Luận án Nghiên cứu ảnh hưởng của alen Cyp2c19*2, Cyp2c19*3 và một số yếu tố liên quan tới tính đáp ứng của clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não

fimtlêm[11Tăng Phụ[75chưa[[41]]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	 BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
ĐỖ ĐỨC THUẦN
NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA 
ALEN CYP2C19*2, CYP2C19*3 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ 
LIÊN QUAN TỚI TÍNH ĐÁP ỨNG CỦA CLOPIDOGREL 
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – NĂM 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	 BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
ĐỖ ĐỨC THUẦN
NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA 
ALEN CYP2C19*2, CYP2C19*3 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ 
LIÊN QUAN TỚI TÍNH ĐÁP ỨNG CỦA CLOPIDOGREL 
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO
Chuyên ngành: Khoa học thần kinh
Mã số: 9720159
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
 1. PGS.TS. PHẠM ĐÌNH ĐÀI
 2. PGS.TS. TRẦN VĂN KHOA
HÀ NỘI-NĂM 2020
LỜI CAM ĐOAN
	Tôi là Đỗ Đức Thuần, nghiên cứu sinh chuyên ngành Khoa học thần kinh, mã số 9720159, Học viện Quân y, xin cam đoan:
Đây là công trình nghiên cứu do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy Phạm Đình Đài và Thầy Trần Văn Khoa.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
	Tác giả 
	 ĐỖ ĐỨC THUẦN
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các hình
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
1
ADP
Adenosine diphosphate
2
AHA
American Heart Association (Hội Tim mạch Hoa Kỳ)
3
AMP
Adenosine monophosphate 
4
ASA
American Stroke Association (Hội Đột quỵ Hoa Kỳ)
5
CYP
Cytochrome P450
6
COX
Cyclooxygenase
7
CRP
C-reactive protein (protein phản ứng C)
8
CT
Computed Tomography (cắt lớp vi tính)
9
ĐNTTC
Độ ngưng tập tiểu cầu
10
ĐTĐ
Đái tháo đường
11
FDA
Food and Drug Administration (Cơ quan quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ)
12
GP
Glycoprotein
13
HDL-C
High-density lipoprotein cholesterol (lipoprotein cholesterol tỷ trọng cao)
14
IMT
Intima-media thickness (độ dày nội trung mạc động mạch)
15
LDL-C
Low-density lipoprotein cholesterol (lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp)
16
 LTA
Light transmission aggregometry (đo độ truyền quang)
17
MLCT
Mức lọc cầu thận
18
MPV
Mean platelet volume (thể tích trung bình tiểu cầu)
19
mRS
Modified Rankin scale (thang điểm Rankin cải tiến)
20
NIHSS
National Institutes of Health Stroke Scale (Thang điểm đột quỵ và sức khỏe quốc gia)
21
NMN
Nhồi máu não
22
RLLP
Rối loạn lipid 
23
THA
Tăng huyết áp
24
TIA
Transient Ischaemic Attack (Cơn thiếu máu não thoáng qua)
25
TXA2
Thromboxan A2
26
UCMC
Ức chế men chuyển
27
WHO
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1. 	Các phương pháp xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu	15
1.2. 	Tỷ lệ, chức năng các alen CYP2C19 và trình tự đột biến	23
1.3. 	Sự phân bố kiểu hình CYP2C19	24
1.4. 	Khuyến cáo lựa chọn clopidogrel dựa vào kiểu gen CYP2C19	27
2.1. 	Phân chia mức độ thừa cân và béo phì ở người Châu Á	39
2.2. 	Định nghĩa và phân độ tăng huyết áp (mmHg)	41
2.3. 	Phân độ sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu Y học Anh	42
2.4. 	Thang điểm Rankin cải tiến	43
2.5. 	Kiểu hình và kiểu gen CYP2C19	43
2.6. 	Thành phần của phản ứng PCR	50
2.7. 	Chu trình nhiệt của phản ứng PCR 9700 của hãng Applied biosystems	50
3.1. 	Đặc điểm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu	57
3.2. 	Đặc điểm nhân trắc học của bệnh nhân nghiên cứu	58
3.3. 	Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu	59
3.4. 	Thời gian từ khi khởi phát đến khi điều trị bằng clopidogrel	60
3.5. 	Các thể rối loạn lipid máu của bệnh nhân nghiên cứu	61
3.6. 	Tiền sử bị nhồi máu não, TIA và dùng clopidogrel	62
