Luận án Nghiên cứu áp dụng và đánh giá hiệu quả của phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê trong vòng 20 năm gần đây tỷ lệ ung thư gan tăng lên đáng kể, tại Mỹ tỷ lệ này tăng từ 1,5 lên 4,5 người/100.000, đồng thời với tăng 41% tỷ lệ chết hàng năm của căn bệnh này. Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) đứng hàng thứ 3 trong các nguyên nhân chết do ung thư trên thế giới. Mặc dù tỷ lệ chết tăng lên cùng với tỷ lệ mắc bệnh nhưng tỷ lệ bệnh nhân sống sau 1 năm tăng lên đáng kể từ 25 lên 47% do khả năng phát hiện sớm cũng như tiến bộ của các phương pháp điều trị [1],[2].
Tỷ lệ phát hiện ung thư trong nhóm các bệnh nhân xơ gan được theo dõi khoảng 2 đến 6%. Tất cả các loại xơ gan do các nguyên nhân khác nhau đều có thể dẫn đến ung thư, trong đó khoảng 80% các bệnh nhân ung thư gan do viêm gan B hoặc viêm gan C mạn tính, các bệnh nhân phối hợp cả hai loại vi rút này thì mức độ tiến triển thành ung thư gan nhanh hơn so với chỉ mắc đơn thuần 1 loại vi rút. Những yếu tố nguy cơ cao khác dẫn đến ung thư như bệnh gan do rượu, gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH), xơ gan đường mật nguyên phát và suy giảm - alpha-1 antitrypsin, ngộ độc Aflatoxin sinh ra từ nấm mốc trong ngũ cốc, các loại hạt [3],[4].
Việt Nam là nước nằm trong vùng dịch tễ của viêm gan vi rút B với tỷ lệ người nhiễm vi rút cao trên thế giới, với tỷ lệ người nhiễm viêm gan B trên 10% [5].
Phẫu thuật ghép gan là phương pháp tốt nhất để điều trị các khối u gan có chỉ định ghép gan vì phẫu thuật loại bỏ được khối u và gan xơ, phương pháp này được áp dụng tại các nước phát triển, tuy nhiên hiện nay chưa được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam do hạn chế về nguồn hiến tạng và giá thành còn cao. 
Phẫu thuật cắt bỏ khối u được xếp vào điều trị triệt căn khối u, tuy nhiên chỉ có 20% các trường hợp khi phát hiện khối u gan là còn chỉ định phẫu thuật, một trong các yếu tố dẫn đến chống chỉ định trong phẫu thuật cắt gan, đặc biệt là cắt gan lớn (cắt lớn hơn 3 hạ phân thùy gan- thường là khối u gan phải) là thể tích gan còn lại không đủ, có nguy cơ suy gan sau phẫu thuật có thể dẫn đến tử vong, để hạn chế được biến chứng này cần làm tăng thể tích gan lành còn lại theo dự kiến bằng phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa.
Phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa đầu tiên đã được Makuuchi (1984) [6] áp dụng cho 14 bệnh nhân ung thư đường mật rốn gan, sau đó năm 1986 Kinoshita [7] và cộng sự nút tĩnh mạch cửa nhằm hạn chế sự lan tràn của ung thư biểu mô tế bào gan khi đã được điều trị nút mạch hóa chất không hiệu quả.
Tại Việt Nam, trường hợp nút tĩnh mạch cửa đầu tiên được thực hiện 3/2009 cho bệnh nhân di căn gan phải sau phẫu thuật cắt khối tá tụy [8] nhằm làm tăng thể tích gan trái trước dự định phẫu thuật cắt gan phải.
Để đánh giá tính an toàn, hiệu quả và khả năng áp dụng phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan lớn chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng và đánh giá hiệu quả của phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan” với 3 mục tiêu: 
Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u gan có chỉ định áp dụng qui trình kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa.
Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật nút nhánh tĩnh mạch cửa làm phì đại nhu mô gan còn lại theo dự kiến trước phẫu thuật cắt gan lớn.
Xây dựng qui trình kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa trong phẫu thuật cắt gan lớn: chỉ định, chống chỉ định và các bước tiến hành kỹ thuật.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa
	Tĩnh mạch cửa (TMC) là một trong 3 thành phần của cuống gan, nghiên cứu giải phẫu thông thường và những biến đổi giải phẫu rất quan trọng để thực hiện được kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa an toàn. 
1.1.1. Giải phẫu thông thường 
 TMC là một tĩnh mạch chức phận mang toàn bộ những chất hấp thu được ở ống tiêu hoá để đưa về gan. TMC được hình thành do tĩnh mạch mạc treo tràng trên hợp với tĩnh mạch lách sau khi tĩnh mạch lách đã nhận tĩnh mạch mạc treo tràng dưới ở sau khuyết tuỵ. Sau đó TMC chạy lên trên, sang phải và hơi nghiêng ra trước. Đầu tiên đi ở sau đầu tuỵ, phía sau phần trên tá tràng, chui giữa hai lá ở bờ tự do của mạc nối nhỏ cùng động mạch gan riêng và ống mật chủ tạo nên cuống gan rồi vào rốn gan chia hai nhánh
- TMC phải: Ngắn và to, nằm ở phần ba phải của rãnh cuống gan, dài từ 1cm đến 3cm và đường kính khoảng 1cm thường hay thay đổi, phân nhánh vào gan phải, nhánh cho phân thùy trước còn gọi là tĩnh mạch cạnh giữa phải và nhánh cho phân thùy sau còn gọi là tĩnh mạch bên phải (Theo Couinaud). Tĩnh mạch cửa phải sinh ra ở mặt sau một hay hai nhánh cho phần nửa phải của thuỳ Spiegel. 
