Luận án Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với sự thay đổi thể tích ổ máu tụ của bệnh nhân chảy máu não cấp trên lều trong 72 giờ đầu

 1 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Mặc dù đột quỵ là bệnh lý cổ điển trong thần kinh học, nhƣng vẫn là 
vấn đề thời sự trên thế giới vì đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 
ba sau bệnh lý tim mạch và ung thƣ, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu 
trong các bệnh thần kinh. Ngoài ra, bệnh lý này thƣờng để lại di chứng kéo 
dài và tàn phế. Chảy máu não là một dạng đột quỵ não thƣờng gặp trong thực 
hành, chiếm từ 15% đến 20% trong các bệnh nhân đột quỵ não, và bệnh lý 
này có thể gây tử vong hoặc tàn phế nặng nề hơn nhồi máu não [27]. Hằng 
năm có trên 20.000 ngƣời Mỹ chết vì chảy máu não. Tần suất của chảy máu 
não từ 10 tới 20 ngƣời trong 100.000 dân và gia tăng theo tuổi [78]. 
Yếu tố nguy cơ chảy máu trong não gồm tăng huyết áp, dùng thuốc 
kháng đông, bệnh mạch máu não dạng bột (cerebral amyloid angiopathy), dị 
dạng mạch máu não, rối lọan về máu, nghiện rƣợu, nhiễm trùng, viêm mạch. 
Trong đó, chảy máu não do tăng huyết áp hoặc bệnh mạch máu não dạng bột 
chiếm 78–88% các bệnh nhân chảy máu não [17]. 
Khi bị chảy máu não, một số yếu tố có vai trò làm thay đổi tình trạng lâm 
sàng của bệnh nhân. Sự gia tăng thể tích máu tụ trong não sau chảy máu não là 
nguyên nhân chính làm diễn biến của bệnh xấu đi [16],[39],[77],[79],[85], và là 
một yếu tố tiên đoán độc lập với tỷ lệ tử vong và tiên lƣợng chức năng [48]. Xác 
định các yếu tố làm tăng thể tích máu tụ trong não sau chảy máu não là điều 
quan trọng trong điều trị và tiên lƣợng bệnh. Quan điểm về điều trị tăng huyết áp 
ở bệnh nhân chảy máu não trong giai đọan cấp vẫn còn chƣa đƣợc thống nhất. 
Mối liên quan giữa tăng huyết áp và tăng thể tích máu tụ sau chảy máu não trong 
giai đọan cấp chƣa đƣợc xác định rõ ràng. Trong giai đoạn cấp của chảy máu 
não, tình trạng tăng huyết áp nếu không đƣợc kiểm soát hiệu quả và thích hợp có 
thể làm tăng nguy cơ tiếp tục chảy máu hoặc chảy máu tái phát, làm gia tăng 
 2 
thể tích máu tụ. Nếu xác định đƣợc rõ các yếu tố làm tăng thể tích máu tụ 
trong não, xác định rõ ràng huyết áp cao làm tăng thể tích máu tụ sau chảy 
máu não trong giai đọan cấp, chúng ta sẽ kiểm soát huyết áp cũng nhƣ các 
yếu tố làm tăng thể tích máu tụ trong não một cách tốt nhất. Trong thực tế, 
việc điều trị các bệnh nhân chảy máu não vẫn chƣa có kết quả khả quan, vì 
một số bệnh nhân tƣởng nhƣ đƣợc cứu sống và tiên lƣợng tốt, nhƣng sau đó 
lâm sàng lại xấu đi và tử vong. Hiện tại không có phƣơng pháp điều trị nội 
khoa nào chứng minh có hiệu quả ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, trái với 
việc thiếu các phƣơng pháp điều trị có hiệu quả, vẫn có những mô hình tiên 
lƣợng tử vong và hồi phục chức năng cho chảy mu no. Những mô hình này 
bao gồm những tiêu chuẩn liên quan đến tình trạng thần kinh, những thông số 
lâm sàng và cận lâm sàng khác, và đặc điểm hình ảnh học. Vì những lý do 
trên, việc nghiên cứu các yếu tố tiên lƣợng có vai trò rất quan trọng trong 
chảy máu não. Nhằm xác định các yếu tố làm tăng thể tích máu tụ sau chảy 
máu não trong giai đọan cấp, giúp điều trị và chăm sóc tốt hơn cho bệnh nhân 
bị chảy máu não trong những giờ đầu, có những cơ sở để tiên lƣợng sớm các 
bệnh nhân chảy máu não, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này. 
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 
1- Khảo sát diễn biến lâm sàng của bệnh nhân chảy máu não trên lều 
trong 72 giờ đầu sau khởi phát. 