3.7. 	Các chỉ tiêu công thức máu theo giới	63
3.8. 	Sử dụng các thuốc điều trị bệnh kết hợp theo giới	64
3.9. 	Tỷ lệ kháng clopidogrel theo giới	66
3.10. 	Tỷ lệ kháng clopidogrel ở các nhóm tuổi theo giới	67
3.11. 	Độ ngưng tập tiểu cầu ở tuổi trên và dưới 60	68
Bảng
Tên bảng
Trang
3.12. 	Tương quan, tỷ suất chênh tuổi với độ ngưng tập tiểu cầu và kháng clopidogrel	69
3.13. 	Liên quan giữa BMI với độ ngưng tập tiểu cầu	69
3.14. 	Liên quan giữa BMI với kháng clopidogrel	70
3.15. 	Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và kháng clopidogrel	72
3.16. 	Tương quan một số đặc điểm lâm sàng và độ ngưng tập tiểu cầu.	72
3.17. 	Liên quan của nghiện rượu, hút thuốc lá và các bệnh đồng diễn với kháng clopidogrel	74
3.18. 	Tỷ suất chênh giữa có và không nghiện rượu, đang hút thuốc lá và các bệnh đồng diễn với kháng clopidogrel	74
3.19. 	Liên quan của các thể lipid máu với kháng clopidogrel	76
3.20. 	Tương quan giữa các thể lipid máu và độ ngưng tập tiểu cầu	76
3.21. 	Liên quan các chỉ số sinh hóa với kháng clopidogrel	77
3.22. 	Tương quan chỉ số sinh hóa máu với độ ngưng tập tiểu cầu.	78
3.23. 	Liên quan giữa chỉ số huyết học và kháng clopidogrel	80
3.24. 	Tương quan các chỉ số huyết học và độ ngưng tập tiểu cầu	81
3.25. 	Liên quan kháng clopidogrel với dạng tổn thương trên hình ảnh cắt lớp vi tính	82
3.26. 	Liên quan chỉ số siêu âm động mạch cảnh trong với kháng clopidogrel	83
3.27.	 Tương quan chỉ số siêu âm động mạch cảnh với độ ngưng tập tiểu cầu	83
3.28. 	Mối liên quan giữa các thuốc điều trị và kháng clopidogrel	86
3.29. 	Tỷ suất chênh giữa có và không dùng các thuốc điều trị với kháng clopidogrel	86
3.30. 	Đặc điểm tuổi, giới, BMI và các bệnh đồng diễn ở các nhóm gen	87
Bảng
Tên bảng
Trang
3.31. 	Đặc điểm chỉ số cận lâm sàng và thuốc dùng phối hợp điều trị ở các nhóm gen	88
3.32. 	Tỷ lệ phân bố alen theo giới	91
3.33. 	Phân bố kiểu hình, kiểu gen CYP2C19	91
3.34. 	Ảnh hưởng của alen CYP2C19 mất chức năng tới đáp ứng của clopidogrel	91
3.35. Ảnh hưởng kiểu gen tới tính kháng clopidogrel	92
3.36. Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới tính kháng clopidogrel	92
4.1. 	Tỷ lệ phân bố alen CYP2C19*1, *2, *3	120
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang 
1.1. 	So sánh tác dụng của clopidogrel và aspirin ở bệnh nhân nhồi máu não	10
1.2. 	Biến chứng huyết khối liên quan tới bệnh nhân mang alen CYP2C19 giảm chức năng	25
3.1. 	Phân bố giới tính của bệnh nhân nghiên cứu	57
3.2. 	Số ngày dùng clopidogrel	58
3.3. 	Tỷ lệ mắc các bệnh đồng diễn	61
3.4. 	Tỷ lệ bệnh nhân nghiện rượu và đang hút thuốc lá	62
3.5. 	Hình ảnh tổn thương trên cắt lớp vi tính sọ não	64
3.6. 	Tỷ lệ kháng clopidogrel	65
3.7. 	Độ ngưng tập tiểu cầu hai giới ở nhóm tuổi ≥ 60 và dưới 60	66
3.8. 	Tuổi trung bình ở nhóm kháng và không kháng clopidogrel	68
3.9. 	Trung bình BMI ở nhóm kháng và không kháng clopidogrel	70
3.10. 	Đường cong ROC liên quan BMI và kháng clopidogrel	71
3.11. 	Độ ngưng tập tiểu cầu và tiền sử dùng clopidogrel, nhồi máu não, TIA	73
3.12. 	Độ ngưng tập tiểu cầu với nghiện rượu, đang hút thuốc lá và các bệnh đồng diễn	75
3.13. 	Biểu đồ đường cong ROC liên quan CRP, albumin và kháng	79
3.14. 	Độ ngưng tập tiểu cầu với dạng nhồi máu não	82
3.15. 	Liên quan giữa vữa xơ và độ ngưng tập tiểu cầu	84
3.16. 	Liên quan thuốc điều trị tới độ ngưng tập tiểu cầu	85
3.17. 	Tỷ lệ phân bố các alen CYP2C19	90
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Biểu đồ
Tên sơ đồ
Trang 
2.1. 	Sơ đồ nghiên cứu 	56
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang 
1.1. 	Sự chuyển hóa clopidogrel tại gan	11
1.2. 	Sự tác động của ADP trên màng tiểu cầu	14
2.1. 	Dụng cụ lấy mẫu máu xét nghiệm	45
2.2. 	Máy xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu Chrono-Log 530 VS	46
2.3. 	Mẫu phiếu kết quả xét nghiệm đo độ ngưng tập tiểu cầu	47
2.4. 	Kết quả phân tích kiểu gen CYP2C19	52
