Luận án Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và một số bấtthường điện sinh lý thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
LƯƠNG THANH ĐIỀN 
NGHIÊN CỨU CÁC ĐẶC ĐIỂM 
LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ BẤTTHƯỜNG 
ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH Ở 
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 
 Chuyên ngành : Thần kinh 
 Mã số : 62720147 
 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
 Người hướng dẫn khoa học: 
 PGS.TS. NGUYỄN HỮU CÔNG 
 PGS.TS. NGUYỄN THỊ BÍCH ĐÀO 
TP. HỒ CHÍ MINH-NĂM 2016 
LỜI CAM ĐOAN 
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực 
hiện. Những số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng 
được công bố trong bất kỳ công trình nào khác 
 Tác giả 
 Lương Thanh Điền 
 i 
MỤC LỤC 
TRANG PHỤ BÌA 
LỜI CAM ĐOAN 
MỤC LỤC 
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
DANH MỤC CÁC BẢNG 
DANH MỤC CÁC HÌNH 
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 
ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................................... 1 
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 4 
1.1. LỊCH SỬ CÁC VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU .......................................................... 4 
1.2. BỆNH THẦN KINH DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ................................................. 8 
1.3. ỨNG DỤNG ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ 
THẦN KINH NGOẠI BIÊN .................................................................................. 24 
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH THẦN KINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ......................... 41 
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................... 50 
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................... 50 
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................... 51 
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 63 
3.1 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ............................................... 63 
3.2 MÔ TẢ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH THẦN KINH DO ĐÁI THÁO 
ĐƯỜNG TÝP 2 ..................................................................................................... 66 
3.3 NHẬN XÉT CÁC BẤT THƯỜNG ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH Ở BỆNH 
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ...................................................................... 72 
3.4 XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH THẦN KINH DO ĐÁI 
THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 .......................................................................................... 85 
Chương 4: BÀN LUẬN ........................................................................................ 94 
4.1.NHỮNG ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ............................................... 94 
4.2 MÔ TẢ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH THẦN KINH DO ĐÁI 
THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ........................................................................................ 102 
4.3 NHẬN XÉT CÁC BẤT THƯỜNG ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH Ở BỆNH 
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 .................................................................... 114 
 ii 
4.4 XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH THẦN KINH DO ĐÁI 
THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ........................................................................................ 130 
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 136 
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 138 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 
PHỤ LỤC 2: ĐIỆN CƠ MINH HỌA 
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN 
 iii 
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
- BN Bệnh nhân 
- BT Biến thiên 
- CG Cảm giác 
- CMAP Compound muscle action potential 
Điện thế hoạt động cơ toàn phần 
- DML 
- DNE 
Distal Motor Latancy 
Tiềm thời vận động ngoại vi 
Diabetic Neuropathy Examination 
- DSL Distal Sensory Latancy 
Tiềm thời cảm giác ngoại vi 
- DBP Huyết áp tâm trương 
- ĐTĐ Đái tháo đường 
- EMG Điện cơ 
- HA Huyết áp 
- HR Nhịp tim 
- MCV 
Motor conduction velocity 
Vận tốc dẫn truyền vận động 
- MUAP Motor Unit Action Potentials 
Đơn vị vận động 
- SBP Huyết áp tâm thu 
- SCV Sensory conduction velocity 
Vận tốc dẫn truyền cảm giác 
- SNAP Sensory nerve action potential 
Điện thế hoạt động thần kinh cảm giác 
- TB Trung bình 
- TC Triệu chứng 
- Test Thử nghiệm 
- TK Thần kinh 
 iv 
- TKNB Thần kinh ngoại biên 
- TKTC Thần kinh tự chủ 
 v 
DANH MỤC CÁC BẢNG 
Bảng 2.1: Định nghĩa, phân loại và giá trị của biến số ...................................... 52 
Bảng 2.2: Thang điểm chẩn đoán bệnh TKNB theo triệu chứng cơ năng ...... 56 
Bảng 2.3: Thang điểm chẩn đoán bệnh TKNB theo triệu chứng thực thể ..... 57 
Bảng 2.4: Các giá trị bình thường của dẫn truyền thần kinh vận động .......... 58 
Bảng 2.5: Các giá trị bình thường của dẫn truyền thần kinh cảm giác ........... 58 
Bảng 2.6: Trị số các giá trị bình thường về hệ thần kinh tự chủ ..................... 61 
Bảng 3.1: Trung bình đường huyết và nồng độ phần trăm HbA1C ............... 66 