2- Nhận xét sự thay đổi thể tích ổ máu tụ trong não, hình ảnh cắt lớp vi 
tính não không cản quang và có cản quang của bệnh nhân chảy máu não trên 
lều trong 72 giờ đầu. 
3- Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với 
sự thay đổi thể tích ổ máu tụ của bệnh nhân chảy máu não cấp trên lều trong 
72 giờ đầu. 
 3 
Chƣơng 1 
TỔNG QUAN 
1.1. Đột quỵ não 
1.1.1. Khái niệm đột quỵ não 
Đột quỵ não (stroke) là dạng phổ biến của bệnh mạch máu não. Đột quỵ 
não là một hội chứng lâm sàng, thƣờng khởi phát một cách đột ngột, có tổn 
thƣơng thần kinh khu trú hơn là lan tỏa, các triệu chứng tồn tại hơn 24 giờ 
hoặc bệnh nhân tử vong trong vòng 24 giờ và nguyên nhân là do mạch máu, 
không do chấn thƣơng [18]. Sự thay đổi bệnh lý của mạch máu gây ra do tắc 
nghẽn hoặc do vỡ thành mạch máu. 
Hậu quả của những bất thƣờng này gây tổn thƣơng trong não có hai 
dạng: thiếu máu não, và chảy máu não. Chảy máu não chiếm 15% đến 20% 
các trƣờng hợp đột quỵ, với tần suất mắc từ 7-17/100.000 dân và tăng theo 
tuổi. Trên thế giới, tần suất mới mắc của chảy máu não khác nhau ở các chủng 
tộc, cao ở ngƣời Châu Á và ngƣời Châu Phi [30]. Chảy máu não có tỷ lệ tử vong 
cao trong tháng đầu tiên (từ 28 đến 52%) [96], phần lớn bệnh nhân chảy máu 
não tử vong trong 3 ngày đầu do khối máu tụ gây hiệu ứng choán chỗ và gây 
thoát vị não [30]. 
1.1.2. Phân loại bệnh mạch máu não theo ICD-10/1992 
Theo phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10/1992. Đột quỵ não đƣợc xếp ở 
phần I bệnh tim mạch và phần G bệnh thần kinh, và đƣợc phân loại nhƣ sau [67]: 
I60- Chảy máu dƣới màng nhện. 
I61- Chảy máu trong não. 
I62- Chảy máu trong sọ khác không do chấn thƣơng. 
I63- Nhồi máu não. 
I64- Đột quỵ không xác định rõ chảy máu. 
I65- Tắc và hẹp động mạch ở đọan trƣớc não không gây nhồi máu não. 
 4 
I66- Tắc và hẹp động mạch của não không gây nhồi máu não. 
I67- Các bệnh mạch máu khác. 
I68- Các rối lọan tuần hòan não do các bệnh lý đƣợc xếp loại ở phần 
khác. 
I69- Di chứng bệnh mạch máu não. 
1.1.3. Các động mạch não 
Não đƣợc nuôi dƣỡng bởi hai hệ thống động mạch: hệ động mạch cảnh 
trong và động mạch đốt sống - thân nền. 
1.1.3.1. Hệ động mạch cảnh trong 
Động mạch cảnh trong: xuất phát từ động mạch cảnh chung, đi vào hộp 
sọ qua ống cảnh, vào xoang hang, ra khỏi xoang hang, động mạch cảnh trong 
chia các nhánh tận, quan trọng nhất là các nhánh động mạch não giữa, động 
mạch não trƣớc, động mạch mạch mạc trƣớc và động mạch thông sau. 
Động mạch não giữa: Các nhánh sâu từ chỗ xuất phát của mạch 
chính vào tƣới máu cho bao trong, thể vân, và phía trƣớc đồi thị. Một trong 
các nhánh này to hơn các nhánh khác đƣợc gọi là động mạch Charcot hoặc 
động mạch ƣa chảy máu vì hay bị vỡ do huyết áp cao hoặc do xơ vữa động 
mạch gây chảy máu não lớn. Các nhánh nông ở vỏ não tƣới máu cho phần 
bên của diện hố mắt thuộc thùy trán, thùy trƣớc trung tâm thấp, phần giữa 
cuốn trán lên, thùy đỉnh. Có 2-3 nhánh thái dƣơng tƣới máu cho diện bên 
của thùy thái dƣơng. 
Động mạch não trƣớc: xuất phát từ động mạch cảnh trong, đi ra phía 
trƣớc. Ở sâu, động mạch não trƣớc có một nhánh là động mạch Heubner tƣới 
máu cho phần trƣớc của bao trong, phần đầu của nhân đuôi và nhân bèo sẩm. 