3.1. 	Hình ảnh giải trình tự phát hiện kiểu gen CYP2C19*1/*2	89
3.2. 	Hình ảnh giải trình tự phát hiện alen CYP2C19*1/*3	89
3.3. 	Hình ảnh giải trình tự phát hiện kiểu gen dị hợp CYP2C19*2/*3	90
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não đã và đang trở thành vấn đề quan trọng của y học ở tất cả các quốc gia trên thế giới do bệnh có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong cao và có mức độ di chứng nặng nề nhất trong các bệnh lý nội khoa [1]. Ở Việt Nam, tại tỉnh Khánh Hòa, năm 2011 Trịnh Viết Thắng nghiên cứu một số đặc điểm về dịch tễ học đột quỵ não thấy tỷ lệ hiện mắc là 294,7/100.000 dân [2]. Nhồi máu não chiếm khoảng 80-85% tổng số đột quỵ [3]. Nhồi máu não do hẹp tắc động mạch nuôi vì nhiều nguyên nhân nhưng thường gặp nhất là huyết khối động mạch, trong đó tiểu cầu đóng vai trò trung tâm trong việc hình thành cục huyết khối ban đầu. Từ cuối thập niên 70 của thế kỷ 20, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đã chứng minh được tính hiệu quả trong điều trị dự phòng nhồi máu não thứ phát [4]. Clopidogrel là thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được nghiên cứu tiền lâm sàng năm 1982 và sử dụng dự phòng huyết khối rộng rãi trên toàn thế giới từ năm1998 [5], được Hội Tim mạch và Hội Đột quỵ Hoa Kỳ, Tổ chức Đột quỵ Thế giới cho phép sử dụng dự phòng huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu não và có cơn thiếu máu não thoáng qua [6]. Clopidogrel tồn tại ở dạng chưa có hoạt tính, được chuyển hóa qua gan bởi hệ enzym CYP450 thành chất có hoạt tính chống ngưng tập tiểu cầu, trong đó enzym CYP2C19 đóng vai trò quyết định [7], [8]. Lợi ích của clopidogrel được công nhận rộng rãi trong điều trị và dự phòng nhồi máu não, tuy nhiên vẫn có những bệnh nhân vẫn bị nhồi máu não tái phát khi đang được điều trị bằng clopidogrel [9]. Theo Sacco R.L. và cộng sự, khi dùng clopidogrel 75 mg/ngày (liều đang được khuyến cáo cho điều trị và dự phòng nhồi máu não), kết quả theo dõi 2,5 năm cho thấy: 8,8% nhồi máu não tái phát, tổng các biến chứng do tắc mạch (nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, tắc động mạch ngoại vi) là 13,1% [9]. Điều này cho thấy tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của clopidogrel là không có hiệu quả giống nhau ở các bệnh nhân. Nghiên cứu trên thế giới cho thấy có một số yếu tố ảnh hưởng tới tính đáp ứng, gây kháng clopidogrel với tỷ lệ từ 4% đến 30% [10], tỷ lệ này khác nhau ở các quần thể dân cư, trong đó nguyên nhân do các bệnh nhân mang alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 chứa thông tin mã hóa di truyền enzym CYP2C19 (enzym chuyển hóa clopidogrel) mất hoạt tính đóng vai trò quan trọng [11]. Ngoài gen CYP2C19 còn các yếu tố như: tuổi, giới, các thuốc dùng kèm theo, có bệnh đái tháo đường, béo phì, tăng HbA1C hay tăng protein C huyết tương cũng làm giảm tính đáp ứng của clopidogrel [12].
 	Ở Việt Nam, thuốc clopidogrel được chỉ định rộng rãi trong điều trị và dự phòng nhồi máu não [13], [14] đã có nghiên cứu về ảnh hưởng của alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 và các yếu tố liên quan tới tính đáp ứng của clopidogrel trên đối tượng bị bệnh động mạch vành [15], [16]. Nhưng chưa thấy công bố nghiên cứu về ảnh hưởng của các alen này và các yếu tố liên quan tới tính đáp ứng của clopidogrel ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não. Để nâng cao hiệu quả sử dụng clopidogrel trong điều trị, dự phòng nhồi máu não chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ảnh hưởng của alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 và một số yếu tố liên quan tới tính đáp ứng của clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não”, với 2 mục tiêu:
Xác định một số yếu tố ngoài gen CYP2C19 liên quan với tính đáp ứng của clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não.
