Luận án Đánh giá kết quả điều trị mất răng loại Kenndy I và II bằng hàm khung có sử dụng khớp nối Preci

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mất răng có nhiều nguyên nhân trong đó phần lớn là hậu quả của bệnh sâu răng và viêm quanh răng đặc biệt là ở người lớn tuổi. Mất răng cũng được coi là một khuyết tật ảnh hưởng đến ăn nhai, thẩm mỹ mà còn ảnh hưởng tới mối quan hệ xã hội nghề nghiệp và chất lượng cuộc sống. Theo kết quả điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc ở Việt Nam của Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội tiến hành nghiên cứu năm 2000 trên 3.384 đối tượng người lớn ở cả nông thôn và thành thị thì có trên 10% số người bị mất răng, kết quả về tình tình trạng số răng mất trung bình ở lứa tuổi trên 45 là 6,64 răng [1]. 
Mất răng loại I & II Kennedy l loại mất răng phổ biến và ảnh hưởng lớn nhất đến chức năng ăn nhai vì không có răng giới hạn phía xa nên trong các trường hợp này không thể làm cầu răng. Hàm khung là loại phục hình tháo lắp từng phần có nhiều ưu việt hơn so với hàm giả tháo lắp nền nhựa. Hàm khung chịu được sức nhai nhiều hơn, truyền lực nhai sinh lý một phần lên răng-chân răng-vùng quanh răng và xương, trong khi đó hàm nhựa tháo lắp truyền toàn bộ lực nhai lên lợi - sống hàm mất răng. Trong phục hình hàm khung vùng cổ răng và lợi viền cổ răng ở hàm khung được giải phóng do đó bệnh nhân dễ chịu hơn, có cảm giác như nhai trên răng thật. 
Tuy nhiên trong các trường hợp mất răng loại Kennedy I và II, hàm khung có thể có những lực tác động ảnh hưởng xấu lên răng trụ cũng như sống hàm vùng mất răng. Vì vậy việc phác họa khung sườn và thiết kế các phương tiện lưu giữ trong điều trị phục hình hàm khung là rất quan trọng. Thiết kế lưu giữ của hàm khung phụ thuộc chủ yếu vào vai trò của khớp nối, móc và các phương tiện lưu giữ khác để hạn chế và loại bỏ các lực xoắn lên răng trụ cũng như sự phân bố lực nhai trên răng trụ và trên sống hàm. 
Hàm khung thông thường được thiết kế phần lưu giữ là móc, trong các trường hợp này nhược điểm của móc là: kém thẩm mỹ đặc biệt là ở nhóm răng trước, sau một thời gian sử dụng móc dễ bị biến dạng nên khả năng lưu giữ giảm, gây mắc thức ăn làm sâu răng trụ mang móc
Để khắc phục phần nào các hạn chế trên khi thiết kế khung, các nhà nghiên cứu đã đưa ra hệ thống khớp nối (attachment) thay thế móc để kết hợp với khung. Hệ thống các khớp nối chính xác này bao gồm hai phần đó là phần âm được gắn vào hàm giả và phần dương được gắn vào răng trụ mang khớp nối. Sự cải tiến này mang lại hiệu quả thẩm mỹ hơn so với răng mang móc thông thường, có thể hấp thu lực đối kháng để bảo vệ răng trụ. Một số các liên kết ngoài thân răng còn có tác dụng chuyển lực tác động từ trụ đỡ qua phần mềm và xương thông qua nền của hàm giả. Phần lớn các công trình nghiên cứu tại Việt Nam về hàm khung với móc đúc như: Phạm Lê Hương [2], Nguyễn Thị Minh Tâm [3],Trần Bình Minh [4], Tống Minh Sơn [5]... cho thấy hàm khung cũng gây ra một số tác động đến tổ chức răng miệng còn lại như là: thẩm mỹ, lưu giữ, vấn đề tiêu xương vùng răng trụ và sống hàm. Trong tất cả các nguyên cứu về hàm khung tại Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu nào đề cập đến sự kết hợp của hàm khung và các khớp nối.
 Để nghiên cứu về sự ảnh hưởng của hàm khung với tổ chức răng miệng còn lại và hiệu quả của phục hình hàm khung có sử dụng khớp nối Preci chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị mất răng loại Kenndy I và II bằng hàm khung có sử dụng khớp nối Preci".
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 
Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang nhóm bệnh nhân mất răng Kennedy I và II có chỉ định làm hàm khung.
 Đánh giá kết quả điều trị mất răng Kennedy I và II bằng hàm khung có sử dụng khớp nối Preci.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Phân loại mất răng : có nhiều cách phân loại mất răng
1.1.1. Phân loại mất răng theo Kourliansky: phân loại này dựa vào sự tiếp xúc răng được xác định bởi 3 điểm chạm khi 2 hàm ở tương quan khớp cắn trung tâm, có 4 loại:
- Loại I : Mất răng còn đủ 3 điểm chạm. 
- Loại II : Mất răng chỉ còn 2 điểm chạm.
- Loại III: Mất răng còn 1 điểm chạm và còn nhiều răng trên cung hàm.
