Luận án Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng phòng, chống nhiễm sán lá gan nhỏ của người dân tại thị trấn rạng đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam định năm 2009 - 2012

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
LƯƠNG THỊ PHƯƠNG LAN
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG PHÒNG, CHỐNG NHIỄM SÁN LÁ GAN NHỎ CỦA NGƯỜI DÂN TẠI THỊ TRẤN RẠNG ĐÔNG, HUYỆN NGHĨA HƯNG, TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2009 - 2012
Chuyên ngành: Y tế công cộng
 Mã số: 62.72.03.01
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
HÀ NỘI – 2016
CÔNG TRINH NÀY ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG
ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
Hướng dẫn khoa học:
	GS. TS. Nguyễn Văn Đề
 PGS. TS. Trần Hữu Bích
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ cấp trường
tại Trường Đại học Y tế công cộng
Vào hồi.ngàytháng..năm 
Có thể tìm luận án tại:
- Thư viện quốc gia
- Thư viện trường Đại học Y tế công cộng
- Viện Thông tin-Thư viện Y học Trung ương
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới, ước tính có hơn 200 triệu người có nguy cơ nhiễm sán lá gan nhỏ (SLGN) Clonorchis sinensis (C.sinensis), trên 15 triệu người đã bị nhiễm C.sinensis và 1,5-2 triệu người có biểu hiện triệu chứng hoặc biến chứng do nhiễm SLGN gây ra. Ở Việt Nam, hiện có trên 7 triệu người có nguy cơ cao nhiễm SLGN trong đó khoảng 1 triệu người nhiễm SLGN. Bệnh SLGN là bệnh lưu hành địa phương có liên quan đến thói quen ăn gỏi cá và được phân bố ở ít nhất tại 32 tỉnh, thành phố trong cả nước. Các hoạt động phòng, chống SLGN ở Việt Nam đã triển khai ở một số địa phương bằng điều trị praziquantel cho những người nhiễm SLGN, biện pháp này, tuy có làm giảm tỉ lệ nhiễm SLGN nhưng đến nay nhiễm SLGN vẫn còn là vấn đề sức khỏe của cộng đồng ở những địa phương có tập quán ăn gỏi cá do nhiều nguyên nhân trong đó có nhận thức và thực hành phòng, chống SLGN của người dân trong cộng đồng còn thấp, nguồn nhân lực và vật lực cho phòng, chống SLGN nhiều nơi chưa được đầu tư như ở thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định. Trong nghiên cứu này chúng tôi đã triển khai mô hình các hoạt động can thiệp cộng đồng phòng, chống SLGN bằng TTGDSK thông qua việc lồng ghép nội dung phòng, chống SLGN vào chương trình an toàn thực phẩm và lồng ghép vào hoạt động của các tổ chức đoàn thể trên địa bàn với tên đề tài “Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng phòng, chống nhiễm sán lá gan nhỏ của người dân tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định năm 2009 - 2012”. Mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định tỉ lệ nhiễm và loài sán lá gan nhỏ ở người và ở cá nước ngọt nuôi tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định.
2. Mô tả thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành phòng, chống nhiễm sán lá gan nhỏ và một số yếu tố liên quan đến nhiễm sán lá gan nhỏ của người dân tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định.
3. Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng phòng, chống nhiễm sán lá gan nhỏ ở người dân tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định giai đoạn 2009-2012.
Những đóng góp của luận án:
1. Đánh giá hiệu quả can thiệp và cơ sở cho việc nhân rộng mô hình: Nghiên cứu đã đưa ra mô hình can thiệp lồng ghép TTGDSK phòng, chống SLGN vào hoạt động của Ban chỉ đạo an toàn vệ sinh thực phẩm (ATVSTP) và lồng ghép vào nội dung sinh hoạt định kỳ của các tổ chức đoàn thể như Hội Nông dân, Hội Phụ nữ, Đoàn Thanh niên cộng sản Hồ Chí Minh, Hội Người cao tuổi một cách có tổ chức, có kế hoạch, đồng thời kết hợp với phát hiện và điều trị cho những người xét nghiệm phân có trứng SLGN, mô hình này vừa làm tăng vai trò trách nhiệm của chính quyền, y tế cơ sở vừa xã hội hoá công tác phòng, chống SLGN trong cộng đồng, việc thực hiện lại đơn giản, dễ làm, ít tốn kém. Trong điều kiện nguồn kinh phí cho hoạt động phòng, chống SLGN ở một số địa phương còn chưa có như ở thị trấn Rạng Đông thì đây là một điểm mới và mạnh của luận án. Sau thời gian can thiệp 02 năm, hiệu quả của các can thiệp đã được đánh giá bằng các số liệu thống kê y tế có độ tin cậy, là cơ sở cho việc nhân rộng ra những khu vực khác có điều kiện tự nhiên –xã hội tương tự.