- TMC trái: Dài và nhỏ hơn, chạy vào gan trái, có 2 đoạn rõ rệt xếp theo một góc hơi vuông. Đoạn ngang chạy theo rãnh cuống gan là nhánh trái thực sự hay là đoạn cuống gan. Đoạn này xếp với TMC chính một góc 70 độ. TMC trái kích thước nhỏ hơn TMC phải và dài hơn 2 lần TMC phải. Trung bình dài từ 3 đến 5cm. Đoạn từ sau ra trước: người ta gọi là ngách Rex hay xoang giữa TMC và rốn của Tôn Thất Tùng. Ngách Rex có nhiều nhánh bên và 2 nhánh cuối chia ra như hai sừng, một sừng bên phải đi vào phân thùy giữa, một sừng bên trái đi vào HPT III. 
	TMC trái nhận các nhánh bên: TM túi mật, TM rốn bị tắc thành dây chằng tròn, TM vị trái, TM vị phải, TM tá tuỵ sau trên, TM vị tá tràng, ống TM cũng bị tắc thành dây chằng TM và TM cạnh rốn đi theo dây chằng tròn tới gan.
Hình 1.1a và b: Phân bố tĩnh mạch cửa trong gan [9]
(Chữ số La Mã thể hiện các hạ phân thùy gan)
1.1.2. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa
 TMC là thành phần ít biến đổi nhất của cuống gan, thân tĩnh mạch cửa có đường đi ít thay đổi: 92% theo một đường chéo từ dưới lên trên và ra ngoài; 4% thẳng đứng và 4% ngang. Ở rãnh cuống gan chia thành một nhánh phải và một nhánh trái.
Các dạng biến đổi giải phẫu TMC theo Macdoff [9]
Hình 1.2.a: TMC phân thùy trước xuất phát từ TMC trái
Hình 1.2.b: TMC chia 3 
(TM phân thùy trước xuất phát từ chỗ chia)
Hình 1.2.c: TMC chia 4 (TM phân thùy trước và TM hpt 6-7 cùng xuất phát từ chỗ chia TMC)
Hình 1.2.d: Không có TMC phải (TM phân thùy trước và sau xuất phát từ TMC trái)
Tác giả Cheng [10] đã phân loại giải phẫu tĩnh mạch cửa thành 4 loại
Loại 1: Dạng giải phẫu thông thường, TMC chia thành hai nhánh phải và trái ở rốn gan (70.9-86.2%).
Loại 2: TMC dạng chia ba (trifurcation) thành các nhánh TMC cho phân thùy sau, TMC cho phân thùy trước và nhánh TMC trái (10.9-15%).
Loại 3 (loại Z): TMC của phân thùy sau đến từ đoạn thấp của TMC ở rốn gan (0,3-7%).
Loại 4: Nhánh TMC phân thùy trước đến từ TMC trái (0.9-6.4%).
Loại 1
Loại 2
Loại 3
Loại 4
Hình 1.3: Phân loại giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Cheng [11]
Nghiên cứu phân loại biến đổi giải phẫu TMC trên 96 bệnh nhân cho gan phải của Giovanni cộng sự [12]: tần xuất các dạng biến đổi TMC như sau:
86,4% TMC bình thường (loại 1).
6,3% có 2 TMC cho gan phải (loại 2).
7,3% TMC phân thùy trước đến từ TMC trái (loại3)
Theo Giovanni, loại 2 không có thân TMC phải, nhánh TMC của phân thùy trước và phân thùy sau tách trực tiếp từ thân TMC. 
Nghiên cứu đánh giá biến đổi giải phẫu của TMC có thể dùng các phương pháp ít xâm lấn như chụp CLVT đa dãy có tiêm thuốc lấy thì TMC hay chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ dựng hình mạch máu, ngoài ra có thể sử dụng phương pháp xâm lấn như chụp qua tĩnh mạch lách, qua chụp động mạch thân tạng lấy thì TMC hoặc chụp trực tiếp qua da, đối với chụp trực tiếp qua da hiện nay không còn áp dụng, chỉ sử dụng khi tiến hành can thiệp nút nhánh TMC.
Anne M.Covey [13] nghiên cứu biến đổi giải phẫu của hệ TMC trên 200 trường hợp chụp CLVT có thì TMC gặp các dạng biến thể giải phẫu như sau: 
Bảng 1.1. Các loại giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Anne M Covey [13]
Phân loại
Dạng giải phẫu TMC
Bệnh nhân (200)
Số lượng
%
1
Giải phẫu bình thường
130
65
2
TMC chia ba thân
18
9
3
Nhánh phân thuỳ sau là nhánh đầu tiên
26
13
4
Nhánh TMC hạ phân thuỳ VII tách riêng từ nhánh TMC phải.
