Luận án Đánh giá cấu trúc và chức năng thất phải sau phẫu thuật hoàn toàn tứ chứng fallot tại bệnh viện nhi đồng 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
 ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
 PHAN TIẾN LỢI 
 ĐÁNH GIÁ CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI 
 SAU PHẪU THUẬT HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT 
 TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 
 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC 
 TP. Hồ Chí Minh, Năm 2020 
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
 ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
 PHAN TIẾN LỢI 
 ĐÁNH GIÁ CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI 
 SAU PHẪU THUẬT HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT 
 TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 
 NGÀNH: NHI KHOA 
 MÃ SỐ: 62720135 
 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC 
 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 
 1. PGS.TS NGUYỄN THỊ THANH LAN 
 2. PGS.TS. LÊ THỊ NGỌC DUNG 
 TP. Hồ Chí Minh, Năm 2020 
 i 
 LỜI CAM ĐOAN 
 Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả 
nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng 
được công bố ở bất kỳ nơi nào. 
 Tác giả luận án 
 PHAN TIẾN LỢI 
 ii 
 MỤC LỤC Trang 
Trang phụ bìa 
Lời cam đoan  i 
Mục lục . ii 
Danh mục các từ viết tắt và thuật ngữ Anh – Việt iv 
Danh mục bảng . v 
Danh mục biểu đồ, sơ đồ và hình.. vii 
MỞ ĐẦU .. 1 
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4 
1.1. Đặc điểm thất phải - đường thoát thất phải và phương pháp điều trị 4 
 toàn bộ tứ chứng Fallot 
1.2. Kết quả phẫu thuật và vai trò của thất phải – đường thoát thất phải 9 
1.3. Tổng quan về thay đổi đường thoát thất phải ở bệnh nhân tứ chứng 18 
 Fallot hậu phẫu 
1.4. Tổng quan về thay đổi thất phải ở bệnh nhân tứ chứng Fallot hậu 20 
 phẫu 
1.5. Khoảng trống nghiên cứu và định hướng nghiên cứu của đề tài.. 25 
1.6. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá thất phải – đường 27 
 thoát thất phải ở bệnh nhân tứ chứng Fallot hậu phẫu 
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .. 32 
2.1. Thiết kế nghiên cứu . 32 
2.2. Đối tượng nghiên cứu  32 
2.3. Cách thức tiến hành nghiên cứu  34 
2.4. Cách thu thập số liệu  36 
2.5. Sai lệch trong nghiên cứu và các biện pháp kiểm soát . 46 
2.6. Vấn đề y đức trong nghiên cứu . 46 
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  47 
 iii 
3.1. Mô tả đặc điểm phương pháp phẫu thuật toàn bộ TOF 48 
3.2. Đặc điểm thất phải - đường thoát thất phải hậu phẫu  54 
3.3. Liên quan giữa đặc điểm thất phải với các mức độ hở van động 
 mạch phổi, và với các mức độ hẹp động mạch phổi tồn lưu .... 70 
Chương 4. BÀN LUẬN  75 
4.1 Mô tả đặc điểm phương pháp phẫu thuật toàn bộ TOF ..... 75 
4.2. Đặc điểm thất phải - đường thoát thất phải hậu phẫu  83 
4.3. Liên quan giữa đặc điểm thất phải với các mức độ hở van động 
 mạch phổi; và với các mức độ hẹp động mạch phổi hậu phẫu .. 95 
4.4. Điểm mạnh của đề tài. ... 99 
4.5. Điểm hạn chế của đề tài.  100 
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .. 102 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
CÁC PHỤ LỤC 
 iv 
 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT 
Từ viết tắt tiếng Việt 
Cn Cân nặng 
Bđx Bất đối xứng 
Đmp Động mạch phổi 
Rlcn Rối loạn chức năng 
% Phần trăm 
TC Tiểu cầu 
Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt 
ASE American Society of Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ 
 Echocardiography 
BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể 
BSA Body surface area Diện tích da 
FAC Fractional Area Change Phân suất thay đổi diện tích 
Hct Hematocrit % dung tích hồng cầu 
MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ 
NYHA New York Heart Assioation Hiệp hội tim mạch New York 
RV Tei Righ Vetricle Tei Chỉ số Tei thất phải 
RV Right Ventricle Thất phải 
RVOT Right Vetricular Outflow Tract Đường thoát thất phải 
TAPSE Tricuspid Annular Plane Systolic Biên độ dịch chuyển kỳ tâm thu 
 Excursion của vòng van ba lá theo chiều dọc. 