Động mạch Heubner còn tƣới máu cho chất trắng dƣới diện Broca bên bán 
cầu ƣu thế. Ở nông, động mạch não trƣớc tƣới máu cho mặt trong vỏ não của 
thùy trán và đỉnh, thùy cạnh trung tâm. 
Động mạch mạch mạc trƣớc: Bắt nguồn từ động mạch cảnh trong phía 
 5 
trên động mạch thông sau. Ở sâu, nhánh này tƣới máu cho hạnh nhân, thùy 
hải mã, phần đuôi của nhân đuôi, phần giữa của bèo nhạt, phần bụng bên của 
đồi thị, phần bên của thể gối và đám rối mạch mạc của sừng thái dƣơng não 
thất bên. 
Động mạch thông sau: Xuất phát ngay chỗ động mạch cảnh trong đi ra 
khỏi xoang hang, nó đƣợc coi nhƣ phần gốc của động mạch não sau. Động 
mạch thông sau thƣờng hay có các túi phình động mạch ở chỗ nối với động 
mạch cảnh trong. 
1.1.3.2. Hệ động mạch đốt sống - thân nền 
Hệ động mạch đốt sống - thân nền cung cấp máu cho thân não, tiểu não, 
mặt dƣới thuỳ thái dƣơng và thuỳ chẩm. 
Động mạch cột sống: Xuất phát từ đoạn đầu của động mạch dƣới đòn đi 
lên trong các lỗ của mỏm ngang của 6 đốt sống cổ. Khi lên trên, động mạch 
này chui vào lỗ chẩm đến bờ thấp của cầu não nhập với động mạch cột sống 
bên kia tạo thành động mạch thân nền. 
Động mạch thân nền đi lên đến bờ trên của cầu não thì chia đôi thành 
hai động mạch não sau. Động mạch não sau có vai trò quan trọng và nối với 
hệ cảnh qua động mạch thông sau. Động mạch não sau đi vòng quanh cuống 
não đến lều tiểu não, mặt trên tiểu não và tách ra các nhánh đi lên trên tƣới 
máu cho thùy thái dƣơng và thùy chẩm. Các động mạch xuyên của nó tƣới 
máu cho các vùng quan trọng của não. Một số tƣới máu cho phần trƣớc của 
đồi thị, thành bên của não thất ba và cầu nhạt. Các nhánh khác tƣới máu cho 
phần bên của thể gối, phần cuối của đồi thị, màng mạch của não thất ba và 
não thất bên, một số nhánh khác tƣới máu cho vòm (fornix), cuống não, phần 
sau đồi thị, tuyến tùng, củ não sinh tƣ, và phần giữa thể gối. Các nhánh nông 
tƣới máu cho bề mặt của mặt dƣới thùy thái dƣơng, thùy hải mã, phần giữa bề 
mặt thùy chẩm và cực chẩm. 
Thuỳ chẩm và mặt dƣới thuỳ thái dƣơng đƣợc tƣới máu bởi động mạch 
não sau, về giải phẫu chức năng, động mạch não sau có cấu trúc động mạch tận. 
 6 
1.1.3.3. Những hệ thống nối thông của tuần hoàn não 
Theo Lazorther và Gemege các hệ thống này nằm ở ba mức: 
- Mức thứ nhất nối thông giữa các động mạch não trƣớc với nhau: 
Động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và động mạch đốt sống. 
- Mức thứ hai là đa giác Willis: giữ vai trò chủ yếu trong việc lƣu thông 
giữa các động mạch não của 2 bán cầu và nối hệ động mạch cảnh với hệ động 
mạch đốt sống - thân nền. 
- Mức thứ ba ở trên vỏ não với sự nối thông giữa các nhánh nông của 
các động mạch não. 
1.1.4. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh trong chảy máu não 
1.1.4.1. Nguyên nhân 
-Tăng huyết áp: là nguyên nhân gây chảy máu não nhiều nhất (60-75%) 
-Bệnh mạch máu não dạng bột là nguyên nhân quan trọng ở bệnh nhân 
lớn tuổi (Cerebral amyloid angiopathy)[116] 
-Vỡ túi phình động mạch hoặc túi phình động-tĩnh mạch. 
- Bệnh Moyamoya [108]. 
-Chảy máu trong ổ nhồi máu não. 
- Chảy máu trong u. 
-Chảy máu não do viêm động mạch hoặc tĩnh mạch não. 
-Nghiện amphetamine hoặc cocain. 
-Chảy máu não trong viêm não chất trắng (Hemorrhagic Leukoencephalitis). 