2. Xây dựng nội dung hoạt động can thiệp cụ thể, có tính khả thi và bền vững: Nghiên cứu đã dựa trên đặc điểm thực tế của người dân, nhu cầu từ cộng đồng và dựa trên việc lồng ghép vào nội dung hoạt động của Ban chỉ đạo ATVSTP, sinh hoạt định kỳ của các tổ chức đoàn thể trên địa bàn. Kết quả nghiên cứu đã cung cấp các dữ liệu cơ bản làm bằng chứng khoa học xây dựng kế hoạch phòng, chống SLGN cho người dân ở tỉnh Nam Định nói riêng và người dân sống ở khu vực Đồng bằng Sông Hồng. 
3. Cung cấp kiến thức phòng, chống SLGN và thuốc điều trị SLGN cho người dân: Nghiên cứu đã xây dựng mô hình can thiệp hiệu quả phù hợp về nội dung và hình thức can thiệp nhằm nâng cao nhận thức về phòng, chống SLGN, kịp thời điều trị triệt để và theo dõi sau điều trị cho những người qua xét nghiệm phân có trứng SLGN. Mô hình can thiệp của nghiên cứu đã tạo ra môi trường thuận lợi cho người dân từ bỏ thói quen ăn gỏi cá, vệ sinh môi trường, vệ sinh ăn uống và giảm tỉ lệ nhiễm SLGN trong cộng đồng và dần dần tiến tới kiểm soát được sự lây nhiễm SLGN một cách có kế hoạch và khoa học dựa trên việc tiếp tục duy trì mô hình can thiệp bền vững ở địa phương.
Bố cục của luận án: Luận án gồm 138 trang, 25 bảng, 10 biểu đồ, 05 hình và 148 tài liệu tham khảo, trong đó có 74 tài liệu bằng tiếng Anh, có 91 tài liệu được công bố trong vòng 10 năm trở lại đây chiếm 61,5%. Phần đặt vấn đề gồm 3 trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 37 trang, bàn luận 39 trang, kết luận 2 trang và khuyến nghị 1 trang.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Bệnh SLGN là một bệnh ký sinh trùng truyền qua thực phẩm gây ra ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ của trên 20 triệu người và là mối nguy cơ cho hàng trăm triệu người trên thế giới. Nghiên cứu của NguyễnVăn Đề điều tra tại 15 tỉnh có tập quán ăn gỏi cá cho biết tỉ lệ nhiễm SLGN ở người là trong khoảng 0,2-37,3% và loài C. sinensis gây bệnh SLGN ở miền Bắc còn miền Trung được xác định là Opisthorchis viverrini. Điều tra ngẫu nhiên trên 10 huyện thị của tỉnh Hòa Bình, tỉ lệ nhiễm SLGN là 5% nhưng phân bố ở 10/10 huyện thị. Đa nhiễm 2 loại ký sinh trùng trở lên chiếm 60,6% (ở đồng bằng đa nhiễm 80%). Ở Việt Nam, các nghiên cứu của Đặng Thị Cẩm Thạch ở Ninh Bình, Nguyễn Văn Đề ở Nam Định, Nguyễn Văn Chương ở Bình Định cho biết tỉ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ ở trẻ dưới 14 tuổi rất thấp và tăng dần theo tuổi. Tỉ lệ ăn gỏi cá của người dân tại 2 xã Yên Lộc và Tân Thành, huyện Kim Sơn, tỉnh Ninh Bình là 75%; tỉ lệ cán bộ quản lý và người dân tại 4 xã ven biển huyện Tiền Hải, tỉnh Thái Bình đã từng ăn gỏi cá lần lượt là 90,2% và 11,4%. Tại xã Nga An, huyện Nga Sơn, tỉnh Thanh Hoá tỉ lệ ăn gỏi cá là 68,8%. Nghiên cứu ở những người từ 15 tuổi trở lên tại xã Nga An, huyện Nga Sơn, tỉnh Thanh Hoá cho thấy, về kiến thức, chỉ có 46,5% có kiến thức đạt yêu cầu, trong đó, 55,6% đối tượng biết rằng ăn gỏi cá có thể nhiễm sán, 50,5% biết tác hại của SLGN, 33,6% có kiến thức phòng bệnh đạt yêu cầu, 9,7% có kiến thức đúng về thời gian ủ phân. Về thái độ, có 42,5% đạt yêu cầu, trong đó, 36% đối tượng cho rằng SLGN không có hại cho sức khoẻ, hoặc không biết. Chỉ có 66,4% cho rằng nhiễm SLGN có thể phòng ngừa được, 39% cho rằng xử lý phân trước khi sử dụng là cần thiết. Về thực hành, có 30,6% đạt yêu cầu thực hành chung, trong 241 hộ có sử dụng phân, chỉ có 14,5% xử lý phân hợp vệ sinh. Thói quen ăn gỏi cá, cá nấu chưa chín của người dân trong các vùng dịch tế SLGN là không thể thay đổi trong giai đoạn ngắn. Sự khuyến khích chuẩn bị thức ăn đúng cách, hợp vệ sinh là biện pháp có hiệu quả nhất nhằm phòng, chống bệnh SLGN. Chiến lược phòng, chống SLGN dựa trên sự phối hợp các hoạt động kiểm soát lồng ghép trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu, với mục tiêu chính là giảm tỉ lệ mắc bệnh. Tuy nhiên, trong một số quận của Liên xô trước đây do không triển khai đầy đủ các biện pháp dự phòng, do vậy, trong các vùng dịch tễ trọng điểm các thành tựu của các dự án kiểm soát thử nghiệm là không duy trì được bền vững và tỉ lệ hiện mắc SLGN đã quay lại với mức độ ban đầu sau một giai đoạn 5 năm vì người dân vẫn tiếp tục ăn cá sống, cá muối, cá ướp lạnh hoặc nấu chưa chín. Do vậy, cần thiết phải xây dựng chương trình can thiệp phòng, chống SLGN có hiệu quả và bền vững trong cộng đồng. 
