Luận án Đánh giá kết quả điều trị biến chứng bệnh đa dây thần kinh ở người đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện nội tiết trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
BÙI MINH THU
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG BỆNH ĐA DÂY THẦN KINH Ở NGƯỜI 
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI BỆNH VIỆN 
NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ QUỐC PHÒNG	
HỌC VIỆN QUÂN Y
BÙI MINH THU
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG BỆNH ĐA DÂY THẦN KINH Ở NGƯỜI 
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI BỆNH VIỆN 
NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Khoa học Thần kinh
Mã số: 9720159
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Văn Chương
2. PGS.TS. Đoàn Văn Đệ
HÀ NỘI - 2021
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả
Bùi Minh Thu
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo sau đại học, các thầy cô giáo Bộ môn – khoa Nội Thần kinh Học viện Quân Y đã giúp đỡ tôi suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS. Nguyễn Văn Chương; PGS.TS. Đoàn Văn Đệ những người thầy tâm huyết, tấm gương nhiệt tình trong giảng dạy đào tạo, người đã tận tình truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu, trực tiếp hướng dẫn khoa học và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng chấm luận án tốt nghiệp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng Tổ chức cán bộ, Khoa Điều trị theo yêu cầu, các anh, chị, các bạn đồng nghiệp Bệnh viện Nội tiết Trung ương đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn: Gia đình và bạn bè đã động viên, giành cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi có thể học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này.
 Hà Nội, ngày tháng năm 2021
 Bùi Minh Thu
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan 
Lời cảm ơn
Mục lục 
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng 
Danh mục biểu đồ 
Danh mục hình 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
1
ALA
Alpha lipoic acid
2
BN
Bệnh nhân
3
BMI
Body Mass Index
4
CMAP
Compound muscle action potential
5
DML
Distal Motor Latency
6
DNE
Diabetic Neuropathy 
7
DSL
Distal Sensory Latancy
8
DPN
Diabetes polyneuropathy
9
ĐTĐ
Đái tháo đường
10
MCV
Motor Conduction velocity
11
MNSI
Michigan neuropathy screening instrument
12
SCV
Sensory conduction velocity
13
SNAP
Sensory nerve action potential
14
TK
Thần kinh
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1. 	Phân chia bệnh thần kinh do đái tháo đường theo tính đối xứng	5
1.2. 	Phân loại thể bệnh bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ	6
2.1. 	Bộ câu hỏi sàng lọc biến chứng thần kinh ngoại vi theo Michigan	34
2.2. 	Bảng điểm khám sàng lọc Michigan	35
2.3. 	Bảng điểm phân độ Michigan	36
2.4. 	Tiêu chuẩn BMI chẩn đoán thừa cân và béo phì	47
2.5. 	Phân độ tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2015	48
2.6. 	Giá trị trung bình dẫn truyền vận động của người trưởng thành khoẻ mạnh	49
2.7. 	Giá trị trung bình kết quả dẫn truyền cảm giác của người trưởng thành khoẻ mạnh	50
3.1. 	Phân loại thời gian mắc bệnh và thời gian xuất hiện biến chứng	54
3.2. 	Đặc điểm tiền sử gia đình của bệnh nhân nghiên cứu	55
3.3. 	Đặc điểm BMI và huyết áp của các đối tượng nghiên cứu	55
3.4. 	Các yếu tố nguy cơ	56
3.5. 	Kết quả khám phản xạ đối tượng nghiên cứu	56
3.6. 	Kết quả khám cảm giác của các đối tượng nghiên cứu	57
3.7. 	Tỷ lệ các mức độ kiểm soát đường máu	57
3.8. 	Kết quả xét nghiệm lipid máu của các đối tượng nghiên cứu	58
3.9. 	Giá trị trung bình kết quả dẫn truyền vận động theo giới	59
3.10. 	Giá trị trung bình dẫn truyền vận động của các đối tượng nghiên cứu theo tuổi	60
3.11. 	Giá trị trung bình kết quả dẫn truyền cảm giác của các đối tượng nghiên cứu theo giới	61
Bảng
Tên bảng
Trang
3.12. 	Giá trị trung bình kết quả dẫn truyền cảm giác của các đối tượng nghiên cứu theo tuổi	62
3.13. 	Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi dẫn truyền vận động so với người bình thường	67
3.14. 	Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi dẫn truyền cảm giác so với người bình thường	68
3.15. 	Tương quan giữa chỉ số điện sinh lý thần kinh với HbA1c của các đối tượng nghiên cứu	69
3.16. 	Tương quan giữa chỉ số điện sinh lý thần kinh với thời gian mắc bệnh của các đối tượng nghiên cứu	70
3.17. 	Tỷ lệ bệnh nhân của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng có cải thiện về vận động sau điều trị	71
3.18. 	Tỷ lệ bệnh nhân của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng có cải thiện về cảm giác sau điều trị	72
3.19. 	Thay đổi kết quả đo dẫn truyền vận động sau điều trị của bệnh nhân nhóm nghiên cứu và nhóm chứng	73