- Loại IV: Mất răng toàn bộ.
1.1.2. Phân loại mất răng theo Kennedy (hình 1.1): phân loại dựa theo tình trạng mất răng
 - Loại I : Mất răng 2 bên không còn răng giới hạn phía xa. 
 - Loại II : Mất răng 1 bên không có giới hạn phía xa.
 - Loại III: Mất răng hàm có giới hạn khoảng mất răng.
 - Loại IV: Mất nhóm răng cửa. 
Loại I Loại II
Loại III	Loại IV
Hình 1.1. Phân loại mất răng theo Kennedy [6]
H×nh 1.1 Ph©n lo¹i mÊt r¨ng theo Kennedy[6].
1.1.3. Phân loại mất răng theo Kennedy có bổ xung bởi Applegate
Cách phân loại này của Kennedy chưa thật hoàn hảo sau đó được tác giả Applegate chỉnh sửa và bổ xung dựa trên một số nguyên tắc như sau:
Nguyên tắc 1: Phân loại mất chỉ được tiến hành sau khi nhổ các răng có chỉ định nhổ răng.
Nguyên tắc 2: Nếu mất răng số 8 mà không cần làm răng giả thì không tính đến trong phân loại
Nguyên tắc 3: Nếu còn răng số 8 mà được dùng như răng trụ thì răng só 8 này được tính đến trong phân loại
Nguyên tắc 4: Nếu mất răng số 7 mà không cần làm răng giả (ví dụ: mất cả răng số 7 đối diện mà không làm răng giả) thì không tính đến trong phân loại.
Nguyên tắc 5: Vùng mất răng phía sau luôn được chọn để qui định loại mất răng.
Nguyên tắc 6: Những khoảng mất răng khác được gọi là biến thể và được đánh số
Nguyên tắc 7: Độ rộng của khoảng mất răng biến thể không được tính đến trong phân loại mà chỉ được tính số trong khoảng mất răng có thêm
Nguyên tắc 8: mất răng loại IV không có biến thể
Phân loại mất răng
- Loại I : Mất răng 2 bên không có giới hạn phía sau. 
- Loại II : Mất răng 1 bên không có giới hạn phía sau. 
- Loại III: Mất răng sau 1 bên có giới hạn phía sau, nhưng những răng phía sau kề khoảng mất răng không thể gánh được lực nhai của hàm giả. 
- Loại IV: Mất nhóm răng trước đường giữa cắt ngang khoảng mất răng.
- Loại V: Mất răng 1 bên có giới hạn, nhưng những răng trước kề khoảng mất răng không đủ khả năng chịu lực nhai.
- Loại VI: Mất răng 1 bên có giới hạn, nhưng những răng còn lại đều gánh được lực nhai hàm giả .[6].
Mçi lo¹i cã 4 tiÓu lo¹i tïy theo nã kÌm theo víi mét, hai, ba hay bèn kho¶ng mÊt r¨ng trõ lo¹i IV kh«ng cã tiÓu lo¹i. Trong các cách phân loại, phân loại theo mất răng theo Kennedy bổ xung bởi Applegate phù hợp nhất và hiện nay chúng tôi sử dụng cách phân loại này trong nghiên cứu là hợp lý hơn cảvì cách phân loại mất răng này cho thấy rõ tình trạng mất răng của từng hàm riêng biệt, do đó giúp thầy thuốc có phương hướng điều trị một cách rõ ràng và hợp lý cho mỗi người bệnh.
Trường hợp mất răng phía sau không còn răng giới hạn xa, khi bệnh nhân không có đủ điều kiện kinh tế hoặc không có chỉ định cắm ghép Implant thì phục hình tháo lắp tựa lên răng, nha chu và tựa lên niêm mạc- xươngTr­êng hîp mÊt r¨ng sau kh«ng giíi h¹n, hai bªn hay mét bªn (lo¹i I, lo¹i II) th× chóng ta chØ cã thÓ lµm hµm th¸o l¾p võa tùa lªn r¨ng - nha chu, võa tùa lªn niªm m¹c x­¬ng. Loại I, II với khoảng mất răng phía sau càng rộng thì việc hàm giả tựa lên niêm mạc-xương là chủ yếu, vì vậy đánh giá đặc điểm lâm sàng và lập kế hoạch điều trị phù hợp cho từng trường hợp mất răng cụ thể là rất quan trọng.
Trường hợp mất răng có giới hạn với khoảng mất răng hẹp hay vừa phải (loại III, IV, VI ) thì chúng ta nên làm loại hàm giả chỉ tựa lên răng – nha chu (cầu răng, hàm gắn chặt hay hàm khung).
+ Trường hợp mất răng có giới hạn với khoảng mất răng rộng (Loại III, loại IV, Loại V) thì chúng ta nên làm loại hàm giả vừa tựa lên răng vừa tựa lên niêm mạc.