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tương nghiên cứu: Là người dân đang sinh sống tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định; các loài cá nước ngọt; sán lá gan nhỏ trưởng thành và ấu trùng sán lá gan nhỏ.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại thị trấn Rạng Đông, tỉnh Nam Định. Thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2009 - 6/2012.
2.3. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đánh giá chương trình y tế, thiết kế một nhóm so sánh trước – sau.
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.4.1. Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thiết kế thu thập số liệu trước can thiệp: sử dụng công thức tính cỡ mẫu một tỉ lệ sử dụng độ chính xác tuyệt đối cho nghiên cứu mô tả cắt ngang theo lý thuyết cần 354 người tham gia, thực tế điều tra, xét nghiệm phân cho 400 người dân từ 1 tuổi trở lên. Cỡ mẫu thiết kế thu thập số liệu trước can thiệp: sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho so sánh 2 tỉ lệ cho đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng cho những người dân từ 15 tuổi trở lên theo lý thuyết cần 337 người, thực tế triển khai đánh giá trên 340 người. Cỡ mẫu cho nghiên cứu ở cá: có 350 mẫu cá nước ngọt (gồm cá mè, chép, trắm, diếc, trôi, chuối, rô phi).
2.4.2. Chọn mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu cho nghiên cứu trước can thiệp ở người: Sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn. Chọn mẫu cho nghiên cứu ở cá: là cá nước ngọt nuôi tại năm vị trí của địa bàn nghiên cứu một ao ở giữa địa bàn và bốn ao ở bốn góc địa bàn là thị trấn Rạng Đông. Chọn mẫu sán trưởng thành và ấu trùng SLGN ở cá: SLGN trưởng thành được đãi từ phân của đối tượng nghiên cứu được điều trị bằng praziquantel; ấu trùng SLGN ở cá nước ngọt được lấy từ cá là đối tượng của nghiên cứu này.
2.5. Hoạt động can thiệp nhằm giảm nguy cơ nhiễm sán lá gan nhỏ
2.5.1. Xây dựng mô hình lồng ghép phòng, chống nhiễm SLGN dựa vào cộng đồng
Mô hình lồng ghép dựa trên các đơn vị, tổ chức có sẵn đó là Ban Chỉ đạo liên ngành vệ sinh an toàn thực phẩm (VSATTP) của thị trấn Rạng Đông để chỉ đạo hoạt động phòng, chống SLGN với sự tham gia của các tổ chức liên quan gồm: Uỷ ban nhân dân thị trấn Rạng Đông giữ vai trò chính trong việc chỉ đạo phối hợp liên ngành giữa y tế cơ sở với các ban, ngành, đoàn thể, tổ chức chính trị -xã hội, tổ chức xã hội và nhà trường trên địa bàn can thiệp. Nghiên cứu sinh, các chuyên gia về ký sinh trùng (các thầy hướng dẫn và cán bộ bộ môn Ký sinh trùng của trường Đại học Y Hà Nội, Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng Trung ương (SRKSTCTTW), Trạm trưởng Trạm y tế thị trấn Rạng Đông giữ vai trò thường trực điều phối các hoạt động phòng, chống bệnh SLGN.
2.5.2. Hoạt động can thiệp truyền thông, giáo dục sức khoẻ phòng, chống SLGN 
- Hoạt động can thiệp TTGDSK phòng, chống sán lá gan nhỏ thông qua kênh truyền thông gián tiếp: Phổ biến các kiến thức phòng, chống bệnh SLGN qua hệ thống truyền thanh; treo Pano; sách mỏng; phát động chiến dịch vệ sinh môi trường.
- Hoạt động can thiệp TTGDSK phòng, chống sán lá gan nhỏ thông qua kênh truyền thông trực tiếp: tập huấn cho cán bộ trạm y tế, y tế thôn, cán bộ, hội viên các đoàn thể; nói chuyện chuyên đề; họp Ban chỉ đạo liên ngành an toàn vệ sinh thực phẩm có lồng ghép nội dung phòng, chống SLGN; thăm hộ gia đình.
