Luận án Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não vỡ

 i 
LỜI CẢM ƠN 
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, 
Phòng Sau đại học, Bộ môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh và các thầy cô của 
Học viện Quân Y đã giành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập 
và nghiên cứu tại Học viện. 
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Phẫu thuật Thần kinh, 
Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi cho 
tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu của mình. 
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Bộ môn Chấn thương 
- Trường Đại học Y Dược Thái Bình đã hết lòng ủng hộ, tạo mọi điều kiện thuận 
lợi cho tôi hoàn thành luận án, cũng như trong cuộc sống và công tác. 
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS. Dương Chạm Uyên 
nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, nguyên 
Trưởng khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Việt Đức thầy đã tận tâm giúp 
đỡ tôi trong suốt thời gian qua, từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thiện 
luận án, cũng như trong cuộc sống. 
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Thế Hào, Phó trưởng 
Khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai về sự giúp đỡ quý báu trong quá trình học 
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. 
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong Hội đồng chấm luận án các 
cấp đã đóng góp những ý kiến sâu sắc và tỉ mỉ cho luận án được hoàn thiện. 
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè đồng nghiệp đã đóng góp ý kiến, 
trao đổi, hợp tác cho việc hoàn thiện nghiên cứu này và trong công việc. 
Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh về lòng tin của họ đối với đội 
ngũ thầy thuốc. Họ vừa là đối tượng mục tiêu, vừa là động lực cho mọi 
nghiên cứu của y học. 
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn bè 
đã luôn dành cho tôi sự động viên, giúp đỡ trong quá trình thực hiện nghiên cứu 
đề tài. 
Hà Nội, ngày 14 tháng 2 năm 2014 
 Vũ Minh Hải 
 ii 
LỜI CAM ĐOAN 
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết 
quả, số liệu thu thập được trong luận án là trung thực và chưa từng được công 
bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. 
Tác giả 
Vũ Minh Hải 
 iii 
MỤC LỤC 
Trang 
Trang phụ bìa 
Lời cảm ơn ......................................................................................................... i 
Lời cam đoan .................................................................................................... ii 
Mục lục ............................................................................................................. iii 
Chữ viết tắt ....................................................................................................... vi 
Danh mục bảng................................................................................................ vii 
Danh mục biểu đồ ............................................................................................ ix 
Danh mục hình ảnh ........................................................................................... x 
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... i 
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 3 
1.1. Lịch sử nghiên cứu chẩn đoán và điều trị túi phình động mạch não ...... 3 
1.1.1. Trên thế giới ...................................................................................... 3 
1.1.2. Ở trong nước ...................................................................................... 5 
1.2. Giải phẫu mạch cấp máu cho não ........................................................ 7 
1.2.1. Hệ động mạch cảnh trong .................................................................. 7 
1.2.2. Hệ động mạch đốt sống thân nền ...................................................... 8 
1.3. Đặc điểm bệnh lý túi phình động mạch não ........................................ 9 
1.3.1. Nguyên nhân bệnh sinh ..................................................................... 9 
1.3.2. Cơ chế hình thành túi phình động mạch não ..................................... 9 
1.3.3. Phân bố v tr túi phình động mạch não .......................................... 10 
1.3.4. Sinh lý bệnh vỡ túi phình động mạch não ....................................... 11 
1.3.5. Giải phẫu bệnh túi phình động mạch não........................................ 15 
1.4. Chẩn đoán túi phình động mạch não................................................. 15 
 iv 
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng ........................................................................ 15 
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh ......................................................................... 17 
1.5. Các phƣơng pháp điều trị túi phình động mạch não vỡ ........................ 27 
1.5.1. Điều tr nội khoa .............................................................................. 27 
1.5.2. Điều tr can thiệp nội mạch ............................................................. 29 
