Luận án Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	 BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
TRẦN THẾ QUANG
NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA VỊ TRÍ GÂY TÊ VÀ 
TƯ THẾ SẢN PHỤ TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN 0,5% TỶ TRỌNG CAO PHỐI HỢP VỚI FENTANYL TRONG MỔ LẤY THAI 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	 BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
TRẦN THẾ QUANG
NGHI£N CøU ¶NH H¦ëNG CñA VÞ TRÝ G¢Y T£ 
Vµ T¦ THÕ S¶N PHô TRONG G¢Y T£ TñY SèNG 
B»NG BUPIVACAIN 0,5% Tû TRäNG CAO PHèI HîP 
VíI FENTANYL TRONG Mæ LÊY THAI 
Chuyên ngành	: Gây mê hồi sức
Mã số	: 62.72.01.22
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS. Nguyễn Thụ
2. TS. Nguyễn Minh Lý
HÀ NỘI - 2015
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Tác giả
Trần Thế Quang
LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này, tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới:
- GS. Nguyễn Thụ, nguyên chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên Hiệu trưởng, chủ nhiệm Bộ môn GMHS trường Đại học Y Hà Nội, nguyên chủ nhiệm khoa GMHS Bệnh viện Việt Đức, người thầy đã hướng dẫn, quan tâm, động viên giúp đỡ tôi từ khi còn là sinh viên Đại học Y Hà Nội đến khi tôi hoàn thành bản luận án này.
- TS. Nguyễn Minh Lý, Phó chủ nhiệm bộ môn Gây mê - Hồi sức cấp cứu Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Chủ nhiệm khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đã tận tình chỉ dẫn, động viên tôi hoàn thành luận án này.
- GS.TS. Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng - Chủ nhiệm Bộ môn GMHS Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án.
- PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, chủ nhiệm Bộ môn Gây mê - Hồi sức cấp cứu Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, chủ nhiệm khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đã tận tình chỉ dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án.
- TS.Nguyễn Duy Ánh, Bí thư Đảng ủy - Giám đốc bệnh viện Phụ sản Hà Nội, phó chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản, trường Đại học Y Hà Nội, chủ nhiệm bộ môn Phụ sản Đại học Quốc gia Hà Nôi, người đã tận tình chỉ dẫn, động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong công việc và trong thực hiện luận án này.
- TS. Nguyễn Quang Chung, chủ nhiệm Khoa Sau đại học Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, người luôn động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này.
- Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Bộ môn Gây mê hồi sức Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Đại học Y Hà Nội, Học viện Quân Y 103, Bệnh viện Việt Đức đã tận tình chỉ dẫn và cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này.
- Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận án này.
Xin trân trọng cảm ơn tới:
- Ban Giám đốc, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 đã nhiệt tình dạy bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Ban Giám đốc, tập thể cán bộ nhân viên khoa Gây mê Hồi sức, khoa Đẻ, khoa Sơ sinh và các khoa phòng liên quan Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện luận án.
- Xin được cảm ơn đến các sản phụ, người nhà sản phụ đã tham gia và giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này.
- Cuối cùng, xin trân trọng biết ơn gia đình, vợ, con, bạn bè đã luôn động viên khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập và nghiên cứu khoa học.
Hà Nội, ngày 3 tháng 6 năm 2015
 Trần Thế Quang
MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
APGAR	: Chỉ số đánh giá tình trạng sơ sinh lúc đẻ, mổ
ASA	: Xếp loại sức khoẻ theo hội gây mê Hoa Kỳ 
	 (American Society of Anesthesiology)
BMI	: Chỉ số khối của cơ thể (Body Mass Index)
CK	: Chu kỳ
CS	: Cột sống
L	: Đốt sống thắt lưng (Lombes)
DNT	: Dịch não tủy
G	: Gauge - đơn vị đo kích thước kim tiêm
GMHS	: Gây mê hồi sức
HA	: Huyết áp
HAĐM	: Huyết áp động mạch
HATT	: Huyết áp tâm thu
HATTr	: Huyết áp tâm trương
HATB	: Huyết áp động mạch trung bình
Max	: Tối đa
Min	: Tối thiểu
n	: Số sản phụ
NKQ	: Nội khí quản
SaO2	: Độ bão hòa oxy máu động mạch (Saturation artery Oxygen)
SP	: Sản phụ
SpO2	: Độ bão hoà oxy máu mao mạch (Saturation Pulse Oxygen)
T	: Đốt sống ngực (Thoracic)	
TNMC	: Tê ngoài màng cứng
TTS, GTTS	: Tê tủy sống, gây tê tủy sống