Đánh giá ảnh hưởng của alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 tới tính đáp ứng của clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Nhồi máu não 
Định nghĩa đột quỵ não
Từ “Đột quỵ” (Stroke) lần đầu tiên được sử dụng trong y học vào năm 1689 bởi tác giả Wiliam Cole [17]. Năm 1970, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) lần đầu tiên đưa ra định nghĩa đột quỵ não. Năm 1980, định nghĩa đột quỵ não được WHO bổ sung và vẫn đang được sử dụng. 
Định nghĩa đột quỵ não của WHO năm 1980: Đột quỵ não là sự xảy ra đột ngột các rối loạn chức năng thần kinh của não, thường là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong. Không thấy nguyên nhân nào khác ngoài nguyên nhân mạch máu [18].
Bệnh sinh nhồi máu não và vai trò của tiểu cầu trong nhồi máu não
* Bệnh sinh nhồi máu não
Nhồi máu não (NMN) là do động mạch não bị tắc gây giảm lưu lượng máu tới khu vực não được cung cấp bởi động mạch đó. Biểu hiện lâm sàng của ổ nhồi máu phụ thuộc vào sự cung cấp bù của tuần hoàn bên, vị trí giải phẫu của cục tắc và áp lực mạch máu. Khi dòng chảy với lưu lượng 0 ml gây nên nhồi máu não sau 4-10 phút, với lưu lượng 14 ml đến 16 ml/100 g não gây nên nhồi máu trong vòng 1 giờ. Với lưu lượng < 20 ml/100 g não, nhồi máu sẽ xẩy ra trong vòng vài giờ đến vài ngày [3]. Về phương diện bệnh học, giữa ổ nhồi máu não thực thụ và vùng lành tồn tại một vùng thiều máu nhẹ tới vừa, đó là vùng bán ảnh hay được gọi là vùng nửa tối (penumbra). Vùng này chức năng tế bào bị ức chế bởi sự giảm dòng máu nhưng vẫn còn hoạt động chuyển hóa tế bào và có thể chết sau vài giờ hoặc vài ngày, nhưng nếu có dòng máu và oxy được đảm bảo thì nhu mô não khu vực đó có khả năng hồi phục. Đây là vùng có cơ chế bệnh sinh biến động nhất, các tế bào vùng này là những tế bào sẽ chết cuối cùng và sự can thiệp bằng các biện pháp điều trị có thể đạt hiệu quả cao nhất [19]. NMN do tắc mạch não, nguyên nhân cục tắc từ xa (từ tim hoặc từ mạch) di chuyển tới gây tắc động mạch; nhồi máu não lỗ khuyết do tắc các động mạch xuyên nhỏ (đường kính khoảng 200 µm đến 400 µm), sau khi quá trình tổn thương bệnh lý hoàn thành để lại khoang nhỏ có đường kính dưới 1,5 cm. Đối với huyết khối động mạch não quá trình xảy ra từ từ: ban đầu là thay đổi bệnh lý ở thành động mạch gây giảm dòng máu, khi hẹp tắc mạch máu gây thiếu máu, hoại tử các neuron các tế bào thần kinh đệm và các tổ chức nội sọ khác [19]. Tiểu cầu tham giai vào cả quá trình huyết khối vữa xơ và tiến trình nhồi máu não [4].
* Vai trò của tiểu cầu trong nhồi máu não
- Tiểu cầu trong sự hình thành huyết khối vữa xơ
Bình thường, các phần tử hữu hình của máu vận chuyển trong lòng mạch do cân bằng của hai hệ thống: prostaglandin được tổng hợp từ tế bào nội mạc của mạch máu có tác dụng ức chế sự kết dính của tiểu cầu và hệ thống thromboxan là chất tổng hợp của tiểu cầu có tác dụng làm tăng kết dính của tiểu cầu [20]
Hiện tượng bám dính: khi tế bào nội mạc mạch máu bị tổn thương sẽ làm bộc lộ các sợi collagen tạo ra sự chênh lệch về điện tích với tiểu cầu, làm mất cân bằng sự ảnh hưởng của hệ thống prostaglandin và thromboxan lên sự kết dính của tiểu cầu [20]. 
Hiện tượng giải phóng và hoạt hóa: sau khi bám dính, tiểu cầu thay đổi hình dạng và được hoạt hóa. Khi hoạt hóa, tiểu cầu giải phóng ra nhiều chất tham gia vào quá trình viêm và đông máu từ hạt đặc (là các hạt dày đặc điện tử chứa ADP, serotonin, fibrinogen ..), huy động ion canxi gây kích hoạt co sợi actin và myosin làm bộc lộ glycoprotein IIb/IIIa [20].
Hiện tượng kết dính tiểu cầu: các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa được bộc lộ ra kết dính với fibrin và Von Willebrand tạo thành lưới tiểu cầu, các hồng cầu và bạch cầu cũng bị kết dính vào. Quá trình kết dính  ... 	Nguyễn Văn Dũng, Nguyễn Thi Hùng (2010). Khảo sát sự khác biệt về giới, yếu tố nguy cơ, bệnh lý đi kèm, nguyên nhân và hậu quả lâm sàng đột quỵ thiếu máu não cấp theo tuổi, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Tập 5 - Số đặc biệt tháng 10/2010: 10.