1.2. Phục hình hàm khung
 * Ưu điểm: so với hàm giả tháo lắp từng phần nền nhựa, hàm khung có độ bền cao hơn so với hàm nhựa, đem lại hiệu quả ăn nhai, phát âm tốt hơn do hạn chế sự chuyển động tự do của phục hình nhờ một khối đúc với các móc, tựa ở các răng thật, gọn hơn, lực nhai được truyền lên cả răng trụ và sống hàm. Khả năng nhai nghiền tốt do cấu trúc vững chắc và có sự nâng đỡ tốt trên răng, ổn định tốt do khả năng chống lại các lực di chuyển tự do của hàm giả tốt khi hàm ăn nhai.
* Nhược điểm: kỹ thuật lâm sàng và labo phức tạp.
*	 Chỉ định: khoảng mất răng rộng không làm được cầu răng, mất răng không có răng giới hạn phía xa, sống hàm vùng mất răng tiêu nhiều, sự nâng đỡ vùng quanh răng giảm, phục hình sau phẫu thuật.
* Chống chỉ định: bệnh nhân có các răng thật xoay trục nhiều, các răng còn lại sâu nhiều, viêm quanh răng chưa được điều trị ổn định [721],[8].
1.2.1. Lịch sử phục hình hàm khung
Ngay từ thế kỷ thứ 7 trước Công nguyên, người Etruscan ở miền bắc Italy đã chế tác phần răng giả để thay thế các răng đã mất từ răng của con người hoặc động vật khác được gắn chặt cùng với những thanh vàng dát mỏng. Qua nghiên cứu của Moriyama [96] cho thấy răng giả bằng gỗ đã được phát minh tại Nhật vào khoảng đầu thế kỷ 16. Sau này người ta đã biết sử dụng răng của con người hoặc điêu khắc từ ngà voi, sừng động vật thay thế răng bị mất. Những răng giả đã được làm với một nền hàm lớn, dựa trên nguyên tắc của sự bám dính tại chỗ. Những năm cuối thế kỷ 18, Delabarre sử dụng (móc) tương tự như móc răng ngày nay trên hàm giả tháo lắp từng phần để lưu giữ. Trong thế kỷ 19, Alcock [10] là người đầu tiên sử dụng một hàm giả đúc kim loại. Trước khi đổi mới của Alcock, gia cố hàm giả bằng kim loại được sử dụng từ việc cắt tấm kim loại mỏng và định hình thành các dạng hàm giả có thể sử dụng.
Năm 1728, Pierre Fauchard mô tả việc làm các răng giả bằng cách sử dụng một khung kim loại và răng điêu khắc từ xương động vật. Các răng giả bằng sứ đầu tiên đã được thực hiện khoảng năm 1770 bởi Alexis Duchâteau. Trong năm 1791, bằng sáng chế đầu tiên của Anh được cấp cho Nicholas Dubois De Chemant, với phát minh hàm răng giả từ 1 răng trở lên hoặc hàm giả toàn bộ có lò xo để buộc hoặc dán.
Năm 1907 Haynes đã phát minh ra hợp kim Coban - Crom. Năm 1918 Aker được coi là người đầu tiên đề xướng ra phương pháp đúc liền một khối: móc răng, cầu nối, các bộ phận mang răng giả. Erdle và Prange (1929) đã đưa ra những chỉ đạo cụ thể về kỹ thuật hợp kim[9].
Ney (1940) đưa ra phương pháp đúc trực tiếp hàm khung trên mẫu hàm với những nguyên tắc chặt chẽ ở Mỹ đã đẩy mạnh sự phát triển của hàm khung.
Trong thế kỷ 20 ở Anh, Polymethyl methacrylate (PMMA) lần đầu tiên được sử dụng như một cơ sở vật chất hàm răng giả vào năm 1936. Từ đó đến nay methyl methacrylate vẫn được giữ nguyên là vật liệu chủ đạo để chế tạo các hàm giả tháo lắp [118][11].
1.2.2. Hợp kim đúc khung
Yêu cầu của hợp kim đúc
Yêu cầu đầu tiên quan trọng nhất của một hợp kim được dùng để đúc khung là tính tương hợp sinh học cao, không gây ảnh hưởng và cảm giác khó chịu trong miệng. 
Hợp kim phải được tổ chức miệng chấp nhận: không độc, không rỉ, không tạo dòng điện Galvanic gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân.
Cơ học: bền vững là yêu cầu chủ yếu để làm khung và các phương tiện lưu giữ. Tính bền vững đi đôi với độ đàn hồi cao.
•	 Dải nóng chảy: được tính từ nhiệt độ các hợp kim nóng chảy hoàn toàn đến nhiệt độ các thành phần này đông đặc hoàn toàn, thời gian này phải vừa đủ để đúc các chi tiết khung.
•	 Vật lý: tỷ trọng thấp để hợp kim nhẹ, giá thành thấp.
•	 Độ rắn: hợp kim cần có độ rắn vừa đủ, nếu rắn quá sẽ có bất lợi như khó thi công, khó sử dụng, khó mài nhẵn, làm hại đến răng mang móc và các răng đối diện. Tốt nhất nên dùng hợp kim có độ rắn tương đương độ rắn của men răng là 320 VHN chỉ số đo độ rắn theo Vickers (Vickers hardness number).
