Luận án Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng đáp ứng của buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN THÙY ANH
NGHI£N CøU C¸C YÕU Tè TI£N L¦îNG
§¸P øNG cña BUåNG TRøNG TRONG
THô TINH trong èNG NGHIÖM
	LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN THÙY ANH
NGHI£N CøU C¸C YÕU Tè TI£N L¦îNG
§¸P øNG cña BUåNG TRøNG TRONG
THô TINH trong èNG NGHIÖM
Chuyên ngành	: Sản phụ khoa
Mã số 	: 62720131
	LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Trần Thị Phương Mai
HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ to lớn và quý báu của các Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình.
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đến Giáo sư, Tiến sĩ Trần Thị Phương Mai, nguyên Phó Vụ trưởng Vụ sức khỏe sinh sản – Bộ Y Tế, nguyên cán bộ giảng dạy Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà nội, Người Thầy đã tận tình dạy bảo, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành bản luận án.
 Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y Tế, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học y Hà nội, Người Thầy đã định hướng, dìu dắt tôi đến với lĩnh vực hỗ trợ sinh sản, giúp đỡ, hướng dẫn tôi rất nhiều trong thực hành chuyên môn hàng ngày và cả quá trình thực hiện luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn Giáo sư, Tiến sĩ Cao Ngọc Thành nguyên Hiệu trưởng trường Đại học Y Dược Huế. Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Duy Ánh Giám đốc bệnh viện phụ sản Hà nội, phó chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản. Tiến sĩ Nguyễn Mạnh Hà, chủ nhiệm bộ môn Mô Phôi, Phó giáo sư, Tiến sĩ Phạm Thị Thanh Hiền nguyên phó chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản. Phó giáo sư, Tiến sĩ Lê Hoàng, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh. Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Khang Sơn, phó chủ nhiệm Bộ môn Mô Phôi. Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Thị Trang nguyên cán bộ giảng dạy bộ môn Y sinh học, Di truyền. Phó giáo sư, Tiến sĩ Lê Thị Thanh Vân nguyên phó chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản. Những người thầy đã tận tình chỉ bảo, đóng góp rất nhiều ý kiến quý báu cho bản luận án được hoàn thiện một cách tốt nhất. 
Tôi xin trân trọng cảm ơn Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ và các thầy trong Hội đồng chấm luận án, Hội đồng chấm đề cương, Hội đồng chấm chuyên đề nghiên cứu sinh, chuyên đề tổng quan đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để bản luận án được hoàn thành.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn, tới Đảng ủy, Ban giám hiệu, khoa sau đại hoc, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện Phụ sản Trung ương, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng nghiên cứu khoa học,Khoa sinh hoá, Trung tâm hỗ trợ sinh sản, đặc biệt là các anh chị,các bạn đồng nghiệp trong trung tâm đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập,nghiên cứu.
Luận án được viết trong niềm yêu thương, chia sẻ, giúp đỡ của cha mẹ, chồng, hai con, các em và những người bạn vô cùng yêu quí của tôi.
Bản luận án này được hoàn thành với sự nỗ lực hết sức của người viết, chắc chắn sẽ không tránh khỏi nhiều thiếu sót. Tôi rất mong sẽ nhận được những ý kiến chỉ bảo quý báu của các Thầy Cô và đồng nghiệp để bản luận án được hoàn thiện hơn.
Xin trân trọng cám ơn! 
Trần Thuỳ Anh 
LỜI CAM ĐOAN
	Tôi là Trần Thuỳ Anh, nghiên cứu sinh khóa 31 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy GS.TS. Trần Thị Phương Mai
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 3 tháng 1 năm 2016
	Người viết cam đoan 
	 Trần Thuỳ Anh
DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AMH: 	Anti – Mullerian hormone (hormone kháng ống Muller)
AFC: 	Antral Follicle Count (đếm nang thứ cấp)
ASRM: 	American Society Reproductive Medicine (Hội y học sinh sản Mỹ)
AUC: 	Area Under Curve (diện tích dưới đường cong)
BMI: 	Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
CI: 	Confidence Interval (Khoảng tin cậy)
E2: 	Estradiol 
ESHRE: 	European Society of Human Reproduction and Embryology
 	(Hiệp hội sinh sản và phôi người châu Âu)
FSH: 	Follicle – Stimulating hormone (hormone kích thích nang noãn)
FET: 	Frozen embryo transfens (Chuyển phôi trữ lạnh)
GnRH: 	Gonadotropin Releasing Hormon (Hormon giải phóng)
GnRHa: 	GnRH agonist- GnRH đồng vận 
GnRHantagonist: GnRH đối vận 
hCG: 	Human Chorionic Gonadotropin (Hormon rau thai người)
HTSS: 	Hỗ trợ sinh sản
ICSI: 	Intra Cytoplasmic Sperm Injection 
	(Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn)
IVF: 	In Vitro Fertilisation (Thụ tinh ống nghiệm)
IVM: 	In -Vitro Maturation (Trưởng thành noãn trong ống nghiệm)
IUI: 	Intrauterine Insemination (Bơm tinh trùng vào buồng tử cung)