- Rối loạn đông máu. 
-Chảy máu não tiên phát chƣa rõ nguyên nhân. 
1.1.4.2. Các yếu tố nguy cơ đột quỵ chảy máu não 
Đối với đột quỵ, mỗi quốc gia đều có những yếu tố nguy cơ khác nhau 
tùy thuộc vào hoàn cảnh kinh tế, tập quán WHO 1989 đã thống kê một số y 
ếu tố nguy cơ chính của tất cả các thể đột quỵ não nhƣ sau [119]: 
 7 
Bảng 1.1. Tóm tắt các yếu tố nguy cơ chung cho các thể đột quỵ não 
 Các yếu tố nguy cơ 
Châu 
Mỹ 
Châu 
Âu 
Nam 
Mỹ 
Nhật, 
Châu 
Đại 
Dƣơng 
Trung 
quốc 
Đông 
nam 
Á 
Ấn 
Độ 
Châu Phi 
gần 
Sahara 
1 Tăng huyết áp 
ĐM 
+ + + + + 0 + + 
2 Tâm thu + + + + + 0 + + 
3 Tâm trƣơng + + + + + 0 + + 
4 Đái tháo đƣờng + + 0 - - 0 0 + 
 5 Các bệnh tim + + + 0 + + 0 0 
6 TMNCB thoáng 
qua 
+ + + 0 + 0 0 0 
7 Béo phì +/- +/- 0 - - 0 - + 
8 Tăng dính tiểu cầu +/- + 0 0 0 0 0 0 
9 Rƣợu +/- + 0 0 + 0 0 0 
10 Hút thuốc lá +/- +/- 0 +/- +/- 0 - 0 
11 Tăng Cholesterol +/- +/- 0 - - 0 - + 
12 Tăng Triglycerid +/- +/- 0 - 0 0 - 0 
13 Tăng LDL +/- 0 0 - +/- 0 0 0 
14 Tăng acid uric 
máu 
+/- + - + - - - - 
15 Nhiễm khuẩn 0 0 0 0 0 0 + 0 
16 Yếu tố di truyền +/- + 0 0 + +/- + 0 
17 Đau nửa đầu 0 + 0 0 0 0 0 0 
18 Nhiễm lạnh 0 +/- 0 +/- 0 0 0 0 
19 Thuốc tránh thai + + 0 0 0 0 0 0 
20 Hoàn cảnh kinh tế 0 +/- 0 + + 0 0 0 
21 Tăng Hematocrit +/- 0 0 +/- 0 0 0 0 
22 Giảm Hematocrit 0 0 0 +/- 0 0 0 0 
23 Protein niệu + 0 0 + 0 0 0 0 
24 Ăn nhiều muối 0 0 0 + + 0 0 0 
 Ghi chú: + là có; +/- là có thể; - là không; 0 là không đủ dữ liệu 
*Nguồn: theo Ngô Thị Kim Trinh, Vũ Anh Nhị (2002)[22] 
 8 
Theo các nhà thần kinh Mỹ, yếu tố nguy cơ của đột quỵ não đƣợc chia 
thành hai loại (Trích theo Raph L. Sacco (2005) [97]): 
- Loại I: Là các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đƣợc. 
- Loại II: Là các yếu tố nguy cơ không thay đổi đƣợc. 
Theo Nguyễn Văn Chƣơng và cộng sự [2], khi nghiên cứu 150 bệnh 
nhân đột quỵ não thấy có 72,67% bệnh nhân đƣợc xác định là có yếu tố nguy 
cơ trong tiền sử, bệnh nhân có từ hai yếu tố nguy cơ trở lên chiếm tỉ lệ 
23,87%. 
 Những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đƣợc 
-Tăng huyết áp: Theo Vestergard K. (1993) [115], tăng huyết áp có mối 
liên hệ và tính dịch tễ học và căn nguyên với tất cả các thể của đột quỵ não. 
Huyết áp tâm thu đóng vai trò quan trọng hơn. Theo Jaana M., khi huyết áp tâm 
thu ≥160mg/Hg khả năng bị đột quỵ não tăng từ 2,5 đến 4 lần [69]. 
Tăng huyết áp đƣợc xem là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh 
sinh của đột quỵ não [36],[112],[115]. Trong 61 nghiên cứu gần đây với 
khoảng 1 triệu bệnh nhân đƣợc khảo sát, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ độc 
lập, ổn định và ảnh hƣởng rõ rệt tới đột quỵ não ở tất cả các độ tuổi. Khi 
huyết áp tâm thu tăng 20mmHg và huyết áp tâm trƣơng tăng 10mmHg, khả 
năng bị đột quỵ não tăng 2 lần, và 3/4 số bệnh nhân bị đột quỵ lần đầu có 
huyết áp ≥160/95mmHg [114]. 