VAS	: Thang điểm hình đồng dạng đánh giá độ đau (Visual Analogue Scale)
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. 	Các yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc tê trong khoang dưới nhện 	37
Bảng 2.1. 	Đánh giá của phẫu thuật viên về cuộc mổ	61
Bảng 2.2. 	Đánh giá mức độ hài lòng của sản phụ	62
Bảng 2.3. 	Chỉ số Apgar	63
Bảng 2.4. 	Giá trị bình thường của khí máu động mạch rốn trẻ sơ sinh 	64
Bảng 3.1. 	Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI	66
Bảng 3.2. 	Tỉ lệ con so, con rạ	68
Bảng 3.3.	Lượng dịch truyền và lượng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp sử dụng trong mổ	70
Bảng 3.4. 	Thời gian gây tê và các thì phẫu thuật, thời gian phẫu thuật	71
Bảng 3.5. 	Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh, thời gian nằm viện	72
Bảng 3.6. 	Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau tại T12, T10, T6 và T4	73
Bảng 3.7. 	Mức ức chế cảm giác đau cao nhất	74
Bảng 3.8. 	Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau theo chiều cao	74
Bảng 3.9. 	Thời gian ức chế cảm giác đau	75
Bảng 3.10. 	Mức ức chế cảm giác đau ở T12, T10, T6, T4 ở thời điểm t3	76
Bảng 3.11. 	Mức ức chế cảm giác đau ở T12, T10, T6, T4 ở thời điểm t5	76
Bảng 3.12. 	Thời gian khởi phát ức chế vận động	77
Bảng 3.13. 	Mức ức chế vận động cao nhất sau gây tê 5 phút	78
Bảng 3.14. 	Thời gian ức chế vận động ở các mức	78
Bảng 3.15. 	Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ	79
Bảng 3.16. 	Đánh giá VAS trong mổ	79
Bảng 3.17. 	Tỷ lệ sản phụ phải dùng thêm thuốc an thần giảm đau trong mổ 	80
Bảng 3.18. 	Lượng thuốc giảm đau paracetamol sử dụng sau mổ	81
Bảng 3.19. 	Thay đổi tần số tim trong mổ	82
Bảng 3.20. 	Thay đổi huyết áp tâm thu trong mổ	85
Bảng 3.21. 	Thay đổi huyết áp tâm trương trong mổ	88
Bảng 3.22. 	Thay đổi huyết áp trung bình trong mổ	91
Bảng 3.23. 	Tỉ lệ sản phụ có các thay đổi về huyết động	94
Bảng 3.24. 	Trên trẻ sơ sinh	100
Bảng 3.25. 	Các chỉ số khí máu động mạch rốn sơ sinh	101
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. 	Phân bố bệnh nhân theo tuổi	67
Biểu đồ 3.2. 	Phân độ ASA	67
Biểu đồ 3.3. 	Chẩn đoán trước mổ	68
Biểu đồ 3.4. 	Tuổi thai	69
Biểu đồ 3.5. 	Chất lượng vô cảm	75
Biểu đồ 3.6. 	Điểm VAS sau mổ ở trạng thái tĩnh sau khi đã chống đau	80
Biểu đồ 3.7. 	Điểm VAS sau mổ ở trạng thái động sau khi đã chống đau	81
Biểu đồ 3.8. 	Thay đổi tần số tim trong mổ	83
Biểu đồ 3.9. 	Thay đổi tần số tim sau mổ	84
Biểu đồ 3.10. 	Thay đổi huyết áp tâm thu trong mổ	86
Biểu đồ 3.11. 	Thay đổi huyết áp tâm thu sau mổ	87
Biểu đồ 3.12. 	Thay đổi huyết áp tâm trương trong mổ	89
Biểu đồ 3.13. 	Thay đổi huyết áp tâm trương sau mổ	90
Biểu đồ 3.14. 	Thay đổi huyết áp động mạch trung bình trong mổ	92
Biểu đồ 3.15. 	Thay đổi huyết áp động mạch trung bình sau mổ	93
Biểu đồ 3.16. 	Thay đổi tần số thở trong mổ	95
Biểu đồ 3.17. 	Thay đổi SpO2 trong mổ	95
Biểu đồ 3.18. 	Thay đổi SpO2 sau mổ	96
Biểu đồ 3.19. 	Tỉ lệ nôn và buồn nôn	96
Biểu đồ 3.20. 	Các tác dụng không mong muốn	97
Biểu đồ 3.21. 	Đánh giá của phẫu thuật viên	98
Biểu đồ 3.22. 	Đánh giá độ hài lòng của sản phụ	99
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thế thẳng và nghiêng	4
Hình 1.2: Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy 	10
Hình 1.3: Giao cảm cạnh sống	12
Hình 1.4: Chi phối giao cảm cho tuần hoàn	12
Hình 1.5: Chi phối thần kinh giao cảm đến các tạng	13
Hình 1.6: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục	17
Hình 1.7: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung	18
Hình 1.8: Phân bố của thuốc gây tê	28
Hình 1.9: Sơ đồ tác dụng của bupivacain	29
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô cảm trong mổ lấy thai hiện nay là vấn đề quan tâm của nhiều bác sỹ gây mê hồi sức sản khoa, có nhiều phương pháp vô cảm như gây tê tủy sống (GTTS), gây tê ngoài màng cứng, gây mê nội khí quản. Trên thế giới, cũng như ở Việt Nam hiện nay, tỷ lệ GTTS trong mổ lấy thai chiếm trên 95%. Gây tê tủy sống là phương pháp hữu hiệu, thực hiện nhanh, dễ dàng, làm hài lòng phẫu thuật viên, hài lòng sản phụ và ít ảnh hưởng nhất đến trẻ sơ sinh [15], [27], [29]. Đặc biệt, GTTS giúp tránh được cho các sản phụ phải gây mê toàn thân với các nguy cơ như đặt nội khí quản khó, nôn, trào ngược dịch dạ dày vào phổi , phần nào giúp giảm tỷ lệ tử vong mẹ và sơ sinh [52], [54], [96], [97], [108], [129].