IU: 	International Unit (Đơn vị quốc tế)
IOT:	Immunotech (Phương pháp xét nghiệm IOT)
KTBT: 	Kích thích buồng trứng
LH: 	Luteinizing Hormon (Hormon hoàng thể hoá))
OR: 	Odd Ratio (Tỷ suất chênh)
PĐ: 	Phác đồ
QKBT: 	Quá kích buồng trứng
ROC: 	Receiver Operating Characteristic 
	(Đường cong đặc trưng hoạt động bộ thu nhận)
TTTON: 	Thụ tinh trong ống nghiệm
VS: 	Vô sinh
VEGF: 	Vascular Epthelial Growth Factor 
 	(Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu)
WHO: 	World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
MỤC LỤC
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. 	Tương quan giữa AFC và kết quả thụ tinh trong ống nghiệm	27
Bảng 3.1: 	Tuổi, chiều cao, cân nặng của đối tượng nghiên cứu	51
Bảng 3.2: 	Đặc điểm nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu	52
Bảng 3.3: 	Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 	53
Bảng 3.4: 	Các thông số cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu	55
Bảng 3.5: 	Một số đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi	56
Bảng 3.6: 	Đặc điểm và kết quả KTBT của đối tượng nghiên cứu.	57
Bảng 3.7: 	Sự thay đổi liều thuốc FSH trong kích thích buồng trứng.	59
Bảng 3.8: 	Đặc điểm KTBT theo nhóm tuổi	60
Bảng 3.9: 	Kết quả KTBT theo nhóm tuổi	61
Bảng 3.10: 	Phân bố tuổi, BMI và các thông số cận lâm sàng theo từng phác đồ điều trị.	63
Bảng 3.11: 	Phân bố liều dùng, thời gian dùng thuốc kích thích buồng trứng và kết quả thu được theo phác đồ KTBT	63
Bảng 3.12: 	Nồng độ progesterone ngày tiêm hCG	64
Bảng 3.13: 	Khả năng chuyển phôi tươi ở từng nhóm phác đồ KTBT	66
Bảng 3.14: 	Giá trị trung bình của tuổi, AMH, FSH, AFC theo mức độ 
đáp ứng	69
Bảng 3.15: 	Phân bố liều dùng, thời gian dùng thuốc và kết quả KTBT theo mức độ đáp ứng	70
Bảng 3.16: 	Phân bố liều dùng, thời gian dùng thuốc và kết quả KTBT theo mức độ đáp ứng trên nhóm phác đồ dài	71
Bảng 3.17: 	Phân bố liều dùng, thời gian dùng thuốc và kết quả KTBT theo mức độ đáp ứng ở nhóm phác đồ đối vận	72
Bảng 3.18: 	Phân bố liều dùng, thời gian dùng thuốc và kết quả KTBT theo mức độ đáp ứng trên nhóm phác đồ ngắn	73
Bảng 3.19: 	Xác định điểm cắt tối ưu của các yếu tố dự báo trong nhóm đáp ứng kém	77
Bảng 3.20: 	Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng trong nhóm đáp 
ứng kém	78
Bảng 3.21: 	Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng trong nhóm đáp ứng kém	80
Bảng 3.22: 	Xác định điểm cắt tối ưu của các yếu tố dự báo trong nhóm đáp ứng cao với KTBT	83
Bảng 3.23: 	Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng trong nhóm đáp ứng cao	84
Bảng 3.24: 	Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng trong nhóm đáp ứng cao	86
Bảng 4.1: 	Nguyên nhân vô sinh của các nghiên cứu	88
Bảng 4.2: 	Kết quả kích thích buồng trứng của một số nghiên cứu	103
Bảng 4.3 	Giá trị ngưỡng nồng độ AMH trong dự báo đáp ứng kém của các nghiên cứu	110
Bảng 4.4 	Giá trị ngưỡng AFC trong dự báo đáp ứng kém của các nghiên cứu	113
Bảng 4.5. 	Giá trị ngưỡng nồng độ AMH trong dự báo đáp ứng buồng trứng cao của các nghiên cứu	120
Bảng 4.6. 	Giá trị ngưỡng AFC trong dự đoán đáp ứng buồng trứng cao của các nghiên cứu.	122
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biều đồ 1.1. 	So sánh giữa AFC và AMH về dự báo đáp ứng kém và dự báo không có thai	35
Biểu đồ 1.2. 	Giá trị AMH, AFC, FSH và inhibin trong dự đoán đáp ứng kém và đáp ứng cao ở nhóm bệnh nhân sử dụng HP –hMG và rFSH 	37
Biểu đồ 1.3. 	So sánh khả năng dự báo đáp ứng cao giữa AMH & AFC 	38
Biểu đồ 3.1: 	Nguyên nhân vô sinh	54
Biểu đồ 3.2: 	Số ngày dùng thuốc kích thích buồng trứng	58
Biểu đồ 3.3: 	Phác đồ điều trị được sử dụng để kích thích buồng trứng	62
Biểu đồ 3.4: 	Nồng độ progesterone ngày tiêm hCG trung bình theo nhóm phác đồ KTBT.	65
Biểu đồ 3.5: 	Mức độ đáp ứng buồng trứng	67
Biểu đồ 3.6: 	Mức độ đáp ứng buồng trứng theo từng phác đồ	68
Biểu đồ 3.7: 	Số nang noãn ≥ 14 mm ngày tiêm hCG và số noãn thu được theo đáp ứng buồng trứng	74
Biểu đồ 3.8: 	Đường cong ROC của AMH, AFC, FSH và tuổi trong dự báo đáp ứng buồng trứng kém	75
Biểu đồ 3.9: 	Đường cong ROC của AMH, AFC, E2, FSH và tuổi trong dự báo đáp ứng buồng trứng cao	81
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 	Hoạt động của trục Vùng dưới đồi - Tuyến yên - Buồng trứng	4
Hình 1.2: 	Chu kỳ kinh nguyệt 	6
Hình 1.3: 	Sự phát triển của nang noãn 	8
Hình 1.4. Thuyết hai tế bào, hai gonadotropin trong quá trình phát triển 
nang noãn 	11
ĐẶT VẤN ĐỀ
Louise Brown - đứa trẻ đầu tiên trên thế giới ra đời từ kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm tại Anh năm 1978 đã đánh dấu một bước đột phá trong điều trị vô sinh, mang lại niềm hy vọng được làm cha, làm mẹ cho hàng triệu cặp vợ chồng. Thành tựu này ngày càng phát triển nhanh chóng và không ngừng được hoàn thiện ở nhiều nước trên thế giới.