2.5.3. Phát hiện và điều trị người nhiễm sán lá gan nhỏ bằng praziquantel: Xét nghiệm phân tìm trứng SLGN cho đối tượng nghiên cứu và cứ 6 tháng một lần xét nghiệm lại cho người đã nhiễm SLGN. Tất cả những người xét nghiệm phân có trứng SLGN đều được điều trị praziquantel.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tỉ lệ nhiễm và loài sán lá gan nhỏ ở người và ở cá nước ngọt trước can thiệp
Tỉ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ ở người 
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ nhiễm SLGN của người từ 01 tuổi trở lên (n =400)
Biểu đồ 3.1 cho biết, tỉ lệ nhiễm SLGN ở người dân tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định là 15,8%, các trường hợp nhiễm SLGN đều ở các nhóm tuổi từ 15 tuổi trở lên và không có sự chênh lệch tỉ lệ nhiễm giữa các nhóm tuổi (p>0,05), với 60 trẻ từ 01 đến 14 tuổi được xét nghiệm chưa phát hiện có trẻ nào nhiễm SLGN.
Bảng 3.1. Tỉ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ theo tuổi, giới, nghề nghiệp và học vấn (n=340)
Chỉ số
Phân loại
Số nhiễm
Số xét nghiệm
Tỉ lệ (%)
P
Chung
63
340
18,5
Nhóm tuổi
15 – 19
2
32
6,3
> 0,05
20 – 29
8
47
17,0
30 – 39
21
89
23,6
40 – 49
11
82
13,4
50 – 59
11
49
22,4
≥ 60 
10
41
24,4
Giới
Nam
50
166
30,1
< 0,001
Nữ
13
174
7,5
Nghề nghiệp
Làm ruộng
61
313
19,5
< 0,001
Nghề khác
2
27
7,4
Trình độ 
học vấn
Tiểu học
18
54
33,3
< 0,012
THCS
28
180
15,6
Trên THCS
17
106
16,0
Tỉ lệ nhiễm SLGN ở nam (30,1%) cao hơn nữ (7,5%); tỉ lệ nhiễm SLGN ở những người làm ruộng (19,5%) cao hơn tỉ lệ nhiễm SLGN ở người làm nghề khác (7,4%); tỉ lệ nhiễm SLGN cao ở những người có trình độ học vấn thấp, tỉ lệ nhiễm cao nhất ở người có trình độ học vấn tiểu học là 33,3%.
Bảng 3.2. Phân loại cường độ nhiễm sán lá gan nhỏ (n = 63)
Nhiễm nhẹ
Nhiễm trung bình
Nhiễm nặng
Tổng số
Số lượng
Tỉ lệ (%)
Số lượng
Tỉ lệ (%)
Số lượng
Tỉ lệ (%)
Số lượng
Tỉ lệ (%)
62
98,4
1
1,6
0
0
63
18,5
Bảng 3.2 cho kết quả trong tổng số 63 đối tượng bị nhiễm SLGN thì hầu hết có cường độ nhiễm nhẹ (98,4%), chỉ có 1 người nhiễm trung bình (1,6%), không có trường hợp nào nhiễm nặng. 
Tỉ lệ nhiễm ấu trùng sán lá gan nhỏ ở các loài cá nước ngọt
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ nhiễm ấu trùng sán lá gan nhỏ ở các loài cá nước ngọt (n=350)
	Biểu đồ 3.2 cho kết quả xét nghiệm 350 mẫu của 7 loài cá nuôi cho tỉ lệ nhiễm ấu trùng SLGN như sau: cá diếc 30,0%; cá mè 14,0%; cá chép 10,0%; cá chuối 10,0%; cá trôi 6,0%; cá rô phi 4,0%. 
3.1.3. Xác định loài sán lá gan nhỏ ở người bằng hình thái học và sinh học phân tử
3.1.3.1.Xác định loài sán trưởng thành ở người bằng hình thái học 
	Bảng 3.3. Kích thước và hình thái nội quan của sán lá gan nhỏC. Sinensis (n=20)
Bộ phận
Dài (mm)
Rộng (mm)
Cơ thể
11,32 ± 3,65
2,53 ± 0,39
Giác miệng
0,51 ± 0,95
0,46 ± 0,12
Giác bụng
0,51 ± 0,08
Hầu
0,25 ± 0,06
0,24 ± 0,05
Thực quản
0,26 ± 0,12
Tinh hoàn
1,53 ± 0,49
1,92 ± 0,33
Buồng trứng
0,32 ± 0,08
0,58 ± 0,19
Tử cung
Từ buồng trứng đến giác bụng
Trứng
0,028 ± 0,002
0,013 ± 0,001
Bảng 3.3 cho kết quả trung bình cộng về kích thước và hình thái nội quan của 20 mẫu sán thu được từ đãi phân của đối tượng nghiên cứu can thiệp là người, xác định về hình thái học SLGN trưởng thành thu được ở người dân tại thị trấn Rạng Đông là Clonorchis sinensis (Eukaryota; Metazoa; Platyhelminthes; Trematoda; Digenea; Opisthorchiida; Opisthorchiata; Opisthorchioidea; Opisthorchiidae; Clonorchis).
Hình 3.1. C. sinensis trưởng thành thu thập từ bệnh nhân là đối tượng nghiên cứu được điều trị 
Hình 3.1 là ảnh chụp SLGN trưởng thành thu thập từ phân của bệnh nhân sau khi uống thuốc praziquantel điều trị SLGN trong chương trình can thiệp của nghiên cứu. Căn cứ vào khoá p ... có dùng chung dụng cụ chế biến thức ăn sống và chín có nguy cơ nhiễm SLGN cao gấp 2,9 lần (OR = 2,9; p < 0,01) so với những người dùng riêng dụng cụ chế biến thức ăn sống và chín. 