Lợi ích của GTTS trong mổ lấy thai rất lớn, tuy nhiên phương pháp này có thể gây tụt huyết áp sau gây tê và theo một số nghiên cứu tỷ lệ tụt huyết áp có thể lên tới 90%. Tỷ lệ tụt huyết áp tỷ lệ thuận với liều thuốc tê sử dụng, để hạn chế tác dụng không mong muốn này, đã có nhiều phương pháp được áp dụng như sử dụng các thuốc tê thế hệ mới, giảm liều thuốc tê, phối hợp thuốc tê với một số thuốc họ morphin, truyền dịch tinh thể và dịch keo trước và trong gây tê, sử dụng các thuốc co mạch .
Hiện nay, phác đồ GTTS để mổ lấy thai được áp dụng phổ biến nhất trên thế giới cũng như ở Việt Nam là phối hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với fentanyl.
Để đạt được kết quả gây tê tốt phải kết hợp các yếu tố: liều lượng, thể tích, nồng độ thuốc tê; tỷ trọng của thuốc tê, tỷ lệ hòa trộn; tư thế bệnh nhân khi gây tê, sau gây tê; vị trí tiêm, chiều cong cột sống, tốc độ tiêm [15], [27], [29], [35].
Đã có nhiều nghiên cứu về liều lượng, phối hợp thuốc trong GTTS, nhưng ở nước ta chưa có nghiên cứu nào về tác dụng của vị trí gây tê, tư thế sản phụ trong và sau GTTS bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl để mổ lấy thai. Trong khi vị trí gây tê và tư thế sản phụ có ảnh hưởng rất lớn đến mức phong bế cảm giác, vận động và thần kinh thực vật. Khi gây tê cao trên L2-3 có thể gây tổn thương tủy sống, khi gây tê thấp dưới L3-4 không đủ ức chế cảm giác, vận động để mổ lấy thai.
Trong thực tế lâm sàng gây mê sản khoa, chúng tôi thường gặp các trường hợp chỉ định mổ lấy thai cấp cứu vì thai suy. Lúc này cần phải lấy thai rất nhanh mà không muốn gây mê để tránh các nguy cơ của gây mê toàn thân, vì vậy khi GTTS các sản phụ này sẽ cần thời gian khởi tê nhanh, trong khi không thể tăng liều thuốc tê để tránh nguy cơ tụt huyết áp sẽ làm nặng lên tình trạng thiếu oxy trong thai suy.
Vậy giải pháp gây tê tủy sống ở vị trí L2-3 hoặc gây tê L3-4 phối hợp với để đầu thấp cho thuốc dễ dàng lan lên phía trên có thể làm rút ngắn thời gian khởi tê trong các trường hợp này được không. Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài:
"Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai", với các mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả ức chế cảm giác, vận động của gây tê tủy sống ở L2-3 tư thế đầu ngang với gây tê tủy sống ở L3-4 tư thế đầu thấp trong mổ lấy thai.
2. Đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến tuần hoàn, hô hấp của sản phụ và các tác dụng không mong muốn khác. 
3. Đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến chỉ số Apgar, pH máu động mạch rốn của trẻ sơ sinh. 
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG 
1.1.1. Cột sống
Cột sống được tạo thành từ nhiều đốt sống tiếp giáp mặt dưới xương chẩm đến hết xương cụt. Cột sống bao bọc và bảo vệ tủy sống. Cột sống có từ 33 - 35 đốt sống xếp chồng lên nhau, 24 đốt trên rời nhau gồm có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống lưng. Năm đốt sống tiếp dưới dính lại tạo thành xương cùng và 4 - 6 đốt sống cuối cùng rất nhỏ dính lại tạo thành xương cụt [25], [26], [27]. 
