Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả trắc nghiệm tâm lý tat ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính có hoang tưởng, ảo giác

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN HỮU THẮNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ TRẮC NGHIỆM TÂM LÝ TAT Ở BỆNH NHÂN NGHIỆN RƯỢU MẠN TÍNH CÓ HOANG TƯỞNG, ẢO GIÁC
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - NĂM 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN HỮU THẮNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ TRẮC NGHIỆM TÂM LÝ TAT Ở BỆNH NHÂN NGHIỆN RƯỢU MẠN TÍNH CÓ HOANG TƯỞNG, ẢO GIÁC
Chuyên ngành: Khoa học thần kinh
Mã số: 9720159
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Nguyễn Sinh Phúc
2. PGS.TS. Bùi Quang Huy 
HÀ NỘI - NĂM 2018 
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
 Tác giả
 Nguyễn Hữu Thắng
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
ADH	: Alcool dehydrogenase enzyme
 CS : Cộng sự
CT scan	: Computed tomography scan
DSM	: Diagnostic and statistical manual of mental disorders
EEG	: Electroencephalography 
fMRI	: function Magnetic resonance imaging
GABA	: Gamma aminobutyric acid
H	: Hình
ICD-10	: International classification of diseases
MRI	: Magnetic resonance imaging
NR	: Nghiện rượu
OCD	: Obsessive compulsive disorder
TAT	: Thematic apperception test 
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
3.1. 	Lứa tuổi của đối tượng nghiên cứu	67
3.2. 	Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu	67
3.3. 	Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu	68
3.4. 	Thời gian nghiện rượu	68
3.5. 	Lượng rượu uống mỗi ngày	69
3.6. 	Các triệu chứng của hội chứng cai	70
3.7.	Các triệu chứng rối loạn cảm xúc – lo âu	71
3.8. 	Tần suất các loại ảo giác	72
3.9. 	Tính chất của ảo giác	73
3.10. 	Số lượng ảo giác trên bệnh nhân	73
3.11. 	Rối loạn hình thức tư duy	74
3.12. 	Tính chất hoang tưởng	75
3.13. 	Số loại hoang tưởng trên bệnh nhân	75
3.14.	 Rối loạn hoạt động có ý chí	76
3.15.	 Rối loạn hoạt động bản năng	76
3.16. 	Rối loạn giấc ngủ	77
3.17. 	Rối loạn chú ý và trí nhớ	77
3.18. 	Số lượng bệnh nhân có tổn thương não trên phim MRI	78
3.19. 	Các loại tổn thương não của bệnh nhân trên phim MRI	79
3.20. 	Các vùng não bị tổn thương trên phim MRI	79
3.21. 	Các vùng não mất myelin	80
3.22.	Các vùng rãnh não bị giãn	80
3.23. 	Mối liên quan giữa hoang tưởng với thoái hóa myelin	81
3.24. 	Mối liên quan giữa hoang tưởng với teo não	81
Bảng
Tên bảng
Trang
3.25. 	Liên quan giữa ảo giác với thoái hóa myelin	82
3.26. 	Liên quan giữa ảo giác với teo não	82
3.27. 	Bận tâm lo lắng với tổn thương não trên MRI	83
3.28. 	Hoạt động chậm chạp với tổn thương não trên MRI	83
3.29. 	Kích động bạo lực với MRI	84
3.30. 	Kết quả chung TAT	84
3.31. 	Phân bố các dấu hiệu bất thường theo lượng rượu uống	85
3.32. 	Giảm khí sắc với dấu hiệu paranoid trên TAT	86
3.33. 	Giảm khí sắc với dấu hiệu xung động trên TAT	86
3.34. 	Giảm khí sắc và dấu hiệu nghiện	87
3.35. 	Cảm xúc hằn học với dấu hiệu paranoid	87
3.36.	Cảm xúc hằn học với dấu hiệu nghiện	88
3.37.	 Bận tâm lo lắng với dấu hiệu paranoid	88
3.38. 	Bận tâm lo lắng với dấu hiệu xung động	89
3.39. 	Cảm xúc không ổn định và dấu hiệu xung động	89
3.40. 	Cảm xúc căng thẳng với dấu hiệu xung động	90
3.41. 	Cảm xúc căng thẳng với dấu hiệu paranoid	90
3.42. 	Hoang tưởng ghen tuông với dấu hiệu nghiện	91
3.43. 	Ảo thị giác với dấu hiệu nghiện	91
3.44. 	Ảo thị với dấu hiệu xung động	92
3.45. 	Ảo xúc giác với dấu hiệu nghiện	92
3.46. 	Kích động với dấu hiệu paranoid	93
3.47. 	Kích động với dấu hiệu xung động	93
3.48.	Kích động với dấu hiệu nghiện	94
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. 	Số lần vào viện vì hội chứng cai rượu có loạn thần	69
3.2. 	Sự kết hợp ảo giác với hoang tưởng	72
3.3. 	Tỷ lệ các loại hoang tưởng	74
3.4. 	Thay đổi nhân cách	78
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
4.1. 	3 BM TAT	111
4.2. 	1 TAT	112
4.3. 	8 BM TAT	114
ĐẶT VẤN ĐỀ
	Nghiện rượu là một tệ nạn xã hội rất phổ biến trên thế giới, người nghiện rượu chiếm 1-10% dân số. Tác hại của nghiện rượu gây ra chỉ đứng sau tác hại của ma tuý [1], [2], [3], [4].