Hiệu quả can thiệp cộng đồng phòng, chống sán lá gan nhỏ ở người dân tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định sau 2 năm can thiệp, mô hình các hoạt động can thiệp cộng đồng phòng, chống SLGN bằng TTGDSK thông qua việc lồng ghép nội dung phòng, chống SLGN vào chương trình an toàn thực phẩm và lồng ghép vào hoạt động của các tổ chức đoàn thể trên địa bàn nhằm xã hội hoá công tác phòng, chống SLGN, tăng cường vai trò chính quyền và các ban, ngành, đoàn thể tại địa phương trong việc phối hợp cùng với ngành y tế truyền thông nâng cao kiến thức, thái độ và thực hành phòng, chống SLGN nhằm giảm tỉ lệ nhiễm SLGN trong cộng đồng, góp phần giảm tải cho y tế tuyến trên trong việc điều trị các bệnh lý do nhiễm SLGN gây ra. Mô hình can thiệp lồng ghép hoạt động phòng, chống nhiễm sán lá gan nhỏ dựa vào cộng đồng ở thị trấn Rạng Đông là phù hợp, có khả năng duy trì và có tính bền vững cao. Hiệu quả can thiệp truyền thông, giáo dục sức khoẻ phòng, chống nhiễm sán lá gan nhỏ sau 2 năm can thiệp cho thấy, về kiến thức của người dân về phòng, chống SLGN đều tăng lên so với trước can thiệp và sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Sau can thiệp hầu hết người dân (trên 96%) đều đã biết về bệnh SLGN, biết tác hại SLGN, biết lây nhiễm SLGN là qua đường tiêu hoá, biết bệnh SLGN có thể tái nhiễm, biết bệnh SLGN có thể phòng chống lần lượt tăng 97,3%; 97,0%; 98,2%; 96,7% và 98,5% so với trước can thiệp 33,5%; 14,7%; 28,2%; 30,6% và 31,5% với chỉ số hiệu quả lần lượt 190,7%; 560,5%; 248,2%; 216,3% và 212,7%. Chỉ số hiệu quả cao nhất là việc tăng hiểu biết về tác hại của SLGN (560,5%). So với nghiên cứu của Lê Thị Tuyết, cho thấy sau 1 năm can thiệp bằng truyền thông, giáo dục sức khỏe, tỉ lệ người dân xã can thiệp hiểu biết đúng về tác hại của bệnh tăng lên rõ so với trước can thiệp và so với xã chứng (91,5% so với 58,9% và 62,6%, chỉ số hiệu quả (CSHQ) tăng 35,6%, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01 và so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương, sau can thiệp bằng truyền thông giáo dục sức khỏe phòng chống SLGN sau 1 năm, nhận thức của người dân không biết về tác hại của bệnh SLGN giảm đi so với trước can thiệp là 71,6% (từ 25% tăng lên 88%) thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Điều này có thể do nghiên cứu của chúng tôi tiến hành can thiệp trong thời gian dài hơn (2 năm), hình thức can thiệp trong nghiên cứu cũng phong phú hơn do đó đã gây ảnh hưởng tốt đến người nghe và thực hiện theo những hành vi có lợi cho sức khoẻ cộng đồng và môi trường. Trong nghiên cứu này, về thái độ tỉ lệ người dân cho rằng bệnh SLGN có thể phòng, chống được trước can thiệp là 31,5%, tỉ lệ người dân cho rằng bệnh SLGN có thể phòng, chống được sau can thiệp là 98,5%. Tỉ lệ người dân cho rằng bệnh SLGN có thể phòng chống được trước và sau can thiệp khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Chỉ số hiệu quả can thiệp đạt 212,7%. So với nghiên cứu của Lê Thị Tuyết, cho thấy sau 1 năm can thiệp bằng truyền thông, giáo dục sức khỏe, tỉ lệ người dân xã can thiệp hiểu biết đúng về biện pháp phòng bệnh SLGN tăng so với trước can thiệp và so với xã chứng (90,1% so với 46,0% và 52,1%, CSHQ tăng 48,9% và so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương sau can thiệp bằng truyền thông giáo dục sức khỏe phòng chống SLGN sau 1 năm, nhận thức của người dân biết về biện pháp phòng bệnh tăng so với trước can thiệp là 42,1% (từ 55% tăng lên 95%) thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Điều này chứng tỏ các hoạt động TTGDSK đã có hiệu quả khi tuyên truyền về các biện pháp phòng, chống SLGN cho người dân. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, về thực hành của người dân về một số biện pháp nhằm phòng, chống nhiễm sán lá gan nhỏ trước và sau can thiệp, các thực hành phòng, chống nhiễm SLGN của người dân sau can thiệp đều theo hướng có lợi cho sức khoẻ bao gồm: sau can thiệp tỉ lệ người dân ăn gỏi cá, cá nấu chưa chín đã đã giảm so với trước can thiệp (58,5% giảm xuống 0,9%), với chỉ số hiệu quả 98,5%. Đồng thời, việc sử dụng chung dụng cụ chế biến thức ăn sống và thức ăn chín; dùng phân tươi của người, gia súc bón ruộng, nuôi cá cũng giảm lần lượt 1,8%; 0,3% so với trước can thiệp 42,4%; 73,8% với chỉ số hiệu quả lần lượt 95,8%; 99,6%. Chỉ số hiệu quả cao nhất là thay đổi hành vi dùng phân tươi của người, gia súc bón ruộng, nuôi cá (99,6%). So sánh với kết quả nghiên cứu của Lê Thị Tuyết, sau 1 năm can thiệp bằng truyền thông, giáo dục sức khỏe, tỉ lệ người dân xã được can thiệp có thói quen ăn gỏi cá giảm so với trước can thiệp và so với xã chứng (17,9% so với 70,5% và 23,4%, CSHQ giảm 74,6%, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01; Nghiên cứu của Nguyễn Văn Đề, sau khi truyền thông phòng, chống SLGN một năm kết hợp với điều trị, tỉ lệ người dân ăn gỏi cá giảm đi so với trước can thiệp 89,1% (từ 80,4% xuống còn 8,8%); So với nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương, giảm đi so với trước can thệp là 89,3% (từ 93% còn 10%), thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi có chỉ số hiệu quả can thiệp cao hơn (98,5%). Đối với thực hành dùng phân tươi của người hoặc gia súc bón ruộng nuôi cá thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Lê Thị Tuyết, trong nghiên cứu của Lê Thị Tuyết xã được can thiệp, tỉ lệ người dân có thói quen dùng phân người chưa ủ cho cá ăn giảm so với trước can thiệp và xã chứng (0,3% so với 1,8% và 1,6%), chỉ số hiệu quả giảm được 83,3%, sự khác biệt có ý nghĩa p < 0,01, tỉ lệ người dân dùng phân tươi của người, gia súc nuôi cá sau can thiệp trong nghiên cứu của Lê Thị Tuyết là tương tự với kết quả nghiên cứu của chúng tôi (0,3%). Điều này có thể do nghiên cứu can thiệp của chúng tôi tiến hành can thiệp trong thời gian dài hơn và việc triển khai các hoạt động can thiệp bằng điều trị đặc hiệu bằng thuốc praziquantel cho những người nhiễm SLGN ở cộng đồng kết hợp với lồng ghép hoạt động truyền thông, giáo dục sức khoẻ vào các buổi sinh hoạt chi, tổ hội của các đoàn thể, các hoạt động truyền thông gián tiếp và trực tiếp đã được thực hiện dưới sự chỉ đạo của Ban chỉ đạo liên ngành về an toàn vệ sinh thực phẩm của thị trấn Rạng Đông như đã triển khai trong nghiên cứu này của chúng tôi là có hiệu quả. Hiệu quả điều trị praziquantel sau 2 năm can thiệp, kết quả nghiên cứu này cho thấy, sau hai năm can thiệp bằng TTGDSK kết hợp với điều trị đặc hiệu bằng praziquantel 25mg/kg x 3 lần/ngày x 1 ngày nhận thấy, tỉ lệ sạch trứng SLGN sau 24 tháng điều trị thuốc praziquantel 25mg/kg x 3 lần/ngày x 1 ngày là 100,0%; Số trứng trung bình/gam phân trước điều trị là 178 PEG, sau điều trị 6 tháng là 43 trứng trung bình/gam phân, tỉ lệ giảm trứng là 75,8%. Sau 12 tháng điều trị còn 1 trường hợp nhiễm SLGN số trứng trung bình/ gam phân trước điều trị là 30 trứng trung bình/gam phân, sau điều trị số trứng trung bình/gam phân là 0 trứng trung bình/gam phân, tỉ lệ giảm trứng là 100,0%. Sau 18 tháng và 24 tháng số trung bình trứng/gam phân sau điều trị duy trì ổn định là 0 số trứng trung bình/gam phân. Kết quả nghiên cứu trên cho thấy, phác đồ điều trị của thuốc paraziquantel 25mg/kg x 3 lần/ngày x 1 ngày, mỗi lần cách nhau 4-6 giờ là có hiệu quả, phù hợp và dễ áp dụng trong cộng đồng. Các kết quả nghiên cứu về hiệu quả điều trị trên thế giới và ở Việt Nam cũng phù hợp với nghiên cứu này của chúng tôi. Ở Trung Quốc, một dự án kiểm soát bệnh SLGN thí điểm đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả của các chiến lược sử dụng thuốc điều trị khác nhau lên tỉ lệ hiện mắc, tỉ lệ mắc phải và tỉ lệ tái nhiễm ở tỉnh Heilongjiang. Bảy nhóm can thiệp trong các vùng dịch nặng và dịch vừa phải là