3.20. 	Thay đổi kết quả đo dẫn truyền cảm giác sau điều trị của bệnh nhân nhóm nghiên cứu và nhóm chứng	74
3.21. 	Đặc điểm chung bệnh nhân trước điều trị	75
3.22. 	Điểm Michigan trước - sau điều trị ở nhóm chứng và nhóm nghiên cứu	76
3.23. 	So sánh tỷ lệ bệnh nhân giảm vận động trước và sau điều trị của nhóm nghiên cứu	80
3.24. 	So sánh tỷ lệ bệnh nhân giảm cảm giác trước và sau điều trị nhóm nghiên cứu	81
Bảng
Tên bảng
Trang
3.25. 	Thay đổi điểm MNSI của nhóm nghiên cứu trước và sau điều trị	82
3.26. 	Thay đổi dẫn truyền vận động sau điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu	83
3.27. 	Thay đổi dẫn truyền cảm giác sau điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu	84
4.1. 	Kết quả nghiên cứu dẫn truyền vận động, cảm giác của chúng tôi so với một số tác giả khác	103
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. 	Cơ chế rối loạn chuyển hóa trong bệnh thần kinh do đái tháo đường	9
1.2. 	Cơ chế tổn thương vi mạch	14
1.3. 	Dẫn truyền nhảy ở các sợi thần kinh có myelin (A) và lan dần ở các sợi không có myelin (B)	19
1.4. 	Cơ chế gây đau và vai trò của các thuốc điều trị trong bệnh thần kinh ngoại vi	24
1.5. 	Cấu trúc phân tử acid alpha lipoic dạng oxy hóa và dạng khử	26
2.1. 	Máy đo dẫn truyền thần kinh Viking Quest (Natus, Hoa Kỳ), Phòng điện cơ – khoa Thần kinh Bệnh viện Quân y 103	43
2.1. 	Sơ đồ nghiên cứu	52
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. 	Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu	53
3.2. 	Phân bố bệnh nhân theo giới tính	54
3.3.	(A) Thời gian tiềm tàng vận động của các dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 so với người bình thường	63
3.3.	(B) Biên độ đáp ứng vận động của các dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 so với người bình thường	63
3.3.	(C) Tốc độ dẫn truyền vận động của các dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 so với người bình thường	64
3.3.	(D) Thời gian tiềm tàng cảm giác của các dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 so với người bình thường	65
3.3.	(E) Biên độ đáp ứng cảm giác của các dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 so với người bình thường	65
3.3. 	(F) Tốc độ dẫn truyền cảm giác của các dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 so với người bình thường	66
3.4. 	Tỷ lệ bệnh nhân có cải thiện triệu chứng lâm sàng và dẫn truyền thần kinh sau điều trị	76
3.5. 	So sánh mức độ cải thiện theo thời gian tiềm vận động sau điều trị của bệnh nhân nhóm nghiên cứu và nhóm chứng	77
3.6. 	So sánh mức độ cải thiện biên độ đáp ứng vận động sau điều trị của bệnh nhân nhóm nghiên cứu và nhóm chứng	77
3.7. 	So sánh mức độ cải thiện tốc độ dẫn truyền vận động sau điều trị của bệnh nhân nhóm nghiên cứu và nhóm chứng	78
3.8. 	So sánh mức độ cải thiện thời gian tiềm cảm giác sau điều trị của của bệnh nhân nhóm nghiên cứu và nhóm chứng	78
3.9. 	So sánh mức độ cải thiện biên độ đáp ứng cảm giác sau điều trị của bệnh nhân nhóm nghiên cứu và nhóm chứng	79
3.10. 	So sánh mức độ cải thiện tốc độ dẫn truyền cảm giác sau điều trị của bệnh nhân nhóm nghiên cứu và nhóm chứng	79
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hoá hay gặp nhất, bệnh kéo dài và ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ của người bệnh với các biến chứng gây tổn thương nhiều cơ quan như mắt, tim mạch, thận và thần kinh...
Biến chứng thần kinh (TK) ngoại vi có thể xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ sau 5 năm (typ1) hoặc ngay tại thời điểm mới chẩn đoán (typ 2). Trong đó, bệnh đa dây thần kinh do ĐTĐ (Diabetes polyneuropathy – DPN) là một biến chứng thường gặp nhất, ở khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ. Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và nhiều khi kín đáo, dễ bị bỏ qua do đó quyết định điều trị thường muộn. DPN làm tăng nguy cơ cắt cụt chi do biến chứng biến dạng, loét. Trên thế giới cứ khoảng 30 giây lại có 1 bệnh nhân phải cắt cụt chi do ĐTĐ. Đây là biến chứng ảnh hưởng rất lớn đến cuộc sống và chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Cơ chế gây tổn thương thần kinh do ĐTĐ rất phức tạp nhưng bản chất là do tích lũy đường sorbitol trong hệ thống dây TK, kết hợp với quá trình stress oxy hóa làm tổn thương các tế bào thần kinh. Cùng với đó là tổn thương vi mạch làm giảm cung cấp oxy và dưỡng chất nuôi dưỡng các sợi thần kinh. Hậu quả của quá trình này không chỉ đẩy nhanh tốc độ thoái hóa mà còn gây tổn thương sợi trục thần kinh. Từ đó làm rối loạn dẫn truyền và gây ra các cơn đau kéo dài. Tỷ lệ mới mắc của DPN có liên quan đến các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như tăng triglycerid máu, BMI, tăng huyết áp, hút thuốc. 