•	 Độ cứng: hợp kim có dễ mài mòn hay không. Độ cứng tỷ lệ thuận với độ uốn cong, đơn vị tính là kg/mm2.
•	Độ bền của hợp kim: chống lại bất cứ sự thay đổi cố định nào về hình dạng, đặc biệt ở vùng thanh nối chính sẽ không thể hiệu quả nếu chúng bị uốn hoặc bóp méo. Đơn vị của ngưỡng bền là Mpa (Mega pascan) 	[12],[13],[14],[15],[16].
* Ngoài ra lựa chọn hợp kim cho đúc khung cũng cần lưu ý:
- Hợp kim phải không có những đòi hỏi khó trong sử dụng.
- Các kim loại, hợp kim và vật liệu đi kèm phải đầy đủ, không đắt quá.
- Đối với gia công trong labo: hợp kim cần dễ nấu chảy, dễ đúc, dễ hàn, dễ đánh bóng, ít co, không phản ứng với vật liệu làm khuôn đúc, kháng mòn, không bị lún khi nung. Hợp kim không có khói bụi, khí độc ảnh hưởng đến các kỹ thuật viên.
- Khối lượng riêng của hợp kim là khối lượng tính bằng gam của hợp kim trên 1cm3. Hợp kim có khối lượng riêng lớn thường dễ đúc hơn [17],[18],[19].
Bảng 1.1. So sánh các đặc tính của các hợp kim thường dùng để đúc khung
Hợp kim thường Stellite gồm: Crome, Coban, Molybden
Hợp kim titan
Hợp kim vàng dạng IV sau khi xử lý nhiệt
Mức độ phổ biến,
giá thành
Giá thành hạ nên phổ biến nhất +++
++
Giá thành cao nên ít sử dụng +
Giới hạn đàn hồi
+
+ +
+ + +
Độ co
+ + +
+ + +
+ +
Khả năng chống gãy
+ + +
+ + +
+ + +
Độ cứng
+ + +
+ + +
+ +
Độ kéo dãn đứt
+
+ + 
+ + +
Tỷ trọng
Nhẹ: 7,9
Thường trên 19
Phục hình hàm khung thường sử dụng hợp kim thường và hợp kim titan với đặc tính titan đàn hồi tốt hơn hợp kim thường [20],[21],[22],[23].
1.2.3. Các thành phần cấu tạo của hàm khung
1.2.3.1. Khung (Thanh nối chính): Là tổng thể nền hàm chính mà các bộ phận khác liên kết vào như các răng giả, các thành phần liên hệ với răng thật còn lại. [24],[25],[26].
Nối chính hàm trên
* Thanh khẩu cái đơn phía sau: Sử dụng cho mất răng loại KIII.Thanh nối loại này hiện nay ít sử dụng vì có kích thước dày, gây vướng lưỡi nhiều. 
Hình 1.2. Thanh khẩu cái đơn [27]
* Bản khẩu cái: Bản khẩu cái được chỉ định để phục hồi các khoảng mất răng ngắn ở phía sau.
Hình 1.3. Bản khẩu cái.
Bản khẩu cái thường được chỉ định trong mất răng KIII, KII và được thiết kế trong mất răng loại Kennedy I khi thiết kế hàm khung với khớp nối.
* Thanh khẩu cái kép: Là loại thanh nối chính rất cứng được thiết kế trong trường hợp bệnh nhân có lồi cứng hoặc người bệnh không muốn hàm khung che phủ vòm miệng nhiều.
Hình 1.4. Thanh khẩu cái kép .[27]
Loại thanh nối này chống chỉ định dùng trong trường hợp các răng còn lại có vùng quanh răng yếu. 
* Thanh nối chính hình chữ U hay hình móng ngựa: 
Hình 1.5. Thanh nối hình móng ngựa [27]
Chỉ định trong: Mất răng phía trước, trường hợp có lồi cứng vòm miệng không thể phẫu thuật.
* Thanh nối chính hình chữ U biến đổi (Bản khẩu cái kép)
Hình 1.6. Thanh nối hình chữ U biến đổi.
Bao gồm thanh nối chính có hình móng ngựa và thêm bản kim loại nối ở phía sau. Loại thanh nối này được thiết kế trong hầu hết các trường hợp, hoặc có lồi cứng nhờ vào đặc điểm chắc khỏe của thanh nối
Chỉ định: thiết kế trong mất răng KI, KII, bệnh nhân có lồi xương, mất nhóm răng cửa.
* Bản khẩu cái toàn diện: Là dạng khung có nâng đỡ tốt, các lực bên được phân tán bởi diện tiếp xúc với tổ chức nhiều nhất. 
Hình 1.7. Bản khẩu cái toàn diện
Chỉ định cho bản khẩu cái toàn diện:
- Mất hết răng hàm phía sau hai bên.
- Mất nhiều răng.
- Sống hàm tiêu xương nhiều bằng phẳng hoặc vòm miệng nông.
- Bệnh nhân còn răng hàm dưới, hệ thống cơ cắn phát triển, lực cắn mạnh.
- Bệnh nhân mất răng có khe hở vòm miệng.