Kích thích buồng trứng - một trong những tiến bộ chính trong điều trị vô sinh ở nửa sau thế kỷ 20, là quy trình cơ bản và đóng vai trò quan trọng mang tính quyết định đến sự thành công của thụ tinh trong ống nghiệm. Với sự phát triển của thuốc KTBT và các phác đồ KTBT, kết quả của thụ tinh trong ống nghiệm ngày càng được cải thiện.
Mục đích của KTBT là đạt được số lượng noãn và số phôi phù hợp nhằm tăng tỉ lệ thành công. Số lượng noãn thu được trong khoảng 5-15 được cho là phù hợp vì với số lượng noãn này qui trình nuôi cấy phôi có thể tạo ra một số lượng phôi tốt, cho phép chọn lựa 1-3 phôi tốt để chuyển vào buồng tử cung nhằm đạt được cơ hội có thai cao mà tỉ lệ quá kích buồng trứng thấp [2], [3]. Ngoài ra, số lượng phôi thừa còn có thể được trữ lạnh để sử dụng cho các lần chuyển phôi sau, giúp tăng tỉ lệ có thai cộng dồn của một chu kỳ KTBT [4].
Để KTBT thành công đạt được số lượng noãn phù hợp, tránh được các bất lợi và biến chứng của KTBT thì việc tiên lượng đáp ứng buồng trứng của một người phụ nữ có ý nghĩa rất lớn. Đánh giá dự trữ buồng trứng, tạo cơ sở cho việc xác định liều FSH phù hợp để KTBT thành công.
Trên thế giới và Việt Nam đa số các trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm chọn tuổi, nồng độ Follicle Stimulating hormone (FSH), đếm nang thứ cấp (AFC) đầu kỳ kinh và 5 năm gần đây mới có thêm xét nghiệm nồng độ Anti – Mullerian hormone (AMH) là các yếu tố đánh giá dự trữ buồng trứng và tiên lượng đáp ứng buồng trứng. Với các đặc thù riêng của mình, chưa có yếu tố tiên lượng độc lập nào có ưu thế tuyệt đối trong đánh giá dự trữ buồng trứng. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện nhằm xác định giá trị của các yếu tố AMH, FSH, AFC và tuổi để tiên lượng đáp ứng buồng trứng. Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu đánh giá một yếu tố hoặc tối đa hai yếu tố tiên lượng chủ yếu là so sánh AMH và AFC, AMH và FSH. Một số nghiên cứu phân tích giá trị các yếu tố tiên lượng nhưng tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại mức độ đáp ứng của buồng trứng chưa đồng nhất giữa các nghiên cứu, các loại xét nghiệm với phương pháp đo lường và đơn vị khác nhau. Một số nghiên cứu trên thế giới đã phân tích gộp nhằm so sánh đánh giá vai trò của AMH, AFC, FSH trong dự đoán đáp ứng buồng trứng, tuy nhiên vì các nghiên cứu được chọn vào để phân tích không đồng nhất nên giá trị ngưỡng đưa ra chưa được thống nhất và mức độ tin cậy chưa cao [9], [10].	
Tại Việt Nam các nghiên cứu về đánh giá dự trữ buồng trứng chưa nhiều, một nghiên cứu có cỡ mẫu lớn phân tích 3 yếu tố AMH, AFC, FSH [40] và một nghiên cứu 4 yếu tố AMH, AFC, FSH và E 2 [120]. Chưa có nghiên cứu đánh giá vai trò dự báo của cả 4 yếu tố tiên lượng xuất hiện trước khi kích thích buồng trứng là tuổi, nồng độ FSH, AMH và AFC. Việc tiên lượng đáp ứng của buồng trứng và định liều thuốc vẫn chưa có sự phối hợp của các yếu tố dự báo mà chủ yếu vẫn từng yếu tố riêng rẽ và còn phụ thuộc phần lớn vào kinh nghiệm của người chỉ định liều. Vì vậy vẫn còn một tỉ lệ quá kích buồng trứng bệnh nhân phải nằm viện và trì hoãn chuyển phôi, giảm cơ hội mang thai, hay vẫn có một tỉ lệ bệnh nhân phải ngừng điều trị do buồng trứng không đáp ứng với thuốc mà nếu tiên lượng được trước khi điều trị sẽ giảm được thời gian và chi phí điều trị.
Hơn nữa, giá trị AMH và đáp ứng buồng trứng được ghi nhận khác nhau giữa các chủng tộc, nên việc sử dụng kết quả nghiên cứu thực hiện trên người phương tây cho người Việt Nam có thể không phù hợp.
Chính vì những vấn đề trên đây, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng đáp ứng của buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm’’ với hai mục tiêu:
1. 	Đánh giá kết quả kích thích buồng trứng của bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia – Bệnh viện phụ sản trung ương trong thời gian từ 1/2014 - 6/2015.