Vai trò của stress oxy hóa trong DPN đã được nghiên cứu rộng rãi trong thực nghiệm và lâm sàng. Alpha lipoic acid (ALA) đã được chứng minh là cải thiện vận tốc dẫn truyền thần kinh vận động trong DPN thực nghiệm và để bảo vệ dây TK ngoại vi khỏi thiếu máu cục bộ ở chuột. 
So với các biến chứng vi mạch khác liên quan với bệnh ĐTĐ như bệnh võng mạc, bệnh thận, cả hai bệnh lý này có thể được chẩn đoán sớm và điều trị sớm có hiệu quả. Trong khi đó, DPN khó khăn hơn nhiều. Hơn nữa, hiện nay đang sử dụng nhiều phác đồ khác nhau mà hiệu quả điều trị của các phác đồ vẫn chưa có nghiên cứu nào đề cập đến. Để góp phần nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị biến chứng bệnh đa dây thần kinh ở người ĐTĐ typ 2 tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương” với mục tiêu:
1. 	Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng đa dây thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
2. 	Đánh giá kết quả điều trị phối hợp alpha lipoic acid ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có biến chứng đa dây thần kinh.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa - dịch tễ học bệnh đa dây thần kinh do đái tháo đường
Bệnh ĐTĐ là một rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có glucose máu tăng và đặc biệt là thiếu hụt insulin cả về số lượng và chất lượng. Ở Việt Nam, con số chung cho thấy bệnh ĐTĐ chiếm khoảng 0,9% - 2,5% dân số các thành phố lớn. Năm 2014, có 422 triệu người trên thế giới mắc bệnh ĐTĐ, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 8,5% ở dân số trưởng thành. Tại Mỹ có khoảng 15-16 triệu bệnh nhân ĐTĐ. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ đã tăng gần gấp đôi kể từ năm 1980, từ 4,7% lên 8,5% ở người trưởng thành [1]. Đây là một trong số các bệnh liên quan tới điều kiện xã hội phát triển và là vấn đề lớn của các nước. Tăng glucose máu trong thời gian dài gây rối loạn chuyển hóa cacbohydrat, protein, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, mắt, TK [2]. Trong đó DPN chiếm tỷ lệ cao nhất, khoảng 66% với typ 1 và 59% với typ 2. Khoảng 20 - 40% bệnh nhân ĐTĐ có biểu hiện tổn thương TK. 50% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có biến chứng TK ngoại vi. Khoảng 10% số bệnh nhân chỉ phát hiện ra ĐTĐ khi được chẩn đoán đã có biểu hiện tổn thương TK [3], [4], [5]. 
Định nghĩa đơn giản của bệnh thần kinh ĐTĐ là "Bệnh thần kinh do ĐTĐ là những biểu hiện triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng của những tổn thương hệ thần kinh ở người ĐTĐ sau khi loại trừ những nguyên nhân khác" [3]. Nhóm chuyên gia về bệnh thần kinh ĐTĐ Toronto đã định nghĩa DPN là “bệnh đa dây TK cảm giác đối xứng, phụ thuộc vào độ dài dây TK, nguyên nhân do thay đổi chuyển hóa và tổn thương vi mạch, do tăng đường máu mạn tính (DM) và làm tăng nguy cơ tim mạch”.	
Pirart J. (1978) qua nghiên cứu 4.400 bệnh nhân ĐTĐ cho thấy triệu chứng lâm sàng của tổn thương đa dây TK phát hiện được ngay ở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ là 7,5%, tỷ lệ này tăng lên 40% sau 20 năm và 50% sau 25 năm bị bệnh. Điều đó cho thấy bệnh đa dây TK xuất hiện ngay ở giai đoạn đầu khi chẩn đoán xác định ĐTĐ và tỷ lệ tổn thương tăng dần theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ [6]. 
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Bọt và cộng sự (2016) cho thấy tỷ lệ DPN typ 2 hiện nay là khá cao. Trong đó, bệnh gặp ở bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ typ 2 dưới 5 năm chiếm tỷ lệ 29,9%, ở nhóm mắc bệnh ĐTĐ từ trên 5 năm đến 10 năm là 50% và ở nhóm mắc ĐTĐ trên 10 năm chiếm 66,7% [7].