Cột sống có hai vị trí cong ngay sau khi sinh là ở ngực và ở vùng xương cùng. Khi cơ thể lớn lên và có tư thế thẳng đứng, cột sống xuất hiện thêm hai chỗ cong ở cổ và ở thắt lưng đều lồi ra trước. Mỗi đốt sống cấu tạo gồm thân đốt sống và cung đốt sống vây quanh lỗ đốt sống. Khuyết sống dưới của đốt sống phía trên cùng với khuyết sống trên của đốt sống phía dưới tạo nên lỗ gian đốt sống, nơi mà các dây thần kinh sống và các mạch máu đi qua. Lỗ đốt sống nằm giữa thân đốt sống và cung đốt sống. Khi các đốt sống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này tạo thành ống sống chứa tủy sống.
Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T4 - T5, đốt sống cao nhất là L2 - L3. Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là khe liên đốt. 
Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn so với người không mang thai, làm giảm khoảng cách giữa các gai sau, nên việc xác định vị trí và kỹ thuật GTTS gặp khó khăn và ảnh hưởng đến phân bố của thuốc tê; tổ chức dưới da vùng lưng thường dày lên do tích nước nên việc xác định mốc chọc kim cũng khó khăn hơn người bình thường, điểm cong ưỡn ra trước nhất là L4. Do vậy, ở tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan toả của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao [29], [35], [36]. Ở phụ nữ có thai, xương chậu thường giãn rộng do đó khi sản phụ được GTTS ở tư thế nằm nghiêng thì cột sống sẽ dốc về phía đầu [35], [36].
Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thế thẳng và nghiêng [26]
1.1.2. Hệ thống dây chằng
Cột sống được gắn kết lại với nhau bởi các dây chằng chắc và dai:
- Dây chằng trên gai nối hai đầu mỏm gai. 
- Dây chằng liên gai, chạy giữa hai mỏm gai, tương đối chắc 
- Dây chằng dọc sau và dọc trước ở phía sau và phía truớc thân sống 
- Dây chằng vàng nối hai bờ của bản sống, là sợi đàn hồi chắc, bền, dày 3 - 3,5 mm. Ở người già dây chằng này bị vôi hoá nên cứng và khó xuyên kim [25], [27].
1.1.3. Khoang ngoài màng cứng
Khoang ngoài màng cứng (NMC) là một khoang kín. Giới hạn trên là lỗ chẩm, giới hạn dưới là khoang xương cùng và tận cùng là màng cùng cụt. Ở lỗ chẩm, màng cứng nối liền với màng xương chẩm nên khoang NMC không thông với hộp sọ, trong vùng xương cùng, túi màng cứng dừng lại ở đốt sống cùng thứ 2. Mặt trước khoang NMC được giới hạn bởi dây chằng dọc sau, mặt sau là dây chằng vàng, hai bên là lỗ liên hợp nơi 31 đôi rễ thần kinh từ tủy sống đi ra. Phần trước, bên phải, bên trái của khoang NMC rất hẹp, chỉ có phần sau là rộng, ở cổ rộng khoảng 3 mm, ở lưng khoảng 3 - 5 mm, ở thắt lưng khoảng 5 - 6 mm. Trong khoang NMC có:
- Mô liên kết lỏng lẻo: mô mỡ, mạch bạch huyết.
- Các mạch máu: động mạch sống và các đám rối tĩnh mạch Batson. Tĩnh mạch NMC là đường hồi lưu của tủy sống và màng não nối với tuần hoàn toàn thân bằng tĩnh mạch chậu trong, tĩnh mạch liên sườn, tĩnh mạch cột sống và tĩnh mạch đơn. Tĩnh mạch NMC phân bố phần lớn ở hai bên khoang NMC, không có van và truyền vào khoang NMC các dao động áp lực từ k ... combined spinal epidural techniques’’, Anesth Analg, 79, pp. 529-537.
Norris M.C. (1990), “Patient variables and the subarachnoid spead of hyperbaric bupivacaine in the term parturient”, Anesthesiology, 72, pp. 478-482.
Obasuyi B I, Fyneface-Ogan S, Mato CN (2013), “A comparison of the heamodynamic effects of lateral and positions during induction of spinal anaesthesai for caesarean section”, Int J Obstet Anesth, 22(2), pp. 124-128.
Olsen K.H., Niesen T.H., Kristoffersen E., Husegaard H.C., Wernberg M., dorup J. (1990), "Spinal analgesia with plain 0,5% bupivacaine administered at spinal interspace L2-3 or L4-5", Br Anaesth 1990, 64(2), pp. 170-172.
Pollock J (2000), ‘‘Sedation during spinal anesthesia’’, Anesthesiology, 93; pp. 728-734.
Ramanathan J, Vaddadi AK, Arheart KL. (2001), Combined spinal and epidural anesthesia with low doses of intrathecal bupivacaine in women with severe preeclampsia: a preliminary report, Reg Anesth and Pain Med, 26(1), pp. 46-51.