2. 	Phân tích giá trị tiên lượng của 4 yếu tố: Tuổi, AMH, FSH, AFC đối với sự đáp ứng của buồng trứng.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sinh lí sinh sản và vai trò của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng
Chức năng của buồng trứng, có liên quan mật thiết với hoạt động của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trong mối liên quan của các hormon được chế tiết tại mỗi tầng, sự đồng bộ nhịp điệu chế tiết được thực hiện hài hoà nhờ cơ chế hồi tác.
1.1.1. Vùng dưới đồi
Trung khu sinh dục của vùng dưới đồi nằm ở nền của trung não phía trên giao thoa thị giác gồm một nhóm các nhân thần kinh giàu mạch máu, có khả năng tiết hormon. Nhân trên thị chế tiết vasopressin, nhân bên thất chế tiết oxytoxin, các chất này được các sợi thần kinh dẫn xuống thuỳ sau tuyến yên.
Củ xám, nhân bụng giữa, nhân lưng giữa và nhân cung tiết ra các hormon giải phóng. Các hormon này được chuyển xuống thuỳ trước tuyến yên còn gọi là tuyến yên tuyến, theo một hệ tĩnh mạch gọi là hệ tĩnh mạch gánh của Popa và Fielding. Trong số các hormon giải phóng nói trên có các hormon giải phóng sinh dục gọi là Gn-RH. Gn-RH là hormon đầu tiên khởi nguồn cho cả hệ thống trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng, nó đóng vai trò quan trọng trong một chu kỳ kinh nguyệt và ảnh hưởng đến cả quãng đời hoạt động sinh dục của người phụ nữ.
Năm 1971, Shally đã tổng hợp được LH-RH, đó là một decapeptid có tác dụng kích thích tuyến yên chế tiết LH. Trước đây người ta cho rằng có 2 hormon khác nhau là LH-RH và FSH-RH nhưng bằng sắc ký người ta không thể tách riêng được 2 hormon trên vì vậy người ta cho rằng chỉ có 1 hormon kích thích tuyến yên chế tiết cả FSH, LH và hormon đó được gọi là Gn-RH, Gn-RH ... H
HƯNG YÊN
11
4713
LE THI B
THANH HÓA
12
6713
NGUYEN THI H
BẮC NINH
13
8213
HOANG T MINH H
HÀ NỘI 
14
8913
NGUYEN THUY D
HÀ NỘI 
15
9613
NGUYEN HA THUY NH
HÀ NỘI 
16
10313
PHUNG THUY V
HÀ NỘI 
17
10813
HOANG THI NG
HÀ NỘI 
18
11211
NGUYEN T MINH NG
HÀ NỘI 
19
11313
NGUYEN THANH X
HÀ NỘI 
20
12813
MAC THU Q
LẠNG SƠN
21
12913
TRAN THI TH
HÀ NỘI 
22
13913
TRAN THI D
HÀ TĨNH
23
14913
NGUYEN HAI A
HÀ NỘI 
24
15513
NGO T THUY D
HÀ NỘI 
25
15613
TRAN THI H
QUẢNG NINH
26
15712
CAO THI TH
HÀ NỘI 
27
15813
NGUYEN T HUONG TH
HÀ NỘI 
28
16612
TRAN THI KIM D
HẢI DƯƠNG
29
17513
TRAN THI Y
HẢI DƯƠNG
30
17614
PHAM THI THANH TH
HÀ NỘI 
31
18314
NGUYEN THI VIET H
VĨNH PHÚC
32
18613
TRAN HOANG Y
HÀ NỘI 
33
18671
TRAN T THU H
HÀ NỘI 
34
18915
TRUONG THI HUONG GI
HÀ NỘI 
35
19213
TRAN THI HUYEN L
HÀ NỘI 
36
19913
NGUYEN THUY NG
HÀ NỘI 
37
20913
NGUYEN T THU L
HÀ NỘI 
38
21112
PHAM T THU TH
BẮC CẠN
39
22413
DAM THI A
HÀ NỘI 
40
24612
NGUYEN HA TH
HÀ NỘI 
41
24614
PHAM THI TH
NINH BÌNH
42
24913
NGUYEN THU H
HÀ NỘI 
43
26213
TRAN T MINH T
THÁI NGUYÊN
44
26513
NGUYEN T NGOC H
PHÚ THỌ
45
27109
HOANG T THU H
HÀ NỘI 
46
27413
LE THI NH
THANH HÓA
47
27912
NGUYEN T HONG O
HÀ NỘI 
48
28313
DUONG THI NG
BẮC GIANG
49
29009
NGUYEN T THUY NG
HÀ NỘI 
50
29713
POCK SISENG CH
HÀ NỘI 
51
30013
HOANG THI THAO M