Bảng 3.2: Tần suất bệnh thần kinh ngoại biên và thần kinh tự chủ ................ 67 
Bảng 3.3: Mối liên hệ giữa bệnh TKNB và TKTC ......................................... 69 
Bảng 3.4: Tỉ lệ phần trăm bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng ....................... 70 
Bảng 3.5: Tỉ lệ phần trăm các biểu hiện lâm sàng theo thang điểm DNE ...... 71 
Bảng 3.6: Tỉ lệ phần trăm bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng thực thể ........ 72 
Bảng 3.7: Trung bình thời gian tiềm ngoại vi các dây thần kinh.................... 73 
Bảng 3.8: Trung bình biên độ điện thế các dây thần kinh vận động .............. 75 
Bảng 3.9: Trung bình biên độ điện thế các dây thần kinh cảm giác ............... 75 
Bảng 3.10: Trung bình vận tốc dẫn truyền của các dây thần kinh .................. 77 
Bảng 3.11: Trung bình thời gian tiềm sóng F của các dây thần kinh ............. 79 
Bảng 3.12: Tỉ lệ phần trăm bất thường điện cơ kim theo nhóm bệnh ............ 80 
Bảng 3.13: Tỉ lệ phần trăm bất thường thử nghiệm thần kinh tự chủ ............. 82 
Bảng 3.14: Tỉ lệ phần trăm số nghiệm pháp thử nghiệm thần kinh tự chủ ..... 83 
Bảng 3.15 Tỉ lệ bệnh thần kinh theo nhóm tuổi của bệnh nhân ..................... 86 
Bảng 4.1: Phân bố giới tính theo một số đề tài ............................................... 99 
Bảng 4.2: Bảng các triệu chứng lâm sàng cơ năng theo một số đề tài ......... 113 
Bảng 4.3: Bảng các triệu chứng lâm sàng thực thể theo một số đề tài ......... 113 
Bảng 4.4: Bất thường về thời gian tiềm theo một số đề tài .......................... 116 
Bảng 4.5: Bất thường về biên độ điện thế theo một số đề tài ....................... 119 
 vi 
Bảng 4.6: Bất thường về vận tốc dẫn truyền theo một số đề tài ................... 120 
Bảng 4.7: Bất thường điện cơ theo một số nghiên cứu ................................. 124 
 vii 
DANH MỤC CÁC HÌNH 
Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh bệnh thần kinh do đái tháo đường ...................... 15 
Hình 1.2: Phức hợp điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP) ...................... 27 
Hình 1.3: Phương pháp đo dẫn truyền vận động ............................................ 28 
Hình 1.4: Điện thế hoạt động thần kinh cảm giác (SNAP) ............................. 29 
Hình 1.5: Sóng F ........................................................................................... 30 
Hình 1.6: Cơ chế hình thành phản xạ H .......................................................... 32 
Hình 1.7: Điện cực (Kim) đồng tâm ............................................................... 33 
Hình 1.8: Các cơ chi trên ................................................................................ 34 
Hình 1.9: Các cơ chi dưới ............................................................................... 35 
Hình 1.10: Điện thế đâm kim .......................................................................... 36 
Hình 1.11: Điện thế rung sợi cơ ...................................................................... 36 
Hình 1.12: Sóng nhọn dương .......................................................................... 37 
Hình 1.13: Phóng điện kiểu tăng trương lực cơ .............................................. 37 
Hình 1.14: Rung giật bó cơ ............................................................................. 38 
Hình 1.15: Đơn vị vận động và điện thế đơn vị vận động .............................. 38 
Hình 1.16: Hình ảnh đa pha ............................................................................ 39 
Hình 1.17: Hình ảnh kết đa pha ...................................................................... 40 
Hình 2.1: Công thức tính cỡ mẫu .................................................................... 51 
Hình 2.2: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu ............................................................. 62 
 viii 
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................ 63 
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh đái tháo đường.... 64 
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................... 65 
Biểu đồ 3.4: Biến chứng thần kinh ngoại biên và thần kinh tự chủ ................ 68 
theo thời gian mắc bệnh .................................................................................. 68 
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ bất thường thời gian tiềm các dây thần kinh............................... 74 
Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ phần trăm theo biên độ điện thế các dây thần kinh............ 76 
Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ phần trăm theo vận tốc dẫn truyền các dây thần kinh........ 78 
Biểu đồ 3.8: Bất thường sóng F của các dây thần kinh .................................. 80 
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ phần trăm các dạng bất thường điện cơ kim ...................... 81 
Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ phần trăm BN bất thường theo các nghiệm pháp ............ 84 
Biểu đồ 3.11: Sự liên hệ giữa triệu chứng thần kinh và bất thường thử nghiệm 
thần kinh tự chủ ............................................................................................... 85 
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ phần trăm biến chứng thần kinh ngoại biên theo ................. 