TAP Trans Anular Patch Miếng vá xuyên vòng van 
TOF Tetralogy of Fallot Tứ chứng Fallot 
 v 
 DANH MỤC BẢNG Trang 
Bảng 1.1. Các dạng hẹp đường thoát thất phải trong tứ chứng Fallot . 6 
Bảng 1.2. Kết quả phẫu thuật tứ chứng Fallot .. 9 
Bảng 1.3. Tổn thương thất phải do đường rạch tim trong phẫu thuật tứ chứng 
 Fallot 14 
Bảng 1.4. Các nguy cơ tổn thương do can thiệp vào đường thoát thất phải.. 15 
Bảng 1.5. Đặc điểm cấu trúc thất phải sau phẫu thuật tứ chứng Fallot.. 20 
Bảng 1.6. Các nghiên cứu trong nước về phẫu thuật toàn bộ tứ chứng Fallot 24 
Bảng 1.7. So sánh các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tứ chứng Fallot... 28 
Bảng 1.8. Siêu âm thất phải hậu phẫu tứ chứng Fallot... 31 
Bảng 2.1. Tỉ lệ các biến quan tâm và cỡ mẫu cần thiết . 33 
Bảng 2.2. Lịch tái khám hậu phẫu tứ chứng Fallot ở Bệnh viện Nhi đồng 1 35 
Bảng 2.3. Tên biến thuộc nhóm lâm sàng và cận lâm sàng.. 36 
Bảng 2.4. Các biến số thuộc nhóm bất thường cấu trúc thất phải. 38 
Bảng 2.5. Biến số thuộc nhóm chức năng thất phải.. 42 
Bảng 2.6. Biến số thuộc nhóm can thiệp của phẫu thuật viên.. 44 
Bảng 3.1. Thời điểm thu thập số liệu và số lượng bệnh nhân trong từng giai 
 đoạn.. 48 
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật ..... 48 
Bảng 3.3. Đặc điểm thất phải – đường thoát thất phải ở bệnh nhân trước phẫu 
 thuật ...... 50 
Bảng 3.4. Đặc điểm giải phẫu khác ở bệnh nhân trước phẫu thuật... 52 
Bảng 3.5. Tỉ lệ các can thiệp của phẫu thuật viên. 53 
Bảng 3.6. Kích thước các thành phần thất phải hậu phẫu  54 
Bảng 3.7. Thay đổi kích thước thành phần thất phải hậu phẫu . 56 
Bảng 3.8. Đặc điểm chức năng thất phải hậu phẫu. 57 
Bảng 3.9. Tương quan giữa các chỉ số chức năng tâm thu thất phải. 59 
Bảng 3.10. So sánh đặc điểm thất phải giữa nhóm dãn với nhóm không dãn thất 
 phải... 59 
 vi 
Bảng 3.11. Đặc điểm cấu trúc đường thoát thất phải hậu phẫu.. . 61 
Bảng 3.12. Thay đổi kích thước đường thoát thất phải hậu phẫu ...... 64 
Bảng 3.13. Đặc điểm chức năng van động mạch phổi hậu phẫu .. 64 
Bảng 3.14. Tỉ lệ hở van động mạch phổi hậu phẫu 65 
Bảng 3.15. So sánh đặc điểm đường thoát thất phải giữa hai nhóm hở đáng kể 
 và nhóm hở van động mạch phổi không đáng kể.. 67 
Bảng 3.16. Tỉ lệ có hẹp động mạch phổi và chênh áp động mạch phổi hậu phẫu.. 68 
Bảng 3.17. So sánh đặc điểm đường thoát thất phải giữa nhóm hẹp động mạch 
 phổi đáng kể và nhóm hẹp không đáng kể 69 
Bảng 3.18. So sánh đặc điểm thất phải ở nhóm bệnh nhân có hở đáng kể và 
 nhóm hở không đáng kể van động mạch phổi . 70 
Bảng 3.19. So sánh đặc điểm thất phải giữa nhóm hẹp đáng kể và nhóm hẹp 
 không đáng kể van động mạch phổi . 71 
Bảng 3.20. So sánh đặc điểm thất phải giữa nhóm chỉ có hở van động mạch phổi 
 đáng kể và nhóm vừa hở đáng kể vừa hẹp van động mạch phổi. 73 
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số nghiên cứu trong 
 nước... 75 
Bảng 4.2. So sánh đặc điểm đường thoát thất phải với y văn. 77 
Bảng 4.3. So sánh đặc điểm thất phải với y văn. 78 
Bảng 4.4. Một số đặc điểm đáng lưu ý của mẫu nghiên cứu của chúng tôi .. 79 
Bảng 4.5. Tỉ lệ đường rạch tim và miếng vá xuyên vòng van trong phẫu thuật tứ 
 chứng Fallot.. .... 80 
Bảng 4.6. Nhận định về giá trị của Tei ở bệnh nhân tứ chứng Fallot hậu phẫu. 86 
Bảng 4.7. Rối loạn chức năng tâm trương thất phải ở bệnh nhân hậu phẫu .. 91 
Bảng 4.8. So sánh kiểu dãn thất phải với nghiên cứu của NK.Bodhey. 97 
 vii 
 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang 
Biểu đồ 3.1. Khác biệt tỉ lệ hở van động mạch phổi toàn bộ giữa nhóm có làm 
 miếng vá xuyên vòng van (TAP) và nhóm không có TAP. 66 
 DANH MỤC SƠ ĐỒ Trang 
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh tứ chứng Fallot hậu phẫu . 12 
Sơ đồ 1.2. Đáp ứng bình thường của cơ tim với tình trạng thiếu oxy  13 
Sơ đồ 1.3. Khoảng trống thông tin về cấu trúc và chức năng thất phải – đường 
 thoát thất phải sau phẫu toàn bộ tứ chứng Fallot... 25 
Sơ đồ 2.1. Các bước thực hiện nghiên cứu . 34 
Sơ đồ 3.1. Lưu đồ số liệu bệnh nhân trong nghiên cứu.. 47 
 DANH MỤC HÌNH Trang 
Hình 1.1. Các dạng bất thường đường thoát thất phải ở bệnh nhân hậu phẫu tứ 
 chứng Fallot.. 18 
Hình 4.1. Dạng vòm của lá van động mạch phổi . 82 
Hình 4.2. Can thiệp lá van, vòng van trong kỹ thuật tạo miếng vá xuyên vòng van 82 
 1 
 MỞ ĐẦU 
 Tứ chứng Fallot (TOF) là một bệnh tim bẩm sinh tím thường gặp nhất, chiếm 7 
– 10% tổng số các loại tim bẩm sinh. Bệnh đặc trưng bởi sự kém phát triển của 
phần phễu thất phải với vách nón lệch sang trái và ra trước. Mất thẳng hàng của 
phần vách nón so với phần còn lại của vách liên thất gây ra hẹp đường thoát thất 
phải và thông liên thất rộng [6], [22]. Nếu không được điều trị kịp thời thì tỉ lệ tử 
vong có thể lên đến 40 % khi trẻ trước 3 tuổi, 70 % trước 10 tuổi và 90 % trước 40 
tuổi [140]. Điều trị triệt để TOF là phẫu thuật mở rộng đường thoát thất phải và vá 
thông liên thất. Đánh giá kết quả điều trị TOF, Glen S Van Asdell cho rằng hiện nay 
y khoa chưa thể chữa khỏi được bệnh mà chỉ có thể điều trị tạm thời được bệnh mà 
thôi [57]. Các thách thức lộ rõ ở giai đoạn 20 – 30 năm sau phẫu thuật, gồm các vấn 
đề liên quan chủ yếu đến thất phải – đường thoát thất phải. 