PHÚ THỌ
52
31113
NGUYEN T LAN PH
HÀ NỘI 
53
32213
LE THI MINH H
HÀ NỘI 
54
32613
NGUYEN THI S
HÀ NỘI 
55
33013
HO HONG H
HÀ NỘI 
56
33413
NGUYEN NGOC D
HẢI PHÒNG
57
33810
HA THI TH
HÀ NỘI 
58
33911
VU THI N
HÀ NỘI 
59
34013
BUI T THU H
NINH BÌNH
60
35513
TRAN THI Y
THÁI BÌNH
61
38313
NGUYEN T TUYET CH
HÀ NỘI 
62
38513
NGUYEN THI NG
HÀ NỘI 
63
40412
NGUYEN THI NH
HÀ TĨNH
64
41613
TUONG THI H
HÀ NỘI 
65
41813
DINH THI H
THÁI NGUYÊN
66
42111
NGUYEN THI TH
HÀ NỘI 
67
42213
PHAM THI TH
HẢI PHÒNG
68
42814
NGUYEN THI KIEU A
HÀ NỘI 
69
42814
NGUYEN THI KIEU A
HÀ NỘI 
70
42913
HAM THU H
HÀ NỘI 
71
45713
NGUYEN THI TH
HÀ NỘI 
72
46713
NGO QUYNH TR
HÀ TĨNH
73
47112
TRAN THANH X
HÀ NỘI 
74
47912
NGUYEN THI L
QUẢNG TRỊ
75
48009
NGUYEN THI L
HÀ NAM
76
48013
NGUYEN THI MAI A
HÀ NỘI 
77
48414
DO NGOC B
HÀ NỘI 
78
48414
DONGOC B
HÀ NỘI 
79
49913
MAC THI HUONG L
CAO BẰNG
80
49914
NGUYEN T NGOC L
HÀ NỘI 
81
51413
DAO THANH M
HÀ NỘI 
82
51813
PHAN T THU PH
VĨNH PHÚC
83
52113
VU THI Y
THÁI BÌNH
84
52213
PHAN THI MY H
HÀ TĨNH
85
52412
DU THI THU H
HÀ NỘI 
86
52413
NGUYEN T THU TR
HÀ NỘI 
87
53413
NGUYEN THU GI
QUẢNG NINH
88
55313
NGUYEN THI THANH H
HÀ NỘI 
89
55510
DINH THI KIM NG
HẢI PHÒNG
90
56913
NGUYEN T BICH H
HÀ NỘI 
91
57213
TRAN T KIM TH
HÀ NỘI 
92
57713
VU THI T
LÀO CAI
93
58809
TRINH T L
HÀ NỘI 
94
59013
PHAM THANH H
HÀ NỘI 
95
61613
PHAM T ANH T
BẮC NINH
96
62014
VU THI H
LẠNG SƠN
97
63013
NGUYENTHI H
HÀ TÂY
98
63513
PHAM THI TH
HÀ NAM
99
64913
VU THI NH
NAM ĐỊNH
100
66613
BUI T THUY D
HÀ NỘI 
101
69012
NGUYEN THI H
HÀ NỘI 
102
69813
NGUYEN THI VAN A
QUẢNG NINH
103
69913
TRAN T TUYET M
HÀ NỘI 
104
70213
LE T NGOC A
BẮC GIANG
105
71014
PHAM THI CH
HÀ NỘI 
106
71413
LE THI H
THÁI BÌNH
107
71613
NGUYEN THI H
HẢI DƯƠNG
108
72313
TRUONG THI M
NGHỆ AN
109
72913
LE T VINH H
HÀ NỘI 
110
73113
NGUYEN T H
HẢI DƯƠNG
111
73313
NGUYEN T MINH TH
HÀ NỘI 
112
74113
TRINH THI T
THÁI BÌNH
113
75213
NGUYEN T NHU Q
QUẢNG NINH
114
75413
CHU T BICH H
LẠNG SƠN
115
75813
LE THI L
NGHỆ AN
116
76413
NGUYEN THI THU H
LÀO CAI
117
76613
NGUYEN HOAI TH
HÀ TĨNH
118
77413
NGUYEN T H
HÀ NỘI 
119
78213
DUONG KIM S
HÀ NỘI 
120
78613
NGUYEN T NGOC H
HÀ NỘI 
121
78711
TRINH HONG Y
HÀ NỘI 
122
79313
TRUONG T KIM T
HÀ NỘI 
123
79713
LUYEN HONG TH
SƠN LA
124
80911
CHU THI MAI TH
HÀ NỘI 
125
81413
PHAM THI TH
HÀ NỘI 
126
81713
NGUYEN THI TH
HÀ NỘI 
127
82613
NGO THI M
BẮC NINH
128
85014
LE THI HAI Y
HÀ NỘI 
129
85813
DINH THI THU H
HÀ NỘI 
130
86413
LUONG THI M
HẢI DƯƠNG
131
86813
PHAM THI H
LÀO CAI
132
88011
HOANG T NGOC TR
THÁI NGUYÊN
133
88013
NGUYEN THI PH
NAM ĐỊNH
134
89313
NGUYEN THUY TR
HÀ NỘI 
135
89913
HOANG THI H
HÀ NỘI 
136
90013
LE THI NG
THANH HÓA
137
91913
TRAN THI THU KH
NGHỆ AN
138
93413
HUYNH MAI H
HÀ NỘI 
139
93513
HOANG TUYET NH
HẢI DƯƠNG
140
93813
NGUYEN THI H
NAM ĐỊNH
141
94210
BUI THI H
HƯNG YÊN
142
94712
TRAN T LAN PH
HÀ NỘI 
143
96513
NGUYEN THI T
HẢI DƯƠNG
144
96813
DAO HUONG L
HÀ NỘI 
145
97413
TRUONG THI T
HÀ NỘI 
146
97513
NGUYEN THI T
THANH HÓA
147
97613
PHAM THI HA GI
HÀ TĨNH
148
97813
