Luận án Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ công trình nào khác. 
TÁC GIẢ LUẬN ÁN
NCS. Vũ Hồng Anh
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của quý Thầy, Cô giáo, các nhà Khoa học, các anh, chị, em, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân yêu. 
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đối với Ban Giám đốc Học viện Quân y cùng các Phòng, Ban khác đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. 
Tôi luôn biết ơn PGS.TS. Trần Việt Tú và Bộ môn Nội tiêu hóa Học viện Quân y đã dành cho tôi những điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành chương trình học tập và nghiên cứu khoa học. 
Tôi xin trân trọng cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thúy Vinh đã tận tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin cám ơn quý Thầy, Cô giáo đã tham gia giảng dạy và giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian qua. 
Tôi xin được tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng đến quý Thầy Giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng chấm luận án đã dành nhiều thời gian, công sức chỉ dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thiện và bảo vệ thành công luận án. 
Tôi chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện E đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi học tập và nghiên cứu. 
Tôi luôn biết ơn gia đình, người thân, bạn bè và các đồng nghiệp đã hỗ trợ, động viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. 
 NCS. Vũ Hồng Anh
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình, ảnh
CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
TT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
1
BC
Bạch cầu
2
CEA
Carcino-Embryonic Antigen
(Kháng nguyên bào thai)
3
CHT
Cộng hưởng từ
4
CLVT
Cắt lớp vi tính
5
CT
Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)
6
EUS
Endoscopic Ultrasonography (Siêu âm nội soi)
7
EUS-FNA
EUS-Fine Needle Aspiration
(Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ qua siêu âm nội soi)
8
GPB
Giải phẫu bệnh
9
HC
Hồng cầu
10
MBH
Mô bệnh học
11
MRI
Magnetic Resonance Imaging
12
PET
Positron Emission Tomography
(Ghi hình cắt lớp bằng bức xạ positron)
13
SANS
Siêu âm nội soi
14
SANTT
Siêu âm nội trực tràng
15
SL
Số lượng
16
TC
Tiểu cầu
17
TCXQ
Tổ chức xung quanh
18
TL
Tỷ lệ
19
TRUS
Rigid Transrectal Ultrasound
(Siêu âm nội trực tràng)
20
UTBM
Ung thư biểu mô
21
UTĐTT
Ung thư đại trực tràng
22
UTTT
Ung thư trực tràng
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
 3.1. Phân bố theo tuổi và giới	55
 3.2. Các triệu chứng lâm sàng	56
 3.3. Kết quả xét nghiệm CEA	57
 3.4. Dạng đại thể của khối u trực tràng	58
 3.5. Kích thước lớn nhất của khối u	58
 3.6. Mức độ gây hẹp lòng trực tràng	58
 3.7. Vị trí khối u trên nội soi	59
 3.8. Đặc điểm hình ảnh khối u trên phim chụp cắt lớp vi tính	60
 3.9. Đặc điểm xâm lấn khối u trên siêu âm nội soi	61
 3.10. Đặc điểm di căn hạch trên siêu âm nội soi	62
 3.11. Phân loại giai đoạn TNM bằng siêu âm nội soi	63
 3.12. Phân loại giai đoạn TNM theo mô bệnh học sau phẫu thuật	64
 3.13. Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo mô bệnh học sau phẫu thuật	65
 3.14. Hình dạng u trên nội soi với mức độ xâm lấn mô bệnh học	65
 3.15. Vị trí u trên nội soi so với mức độ xâm lấn mô bệnh học	65
 3.16. Đối chiếu mức độ gây hẹp trực tràng trên nội soi	66
với mức độ xâm lấn mô bệnh học	66
 3.17. Đối chiếu kích thước khối u trên nội soi	66
với mức độ xâm lấn mô bệnh học	66
 3.18. Đối chiếu hình dạng u trên cắt lớp vi tính với mức độ xâm lấn trên mô bệnh học	67
 3.19. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn trên cắt lớp vi tính với mức độ xâm lấn trên mô bệnh học	67
 3.20. Kết quả chẩn đoán hạch trên phim chụp cắt lớp vi tính với mức độ xâm lấn trên mô bệnh học	68
 3.21. Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng	69
 3.22. Di căn hạch trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng	70
 3.23. Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với xét nghiệm máu	71
 3.24. Mức độ di căn hạch trên siêu âm nội soi với xét nghiệm máu	71
 3.25. Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi	72