137.	Nguyễn Văn Thông, Nguyễn Hoàng Ngọc, Nguyễn Hồng Quân và CS (2010). Đánh giá hiệu quả điều trị 1162 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não tại Trung tâm đột quỵ - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Tập 5 - Số đặc biệt tháng 10/2010: 13-24.
138.	De Jong G., Kessels F., Lodder J. (2002). Two Types of Lacunar Infarcts, Stroke, 33(8): 2072-2076.
139.	Bogousslavsky J., Van Melle G., Regli F. (1988). The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1,000 consecutive patients with first stroke, Stroke, 19(9): 1083-92.
140.	Su J.F., Hu X.H., Li C.Y. (2015). Risk factors for clopidogrel resistance in patients with ischemic cerebral infarction and the correlation with ABCB1 gene rs1045642 polymorphism, Experimental and Therapeutic Medicine, 9(1): 267-271.
141.	Zisaki A., Miskovic L., Hatzimanikatis V. (2015). Antihypertensive drugs metabolism: an update to pharmacokinetic profiles and computational approaches, Current pharmaceutical design, 21(6): 806-822.
142.	Choi Y.H., Lee M.G. (2006). Effects of enzyme inducers and inhibitors on the pharmacokinetics of metformin in rats: involvement of CYP2C11, 2D1 and 3A1/2 for the metabolism of metformin, British journal of pharmacology, 149(4): 424-430.
143.	Gremmel T., Steiner S., Seidinger D. et al. (2010). Adenosine diphosphate-inducible platelet reactivity shows a pronounced age dependency in the initial phase of antiplatelet therapy with clopidogrel, J Thromb Haemost, 8(1): 37-42.
144.	Mohebali D., Kaplan D., Carlisle M. et al. (2014). Alterations in platelet function during aging: clinical correlations with thromboinflammatory disease in older adults, Journal of the American Geriatrics Society, 62(3): 529-535.
145.	Lev E.I., Patel R.T., Maresh K.J. et al. (2006). Aspirin and clopidogrel drug response in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the role of dual drug resistance, J Am Coll Cardiol, 47(1): 27-33.
146.	Wagner H., Angiolillo D.J., Ten Berg J.M. et al. (2014). Higher body weight patients on clopidogrel maintenance therapy have lower active metabolite concentrations, lower levels of platelet inhibition, and higher rates of poor responders than low body weight patients, J Thromb Thrombolysis, 38(2): 127-36.
147.	Riyahi N., Tohit E.R.M., Thambiah S.C. et al. (2018). Platelet-related cytokines among normal body mass index, overweight, and obese Malaysians, Asia Pac J Clin Nutr, 27(1): 182-188.
148.	Angiolillo D.J., Fernandez-Ortiz A., Bernardo E. et al. (2005). Platelet function profiles in patients with type 2 diabetes and coronary artery disease on combined aspirin and clopidogrel treatment, Diabetes, 54(8): 2430-5.
149.	Vinik A.I., Erbas T., Park T.S. et al. (2001). Platelet dysfunction in type 2 diabetes, Diabetes Care, 24(8): 1476-85.
150.	Chen X., Fang L., Lin H. et al. (2017). The Relationship between Type 2 Diabetes and Platelet Indicators, Iran J Public Health, 46(9): 1211-1216.
151.	Angiolillo D.J., Bernardo E., Zanoni M. et al. (2011). Impact of insulin receptor substrate-1 genotypes on platelet reactivity and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus and coronary artery disease, J Am Coll Cardiol, 58(1): 30-9.
152.	Akturk I.F., Caglar F.N., Erturk M. et al. (2014). Hypertension as a risk factor for aspirin and clopidogrel resistance in patients with stable coronary artery disease, Clin Appl Thromb Hemost, 20(7): 749-54.
153.	Nadar S., Lip G.Y. (2003). The prothrombotic state in hypertension and the effects of antihypertensive treatment, Curr Pharm Des, 9(21): 1715-32.
154.	Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P. et al. (2013). Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke, Stroke, 44(3): 870-947.
155.	Helal I., Zerelli L., Krid M. et al. (2012). Comparison of C-reactive protein and high-sensitivity C-reactive protein levels in patients on hemodialysis, 23(3): 477-483.
156.	Weber M., Bhatt D.L., Brennan D.M. et al. (2011). High-sensitivity C-reactive protein and clopidogrel treatment in patients at high risk of cardiovascular events: a substudy from the CHARISMA trial, Heart, 97(8): 626-31.