1.2.3.2. Nối chính hàm dưới:
*Thanh lưỡi:
Hình 1.8. Thanh lưỡi
	Là dạng thanh nối chính của hàm dưới được thiết kế nhiều nhất vì cấu trúc đơn giản, không gây mắc thức ăn. 
*Bản lưỡi: là kiểu thanh nối chính cứng nhất ở hàm dưới, có tiết ... hàm đưa ra trước:
- Số răng giả khớp ở khớp cắn trung tâm:
	+ Có chỉnh 	c	+ Không chỉnh c
	+ Chạm khớp nhiều c	+ Chạm khớp ít c	
	+ Không chạm khớpc
- Kết quả: + Tốt c	+ Trung bìnhc	+ Kém c
* Thẩm mỹ:
+ Tốt (Móc không lộ hoặc lộ ít khi cười)
+ Trung bình (Móc ít lộ khi cười nói bình thường)
+ Kém( Móc lộ nhiều khi cuời nói bình thường)
2.Kết quả sau khi bệnh nhân mang hàm khung một tháng:
*Lưu giữ:	+Tốt 	c	+ Trung bìnhc	+ Kém c
*Khớp cắn: +Tốt 	c	 + Trung bìnhc	+ Kém c
*Thẩm mỹ:	+Tốt 	c	+ Trung bình c	+ Kém c
* Thời gian Thích nghi:
	+Tốt( 4 tuần)c
*Ảnh hưởng của hàm khung tới sống hàm: niêm mạc sống hàm.
	+ Bình thường c	+ Điểm nề đỏ c	+Loét c
*Chức năng ăn nhai
- Tốt (ăn nhai được các loại thức ăn)
- Trung bình (ăn được thức ăn mềm, khó /không ăn được thức ăn cứng dính)
- Kém: (không ăn được các loại thức ăn)
* Sự hài lòng của bệnh nhân 
+ Hài lòng	c	+ Chấp nhận	:c	+ Không chấp nhận:c
3. Kết quả sau khi bệnh nhân mang hàm khung 6 tháng:
*Lưu giữ:	+Tốt 	c	+ Trung bình c	+ Kém c
*Khớp cắn: +Tốt 	c	+ Trung bình c	+ Kém c
*Thẩm mỹ: 	+Tốt 	c	+ Trung bình c	+ Kém c
*Chức năng ăn nhai:
	- Tốt:c Trung bình:c Kém: c
 *Ảnh hưởng của hàm khung tới niêm mạc sống hàm.
	+ Bình thường c	+ Điểm nề đỏ c	+Loét c	+Đệm hàmc
4.Kết quả sau khi lắp hàm khung 12 thỏng
*Lưu giữ:	+Tốt 	c	+ Trung bình c	+ Kém c
*Khớp cắn: +Tốt 	c	+ Trung bình c	+ Kém c
*Thẩm mỹ: 	+Tốt 	c	+ Trung bình c	+ Kém c
*Chức năng ăn nhai:
	- Tốt: c Trung bình: c Kém: c
*Ảnh hưởng của hàm khung tới niêm mạc sống hàm.
	+ Bình thường c	+ Điểm nề đỏ c	+Loét c	+Đệm hàmc
5.Kết quả sau lắp hàm khung 18 thỏng:
*Lưu giữ:	+Tốt 	c	+ Trung bình c	+ Kém c
*Khớp cắn: +Tốt 	c	+ Trung bình c	+ Kém c
*Thẩm mỹ: 	+Tốt 	c	+ Trung bình c	+ Kém c
*Chức năng ăn nhai:
	- Tốt: c Trung bình: c Kém: c
 *Ảnh hưởng của hàm khung tới niêm mạc sống hàm.
	+ Bình thường c	+ Điểm nề đỏ c	+ Loét c	+ Đệm hàm c
3.6. Tình trạng các răng trụ:
- Nhóm răng trụ gần khoảng mất răng không có răng giới hạn xa (n1)
+ Hàm trên
Thêi gian / tiªu chÝ
Trước điều trị
6 tháng
12 tháng
18 tháng
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
Hàm dưới:
Thời gian / tiêu chí
Trước điều trị
6 tháng
1 năm
18 tháng
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
Nhóm răng trụ gần khoảng mất răng không có răng giới hạn xa (n2)
+ Hàm trên
Thời gian / tiêu chí
Trước điều trị
6 tháng
1 năm
18 tháng
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
Hàm dưới:
Thêi gian / tiªu chÝ
Tr­íc ®iÒu trÞ
6 th¸ng
1 năm
18 tháng
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
Nhóm răng trụ xa khoảng mất răng (n3)
+ Hàm trên
Thêi gian / tiªu chÝ
Trước điều trị
6 tháng
1 năm
18 tháng
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
Hàm dưới:
Thêi gian / tiªu chÝ
Tr­íc ®iÒu trÞ
6 th¸ng
1 năm
18 tháng
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
R
Độ lung lay
Sâu răng
GI
Mất bám dính
Tiêu xương
IX. Đánh giá tình trạng xương hàm và răng trụ qua phim chụp CT Conebeam:
Tiêu chí
Chiều cao xương hàm
Chiều rộng xương hàm
Trước điều trị
Sau 18 tháng mang hàm 
Trước điều trị
Sau 18 tháng mang hàm 
Hàm trên
Hình đồi
Hình nấm
Sắc cạnh
Hàm dưới
Hình đồi
Hình nấm
Sắc cạnh
X. Pháng vÊn bÖnh nh©n:
1.Đánh giá khả năng thích nghi của bệnh nhân với hàm khung.