HOANG THI H
HƯNG YÊN
149
98110
NGUYEN THI C
HÀ NỘI 
150
99013
PHAN THI NG
VĨNH PHÚC
151
99413
DO THI NG
HÀ NỘI 
152
99813
NGUYEN T MAI NGH
VĨNH PHÚC
153
100413
LUONG THI HOAI T
QUẢNG NINH
154
100813
DO THI CH
HÀ NỘI 
155
101013
DAO TO U
HÀ NỘI 
156
103212
NGUYEN T MINH PH
HẢI PHÒNG
157
104213
NGUYEN T MINH TH
HÀ NỘI 
158
104413
NGUYEN THI D
HẢI DƯƠNG
159
105013
DO THI H
HÀ NAM
160
105413
NGUYEN THI S
HÀ NỘI 
161
106313
HOANG THI TR
HÀ NỘI 
162
106612
NGUYEN THI H
HÀ NỘI 
163
107913
DAO THI MINH H
NAM ĐỊNH
164
108213
NGUYEN T THANH X
HÀ NỘI 
165
108713
PHAM THI THUY L
HÀ NỘI 
166
108813
DINH THI H
PHÚ THỌ
167
109413
NGUYEN T THUY D
HÀ NỘI 
168
111613
HOANG T LAN H
HÀ TĨNH
169
112412
PHAM KIM A
HÀ NỘI 
170
112413
VU THI NH
NAM ĐỊNH
171
113114
NGUYEN HOANG NGAN TH
HÀ NỘI 
172
114113
VU THI T
HÀ NỘI 
173
115313
TRAN THI NG
HÀ NỘI 
174
116213
NGUYEN VU LIEN H
PHÚ THỌ
175
116813
NGUYEN T HONG TH
HÀ NỘI 
176
118012
HO THI THU TH
HƯNG YÊN
177
118213
HOANG THI TH
NAM ĐỊNH
178
119213
VU T HONG L
HÀ NỘI 
179
121009
BUI THI LOA
HƯNG YÊN
180
122012
LE THI H
HÀ NỘI 
181
122410
LE THI THU H
HÀ NỘI 
182
122711
LUC THI NH
HÀ NỘI 
183
124613
NGUYEN VU ANH NG
HÀ NỘI 
184
124713
TRAN T THANH NG
PHÚ THỌ
185
125213
VU THI H
HÀ NỘI 
186
129613
DANG THI T
HÀ NỘI 
187
130013
LE THI PHUONG L
HÀ NỘI 
188
130113
DO THI H
HẢI PHÒNG
189
132013
NG T NGOC V
HÀ NỘI 
190
133612
PHAM THI NGOC L
HÀ NỘI 
191
134110
NGUYEN NHU Q
HÀ NỘI 
192
135414
NGUYEN THI D
HÀ NỘI 
193
135813
TRAN THI HIEN D
NGHỆ AN
194
136013
HO THI PH
HÀ NỘI 
195
136913
NGUYEN T BICH L
HÀ NỘI 
196
137013
NGUYEN T DIEP CH
HÀ NỘI 
197
137413
NGUYEN T THU PH
VĨNH PHÚC
198
138113
TRAN THI THU H
HÀ NỘI 
199
138913
NGUYEN THI H
HẢI DƯƠNG
200
139313
DANG THI M
HẢI DƯƠNG
201
139714
BUI THI T
HÀ NỘI 
202
140013
NGUYEN THI V
QUẢNG NAM
203
141113
TRAN T KIM H
PHÚ THỌ
204
141512
VU THI THANH X
THÁI NGUYÊN
205
141613
HOANG THI Y
BẮC NINH
206
142213
PHAN THI HOAI V
HÀ NỘI 
207
142914
LE CAM L
HÀ NỘI 
208
144213
VU THI THU T
HẢI PHÒNG
209
145713
NGUYEN THI THU H
HÀ NỘI 
210
145913
NGUYEN THI NG
QUẢNG BÌNH
211
146013
TRAN T KIM Q
HÒA BÌNH
212
146513
DUONG THI H
QUẢNG NINH
213
147213
DAO THI D
HÀ NỘI 
214
147512
TRAN THI B
HÀ NỘI 
215
148913
QUACH THI NG
HÀ TĨNH
216
149112
PHAM THI TH
HẢI DƯƠNG
217
149913
TRAN THU TR
HÀ NỘI 
218
150513
DAO THUY H
HÀ NỘI 
219
150712
DUONG THI H
THANH HÓA
220
150813
BUI THI L
HÀ NỘI 
221
150913
DO THI PH
HƯNG YÊN
222
151712
NGUYEN T THU B
HÀ NỘI 
223
153010
DINH THI TH
YÊN BÁI
224
153713
LE THI H
HÀ NỘI 
225
154513
DO T NGOC TH
THÁI NGUYÊN
226
155413
PHUNG THI NH
HÀ NỘI 
227
155611
LE T MINH PH
HÀ NỘI 
228
156213
NGUYEN T TH
HẢI DƯƠNG
229
156512
DO THI THANH H
HÀ NỘI 
230
158613
DO T THUY H
HÀ NỘI 
231
158813
NGUYEN T THUY K
BẮC GIANG
232
160011
TRAN THI M
HÀ NỘI 
233
162813
NGUYEN T NGOC B
SƠN LA
234
162813
LUONG THI D
HÀ NỘI 
235
163111
NGUYEN THI L
HÀ NỘI 
236
163213
PHAM THI H
LÀO CAI
237
163314
DO THI H
HÀ NỘI 
238
163713
NGUYEN THI TH
HẢI DƯƠNG
239
165012
NGO THI B
BẮC GIANG
240
165513
NGUYEN THI CH
HẢI DƯƠNG
241
166113