1.2. Phân loại
Theo ICD - 10 – CM (2017) của Hoa Kỳ: các mã chẩn đoán bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa từ E00 - E89; ĐTĐ E08 - E13; ĐTĐ typ 2 E11. Theo đó: Bệnh ĐTĐ typ 2 với bệnh TK, không đặc hiệu (Typ 2 diabetes mellitus with diabetic neuropathy, unspecified) sẽ được mã hóa theo code E1.40. Có nhiều các tên gọi tương đương khác nhau để chỉ bệnh TK là biến chứng của ĐTĐ [3], [8]. Phân loại lâm sàng bệnh TK do ĐTĐ: Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ có triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có thể có nhiều cách phân chia [3].
Bảng 1.1. Phân chia bệnh thần kinh do đái tháo đường theo tính đối xứng
TT
Thể bệnh bệnh thần kinh ngoại vi - đái tháo đường
1.
2.
Đối xứng: 
- DPN (Diabetic polyneuropathy) 
- Bệnh thần kinh thực vật gây đau (Painful autonomic neuropathy) 
- Bệnh thần kinh ngọn chi kèm giảm cân suy mòn do ĐTĐ” (Painful distal neuropathy with weight loss "diabetic cachexia”) 
- Viêm thần kinh do insulin (Insulin neuritis) 
- Bệnh đa dây thần kinh do cetonic (Polyneuropathy after ketoacidosis) 
- Bệnh đa dây thần kinh do suy giảm đường (Polyneuropathy with glucose impairment) 
- Viêm đa dây thần kinh mất myelin mạn tính có ĐTĐ (Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with diabetes mellitus).
 Không đối xứng: 
- Bệnh đám rối rễ thần kinh (Radiculoplexoneuropathies) 
+ Thắt lưng cùng (Lumbosacral) 
+ Ngực (Thoracic) 
+ Cổ (Cervical) 
- Bệnh một dây thần kinh (Mononeuropathies) 
- Bệnh lý dây thần kinh giữa ở cổ tay (Median neuropathy at wrist) Bệnh lý dây thần kinh trụ tại khuỷu tay (Ulnar neuropathy at the elbow). 
- Bệnh lý dây thần kinh mác ở chỏm xương mác (Peroneal neuropathy at the fibular head) 
- Bệnh lý dây thần kinh sọ (Cranial neuropathy) 
* Nguồn: Nguyễn Văn Chương (2016) [3]
+ Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ phân loại bệnh lý thần kinh do ĐTĐ như sau: 
Bảng 1.2. Phân loại thể bệnh bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ
TT
Thể bệnh bệnh thần kinh ngoại vi - ĐTĐ
1.
2.
Bệnh đa dây thần kinh: 
+ Cảm giác 
Cảm giác cấp tính
Cảm giác mạn tính 
+ Bệnh thần kinh tự động 
Tim mạch 
Tiêu hóa 
Niệu sinh dục 
Bệnh khác 
+ Bệnh vận động đoạn gần (teo cơ)
+ Bệnh thân thần kinh 
Bệnh lý một dây thần kinh: 
Cảm giác cấp tính (Ngoại vi, đơn lẻ) 
Viêm đa dây thần kinh đa ổ không đố ... nghiên cứu cải thiện so với trước điều trị (70,0%) tốt hơn nhóm chứng (51,3%) với p<0,05; Dẫn truyền TK bệnh nhân nhóm nghiên cứu có cải thiện (87,5%) tốt hơn bệnh nhân nhóm chứng (62,5%) với (p<0,05); 
Ở nhóm nghiên cứu sau điều trị: Cải thiện phản xạ gót chiếm tỷ lệ cao nhất (17,5%), tiếp theo là phản xạ cơ tứ đầu đùi (10%), thấp nhất là phản xạ tam đầu, phản xạ trâm quay, phản xạ nhị đầu (7,5%); Cải thiện triệu chứng tê bì chiếm tỷ lệ cao nhất (40%), tiếp theo là rối loạn cảm giác rung với âm thoa (20%) và rát bỏng (20%), xúc giác (15%), châm kim, nóng lạnh và đau (10%), thấp nhất là cóng buốt.
* Điểm Michigan sau điều trị của nhóm nghiên cứu
 Điểm Michigan trung bình sau điều trị của nhóm nghiên cứu (5,33±2,04) thấp hơn nhóm chứng (7,66±3,01) và so với trước điều trị (10,63±2,66) (p<0,05); Dựa theo phân độ theo Michigan, sau điều trị có 70,0% bệnh nhân nhóm nghiên cứu có chuyển biến tốt (p<0,05).
* Chỉ số điện sinh lý:
+ So sánh giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu:
Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu sau điều trị giảm thời gian tiềm vận động, cảm giác dây TK giữa, trụ, chày, mác cao hơn nhóm chứng (p<0,05); Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu sau điều trị tăng thời gian tiềm vận động, cảm giác dây TK giữa, trụ, mác cao hơn nhóm chứng (p<0,05).
+ Nhóm nghiên cứu sau điều trị: 
Dẫn truyền vận động: Giá trị trung bình thời gian tiềm tàng ngoại vi vận động của các dây TK giữa, trụ, mác sau điều trị 3,23±0,72; 3,95±0,73 ms; 3,48±0,82 ms giảm so với trước điều trị 3,97±0,69 ms; 4,77±3,44 ms; 3,94±0,97 ms với p0,05).