thời gian mắc bệnh ĐTĐ ................................................................................. 87 
Biểu đồ 3.13: Sự liên hệ giữa thời gian mắc bệnh và biến chứng thần kinh ..... 
ngoại biên ........................................................................................................ 88 
Biểu đồ 3.14: Tỉ lệ phần trăm biến chứng thần kinh tự chủ theo thời gian mắc 
bệnh đái tháo đường ........................................................................................ 89 
Biểu đồ 3.15: Sự liên hệ giữa thời gian mắc bệnh và biến chứng ..................... 
thần kinh tự chủ ............................................................................................... 90 
Biểu đồ 3.16: Sự liên hệ giữa kiểm soát đường huyết và biến chứng ............... 
thần kinh ngoại biên ........................................................................................ 91 
Biểu đồ 3.17: Sự liên hệ giữa kiểm soát đường huyết và biến chứng ........... 92 
thần kinh tự chủ ............................................................................................... 92 
 1 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa liên quan đến tình trạng 
dinh dưỡng và lối sống, có mức độ tăng nhanh chóng ở các nước đã và đang 
phát triển [4]. Trong những năm gần đây, với tình hình tăng nhanh của bệnh 
lý này, đã làm cho bệnh đái tháo đường trở thành một vấn đề sức khỏe đáng 
quan tâm và là vấn đề thách thức lớn trong y học cộng đồng [12],[15],[53]. 
Hiện nay trên thế giới, ước lượng có hơn 190 triệu người mắc bệnh đái tháo 
đường và con số này không dừng lại mà tiếp tục tăng lên. Năm 2030 ước 
lượng có tới 366 triệu người mắc bệnh đái tháo đường. Đái tháo đường làm 
gia tăng tỉ lệ tử vong, giảm chất lượng cuộc sống và tạo nên gánh nặng về 
kinh tế cho gia đình và xã hội. 
Việt Nam vào năm 2001 bệnh đái tháo đường chiếm tỉ lệ 4,1% ở các 
thành phố lớn, sang năm 2002 tăng lên 4,4%. Tỉ lệ chung cho cả cộng đồng là 
2,7% dân số. Theo thống kê năm 2008, tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường trong cả 
nước là trên 5% (khoảng 4,5 triệu người). Ở các thành phố lớn và khu công 
nghiệp, bệnh đái tháo đường chiếm từ 7% đến 10% [4],[5]. 
Đái tháo đường đã gây ra nhiều biến chứng cấp tính cũng như mạn tính, 
nó ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan như: tim mạch, thận, não, mắt nhất 
là biến chứng về thần kinh [8]. 
Biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đường diễn tiến chậm và 
kéo dài bao gồm: rối loạn vận động, rối loạn cảm giác, rối loạn thần kinh tự 
chủ [28],[32]. Rối loạn vận động có thể gây ra liệt cấp tính, tuy hiếm gặp hơn 
các dạng rối loạn về vận động khác. Biến chứng thần kinh do đái tháo đường 
rất trầm trọng, hậu quả có thể gây ra những tàn phế cho bệnh nhân [42],[47]. 