2
1
5
Nhánh TMC hạ phân thuỳ VI tách riêng từ nhánh TMC phải.
12
6
6
Các biến đổi khác 
12
6
Nguyên cứu biến đổi giải phẫu TMC tại Việt Nam: 
Tôn Thất Tùng (1939) [14] đã nghiên cứu giải phẫu của TMC và các biến đổi giải phẫu. Theo tác giả, thân TMC có đường kính 1cm, chiều dài 1-5cm, thân này có 2 nhánh tận, một nhánh gần song song với mặt phẳng ngang kẻ dọc qua trục của tĩnh mạch chủ dưới, là thân thứ cấp quặt ngược lên, nhánh còn lại gần song song với mặt phẳng sau của gan hay là thân thứ cấp quặt ngược sau. Trên 20 gan phẫu tích đầy đủ, 16 gan thấy chỗ chia đôi của TMC phải (80%), 4 gan còn lại (20%) nhận thấy: hoặc TMC phải chia thành 3 thân, hoặc chỉ có 1 thân.
Trịnh Văn Minh (1982) [15] đã chia các biến đổi sau:
Những biến đổi giải phẫu chỗ chia thân TMC chính
Dạng 1: các dạng tận cùng chia đôi kinh điển
Dạng 2: các dạng tận cùng chia 3 điển hình và không điển hình
Dạng 3: các dạng tận cùng chia 4
Những biến đổi của TMC phải
Dạng 1: chia đôi điển hình cho TMC phân thùy trước và phân thùy sau
Dạng 2: chia 3 do có sự phân hóa nhánh TMC phân thùy sau hoặc phân thùy trước.
Dạng 3: chia 4 do sự phân hóa đồng thời TMC phân thùy sau và phân thùy trước.
Trịnh Hồng Sơn (2002) [16], có phân loại biến đổi giải phẫu của TMC trên quan điểm chia gan để ghép, đã phân làm 4 dạng chính
Dạng 1: chỉ có 1 TMC duy nhất cho gan phải và 1 TMC duy nhất cho gan trái.
Dạng 2: có 2 TMC cho gan phải hoặc 2 TMC cho gan trái.
Dạng 3: có 3 TMC cho gan phải hoặc 3 TMC cho gan trái.
Dạng 4: có 2 TMC cho gan phải và 2 TMC cho gan trái.
Trong nghiên cứu với 113 trường hợp chụp TMC thấy: dạng 1 có 99 trường hợp (87,6%); dạng 2 có 14 trường hợp (12,4%); không gặp dạng 3 và 4.
1.1.3. Ứng dụng giải phẫu tĩnh mạch cửa trong điều trị nút nhánh tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật
Đánh giá các biến đổi của TMC có vai trò rất quan trọng, nếu không nhận biết được các biến đổi giải phẫu trước khi nút các nhánh TMC có thể gây ra thiếu máu nhu mô gan lành phần còn lại do di chuyển không mong muốn của vật liệu nút mạch vào các nhánh TMC không cần nút mạch. Đối với các trường hợp TMC có dạng chia 3 thân thì khi tiến hành nút các nhánh TMC phải gây phì đại gan trái mà đường vào từ nhánh TMC trái thì cần tiến hành nút nhánh TMC của phân thùy sau trước sau đó mới tiến hành nút nhánh TMC của phân thùy trước để hạn chế nguy cơ di chuyển không mong muốn của vật liệu nút mạch sang nhánh trái.
Ngoài ra, đánh giá biến đổi giải phẫu TMC liên quan đến đường mật, để đảm bảo cho thủ thuật nút TMC được an toàn, trong trường hợp có giãn đường mật kèm theo cần dẫn lưu đường mật trước khi tiến hành thủ thuật [17],[18].
1.1.4. Chẩn đoán ung thư gan nguyên phát
 UTGNP là tổn thương ác tính thường xuất hiện trên nền gan xơ, trước đây sử dụng sinh thiết là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán có thay đổi, trong đó các tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh đánh giá động học ngấm thuốc của khối u cùng với các xét nghiệm chất chỉ điểm khối u ở các nhóm bệnh nhân nguy cơ cao cho phép chẩn đoán và điều trị khối ung thư gan, sinh thiết chỉ đặt ra khi các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn còn lại không điển hình.
 Các tiêu chuẩn chẩn đoán UTGNP được quy định rất rõ ràng và chặt chẽ bởi các hiệp hội nghiên cứu bệnh lý gan có uy tín trên thế giới, cụ thể:
- Theo Hội nghiên cứu bệnh lý gan Châu Âu (EASL-2012): dựa vào kích thước khối u gan xuất hiện trên nền gan bệnh lý được theo dõi định kỳ. 
Sơ đồ 1.1: Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán ung thư gan nguyên phát [19]
Kích thước khối u 2cm: chẩn đoán xác định UTGNP khi có 1 biện pháp chẩn đoán hình ảnh phát hiện khối u ngấm thuốc mạnh thì động mạch và thải thuốc thì tĩnh mạch. Trường hợp không điển hình cần sinh thiết chẩn đoán. Các trường hợp sinh thiết kết quả âm tính cần theo dõi định kỳ.