Cảm giác của bệnh nhân khi mang hàm khung:
+ Bình thường + Vướng ít + + Vướng nhiều hoặc gây buồn nôn.
Ảnh hưởng của hàm khung tới phát âm.
+ Phát âm rõ ràng. + Phát âm không rõ ràng.
Thời gian thích nghi với hàm khung.
+Trong vòng hai tuần c + Từ 2-4 tuần c +Từ trên 4 tuần c
2.Đánh giá khả năng ăn nhai của bệnh nhân với hàm khung sau khi lắp hàm
Khả năng ăn nhai
Dễ nhai
Khó nhai
Không nhai được
Cứng:
-Lạc rang.
-Thịt nướng.
-Cà rốt sống.
-Vỏ bánh mỳ.
Loại
thức
ăn
Mềm:
-Cơm.
-Đậu phụ.
-Ruột bánh mỳ
Dính:
-Xôi.
-Kẹo mềm.
-Kẹo cao su.
3.Sự lưu giữ của hàm khung:
+Tốt: Hàm không bị bật ra khỏi sống hàm khi ăn nhai các loại thức ăn.
+Trung bình: Hàm bị bật ra khỏi sống hàm khi ăn thức ăn dính.
+Kém: Hàm khung bị bật ra khỏi sống hàm khi ăn nhai các loại thức ăn hoặc khi nói hoặc cả hai.
4.Thẩm mỹ:
+Tốt: Không bị lộ khớp nối, móc,màu sắc răng giả phù hợp
+Trung bình: màu sắc răng giả không hoàn toàn phù hợp.
+ Kém: lộ khớp nối hoặc móc, răng giả khác màu
5.Sự hài lòng của bệnh nhân:
	+ Hài lòng c + Chấp nhận c + Không chấp nhận c
 Hà Nội, ngày  tháng năm 201
Bệnh nhân
Bác sĩ điều trị
PHỤ LỤC 2
PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨUBẢN CAM KẾT
Mục đích của nghiên cứu
Chúng tôi muốn mời các bác/anh/chị là những người tham gia vào nghiên cứu này:
- Tham gia hoàn toàn tự nguyện.
- Có thể không tham gia hoặc rút khỏi chương trình nghiên cứu bất cứ lúc nào mà không ảnh hưởng tới quyền lợi chăm sóc sức khỏe mà các bác/anh/chị được hưởng.
Mục đích của nghiên cứu này là:
* Nhằm theo dõi và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân mất răng Kennedy I và II bằng hàm khung có sử dụng khớp nối Preci.
2. Đối tượng để tham gia nghiên cứu.
 Tất cả các đối tượng mất răng Kennedy I và II có chỉ định làm hàm khung tại Đơn nguyên Răng Hàm Mặt- Khoa Liên Chuyên Khoa- Bệnh viện Thanh Nhàn- Hà Nội với sự đồng ý tự nguyện tham gia vào nghiên cứu từ tháng 06 năm 2011 đến tháng 06 năm 2015.
3. Các bước của quá trình tham gia vào nghiên cứu.
Sau khi bệnh nhân chấp nhận tham gia vào nghiên cứu và ký vào bản cam kết chúng tôi sẽ tiến hành các bước tiếp theo của nghiên cứu:
- Khám đánh giá tình trạng răng miệng.
- Lập kế hoạch điều trị.
- Tiến hành làm phục hình hàm khung trên những bệnh nhân này.
- Sau khi lắp hàm sẽ tiến hành theo dõi và đánh giá kết quả phục hình tại các thời điểm: ngay sau lắp hàm, sau 1 tháng, sau 6 tháng, sau 12 tháng và sau 18 tháng.
4. Những lợi ích và yêu cầu của người bệnh khi tham gia vào nghiên cứu 
- Mọi dữ liệu nghiên cứu sẽ được bảo mật.
- Kết quả nghiên cứu có thể được công bố trên các tạp chí khoa học nhưng không liên quan đến danh tính của đối tượng tham gia vào nghiên cứu.
- Khi tham gia vào nghiên cứu này thì đối tượng tham gia vào nghiên cứu sẽ không được tham gia vào bất kỳ một nghiên cứu lâm sàng khác.
- Đối tượng tham gia vào nghiên cứu sẽ được khám và theo dõi răng miệng định kỳ trong suốt thời gian nghiên cứu.
- Được giáo dục chăm sóc răng miệng miễn phí.
- Được điều trị mất răng bằng phục hình hàm khung.
- Được lấy cao răng và điều trị những bệnh răng miệng miễn phí.
 - Trong thời gian nghiên cứu có thể phát hiện thêm về những thông tin bệnh tật của bệnh nhân được phát hiện, chúng tôi sẽ thông báo tình trạng bệnh tật này cho bệnh nhân hoặc bác sỹ của họ biết.