Randalls B., Broadway J.W., Browne D.A., Morgan B.M. (1991), "Comparison of four subarachnoid solutions in a needle-through needle technique for elective cesarean section", Br J Anaesth., 66, pp. 314-318.
Richman J.M. (2006), ‘‘Does neuraxial anesthesia reduce intraoperative blood loss? a meta - analysis’’, J Clin Anesth, 18, pp. 427-435.
Rudolf Stienstra, Bernadette Th, Veering (1998), Intrathecal Drug Spread: Is it Controllable?, Regional Anesthesia and Pain Medicine 23(4), pp. 347-351.
Russell I.F., Holmavist E.L. (1987), "Subarachnoid analgesia for cesarean section. A double-blind comparison of plain and hyperbaric 0,5% Bupivacaine", Br. J. Anaesth., 59(3), pp. 347-353.
Ryan D.W., Pridie A.K., Copeland P.F. (1983), "Plain Bupivacaine 0,5%: a preliminary evaluation as a spinal anaesthetic agent", Ann. R. Coll. Surg. Engl., 65(1), pp. 40-43.
Scheini H, Virtanen T, Kentala E. (2000), “Epidural infusion of Bupivacaine and Fentanyl reduces peri-operative myocardial ischemis in elderly patients with hip fracture”, Acta anesthsiol Scand, 65(3), pp. 237-239.
Shekoufeh Behdad, Mohammad Reza Hajiesmaeili, Hamid Reza Abbasi, Vida Ayatollahi, Zahra Khadiv, Alireza Sedaghat (2013), “Analgesic effects of intravenous ketamine during spinal anesthesia in pregnant women undergone caesarean section; a randomized clinical trial”, Anesthesiology and Pain Medicine, 3(2), pp. 230-233.
Sheskey M.C., Rocco A.G., Edstrom H., Francis D.M. (1983), "A Dose - Response Study of Bupivacaine for Spinal Anesthesia", Anesth Analg., 62, pp. 931-935.
Sia A.T, Tan KH, Sng BL, Lim Y, Chan ES, Siddiqui FJ (2013), “Use of hyperbaric versus isobaric bupivacaine for spinal anaesthesia for caesarean section”, Cochrane database Syst Rev, 31(5), pp.121 - 132.
Stephen P. Hallworth, Roshan Fernando, Malachy O. Columb, Gary M. Stocks (2005), “The effect of posture and baricity on the spread of intrathecal Bupivacaine for elective cesarean delivery”, Anesth Analg, 100, pp. 1159-1165.
Stienstra R, Veering B, (1998), “Intrathecal drug spread: is it controllables?”, Regional Anesthesia and Pain Medicine 23 (4), 
pp. 347-351.
Stoelting K.R, Miller R.D. (2000), “Spinal, epidural and caudal block”, Basic of anesthesia, pp. 173-178.
Subedi A, Tripathi M, Bhattarai BK, (2011). “The effect of height and weight adjusted dose of intrathecal hyperbaric bupivacaine for elective caesarean section”, J Nepal Med Assoc, 51, pp. 1-6.
Sung Hee Chung, Hyeon Jeong Yang, Jong Yeon Lee, (2010), “The relationship between symphysis – fundal height and intravenous ephedrine dose in spinal anaesthesia for elective caesarean section”, Korean J Anesthesiol, 59, pp. 173-178.
Tuominen M, Taivainen T, Rosenberg P.H, (1989), “Spread of spinal anaesthesia with plain 0.5% bupivacaine: influence of the vertebral interspace used for injection”, British Journal of Anaesthesia, 62(4), pp. 358-361.
Turner R. T. (2002), ‘‘The in-vitro effects of sevoflurane and desflurane on the contractility of pregnant human uterine muscle’’, Int J Obstet Anesth 2002, 11, pp. 246-251.
Tyagi A. (2012). ‘‘ED50 of hyperbaric bupivacaine with fentanyl for cesarean delivery under combined spinal epidural in normotensive and preeclamptic patients’’, Reg Anesth Pain Med, 37, pp. 40-44.
Uchiyama A, Ueyamaa H, Nakano S, Nishimura M, Tashiro C. (1994), "Low dose intrathecal morphine and pain relief following cesarean section", International journal of obstetrical Anesthesia, 3, pp. 87-91.
Uma Srivastava., Aditya Kumar., N. K. Ngiam, Surekha Saxena, Devesh Dutta, Parul Chandra, Saroj Singh. (2004), "Hyperbaric or plain Bupivacaine combined with fentanyl for spinal anaesthesia during caesarean delivery", Indian J. Anaesth., 48(1), pp. 343-346.
Valanne J.V, Korhonen A.M, Jokela R.M. (2001), “Selective spinal anesthesia: a comparison of hyperbaric Bupivacaine 4 mg vs 6 mg for outpatient knee arthroscopy”, Anesth. Analg, 93(6), pp.1377-1379.