Biến chứng thần kinh do đái tháo đường ảnh hưởng lên các cấu trúc của hệ 
thần kinh tự chủ, đặc biệt là tim mạch, vì các biến chứng về tim mạch dễ phát 
 2 
hiện thông qua hoạt động của hệ giao cảm (ảnh hưởng lên huyết áp) và đối 
giao cảm (ảnh hưởng lên nhịp tim). Nếu xảy ra biến chứng thần kinh tự chủ 
tim mạch thì sự nguy hiểm của nó sẽ gia tăng, đe dọa sự sống còn của người 
bệnh [33],[62]. Chính vì vậy việc nghiên cứu các biến chứng thần kinh do đái 
tháo đường có vai trò quan trọng trong việc phát hiện cũng như ngăn chặn 
những ảnh hưởng gây ra cho người bệnh. 
Bệnh thần kinh do đái tháo đường chiếm tỉ lệ rất cao. Theo Pirart (1977) 
phát hiện có 7,5% bệnh nhân có biến chứng thần kinh ngoại biên lúc khảo sát 
[98], nhưng sau 20 năm, tỉ lệ mắc bệnh là 40%, sau 25 năm là 50%. Theo 
Young và cộng sự (1993), tần suất bệnh thần kinh ngoại biên đái tháo đường 
là 36,8% [148]. Song song với biến chứng thần kinh ngoại biên, tần suất biến 
chứng thần kinh tự chủ do đái tháo đường chiếm tỉ lệ khá cao, theo Ziegler 
(1992) tỉ lệ biến chứng là 34,3% [149]. Tại Việt Nam theo số liệu của tác giả 
Vũ Anh Nhị (1996) có 81,4% bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thần 
kinh ngoại biên trên lâm sàng [14], năm 1999 theo tác giả Lê Quang Cường 
thì biến chứng thần kinh ngoại biên chiếm 84% [3]. Biến chứng thần kinh tự 
chủ, theo Nguyễn Thế Thành (1995) có 52% bệnh nhân có biến chứng thần 
kinh tự chủ [16]. Theo số liệu của Lê Văn Bổn [1] năm 2008, tỉ lệ biến chứng 
thần kinh tự chủ tim mạch chiếm 51%. 
Hội thần kinh học Hoa Kỳ đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thần 
kinh do đái tháo đường bao gồm năm tiêu chuẩn: dựa trên triệu chứng thần 
kinh, qua việc thăm khám lâm sàng về thần kinh, bằng khảo sát chẩn đoán 
điện, đánh giá các test định lượng cảm giác và các test về chức năng thần kinh 
tự chủ. Chẩn đoán xác định có bệnh thần kinh do đái tháo đường thì cần ít 
nhất hai trong năm tiêu chuẩn đó[138]. 
 3 
Trong thực hành lâm sàng, việc đánh giá hai tiêu chuẩn đầu dựa vào lâm 
sàng tương đối dễ thực hiện, nhưng để đánh  ... opathy in Patients with Diabetes Mellitus”, International Journal of 
Pharma and Bio Sciences, 1(3), pp. 1-7. 
69. Kimura J(2001). Electrodiagnosis in disease of Nerve and Muscular: 
principles and practice, Oxford University Press, New York, 3th Edition, 
pp.70-85, 91-117, 320-335, 339-362, 439-449. 
70. Kong X., Lesser E.A., Potts F.A., Gozani S.N. (2008). “Utilization of Nerve 
Conduction Studies for the Diagnosis of Polyneuropathy in Patients with 
Diabetes: A Retrospective Analysis of a Large Patients Series”, Journal of 
Dia, 2(2), pp.268-272. 
71. Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E. (1996). “Relation of glycemic control to 
diabetic microvascular complications in diabetes mellitus”, Ann Intern Med, 
124(3), pp.90-96. 
72. Ladegaard J.(2002). Story of Electromyography Equipment, Muscle 
NerveSuppl, 11, pp.128-132. 
73. Lamontagne A., Buchthal F. (1970). “Electrophysiological studies in diabetic 
neuropathy”, J. Neurol.Neurosurg, 33(2), pp. 442-452. 
74. Liu F., Bao Y., Hu R., Zhang X., Li H., Zhu D., et al (2010). “Screening and 
prevalence of peripheral neuropathy in type 2 diabetic outpatients : a 
randomized multicentre survey in 12 city hospitals of China”, Diabetes 
Metab Rev, 26(6), pp.481-489. 
75. Loseth S. (2016). “Small and large neuropathy in those with type 1 and type 2 
diabetes: a 5-year follow up study”, Journal of the peripheral nervous 
system, 21(1), pp.15-21. 