 3.26. Mức độ xâm lấn hạch trên siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi	73
 3.27. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn bằng siêu âm nội soi với hình ảnh cắt lớp vi tính	74
 3.28. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch bằng siêu âm nội soi với hình ảnh cắt lớp vi tính	74
 3.29. Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với mô bệnh học	75
 3.30. Mức độ xâm lấn hạch trên siêu âm nội soi với mô bệnh học	75
 3.31. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T bằng siêu âm nội soi	76
với mô bệnh học	76
 3.32. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn bằng siêu âm nội soi	76
với mô bệnh học	76
 3.33. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T1 bằng siêu âm nội soi	77
với mô bệnh học	77
 3.34. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T2 bằng siêu âm nội soi	77
với mô bệnh học	77
 3.35. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T3 bằng siêu âm nội soi	77
với mô bệnh học	77
 3.36. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T4 bằng siêu âm nội soi	78
với mô bệnh học	78
 3.37. Kết quả chẩn đoán hạch trên siêu âm nội soi với mô bệnh học	78
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.	55
 3.2. Tỷ lệ giảm huyết sắc tố của bệnh nhân	56
 3.3. Kết quả xét nghiệm nhóm máu	57
 3.4. Tổn thương polyp phối hợp trên nội soi	59
 3.5. Đặc điểm âm của khối u trên siêu âm nội soi	60
 3.6. Chẩn đoán độ biệt hóa tế bào khối u bằng mô bệnh học	64
DANH MỤC HÌNH, ẢNH
Hình
Tên hình
Trang
 1.1. Thiết đồ cắt dọc hậu môn trực tràng	3
 1.2. Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở các nước khu vực Châu Á-Thái Bình Dương	7
 1.3. Hình ảnh trực tràng bình thường trên cộng hưởng từ	14
 1.4. Ung thư trực tràng đoạn thấp lan vào cơ thắt trong hậu môn	14
 1.5. Hình ảnh khối u trực tràng giai đoạn T3 trên cộng hưởng từ	15
 1.6. Hình ảnh 5 lớp của thành trực tràng bình thường	21
 1.7. Cấu trúc 5 lớp của thành trực tràng trên siêu âm nội soi	22
 1.8. Hình ảnh khối u trên siêu âm nội soi xâm lấn lớp cơ trực tràng (giai đoạn T2)	23
 1.9. Hình ảnh khối u trên siêu âm nội soi xâm nhập lớp cơ và lớp thanh mạc (giai đoạn T3)	23
 1.10. Hình ảnh khối u xâm lấn đến lớp chất béo quanh trực tràng và vòng hạch bạch huyết quanh trực tràng (T3 N1)	24
 2.1. Hình ảnh máy siêu âm nội soi	36
 2.2. Đầu dò siêu âm nội soi Radial GF-UE160	36
 2.3. Máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu dò của hãng Siemens	37
 2.4. Máy cắt tiêu bản Microtome HM 340	37
 3.1. Khối u xâm lấn lớp dưới niêm mạc (mũi tên)	61
 3.2. Khối u xâm lấn đến lớp thanh mạc và di căn hạch	62
 3.3. Khối u xâm lấn tổ chức mỡ quanh trực tràng (mũi tên)	63
 3.4. Bệnh nhân ĐỖ XUÂN D.; Tuổi: 54, BA: 504320	79
 3.5. Bệnh nhân Hà Thị L.;Tuổi: 49; B.A: 1511989	80
 4.1. Bệnh nhân ĐỖ XUÂN Y.; Tuổi: 71, BA: 503352	95
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là một bệnh thường gặp trong các bệnh ung thư. Trong những năm gần đây, mặc dù đạt được nhiều sự tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi và tầm soát bệnh UTTT, tuy nhiên đây vẫn là bệnh lý gây tử vong cao trên thế giới. Theo số liệu của Globocan (2018) tỷ lệ mắc mới ung thư đại trực tràng (UTĐTT) trên toàn thế giới là hơn 1,8 triệu trường hợp, chiếm 10,2% tổng số ca mắc mới ung thư [1]. Ở Mỹ, năm 2012 ước tính có 40.290 trường hợp mắc mới [2]; con số này giảm không đáng kể vào năm 2014 với khoảng gần 40.000 trường hợp mắc mới [3] nhưng lại tăng lên 44.180 trường hợp mắc mới năm 2019 [4]. Ở Châu Âu, số người chết do UTĐTT ở nam năm 2009 là 87.818 người và tăng lên 91.751 người vào năm 2013; là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 2 sau ung thư phổi [5]. Tại châu Á, tỷ lệ mắc UTĐTT cao nhất ở Nhật Bản và Đài Loan. Tỷ lệ này vào khoảng 50/100.000 dân đối với nam; 25/100.000 dân đối với nữ - gần tương đương tỷ lệ mắc ở Mỹ [6]. Ở Việt Nam, tỷ lệ này vào khoảng 12/100.000 dân đối với nam; 8/100.000 dân đối với nữ [6]. Theo kết quả ghi nhận của Đặng Trần Tiến tại Bệnh viện E cho thấy tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và phổ biến ở những người trên 50 tuổi [7].
Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng với chức năng chứa phân và tạo ra sinh lý đại tiện. Về mặt cấu trúc giải phẫu, thành trực tràng cũng giống như đại tràng, nhưng có khác là đường kính rộng hơn, rất giầu mạch máu và hạch bạch huyết. Cuối trực tràng, các tĩnh mạch nông dần hình thành nên các búi trĩ gây chảy máu khi đại tiện. Đồng thời trực tràng cũng liên quan gần sát với các tạng trong tiểu khung như bàng quang, niệu quản, tiền liệt tuyến (ở nam) và tử cung phần phụ (ở nữ) [8], [9]. Chính những đặc điểm giải phẫu đó mà UTTT thường dễ bị nhầm lẫn và bỏ sót, phát hiện muộn, xâm lấn nhanh, điều trị phẫu thuật khó khăn. 
Để chỉ định phẫu thuật triệt căn UTTT một cách chính xác, giúp tiên lượng và đem lại lợi ích cho bệnh nhân thì vấn đề đánh giá giai đoạn, nhất là xác định mức độ xâm lấn u tại chỗ và di căn hạch vùng là rất quan trọng. Ngày nay với sự phát triển của khoa học công nghệ thì siêu âm nội soi (SANS) và chụp cộng hưởng từ (CHT) vùng tiểu khung là những phương pháp rất có ý nghĩa. SANS là sự kết hợp giữa hình ảnh nội soi bề mặt và hình ảnh siêu âm cắt lớp thời gian thực. Sự kết hợp này cho cái nhìn toàn cảnh về tổn thương UTTT từ bờ tổn thương đến vùng trung tâm, từ lớp bề mặt niêm mạc đến các lớp sâu thanh mạc và tổ chức xung quanh. SANS dễ tổ chức triển khai, không gây hại nên có thể làm nhiều lần với giá thành hợp lý. Nhiều nghiên cứu công bố cho thấy SANS được ghi nhận là phương pháp có giá trị tốt với độ nhạy, độ đặc hiệu dao động từ 63-96%; trong xác định di căn hạch của UTTT vào khoảng 63-85% so với cắt lớp vi tính (65 - 75%) và CHT (75 - 85%) [10], [11], [12].
Ở Việt Nam, các công bố khoa học chính thức về giá trị của SANS để chẩn đoán giai đoạn của UTTT còn rất ít. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô bệnh học của ung thư trực tràng.
2. Đánh giá kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai đoạn ung thư trực tràng.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu trực tràng
Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, dài khoảng 12 - 15cm, được chia làm hai đoạn [9]:
- Đoạn trên trực tràng phình to chứa phân gọi là bóng trực tràng, nằm trong tiểu khung có phúc mạc phủ, tiếp nối với đại tràng xích ma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), dài khoảng 10 - 12cm. 
- Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn, dài khoảng 2 - 3cm, nằm trong đáy chậu và không có phúc mạc phủ.
Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc hậu môn trực tràng
* Nguồn: Theo Laurent B. và cộng sự (2014) [8]
1.1.1. Hình thể và cấu tạo trực tràng
Trên thiết đồ đứng ngang qua giữa trực tràng, người ta thấy các thành phần cũng như các đoạn khác của ống tiêu hóa, thành trực tràng cấu tạo gồm 4 lớp từ trong ra ngoài bao gồm:
Lớp niêm mạc
So với đại tràng thì niêm mạc trực tràng dầy hơn và có các tuyến trực tràng. Niêm mạc trực tràng tạo nên ba nếp gấp gọi là van Hauston. Niêm mạc trực tràng lại gồm ba lớp: Lớp biểu mô, lớp mô đệm và lớp cơ niêm.
Lớp dưới niêm mạc
Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều mạch máu và thần kinh. Tĩnh mạch ở đây rất phong phú và tạo thành các đám rối.