 Bất thường đường thoát thất phải gồm hở van đmp mới xuất hiện sau phẫu thuật 
và hẹp đmp tồn lưu. Tỉ lệ hở van động mạch phổi (đmp) sau phẫu thuật lên đến 87 
%, trong đó hở nặng là 67 % [22], [57], [79], [103]. Các nguyên nhân liên quan đến 
đường thoát thất phải chiếm tỉ lệ 86 % các trường hợp phải phẫu thuật lại, trong đó 
hẹp đmp tồn lưu là một trong các nguyên nhân chính [19], [22], [44], [62], [68], 
[99], [142]. 
 Bất thường thất phải gồm dãn và mất chức năng thất phải, rối loạn dẫn truyền 
nội điện thất phải. Dãn thất phải gặp trong tất cả các trường hợp hở van đmp nặng. 
Tỉ lệ có rối loạn chức năng (RLCN) tâm trương thất phải dạng cơ tim hạn chế lên 
đến 63,3 %, tỉ lệ đột tử lên đến 6,0 %, tỉ lệ rối loạn nhịp lên đến 4,8 % [11], [51], 
[53], [76], [84], [136]. 
 Trong nước, đã có các báo cáo của các trung tâm tim mạch hàng đầu như Viện 
Tim thành phố Hồ Chí Minh, Viện Tim Hà Nội, Bệnh viện trung ương Huế, Bệnh 
viện Nhi đồng 1 [2], [4], [7], [8], [10]. Các báo cáo này tập trung mô tả kết quả 
phẫu thuật và các biến chứng ở giai đoạn sớm. Chưa có báo cáo nào đi sâu vào phân 
tích thay đổi của thất phải – đường thoát thất phải hậu phẫu. 
 2 
 Trên thế giới, đã có nhiều báo cáo về kết quả phẫu thuật lẫn thay đổi của thất 
phải – đường thoát thất phải hậu phẫu. Điểm dễ nhận thấy là hầu hết các nghiên cứu 
này báo cáo kết quả cắt ngang ở giai đoạn trung và dài hạn sau phẫu thuật; như của 
Krishna Kumar là trung bình 10 năm sau phẫu thuật [92]; Yu Rim Shin là trung 
bình 14,2 năm sau phẫu thuật [135]; Frigiola là trung bình 17 năm sau phẫu thuật 
[49]; NK. Bodhey là trung bình 18 năm sau phẫu thuật [25]. 
 Rõ ràng, cần phải có sự nối kết những bất thường trước phẫu thuật với các can 
thiệp của phẫu thuật viên và với những thay đổi của thất phải – đường thoát thất 
phải ở giai đoạn trung - dài hạn. Khi đó mới có được một chiến lược hoàn chỉnh 
giải quyết các tồn tại hiện nay của điều trị TOF. Để góp phần vào giải quyết vấn đề 
này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá cấu trúc và chức năng thất phải sau 
phẫu thuật toàn bộ TOF tại Bệnh viện Nhi đồng 1”, với câu hỏi nghiên cứu như sau: 
- Các bất thường thất phải – đường thoát thất phải xuất hiện từ khi nào, diễn tiến 
 ra sao? 
- Các điểm cần tập trung cải tiến trong phẫu thuật, để phòng ngừa các bất thường 
 hậu phẫu này? 
- Mức độ bất thường thất phải - đường thoát thất phải nào cần phải theo dõi sát 
 hậu phẫu? 
 3 
 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 
Mục tiêu tổng quát 
 Khảo sát cấu trúc và chức năng thất phải hậu phẫu ở các bệnh nhân Tứ chứng 
Fallot được phẫu thuật toàn bộ tại Bệnh viện Nhi đồng 1 trong giai đoạn từ tháng 4 
năm 2013 đến tháng 11 năm 2015. 
Mục tiêu cụ thể 
1. Mô tả các đặc điểm phương pháp phẫu thuật toàn bộ Tứ chứng Fallot của phẫu 
 thuật viên. 
2. Mô tả các đặc điểm cấu trúc và chức năng thất phải – đường thoát thất phải ở 
 các giai đoạn hậu phẫu sớm, ngắn hạn và trung hạn. 
3. Tìm liên quan giữa đặc điểm cấu trúc, chức năng thất phải với các mức độ hở 
 van động mạch phổi; và với các mức độ hẹp động mạch phổi hậu phẫu. 