đối tượng để điều trị praziquantel nhiều lần từ 2001 đến 2004. Các nhóm điều trị chọn lọc bằng thuốc là các cư dân đã được xét nghiệm có trứng ở trong phân và những người được xét nghiệm dương tính này được điều trị với 3 liều 25mg/kg của praziquantel cách khoảng 5 giờ mỗi liều trong 1 ngày cho tất cả các các cư dân được điều trị trong các nhóm điều trị hàng loạt. Trong các vùng dịch nặng, điều trị hàng loạt hai lần cho tất cả các cư dân vào năm 2001 và 2003 đã giảm tỉ lệ hiện mắc từ 69,5% xuống 18,8%, trong khi điều trị hàng loạt hàng năm 4 lần đã giảm tỉ lệ hiện mắc từ 48,0% trong năm 2001 xuống 8,4% năm 2004. Điều trị hàng năm có chọn lọc cho các đối tượng dương tính với trứng đã giảm tỉ lệ dương tính với trứng từ 54,9% trong năm 2001 xuống 15,0% trong năm 2004. Điều trị chọn lọc 6 tháng một lần giảm một cách đáng chú ý tỉ lệ hiện mắc từ 59,5% năm 2001 xuống còn 7,5% năm 2004. Tất cả những đối tượng được điều trị nhắc lại đều đã giảm tỉ lệ trứng SLGN /1 gam phân một cách đáng chú ý. Điều trị hàng loạt hàng năm và điều trị có chọn lọc 6 tháng một lần đã làm giảm tỉ lệ hiện mắc, tỉ lệ tái nhiễm, tỉ lệ giảm trứng xuống nhiều hơn so với điều trị có chọn lọc hàng năm. Ở Việt Nam, thuốc praziquantel đã được nhiều tác giả sử dụng điều trị bệnh SLGN ở liều lượng khác nhau. Nghiên cứu của Trịnh Thị Bích Hạnh, điều trị cho 20 bệnh nhân nhiễm SLGN bằng praziquantel liều 50mg/kg/ngày uống liên tục 2 ngày liền kết quả 100% sạch trứng sau 6 tháng theo dõi, không có tác dụng không mong muốn của thuốc. Nghiên cứu của Đặng Thị Cẩm Thạch, sử dụng phác đồ praziquantel liều 25mg/kg x 3 lần/ngày x 1 ngày có hiệu quả cao trong điều trị C. sinensis tại thực địa với tỉ lệ sạch trứng trên 96% và giảm trứng trên 99% sau can thiệp 6 tháng. Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng, tỉ lệ sạch trứng SLGN trong phân sau tẩy bằng praziquantel với phác đồ 20mg/kg/lần x 3 lần x 1 ngày, mỗi lần uống thuốc cách nhau 4 đến 6 giờ, uống sau bữa ăn là 97,7%. Kết quả nghiên cứu này và các kết quả nghiên cứu trên đây cho thấy việc điều trị bằng thuốc praziquantel liều 25mg/kg x 3 lần/ngày x 1 ngày, có hiệu quả cao, dễ uống, liệu trình điều trị 1 ngày duy nhất, uống đơn thuần 1 loại thuốc, tác dụng không mong muốn chỉ thoáng qua, không phải xử lý. Phác đồ trên áp dụng cho cộng đồng là an toàn và ổn định qua nhiều năm, dễ áp dụng và được cộng đồng chấp nhận.
KẾT LUẬN
1. Tỉ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ ở người 
- Tỉ lệ nhiễm SLGN ở người dân từ 01 tuổi trở lên là 15,8%, chưa phát hiện thấy người nhiễm SLGN từ 14 tuổi trở xuống, tỉ lệ nhiễm SLGN ở người dân từ 15 tuổi trở lên là 18,5%.
- Loài SLGN ký sinh ở người tại thị trấn Rạng Đông là Clonorchis sinensis.
- Có 6/7 loài cá nước ngọt nhiễm ấu trùng SLGN gồm cá diếc 30,0%; cá mè 14,0%; cá chép 10,0%; cá chuối 10,0%; cá trôi 6,0%; cá rô phi 4,0%.
2.Thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành phòng, chống nhiễm sán lá gan nhỏ và một số yếu tố liên quan đến nhiễm sán lá gan nhỏ của người dân 
	- Kiến thức, thái độ và thực hành phòng, chống nhiễm sán lá gan nhỏ của người dân trước can thiệp còn thấp
+ Có 28,2% người dân có kiến thức đúng về đường lây truyền bệnh, 32,9% cho rằng bệnh SLGN nguy hiểm, kiến thức phụ thuộc vào trình độ học vấn (OR=16,7)
 + Có 58,5% đã từng ăn gỏi cá, cá nấu chưa chín; 42,4% dùng chung dụng cụ chế biến thức ăn sống và thức ăn chín và 73,8% có sử dụng phân tươi của người hoặc gia súc bón ruộng, nuôi cá. 
	- Nguy cơ nhiễm sán lá gan nhỏ ở Rạng Đông liên quan đến giới tính, học vấn, nghề nghiệp, kiến thức và thực hành phòng chống bệnh sán lá gan nhỏ
	 Nam giới có nguy cơ nhiễm SLGN cao cao gấp 5,3 lần (OR = 5,3; p < 0,01) so với nữ giới. Những người có trình độ học vấn thấp có nguy cơ nhiễm SLGN cao gấp 2,7 lần (OR = 2,7; p < 0,05) so với những người có trình độ học vấn cao.