76. Lozeron P. et al (2002). “Symptomatic diabetic and non-diabetic neuropathies 
in a series of 100 diabetic patients”, J Neurol, 249(4), pp.569-575. 
77. Maji D.K (2012). Diabetic neuropathy, Medicine Update, 22, pp.294-297. 
78. Manjula S.R., Viswabharathi N., Siddhartha K., Neeraja D., Sudhakar D.K. 
(2015). “Study of Clinical Evaluation of Autonomic Dysfunction in Type 2 
DM”, IOSR Journal of Pharmacy and Biological Sciences, 10(1), pp.55-61. 
79. Martin C.L et al ( 2006). “Neuropathy among the Diabetes Control and 
Complications Trial Cohort 8 years after trial completion”, Diabetes Care, 
29(2), pp.340-344. 
80. Maruthi W., Rao C.R.(2015). “The role of electrodiagnosis in The Evaluation 
of Subclinical Diabetic Neuropathy”, India J of Apllied research, 8(5), pp. 
451-453. 
81. Meijer J.W.G., Smit A.J., Sondersen E.V., Groothoff F.W. (2002). “Symptom 
scoring systems to diagnose distal polyneuropathy in diabetes: the Diabetic 
Neuropathy Symptom Score”, Diabet Med, 19, pp. 962-965. 
82. Mimi O., Teng C.L., Chia Y.C. (2003). “The prevalence of Diabetic 
Peripheral Neuropathy in an Outpatients Setting”, The Medical Journal of 
Malaysia, 58(4), pp.2-13. 
83. Miralles-Darcia J.M., Pablos-Velasco P., Cabrerizo L., Perez M., Lopez-
Gomez V. (2010). “Prevalence of distal diabetic polyneuropathy using 
quantitative sensory methods in a population with diabetes of more than 10 
years’ disease duration”, Elsevier, 57(9), pp.414-419. 
84. Mondelli M., Aretini A., Badasseroni A. (2012). “Distal Symmetric 
Polyneuropathy in Diabetes. Differences between patients with and without 
neuropathic pain”, Clin endocrinol diatetes, 120(3), pp.45-50. 
85. Morkrid K., Ali L., Hussain A. (2010). “Risk factors and prevalence of 
diabetic peripheral neuropathy: a study of type 2 diabetic outpatients in 
Bangladesh”, In J Diabetic Dev Ctries, 30 (1), pp.11-17. 
86. Morley JE., Asvat MS., Klein C., Lowenthal MN..(1977). “Autonomic 
neuropathy in black diabetic patients”, S Afr Med J, 52(3), pp. 115–116. 
87. Muflih I.W., Abdul-Kareen A.M., Al-Sharify G.A. (2001). 
“Electrophysiological Assessments of Time-course Effects on Diabetic 
peripheral Neuropathy and their Correlation to the Current Hypothese”, An 
Najah Univ, J.Res,15(2), pp.63-79. 
88. Muthuselvi., Shanthi M., Ethiya N. (2015). “Comparision of Nerve 
Conduction Studies in Geriatric Normal and Diabetic Subjects”, IJSR, 4(4), 
pp. 1084-1086. 
89. Mythri S., Rajeev H. (2015). “Left Ventricular Diastolic Dysfunction & 
Cardiovascular Autonomic Neuropathy (CAN) in Type 2 Diabetes Mellitus 
(DM): A Cross-Sectional Clinical Study”, Journal of Clinical and 
Diagnostic Research, 9(1), pp.18-22. 
90. Nawazi M.M., Ramesh B., Kumar S.(2015). “Evaluation of symptomatic 
peripheral neuropathy in Type 2 diabetes mellitus and its correlation with 
other microvascular complications”, J of Evidence Based Med & 
Healthcare, 32(2), pp. 4807-4821. 
91. Nikolaos P., Paschos P. (2011). “Accuracy of the neuropad test for the 
diagnosis of diatal symmetric polyneuropathy in type 2 diabetes”, Diabetes 
Care, 34(4), pp.1378-1382. 
92. Oates P.J. (2002). Polyol pathway and diabetic peripheral neuropathy, Int 
Rev Neurobiol, 50, pp.325-392. 
93. Onde M.E, Ozge A. (2008). “The sensitivity of clinical diagnostic methods in 
the diagnosis of diabetic neuropathy”, 36, pp.63-70. 