Lớp cơ
Cũng giống như các đoạn khác của ống tiêu hóa, lớp cơ có hai lớp, lớp trong là cơ vòng và lớp ngoài là cơ dọc. Lớp cơ vòng khi đến ống hậu môn thì dầy lên thành cơ thắt trong. Cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, là cơ riêng của vùng này. Lớp cơ dọc khi đến vùng hậu môn tạo ra các sợi xơ cơ, đi xuyên qua cơ thắt trong dính vào cơ niêm gọi là dây chằng Parks.
Lớp thanh mạc
Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên của trực tràng. Đoạn dưới của trực tràng không có phúc mạc che phủ.
1.1.2. Liên quan giải phẫu
- Mặt trước: ở nam giới, trực tràng liên quan với túi cùng Douglas và mặt sau bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. Ở nữ giới liên quan với túi cùng Douglas, tử cung, buồng trứng, vòi trứng và thành sau âm đạo.
- Mặt sau: Liên quan với xương cùng.
- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản và thần kinh bịt.
- Mặt dưới: là các cơ thắt hậu môn. Ung thư đoạn thấp trực tràng có thể xâm lấn vào các cơ thắt hậu môn.
- Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức mỡ quanh trực tràng. Ung thư thường xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức mỡ quanh trực tràng.
1.1.3. Mạch máu và hạch bạch huyết
* Động mạch: Trực tràng được cấp máu bởi bốn nhánh động mạch là động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng dưới và động mạch cùng giữa.
* Tĩnh mạch: Có hai vùng dẫn máu về: 
Vùng trên: Các tĩnh mạch ở vùng trên nằm dưới niêm mạc, có các đám rối tĩnh mạch trĩ trong dẫn máu về tĩnh mạch trực tràng trên.
Vùng dưới: Các tĩnh mạch ở vùng dưới nằm dưới da, có đám rỗi tĩnh mạch trĩ ngoài, dẫn máu về tĩnh mạch trực tràng dưới.
* Hạch bạch huyết: 
Bạch mạch trực tràng được chia làm ba nhóm:
Nhóm trên nhận bạch huyết của bóng trực tràng, theo động mạch trực tràng trên đổ vào chuỗi hạch mạc treo tràng dưới.
Nhóm giữa nhận bạch huyết của phần trên ống hậu môn, theo động mạch trực tràng giữa rồi đổ vào các hạch hạ vị.
Nhóm dưới nhận bạch huyết từ phần dưới ống hậu môn, đi qua vùng đáy chậu chạy dọc theo bìu hoặc môi lớn rồi bờ trong của đùi, tới các hạch nông nằm ở phía trong của vùng bẹn.
Những hiểu biết về vị trí và đường đi của hạch bạch huyết rất cần thiết khi thăm khám và điều trị bệnh UTTT.
1.2. Dịch tễ học ung thư trực tràng
1.2.1. Trên thế giới
Theo số liệu của Globocan (2018) tỷ lệ mắc mới UTĐTT trên toàn thế giới là hơn 1,8 triệu trường hợp, chiếm 10,2% tổng số ca mắc mới ung thư [1]. Ở Mỹ, UTĐTT là ung thư phổ biến đứng thứ 3 ở cả hai giới [2], [13], [14]. Tỷ lệ mắc UTĐTT ở Mỹ trong hai thập kỷ qua đã giảm, đặc biệt ở nữ, do bệnh nhân thường xuyên được kiểm tra và tầm soát những yếu tố nguy cơ, trong đó có việc cắt bỏ polyp, trước khi chúng tiến triển thành ung thư. Năm 2012 có 40.290 trường hợp mắc mới UTĐTT được chẩn đoán [2] và khoảng 40.000 cho mỗi năm 2014 - 2017 [3], [15]. Trong giai đoạn 2006 - 2010, tỷ lệ mắc giảm 3,7% mỗi năm ở người lớn từ 50 tuổi trở lên, nhưng tăng 1,8% mỗi năm trong số người lớn dưới 50 tuổi [15].
Tỷ lệ bệnh nhân chết bởi UTĐTT đã giảm 2,5%/năm đối với nữ và 2,7%/ năm đối với nam trong giai đoạn 2004 – 2008 [2]; đến giai đoạn 2006 – 2010 tỷ lệ giảm 2,5%/năm đối với nam và 3%/năm đối với nữ [15], điều này thể hiện các tiến bộ trong tầm soát và điều trị bệnh UTĐTT.