	 Những người không hiểu về đường lây truyền SLGN có nguy cơ nhiễm SLGN cao gấp 3,2 lần (OR = 3,2; p < 0,05) so với những người có hiểu đúng về đường lây truyền SLGN. Những người cho rằng SLGN là bệnh không nguy hiểm nguy cơ nhiễm SLGN cao gấp 4,1 lần (OR = 4,1; p < 0,01) cho rằng SLGN là bệnh nguy hiểm.
 	Những người có ăn gỏi cá, cá sống hoặc cá nấu chưa chín có nguy cơ nhiễm SLGN cao gấp 66,3 lần (OR = 66,3; p < 0,01) so với những người không ăn gỏi cá, cá sống hoặc cá nấu chưa chín. 
Những người có dùng phân tươi của người hoặc gia súc để bón ruộng, nuôi cá có nguy cơ nhiễm SLGN cao gấp 6,5 lần (OR = 6,5; p < 0,01) so với những người không dùng.
3. Hiệu quả can thiệp cộng đồng phòng, chống sán lá gan nhỏ ở người dân sau 2 năm can thiệp
Tỉ lệ người dân biết về đường lây truyền bệnh SLGN tăng (28,2% so với 98,2%). CSHQ là 248,2%; Tỉ lệ người dân cho rằng bệnh SLGN có thể phòng chống tăng (31,5% so với 98,5%). CSHQ là 212,7%.
Tỉ lệ người dân đồng tình cho rằng nhiễm SLGN là nguy hiểm tăng (32,9% so với 97,9%). CSHQ là 197,6%; Tỉ lệ người dân có ủng hộ việc phòng chống SLGN tăng (17,9% so với 98,2%). CSHQ là 450,3%.
Tỉ lệ người dân có ăn gỏi cá, cá nấu chưa chín giảm (58,5% so với 0,9%). CSHQ là 98,5%; Tỉ lệ người dân có sử dụng chung dụng cụ chế biến thức ăn sống và thức ăn chín dùng ăn ngay giảm (42,4% so với 1,8%). CSHQ là 95,8%; Tỉ lệ người dân có dùng phân tươi của người, gia súc bón ruộng, nuôi cá giảm (73,8% so với 0,3%). CSHQ là 99,6%.
Tỉ lệ sạch trứng SLGN sau 24 tháng can thiệp là 100,0%; Tỉ lệ giảm trứng sau 6 tháng, 12 tháng lần lượt là 75,8%; 100,0%; Tỉ lệ tái nhiễm sau 6 tháng là 3,2%; Sau 12 tháng là 1,6% và sau 24 tháng là 0,0%. Tỉ lệ nhiễm mới sau 24 tháng là 0,0%.
KHUYẾN NGHỊ
1. Chính quyền địa phương cần quan tâm và chỉ đạo trạm y tế và các ban, ngành, đoàn thể trên địa bàn tiếp tục duy trì các hoạt động phòng, chống SLGN.
2. Ban chỉ đạo liên ngành vệ sinh an toàn thực phẩm của thị trấn hằng năm, cần xây dựng nội dung phòng, chống SLGN vào kế hoạch triển khai công tác đảm bảo an toàn thực phẩm của địa phương.
3. Trạm y tế là đơn vị đầu mối tham mưu với Uỷ ban nhân dân thị trấn tăng cường phối hợp liên ngành và xã hội hóa công tác phòng, chống SLGN, hằng năm xây dựng kế hoạch và triển khai thực hiện lồng ghép nội dung phòng, chống SLGN vào các buổi sinh hoạt định kỳ của trạm y tế và các ban, ngành, đoàn thể tại địa phương
4. Các Hội đoàn thể (Hội Nông dân, Hội Phụ nữ, Hội Người Cao tuổi, Đoàn TNCSHCM) tiếp tục lồng ghép nội dung phòng, chống SLGN vào các buổi sinh hoạt định kỳ của các tổ chức đoàn thể trên địa bàn. 
5. Cần tiếp tục nghiên cứu và đề xuất các giải pháp nhằm kiểm soát được sự nhiễm SLGN ở các loài cá nước ngọt.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 
Lương Thị Phương Lan, Nguyễn Văn Đề (2012), “Sử dụng phương pháp hình thái học và sinh học phân tử xác định loài ký sinh trùng truyền qua thực phẩm tại Nam Định”, Tạp chí Y học Thực hành, Số 842, tr. 268-272.
Lương Thị Phương Lan, Nguyễn Văn Đề (2012), “Tình trạng nhiễm SLGN và hiệu quả điều trị bằng praziquantel liều 75mg/kg/24 giờ tại một điểm thuộc đồng bằng bắc bộ”, Tạp chí Y học Thực hành, Số 842, tr. 275-278.
Lương Thị Phương Lan, Nguyễn Văn Đề, Nguyễn Đình Dũng (2015), “Xác định ô nhiễm mầm bệnh SLGN truyền bệnh cho người trên một số loài cá nuôi tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định” (2014), Tạp chí Y học Dự phòng, tập XXV, Số 5 (165), 2015, trang 446-450 (Đã trình bày tại Hội Nghị Y học dự phòng năm 2015).