	Theo Tổ chức Y tế thế giới (năm 2015), trên thế giới có khoảng 140 triệu người lạm dụng rượu và khoảng 400 triệu người uống rượu quá nhiều. Những người này thường gây ra tai nạn khi điều khiển phương tiện giao thông và gây những hành vi phạm pháp... Khoảng 30% số truờng hợp giết người và 25% số trường hợp tự sát có liên quan đến sử dụng rượu [5], [6], [7], [8].
	Sadock B.J. và cộng sự (CS) (2015) nhận thấy tác hại do rượu gây ra đối với sức khỏe thể chất và tâm thần của con người là rất lớn, chỉ sau các bệnh về tim mạch và ung thư [9]. Theo McDonouh M. (2015), rượu còn là nguyên nhân gây ra 1,5% số các ca tử vong trên thế giới và làm giảm khoảng 10 năm tuổi thọ của người nghiện [10]. 	
 Cũng theo Sadock B.J. và CS (2015), người nghiện rượu mạn tính sẽ có hội chứng cai rượu nếu ngừng uống rượu đột ngột hoặc giảm đáng kể lượng rượu uống. Hội chứng cai rượu của bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, phong phú như run tay, mất ngủ, lo lắng quá mức, kích động, hoang tưởng và ảo giác, cơn co giật kiểu động kinh. Hoang tưởng và ảo giác của hội chứng cai rượu thường xuất hiện đột ngột, có cường độ rất mạnh mẽ, trong tình trạng ý thức của bệnh nhân bị rối loạn. Các hoang tưởng và ảo giác này chi phối hành vi của bệnh nhân, vì vậy có thể gây ra các hành vi nguy hiểm cho bản thân bệnh nhân và những người xung quanh [9].
Người uống rượu lâu năm sẽ gây tổn thương nhiều cơ quan đặc biệt là não và gan. Theo Sadock B.J. và CS (2007), qua chụp não cắt lớp vi tính có khoảng 60% người nghiện rượu bị teo não. Những bệnh nhân này có biểu hiện lâm sàng là những rối loạn tâm thần liên quan đến chức năng của vùng não bị tổn thương [11].
Theo Bùi Quang Huy (2016), hình ảnh tổn thương của não do rượu trên phim chụp MRI sọ não bao gồm hoại tử thể trai, giả hoại tử ở trung tâm cầu não, mất myeline, tăng sinh tế bào thần kinh đệm, thiếu hụt chất trắng ở vùng thái dương đỉnh, thiếu hụt chất xám rải rác đều khắp vỏ não, não thất III và các khe cuốn não giãn rộng.
	Ngày nay, các nhà tâm thần học tâm lý học luôn tìm kiếm thêm các công cụ hỗ trợ nhằm nâng cao tính chính xác trong chẩn đoán và hiệu quả trong điều trị nghiện rượu [13]. Một trong những công cụ có giá trị cao là trắc nghiệm phóng chiếu TAT. Đặc trưng của phương pháp phóng chiếu là tiếp cận được cấu trúc sâu hơn của nhân cách, những đặc điểm vô thức, những điều mà cá nhân không muốn bộc lộ hoặc không ý thức về nó [14], [15].
Trên thế giới, việc sử dụng TAT khá phổ biến và gần như là một phương pháp thường quy trong lâm sàng nói chung và lâm sàng tâm thần nói riêng, điều này ở nước ta còn rất ít. Trong nhiều năm gần đây mới có Nguyễn Hữu Cầu, nghiên cứu sự thích nghi của TAT trong đánh giá nhân cách ở học sinh trung học phổ thông [16], [17], [18].
Để góp phần vào việc chẩn đoán, điều trị và tiếp cận tốt hơn các mặt hoạt động tâm thần của bệnh nhân nghiện rượu, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả trắc nghiệm tâm lý TAT ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính có hoang tưởng, ảo giác” nhằm 2 mục tiêu sau: 
 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh tổn thương não trên phim MRI sọ não ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính có hoang tưởng, ảo giác. 