157.	Prasad K. (2006). C-reactive protein (CRP)-lowering agents, Cardiovasc Drug Rev, 24(1): 33-50.
158.	Asher E., Fefer P., Shechter M. et al. (2014). Increased mean platelet volume is associated with non-responsiveness to clopidogrel, Thromb Haemost, 112(1): 137-41.
159.	Khaspekova S.G., Ziuriaev I.T., Iakushkin V.V. et al. (2014). [Mean platelet volume: interactions with platelet aggregation activity and glycoprotein IIb-IIIa and Ib expression levels], Biomed Khim, 60(1): 94-108.
160.	Verdoia M., Pergolini P., Rolla R. et al. (2015). Mean platelet volume and high-residual platelet reactivity in patients receiving dual antiplatelet therapy with clopidogrel or ticagrelor, Expert Opin Pharmacother, 16(12): 1739-47.
161.	Prodan C.I., Joseph P.M., Vincent A.S. et al. (2008). Coated-platelets in ischemic stroke: differences between lacunar and cortical stroke, J Thromb Haemost, 6(4): 609-14.
162.	Smith N.M., Pathansali R., Bath P.M. (1999). Platelets and stroke, Vasc Med, 4(3): 165-72.
163.	Bath P.M., Blann A., Smith N. et al. (1998). Von Willebrand factor, P-selectin and fibrinogen levels in patients with acute ischaemic and haemorrhagic stroke, and their relationship with stroke sub-type and functional outcome, Platelets, 9(3-4): 155-9.
164.	Bots M.L., Hoes A.W., Koudstaal P.J. et al. (1997). Common carotid intima-media thickness and risk of stroke and myocardial infarction: the Rotterdam Study, Circulation, 96(5): 1432-7.
165.	Simons P.C.G., Algra A., Bots M.L. et al. (1999). Common Carotid Intima-Media Thickness and Arterial Stiffness, Circulation, 100(9): 951-957.
166.	Ramsis N., El-Hawary A.A., Ismail E. (1998). Relation between Carotid Intima-Media Thickness, Platelet Surface Activation and Endothelial Cell Markers, Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis, 28(5): 268-275.
167.	Koyama H., Maeno T., Fukumoto S. et al. (2003). Platelet P-selectin expression is associated with atherosclerotic wall thickness in carotid artery in humans, Circulation, 108(5): 524-9.
168.	Wan H., Zhang L., Yi T. et al. (2017). The relationship between the level of mean platelet volume and the carotid artery intima-media thickness in patients with type 2 diabetes mellitus, International Journal of Diabetes in Developing Countries, 37(2): 137-140.
169.	Kim G.B., Kim J.K., Park S. et al. (2011). Effect of atorvastatin and clopidogrel co-administration after coronary stenting in korean patients with stable angina, Korean circulation journal, 41(1): 28-33.
170.	Angiolillo D.J., Bernardo E., Ramírez C. et al. (2006). Insulin Therapy Is Associated With Platelet Dysfunction in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus on Dual Oral Antiplatelet Treatment, Journal of the American College of Cardiology, 48(2): 298-304.
171.	Wu Z.K., Wang J.J., Wang T. et al. (2015). Clopidogrel resistance response in patients with coronary artery disease and metabolic syndrome: the role of hyperglycemia and obesity, Journal of geriatric cardiology : JGC, 12(4): 378-382.
172.	Harmsze A.M., Van Werkum J.W., Moral F. et al. (2011). Sulfonylureas and on-clopidogrel platelet reactivity in type 2 diabetes mellitus patients, Platelets, 22(2): 98-102.
173.	Shao H., Lu J., Xu Y.T. et al. (2016). Metabolic Interaction Potential between Clopidogrel and Sulfonylurea Antidiabetic Agents: Effects on Clopidogrel Bioactivation, Pharmacology, 97(1-2): 18-24.
174.	Erices R., Cubillos S., Aravena R. et al. (2017). Diabetic concentrations of metformin inhibit platelet-mediated ovarian cancer cell progression, Oncotarget, 8(13): 20865-20880.
175.	Jeong Y.H., Tantry U.S., Kim I.S. et al. (2011). Effect of CYP2C19*2 and *3 loss-of-function alleles on platelet reactivity and adverse clinical events in East Asian acute myocardial infarction survivors treated with clopidogrel and aspirin, Circ Cardiovasc Interv, 4(6): 585-94.
176.	Jia D.M., Chen Z.B., Zhang M.J. et al. (2013). CYP2C19 polymorphisms and antiplatelet effects of clopidogrel in acute ischemic stroke in China, Stroke, 44(6): 1717-9.
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA ALEN CYP2C19*2, CYP2C19*3 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI TÍNH ĐÁP ỨNG CỦA CLOPIDOGREL Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO
Họ tên bệnh nhân: ...  Tuổi: .(Năm sinh: )
Chế độ: .	Giới: .(nam:1, nữ :0)
Số bệnh án: .. . Số lưu:	
Ngày vào viện: .. 	Ngày ra viện: .