1.5.3. Điều tr phẫu thuật ........................................................................... 31 
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 35 
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 35 
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................... 36 
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 36 
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu ....................................................................... 36 
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ....................................................................... 37 
2.3. Các phƣơng pháp khắc phục sai số.................................................... 52 
2.4. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................... 53 
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 54 
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 55 
3.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học .................................................. 55 
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 55 
3.1.2. Hình ảnh học ................................................................................... 61 
3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật ................................................................ 72 
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 86 
4.1. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 86 
4.1.1. Tuổi.................................................................................................. 86 
4.1.2. Giới .................................................................................................. 86 
4.1.3. Tiền sử bệnh lý ................................................................................ 87 
4.1.4. Thời gian đến viện ........................................................................... 88 
4.1.5. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................... 89 
 v 
4.1.6. Biến chứng sau vỡ túi phình động mạch não .................................. 91 
4.2. Hình ảnh học ....................................................................................... 93 
4.2.1. Chụp cắt lớp vi t nh không thuốc cản quang ................................... 93 
4.2.2. Chụp mạch cắt lớp vi t nh 64 dãy ................................................... 95 
4.2.3. Chụp động mạch não số hóa xóa nền ............................................. 97 
4.2.4. So sánh giá tr chẩn đoán của chụp cắt lớp vi t nh 64 dãy với 
chụp mạch số hóa xóa nền ............................................................... 98 
4.3. Điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não vỡ ........................... 101 
4.3.1. Thời điểm mổ ................................................................................ 101 
4.3.2. Chỉ đ nh mổ ................................................................................... 103 
4.3.3. Phương pháp phẫu thuật ................................................................ 104 
4.3.4. Thái độ xử lý bệnh cảnh nhiều túi phình ....................................... 112 
4.3.5. Các yếu tố khó khăn trong mổ ...................................................... 113 
4.3.6. Biến chứng sau mổ ........................................................................ 115 
4.3.7. Đánh giá kết quả sau mổ ............................................................... 116 
4.3.8. Các yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật .................................. 119 
KẾT LUẬN .................................................................................................. 123 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 
 vi 
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN 
 Tiếng Việt 
BN : Bệnh nhân 
CHT : Cộng hưởng từ 
CLVT : Cắt lớp vi t nh 
CMDMN : Chảy máu dưới màng nhện 
CS : cộng sự 
DNT : D ch não tủy 
ĐM : Động mạch 
ĐMN : Động mạch não 
GĐNM : Giá đỡ nội mạch (Stent) 
PTTK : Phẫu thuật thần kinh 
THA : Tăng huyết áp 
VXKL : Vòng xoắn kim loại (Coils) 
Tiếng Anh 
95%CI : 95% Confidence Interval (Khoảng tin cậy 95%) 
DSA : Digital Subtraction Angiography 
 (Chụp mạch số hóa xóa nền) 
GOS : Glasgow Outcome Scale 
 (Thang ph©n lo¹i håi phôc sau mæ) 
 ISAT : International Subarachnoid Aneurysm Trial 
(Thö nghiÖm quèc tÕ về phương pháp ®iÒu trÞ 
ph×nh m¹ch n·o vì cã ch¶y m¸u d-íi mµng nhÖn) 
 MIP : Maximum intensity projection 
 (T¸i t¹o c-êng ®é tèi ®a) 
 MPR : Multiplanar reconstruction (T¸i t¹o ®a mÆt ph¼ng) 
 OR : Ortiorat (Tỷ suất chênh) 
TCD : Transcranial Doppler (Siêu âm xuyên sọ) 
 TOF : Time of flight (HiÖu øng thêi gian bay) 
 VRT : Volume rendering technics (T¸i t¹o 3D) 
 vii 
DANH MỤC CÁC BẢNG 
Bảng Tên bảng Trang 
1.1: Khuyến cáo hướng dẫn điều tr co thắt mạch ................................... 28 
2.1: Phân độ lâm sàng theo Hunt-Hess (1968) ......................................... 38 
2.2: Phân độ chảy máu dưới màng nhện trên cắt lớp vi t nh theo Fisher (1980) ... 39 