 2. Phân tích kết quả TAT và mối liên quan với các biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính có hoang tưởng, ảo giác.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Những vấn đề chung về nghiện rượu mạn tính
1.1.1. Nghiện rượu
1.1.1.1. Khái niệm
Uống rượu với số lượng lớn trong một thời gian dài sẽ dẫn đến nghiện rượu. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, nghiện rượu là nhu cầu thèm muốn, đòi hỏi thường xuyên đồ uống có cồn, hình thành thói quen, gây rối loạn nhân cách, giảm khả năng lao động và ảnh hưởng đến sức khỏe. Có 7 triệu chứng chính của hội chứng nghiện rượu, đó là:
- Cảm giác thôi thúc phải uống rượu: người nghiện rượu khi đã bắt đầu uống rượu thì không thể ngừng lại được. Nếu họ bỏ rượu, họ cảm thấy thèm mãnh liệt.
- Thói quen uống rượu hàng ngày: người uống rượu uống hết ngày này sang ngày khác. Họ uống rượu sau các khoảng thời gian nhất định để tránh hoặc làm nhẹ hội chứng cai rượu.
- Uống rượu được ưu tiên hơn các hành vi khác: với người nghiện rượu, uống rượu là ưu tiên hàng đầu, hơn cả sức khỏe, gia đình, xã hội, nghề nghiệp.
- Có hiện tượng dung nạp rượu: với một nồng độ rượu trong máu bình thường, người nghiện rượu không bị ảnh hưởng. Lượng rượu uống của bệnh nhân ngày càng tăng dần. Đến giai đoạn cuối của nghiện rượu, sự dung nạp rượu tụt xuống, bệnh nhân mất năng lực chỉ sau khi uống một lượng rượu nhỏ.
- Lặp đi, lặp lại hội chứng cai rượu: các triệu chứng của hội chứng cai rượu xuất hiện khi nồng độ rượu trong máu tụt xuống. Vì vậy hội chứng cai rượu thường xuất hiện vào buổi sáng sớm, sau một đêm không uống rượu.
- Uống rượu vào buổi sáng: người nghiện rượu phải uống rượu vào buổi sáng sớm, ngay sau khi thức giấc để chặn hội chứng cai rượu. Ở hầu hết các nền văn hóa, uống rượu buổi sáng được coi là nghiện rượu.
- Tái nghiện rượu: sau một thời gian cai rượu, người nghiện rượu dễ dàng tái nghiện chỉ sau vài ngày uống rượu.
Ngày nay, hầu hết các tác giả đều sử dụng tiêu chuẩn sau để xác định nghiện rượu:
- Uống rượu hàng ngày trong thời gian từ 10 năm trở lên.
- Mỗi ngày uống tối thiểu 300ml rượu 40 độ cồn.
1.1.1.2. Hấp thu và chuyển hóa của rượu
- Sự hấp thu của rượu
Rượu uống là rượu etylic, được bào chế từ nhiều nguồn nguyên liệu khác nhau trong tự nhiên bằng phương pháp cổ truyền hoặc công nghiệp. Nguồn nguyên liệu chính để sản xuất rượu là ngũ cốc và sản phẩm cuối cùng để chế ra rượu là glucoza. Đường glucoza qua nhiều giai đoạn lên men để được sản phẩm cuối cùng là etylic.
Rượu sau khi uống, được hấp thu ở tất cả các đoạn của ống tiêu hóa, nhưng chủ yếu là ở tá tràng và hỗng tràng. Thời gian hấp thu của rượu phụ thuộc vào tình trạng thức ăn có trong dạ dày. Nếu dạ dày đầy thức ăn thì rượu được hấp thu chậm do thức ăn mất nhiều thời gian nằm trong dạ dày hơn là khi dạ dày rỗng. Các thức ăn chứa nhiều mỡ sẽ làm rượu chậm hấp thu so với thức ăn chứa nhiều bột. Rượu sau khi được hấp thụ sẽ dễ dàng đi qua màng tế bào, tốc độ hấp thu phụ thuộc vào 3 yếu tố:
+ Sự chênh lệch về nồng độ.
+ Tính thấm của màng tế bào.
+ Tốc độ lưu chuyển của máu.
Nồng độ của rượu cũng ảnh hưởng đến sự hấp thu của rượu. Rượu được hấp thu nhanh nhất khi nồng độ của rượu là 10 đến 30 độ cồn. Rượu đến các cơ quan trong cơ thể qua đường máu, sau đó khuếch tán đến các mô qua các màng sinh học. Tốc độ khuếch tán của rượu vào các mô có sự khác nhau phụ thuộc vào sự tưới máu của các mô đó. Rượu tập trung rất nhanh ở tim, phổi và não, nhưng chậm ở xương.