- Theo Hội nghiên cứu bệnh lý Gan của Mỹ (AASLD-2011)[20]: cũng dựa vào kích thước khối u. Kích thước khối u 1cm: chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh điển hình trên phim chụp CLVT hoặc CHT động học (hình ảnh u ngấm thuốc mạnh thì động mạch và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch – washout), sinh thiết để khẳng định chẩn đoán khi không có dấu hiệu thải thuốc điển hình. 
Sơ đồ 1.2. Phác đồ chẩn đoán ung thư gan nguyên phát theo (AASLD) 
- Hội nghiên cứu bệnh lý gan Châu Á Thái Bình Dương (APSLD-2010): không dựa vào kích thước khối u gan, chẩn đoán xác định UTGNP bằng dấu hiệu thải thuốc nhanh trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp CLVT, chụp CHT, siêu âm tiêm thuốc cản âm trong lòng mạch.
Như vậy theo tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư gan nguyên phát hiện nay dựa vào các yếu tố:
- Có yếu tố nguy cơ gây thương tổn gan mạn tính: viêm gan virus (B,C) hoặc rượu.
- µFP> 400ng/mL. 
- Chẩn đoán hình ảnh: ít nhất có 1 phương pháp chẩn đoán hình ảnh điển hình của tổn thương ung thư gan nguyên phát: siêu âm có sử dụng thuốc cản âm, chụp CLVT hay CHT có tính chất ngấm thuốc mạnh thì động mạch và thải thuốc thì tĩnh mạch.
 Các trường hợp không có đủ các tiêu chuẩn trên thì cần sinh thiết để khẳng định chẩn đoán.
1.1.5. Điều trị ung thư gan nguyên phát
Có rất nhiều phương pháp điều trị UTGNP, bao gồm 3 nhóm chính:
Điều trị triệt căn: cắt gan, ghép gan, đốt sóng cao tần, tiêm cồn.
Điều trị phụ trợ: hóa chất động mạch gan, điều trị đích, nút mạch bằng hạt vi cầu phóng xạ Y90
Điều trị triệu chứng: giảm đau, chống thiếu máu, tăng miễn dịch.
Sơ đồ 1.3. Phác đồ hướng dẫn điều trị ung thư gan nguyên phát [4]
1.1.6. Chẩn đoán hình ảnh và điều trị ung thư đường mật trong gan
Ung thư đường mật là loại ung thư ác tính đứng hàng thứ 2 tại gan sau ung thư gan nguyên phát, ung thư đường mật được chia làm ung thư đường mật trong và ngoài gan, ung thư đường mật ngoài gan tính từ ngã ba đường mật đến hết ống mật chủ, riêng đối với ung thư ngã ba đường mật có phân loại chẩn đoán và điều trị riêng (u Klastkin).
Ung thư đường mật trong gan thường tạo thành khối, thường đơn độc, tỷ lệ ở gan phải nhiều hơn gan trái, về đại thể khối thường rắn chắc, màu trắng, không có vỏ. 
Hình ảnh siêu âm: khối u thường đồng nhất, tăng âm nhẹ so với nhu mô gan, có viền giảm âm xung quanh do chèn ép nhu mô gan, thông thường khối giới hạn rõ tuy nhiên bờ không đều, co kéo bao gan, đây là đặc điểm để chẩn đoán phân biệt với các khối UTGNP.
Hình ảnh CLVT: thì không tiêm, khối giảm tỷ trọng, ngấm thuốc ít ở ngoại vi và ngấm thuốc mạnh thì trung tâm ở thì động mạch, mức độ ngấm thuốc phụ thuộc mức độ xơ hóa bên trong, thì tĩnh mạch khối tiếp tục ngấm thuốc, mức độ ngấm thuốc phụ thuộc mức độ xơ hóa, không có hiện tượng thải thuốc thì tĩnh mạch, khi đã có xâm lấn mạch máu có thể dẫn đến teo hạ phân thùy hay thùy gan liên quan. Tuy nhiên đối với các khối u có kích thước nhỏ đôi khi có thể thấy tính chất ngấm thuốc giống UTGNP.
Hình ảnh CHT: hình ảnh điển hình là khối giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W; tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W, trung tâm khối giảm tín hiệu tương ứng với vùng xơ hóa, tính chất ngấm thuốc đối quang từ cũng giống như trên hình ảnh CLVT: từ ngoại vi vào trung tâm, giữ thuốc thì tĩnh mạch và thì muộn do xơ hóa bên trong khối.
Điều trị ung thư đường mật trong gan theo hướng dẫn của Hội nghiên cứu bệnh lý gan Châu Âu (EASL-2014) ... 721-7.
121.	Wong, C.H. and K.L. Goh. (2006). Chronic hepatitis B infection and liver cancer. Biomedical Imaging and Intervention Journal. 2, e7.
122.	Ott, J.J., et al. (2012). Global epidemiology of hepatitis B virus infection: New estimates of age-specific HBsAg seroprevalence and endemicity. Vaccine. 30, 2212-2219.