Van de Velde M (2006), ‘‘Combined spinal – epidural anesthesia for caesarean delivry: dose - dependent effects hyperbaric bupivacaine on maternal hemodynamics’’, Anesth Analg, 103, pp. 187-190.
Veering B.T, Immink-Speet T.T.m, Burm A.G.L. (2001), “Spinal anesthesia with 0,5 % hyperbaric Bupivacaine in elderly patients: effects of duration spent in the sitting position”, British Journal of anesthsia; 87(5), pp.738-742. 
Visalyaputra S. (2005), "Spinal Versus Epidural Anesthesia for Cesarean Delivery in Severe Preeclampsia, A Prospective Randomized, Multicenter Study", Anesth Analg, 101, pp. 862-868.
Whiteside J.B, Burke D, Wildsmith J.A. (2003), “Comparison of Ropivacaine 0,5% (in glucose 5%) with Bupivacaine 0,5% (in glucose 8%) for spinal anesthesia for elective surgery”, Br. J. Anaesth, 90(3), pp.304-308.
Y Lim, S Jha, AT Sia, N Rawal (2005), ²Mophine for post-caesarean section analgesia: intrathecal, epidural or intravenous?”, Singapore Med J, 46(8), pp. 392.
Tiếng Pháp
Aubrun F, Benhamou D (2000), ‘‘Attitude pratique pour la prise en charge de la douleur’’, Ann Fr Anesth Reanim, 19, pp. 137-157. 
Chauvin M. (1990), ‘‘Bupivacaine’’, Anesthesie loco-regionale, 12(2), pp. 87-101.
Chauvin M.(1996), ‘‘Morphiniques en anesthesie locoregionale’’, Conference de l’actualisation 2000, 42 Congres national d’ anesthesie et reanimation, pp 87-100. 
Dartayet B (1994), Protocole d’ Anesthesie reanimation, 7e edition Mapar, pp 221.
Departement d’Anesthesia Reanimation Hopital de Bicetre, (2007). ‘‘Obstetrique’’, Protocoles d’anesthesia-reanimation, MAPAR Editon, pp. 399-425.
Departement d’Anesthesie Reanimation de l’Hopital de Bicetre (2007), ‘‘Echelles et scores de douleur et sedation chez l’aldulte’’ Protocoles d’anesthesia-reanimation, MAPAR Editon, pp. 591-592.
Diemnsch P, Gros A, Schaeffer R. (1997), ‘‘Complication de l’anesthesie peridurale en obstetrique’’, Conference d’actualisation 39eme Congress nationale d’ anesthesie et de reanimation, pp. 105-110.
Eledjam J.J, Viel E, Dela Coussaye J.E. (1993), ‘‘Rachianesthesie’’, EMC, A10, pp.10-18.
G.Aya, D. Benhamou (2010), ‘‘Protocoles en anesthesie et analgesie obstetricales’’, Club d’anesthesie reanimation obstetricale (CARO), Elsevier Masson pp. 112 - 118.
Kamran Samii (1990), ‘‘Anesthesie peridurale, caudale et rachidienne - Anesthesie reanimation chirurgicale’’, Medecine Sciences Flammation, pp. 319-361.
Keita-Meyer. H (2007), ‘‘Rachianesthesie’’, Cours de FEEA, 
pp 110-116.
Lecron L (1990), ‘‘Anesthesie peridurale’’, Anesthesie loco-regionale, 2e edition Arnette, pp. 413-434.
 Mohnar R. (1995), “Anesthesie rachidienne, peridurale et caudale”, Manuel d’anesthesie clinique, Editions Pradel 11eme edition, pp. 229-248.
Palot M (1993), ‘‘Choix d’une anesthesie selon indications de la cesarienne’’, Anesthesie-Reanimation obstetrique, deuxieme partie, Arnette, pp. 191-196.
Sở Y tế Hà Nội
BVPS Hà Nội
Khoa GMHS
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Người thực hiện
ThS.BS. Trần Thế Quang
Nhóm I: Vị trí chọc kim L2-3 đầu ngang; kim TS:27G
Nhóm II: Vị trí chọc kim L3-4 đầu thấp 100 trong 2 phút, kim TS: 27G
Họ và tên sản phụ: Tuổi: Số BA:	
Địa chỉ: 	
Chiều cao: Cân nặng trước lúc có thai:	
Cân nặng khi mổ .. BMI khi mổ  PARA .. ASA	
Chẩn đoán: .Tuổi thai:Thai lần thứ:	
Ngày vào viện giờ phút ngày//2013, Ra viện ngày //2013
Tim thai trước TTS .. lần/phút; Ngày mổ: giờ  phút, ngày ././2013
Chỉ định mổ  PTV 
Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau (phút)
T12 ; T10 ; T6 ; T4 ;
Mức ức chế cảm giác đau cao nhất ..