Rượu khuếch tán vào phế nang với hệ số trao đổi cao. Khoảng 5% lượng rượu được thải trừ nguyên vẹn qua nước tiểu, mồ hôi và khí thở ra. 95% lượng rượu còn lại được chuyển hóa ở gan. Sau khi đạt nồng độ đỉnh trong máu thì nồng độ rượu giảm dần phụ thuộc vào tốc độ chuyển hóa ở gan và bài tiết của rượu [12].
- Chuyển hóa rượu tại gan
Rượu được oxy hóa tại các ty lạp thể ở các tế bào gan làm giảm lượng pyruvat và tăng lượng lactat. Lactat dễ dàng ngấm vào máu, gây tăng nồng độ lactat trong máu. Sự tăng lactat máu dẫn đến co cơ và tăng urê máu, có thể làm bùng phát các cơn goutte của bệnh nhân. Sự tăng lactat máu còn thúc đẩy quá trình tăng tạo sợi collagen, gây ra xơ gan. 
Chu trình Krebs bị ức chế do rượu làm rối loạn hô hấp tế bào ở gan. Sự ức chế này làm giảm lượng CO2 thải ra, nhưng không làm giảm lượng tiêu thụ oxy. Ngoài ra, rượu còn gây rối loạn chuyển hóa các chất glucid, lipid và protid, tạo ra chứng gan nhiễm mỡ ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính.
Chuyển hóa rượu tại gan tạo ra năng lượng, nhưng năng lượng này không dự trữ được mà phải dùng ngay. Chính vì thế mà người nghiện rượu có thể chỉ uống rượu mà không cần ăn gì [20].
1.1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của nghiện rượu
Phần lớn rượu chuyển hóa trong gan thành 2 giai đoạn:
- Alcool chuyển hóa thành acetaldehyd dưới xúc tác của enzym alcool degydrogenase (ADH). 
- Acetaldehyd chuyển hóa thành acetat.
Chất acetaldehyd liên kết với các monoamin trong não để chuyển thành tetraisoquinolin. Chất này có tác dụng như một morphin nội sinh, gắn với các thụ cảm thể morphin ở não, gây ra sảng khoái khi uống rượu.
Mặt khác, rượu tác động lên phospholipid ở màng tế bào. Khi nghiện rượu mạn tính, màng tế bào trở lên kém linh hoạt hơn, gây ra “màng cứng”. Nghiện rượu mạn tính gây giảm lượng GABA trong não và tăng số lượng thụ cảm thể GABA. Người sảng rượu có số lượng GABA thấp hơn hẳn so với người bình thường. Khi cai rượu, sự kích thích lên các thụ cảm thể GABA bị đình chỉ đột ngột gây ra suy giảm đột ngột chức năng hệ GABAnergic, kết quả là mất ức chế trung ương và là nguồn gốc của nhiều triệu chứng cai rượu như tăng tiết mồ hôi, tăng huyết áp, mạch nhanh, run tay, cơn co giật kiểu động kinh
Ngoài ra, khi cai rượu, trục dưới đồi-tiền yên-thượng thận cũng bị tác động làm tăng tiết corticoid, gây ra các triệu chứng mệt mỏi, cảm giác kiệt sức, cơn co giật kiểu động kinh, lú lẫn [12]. 
1.1.2. Loạn thần do rượu
Theo Sadock B.J. và CS (2015), loạn thần do rượu bao gồm hội chứng cai rượu có hoang tưởng và ảo giác, sảng rượu, bệnh não thực tổn do rượu và hoang tưởng, ảo giác do uống rượu [9]. 
1.1.2.1. Hội chứng cai rượu
Nguyên nhân của hội chứng cai rượu
	Theo Myrick H và CS ( 2015), hội chứng cai rượu xuất hiện ở người nghiện rượu nhưng đã ngừng uống đột ngột hoặc giảm đáng kể lượng rượu uống hàng ngày [21].
	Gelder M. và CS (2011) cho rằng uống rượu quá mức kích thích hệ thống thần kinh. Nếu bệnh nhân uống hàng ngày, theo thời gian cơ thể của bệnh nhân trở nên phụ thuộc vào rượu. Khi điều này xảy ra, hệ thống thần kinh trung ương của bệnh nhân không dễ dàng thích ứng với sự thiếu rượu [22]. Nhiều tác giả cho rằng nếu bệnh nhân đột nhiên ngừng uống, hoặc giảm đáng kể số lượng rượu uống, nó có thể gây ra một số triệu chứng của hội chứng cai rượu như lo âu, mất ngủ, thay đổi nhịp tim, tăng huyết áp và sảng [23], [24].
	Theo Muncie H.L. Jr. và CS (2013), hội chứng cai rượu bắt đầu từ 6 đến 24 giờ sau khi uống rượu lần cuối cùng [25]. Các tác giả khác cũng cùng quan điểm và cho rằng, các triệu chứng của hội chứng cai rượu bao gồm run, kích động, buồn nôn, ra mồ hôi, nôn, ảo giác, mất ngủ, tim đập nhanh, tăng huyết áp, sảng rượu và cơn co giật kiểu động kinh [26], [27], [28].