123.	Chan, A.W., et al. (2016). Concurrent fatty liver increases risk of hepatocellular carcinoma among patients with chronic hepatitis B. J Gastroenterol Hepatol. 
124.	Takano, S., et al. (1995). Incidence of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B and C: a prospective study of 251 patients. Hepatology. 21, 650-5.
125.	Shibata, A., et al. (2001). Histological classification of gastric adenocarcinoma for epidemiological research: concordance between pathologists. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 10, 75-8.
126.	Zakhary, N.I., et al. (2013). Impact of PIVKA-II in diagnosis of hepatocellular carcinoma. Journal of Advanced Research. 4, 539-546.
127.	Gotoh, M., et al. (2003). Prediction of Invasive Activities in Hepatocellular Carcinomas with Special Reference to α-Fetoprotein and Des-γ-carboxyprothrombin. Japanese Journal of Clinical Oncology. 33, 522-526.
128.	Loffroy, R., et al. (2015). Preoperative portal vein embolization in liver cancer: indications, techniques and outcomes. Quant Imaging Med Surg. 5, 730-9.
129.	Murakami, T., et al. (2002). Hepatocellular carcinoma: multidetector row helical CT. Abdom Imaging. 27, 139-46.
130.	Kim, M.-U., et al. (2011). Hepatocellular Carcinoma: Prediction of Blood Supply from an Intercostal Artery with Multidetector Row Computed Tomography. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 22, 1403-1408.e1.
131.	Lee, J.H., et al. (2012). Enhancement patterns of hepatocellular carcinomas on multiphasic multidetector row CT: comparison with pathological differentiation. The British Journal of Radiology. 85, e573-e583.
132.	Nishie, A., et al. (2013). CT prediction of histological grade of hypervascular hepatocellular carcinoma: utility of the portal phase. Jpn J Radiol. 31, 89-98.
133.	Mise, Y., et al. (2015). Volume Regeneration of Segment 2 and 3 after Right Portal Vein Embolization in Patients Undergoing 2-Stage Hepatectomy. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 19, 133-141.
134.	Kodama, Y., et al. (2002). Complications of percutaneous transhepatic portal vein embolization. J Vasc Interv Radiol. 13, 1233-7.
135.	de Baere, T., et al. (2010). Predictive factors for hypertrophy of the future remnant liver after selective portal vein embolization. Ann Surg Oncol. 17, 2081-9.
136.	Roche, A., et al. (1998). [Preoperative portal embolization: an effective means for inducing hypertrophy of the healthy liver and increasing indications for hepatic resection]. Chirurgie. 123, 67-72; discussion 73.
137.	Kaneko, T., A. Nakao, and H. Takagi. (2000). Experimental studies of new embolizing material for portal vein embolization. Hepatogastroenterology. 47, 790-4.
138.	Shin, S.W., et al. (2015). Comparison of the Effectiveness of Preoperative Portal Vein Embolization in Patients with Chronic Liver Disease: Gelfoam versus Gelfoam-Coil Combination. Journal of the Korean Society of Radiology. 72, 335-343.
139.	Yokoyama, Y., et al. (2008). Sex dimorphism in the outcome of preoperative right portal vein embolization. Arch Surg. 143, 254-9; discussion 259.
BỆNH ÁN BỆNH NHÂN NÚT TMC
Hồ sơ số:	Mã bệnh án: Mã hồ sơ: .	
Họ tên:	Giới: Nam, nữ ;	Tuổi:
Địa chỉ: ..
Số điện thoại: NR: ..Mobile. CQ:..
Ngày vào viện: ...// 200 Ngày ra viện: ...// 200 
Lý do vào viện: ..
Tiền sử: Viêm gan B €	Viêm gan C €	 Nghiện rượu €	 Đái tháo đường €
Các bệnh ngoại khoa:	
Các bệnh nội khoa khác:
TIỀN SỬ NÚT MẠCH GAN HÓA CHẤT
Số lần nút mạch hóa chất:
Thời gian nút mạch hóa chất lần cuối cùng: 
BỆNH SỬ
Thời gian có triệu chứng đầu tiên đến khi khám bệnh
KHÁM THỰC THỂ
Mạch:.	Huyết áp:	
Chiều cao: .(cm)	Trọng lượng:(kg)
Diện tích da:....m2
Sẹo mổ cũ: Vị trí  
Vàng da:	Dịch cổ chướng.	Phù chân
CLVT: 
Máy chụp:	Nơi chụp
Nhu mô gan	Đều€	Xơ gan	€	Nhiễm mỡ€	
Bề mặt gan	Nhẵn€	Không đều€	
Số lượng u: 1u €	≥2u €	Vị trí u: Gan phải€	PTT€	PTS€	
Kích thước khối lớn nhất
Ranh giới khối u: 	rõ€	không rõ€	
Tính chất ngấm thuốc động mạch:	 mạnh€	ít ngấm thuốc€ không ngấm thuốc€	
Tính chất ngấm thuốc tĩnh mạch: thải thuốc€	 tiếp tục ngấm thuốc€	
Dạng giải phẫu TMC: Loại 1€	Loại 2	€	Loại 3	€	Loại 4€	
Tình trạng TMC: 	Huyết khối	có €	không €	
ĐO THỂ TÍCH GAN
Thể tích gan
V gan toàn bộ
V gan phải
V gan trái
V gan còn lại theo dự kiển
Trước nút TMC
Sau nút TMC
XÉT NGHIỆM SINH HÓA
SGOT
SGPT
Bilirubin
Prothrombin
Albumin
HC
BC
TC
Đường
Trước nút TMC
Sau nút TMC
XÉT NGHIỆM CHẤT CHỈ ĐIỂM KHỐI U
Chất chỉ điểm khối u
AFP
CEA
CA 19-9
XÉT NGHIỆM VI RÚT
Viêm gan vi rút
Viêm gan B
Viêm gan C
CHẨN ĐOÁN LOẠI U GAN
UGNP	€	2. UGDC €	3.UĐM €	
NÚT TMC
Đường vào	Bên phải €	Bên trái €	
Vật liệu nút mạch:	Keo đặc €	Keo loãng €	Phối hợp dù và keo€	
	Số lượng keo: ..(ml)
	Số lượng dù kim loại:..