Thời gian xuất hiện lại cảm giác đau (phút)
T4 ; T6 ; T10 ; T12 ;
Mức độ giảm đau cho phẫu thuật Abouleish
Tốt € Khá € Trung bình € Kém €
Thời gian khởi phát ức chế vận động (phút)
M1phút, M2..phút, M3 .phút
Thời gian ức chế vận động (phút)
M3phút, M2..phút, M1 .phút.
Thời gian bắt đầu rạch da .........phút, thời gian rạch da - lấy thai .phút
Thời gian rạch cơ TC - lấy thai . phút;
VAS trong mổ: thời điểm rạch da .; thời điểm lấy thai 
® Thuốc dùng thêm trong mổ: + T1: Midazolam + fentanyl
+ T2: Midazolam + fentanyl + ketamin
Tổng thời gian mổ .phút; thời gian nằm hồi tỉnh . giờ;
Thời gian nằm viện .. ngày
Mức độ hài lòng của sản phụ: Tốt €; Khá €; Trung bình €; Kém €
Mức độ hài lòng của PTV: Tốt €; Khá €; Trung bình €; Kém €
Lượng thuốc cần dùng: Ephedrinmg; Atropinmg; Adrenalin..mg; Canxiclorua..g; Transamin..mg, oxytoxinUI
Duratocin..mcg
Lượng dịch truyền cần dùng RL ml; HTM9%0........ml; G5%...............ml
Máuml; Voluven 6%............ml
Thời gian giảm đau sau mổ  giờ
Lượng thuốc giảm đau cần dùng 24h sau mổ ; 24h tiếp theo...
Walking score.điểm
Đánh giá ảnh hưởng lên hệ Tk Tốt €; Trung bình €; Kém €
Các chỉ số
 Chỉ số
Thời gian
Nhịp tim lần/phút
HATT (mmHg)
HATTr
(mmHg)
HATB
(mmHg)
SpO2
Tần số thở
Trước TTS
T0
Sau TTS 1 phút
T1
2’
T2
3’
T3
4’
T4
5’
T5
6’
T6
7’
T7
8’
T8
9’
T9
10’
T10
15’
T11
20’
T12
25’
T13
30’
T14
35’
T15
40’
T16
45’
T17
50’
T18
55’
T19
Các tác dụng phụ trong và sau khi mổ
Theo dõi
Xuất hiện
Kéo dài
Mức độ
Điều trị
Kết quả
- Suy hô hấp, ngừng thở
- Buồn nôn, nôn
- Run, rét run
- Bí đái
- Ngứa
- Nhức đầu, đau vai gáy
- Đau lưng
- Nhiễm trùng
- Rl cảm giác, vận động
- Biến chứng khác
Trẻ sơ sinh: Trai €, Gái €; Cân nặng ..g; Tình trạng bé sau 24h .., 
Chỉ số áp ga: 1 phút.. điểm; 5 phút. điểm
pH máu cuống rốn:
pH
PaO2
PaCO2
HCO3-
BE
Lactat
SaO2
Bảng theo dõi sau mổ
Chỉ số
Thời gian
Nhịp tim Ck/p'
HATTmmHg
HATTr mmHg
HATB
mmHg
Tần số thở
SpO2
Điểm đau VAS tĩnh
Điểm đau VAS động
1h
2h
3h
4h
5h
6h
12h
18h
24h
Các chỉ số khác
Thuốc dùng thêm trong mổ:
+ T1: 10mg midazolam + 100mcg fentanyl
+ T2: 10mg midazolam + 100 mcg fentanyl + 75mg ketamin
- Buồn nôn, nôn:
+ Nhẹ
+ Trung bình
+ Nặng
BẢN THỎA THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Họ và tên: 	
Tuổi:	
Địa chỉ:	
Tôi được mời tham gia vào nghiên cứu có tên đề tài là:"Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai".
Tôi được người nghiên cứu đọc và trình bày trong bản thỏa thuận tham gia nghiên cứu này các thông tin liên quan đến nghiên cứu bao gồm các nội dung chính sau đây:
* Mục tiêu nghiên cứu:
- Nghiên cứu hiệu quả của 2 phương pháp gây tê tủy sống để mổ lấy thai cấp cứu.
* Quy trình thực hiện nghiên cứu:
- Được BS gây mê khám và giải thích rõ về nội dung nghiên cứu.
- Được gây tê để mổ lấy thai khi có chỉ định mổ.
- Các nhà nghiên cứu sẽ ghi lại các chỉ số nghiên cứu của sản phụ và sơ sinh trong và sau mổ.
- Các sản phụ được theo dõi và giảm đau liên tục sau mổ.
* Những lợi ích của nghiên cứu:
- Được khám và được tư vấn và giải thích trước mổ
- Được theo dõi chặt chẽ trong và sau mổ cả về phía sản phụ và sơ sinh.
- Được giảm đau tốt sau mổ.