5. Cam kết đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
Đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị mất răng loại Kennedy I và II bằng hàm khung có sử dụng khớp nối Preci”
 Họ và tên............................................................................................................
Năm sinh............................................................................................................
Số thẻ bảo hiểm Y tế (nếu có)...........................................................................
 Địa chỉ liên lạc...................................................................................................
Sau khi được nghe bác sỹ giải thíchvề mục đích của nghiên cứu, tôi đồng ý tham gia vào nghiên cứu này.
Ngày.....tháng.....năm.....
	Ký tên	Ký tên 
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM THÁI THÔNG
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ MÊT R¡NG KENNEDY I Vµ II B»NG HµM KHUNG
Cã Sö DôNG KHíP NèI PRECI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
	HÀ NỘI – 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM THÁI THÔNG
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ MÊT R¡NG KENNEDY I Vµ II B»NG HµM KHUNG
Cã Sö DôNG KHíP NèI PRECI
Chuyên ngành	: Răng Hàm Mặt
Mã số	: 62720601
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
	PGS.TS.Trương Uyên Thái
HÀ NỘI – 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Phạm Thái Thông, nghiên cứu sinh khóa 30 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Trương Uyên Thái. 
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan.
Hà Nội, ngày 0106 tháng 201 năm 20157
Người viết cam đoan
Phạm Thái Thông
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
%	: Tỷ lệ %
Cao TB	: Chiều cao trung bình
GI	: Chỉ số lợi (Gingival Index)
KI	: Mất răng loại I Kennedy
KII	: Mất răng loại II Kennedy
n,N	: Số lượng
n1	: Nhóm răng trụ mang khớp nối
n2	: Nhóm răng trụ gần khoảng mất răng có răng giới hạn xa
n3	: Nhóm răng trụ xa khoảng mất răng.
NN khác	: Nguyên nhân khác
OHI	: Chỉ số cặn bám và chỉ số cao răng (Oral hygiene index)
PDI	: Chỉ số bệnh vùng quanh răng (Periodontal Diesease Index)
RHL	: Răng hàm lớn
RHN	: Răng hàm nhỏ
Rộng TB	: Chiều rộng trung bình
Sâu R	: Sâu răng
TB	: Trung bình
VHN	: Độ cứng của hợp kim (Vickers hardness number)
VQR	: Viêm quanh răng.
XQ	: X quang
MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. 	Phân loại mất răng theo Kennedy	3
Hình 1.2. 	Thanh khẩu cái đơn	9
Hình 1.3.	 Bản khẩu cái	9
Hình 1.4. 	Thanh khẩu cái kép	10
Hình 1.5. 	Thanh nối hình móng ngựa	10
Hình 1.6. 	Thanh nối hình chữ U biến đổi	11
Hình 1.7.	Bản khẩu cái toàn diện	11
Hình 1.8. 	Thanh lưỡi	12
Hình 1.9. 	Bản lưỡi 	12
Hình 1.10. 	Thanh Kennedy	13
Hình 1.11. 	Thanh thân răng	14
Hình 1.12. 	Hàm khung được thiết kế với khớp nối	15
Hình 1.13. 	Khớp nối trong thân răng Intracoronal	18
Hình 1.14. 	Khớp nối StubAttachment	19
Hình 1.15.	Khớp nối dạng Bar attachment	19
Hình 1.16. 	Khớp nối Preci Clix	20
Hình 1.17. 	Khớp nối Preci Vertix	21
Hình 2.1. 	Bộ khớp nối Preci của hãng Bredent - Đức	40
Hình 2.2. 	Tình trạng răng miệng trước phục hình	45
Hình 2.3. 	Thiết kế răng trụ mang khớp nối	46
Hình 2.4. 	Thử khớp nối trên miệng	48
Hình 2.5. 	Đánh giá chất lượng hàm khung trước khi thử trên mẫu.	48
Hình 2.6. 	Thử khung và khớp nối.	48
Hình 2.7. 	Hàm khung được lên răng nhựa xong.	51
Hình 2.8. 	Hình ảnh xương hàm trên	59
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. 	So sánh các đặc tính của các hợp kim thường dùng để đúc khung	8
Bảng 2.1. 	Tiêu chí đánh giá chỉ số OHI của Greene và Vermillion	41
Bảng 2.2. 	Đánh giá chỉ số GI của Loe và Silness	42
Bảng 2.3. 	Đánh giá độ lung lay răng theo Gary	43