Thời gian nút mạch:	..(phút)
Tắc TMC:	Tắc hoàn toàn	€	Tắc không hoàn toàn €	
BIẾN CHỨNG
Biến chứng
Chướng bụng
Đau vị trí chọc
Sốt
Chảy máu
Di chuyển vật liệu 
áp xe gan
Khác
ĐÁNH GIÁ SAU NÚT 4-6 tuần
Đủ
Không đủ
V gan còn lại theo dự kiến
Phẫu thuật cắt gan
Có 
Không
Lý do
Biến chứng sau phẫu thuật
5,6,30,31,35,38,47,51,55-66,69-85
1-3,7-29,32-34,36,37,39-46,48-50,52-54,67-68,86- 
SGAFASFHDS
PHỤ LỤC 1
QUI TRÌNH NÚT TĨNH MẠCH CỬA GÂY PHÌ ĐẠI GAN 
TRƯỚC PHẪU THUẬT CẮT GAN LỚN
Chỉ định: các bệnh nhân ung thư gan nguyên phát hay thứ phát có chỉ định phẫu thuật cắt gan lớn (cắt trên 3 hạ phân thùy gan) mà thể tích gan còn lại theo dự kiến ( được đo trên cắt lớp vi tính) ≤ 40% hoặc trọng lượng gan còn lại theo dự kiến <1% trọng lượng cơ thể.
Chống chỉ định: Thể tích gan còn lại dưới 15%
Các bước tiến hành
Bước 1: Tiền mê bằng Midazolam, fentanyl, sát trùng rộng rãi thành ngực-bụng vùng quanh gan, thượng vị, trải toan vô trùng.
Gây tê dưới da vị trí xác định chọc vào nhu mô gan, gây tê dọc theo đường định chọc vào tới bao gan bằng Lidocain 1%.
Bước 2: Siêu âm xác đánh giá tình trạng hệ thống TMC, lựa chọn đường vào phù hợp:
Lựa chọn đường vào bên trái: khi TMC trái dễ tiếp cận: nhìn thấy rõ TMC trái và các nhánh hạ phân thùy trên siêu âm, khối u gan phải kích thước lớn, nguy cơ chọc vào khối u làm lan tràn tế bào ung thư.
Lựa chọn đường vào bên phải: khi đường vào bên trái không tiếp cận được: gan trái nhỏ, sẹo mổ cũ đường trắng giữa trên rốn, vướng hơi trong dạ dày, trường hợp sử dụng phối hợp với dù kim loại.
Bước 3: chọc kim 16G có vỏ nhựa vào nhánh TMC dưới hướng dẫn siêu âm định vị, rút nòng sắt và dùng xi lanh 20ml có chứa 10 ml nước muối sinh lý bên trong để hút ngược lại cho đến khi thấy máu từ tĩnh mạch cửa chảy ngược lại thì dừng.
Bước 4: đặt bộ mở thông mạch máu vào nhánh TMC theo kỹ thuật Seldinger: luồn dây dẫn kích thước 0.035” qua vỏ của kim 16G vào đến nhánh tĩnh mạch lách hoặc tĩnh mạch mạch treo tràng trên, sau đó đặt bộ mở thông vào trong lòng mạch máu, kích thước bộ mở thông 5F khi vào từ bên trái hoặc phải, 8F khi vào từ bên phải và có sử dụng dù kim loại.
Bước 5: luồn ống thông 5F vào thân TMC, chụp hệ thống TMC qua các tư thế: thẳng, chếch trước trái và phải, chếch đầu chân để đánh giá dạng giải phẫu của TMC, tốc độ chụp 6ml/s, tổng liều thuốc 12ml cho mỗi tư thế chụp.
Bước 6: đưa ống thông hoặc vi ống thông 2.7F luồn vào các nhánh TMC cần tắc để tiến hành nút mạch.
Bước 7: đưa vật liệu gây tắc các nhánh TMC bên phải: hỗn hợp Histoacryl trộn với Lipiodol, dù kim loại vào các nhánh cần gây tắc, để chế độ chiếu tia X theo dõi trong suốt quá trình gây tắc mạch tránh di chuyển không mong muốn của vật liệu nút mạch.