Ở Châu Âu, số người chết do UTĐTT ở nam năm 2009 là 87.818 người và tăng lên 91.751 người vào năm 2013; là nguyên nhân tử vong đứng thứ 2 sau ung thư phổi [5]; trong khi đó ở nữ con số này là 75.059 người tử vong vào năm 2009 và tăng lên 75.360 vào năm 2013, đây là nguyên nhân tử vong đứng thứ hai sau ung  ... 	Kim J. C., Kim H. C., Yu C. S., et al. (2006). Efficacy of 3-dimensional endorectal ultrasonography compared with conventional ultrasonography and computed tomography in preoperative rectal cancer staging. Am J Surg., 182(1):89-97.
66.	Kato H., Sakamoto T., Otsuka H., et al. (2012). Endoscopic Diagnosis and Treatment for Colorectal Cancer. Colorectal Cancer – From Prevention to Patient Care, Publisher InTech, 1:327-348.
67.	Kobayashi K., Kawagishi K., Ooka S., et al. (2015). Clinical usefulness of endoscopic ultrasonography for the evaluation of ulcerative colitis-associated tumors. World J Gastroenterol., 21(9): 2693-2699.
68.	Savides T. and Master S. (2002). EUS in rectal cancer. Gastrointestinal endoscopy, 56(4):12-18.
69.	Brown L. K., Clark N. R., Conway J., et al. (2019). Rectal ultrasound with fine needle aspiration: an underutilized modality for delineating and diagnosing perirectal, presacral, and pelvic lesions. Endosc Int Open., 7(2):E171-E177.
70.	Edelman B. R. and Weiser M. R. (2008). Endorectal ultrasound: its role in the diagnosis and treatment of rectal cancer. Clin Colon Rectal Surg., 21(3):167-177.
71.	Walker A. S., Zwintscher N. P., Johnson E. K., et al. (2014). Future directions for monitoring treatment response in colorectal cancer. J Cancer, 5(1):44-57.
72.	Cârţână E. T., Pârvu D., Săftoiu A. (2011). Endoscopic Ultrasound: Current Role and Future Perspectives in Managing Rectal Cancer Patients. J Gastrointestin Liver Dis December, 20(4):407-413.
73.	Hamilton S. R., Vogelstein B., Kudo S., et al. (2008). Tumours of the Colon and Rectum. Adenocarcinoma, Published by Springer.
74.	Puppa G., Sonzogni A., Colombari R., et al. (2010). TNM Staging System of Colorectal Carcinoma. Arch Pathol Lab Med., 134:837-850.
75.	Guido N. J., Stefaan H. A. et al. (2009). Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme.
76.	American Cancer Society (2010). Colon and Rectum Cancer Staging. 7th Edition, Staging Posters provided by the American Cancer Society Copyright. 
77.	Badger S. A., Devlin P. B., Neilly P. J., et al. (2007). Preoperative staging of rectal carcinoma by endorectal ultrasound: is there a learning curve? Int J Colorectal Dis., 22(10):1261-8.
78.	Landmann R. G., Wong W. D., Hoepfl J., et al. (2007). Limitations of early rectal cancer nodal staging may explain failure after local excision. Dis Colon Rectum, 50(10):1520-5.
79.	Zammit M., Jenkins J. T., Urie A., et al. (2005). A technically difficult endorectal ultrasound is more likely to be inaccurate. Colorectal Dis., 7(65):486-91.
80.	Bali C., Nousias V., Fatouros M., et al. (2004). Assessment of local stage in rectal cancer using endorectal ultrasonography (EUS). Tech Coloproctol., 8(1):170-173.
81.	Kulig J., Richter P., Gurda-Duda A., et al. (2006). The role and value of endorectal ultrasonography in diagnosing T1 rectal tumors. Ultrasound Med Biol., 32(4):469-72.
82.	Nguyễn Trường Sơn (2017). Nghiên cứu giá trị siêu âm nội soi và chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư tụy. Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
83.	Vũ Trường Khanh (2012). Nghiên cứu những thay đổi của tĩnh mạch thực quản và phình vị dạ dày trên siêu âm nội soi doppler màu ở bệnh nhân xơ gan. Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
84.	Ngô Quý Châu và Nguyễn Lân Việt (2012). Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
85.	Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử Dương (2005). Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
86.	Rosch T., Classen M. (1992). Gastroenterologic Endosonography. Textbook and Atlas. Thieme. Colorectal Carcimoma: 170-199.