Dẫn truyền cảm giác: Giá trị trung bình thời gian tiềm tàng ngoại vi cảm giác của các dây TK giữa, trụ, mác sau điều trị 2,76±0,42 ms, 2,72±2,46 ms; 3,2±3,10 ms giảm so với trước điều trị 3,17±2,71 ms; 2,66 ±1,93 ms; 3,4±1,14 ms, với p<0,05; Giá trị trung bình tốc độ dẫn truyền cảm giác của các dây TK trụ, mác sau điều trị 55,32±8,1 m/s; 51,97±9,2 m/s tăng so với trước điều trị 52,81±8,1 m/s; 48,5±9,98 m/s, với p<0,05; Giá trị trung bình biên độ đáp ứng cảm giác dây TK giữa 25,29 ± 9,24 µV so với 22,95 ± 9,1 µV trước điều trị (p<0,05).
KHUYẾN NGHỊ
Thăm dò điện thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ cần được làm thường qui để phát hiện sớm các biến chứng tổn thương nhiều dây thần kinh.
Cần cân nhắc bổ sung thêm ALA với phác đồ điều trị bệnh nhân có biến chứng đa dây thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ.
PHỤ LỤC 1
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG BỆNH ĐA DÂY THẦN KINH NGƯỜI ĐTĐ TYP 2 
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG	
Mã NC: 
I- Hành chính:
Họ tên:- Năm sinh:..........
Giới: Nam /Nữ....................................................................................................
Địa chỉ liên lạc: - Điện thoại: ....................
Nghề nghiệp: .....................................................................................................
Chẩn đoán: ..................
Ngày vào viện/khám bệnh: .........................
II. Tiền sử:
1. Bản thân: 
Hút thuốc lá:	c Không 	c Có 
Nghiện rượu:	c Không 	c Có
Loét bàn chân trước đây:	c Không 	c Có
Các thuốc đã dùng nhiều trước đây:	c Không 	c Có
2. Gia đình: 
Gia đình có người bị THA	c Không 	c Có
Gia đình có người bị ĐTĐ2	c Không 	c Có
III. Khám bệnh
1. Khám lâm sàng
Toàn thân
M
(CK/P)
T
(0C)
HA
(mmHg)
Chiều cao(cm)
Cân nặngtrước điều trị 
(kg)
Cân nặngsau điều trị
(kg)
BMITrước điều trị
BMIsauđiều trị
Khám thần kinh: 
Hỏi bệnh:
Đặc điểm khởi phát
- Tê bì:	
- Châm kim:
- Cóng buốt:
- Rát bỏng:
- Giảm xúc giác:	
- Rối loạn cảm giác Nóng lạnh:
Thời gian xuất hiện biến chứng đa dây thần kinh: Sau ĐTĐ ...
Các bệnh kèm theo: 
Khám:
Trước điều trị
Sau điều trị
Phải
Trái
Phải
Trái
*Vận động
Bình thường
Liệt
*Rối loạn dinh dưỡng
Teo cơ
Không teo cơ
*Phản xạ
Gối
+ Bình thường
+ Giảm
+ Mất
Gót
+ Bình thường
+ Giảm
+ Mất
Trâm quay
+ Bình thường
+ Giảm
+ Mất
Gân cơ Nhị đầu cánh tay
+ Bình thường
+ Giảm
+ Mất
Gân cơ Tam đầu cánh tay
+ Bình thường
+ Giảm
+ Mất
*Cảm giác
Dị cảm
+ Tê bì như kiến bò
+ Châm kim
+ Cóng buốt
+ Rát bỏng
Giảm cảm giác chủ quan
+ Sờ thô sơ
+ Nóng lạnh
+ Đau:
+ Rung với âm thoa
Đau thần kinh:
*Tổn thương dây thần kinh 
sọ não 
+ Có
+ Không
*Rối loạn cơ vòng
+ Có
+ Không
Kết luận
*Biến chứng Thần kinh 
ngoại vi
(Bằng công cụ sàng lọc biến chứng thần kinh Michgan)
Có
Không
*) Mức độ tổn thương Thần kinh ngoại vi
(Bảng thang điểm thần kinh ĐTĐ Michigan)
Bình thường
Tổn thương nhẹ
Tổn thương vừa
Tổn thương nặng
2. Cận lâm sàng
Công thức máu:
Nội dung
Kếtquả
Nội dung
Kếtquả
HC
BC
Hb
TT
TC
Lym
Sinh hóa:
Nội dung
Kếtquả
Nội dung
Kếtquả
Glucose
Triglycerit
HbA1c
Cholesterol TP
Ure
HDL-C
Creatinin
LDL-C
A.Uric
Na+
GOT
K+
GPT
CaTP
3. Kết quả đo Dẫn truyền thần kinh
* Dẫn Truyền Cảm giác (SCV)
Dây thần kinh giữa (Median nerve)