2.3: Phân độ co thắt mạch theo George (1990) ........................................ 41 
2.4: Bảng ma trận quyết đ nh ................................................................... 42 
2.5: Phân độ kết quả theo thang điểm GOS ............................................. 51 
3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ................................................. 55 
3.2: Các tiền sử bệnh lý. ........................................................................... 56 
3.3: Thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi vào viện ............................ 56 
3.4: Triệu chứng lâm sàng và cách khởi phát bệnh. ................................. 57 
3.5: Đối chiếu dấu hiệu thần kinh khu trú với v tr túi phình vỡ 
 trong phẫu thuật ................................................................................. 59 
3.6: Diễn biến độ lâm sàng theo Hunt-Hess khi vào viện 
 và trước phẫu thuật ............................................................................ 60 
3.7: Biến chứng sau vỡ túi phình động mạch não (trước phẫu thuật) ...... 61 
3.8: Thời điểm xuất hiện chảy máu tái phát trước phẫu thuật ................. 62 
3.9: Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện các phương pháp chẩn đoán hình ảnh .... 63 
3.10: Đặc điểm vỡ túi phình trên chụp cắt lớp vi t nh không có thuốc cản quang. ..... 63 
3.11: Mức độ chảy máu dưới màng nhện theo Fischer (1980) .................. 64 
3.12: Tỷ lệ phát hiện có chảy máu dưới màng nhện tại các thời điểm 
 chụp cắt lớp vi t nh không có thuốc cản quang. ............................... 65 
3.13: Đặc điểm túi phình trên cắt lớp vi t nh 64 dãy ................................. 66 
3.14: V tr vỡ túi phình trên cắt lớp vi t nh 64 dãy đối chiếu với 
 phẫu thuật ......................................................................................... 67 
 viii 
Bảng Tên bảng Trang 
3.15: V tr vỡ túi phình trên chụp mạch số hóa xóa nền đối chiếu với phẫu thuật ...... 68 
3.16: Khả năng phát hiện đúng v tr túi phình vỡ ..................................... 69 
3.17: Khả năng phát hiện có đa túi phình................................................... 69 
3.18: Đánh giá khả năng phát hiện túi phình theo k ch thước ................... 70 
3.19: So sánh k ch thước trung bình túi phình ........................................... 71 
3.20: Đánh giá mức độ phù hợp về hình ảnh co thắt mạch ........................ 71 
3.21: Thời điểm phẫu thuật ........................................................................ 72 
3.22: V tr túi phình vỡ theo giải phẫu nhận đ nh trong mổ. .................... 73 
3.23: Phương pháp phẫu thuật túi phình vỡ ............................................... 74 
3.24: Kẹp clip tạm thời động mạch mang túi phình trong mổ ................... 75 
3.25: Cách thức xử lý bệnh cảnh nhiều túi phình ...................................... 75 
3.26: Các yếu tố khó khăn trong mổ .......................................................... 76 
3.27: Biến chứng sau phẫu thuật ................................................................ 76 
3.28: Thời gian điều tr của bệnh nhân....................................................... 77 
3.29: Kết quả điều tr khi ra viện theo GOS (Kết quả gần) ....................... 77 
3.30: Kết quả điều tr xa theo thang điểm GOS ......................................... 78 
3.31: Liên quan thời điểm mổ với kết quả sau mổ (theo GOS) ................. 79 
3.32: Liên quan giữa kết quả điều tr theo GOS với dấu hiệu thần kinh 
 khu trú, chảy máu tái phát, vỡ túi phình trong mổ và phù não ......... 81 
3.33: Liên quan giữa kết quả điều tr theo GOS với một số dấu hiệu 
 chẩn đoán hình ảnh (máu tụ, co thắt mạch) ...................................... 83 
3.34: Phân t ch đơn biến liên quan giữa kết quả điều tr không tốt 
 với một số yếu tố tác động tới kết quả điều tr sau phẫu thuật ............... 84 
3.35: Phân t ch hồi quy logistic liên quan giữa kết quả điều tr không tốt 
 với một số yếu tố tác động tới kết quả điều tr sau phẫu thuật ............... 85 
 ix 
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 
3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới t nh ................................................. 55 
3.2: Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện .............................. 57 
3.3: Triệu chứng lâm sàng khởi phát bệnh .......................................... 58 
3.4: Đặc điểm lâm sàng khi vào viện .................................................. 58 
3.5: Phân độ lâm sàng khi vào viện theo Hunt-Hess ........................... 61 
3.6: Thời điểm xuất hiện co thắt mạch ................................................ 62 
3.7: Mức độ máu tụ não thất theo phân loại Gr ... ent for unruptured intracranial aneurysms in elderly patients: 
single-center report", AJNR Am J Neuroradiol, 32, pp. 1087-1090 
59. Ishida F., Ogawa H., Simizu T.et al. (2005), "Visualizing the 
dynamics of cerebral aneurysms with four-dimensional computed 
tomographic angiography", Neurosurgery, 7, pp. 460 - 471. 