Khi nghiên cứu đột quỵ não theo tuổi và giới tính, tỉ lệ mới mắc tăng 
cao hơn ở những bệnh nhân có tăng huyết áp. Đối với tuổi trên 65, đột quỵ là 
biến chứng chính của tăng huyết áp. 
Với kết quả nghiên cứu trên, ngƣời ta đều thống nhất rằng điều trị tăng 
huyết áp là ƣu tiên hàng đầu cho việc giảm tỉ lệ mắc đột quỵ não. Từ 1970 
đến 1980 có 48.000 bệnh nhân tham gia chƣơng trình thử nghiệm và lợi ích 
của việc kiểm soát huyết áp đã đƣợc chứng minh [120]. 
 9 
Aronow nghiên cứu về điều trị dự phòng cao huyết áp ở ngƣời già bình 
thƣờng và ngƣời có tiền sử đột quỵ não, cho thấy để phòng ngừa đột quỵ não 
tái phát, cần phải kiểm soát huyết áp chặt chẽ và số đo huyết áp lý tƣởng nên 
duy trì ở mức 140/90mmHg hoặc thấp hơn đối với bệnh nhân đã bị đột quỵ 
não [29]. 
Với tỷ lệ tử vong từ 40 đến 50% trong chảy máu não, xác định các yếu 
tố nguy cơ thay đổi đƣợc có thể giúp làm giảm tỷ lệ đột quỵ. Tăng huyết áp 
vẫn tiếp tục là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi lớn nhất cho chảy máu não 
[36],[112]. Trên thực tế, tỷ lệ chảy máu não đã giảm cùng với những cải tiến 
trong kiểm soát tăng huyết áp, điều trị tăng huyết áp tâm thu đơn độc ở ngƣời 
lớn tuổi giảm nguy cơ chảy máu não 50% [105]. Tuy nhiên nguy cơ tƣơng đối 
bị chảy máu não ở những ngƣời tăng huyết áp vẫn gấp 3,9-13,3 lần so với 
những ngƣời có huyết áp bình thƣờng [40]. 
Juvela và cộng sự [71] đã báo cáo rằng uống rƣợu trung bình và nặng, 
tăng huyết áp và điều trị thuốc chống đông là những yếu tố nguy cơ độc lập 
đối với chảy máu não. 
- Điều trị thuốc chống đông máu là một yếu tố nguy cơ của chảy máu 
não, đặc biệt là ở những bệnh nhân cao tuổi [57]. Điều trị chống đông làm 
tăng nguy cơ chảy máu trong não từ 7 đến 10 lần [61]. 
- Trong một phân tích gộp gần đây của các thử nghiệm dùng aspirin 
liên quan đến 55.462 ngƣời tham gia, aspirin có liên quan với tăng nguy cơ 
tuyệt đối nhẹ trong đột quỵ chảy máu [63]. 
- Cholesterol máu và đột quỵ não: Jaana M. [69] cho thấy mối liên hệ 
nghịch đảo giữa cholesterol toàn phần với chảy máu não: khi cholesterol TP < 
4,14 mmol/l, có liên quan tới tăng chảy máu não, nguy cơ của nhồi máu não 
tăng khi nồng độ cholesterol TP ≥ 7,0 mmol/l, nguy cơ bị nhồi máu não và 
chảy máu dƣới nhện giảm đi khi nồng độ HDL-cholesterol ≥ 0,85mmo ... uận án ......................... 28 
 135 
1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới ............................................................... 28 
1.3.2. Nghiên cứu trong nƣớc ................................................................. 33 
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 35 
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 35 
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................... 35 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 35 
2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu ........................................................... 36 
2.2.1. Các biến nghiên cứu ...................................................................... 36 
2.2.2. Một số thuật ngữ và định nghĩa biến ............................................ 37 
2.2.3. Tiêu chí đánh giá ........................................................................... 43 
2.2.4. Cỡ mẫu .......................................................................................... 43 
2.2.5. Qui trình tiến hành thu thập số liệu và theo dõi bệnh nhân .......... 44 
2.2.6. Điều trị chảy máu não trong 72 giờ đầu ....................................... 47 
2.3. Xử lý và phân tích số liệu thống kê .................................................. 48 
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 50 
3.1. Đặc điểm chung của mẫu bệnh nhân nghiên cứu ........................... 50 
3.1.1. Tuổi, giới, thời gian nhập viện ...................................................... 50 
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ ........................................................................ 52 
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ....................... 52 
3.2.1. Lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện ........................................ 52 
3.2.2. Cận lâm sàng của bệnh nhân ......................................................... 56 
3.3. Liên quan giữa huyết áp, các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng đến 