Ngày bắt đầu uống clopidogrel: /./201 
Ngày xét nghiệm (XN) độ ngưng tập tiểu cầu: ././201 
Quê quán: ..
Số điện thoại liên hệ: .
Tiên sử gia đình có người đột quỵ: .. (có 1, không : 0)
Vào viện ngày thứ ..của bệnh
Cân nặng: ..kg; Chiều cao: .. cm
Tiền sử (có 1, không : 0)
Đái tháo đường: . Tăng huyết áp: .Rối loạn lipid máu: . . 
Đang hút thuốc lá: .Nghiện rượu: .. Bệnh gut mạn: .Nhồi máu não:  Bệnh tim thiếu máu cục bộ: 
Đã dùng clopidogrel: . 
Khởi phát
Thời điểm khởi phát: .. (theo 24 giờ)
Hoàn cảnh khởi phát: . (gắng sức:1, căng thẳng :2, nghỉ ngơi: 0)
Cách khởi phát: .. ( đột ngột: 1, đột ngột, tăng dần từng nấc: 2, từ từ: 3)
Các triệu chứng khi khởi phát (có 1, không : 0)
Đau đầu: .. Nôn, buồn nôn: .. Co giật: ... 
Rối loạn ý thức: .. Rối loạn cơ vòng: 
Rối loạn ngôn ngữ:  (RLNN giác quan: 1, RLNN vận động: 2, RLNN
toàn bộ: 3, không RLNN: 0)
Liệt nửa người: .. Rối loạn cảm giác nửa người: ...
Liệt dây thần kinh sọ não:  (không:0, có đánh theo số thư tự dây bị TT)
Các triệu chứng khi nằm viện (có 1, không : 0)
HA: HA tối đa:  mmHg HA tối thiểu:  mmHg 
Rối loạn ý thức: .. (GCS khi vào: .. GCS khi XN:. )
Liệt nửa người: . (MRC tay khi vào: /5 MRC chân khi vào: /5 MRC tay khi XN: /5 MRCchân khi XN: /5) 
Liệt dây thần kinh sọ não: .(không:0, có đánh theo số thư tự dây bị TT)
Rối loan cảm giác nửa người: .. 
 Rối loạn ngôn ngữ: ... (RLNN giác quan: 1, RLNN vận động: 2, RLNN toàn bộ: 3, không RLNN: 0); Rối loạn cơ vòng:..
Thất điều nửa người: . Rối loạn ngôn ngữ, bàn tay vụng về:..
mRS khi vào:.. mRS khi xét nghiệm: (Theo điểm MRS)
Cận lâm sàng:
ĐNTTC sau dùng clopidogrel: %
Công thức máu:
HC (T/l)
Hb (g/l)
He (%)
BC (G/l)
N %
TC (G/l)
MCV(f/L)
NE(G/l)
LY(G/l)
MO(G/l)
EO(G/l)
MPV(f/L)
Xét nghiệm sinh hóa máu:
Glucose
HbA1C
Ure
Ceatinin
Abu
Protein
Choles
TG
HDL-C
LDL-C
A uric
Homocystein
CRP
Na+
K+
GOT
GPT
BilirubinTP
BilirubinTT
[Đơn vị tính các chỉ số xét nghiệm. Glucose, Ure, cholesterol (Choles), triglycerid (TG), HDL, LDL, Na+, K+: tính theo mmol/L; Ceatinin, axit uric (A uric), Homocystein (Homocysteine, BilirubinTP, BilirubinTT: tính theo umol/L; albumin (Abu), protein: tính theo g/L; HbA1C tính %; CRP tính theo mg/L; GOT, GPT tính theo U/L]
Kiểu gen: (CYP2C19*1/*1: 1; CYP2C19*1/*2: 2; CYP2C19*1/*3: 3; CYP2C19*2/*2: 4; CYP2C19*2/*3: 5; CYP2C19*3/*3: 6)
CT sọ não: .. (NMN: 1, NM ổ khuyết: 2, NMN+ NM ổ khuyết =3)
Siêu âm động mạch cảnh IMT: ..mm, mức độ hẹp: 0 % 
Các thuốc trong điều trị: (có:1, không: 0)
+ Cerebrolysin 20 ml, TMC sáng chiều: .
+ Piracetam 8g, TMC sáng chiều: .
+ Choline alfoscerate 2g, TB sáng chiều:..
+ Clopidogrel 75 mg x 1 viên uống sau ăn: ..