	Theo Brust J.C. và CS (2014), các triệu chứng của hội chứng cai rượu ở các mức độ từ nhẹ đến sảng rượu. Triệu chứng run, ảo giác và co giật thường xảy ra trong vòng 48 giờ sau khi cai rượu [29]. 
	Lý do ngừng uống rượu
	- Bệnh nội khoa: chiếm 75% các lý do gây ngừng uống rượu ở bệnh nhân nghiện rượu. Các bệnh hay gặp là nhiễm trùng, cao huyết áp, loét dạ dày, tá tràng, viêm gan, xơ gan, viêm cầu thận mạn...
	- Bệnh ngoại khoa: chiếm 20% số tr ... , Fowler J.C. (2011). Affect, relationship schemas, and social cognition: Self-injuring borderline personality disorder inpatients. Psychoanalytic Psychology, Vol 28(2), Apr, 183-195.
104. 	Gagnon J., Leblanc J.S., St-Amand J. (2015). Relationship between Two Dimensions of Object Relations and Group Psychotherapy Attendance Rate in Borderline Personality Disorder Individuals. J Psychol Psychother 2015, 5:2 
105. 	Schnell K., Dietrich T., Schnitker R. et al. (2007). Processing of Autobiographical Memory Retrieve Cues in Boderline Personality Disorder. Journal of Affective Disorders, 97, 253-259.
106. 	Pica M., Beere D., Lovinger S. et al. (2001). The responses of dissociative patients on the thematic apperception test, J clin spychol, 57(7), 847-864.
107. 	Evren C., Sar V., Evren B. et al. (2008). Self-mutilation among male patients with alcohol dependency: the role of dissociation. Compr Psychiatry. Sep-Oct; 49(5): 489-495. Doi: 10.1016/j.comppsych.
108. 	Louet E., Consoli A., Lucanto R. et al. (2010). Psychodynamic-oriented psychological assessment predicts evolution to schizophrenia at 8-year follow-up in adolescents hospitalized for a manic/mixed episode: Interest of an overall subjective rating. Journal of Physiology- Paris. 
109. 	McCarthy J., Loewenthal L., Herdsman L. et al. (2003). Evaluation of bizarre idiosOyncratic thingking scale as a measure of thought disorder in children and adolescents with severs psychi atric disorder, Percept mot skills, 97(1), 207-214.
110. 	Fowler J.C., Ackerman S.J., Speanburg S. (2004). Personality and symptom change in treatment-refractory inpatients: evaluation of the phase model of change using Rorschach, TAT, and DSM-IV Axis V. J Per Assess. Dec; 83(3): 306-322.
111. 	Litinsky A.M., Haslam N. (1998). Dichotomous thinking as a sign of suicide risk on the TAT, J Pers. Assess. Dec; 71(3): 368-378. 
112. 	Kernier N., Canouri P., Golse B. (2010). Taking care of teenagers hospitalized after a suicidal gesture or a suicidal threat.
113. 	Huprich S.K. (2001). Object loss and object relations in depressive personality analogues, Bull menniger clin, 65(4), 549-559.
114. Katalin barsony K., Martos T., Ehmann B., et al. (2013). Implicit motive profile of treatment-seeking opiate users: High affiliation and low achievement, Journal of psychoactive drugs, 45(5), 374-378.
 115. Murray H.A. (1943). Thematic Apperception Test Manual, Cambridge, Mass., Harvard University Press.
116. 	Tuerlinckx F., De Boeck P., Lens W. (2002). Measuring Needs With the Thematic Apperception Test: A Psychometric Study. Journal of Personality and Social Psychology, Vol.82, No. 3, 448-461.
117. 	Westen D. (1991). Clinical Assessment of Object Relations Using the TAT, Journal of Personality Assessment, 56(1), 56-74.
118. 	Howard D.H. (1972). The Thematic Apperception Test Study of Drug Abusers. A dissertation in Psychology, Texas Tech University.
119. 	Hibbard S. (2003). A critique of lilienfeld et al. S(2000), The scientific status of projective techniques, J Pers assess, 80 (3), 260-271.
120. 	Meyer G.J., Finn S.E., Eyde L.D., et al. (2001). Psychologycal testing and psychological assessment. The American psychological association, Inc. 0003-066x/01/5500. Vol.56 No.2, 128-165. Doi: 10.1037//0003-066x.56.2.128.
121. 	Husain O. (2009). Paul lerner and the heart of assessment: A tale of three relations, Journal of personality assessment, 91(1), 30-34.
122.	Avila-Espada A. (1996). Objective administration and scoring for the thematic apperception test. XV international congress of Rorschach and projective methods. Boston, July 8-12.