94. Palumbo P.J, Elveback L.R., Whisman J.P. (1978). “Neurologic 
complications of diabetes mellitus:transient ischemic attack, stroke and 
peripheral neuropathy”, Advances in Neurology, 19, pp.593–601. 
95. Partanen J., Niskanen L, Lehtien J., et al (1995). “Natural history of 
peripheral neuropathy in patients with non-insulin-dependent diabetes 
mellitus”, Nejm ,333,(2) pp. 89-94. 
96. Pease W.S., Lew H.L, et al (2007). Johnson’s Pratical Electromyography, 
Lippincott Williams & Wilkins, Philadenphia, USA, 4th Edition, pp.150-252. 
97. Pickup, J.C., G. Williams (1997). The history of diabetes mellitus in Textbook 
of Diabetes, Blackwell Science, Oxford, pp.23-30. 
98. Pirart J. (1977). “Diabetes mellitus and its degenerative complications: a 
prospective study of 4,400 patients observed between 1947 and 1973”, 
Diabetes Care, 3, pp.168-188, 253-263. 
99. Pop-Busui R., Lu J., Lopes N. (2009). “Prevalence of diabetic peripheral 
neuropathy and relation to glycemic control therapies at baseline in the 
BARI 2D cohort”, J Peripher Nerv Syst, 14(1), pp. 1-13. 
100. Prasad H.B., Pawar V.B., Kadam D.B.(2014).“Study of Cardiac Autonomic 
Neuropathy(CAN) and its Correlation with Retinopathy in type 2 Diabetes 
Mellitus”, IJSR, 11(3), pp.395-399. 
101. Prasad N., Pisharody I.K., Karandikar M.S., Diwanji S.A., Raghav 
P.R.(2015). “Comparative Analysis of Electrophysiological Parameters of 
Medican Nerve in Normal and Diabetics Subjects”, Indian Medical Gazette, 
6, pp. 261-263. 
102. Preston D.C., Shapiro B.(2005). Electromyography and Neuromuscular 
Disorders, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2th Edition, pp.161-215,233-
243,389-420. 
103. Rahimdel A., Afkhami-Ardekani M., Souzani A., Modaresi M., Mashahiri 
M.R. (2009). “Prevalence of Sensory Neuropathy in Type 2 Diabetic 
Patients in Iranian Population (Yazd Province)”, Iranian Journal of 
Diabetes and Obesity, 1(1):30-35. 
104. Rajbhandati S.M. (2005). “A brief review on the pathogenesis of human 
diabetic neuropathy: observations and postulations”, Int J Diabetes & 
Metabolism, 13, pp.135-138. 
105. Ramavat M.R., Ghugare B.W., Dinka M.R., Krishna N.M.(2012). 
“Prevalence of Cardiac Autonomic Neuropathy in Patients with Diabetes”, 
NJIRM, 3(3), pp.15-19. 
106. Rathur H.M., Boulton A.J.M. (2005). “Recent advances in the diagnosis 
and management of diabetic neuropathy”, The Bone & Joint Journal, 12, 
pp.1605-1609. 
107. Rahman S., Zia I.(2004). "Prevalence of microvascular complications 
among diabetic patients”, Pakistan J Med Res, 43(4), pp. 1-5. 
108. Rinku G., Avnish K., Usha D. (2013). “A study of Median Nerve 
Conduction Velocity in Diabetes Mellitus Type 2 in Neurologically 
Asymptomatic Patients”, International J, 3(5), pp.42-49. 
109. Rodica B., Bajko Z., Smaranda M., Anca M.(2015). “Influence of Risk 
factors and Complication on Peripheral Nerve Function in Type 2 Diabetes 
Mellitus”, Acta Medica Marisiensis, 61(1), pp. 40-46. 
110. Rota E. et al (2005). “Electrophysiological findings of peripheral 
neuropathy in newly diagnosed type 2 diabetes mellitus”, J peripher Nerv 
syst,10, pp.348-350. 
111. Sachin G.J., Vawani R., Shilpa B. (2013). “Study of Clinical 
Electrophysiological Profile of Diabetic Neuropathy”, JEMDS, 2(2), pp. 55-
59. 