 4 
 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
 Tứ chứng Fallot gặp trong 3 trên 10 000 trẻ sinh ra sống, chiếm 7 – 10 % tổng 
số tim bẩm sinh. Đây là dạng tim bẩm sinh tím thường gặp nhất, đặc trưng bởi sự 
kém phát triển của phần phễu thất phải với phần vách nón lệch sang trái và ra trước. 
Mất thẳng hàng của phần vách nón so với phần còn lại của vách liên thất gây hẹp 
đường thoát thất phải và thông liên thất rộng. Hai đặc điểm khác trong TOF là động 
mạch chủ cưỡi ngựa và dầy thất phải thứ phát [6], [22]. Các dị tật khác có thể kèm 
theo bao gồm: thông liên thất nhiều lỗ, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, bất 
thường van nhĩ thất, bất thường van đmp, bất thường cung động mạch chủ, bất 
thường mạch vành. Các dị tật kèm theo này không làm thay đổi bản chất của TOF. 
Trong phạm vi nghiên cứu, tổng quan này chỉ đề cập đến dạng TOF điển hình, 
không đề cập đến các dạng đặc biệt khác của TOF, bao gồm teo van đmp, không lá 
van đmp, dạng TOF kèm kênh nhĩ thất, dạng TOF có thông liên thất nhỏ. 
1.1. Đặc điểm thất phải - đường thoát thất phải và phương pháp phẫu thuật 
 toàn bộ Tứ chứng Fallot 
1.1.1. Đặc điểm cấu trúc thất phải 
 Nhìn bề ngoài, thất phải lớn hơn bình thường. Rãnh liên thất lệch sang trái, làm 
thất trái bị đẩy ra phía sau, còn thất phải nằm trội ra phía trước. Mỏm tim tạo bởi 
hai thất, trong đó bờ của thất phải nhìn trội hơn [33]. Bề dầy thất phải thường không 
vượt quá bề dày thất trái, trừ trường hợp thông liên thất hạn chế [83]. Thất phải vẫn 
có dạng tam giác, có đủ ba thành phần: buồng nhận, buồng chứa và buồng thoát, 
nhưng không còn dạng bao quanh trục thất trái – động mạch chủ nữa, mà hơi lấn 
sang trái. 
 Thành phần buồng chứa và cơ bè bên trong có hình thái bình thường. Đặc điểm 
nổi trội nhất của hai thành phần này là cơ bè to và phì đại, nhưng không cản trở 
dòng máu trong thất. Thể tích buồng chứa bình thường. Thể tích thất phải cuối tâm 
trương có thể giảm so với bình thường do dầy vách thất [22], [60], [83]. 
 Buồng nhận thất phải thường rất hiếm khi thiểu sản. Van ba lá nhìn chung có 
cấu trúc bình thường. Vòng van ba lá liên tục với vòng van động mạch chủ qua lỗ 
 5 
thông liên thất. Một số trường hợp lá vách van ba lá sa qua lỗ thông liên thất làm 
hạn chế luồng thông phải trái. Buồng thoát thất phải (phần phễu ) được mô tả trong 
phần đường thoát thất phải. 
1.1.2. Đặc điểm đường thoát thất phải 
 Đường thoát thất phải được chia thành 3 phần chính: phễu thất phải, vòng van – 
lá van, thân đmp và hai nhánh chính [57]. 
1.1.2.1. Phễu thất phải 
 Phần dưới của phần phễu thất phải ở bệnh nhân TOF không còn dạng hình phễu 
như ở tim bình thường, thay vào đó là hình ống hoặc hình phễu ngược, được tạo 
thành toàn bộ bởi thành tự do thất phải và một vách bất thường. Vách này có nguồn 
gốc từ phần nón của vách liên thất. Phần trên của phần phễu thất phải có bản chất 
như ở tim bình thường. Nhìn tổng quát, chiều dài của phần phễu thất phải ở bệnh 
nhân TOF ngắn hơn so với tim bình thường, thể tích vùng phễu nhỏ, thành cơ vùng 
phễu dầy. Vách liên thất phần phễu lệch ra trước và sang trái [52]. 
 Hẹp nặng ph ... allot", 
 J Thorac Cardiovasc Surg, 133, pp. 470-77. 
152. Van Den Berg J, Wielopolski PA, Meijboom FJ et al (2007), "Diastolic Function in 
 Repaired Tetralogy of Fallot at Rest and During Stress: Assessment With MR 
 Imaging", Radiology, 243, pp. 212 - 19. 
153. Van Der Zwaan HB, Geleijnse ML, Mcghie JS et al (2003), "Right Ventricular 
 Quantification in Clinical Practice: Two-Dimensional vs Three-Dimensional Echo 
 cardiography Compared with Magnetic Resonance Imagings", European J Of 
 Echo cardiography, 12 (9), pp. 656-64. 
154. W A Littler, J B Meade, D I Hamilton (1971), "Ventricular Aneurysms after Cardiac 
 Surgery", British Heart Journal, 33, pp. 962-69. 
155. Wald RM, Haber I, Wald R et al (2009), "Effects of Regional Dysfunction and Late 
 Gadolinium Enhancement on Global Right Ventricular Function and Exercise 
 Capacity in Patients with Repaired Tetralogy of Fallot", Circulation. 2009, 119, 
 pp. 1370-77. 
156. Wald RM, Valente AM, Gauvreau K et al (2015), "Cardiac Magnetic Resonance 
 Markers of Progressive RV Dilation and Dysfunction after Tetralogy of Fallot 
 Repair", Heart, 101, pp. 1724-30. 
157. Waller BF, Howard J, Fess S (1995), "Pathology of Pulmonic Valve Stenosis and 
 Pure Regurgitation", Clin. Cardiol, 18, ap. 45-50. 