123. 	Rapaport D. (1946). Diagnostic Psychological Testing. Vol. II, The Year Book Publishes, Inc. 439-449.
124. Jenkin S.R. (2017). Not your same old story: New rules for thematic apperception techniques(TATs), Journal of personality assessment, 99:3, 238-253.
125.	Блейхер В.М., Крук И.В. (1986). Патопсихлогическая диагнотика,Здоров’я. Киев.
126.	Наука об алкоголе,  vzaimosvjaz alkogolizacii i ehmocionalnykh narushenij/2013-04-04-767.
127. 	Худик В. А. (1989). Работа психолога в наркологическом стационаре, Изд. “Здоровья”.
128. Van De Spuy H.I.J. (1972). The influence of alcohol on the mood of the alcoholic. Br. J. Addict., 1972, Vol.67, 255-265.
129. Eschel H.G. (1968). Personality characteristics of the alcoholic derived from story sequence analysis. Dissertation for the degree of doctor of philosophy, Loyola University Chicago.
130. Inslegers R., Vanheule S., Meganck R., et al. (2012). The assessment of the social cognition and object relations scale on TAT and interview data, journal of personality assessment, 94:4, 372-379.
131.	Стельмаш И., Алкоголизм, 
132.	Тестово-диагностические исследования,  
133. 	Кононова В.Н. (2000). О вожзможностях проективных методик в диагностике алкогольной зависимости, прагматической мотивации и признаков негативного развития личности. Вестник Моск. Ун-та,сер. Психология, 2000,1.
134. 	Nguyễn Văn Tuấn (2008). Phương pháp ước tính cỡ mẫu, Y học thực chứng, NXB Y học chi nhánh TP. Hồ Chí Minh. 85-94.
135. 	Lê Văn Phước (2011). Kỹ thuật cộng hưởng từ, Cộng hưởng từ sọ não, NXB Y học chi nhánh TP. Hồ Chí Minh. 7-15.
136.	Schuckit M.A., and Hesselbrock V. ( 1994). Alcohol dependence and anxiety disorders: what is the relationship? Am J Psychiatry 151:12, December 1994.
137. 	Nguyễn Mạnh Hùng (2009). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng sảng rượu cấp. Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân y.
138. 	Muller M.J., Olschinski C., Kundermann B. et al. (2016). Subjective sleep quality and sleep duration of patients in a psychiatric hospital. Dx.doi.org/10.1016/j.slsci.08.004.
139. 	Echeburua E., Bravo De Medina R., Aizpiri J. (2005). Alcoholism and Personality Disorders: and Exploratory Study. Alcohol and Alcoholism Vol. 40, No.4, 323-326.
140. 	Namura I. (2006). Alcoholic brain damage and dementia viewed by MRI, with special consideration on frontal atrophy and white matter damage in dyslipidemic patients. Psychogeriatrics; 6:119-127. 
141.	Garcia-Valdecasas-Campelo E., Gonzalez-Reimers E., Santolaria-Fernandez F. et al. (2007). Brain atrophy in alcoholics: Relationship with alcohol intake; liver disease; nutritional status, and inflammation. Alcohol & Alcoholism Vol. 42, No. 6, 533-538.
142. 	Uchino A., Yuzuriha T., Murakami M. et al. (2003). Magnetic resonance imaging of sequelae of central pontine myelinolysis in chronic alcohol abusers. Neuroradiology. Dec;45(12):877-880.
143. 	Nguyễn Văn Tuấn (2014). Nghiên cứu lâm sàng và hiệu quả điều trị suy giảm nhận thức ở bệnh nhân loạn thần do rượu, Luận án Tiến sĩ y học, Đại học y Hà Nội.
144. 	Makris N., Oscar-Berman M., Jaffin S.K. et al. (2008). Decreased volume of the brain reward system in alcoholism. Doi: 10.1016/j.biopsych.01.018.
145. 	Sullivan E.V., Harris R.A., Pfefferbaum A. (2010). Alcohol’s effects on brain and behavior. Alcohol Res Health. 2010; 33(1-2): 127-143.
146. 	Trice H.M. (1956). Alcoholism: Group Factors in Etiology and Therapy. Human Organization, Vol. 15(2): 33-40.
147. 	Trần Đình Xiêm và cộng sự (1995). Trắc nghiệm tâm lý, Tâm thần học, 162-164.
148. 	Đinh Tiến Đông, Nguyễn Quang Duật. (2014). Nghiên cứu tình trạng sức khỏe Tâm thần kinh ở bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu theo thang điểm Beck. Tạp chí Y học thực hành – Bộ Y tế số 10 năm 2014. 33-36.