 sự thay đổi thể tích máu tụ trong não của bệnh nhân chảy máu 
 não trên lều trong 72 giờ đầu sau đột quỵ ....................................... 67 
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 78 
4.1. Đặc điểm chung của 183 bệnh nhân bị chảy máu não trên lều 
 có tăng huyết áp lúc nhập viện và diễn biến lâm sàng của bệnh 
 nhân chảy máu não trên lều trong 72 giờ đầu sau khởi phát ........ 78 
4.1.1. Tuổi ............................................................................................... 78 
4.1.2. Giới ................................................................................................ 79 
 136 
4.1.3. Thời gian nhập viện sau khởi phát .............................................. 79 
4.1.4. Về tiền sử tăng huyết áp ............................................................. 79 
4.1.5. Về tiền sử đái tháo đƣờng ........................................................... 80 
4.1.6. Về tiền sử bệnh tim mạch .......................................................... 80 
4.1.7. Về tiền sử bệnh gan .................................................................... 81 
4.1.8. Về tiền sử hút thuốc lá ............................................................... 81 
4.1.9. Về tiền sử uống rƣợu .................................................................. 81 
4.1.10. Giờ lúc khởi bệnh ........................................................................ 82 
4.1.11. Triệu chứng lúc khởi bệnh .......................................................... 82 
4.1.12. Huyết áp lúc nhập viện ............................................................... 84 
4.1.13. Về cận lâm sàng .......................................................................... 85 
4.1.14. Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân chảy máu não trên lều 
 trong 72 giờ đầu sau đột quỵ ..................................................... 87 
4.2. Sự thay đổi thể tích máu tụ trong não, đặc điểm về hình ảnh 
 cắt lớp vi tính não không cản quang và có cản quang của bệnh 
 nhân chảy máu não trên lều trong 72 giờ đầu ................................. 88 
4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, dấu hiệu 
 đọng thuốc cản quang trên hình chụp cắt lớp vi tính não đến sự 
 thay đổi thể tích máu tụ trong não của bệnh nhân chảy máu não 
 cấp trên lều trong 72 giờ đầu ............................................................. 92 
4.3.1. Phân tích đơn biến của các yếu tố về tăng thể tích máu tụ ........ 92 
4.3.2. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hƣởng đến gia tăng thể tích 
 máu tụ .......................................................................................... 99 
KẾT LUẬN .................................................................................................. 104 
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 106 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN 
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 
 137 
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT 
Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 
BN: Bệnh nhân 
Cholesterol TP: Cholesterol toàn phần 
CHT: Cộng hƣởng từ 
(MRI-Magnetic resonance imaging) 
CLVT: Cắt lớp vi tính 
(CT.Scan-Computed Tomography scan) 
CMN: Chảy máu não 
ĐTĐ: Đái tháo đƣờng 
HA: Huyết áp 
HATB: Huyết áp trung bình 
HATT: Huyết áp tâm thu 
HATTr: Huyết áp tâm trƣơng 
KTC: Khoảng tin cậy 
(CI- Confidence Interval) 
NC: 
NV: 
Nghiên cứu 
Nhập viện 
TBMMN: Tai biến mạch máu não 
THA: Tăng huyết áp 
aPTT: activated Partial Thromboplastin Time 
(Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá) 
AST: 
ALT: 
Aspartate aminotransferase 
Alanine aminotransferase 
CTA: Computed Tomography Angiography 
 138 
(Cắt lớp vi tính mạch máu) 
GCS: Glasgow coma scale 
(Thang điểm hôn mê Glasgow) 
HDL- Cholesterol: High-density lipoprotein - Cholesterol 
(Cholesterol Lipoprotein tỷ trọng cao) 
ICH: Intracerebral haemorrhage 
(Chảy máu trong não) 
LDL-Cholesterol: Low-density lipoprotein - Cholesterol 
(Cholesterol Lipoprotein tỷ trọng thấp) 
MRA: Magnetic resonance angiography 
(Cộng hƣởng từ mạch máu) 
mRS: Modified Rankin scale 
(Thang điểm Rankin hiệu chỉnh) 
NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale 
(Thang điểm đột quị NIHSS) 