+ Hạ huyết áp: nhóm chẹn kênh canxi ..mg; ức chế men chuyển mg
Ức chế thụ thể angiotensin mg; chẹn beta mg
+ Lợi tiểu: Furosemide ; Thiazide ; Indapamide:
 (có:1; không sử dụng:0)
+ Hạ đường huyết:
 Insulin UI, nhóm sulfonylurea: mg; biaguanide: mg
+ Hạ điêu trị rối loạn lipid máu: nhóm statin  mg, fibrat mg
CHỦ NHIỆM KHOA
NGƯỜI LẬP BỆNH ÁN
BS. ĐỖ ĐỨC THUẦN
PHỤ LỤC 2: ĐƠN XIN TỰ NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU
HỌC VIỆN QUÂN Y
Số 160 Phùng Hưng, Phường Phúc La, Quận Hà Đông, Hà Nội
GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU
(Dành cho bệnh nhân hoặc người đại diện pháp lý của bệnh nhân nhồi máu não)
Tên đề tài: Nghiên cứu ảnh hưởng của alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 và một số yếu tố liên quan tới tính đáp ứng của clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não
Mã số đề tài: 9720159 Chuyên ngành: Khoa học thần kinh
Chủ nhiệm đề tài: Ths. BS. Đỗ Đức Thuần
Tôi khẳng định đã đọc và hiểu bản thông tin giới thiệu về nghiên cứu này và đã hỏi nghiên cứu viên về những điều chưa hiểu rõ ngày:...........................
Tôi biết sự tham gia của tôi là hoàn toàn tự nguyện và tôi có thể rút lui bất cứ khi nào mà không cần nêu lý do. Tôi biết rõ là việc rút lui hay tham dự không ảnh hưởng gì đến chăm sóc y tế hay trách nhiệm pháp lý
Tôi hiểu là tôi (hoặc người nhà tôi) được lấy 4ml máu tĩnh mạch xét nghiệm 2 alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 chỉ phục vụ cho mục đách đề tài này. Tôi biết rằng nếu tôi muốn tôi có thể xem lại kết quả xét nghiệm, yêu cầu bảo mật kết quả hoặc hủy kết quả xét nghiệm đó.	
Tôi hiểu rằng hồ sơ bệnh án của tôi sẽ được những cá nhân có trách nhiệm của đề tài này và các cơ quan liên quan nghiên cứu. Tôi đồng ý cho những cá nhân ghi chép trong hồ sơ bệnh án của tôi.
Tôi đồng ý tình nguyện tham gia vào nghiên cứu này.
Ngày tháng năm 200...
	Họ tên người tham gia	 Họ tên người làm chứng 	Nghiên cứu viên (Hoặc người đại diện pháp lý)	
_____________________	____________________	_________________
1 bản cho người tham gia, 1 bản cho nghiên cứu viên, 1 bản sẽ được giữ cùng với hồ sơ bệnh án 
PHỤ LỤC 3: Tiêu chuẩn chẩn đoán gout của ACR/EULAR 2015
Các bước chẩn đoán
Tiêu chuẩn
Điểm
Bước 1: Tiêu chuẩn đầu vào
≥ 1 đợt sưng đau 1 khớp ngoại vi hay bao hoạt dịch (bao thanh dịch)
Có/Không
Bước 2: Tiêu chuẩn vàng
Phát hiện tinh thể urat trong 1 khớp có triệu chứng hay bao hoạt dịch (tức là, trong dịch khớp) hoặc hạt tophy
Có/Không
Bước 3: Nếu không phát hiện được tinh thể urat
* Lâm sàng
1. Đặc điểm của
viêm một hay vài khớp
+ Khớp cổ chân hay giữa bàn chân (ngoại trừ khớp bàn ngón chân cái)
+ Khớp bàn ngón chân cái
1
2
2. Tính chất đợt viêm cấp
- Đỏ khớp
- Không chịu được lực ép hoặc sờ vào khớp viêm
- Khó khăn khi đi lại hay vận động khớp  
+ 1 tính chất
+ 2 tính chất
+ 3 tính chất
1
2
3
3. Đặc điểm thời gian (có ≥ 2 đợt đau cấp, không sử dụng thuốc kháng viêm):
- Thời gian đau tối đa < 24h
- Khỏi triệu chứng đau ≤ 14 ngày
- Khỏi hoàn toàn giữa các đợt cấp
1 đợt điển hình
Nhiều đợt tái phát điển hình
1
2
4. Hạt tophi
Không
Có
0
4
* Cận lâm sàng
1. Xét nghiệm acid uric máu
+ < 240 mmol/l
+ 240 - < 360 mmol/l
+ 360 - < 480 mmol/l
+ 480 - < 600 mmol/l
+ ≥ 600 mmol/l 
-4
0
2
3
4
2. Xét nghiệm dịch khớp
Không phát hiện tinh thể urat
- 2
3. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm: dấu hiệu đường đôi
- DECT (dual energy computed tomography: chụp cắt lớp vi tính năng lượng kép) scanner: bắt màu urat đặc biệt
Có 1 trong 2 bằng chứng
4
4. Xquang:
Hình ảnh bào mòn xương ở bàn tay hoặc bàn chân
Hiện diện
4
Chẩn đoán (+)  GOUT
TỔNG ĐIỂM
≥ 8