87.	Bộ Y tế (2018). Quyết định số 2549/QĐ-BYT ngày 19 tháng 4 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc Ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư đại - trực tràng".
88.	Quách Trọng Đức, Nguyễn Trường Kỳ (2015). Đặc điểm nội soi và mô bệnh học của ung thư đại trực tràng: Nghiên cứu loạt ca trên 1033 trường hợp. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 19(1):114-118.
89.	Võ Tấn Long, Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung và cs. (2011). Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt đoạn trực tràng nối máy so với mổ mở trong điều trị ung thư trực tràng. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 15(1):45-50.
90.	Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh, Nguyễn Quốc Thái (2010). Tai biến và biến chứng phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 14(1):119-123.
91.	Fetti A., Zaharie F., Geza M., et al. (2012). Laparoscopic surgery for the treatment of rectal cancer: short-term results. Chirurgia (Bucur), 107(6): 730-736.
92.	Đỗ Trọng Khanh, Võ Tấn Long, Trần Minh Thông và cộng sự (2008). Đánh giá mức độ xâm lấn và di căn hạch của ung thư trực tràng. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 12(1):210-215.
93.	Phạm Văn Bình, Nguyễn Văn Xuyên (2011). Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trong ung thư trực tràng thấp: kinh nghiệm qua 90 trường hợp. Y - Dược học quân sự. số chuyên đề ngoại khoa: 91-95.
94.	Nguyễn Minh An (2012). Nghiên cứu tai biến và biến chứng sau phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp tại Bệnh viện TWQĐ - 108. Tạp chí Y - Dược học quân sự, 7: 119-125.
95.	Ballester V., Rashtak S., Boardman L. (2016). Clinical and molecular features of young-onset colorectal cancer. World J Gastroenterol., 22(5): 1736-44.
96.	Bulut O., Jess P. (2010). Long-term Results after Laparoscopic Resection for Colorectal Cancer within a Fast-track Regimen in the Elderly: A Prospective Study. The Open Colorectal Cancer Journal, 3: 1-4.
97.	Nguyễn Tạ Quyết, Hoàng Vĩnh Chúc, Lê Quang Nghĩa (2009). Nghiên cứu cắt đại trực tràng qua nội soi ổ bụng. Y Học TP.Hồ Chí Minh, 13(1):32-37.
98.	Nguyễn Minh An (2013). Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp. Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân y.
99.	Cai Y., Li Z., Gu X., et al. (2014). Prognostic factors associated with locally recurrent rectal cancer following primary surgery (Review). Oncology Letters, 7:10-16.
100.	Wu Z. Y., Wan J., Zhao G., et al. (2008). Risk factors for local recurrence of middle and lower rectal carcinoma after curative resection. World Journal of Gastroenterology, 14(30):4805-4809.
101.	Thirunavukarasu P., Sukumar S., Sathaiah M., et al. (2011). C-stage in colon cancer: implications of carcinoembryonic antigen biomarker in staging, prognosis, and management. J Natl Cancer Inst., 103(8):689-97.
102.	Thirunavukarasu P., Talati C., Munjal S., et al. (2015). Effect of Incorporation of Pretreatment Serum Carcinoembryonic Antigen Levels Into AJCC Staging for Colon Cancer on 5-Year Survival. JAMA Surg., 150(8):747-755.
103.	Liu Q., Lian P., Luo D., et al. (2018). Combination of carcinoembryonic antigen with the American Joint Committee on Cancer TNM staging system in rectal cancer: a real-world and large population-based study. Onco Targets Ther., 11:5827-5834.
104.	Nguyễn Thúy Oanh, Nguyễn Phúc Minh, Lê Quang Nhân (2012). Kết hợp phẫu thuật và nội soi trong điều trị polyp, ung thư sớm đại - trực tràng. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 16(1):84-88.
105.	Nguyễn Thúy Oanh, Phạm Văn Tấn, Lê Quang Nhân (2010). Nhân 7 trường hợp polyp ung thư đại - trực tràng điều trị kết hợp phẫu thuật và nội soi. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 14(1):114-118.
106.	Nguyễn Thúy Oanh, Quách Trọng Đức, Lê Quang Nhân (2012). Kết quả tầm soát thân nhân người bệnh ung thư đại - trực tràng. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 16(1):94-98.
107.	Dai Y., Jiang J. B., Bi D. S., et al. (2008). Preservation of the continence function after intersphincteric resection using a prolapsing technique in the patients with low rectal cancer and its clinical prognosis. Chin Med J (Engl)., 121(20):2016-2020.