158. Yasuoka K, Harada K, Toyono M et al (2004), "Tei Index Determined by Tissue 
 Doppler Imaging in Patients with Pulmonary Regurgitation after Repair of 
 Tetralogy of Fallot", Pediatr Cardiol, 25, pp. 131-36. 
159. Yoshifuku S, Otsuji Y, Takasaki K et al (2003), "Pseudonormalized Doppler Total 
 Ejection Isovolume (Tei) Index In Patients With Right Ventricular Acute Myo 
 cardial Infarction", Am J Cardiol, 91, pp. 527-31. 
160. Yves d’Udekem d’Acoz, Agnes Pasquet, Laurent Lebreux et al (2003), "Does Right 
 Ventricular Outflow Tract Damage Play A Role in The Genesis of Late Right 
 Ventricular Dilatation after Tetralogy of Fallot Repair?", Ann Thorac Surg, 76, 
 pp. 555-61. 
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 
I. HÀNH CHÁNH 
SHS: STT: Hoàn thành: Y – N 
Họ tên bn: Nam Nữ 
Ngày sinh: Tuổi: tháng 
Địa chỉ: Ngày pt: / / (dd/mm/yy) 
Họ tên cha mẹ: Điện thoại 
II. ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ 
CN: kg CC: cm BSA: m2 
SpO2 % Hct % PTL: 
Cơn tím: Y – N M ứ c độ: nhẹ - nặng – nguy kịch Thuốc đt 
ECG: RVH Kiểu RLN 
XQ phổi CTR Th phổi: tăng, giảm, bình thường, không rõ 
Tình trạng khi pt Pt cấp cứu Pt theo chương trình 
III. PHẪU THUẬT: BS PT: BS Thơi – BS Tuấn – BS Bang 
Thời gian phút Ch ạ y BP Kẹp qđmc Số lần liệt tim: 
Mô tả giải phẫu khi pt 
VSD Van đmp Vách nón MPA RPA LPA 
Đặc điểm gp khác: 
Pp phẫu thuật 
Đường rạch tim: rạch nhĩ – rạch đmp – rạch thất Mức độ rạch thất: tối thiểu – vừa đủ - rộng 
Đặt TAP: Y – N Cắt cơ vùng phễu: Y – N Monocusp: Y – N 
Đặt miếng vá thân đmp: Y – N Miếng vá kéo dài đến nhánh: Y – N 
Can thiệp lá van: 
Các biến cố trong pt 
Đo áp lực sau pt Thất phải Chênh áp qua van Ha hệ thống 
IV. ĐÁNH GIÁ THẤT PHẢI – ĐƯỜNG THOÁT THẤT PHẢI 
Giai đoạn Trước PT Sớm Ngắn hạn Trung hạn 
Thời điểm đánh giá 
 NHĨ PHẢI 
S RA 
% S RA so bình thường 
Phân loại SRA 
 THẤT PHẢI 
Bề dầy thành 
Phân loại bề dầy 
D vv 3 lá (mm) 
Z vòng van 3 lá 
Phân loại z 
Mức độ hở van 3 lá 
Cơ chế hở van 3 lá 
Mô tả van 3 lá (nếu có tt thực thể) 
RV area (cm2) 
Z RVA 
Phân loại z RVA 
Chỉ số bđx cuối tâm thu 
Chỉ số bđx cuối tâm trương 
Vận động nghịc thường IVS (Y-N) 
Dãn thất phải (Y-N) 
D RVOT (mm) 
% d RVOT so bình thường 
Phân loại % d RVOT 
Mô tả vách nón (PTV) 
 CHỨC NĂNG THẤT PHẢI 
FAC (%) 
Phân loại FAC 
TAPSE 
% TAPSE so với bình thường 
Phân loại TAPSE 
TEI index 
% TEI so với bình thường 
Phân loại TEI 
S’ 
% S’ so với bình thường 
Phân loại S’ 
Dạng cơ tim hạn chế 
 RVOT 
D vòng van đmp 
Z vv đmp 
Phân loại z vv đmp 
Mô tả lá van đmp 
D MPA 
Z mpa 
Phân loại z mpd 
D của RPA 
Z rpa 
Phân loại z rpa 
D của LPA 
Z lpa 
Phân loại z lpa 
Chênh áp đmp 
Phân loại chênh áp đmp 
Phân loại hở va đmp 
Free PR (Y – N) 
 LÂM SÀNG VÀ CÁC CLS KHÁC 
Cân nặng / chiều cao 
SpO2 
Độ suy tim 
Điều trị 
ECG / ECG holter 
X quang: CTR 
Tvong / nguyên nhân 
Thuốc đt 
Vđ khác 
PHỤ LỤC 2: PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƯỜI THAM GIA 
Tên đề tài: 
Đánh giá cấu trúc và chức năng thất phải sau phẫu thuật hoàn toàn tứ chứng fallot tại Bệnh 
viện Nhi đồng 1 
Giới thiệu về khảo sát: 
Bệnh viện Nhi đồng 1 là một trong các trung tâm phẫu thuật tim mạch của cả nước. Tại 
đây chúng tôi có khả năng phẫu thuật được hầu hết các dị tật tim bẩm sinh, trong đó có tứ 
chứng fallot. Tuy nhiên do dị tật phức tạp, nên sau mổ còn gặp phải nhiều biến chứng như: 
hẹp phổi tồn lưu, hở phổi sau phẫu thuật. Những biến chứng này ảnh hưởng đến hình dạng 
và khả năng co bóp của tim, đặc biệt là tim phải. Nếu tim phải bị ảnh hưởng nặng nề, thì 
khả năng phải phẫu thuật lại là rất cao. Vì vậy, việc theo dõi sau phẫu thuật là rất quan 
trọng, nhằm phát hiện sớm và theo dõi sát biến chứng này. 