Bảng 2.4. 	Đánh giá kết quả ngay sau khi lắp hàm	52
Bảng 2.5. 	Các tiêu chí đánh giá sau khi lắp hàm 1 tháng	53
Bảng 2.6. 	Tiêu chí các yếu tố ảnh hưởng của hàm khung lên răng trụ	55
Bảng 2.7. 	Tiêu chí đánh giá chất lượng hàm khung.	56
Bảng 2.8. 	Tiêu chí đánh giá răng trụ mang khớp nối	57
Bảng 2.9. 	Tiêu chí đánh giá kết quả sau khi mang hàm khung 18 tháng	58
Bảng 3.1. 	Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi- giới	63
Bảng 3.2. 	Nguyên nhân mất răng theo nhóm tuổi	63
Bảng 3.3. 	Tình trạng vệ sinh răng miệng	66
Bảng 3.4. 	Phân loại mất răng theo Kennedy	66
Bảng 3.5. 	Vị trí mất răng	67
Bảng 3.6. 	Số răng mất trên một hàm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu	67
Bảng 3.7. 	Số răng mất trên mỗi bệnh nhân	68
Bảng 3.8. 	Đặc điểm lâm sàng nhóm răng trụ mang khớp nối khi lắp hàm	68
Bảng 3.9. 	Phân bố bệnh nhân theo hình dạng chân răng trụ mang khớp nối và tiêu xương ổ răng trên X.quang	69
Bảng 3.10. 	Phân bố sử dụng các loại khớp nối	69
Bảng 3.11. 	Số lượng răng trụ kết hợp với một khớp nối	70
Bảng 3.12. 	Tình trạng tổ chức cứng và vùng quanh R của các nhóm răng trụ	70
Bảng 3.13. 	Các đặc điểm về khớp cắn của bệnh nhân	71
Bảng 3.14. 	Đánh giá hiệu lực nhai còn theo nhóm tuổi	72
Bảng 3.15. 	Kích thước sống hàm mất răng trên phim CT Conebeam	72
Bảng 3.16.	Vùng quanh răng của các răng còn lại	73
Bảng 3.17. 	Phân bố hàm khung theo hàm trên, hàm dưới	73
Bảng 3.18. Chiều cao thân răng trụ mang khớp nối	74
Bảng 3.19. 	Mối liên quan chiều cao thân răng trụ và khớp nối	75
Bảng 3.20. 	Kiểu giữ gián tiếp	75
Bảng 3.21.	Vị trí đặt vật giữ gián tiếp	76
Bảng 3.22. 	Phân bố nối chính, vật giữ gián tiếp, kiểu yên hàm khung, cách lên răng và hợp kim đúc khung	76
Bảng 3.23. 	Phân bố nhóm lên răng bằng răng nhựa và nhóm lên răng bằng răng sứ nướng trực tiếp trên khung	77
Bảng 3.24. 	Nhu cầu hàm khung cần chỉnh khớp khi hàm thực hiện chức năng	77
Bảng 3.25. 	Sự chạm khớp răng giả ở khớp cắn trung tâm	78
Bảng 3.26. 	Khả năng ăn nhai của bệnh nhân khi mang hàm khung	80
Bảng 3.27. 	Đánh giá răng trụ sau 6 tháng mang hàm khung	80
Bảng 3.28. 	Đánh giá răng trụ sau 12 tháng mang hàm khung	81
Bảng 3.29. 	Đánh giá răng trụ sau 18 tháng mang hàm khung	82
Bảng 3.30. 	So sánh mức độ lung lay của các răng trụ ở hai nhóm khớp nối sau 18 tháng	83
Bảng 3.31. 	Tình trạng tiêu xương vùng sống hàm sau 18 tháng sử dụng hàm khung	84
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa tình trạng giảm chiều cao vùng sống hàm và loại thanh nối chính sau 18 tháng	85
Bảng 3.33. 	Mối liên quan giữa tình trạng giảm chiều ngang vùng sống hàm và loại thanh nối chính sau 18 tháng	85
Bảng 3.34. 	Tình trạng lưu giữ của khớp nối sau 18 tháng mang hàm	86
Bảng 3.35. 	Tỷ lệ khớp nối cần phải thay thế phần âm sau 18 tháng mang hàm	86
Bảng 3.36. 	Nhu cầu cần đệm hàm sau 18 tháng mang hàm	87
Bảng 3.37. 	Sự bám dính các chất màu, cặn vôi sau 18 tháng ở hàm khung	87
Bảng 3.38. 	Đánh giá kết quả điều trị chung theo các tiêu chí	88
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 
Biểu đồ 3.1. Lý do làm phục hình	64
Biểu đồ 3.2. Tiền sử đã làm phục hình của bệnh	64
Biểu đồ 3.3. Thời gian mất răng	65
Biểu đồ 3.4. Vị trí mất răng	65
Biểu đồ 3.5. Phân bố các loại thanh nối chính ở từng hàm	74
Biểu đồ 3.6. Sự lưu giữ của hàm khung theo thời gian.	78
Biểu đồ 3.7. Tình trạng khớp cắn của bệnh nhân tại thời điểm lắp hàm	79
Biểu đồ 3.8. Sự thích nghi, hài lòng của bệnh nhân với hàm khung sau 1 tháng	79
Biểu đồ 3.9. Tình trạng chung của các răng trụ tại các thời điểm	83
Biểu đồ 3.10. Tình trạng sống hàm sau 18 tháng	84
2,9,10,11,12,13,14,15,18,19,20,21,40,45,46,48,51,59,64,65,74,78,79,83,84,142-151
1,3-8,16,17,22-39,41-44,47,49,50,52-58,60-63,66-73,75-77,80-82,85-141,152-