Chỉ số
Right
Left
Ghi chú
Trước ĐT
Sau ĐT
Trước ĐT
Sau ĐT
S - Latency (ms)
S- Amplitude (mV)
SCV (m/s)
Dây thần kinh trụ (Ulnar nerve)
Chỉ số
Right
Left
Ghi chú
Trước ĐT
Sau ĐT
Trước ĐT
Sau ĐT
S - Latency (ms)
S- Amplitude (mV)
SCV (m/s)
Dây thần kinh Mác (Peroneal nerve)
Chỉ số
Right
Left
Ghi chú
Trước ĐT
Sau ĐT
Trước ĐT
Sau ĐT
S - Latency (ms)
S- Amplitude (mV)
 * Dẫn Truyền Vận động (MCV)
Dây thần kinh giữa (Median nerve)
Chỉ số
Right
Left
Ghi chú
Trước ĐT
Sau ĐT
Trước ĐT
Sau ĐT
M – Latency (ms)
M – Amplitude (mV)
MCV (m/s)
Dây thần kinh trụ (Ulnar nerve)
Chỉ số
Right
Left
Ghi chú
Trước ĐT
Sau ĐT
Trước ĐT
Sau ĐT
M – Latency (ms)
M – Amplitude (mV)
MCV (m/s)
Dây thần kinh Chầy (Tibialis nerve)
Chỉ số
Right
Left
Ghi chú
Trước ĐT
Sau ĐT
Trước ĐT
Sau ĐT
M – Latency (ms)
M – Amplitude (mV)
MCV (m/s)
Dây thần kinh Mác (Peroneal nerve)
Chỉ số
Right
Left
Ghi chú
Trước ĐT
Sau ĐT
Trước ĐT
Sau ĐT
M – Latency (ms)
M – Amplitude (mV)
MCV (m/s)
IV. Điều trị: 
Kiểm soát đường huyết
Kiểm soát huyết áp
Kiểm soát lipid máu
Điều trị biến chứng: 
+ Phác đồ 1: + Phác đồ 2: 
 Nghiên cứu sinh
 Bùi Minh Thu
BẢNG ĐIỂM HỎI SÀNG LỌC MICHIGAN
STT
Câu hỏi
Có
Không
Tê chân hoặc bàn chân 
Đau rát chân hoặc bàn chân 
Bàn chân tăng cảm giác 
Bị chuột rút chân hoặc bàn chân 
Cảm giác nhói đau chân hoặc bàn chân 
Đau chân hoặc bàn chân khi va chạm (vào giường) 
Cảm giác được nóng lạnh khi tắm trong bồn tắm hoặc dưới vòi sen 
Từng có đau bàn chân 
Được chẩn đoán bệnh thần kinh ĐTĐ 
Cảm thấy yếu mỏi 
Các triệu chứng tăng lên vào ban đêm 
Chân bị tổn thương khi đi bộ 
Cảm giác được chân khi đi bộ 
Da chân bị khô, nứt nẻ 
Có phẫu thuật cắt cụt chi 
Đánh dấu X vào câu trả lời tương ứng
PHỤ LỤC 2
* Quy trình đo dẫn truyền cảm giác của các dây thần kinh [4], [70]
- Chuẩn bị bệnh nhân và thiết bị đo.
- Phương pháp mắc điện cực: áp dụng phương pháp đo ngược chiều (Antidromic), điện cực kích thích được đặt ở gốc chi và điện cực đo đặt ở ngọn chi (thường dùng điện cực lá hoặc nhẫn, khi mắc điện cực đo ta luôn để cực âm (thường có mầu đen ở phía gốc chi). Khi kích thích cực âm của điện cực kích thích luôn hướng về điện cực ghi. Đây là phương pháp thường được sử dụng.
- Điện cực đất được đặt giữa hai điện cực ghi.
- Cường độ kích thích: ngưỡng kích thích bằng cường độ kích thích của ngưỡng vận động. Ví dụ khi đo dẫn truyền cảm giác của dây Quay cho ta cường độ kích thích tăng dần đến một cường độ mà tại đó ngón I bàn tay bên cần khám có các đáp ứng vận động với mỗi kích thích điện. Đây chính là cường độ kích thích mà ta cần sử dụng để đo dẫn truyền thần kinh.
- Tiến hành:
Trước hết ta tìm cường độ kích thích (như đã mô tả ở trên).
Sau đó cho kích thích 10 - 20 lần nhằm tập cộng các kích thích để có được một điện thế cảm giác lớn và ổn định, vì điện thế cảm giác có biên độ rất nhỏ.
Ta đo khoảng cách từ nơi kích thích đến nơi đặt điện cực. 
Ta tính được tốc độ dẫn truyền hoặc qua hệ thống computer của máy ta sẽ được kết quả.
- Công thức tính tốc độ dẫn truyền cảm giác:
 Khoảng cách từ điểm kích thích đến điện cực ghi
 Vcg = 
 Thời gian tiềm tàng 
+ Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa
- Kích thích: điểm kích thích nằm ở giữa cổ tay trên đường đi của dây giữa cách điện cực ghi 14 cm. 