Chúng tôi muốn mời con của quí vị tham gia vào một khảo sát để theo dõi kết quả sau 
phẫu thuật tật tứ chứng fallot. Chúng tôi hy vọng các thông tin thu thập từ con bạn có thể 
giúp cho việc theo dõi, chăm sóc và điều trị cho trẻ tốt hơn, đồng thời cũng giúp cho bác sĩ 
có được những kinh nghiệm quý báu để hoàn thiện hơn nữa việc chăm sóc và điều trị 
những trẻ mắc bệnh tương tự trong tương lai. 
Xét nghiệm: 
Tham gia khảo sát này là tự nguyện nên dù bạn có đồng ý tham gia vào khảo sát này hay 
không, bạn và con bạn sẽ không bị mất đi bất kì quyền lợi nào mà bé đáng được hưởng. 
Nếu bạn đồng ý tham gia, chúng tôi sẽ tiến hành thăm khám, siêu âm tim, đo điện tim, 
chụp x quang, thông tim theo quy trình theo dõi bệnh sau mổ của Bệnh viện. 
Bảo mật 
Tất cả những thông tin có được chúng tôi đều giữ bí mật tuyệt đối. Những kết quả xét 
nghiệm sẽ do Bác sĩ điều trị quản lý. Tên của bé sẽ không được nêu trong bất cứ giấy tờ 
hay thông tin nào về khảo sát 
Nguy cơ 
Có thể có một vài nguy cơ rất nhỏ cho bé khi tham gia khảo sát này. Chúng tôi sẽ tiến hành 
siêu âm đo đạc sâu hơn, kỹ hơn. Một số bé cảm thấy khó chịu. Một số trường hợp quý vị 
sẽ mất thời gian hơn do phải chờ bé ngủ. Các trường hợp thông tim, chúng tôi phải hội 
chẩn khoa và phải được gia đình đồng ý. 
Chúng tôi sẽ điện thoại hẹn trước ngày tái khám để tránh tốn thời gian chờ của quý vị. 
Chi phí 
Bạn sẽ không tốn thêm bất cứ chi phí cho các xét nghiệm nào (ngoài những thăm khám và 
xét nghiệm theo quy trình của Bệnh viện) khi tham gia khảo sát này. 
Từ chối tham gia 
Bạn có thể từ chối tham gia cuộc khảo sát bất cứ lúc nào. Việc bạn không muốn bé tham 
gia cũng không ảnh hưởng đến bất cứ quyền lợi khám chữa bệnh nào của bé. Bé vẫn được 
theo dõi và tái khám đầy đủ theo quy trình của Bệnh viện. 
Giải đáp thắc mắc 
Nếu bạn có bất kỳ thắc mắc nào về khảo sát này, xin vui lòng liên hệ Bs Phan Tiến Lợi, 
ĐT 0918156582, khoa Tim mạch để được giải đáp. 
 PHIẾU LẤY CHẤP THUẬN CỦA THÂN NHÂN BỆNH NHÂN 
Tên đề tài: Đánh giá cấu trúc và chức năng thất phải sau phẫu thuật hoàn toàn Tứ 
chứng Fallot tại Bệnh viện Nhi đồng 1 
Chấp thuận từ bệnh nhân hoặc người bảo hộ 
Tôi đã được thông tin đầy đủ về những nguy cơ có thể có và lợi ích của khảo sát này, và 
đồng ý cho bé _____________________________________ tham gia cuộc khảo sát 
Họ tên thân nhân: _______________________ Ký tên: ___________________ 
Quan hệ với bệnh nhân:_______________________________________________ 
Họ tên bác sĩ điều trị: _____________________ Ký tên: ___________________ 
Ngày: _____________________ 
Chấp thuận từ bệnh nhân hoặc người bảo hộ không biết đọc và viết 
Tôi đã được thông tin đầy đủ về những nguy cơ có thể có và lợi ích của nghiên cứu này, và 
đồng ý cho bệnh nhân _____________________________________ tham gia nghiên cứu 
Họ tên thân nhân: ______________________ Quan hệ với bệnh nhân:________________ 
Dấu vân tay: 
Họ tên bác sĩ điều trị: _____________________ Ký tên: ___________________ 
Ngày: ___________________ 
PHỤ LỤC 3: BẢNG GIÁ TRỊ THAM CHIẾU 
1. Giá trị bình thường của TAPSE [91] 
2. Giá trị bình thường của RV S’ JASE 2004; 17: 212 
 TB ± SD (khoảng tin cậy 95 %) 
 Tuổi < 1 tuổi 1 – 5 tuổi 6 – 9 tuổi 10 – 13 tuổi 14 – 18 tuổi 
RV S’ 10,2 ± 5,5 13,2 ± 2,0 13,4 ± 2,0 13,9 ± 2,4 14,2 ± 2,3 
 (8,8 – 11,7) (12,7 – 13,7) (12,8 – 14,0) (13,2 – 14,5) (13,7 – 14,7) 
3. Giá trị bình thường của RV TEI [125] 
4. Chỉ định cận lâm sàng thường quy khi theo dõi tái khám hậu phẫu tứ 
 chứng Fallot tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. 