HOANG T HUONG GI
HÀ ĐÔNG
242
167112
NGUYEN T THU H
HÀ NỘI 
243
167512
LE T THU H
HẢI DƯƠNG
244
170013
NGUYEN T M
HÀ NỘI 
245
170312
NGUYEN THI HOANG H
HẢI DƯƠNG
246
170713
NGUYEN T H
HÀ NỘI 
247
172712
NGUYEN T THANH X
HÀ NỘI 
248
174313
BUI THI MAI H
HÀ NỘI 
249
175513
TRINH THI H
BẮC NINH
250
175713
NGUYEN T CH
HÀ NỘI 
251
176313
LUONG MINH TH
HÀ NỘI 
252
177013
NGUYEN T HAI L
BẮC GIANG
253
177911
BUI THI THU H
HÀ NỘI 
254
178813
PHAM T L
HÀ NỘI 
255
179713
NGUYEN T MAI TH
HÀ NỘI 
256
181112
PHAM THI HAI Y
HẢI DƯƠNG
257
181813
NGUYEN T H
NAM ĐỊNH
258
181913
NGUYEN THI TH
VĨNH PHÚC
259
182513
DONG T PHUONG L
HÀ NỘI 
260
182814
PHUNG T NGOC A
HÀ NỘI 
261
183112
DO THI S
HƯNG YÊN
262
183113
VU THI H
NINH BÌNH
263
183613
HOANG PHUONG TH
HÀ NỘI 
264
183913
PHU THI L
PHÚ THỌ
265
184713
NGUYEN THANH TH
HƯNG YÊN
266
185813
VU THI H
HẢI DƯƠNG
267
186113
VU HONG M
HÀ NAM
268
188411
NGUYEN THI THANH TH
HÀ NỘI 
269
189612
LE THUY NG
HẢI DƯƠNG
270
189711
DANG THI M
HÀ NỘI 
271
190313
HOANG THI HONG D
HÀ NỘI 
272
190412
NGUYEN THI M
HÀ NỘI 
273
190613
LUU THI M
PHÚ THỌ
274
191113
PHAM VU DIEM TH
HÀ NỘI 
275
191412
NGUYEN THI H
HÀ NỘI 
276
192212
DO THI HONG V
HÀ NỘI 
277
192515
VU THI TH
HẢI PHÒNG
278
192911
HOANG THI H
HÀ NỘI 
279
193212
CHU THI HONG D
THANH HÓA
280
193813
HUA LAN A
CAO BẰNG
281
194813
NG T HUNG GI
HÀ NỘI 
282
195213
TRAN THI THUY V
HÀ NỘI 
283
195511
NGUYEN THI TH
BẮC NINH
284
196713
PHAM THI CAT H
HÀ NỘI 
285
197613
TRAN THI L
HÀ NỘI 
286
198612
NGUYEN T MINH TH
HÀ NỘI 
287
199612
NGUYEN THI HUYEN TR
HÀ NỘI 
288
201113
DO THI NH
HÀ NỘI 
289
202913
NGUYEN THI NG
HÀ NỘI 
290
203213
NGUYEN THI TU A
HÀ NỘI 
291
204113
PHAM THI Q
HÀ NỘI 
292
204213
PHAM THI THANH X
HÀ NỘI 
293
204813
DINH THI B
HÀ NỘI 
294
206913
TRAN UYEN CH
HÀ NỘI 
295
207012
LO THI A
SƠN LA
296
207013
BUI THANH TH
HÀ NỘI 
297
208812
TRAN THI X
BẮC CẠN
298
212913
PHAM THI T
HÀ NAM
299
213113
BUI THI THU H
HÀ NỘI 
300
215313
VU THI H
HÀ NỘI 
301
216712
NGUYEN THI VIET H
NINH BÌNH
302
217312
NGUYEN HONG D
HÀ NỘI 
303
217313
HA THANH TH
NINH BÌNH
304
217713
DOAN BICH PH
LẠNG SƠN
305
218412
VU THU H
HÀ NỘI 
306
219213
DANG THI D
HƯNG YÊN
307
219314
NGUYEN THI HAI H
HÀ NỘI 
308
220012
DUONG THI HONG H
HÀ NỘI 
309
221613
TRAN THI NG
HÀ NỘI 
310
222012
LE THI MINH H
HÀ NỘI 
311
222712
TRAN THI THANH NG
HÀ NỘI 
312
223813
BUI THI THANH M
HÀ NỘI 
313
224613
PHUNG THI T
HÀ NỘI 
314
226114
TRAN THI TH
HÀ NAM
315
226114
TRAN THI TH
HÀ NAM
316
228014
TRAN THI KIM NG
VĨNH PHÚC
317
229201
CHU THI H
BẮC GIANG
318
232213
PHAM HA THU TR
HÀ NỘI 
319
232913
LE THI L
HÀ NỘI 
320
236313
PHAN THI THANH H
HÀ NỘI 
321
237913
NGUYEN T THANH PH
HÀ NỘI 
322
241713
NGUYEN THI NHU L
HÀ NỘI 
323
242013
NGUYEN THI TH
HƯNG YÊN
324
246213
HO THI NH
HÀ NỘI 
325
246314
NGUYEN THI VAN KH
HÀ NỘI 
326
281914
TRAN PHUONG TH
HÀ NỘI 
327
282014
TRINH THI L
HÀ ĐÔNG
328
289314
NGUYEN THI H
NGHỆ AN
329
295414
PHAM THI NH
THÁI BÌNH
330
299814
NGUYEN T PHUONG D
HÀ NỘI 
331
302014
NGUYEN THI KIM TH
QUẢNG NINH
332
306114
LUU THI VAN NG
NINH BÌNH