Bước 8: Chụp kiểm tra để đánh giá hiệu quả gây tắc, liều lượng thuốc cản quang 5ml/s, tổng liều 10ml.
Bước 9: rút toàn bộ ống thông, bộ mở thông mạch máu và băng ép cầm máu tại vị trí chọc thời gian 10 phút.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ THANH DŨNG
NGHI£N CøU øNG DôNG Vµ §¸NH GI¸ HIÖU QU¶ 
Kü THUËT NóT NH¸NH TÜNH M¹CH CöA G¢Y 
PH× §¹I GAN TR¦íC PHÉU THUËT C¾T GAN 
Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh
Mã số	 : 62720166
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Duy Huề
2. GS.TS. Trịnh Hồng Sơn
HÀ NỘI - 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Thanh Dũng, nghiên cứu sinh khóa 28 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy Nguyễn Duy Huề và Thầy Trịnh Hồng Sơn.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2017
Người viết cam đoan
 Lê Thanh Dũng
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BSA	: Diện tích da của cơ thể (m2) (Body Surface Area)
CLVT	: Cắt lớp vi tính
CHT	: Cộng hưởng từ
NBCA	: keo sinh học (N-Butyl Cyanoacrylate)
PVA	: hạt nút mạch tổng hợp (Polyvinyl alcohol)
SLV	: Thể tích gan chuẩn (Standard Liver Volume)
TM	: Tĩnh mạch
TMC	: Tĩnh mạch cửa
UĐM	: U đường mật
UGDC	: U gan di căn
UTGNP	: Ung thư gan nguyên phát
VGB	: Viêm gan vi rút B
RFA	: đốt sóng cao tần (radiofrequency ablation).
TNM	: phân loại giai đoạn ung thư (Tumor Node Metastasis)
MỤC LỤC
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. 	Các loại giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Anne M Covey	6
Bảng 3.1. 	Đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu	58
Bảng 3.2. 	Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân	59
Bảng 3.3. 	Triệu chứng thực thể	60
Bảng 3.4. 	Chỉ số sinh hoá chức năng gan và đông máu trước và sau thủ thuật	61
Bảng 3.5.	Chỉ số xét nghiệm miễn dịch	61
Bảng 3.6. 	Hình thái khối u trên CLVT	62
Bảng 3.7. 	Thể tích gan trước khi nút TMC	63
Bảng 3.8. 	Biến chứng trong và sau khi làm thủ thuật	64
Bảng 3.9. 	Thay đổi tỷ lệ thể tích gan còn lại theo dự kiến sau nút TMC	65
Bảng 3.10. 	Hiệu quả tăng thể tích gan còn lại sau nút TMC	71
Bảng 3.11. 	Nguyên nhân không phẫu thuật sau khi nút TMC	71
Bảng 3.12. 	Sự thay đổi thể tích gan còn lại theo dự kiến sau nút TMC theo loại ung thư gan	72
Bảng 3.13. 	Tỷ lệ trọng lượng gan còn lại theo dự kiến/trọng lượng cơ thể sau nút TMC theo loại ung thư gan	73
Bảng 3.14. 	Sự thay đổi tỷ lệ thể tích gan còn lại theo dự kiến/thể tích gan chuẩn sau nút TMC theo loại ung thư gan	73
Bảng 3.15. 	Sự thay thể tích gan còn lại theo dự kiến sau nút mạch theo loại vật liệu nút mạch sử dụng	91
Bảng 3.16. 	Tỷ lệ (%) trọng lượng gan còn lại theo dự kiến/trọng lượng cơ thể sau nút TMC theo loại vật liệu nút mạch	91
Bảng 3.17. 	Sự thay đổi tỷ lệ (%) thê tích gan còn lại theo dự kiến/ thê tích gan chuẩn sau nút TMC theo loại vật liệu nút mạch	92
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. 	Phân bố giới tính	58
Biểu đồ 3.2. 	Tỷ lệ nhiễm viêm gan B và viêm gan C	62
Biểu đồ 3.3. 	Tỷ lệ tắc TMC phải	64
Biểu đồ 3.4. 	Thể tích gan toàn bộ và thể tích gan phải trước và sau nút TMC	66
Biểu đồ 3.5. 	Sự thay đổi thể tích gan còn lại theo dự kiến trước và sau khi nút TMC	66
Biểu đồ 3.6. 	Sự thay đổi về tỷ lệ thể tích gan còn lại theo dự kiến/thể tích gan chuẩn trước và sau khi nút TMC	67
Biểu đồ 3.7. 	Mức thay đổi tỷ lệ trọng lượng gan còn lại theo dự kiến/trọng lượng cơ thể trước và sau nút TMC	68
Biểu đồ 3.8. 	Tỷ lệ bệnh nhân đạt chuẩn phẫu thuật về thể tích gan còn lại theo dự kiến/ thể tích gan chuẩn sau nút TMC.	69