* Những rủi ro có thể xảy ra khi tham gia nghiên cứu.
- Không tăng nguy cơ hơn so với các bệnh nhân không tham gia nghiên cứu. Sau khi đọc kỹ các thông tin trên, tôi đồng ý tham gia nghiên cứu này.
Ký tên
PHỤ LỤC 1
Bảng phân loại sức khỏe để đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật của Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA)
ASA là viết tắt của American Society of Aenesthesiologist. Năm 1963, ASA đã chấp nhận 5 tiêu chuẩn phân loại sức khỏe để đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật. Tiêu chuẩn thứ 6 về sau mới được đưa thêm vào.
ASA 1. Bệnh nhân khỏe mạnh bình thường
ASA 2. Bệnh nhân có bệnh toàn thân nhẹ
ASA 3. Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng.
ASA 4. Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng đe dọa tính mạng.
ASA 5. Bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch sẽ tử vong nếu không phẫu thuật.
ASA 6. Bệnh nhân chết não mà các cơ quan được lấy với mục đích hiến, tặng.
PHỤ LỤC 2
 Chỉ số BMI (Body Mass Index) 
BMI = cân nặng (kg) / [chiều cao (m)]2
Cân nặng lý tưởng: 	18,5 – 24,9 kg/m2
Thừa cân: 	25 – 30 kg/m2
Béo phì:	> 30 kg/m2
Béo phì nặng:	> 40 kg/m2
Béo phì quá nặng	> 55 kg/m2
PHỤ LỤC 3
Bảng điểm Aldrete sửa đổi
Chỉ tiêu
Triệu chứng
Điểm
Trao đổi oxy
SpO2 > 92% với khí trời
SpO2 > 90% với thở oxy
SpO2 < 90% với thở oxy
2
1
0
Hô hấp
Có thể thở sâu và ho khạc
Thở nhanh nông hoặc hạn chế
Ngừng thở hoặc tắt thở
2
1
0
Tuần hoàn
HA ± 20% mức HA nền
HA ± 20% - 20% mức HA nền
HA ± 50% mức HA nền
2
1
0
Tri giác
Tỉnh hoàn toàn
Tỉnh khi gọi tên
Không đáp ứng
2
1
0
Cử động
Có thể cử động được tứ chi
Cử động được 2 chi
Không cử động được
2
1
0
Khi tổng số điểm ≥ 8: có thể chuyển bệnh nhân ra khỏi phòng hồi tỉnh.
Khi tổng số điểm ≤ 7: phải tiếp tục được theo dõi tại phòng hồi tỉnh.
PHỤ LỤC 4
Thang điểm đánh giá mức độ ức chế hô hấp theo Samuel Ko
Độ 0: thở đều bình thường, tần số thở > 10 lần/ phút.
Độ 1: thở ngáy, tần số thở > 10 lần/phút.
Độ 2: thở không đều, tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở < 10 lần/phút.
Độ 3: thở ngắt quãng hoặc ngừng thở.
PHỤ LỤC 5
Thang điểm đánh giá mức độ an thần theo Zayer C
Độ 0: tỉnh táo hoàn toàn.
Độ 1: thỉnh thoảng ngủ gà, dễ đánh thức.
Độ 2: thường xuyên trong tình trạn ngủ gà nhưng gọi thì tỉnh.
Độ 3: thường xuyên trong tình trạng ngủ gà phải lay, kích thích mới tỉnh.
PHỤ LỤC 6
Thang điểm đánh giá mức độ nôn và buồn nôn theo Alfel C
Độ 0: không buồn nôn.
Độ 1: buồn nôn nhưng không nôn.
Độ 2: nôn 1 lần/giờ.
Độ 3: nôn > 1 lần/giờ.
PHỤ LỤC 7
* Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên dựa theo nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hiền (2014) về cuộc mổ
Đánh giá của phẫu thuật viên về cuộc mổ
Rất hài lòng 
2 điểm
Hài lòng 
1 điểm
Không hài lòng: 0 điểm
Thời gian chờ đợi
Tư thế bệnh nhân trên bàn mổ
Bệnh nhân nằm yên không kêu đau, tức bụng
Không nôn
Không biến chứng
Rất hài lòng 8 - 10 điểm
Hài lòng 5 - 7 điểm
Không hài lòng 0 - 4 điểm
* Đánh giá độ hài lòng của phẫu thuật viên về độ giãn cơ
Rất hài lòng
2 điểm
Hài lòng
1 điểm
Không hài lòng
0 điểm
PHỤ LỤC 8
Tỷ trọng của dung dịch thuốc gây tê 8,5mg bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với 30mcg fentanyl
0,12,13,17,18,29,57,67,68,69,75,80,81,83,84,86,87,89,90,92,93,95,96,97,98,99
1-16,19-28,30-56,58-66,70-74,76-79,82,85,88,91,94,100-188