 - Điện cực ghi (điện cực nhẫn) đặt ở giữa đốt 1 ngón II trên đường đi của dây giữa, điện cực đối chiếu đặt ở giữa khớp đốt 1 -2 của ngón II.
Điện cực đất (điện cực trung tính) đặt ở giữa điện cực kích thích và điện cực ghi.
Tần số lọc: 10 HZ-3KZ.
Khuếch đại biên độ: 5-10 mV/ô
Tốc độ quét: 5-20 ms.
Hình 2.1. Sơ đồ đặt điện cực đo tốc độ dẫn truyền cảm giác thần kinh giữa
*Nguồn: theo Kimura J. (2013)[70]
+ Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác dây thần kinh trụ
- Kích thích: điểm kích thích nằm ở phía trụ cổ tay trên đường đi của dây trụ cách điện cực ghi 14 cm. 
 - Điện cực ghi (điện cực nhẫn) đặt ở giữa đốt 1ngón V trên đường đi của dây trụ, điện cực đối chiếu đặt ở giữa khớp đốt 1 -2 của ngón V.
- Điện cực đất (điện cực trung tính) đặt ở giữa điện cực kích thích và điện cực ghi.
Tần số lọc: 10HZ-3KZ.
Khuếch đại biên độ: 5-10 mV/ô
Tốc độ quét: 5-20 ms.
Hình 2.2. Sơ đồ đặt điện cực đo tốc độ dẫn truyền cảm giác thần kinh trụ
* Nguồn: theo Kimura J. (2013) [70]
+ Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác dây thần kinh mác
- Kích thích: điểm kích thích nằm ở giữa cổ chân trên đường đi của dây mác cách điện cực ghi 14 cm. 
 - Điện cực ghi đặt ở thân cơ bàn chân do dây mác chi phối.
Điện cực đất (điện cực trung tính) đặt ở giữa điện cực kích thích và điện cực ghi.
Tần số lọc: 10HZ-3KZ.
Khuếch đại biên độ: 5-10 mV/ô.
Tốc độ quét: 5-20 ms.
Hình 2.3. Sơ đồ đặt điện cực đo tốc độ dẫn truyền cảm giác thần kinh mác 
* Nguồn: theo Kimura J. (2013) [70]
- Nhận định kết quả:
* Quy trình đo dẫn truyền vận động
- Chuẩn bị máy, bệnh nhân ở tư thế thoải mái không co cơ.
- Mắc điện cực:
+ Điện cực ghi (cực âm = Kathode, được đặt ở vùng tấm cùng vận động của cơ (thường là chỗ bắp cơ lớn nhất), cực còn lại, điện cực trung gian được đặt ở vùng không có hoạt động điện (thường ở vùng gân, xương).
+ Điện cực kích thích được đặt ở gốc chi, khi đo cực âm của điện cực kích thích luôn được đặt hướng về phía điện cực đo.
+ Điện cực đất được đặt giữa hai điện cực trên.
- Cường độ kích thích là cường độ trên tối đa (supramaximal).
 Cách tìm cường độ này như sau:
+ Tìm cường độ kích thích tối đa (maximal) bằng cách cho cường độ kích thích tăng dần. Chừng nào biên độ điện thế vận động còn tăng thì ta còn tăng cường độ kích thích, đến một cường độ kích thích M nhất định mà tại đó biên độ điện thế vận động không tăng nữa mặc dù cường độ kích thích có được tăng thêm hơn nữa. Như vậy M là cường độ kích thích tối đa.
+ Cường độ kích thích trên tối đa (supramaximal) bằng cường độ kích thích tối đa M cộng với 20% của chính nó.
- Tiến hành:
+ Tìm thời gian tiềm tàng ngoại vi:
Dây trụ, giữa, quay kích thích ở cổ tay còn đối với dây hông kheo trong và ngoài kích thích ở cổ chân.
Đo khoảng cách từ điện cực kích thích đến cực âm của điện cực đo.
Xác định thời gian tiềm tàng ngoại vi.
Tìm vận tốc dẫn truyền ngoại vi.
+ Kích thích gốc chi ở những vị trí khác nhau (cẳng tay, rãnh trụ, khuỷu tay, cánh tay, hố nách... hoặc cẳng chân, kheo chân-đầu trên xương mác, đùi... tuỳ theo dây thần kinh thích hợp). Mông, đùi, cổ gáy vì các dây thần kinh nằm sâu nên phải dùng điện thế cao để kích thích.
- Công thức tính tốc độ dẫn truyền vận động:
 Khoảng cách giữa hai điểm kích thích
 Vvd = 
 Thời gian tiềm tàng trung ương - Thời gian tiềm tàng ngoại vi
+ Đo tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh giữa
- Kích thích: điểm kích thích 1 nằm ở giữa cổ tay trên đường đi của dây giữa cách điện cực ghi 8 cm. Điểm kích thích 2 nằm ở nếp khuỷu trên đường đi của dây thần kinh giữa. 