OR: Odds ratio (Tỷ số chênh) 
PT: Prothrombin time 
(Thời gian prothrombin) 
V : Volume (Thể tích) 
WHO: World Health Organization 
(Tổ chức y tế thế giới) 
 139 
DANH MỤC CÁC BẢNG 
Bảng Tên bảng Trang 
1.1. Tóm tắt các yếu tố nguy cơ chung cho các thể đột quỵ não ..................... 7 
2.1. Phân loại huyết áp theo JNC VII ............................................................ 35 
2.2. Thang điểm Glasgow .............................................................................. 38 
2.3. Thang điểm NIHSS ................................................................................. 39 
2.4. Thang điểm Rankin ................................................................................. 41 
3.1. Huyết áp của bệnh nhân khi nhập viện. ................................................. 53 
3.2. Ý thức bệnh nhân lúc nhập viện ............................................................. 53 
3.3. Điểm Glasgow trung bình của bệnh nhân lúc nhập viện ....................... 53 
3.4. Mức độ thiếu sót thần kinh của bệnh nhân khi nhập viện theo các 
 thang điểm thần kinh. ............................................................................ 55 
3.5. Kết quả các xét nghiệm huyết học và đông máu của bệnh nhân. .......... 57 
3.6. Kết quả các xét nghiệm sinh hoá máu của bệnh nhân. .......................... 58 
3.7. Thời gian chụp cắt lớp vi tính não lần 1 của bệnh nhân ........................ 59 
3.8. Khoảng thời gian từ khi bị đột quị đến thời điểm chụp cắt lớp vi tính 
 não có cản quang. .................................................................................. 62 
3.9. Thời gian chụp cắt lớp vi tính não lần 2 của bệnh nhân lúc lâm sàng 
 xấu đi hoặc sau 72 giờ khởi phát đột quỵ. ............................................. 63 
3.10. Thời gian bắt đầu điều trị và thuốc huyết áp dùng cho bệnh nhân ....... 64 
3.11. Huyết áp trung bình trong 72 giờ đầu sau chảy máu não. ..................... 64 
3.12. Huyết áp tâm thu trung bình trong 72 giờ đầu ....................................... 65 
3.13. Huyết áp tâm trƣơng trung bình trong 72 giờ đầu ................................. 65 
3.14. Ý thức của bệnh nhân khi đánh giá lần 2 ............................................... 65 
3.15. Mức độ thiếu sót thần kinh của bệnh nhân khi đánh giá lần 2. ............. 66 
3.16. Thể tích máu tụ trong não của bệnh nhân khi chụp CLVT lần 2 ........... 66 
3.17. Thay đổi lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện và lần 2 ..................... 66 
 140 
Bảng Tên bảng Trang 
3.18. So sánh các trị số huyết áp lúc nhập viện giữa hai nhóm không và có 
tăng thể tích máu tụ. .............................................................................. 67 
3.19. So sánh các yếu tố lâm sàng giữa hai nhóm không và có tăng thể 
tích máu tụ về các yếu tố nguy cơ đột quị. ........................................... 68 
3.20. So sánh các yếu tố lâm sàng giữa hai nhóm không và có tăng thể 
tích máu tụ về giờ khởi phát và các triệu chứng lâm sàng. .................. 70 
3.21. So sánh các đặc điểm cắt lớp vi tính não giữa hai nhóm không và 
có tăng thể tích máu tụ. ......................................................................... 72 
3.22. So sánh các thông số xét nghiệm máu giữa hai nhóm không và có 
tăng thể tích máu tụ về huyết học và đông máu của bệnh nhân. .......... 73 
3.23. So sánh các thông số xét nghiệm máu giữa hai nhóm không và có 
tăng thể tích máu tụ về các chỉ số sinh hoá máu của bệnh nhân........... 74 
3.24. So sánh các đặc điểm lâm sàng về trị số trung bình giữa hai nhóm 
không và có tăng thể tích máu tụ . ........................................................ 75 
3.25. So sánh các đặc điểm cận lâm sàng về trị số trung bình giữa hai 
nhóm không và có tăng thể tích máu tụ . .............................................. 75 
3.26. Kết quả phân tích hồi quy đa biến.......................................................... 77 
4.1. Trị số huyết áp lúc nhập viện của các bệnh nhân .................................. 84 
4.2. Huyết áp trong 72 giờ sau đột quỵ của các bệnh nhân .......................... 87 
4.3. Tuổi trung bình, Glasgow, NIHSS, mRS lúc nhập viện trung bình 
giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có tăng thể tích máu tụ ............ 92 
4.4. So sánh các trị số HA trung bình trong 72 giờ đầu giữa hai nhóm 