112. Saha D., Saha K., Basu G. (2014). “ Comparison of Virbratory Quantitative 
Sensory Testing and Nerve Conduction Studies in Diabetic Peripheral 
Neuropathic Patinets”, Journal of Medical Sciences, 13 (4), pp.10-13. 
113. Said G. (2001). Different patterns of neuropathies in diabetic patients. In 
Diabetic Neuropathy, Boulton AJM, Ed, Cologne, Aventis, Academy Press, 
pp.16-21. 
114. Said G. (2013). Proximal diabeticneuropathy, In DiabeticNeuropathy, 
Handb Clin Neurol, 115(1), pp.579-589. 
115. Shareef A.A.(2015). “Risk factors that are associated with development and 
severity of large fiber polyneuropathy in type 2 Diabetics in Saudi 
Population: A retrospective Case Control Study”, American Journal of 
Advanced Medical & Surgical Research, 1(1), pp. 44-49. 
116. Sharma K.R., Cross J., Farronay O., Ayyar D.R., Shebert R.T., Bradley 
W.G. (2002). Demyelinating neuropathy in diabetes mellitus, Arch Neurol, 
59, pp.758-765. 
117. Sharpey-Schafer EP, Taylor PJ(1960). “Absent circulatory reflexes in 
diabetic neuritis”, Lancet 1(7124), pp.559-562. 
118. Singh J. (2014). Pathogenesis of painful diabetic Neuropathy, Pain Res 
Treat, volume 2014, ID 412041, p1-7, pp.1-7. 
119. Skljarevski V. (2007). Historical Aspects of Diabetic 
Neuropathies:Diabetic Neuropathy, Clinical Diabetes, 1, pp.2-15. 
120. Sobhani S., Asayesh H., Sharifi F., Djalalina S., Baradaran H.R. et al (2014). 
“ The Prevalence of Diabetic Periphearl Neuropathy In Iran: a Systematic 
Review and Meta-analysis”, Journal of Diabetes & Metabolic Disorders, 
13(97), pp.1-7. 
121. Soheiykhal S., Rashidi M. et al (2013). “ Prevalence of Peripheral 
Neuropathy in Diabetic Patients”, Iranian Journal of Diabetes and Obesity, 
5(3), p.107-112. 
122. Sternberg T.L. (2005). “Diabetic peripheral neuropathy:current concepts 
and Treatment”, Northeast Florida Medicine, pp.23-25. 
123. Sumner C.J., Sheth S., Griffin J.W., Cornblath D.R., Polydefkis M. (2003). 
“The spectrum of glucose of neuropathy in diabetes and impaired glucose 
tolerance”, Neurology, 60(1), pp.108-111. 
124. Swash M, Schwartz MS(1981). Neuromuscular disease, Springer Verlaq, 
New York, pp.125-136. 
125. Tabatabaei-Malazy O., Mohajeri-Tehrani M.R., Madani S.P., Heshman R., 
Larjiani B. (2011). “The prevalence of diabetic peripheral neuropathy and 
related Factors”, Iran J Public Health, 40(3), pp.55-60. 
126. Taksande B., Ansari S., Jaikishan A., Karwasara V. (2011). “The 
Diagnostic sensitivity, specificity and reproducibility of the clinical 
physical examination signs in patients of Diabetes mellitus for making 
Diagnosis of Peripheral neuropathy”, Endocrinol Metab, 1(1), pp. 21-26. 
127. Tesfaye S. (2004). Epidemiology and Etiology of Diabetic Peripheral 
Neuropathies, Advanced Studies in Medicine, 4(10G), pp. S1014-S1020. 
128. Tesfaye S., Boulton A.J.M. (2010). Diabetic neuropathies: Update on 
Definition, Diagnostic Crieria, Estimation of severity and Treatments, 
Diabetes Care, 33(10), pp.2285-2291. 
129. Tesfaye S., Stevens L.K. et al (1996). “Prevalence of diabetic peripheral 
neuropathy and its relation to glycemic control and potential risk factors: 
the Eurodiab IDDM complication study”, Diabetologia, 39, p.1377- 1386. 
130. Tesfaye S., Chaturvedi N., Eaton S.E. et al (2005). Vascular risk factors 
and diabetic neuropathy, N Engl J Med, 352(4), p.341-350. 
131. The United States of Diabetes (2010). Challenges and opportunities in the 
decade ahead, United Helth Group, pp.4-50. 