Biểu đồ 3.9. 	Trọng lượng gan còn lại theo dự kiến/ trọng lượng cơ thể sau nút TMC	70
Biểu đồ 3.10. 	Tỷ lệ thể tích gan còn lại theo dự kiến/ thể tích gan chuẩn sau nút TMC, theo loại ung thư gan	74
Biểu đồ 3.11.	Tỷ lệ trọng lượng gan còn lại theo dự kiến/trọng lượng cơ thể theo loại ung thư gan sau nút TMC	75
Biểu đồ 3.12. 	Tỷ lệ thể tích gan còn lại theo dự kiến/thể tích gan chuẩn theo tiền sử nghiện rượu sau nút TMC	76
Biểu đồ 3.13. 	Tỷ lệ (%) trọng lượng gan còn lại theo dự kiến/trọng lượng cơ thể theo tiền sử nghiện rượu sau nút TMC	77
Biểu đồ 3.14. 	Tỷ lệ (%) thể tích gan còn lại/thể tích gan chuẩn bệnh nhân VGB sau nút TMC	78
Biểu đồ 3.15.	Tỷ lệ (%) trọng lượng gan còn lại theo dự kiến sau nút TMC/ trọng lượng cơ thể ở bệnh nhân VGB	79
Biểu đồ 3.16. 	Mức độ thay đổi thể tích gan sau thủ thuật theo tình trạng viêm gan	80
Biểu đồ 3.17. 	Tỷ lệ (%) trọng lượng gan còn lại theo dự kiến/ trọng lượng cơ thể sau nút TMC theo tình trạng viêm ganp	81
Biểu đồ 3.18. 	Tỷ lệ (%) thể tích gan còn lại theo dự kiến/ thể tích gan chuẩn sau nút TMC theo tình trạng viêm gan	82
Biểu đồ 3.19. 	Mức độ thay đổi thể tích gan (cm3) sau thủ thuật theo tình trạng nhu mô gan	83
Biểu đồ 3.20. 	Tỷ lệ (%) trọng lượng gan còn lại theo dự kiến/ trọng lượng cơ thể sau nút TMC theo tình trạng nhu mô gan	84
Biểu đồ 3.21. 	Tỷ lệ (%) thể tích gan còn lại theo dự kiến/thể tích gan chuẩn sau nút TMC theo tình trạng nhu mô gan	85
Biểu đồ 3.22. 	Tỷ lệ (%) thể tích gan còn lại theo dự kiến/thể tích gan chuẩn đánh giá theo tình trạng nhu mô gan	86
Biểu đồ 3.23.	Tỷ lệ (%) trọng lượng gan còn lại/trọng lượng cơ thể theo tình trạng nhu mô gan sau nút TMC	87
Biểu đồ 3.24. 	Thay đổi thể tích gan (cm3) còn lại theo dự kiến sau nút TMC theo tiền sử nghiện rượu	88
Biểu đồ 3.25. 	Tỷ lệ (%) trọng lượng gan còn lại theo dự kiến/trọng lượng cơ thể sau nút TMC theo tiền sử nghiện rượu	89
Biểu đồ 3.26. 	Tỷ lệ (%) thể tích gan còn lại theo dự kiến/thể tích gan chuẩn sau nút TMC theo tiền sử nghiện rượu	90
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1a và b: Phân bố tĩnh mạch cửa trong gan	4
Hình 1.2.a: TMC phân thùy trước xuất phát từ TMC trái	4
Hình 1.2.b: TMC chia 3	4
Hình 1.2.c: TMC chia 4	5
Hình 1.2.d: Không có TMC phải	5
Hình 1.3: Phân loại giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Cheng	5
Hình 1.4. Đo thể tích gan dựa vào đo thể tích ở từng lớp cắt	14
Hình 1.5. Thể tích gan được đo dựa vào các cấu trúc mạch máu (ĐM gan và TMC), dựng hình 3D	15
Hình 1.6a. Nút TMC phải sử dụng đường vào từ bên phải	36
Hình 1.6b. Nút TMC phải đường vào từ bên trái	36
Hình 1.7.a: Nút TMC sử dụng dù kim loại đường cùng bên	38
Hình 1.7.b: Nút TMC sử dụng keo histoacryl	38
Hình 1.8a,b và c: Sơ đồ nút tĩnh mạch gan và TMC	43
Hình 1.9a và b: Hình ảnh CLVT và hình ảnh nút TM gan phải bằng cuộn kim loại và dù kim loại	43
Hình 1.10 a và b: Nút nhánh TMC phải kèm theo nhánh TMC hạ phân thùy IV	44
Hình 3.1. Siêu âm định vị TMC	50
Hình 3.2. Nhánh TMC trái	50
Hình 3.3. Nhánh TMC phải	50
Hình 3.4. Bộ mở thông mạch máu 5F	51
Hình 3.5.Bộ mở thông mạch máu 8F	51
Hình 3.6. Đường vào bên phải	51
Hình 3.7. Đường vào bên trái	51
Hình 3.8. Chọn lọc nhánh TMC phải sau khi chụp toàn bộ TMC	52
Hình 3.9. Lipiodol và keo Histoacryl	52
Hình 3.10. Dù kim loại phối hợp với keo Histoacryl	52
Hình 3.11. Nút TMC cửa phải cùng bên sử dụng dù kim loại	53
Hình 3.12. Nút TMC phải đường đối bên sử dụng keo Histoacryl	53