không và có tăng thể tích máu tụ. ......................................................... 95 
4.5. Sự khác biệt về trị số trung bình các thông số xét nghiệm máu giữa 
hai nhóm BN có và không có tăng thể tích máu tụ. .............................. 98 
4.6. Tóm tắt các nghiên cứu khác về ảnh hƣởng của huyết áp đến tiên 
lƣợng của bệnh nhân chảy máu não. ................................................... 101 
 141 
DANH MỤC CÁC HÌNH 
Hình Tên hình Trang 
1.1. Vị trí chảy máu não do tăng huyết áp thƣờng gặp .................................. 19 
1.2. Dấu hiệu đọng cản quang trên hình cắt lớp vi tính não có cản quang cho 
thấy sự hiện diện của thuốc cản quang ngoài thành mạch .......................... 26 
2.1. Máy chụp cắt lớp vi tính Siemens SOMATOM chụp cho các bệnh 
nhân trong nghiên cứu. ............................................................................ 45 
3.1. Vị trí ổ máu tụ trên phim cắt lớp vi tính não ............................................ 60 
3.2. Dấu hiệu đọng cản quang trên phim cắt lớp vi tính não có cản quang .. 62 
4.1. Thể tích máu tụ trên phim lần đầu khi nhập viện và lần thứ hai của 
bệnh nhân. ............................................................................................... 90 
4.2. Bờ ổ máu tụ không đều là yếu tố tiên đoán khả năng tăng thể tích máu 
tụ cao hơn so với những ổ máu tụ có bờ đều. ......................................... 96 
4.3. Dấu hiệu đọng thuốc cản quang (Spot sign) trên CTA là một yếu tố 
tiên đoán khả năng tăng thể tích máu tụ. ................................................ 97 
 142 
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 
1.1. Số lƣợng bệnh nhân chảy máu thêm khi so sánh phim cắt lớp vi tính 
 não chụp lần 1 và lần 2. ............................................................................ 17 
3.1. Phân bố theo nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu ....................................... 50 
3.2. Phân bố tỉ lệ nam và nữ ............................................................................ 50 
3.3. Thời điểm nhập viện của các bệnh nhân .................................................. 51 
3.4. Giờ khởi phát bị đột quỵ của các bệnh nhân. ........................................... 51 
3.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đột quỵ chảy máu não ...................... 52 
3.6. Các triệu chứng khi bệnh nhân bị đột quỵ chảy máu não ........................ 52 
3.7. Tình trạng liệt dây VII trung ƣơng của bệnh nhân. ................................. 54 
3.8. Tỷ lệ liệt nửa ngƣời bên phải và bên trái của bệnh nhân. ........................ 54 
3.9. Mức độ liệt tay và chân của bệnh nhân. ................................................... 55 
3.10. Thiếu sót thần kinh của bệnh nhân khi nhập viện đƣợc đánh giá bằng 
ba thang điểm .......................................................................................... 56 
3.11. Phân bố thời gian chụp cắt lớp vi tính não lần 1. ..................................... 59 
3.12. Thể tích ổ máu tụ trên phim cắt lớp vi tính não lần 1 .............................. 59 
3.13. Vị trí ổ máu tụ trên phim cắt lớp vi tính não. ........................................... 60 
3.14. Bờ ổ máu tụ trên phim cắt lớp vi tính não lần 1. ..................................... 61 
3.15. Tỷ lệ có dấu hiệu đọng cản quang trên phim cắt lớp vi não có bơm 
cản quang ................................................................................................ 61 
3.16. Thời gian từ khi đột quỵ đến khi chụp phim mạch máu não cản quang .. 62 
3.17. Thể tích máu tụ trên phim cắt lớp vi tính não lần 2 khi so với lần 1. ..... 63 
 143 
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG 
HỌC VIỆN QUÂN Y 
ĐINH VINH QUANG 
NGHIÊN CỨU DIỄN BIẾN LÂM SÀNG 
VÀ HÌNH THÁI Ổ MÁU TỤ Ở BỆNH NHÂN 
CHẢY MÁU NÃO NHU MÔ TRÊN LỀU 
TRONG 72 GIỜ ĐẦU 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
HÀ NỘI - 2015 
 144 
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG 
HỌC VIỆN QUÂN Y 
ĐINH VINH QUANG 
NGHIÊN CỨU DIỄN BIẾN LÂM SÀNG 
VÀ HÌNH THÁI Ổ MÁU TỤ Ở BỆNH NHÂN 
CHẢY MÁU NÃO NHU MÔ TRÊN LỀU 
TRONG 72 GIỜ ĐẦU 
ần kinh 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
CÁN BỘ HƢỚNG DẪN LUẬN ÁN: 
1. GS.TS. Nguyễn Văn Chƣơng 
2. PGS.TS. Bùi Tùng Hiệp 
HÀ NỘI - 2015