149. 	Alan S.K., Nadeen L.K. (2010). Essentials of TAT and Other Storytelling Assessments, Second Edition.
HÌNH TAT
Hình 1
Hình 2
Hình 3BM
Hình 4
Hình 5
Hình 6BM
Hình 7BM
Hình 8BM
Hình 9BM
HÌnh 10
 HỌC VIỆN QUÂN Y
BỘ MÔN TÂM THẦN VÀ TÂM LÝ HỌC 
 Số nhập viện: 
 Mã số nghiên cứu:
 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
I. THÔNG TIN CHUNG
J1. Họ và tên:..................................................................................................... 
J2. Năm sinh:.....................................................................................................
J3. Địa chỉ:..........................................................................................................
J4. Đơn vị công tác: .........................................................................................
J5. Ngày nhập viện:......................................................................................
J6. Ngày ra viện:..............................................................................................
J7. Thời gian nằm viện theo dõi: . . . . . . . ngày
J8. Giới tính: 	1. Nam 	 2. Nữ
J9. Dân tộc:	1. Kinh 	 2. Thiểu số:. . . . . . . . . . .
J10. Tôn giáo: 	1. Không	2. Phật giáo
3. Thiên chúa giáo 	 4. Tôn giáo khác:. . . . . . . . . . . . .
J11. Nơi sống: 	1. Thành thị	 2. Nông thôn 	 3. Miền núi 
J12. Trình độ học vấn: 
1. Mù chữ 	2. Tiểu học 	3. THCS
4. THPT 	5. THCN - CĐ - ĐH 	6. Khác:. . . . . . . . 
J13. Nghề nghiệp: 
1. Nông dân 	 2. Công nhân 3. Viên chức
 4. Thất nghiệp 	5. Nghề khác: . . . . . . . . . . 	 
J14. Lý do vào viện: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
J15. Thời gian nghiện rượu: ........... năm
J16. Số lần vào viện do loạn thần: ...........lần
J17. Lượng rượu uống mỗi ngày: . . . . . . . . . . . . ml/ngày
J18. Tiền sử có người bị bệnh tâm thần: 	1. Không 	2. có 	
III. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
J19. Mã số chẩn đoán loạn thần do rượu theo ICD-10F năm 1992:
F10.30: trạng thái cai không biến chứng
F10.31: trạng thái cai với co giật
F10.40: trạng thái cai với mê sảng không co giật
F10.41: trạng thái cai với mê sảng có co giật
F10.50: rối loạn tâm thần giống tâm thần phân liệt
F10.51: rối loạn tâm thần hoang tưởng chiếm ưu thế
F10.52: rối loạn tâm thần ảo giác chiếm ưu thế
F10.53: rối loạn tâm thần chủ yếu đa dạng
J20. Thay đổi nhân cách khi nghiện rượu: 
1. Cởi mở 2. Thu hẹp 3. Khó hoà nhập 
4. Bùng nổ 5. Bê tha, suy đồi 6. Các loại khác: . . . . . . . . . . . . . 
J21. Các bệnh cơ thể kèm theo: 1. Không 2. Có
Bệnh gì: ....................
IV. CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
J22. Các triệu chứng và hội chứng rối loạn ý thức
(Nếu có triệu chứng thì đánh dấu số 1, nếu không có thì không đánh dấu)
 Khảo sát
Hội chứng-Triệu chứng
Khám lần thứ 1
Khám lần thứ 2
Định hướng không gian bất thường
Định hướng thời gian bất thường
Định hướng môi trường bất thường
Định hướng bản thân bất thường
Hội chứng u ám
Hội chứng ngủ gà
Hội chứng hoàng hôn
Hội chứng mê mộng
Hội chứng mê sảng
Hội chứng lú lẫn
J23. Các triệu chứng của hội chứng cai rượu
(Nếu có triệu chứng thì đánh dấu số 1, nếu không có thì không đánh dấu)
 Khảo sát
Triệu chứng
Khám lần thứ 1
Khám lần thứ 2
Thèm rượu
Đau đầu
Mất ngủ
Chán ăn
Mệt mỏi
Lo lắng quá mức
Kích động
Run tay chân
Loạng choạng
Buồn nôn, nôn
Cơn co giật
Mạch nhanh
Tăng huyết áp
Vã mồ hôi
 J24. Các rối loạn cảm xúc-tình cảm và lo âu
(Nếu có triệu chứng thì đánh dấu số 1, nếu không có thì không đánh dấu)