108.	Đỗ Đình Công, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh và cs. (2011). Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng: Kết quả 3 năm. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 15(1):55-60.
109.	Ippolito D., Drago S. G., Franzesi C. T., et al. (2016). Rectal cancer staging: Multidetector-row computed tomography diagnostic accuracy in assessment of mesorectal fascia invasion. World J Gastroenterol., 22(20): 4891-900.
110.	Rastogi R., Wani A. M., Meena G. L., et al. (2016). Rectal Carcinoma with Osteosclerotic Metastases-A Rare Occurrence. Journal of Cancer Diagnosis, 1(1):1-2.
111.	Leon-Carlyle M., Brown J. A., Hamm J., et al. (2016). The accuracy of endorectal ultrasound in staging rectal lesions in patients undergoing transanal endoscopic microsurgery. Am J Surg., 212(3):455-460.
112.	Glancy D. G., Pullyblank A. M., Thomas M. G. (2005). The role of colonoscopic endoanal ultrasound scanning (EUS) in selecting patients suitable for resection by transanal endoscopic microsurgery (TEM). Colorectal Dis., 7(2):148-150.
113.	Zorcolo L., Fantola G., Cabras F., et al. (2009). Preoperative staging of patients with rectal tumors suitable for transanal endoscopic microsurgery (TEM): comparison of endorectal ultrasound and histopathologic findings. Surg Endosc., 23(6) 23(6):1384-9.
114.	Puli S. R., Bechtold M. L., Reddy J. B., et al. (2010). Can endoscopic ultrasound predict early rectal cancers that can be resected endoscopically? A meta-analysis and systematic review. Dig Dis Sci., 55(5):1221-1229.
115.	Patel R. K., Sayers A. E., Kumar P., et al. (2014). The role of endorectal ultrasound and magnetic resonance imaging in the management of early rectal lesions in a tertiary center. Clin Colorectal Cancer, 13(4):245-250.
116.	Restivo A., Zorcolo L., Marongiu L., et al. (2015). Limits of endorectal ultrasound in tailoring treatment of patients with rectal cancer. Dig Surg., 32(2):129-134.
117.	Tạ Văn Ngọc Đức, Nguyễn Ngọc Tuấn, Trần Quang Trình và cs. (2018). Giá trị của nội soi siêu âm trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng: nhân 30 bệnh nhân được phẫu thuật cắt trực tràng tại BV Bình Dân 01/2017-07/2017. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 22(2):80-81.
118.	De Jong E. A., Berge J. C., Dwarkasing R. S., et al. (2016). The accuracy of MRI, endorectal ultrasonography, and computed tomography in predicting the response of locally advanced rectal cancer after preoperative therapy: A metaanalysis. Surgery, 159(3):688-699.
119.	Waage J. E., Leh S., Røsler C., et al. (2015). Endorectal ultrasonography, strain elastography and MRI differentiation of rectal adenomas and adenocarcinomas. Colorectal Dis., 17(2):124-131.
120.	Zhong G., Xiao Y., Zhou W., et al. (2017). Value of endorectal ultrasonography in measuring the extent of mesorectal invasion and substaging of T3 stage rectal cancer. Oncol Lett., 14(5):5657-5663.
121.	Puli S. R., Bechtold M. L., Reddy J. B., et al. (2009). How good is endoscopic ultrasound in differentiating various T stages of rectal cancer? Meta-analysis and systematic review. Ann Surg Oncol., 16(2): 254-265.
122.	Burdan F., Sudol-Szopinska I., Staroslawska E., et al. (2015). Magnetic resonance imaging and endorectal ultrasound for diagnosis of rectal lesions. Eur J Med Res., 20(4):1-14.
123.	Fuchsjäger M. H., Maier A. G., Schima W., et al. (2003). Comparison of transrectal sonography and double-contrast MR imaging when staging rectal cancer. AJR Am J Roentgenol., 181(2):421-427.
124.	Samee A., Selvasekar C. R. (2011). Current trends in staging rectal cancer. World J Gastroenterol., 17(7):828-834.
125.	Takasaki Y., Irisawa A., Shibukawa G., et al. (2019). New endoscopic ultrasonography criteria for malignant lymphadenopathy based on inter-rater agreement. PLoS One., 14(2): e0212427.
126.	Knight C. S., Eloubeidi M. A., Crowe R., et al. (2013). Utility of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the diagnosis and staging of colorectal carcinoma. Diagn Cytopathol., 41(12):1031-1037.