- Điện cực ghi đặt tại ômô cái trên đường đi của dây giữa, điện cực đối chiếu đặt ở giữa khớp bàn ngón của ngón I.
Điện cực đất (điện cực trung tính) đặt ở giữa điện cực kích thích và điện cực ghi.
Tần số lọc: 10 HZ-3KZ.
Khuếch đại biên độ: 2-5 mV/ô.
Tốc độ quét: 5-20 ms.
Hình 2.4. Sơ đồ đặt điện cực đo tốc độ dẫn truyền vận động thần kinh giữa * Nguồn: theo Kimura J. (2013) [70]
+ Đo tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh trụ
- Kích thích: điểm kích thích 1 nằm ở giữa cổ tay trên đường đi của dây trụ cách điện cực ghi 8 cm. Điểm kích thích 2 nằm ở rãnh ròng rọc khuỷu, trên đường đi của dây thần kinh trụ. 
- Điện cực ghi đặt tại ô mô út trên đường đi của dây trụ, điện cực đối chiếu đặt ở giữa khớp bàn ngón của ngón V.
Điện cực đất (điện cực trung tính) đặt ở giữa điện cực kích thích và điện cực ghi.
Tần số lọc: 10 HZ-3KZ.
Khuếch đại biên độ: 2-5 mV/ô.
Tốc độ quét: 5-20 ms.
Hình 2.5. Sơ đồ đặt điện cực đo tốc độ dẫn truyền vận động thần kinh trụ 
* Nguồn: theo Kimura J. (2013) [70]
+ Đo tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh mác
- Kích thích: điểm kích thích 1 nằm ở cổ chân trên đường đi của dây mác cách điện cực ghi 8 cm. Điểm kích thích 2 nằm ở cổ xương mác trên đường đi của dây thần kinh mác. 
- Điện cực ghi đặt tại thân cơ bàn chân do dây thần kinh mác chi phối, điện cực đối chiếu đặt ở khớp bàn-ngón 5.
Điện cực đất (điện cực trung tính) đặt ở giữa điện cực kích thích và điện cực ghi.
Tần số lọc: 10HZ-3KZ.
Khuếch đại biên độ: 2-5 mV/ô.
Tốc độ quét: 5-20 ms.
Hình 2.6. Sơ đồ đặt điện cực đo tốc độ dẫn truyền vận động thần kinh mác *Nguồn: theo Kimura J. (2013) [70]
+ Đo tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh chày
- Kích thích: điểm kích thích 1 nằm ở bờ sau mắt cá trong trên đường đi của dây chày cách điện cực ghi 8 cm. Điểm kích thích 2 nằm ở hố khoeo trên đường đi của dây thần kinh chày. 
- Điện cực ghi đặt tại thân cơ gấp riêng ngón cái do dây thần kinh chày chi phối, điện cực đối chiếu đặt ở khớp bàn ngón 1.
Điện cực đất (điện cực trung tính) đặt ở giữa điện cực kích thích và điện cực ghi.
Tần số lọc: 10HZ-3KZ.
Khuếch đại biên độ: 2-5 mV/ô.
 Tốc độ quét: 5-20 ms.
Hình 2.7. Sơ đồ đặt điện cực đo tốc độ dẫn truyền vận động thần kinh chày *Nguồn: theo Kimura J. (2013) [70]
PHỤ LỤC 3
Phụ lục Bảng 3.1. Tương quan giữa chỉ số điện sinh lý thần kinh với HbA1c của các đối tượng nghiên cứu
Vận động- Thời gian tiềm tàng ngoại vi (ms) và HbA1c – dây TK giữa
Vận động- Tốc độ dẫn truyền và HbA1c – Dây TK giữa
Vận động- Tốc độ dẫn truyền và HbA1c – Dây TK Trụ
Vận động- Tốc độ dẫn truyền và HbA1c – Dây TK Chày
Vận động- Tốc độ dẫn truyền và HbA1c – Dây TK Mác
Cảm giác- Thời gian tiềm tàng ngoại vi (ms) và HbA1c – dây TK giữa
Phụ lục Bảng 3.2. Tương quan giữa chỉ số điện sinh lý thần kinh với thời gian mắc bệnh (TIMEOD) của các đối tượng nghiên cứu
Vận động- Tốc độ dẫn truyền (ms) và thời gian TIMEOD – dây TK chày
Vận động- Tốc độ dẫn truyền (ms) và thời gian TIMEOD – dây TK mác
Cảm giác- Thời gian tiềm tàng ngoại vi (ms) và thời gian TIMEOD – dây TK giữa
Cảm giác- Biên độ đáp ứng và thời gian TIMEOD – dây TK giữa
Cảm giác- Biên độ đáp ứng và thời gian TIMEOD – dây TK trụ
Cảm giác- Biên độ đáp ứng và thời gian TIMEOD – dây TK chày
Cảm giác- Tốc độ dẫn truyền (ms) và thời gian TIMEOD – dây TK giữa