 Khảo sát
Triệu chứng
Khám lần thứ 1
Khám lần thứ 2
Giảm khí sắc
Trầm cảm
Tăng khí sắc
Cảm xúc hằn học
 Bận tâm, lo lắng
Cảm xúc không ổn định
Cảm xúc căng thẳng
Cảm xúc bùng nổ
Tâm trạng thất thường
J25. Các rối loạn cảm giác cảm và tri giác
(Nếu có triệu chứng thì đánh dấu số 1, nếu không có thì không đánh dấu)
 Khảo sát
Triệu chứng
Khám lần thứ 1
Khám lần thứ 2
Tăng cảm giác
Giảm cảm giác
Ảo giác thô sơ
Ảo thị giác thật
Ảo thính giác thật
Ảo xúc giác thật
J26. Tính chất xuất hiện của ảo giác
(Nếu có triệu chứng thì đánh dấu số 1, nếu không có thì không đánh dấu)
 Khảo sát
Tính chất xuất hiện
Khám lần thứ 1
Khám lần thứ 2
Xuất hiện không thường xuyên
Xuất hiện thường xuyên
Ảo giác không chi phối hành vi
Ảo giác có chi phối hành vi
J27. Các rối loạn hình thức tư duy
(Nếu có triệu chứng thì đánh dấu số 1, nếu không có thì không đánh dấu)
 Khảo sát
Triệu chứng
Khám lần thứ 1
Khám lần thứ 2
Vốn từ nghèo nàn đơn điệu
Lời nói nghèo nàn không logic
Tư duy chậm chạp
Tư duy rời rạc, ngắt quãng
J28. Các loại hoang tưởng
(Nếu có triệu chứng thì đánh dấu số 1, nếu không có thì không đánh dấu)
 Khảo sát
Triệu chứng
Khám lần thứ 1
Khám lần thứ 2
Hoang tưởng bị theo dõi
Hoang tưởng bị truy hại
Hoang tưởng bị đầu độc
Hoang tưởng ghen tuông
Hoang tưởng tự cao
J29. Tính chất xuất hiện của hoang tưởng
(Nếu có triệu chứng thì đánh dấu số 1, nếu không có thì không đánh dấu)
 Khảo sát
Tính chất xuất hiện
Khám lần thứ 1
Khám lần thứ 2
Xuất hiện không thường xuyên
Xuất hiện thường xuyên
Hoang tưởng không chi phối hành vi
Hoang tưởng có chi phối hành vi
J30. Các rối loạn hoạt động có ý chí
(Nếu có triệu chứng thì đánh dấu số 1, nếu không có thì không đánh dấu)
 Khảo sát
Triệu chứng
Khám lần thứ 1
Khám lần thứ 2
Vệ sinh cá nhân kém
Lười nhác trong lao động
Thu hẹp các hoạt động thường ngày
Giảm vận động, giảm động tác
Thu hẹp hoạt động quan hệ giao tiếp
Tăng vận động, tăng động tác
Kích động bạo lực
Hành vi tự sát
Hoạt động chậm chạp
Quần áo mặc xộc xệch
J31. Các rối loạn hoat động bản năng
(Nếu có triệu chứng thì đánh dấu số 1, nếu không có thì không đánh dấu)
 Khảo sát
Triệu chứng
Khám lần thứ 1
Khám lần thứ 2
Các động tác tự phát 
Ăn ít
Giảm hoạt động tình dục
J32. Các rối loạn giấc ngủ
(Nếu có triệu chứng thì đánh dấu số 1, nếu không có thì không đánh dấu)
 Khảo sát
Triệu chứng
Khám lần thứ 1
Khám lần thứ 2
Mất ngủ
Ác mộng
Hoảng hốt khi ngủ
J33. Rối loạn chú ý, trí nhớ
(Nếu có triệu chứng thì đánh dấu số 1, nếu không có thì không đánh dấu)
 Khảo sát
Triệu chứng
Khám lần thứ 1
Khám lần thứ 2
Giảm sự tập trung chú ý 
Chú ý quá chuyển động
Chú ý trì trệ
Chú ý suy yếu
Giảm trí nhớ
Quên thuận chiều
J34. Kết quả Thematic Apperception Test
J35. Kết quả MRI sọ não
(Nếu có triệu chứng thì đánh dấu số 1, nếu không có thì không đánh dấu)
 Khảo sát
Hình ảnh MRI sọ não
lần 1
Giãn khe giữa các cuộn não vùng đỉnh 2 bên
Thoái hóa myelin vùng đỉnh 2 bên
Giãn hệ thống não thất bên 2 bên
Thoái hóa myelin vùng chất trắng dưới vỏ vùng đỉnh, cạnh não thất bên 2 bên
Tổn thương dịch hóa vùng bán cầu tiểu não bên trái
Thoái hóa myelin chất trắng dưới vỏ vùng đỉnh 2 bên
Giãn hệ thống não thất và rãnh sylvius 2 bên
Nang màng nhện thùy trán phải
Polyp xoang hàm trái
Không thấy bất thường 
J36. Nhận xét chung về bệnh nhân
Lâm sàng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cận lâm sàng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
 Ngày Tháng Năm 201. . .
Xác nhận của người phụ trách Người làm bệnh án
 ThS. Nguyễn Hữu Thắng