- Thời điểm tái khám: 07 ngày nếu có vấn đề xuất hiện ngay sau mổ mà chưa giải 
 quyết được triệt để trước xuất viện: tràn dịch màng tim, rối loạn chức năng thất 
 nặngSau đó 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, và mỗi 6-12 tháng sau đó. 
- Xquang ngực thẳng được chỉ định ở các lần tái khám sau 6 tháng đầu. 
- ECG 12 chuyển đạo bề mặt: trong trường hợp bệnh nhân có rối loạn nhịp sau 
 mổ: đo điện tâm đồ mỗi khi tái khám, cho đến khi ổn. Đối với các trường hợp 
 khác, đo điện tâm đồ khi bệnh nhân có than phiền liên quan đến rối loạn nhịp. 
 Đo điện tâm đồ liên tục 24 giờ nếu bệnh nhân có ngoại tâm thu thất, đánh giá số 
 lần ngoại tâm thu trong 24 giờ, hoặc rối loạn nhịp khác. 
- Siêu âm thường quy mỗi khi tái khám. 
- Thông tim, MRI có thể được chỉ định khi cần quyết định can thiệp lại trên bệnh 
 nhân có triệu chứng suy tim phải nặng, dãn lớn thất phải, suy chức năng thất 
 phải nặng. 
5. Siêu âm đánh giá mức độ hở van động mạch phổi [122] 
Vị trí khởi phát của dòng phụt ngược Doppler khi hở van động mạch phổi: 
- Hở nhẹ khi dòng hở bắt đầu ở thân động mạch phổi. 
- Hở trung bình khi dòng hở bắt đầu ở chỗ chia đôi hai nhánh. 
- Hở nặng khi dòng hở bắt đầu từ hai nhánh chính. 
Chiều rộng của dòng phụt ngược Doppler khi hở van động mạch phổi: 
Tỉ lệ giữa chiều rộng của dòng phụt ngược chia cho đường kính vòng van được 
dùng để chia mức độ hở van động mạch phổi. 
- Hở nhẹ khi tỉ lệ này dưới 0,2 
- Hở trung bình khi tỉ lệ này từ 0,2 đến 0,5 
- Hở nặng khi tỉ lệ này trên 0,5 
Dựa vào phổ doppler của dòng hở van động mạch phổi: 
Nguyên lý của phương pháp này là: khi hở van động mạch phổi càng nhiều thì thời 
gian cân bằng áp lực giữa động mạch phổi và thất phải càng ngắn (thời gian nửa áp 
lực – PHT), và thời gian không có dòng hở van động mạch phổi ở giai đoạn cuối 
tâm trương càng dài. 
Hở van động mạch phổi toàn bộ, khi đạt được các tiêu chuẩn sau: 
- Chiều rộng của dòng phụt ngược tại van chiếm gần như toàn bộ bề rộng của 
 động mạch phổi. 
- Dòng phụt ngược thấy được bắt nguồn từ hai nhánh chính của động mạch phổi. 
- Dòng hở van động mạch phổi kết thúc trước, tiếp sau đó là một khoảng không 
 có dòng hở van động mạch phổi ở cuối thì tâm trương. 
6. Phân độ hẹp động mạch phổi dựa vào chênh áp qua van [22] 
- Hẹp nhẹ, khi chênh áp tối đa giữa buồng thất phải và động mạch phổi nhỏ hơn 
 25 mm Hg, hoặc áp lực thất phải tối đa dưới 50 mm Hg. 
- Hẹp trung bình, khi chênh áp trong khoảng 25 – 50 mm Hg, và áp lực thất phải 
 trong khoảng 50 – 80 mm Hg. 
- Hẹp nặng, khi chênh áp trên 50 mm Hg, áp lực thất phải trên 80 mm Hg. 
PHỤ LỤC 4: QUY TRÌNH SIÊU ÂM HẬU PHẪU 
[18], [24], [25], [45], [137] 
Nhập tên, ngày sinh, giới tính, số hs, cân nặng, chiều cao 
Ở mặt cắt 4 buồng mỏm tim: 
 - Đo đường kính vòng van 2 lá, 3 lá 
 - Đánh giá mức độ hở van 2 lá, 3 lá 
 - Đánh giá tổn thương cấu trúc van 2 lá, 3 lá. 
 - Đo diện tích nhĩ phải ở cuối kỳ tâm trương. 
 - Đo diện tích thất phải ở cuối kỳ tâm thu và cuối kỳ tâm trương. 
 - Đo bề dầy thành thất phải vào cuối kỳ tâm trương 
 - Đo TAPSE và RV S’ 
 - Đo TEI index bằng doppler mô 
 - Xem có VSD tồn lưu, tràn dịch màng tim 
Ở mặt cắt 5 buồng mỏm tim: 
 - Đánh giá van động mạch chủ 
 - Đo vận tốc qua van động mạch chủ 
 - Đánh giá mức độ hở van động mạch chủ 
 - Xem có VSD tồn lưu, tràn dịch màng tim 
Ở mặt cắt trục dọc ngang van động mạch chủ: 
 - Đo TM thất trái, đánh giá vận động IVS 
 - Đo TM ngang động mạch chủ và nhĩ trái 
 - Đánh giá hở van động mạch chủ, VSD tồn lưu, tràn dịch màng tim 
Ở mặt cắt trục ngắn ngang van động mạch chủ: 
 - Đo kích thước RVOT đoạn xa 
 - Đo vòng van đmp, thân đmp, đmp phải và trái 
 - Đánh giá mức độ hở van động mạch phổi 
 - Đo chênh áp qua đmp 
 - Đánh giá cấu trúc phễu, van, thân và nhánh động mạch phổi 
 - Đánh giá dạng cơ tim thất phải hạn chế 
 - Đánh giá VSD tồn lưu, hở van động mạch chủ, tràn dịch màng tim 
Ở mặt cắt trục ngắn ngang van 2 lá: 
 - Đánh giá vận động vách liên thất 
 - Đo chỉ số bất đối xứng tâm thu và chỉ số bất đối xứng tâm trương. 