132. Thomas PK, Eliasson SG(1984). Peripheral Neuropathy, Edited by Dyck 
PJ, Thomas PK, Lambert EH, Bunge RWB, Philadelphia Saunders, 
pp.1773-1783. 
133. Thomas P.K. (1997). Classification, differential diagnosis and staging of 
diabetic peripheral neuropathy, Diabetes Care, 46( 2), pp.S54-S57. 
134. Thomas P.K. (2003). Classification of the diabetic neuropathies. In 
Textbook of Diabetic Neuropathy, Gries, F.A., N.E. Cameron, P.A. Low, D. 
Ziegler, Eds. Stuttgart, Thieme, pp.175-177. 
135. Umapathi T. (2013). 4th Autonomic Workshop. In Neurodiagnostic 
Workshop EMG-EEG Autonomic Tests, National Neuroscience Institute, 
pp.9-32. 
136. Veglio M, Sivieri R(1993). “ Prevalence of neuropathy in IDDM patients in 
Piemonte, Italy. The neuropathy Study Group of the Italian Society for the 
Study of Diabbetes, Piemonte Affiliate”, Diabetes Care, 16, (2), pp.458-
460. 
137. Vinik A., Mehrabyan A., Colen L., Boulton A.J.M. (2004). Focal 
entrapment neuropathies in diabetes (Review), Diabetes Care, 27, pp.1783-
1788. 
138. Vinik A.I., Casellini C. (2013). Diabetic Neuropathy, Endocrinol Medtab 
Clin N Am, 42(2), pp.747-780. 
139. Vinik A.I., Pittenger G.L., McNitt P., Stansberry G. (2000). Diabetic 
neuropathies: an overview of clinical aspects, pathogenesis, and treatment, 
In: LeRoith D, Taylor SI, Olefsky JM, eds. Diabetes Mellitus. Philadelphia, 
PA: Lippincott William & Wilkins, pp.911-934. 
140. Vinik A.L., Maser R.E., Mitchell B., Freeman R. (2003). Diabetic 
autonomic neuropathy: a technical review, Diabetes Care, 26, pp.1553-
1579. 
141. Vinik A.I., Park T.S., Stansberry K.B., Pittenger G.L. (2000). Diabetic 
neuropathies, Diabetologia, 43(8), pp.957-973. 
142. Vuckoviv S., Barada A., Smircic-Duvnjak L. (2013). Diabetic Autonomic 
Neuropathy, Diabetologia Croatica, 42(3), pp.73-79. 
143. Watanabe M. et al (2013). “ Effects of lifestyle education program for type 2 
diabetes patients in clinics: a cluster randomized control trial”, BMC 
Public Health, 13, pp.467-480. 
144. Weerasuriya N., Siribaddana S., Wijiweera K., Dissanayek A., Wujisekara J. 
(1998). “The prevalence of peripheral neuropathy in newly diagnosed 
patient with non-insulin dependent diabetes mellitus”, Ceylon Med J, 43, 
pp.19-21. 
145. WHO (1999). Consultation. Definition, Diagnosis and Classification of 
Diabetes Mellitus and its complications, Part 1: Diagnosis and 
classification of diabetes mellitus, Genava, pp, 1-11. 
146. Wilbourn A.J. (1999). Diabetic entrapment and compression neuropathies, 
Diabetic Neuropathy, Philadelphia, Saunders, pp.481-508. 
147. Xueli Z, Baidi Z, Guoxian H, et al ( 1981). “ Peripheral and autonomic 
nerve function tests in early diagnosis of diabetic neuropathy:correlation 
between motor nerve conduction velocity and fasting plasma glucose”, 
Chinese Med J, 94(8), pp. 495-502. 
148. Young M.J., Boulton A.J., MacLeod A.F., William D.R., Sonksen P.H. 
(1993). “A multicenter study of the prevalence of diabetic peripheral 
neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population”, 
Diabetologia, 36(2), pp.150-154. 
149. Ziegler D., Gries FA., Spuler M., Lessmann F.(1992). “Diabetic 
Cardiovascular Autonomic Neuropathy Multicenter Study Group: The 
epidemiology of diabetic neuropathy”, J Diabetes Complications, 6(1), 
pp.49-57.