127.	Maleki Z., Erozan Y., Geddes S., et al. (2013). Endorectal ultrasound-guided fine-needle aspiration: a useful diagnostic tool for perirectal and intraluminal lesions. Acta Cytol., 57(1):9-18.
128.	Trương Vĩnh Quý (2018). Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi có bảo tồn cơ thắt. Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y-Dược Huế.
129.	Scheele J., Schmidt S. A., Tenzer S., et al. (2018). Overstaging: A Challenge in Rectal Cancer Treatment. Visc Med., 34(4):301-306.
130.	Heo S. H., Kim J. W., Shin S. S., et al. (2014). Multimodal imaging evaluation in staging of rectal cancer. World J Gastroenterol., 20(15): 4244-55.
BIỂU MẪU THU THẬP SỐ LIỆU
Họ tên:....................................................... tuổi.............Giới: nam o nữ o
Số nhập viện: 	
Địa chỉ: 	
Số điện thoại:	
Ngày nhập viện:	
Ngày ra viện:	
Lý do vào viện:..
Lâm sàng
- Đau bụng: 1. Không □2. Có □
- Tiêu máu: 1. Không □2. Có □
- Táo bón: 1. Không □2. Có □
- Sụt cân : 1. Không □2. Có □
- Đại tiện nhiều lần trong ngày: 1. Không □2. Có □
- Thăm trực tràng sờ được u : 1. Không □2. Có □
Cận lâm sàng:
* Xét nghiệm máu
CTM: 
+ BC............... HC............... 
+ HST Tiểu cầu:
+ Hematocrit:
CEA:................... Nhóm máu:...................
* Soi đại trực tràng
Vị trí u: cách rìa hậu môn:.cm
Đại thể khối u: 1. Sùi□ 2. Loét □ 3. Thâm nhiễm □ 4. Loét sùi□
Kích thước lớn nhất của khối u : cm
Hẹp lòng trực tràng : 1. Không □2. Có □
Nếu có gây hẹp, mức độ hẹp:
1. ¾ lòng trực tràng□
Tổn thương khác 1. Không □2. Có □
* Giải phẫu bệnh trước mổ
Adenocarcinoma	1. Không □2. Có □
Nếu có:	
Adenocarcinoma: 1. Tuyến nhầy□ 2. Dạng nhẫn□
Độ biệt hóa	1. Cao□ 2. Vừa□ 3. Thấp□
* Chụp cắt lớp vi tính
1. Không □2. Có □
Nếu có
+ Kích thước lớn nhất của khối u ............cm
+ Vị trí khối u:1. Trên□ 2. Giữa □ 3. Dưới □
+ Mức độ gây hẹp lòng đại tràng:
 1. ¾ lòng đại tràng □
 + Tổn thương khác: 1. Không □2. Có □
+ Mức độ xâm lấn thành:
+ Hạch xung quanh:
* Siêu âm nội soi
	- Vị trí khối u:1. Trên □ 2. Giữa □ 3. Dưới □
	- Kích thước lớn nhất của khối u: .cm
	- Cấu trúc âm của khối u:1. Giảm âm □ 2. Tăng âm □ 3. Hỗn hợp âm □
	- Độ xâm lấn thành của khối u:
	- Xâm lấn hạch xung quanh: 1. Không □2. Có□
Nếu có:Số lượng hạch: .. Kích thước hạch:..mm
	- Đánh giá giai đoạn theo TNM
Chẩn đoán trước mổ: .....................................................................................
Chẩn đoán sau mổ: .........................................................................................
Điều trị phẫu thuật: 
- Phương pháp phẫu thuật:1. Triệt căn □2. Giảm nhẹ□
- Đánh giá khối U
Vị trí khối u: 1. Trên □ 2. Giữa □ 3. Dưới □
Kích thước u : Dàicm. Rộng..cm
Hẹp lòng trực tràng: 1. Không □ 2. Có □
Nếu có
 1. ¾ lòng trực tràng □
Xâm lấn: 1. Không□2. Có □
- Hạch xung quanh khối u: 1. Không □2. Có□
- Đánh giá giai đoạn TNM:
Giải phẫu bệnh sau mổ: 
- 1. Adenocarcinoma 2. Khác .................................................
- Độ biệt hóa: 1. Cao □ 2. Vừa□ 3. Thấp□
Đánh giá giai đoạn: T...................N................M...............
Cán bộ hướng dẫn luận án
Ngày tháng năm
Nghiên cứu sinh