Ở mặt cắt dưới sườn: 
 - Đánh giá vách liên nhĩ, vách liên thất, vùng phễu thất phải 
 - Đánh giá tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới 
 - Đánh giá VSD tồn lưu, hở van động mạch chủ, tràn dịch màng tim 
Ở mặt cắt trên hõm ức: 
 - Đánh giá quai động mạch chủ 
 - Đánh giá thân và hai nhánh động mạch phổi 
 - Đánh giá tĩnh mạch phổi 
PHỤ LỤC 5: CÁCH XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ Z THEO DIỆN TÍCH DA 
Bước 1: Tính diện tích da (BSA) theo cân nặng và chiều cao 
Bước 2: Tính giá trị bình thường theo diện tích da. [20], [63] 
- Diện tích nhĩ phải (DTNP) bình thường theo BSA: 
 푃 ì푛ℎ 푡ℎườ푛𝑔 푡ℎ푒표 푆 = 표푤푒 [10, (1,002 + 0,852 log 푆 )] 
- Diện tích thất phải (DTTP) bình thường theo BSA: 
 푃 ì푛ℎ 푡ℎườ푛𝑔 푡ℎ푒표 푆 = exp [2,795 + 0,9566 퐿 ( 푆 )] 
- Đường kính vòng van ba lá (ĐKVV3L) bình thường theo BSA: 
 Đ퐾 3퐿 ì푛ℎ 푡ℎườ푛𝑔 푡ℎ푒표 푆 = exp [1,084 + 0,4945 퐿 ( 푆 )] 
- Đường kính phễu bình thường theo BSA: 
 Đ퐾 ℎễ ì푛ℎ 푡ℎườ푛𝑔 푡ℎ푒표 푆 = 표푤푒 [10, (0,269 + 0,395 log 푆 )] 
- Đường kính vòng van động mạch phổi (ĐKVVĐMP) bình thường theo BSA: 
 Đ퐾 Đ 푃 ì푛ℎ 푡ℎườ푛𝑔 푡ℎ푒표 푆 = exp [0,6367 + 0,5028 퐿 ( 푆 )] 
- Đường kính thân động mạch phổi ((ĐKTĐMP) bình thường theo BSA: 
 Đ퐾 Đ 푃 ì푛ℎ 푡ℎườ푛𝑔 푡ℎ푒표 푆 = exp [0,6067 + 0,4941 퐿 ( 푆 )] 
- Đường kính động mạch phổi trái (ĐKĐMPT) bình thường theo BSA: 
 Đ퐾Đ 푃 ì푛ℎ 푡ℎườ푛𝑔 푡ℎ푒표 푆 = exp [0,2024 + 0,6039 퐿 ( 푆 )] 
- Đường kính động mạch phổi phải (ĐKĐMPP) bình thường theo BSA: 
 Đ퐾Đ 푃푃 ì푛ℎ 푡ℎườ푛𝑔 푡ℎ푒표 푆 = exp [0,1396 + 0,5495 퐿 ( 푆 )] 
(Đơn vị: BSA là m2; các đường kính là mm; các kích thước diện tích là cm2) 
Bước 3: Tính giá trị z của bệnh nhân.[20] 
Công thức tính z bề dày thành thất phải: 
 độ ầ 푡ℎà푛ℎ đ표 đượ − 3,117
 ề ầ 푡ℎà푛ℎ 푡ℎấ푡 ℎả𝑖 = 
 1,155
Công thức tính z vòng van ba lá: 
 [퐿푛(Đ퐾 3퐿 đ표) − 퐿푛(Đ퐾 3퐿 ì푛ℎ 푡ℎườ푛𝑔)]
 푣푣 3 푙á = 
 0,08121
Công thức tính z diện tích thất phải: 
 [퐿푛( 푡ℎấ푡 ℎả𝑖 đ표) − 퐿푛( 푡ℎấ푡 ℎả𝑖 ì푛ℎ 푡ℎườ푛𝑔)]
 푡ℎấ푡 ℎả𝑖 = 
 0,1753
Công thức tính z vòng van động mạch phổi: 
 [퐿푛(Đ퐾 푣푣 đ ℎả𝑖 đ표) − 퐿푛(Đ퐾 푣푣 đ ì푛ℎ 푡ℎườ푛𝑔)]
 푣푣 đ = 
 0,1143
Công thức tính z thân động mạch phổi: 
 [퐿푛(Đ퐾 푡ℎâ푛 đ표) − 퐿푛(Đ퐾 푡ℎâ푛 ì푛ℎ 푡ℎườ푛𝑔)]
 푡ℎâ푛 đ = 
 0,134
Công thức tính z động mạch phổi trái: 
 [퐿푛(Đ퐾 đ 푡 á𝑖 đ표) − 퐿푛(Đ퐾 đ 푡 á𝑖 ì푛ℎ 푡ℎườ푛𝑔)]
 đ 푡 á𝑖 = 
 0.1446
Công thức tính z động mạch phổi phải: 
 [퐿푛(Đ퐾 đ ℎả𝑖 đ표) − 퐿푛(Đ퐾 đ ℎả𝑖 ì푛ℎ 푡ℎườ푛𝑔)]
 đ ℎả𝑖 = 
 0,1294