333
306314
BUI THI H
HÀ NỘI 
334
310214
NGUYEN THI NH
HÀ GIANG
335
332010
NGUYEN THI THU Y
HÀ NỘI 
336
382013
NG THI THANH H
HÀ NỘI 
337
412013
NGUYEN THI H
HÀ GIANG
338
432013
NGUYENTHI T
HÀ NAM
339
472014
DUONG THI M
HÀ NỘI 
340
562013
VU THI LAN A
HÀ NỘI 
341
602013
TRINH HONG D
HÀ NỘI 
342
652013
NGUYEN THI L
HÀ NỘI 
343
1022014
BUI THI NG
NAM ĐỊNH
344
1362012
NGO THI X
HÀ NỘI 
345
1672014
PHAM THI L
HẢI DƯƠNG
346
1752014
VU T KIM TH
HƯNG YÊN
347
1782014
DO THI NGOC H
HÀ NỘI 
348
1992014
LE MAI S
CAO BẰNG
349
2002011
LUU THI H
HÀ NỘI 
350
2332014
DO THI L
HƯNG YÊN
351
2632014
NGUYEN THI D
HẢI DƯƠNG
352
2952013
LE THI BICH H
THÁI BÌNH
353
3072014
NGUYEN THI PH
HÀ NỘI 
354
3482013
NGUYEN THI TH
BẮC NINH
355
3642013
VU THI H
HÀ NỘI 
356
3712014
NGUYEN THI HOAI TH
HÀ NAM
357
3792014
TRINH T MINH NG
HÒA BÌNH
358
4262013
HA THI TH
YÊN BÁI
359
4262014
CHU THI L
HÀ NỘI 
360
4392014
TRAN T THANH L
PHÚ THỌ
361
4452013
NGUYEN THI BICH L
HÀ NỘI 
362
4722013
HOANG THI H
HÀ NỘI 
363
4722013
PHAM THI H
HÀ NỘI 
364
6742012
HOANG THI H
HÀ NỘI 
365
6762011
NGUYEN THI X
BẮC GIANG
366
6902013
NGO THI NGOC L
HÀ NỘI 
367
7362013
TA THI THANH H
HÀ NỘI 
368
7582014
DANG THI T
BẮC NINH
369
8822011
VU THI HONG NG
PHÚ THỌ
370
8852013
TONG THI TH
LÀO CAI
371
8972013
DO THI HAI Y
HÀ NỘI 
372
9812013
BUI THANH L
HÀ NỘI 
373
9912013
NGUYEN HONG NH
TUYÊN QUANG
374
10362013
HA T NGUYET M
HÀ NỘI 
375
10452013
PHAM THUY L
HÀ NỘI 
376
10552013
VU THI T
BẮC GIANG
377
11312013
DOAN THU TH
HẢI DƯƠNG
378
11952014
NGUYEN THI TH
HÀ NỘI 
379
12332010
BUI THI H
NGHỆ AN
380
13362013
VU THI TH
HÀ NỘI 
381
13432013
NGUYEN THI PHUONG TH
TUYÊN QUANG
382
13942011
NGUYEN THI H
BẮC GIANG
383
14342013
BUI THI D
HÀ NỘI 
384
15632010
TONG THI L
THANH HÓA
385
15772011
NGUYEN THI L
HÀ NỘI 
386
15962013
TRINH T BICH L
SƠN LA
387
16932013
PHAM THI M
BẮC NINH
388
17022012
NGUYEN THI KIM CH
HÀ NỘI 
389
17392011
DAO THI CH
THÁI BÌNH
390
18212013
NGUYEN THI B
HÀ NỘI 
391
18282013
NGUYEN THI L
THÁI NGUYÊN
392
18532013
CAO THI H
THANH HÓA
393
18702013
TRAN THI HAI Y
HÀ NỘI 
394
18832013
NGUYEN THI TH
NINH BÌNH
395
19292013
NGUYEN THU H
NAM ĐỊNH
396
19532013
PHAM THI H
NINH BÌNH
397
19762011
NGUYEN THI H
HÀ NỘI 
398
19962013
HOANG THI THU H
HÀ NỘI 
399
20472013
NGUYEN THI HAI Y
HÀ NỘI 
400
20682012
NGUYEN THI S
HÀ NỘI 
401
20892013
LE THI QUY NG
SƠN LA
402
21052012
DAM THUY H
HÀ NỘI 
403
21352012
NGO THI D
HÀ NỘI 
404
21432013
NGUYEN T THANH D
HÀ NỘI 
405
21552013
DOAN THI L
NGHỆ AN
406
22352012
NGUYEN THI X
HÀ NỘI 
407
22732012
VU HA GI
HÀ NỘI 
408
22922013
TRAN KIM O
HÀ NỘI 
409
23282013
NGUYEN THI T
YÊN BÁI
410
23602013
NGUYEN LE CH
HÀ NỘI 
411
24272013
KHUC THAI NG
SƠN LA
412
24552013
VU THI D
ĐIỆN BIÊN
413
24682013
HO THI BICH L
HÀ NỘI 
414
24722013
NGUYEN T THUY T
HÀ NỘI 
415
25162013
GIAP THI TR
HÀ NỘI 
416
25322013
CHU THI L
HÀ NỘI 
417
25482013
TRAN LAN H
VĨNH PHÚC
418
25542013
NGUYEN THI MINH PH
BẮC GIANG
419
25582013
PHAN THI H
HÀ NỘI 
XÁC NHẬN CỦA GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN 
 XÁC NHẬN PHÒNG NCKH