60. Jacques S., Mustapha D., David R. et al. (2005), "Ruptured 
intracranial aneurysms in the elderly: epidemiology, diagnosis, and 
management", Neuroclinical care, 2, pp. 119-123. 
61. Jang E.W., Jung J.Y., Hong C.K. et al. (2011), "Benefits of surgical 
treatment for unrupted intracranial aneurysms in elderly patients", 
Journal Korean Neurosurgical Society, 49, pp. 20-25. 
62. Jin S.C., Park E.S., Kwon D.H et al. (2012), "Endovascular and 
microsurgical treatment of superior cerebellar artery aneurysms", J 
Cerebrovasc Endovasc Neurosurg, 14(1), pp. 29-36. 
63. Jung S.W., Lee C.Y., Yim M.B. (2012), "The relationship between 
subarachnoid hemorrhage volume and development of cerebral 
vasospasm", J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg, 14(3), pp. 186-191. 
64. Kaku Y., Yamashita K., Kokuzawa H. et al. (2010), "Treatment of 
ruptured cerebral aneurysms - clip and coil, not clip versus coil", Acta 
Neurochir. Suppl., 107, pp. 9-13. 
 65. Kang H.S., Han M.H., Kwon B.J., et al. (2003), "Postoperative 3D 
Angiography in Intracranial Aneurysms", AJNR Am J Neuroradiol, 25, 
pp.1463-1469. 
66. Karl-Michael S., Martin P., Kathrin S. et al. (2013), "Morphology of 
middle cerebral artery aneurysms: impact on surgical strategy and on 
postoperative outcome", Stroke, volume 2013, article ID 838292, pp. 7. 
67. Kau T., Gasser J., Celedin S., et al. (2009), "MR angiographic 
follow-up of intracranial aneurysms treated with detachable coils: 
evaluation of a blood-pool contrast medium", AJNR Am J Neuroradiol, 
30, pp. 1524-1530. 
68. Khan N., Ashraf N., Hameed A., and Muhammed A. (2009), 
"Diagnostic accuracy of CT angiography and surgical outcome of 
cerebral anuerysms", Pakistan Journal of Neurological sciences, 4(1), 
pp. 8-11. 
69. Kim J.E., Lim D.J., Hong C. K. et al. (2010), "Treatment of unruprured 
intracranial aneurysms in South Korea in 2006: a nationwide multicenter 
survey from the korean sociery of cerebrovascular surgery", J. Korean 
Neurosurg Soc, 47 (2), pp. 112 - 118. 
70. Klisch J., Weyerbrock A., Spetzger U., and Schumacher M. (2003), 
"Active bleeding from ruptured cerebral aneurysms during diagnostic 
angiography: emergency treatment", AJNR Am J Neuroradiol, 24, pp. 
2062-2065. 
71. Kurokawa Y., Uede T., Ishiguro M. et al (1996), “Pathogenesis of 
hyponatremia following subarachnoid hemorrhage due to ruptured 
cerebral aneurysm”, Surg. Neurol, 46(5), pp. 500-508. 
72. Lafuente J., Maurice Williams R. S. (2003), "Ruptured intracranial 
aneurysms: the outcome of surgical treatment in experienced hands in 
the period prior to the advent of endovascular coiling", J. Neurol. 
Neurosurg. Psychiatry, 74 (12), pp. 1680-1684. 
 73. Lai L. and Morgan M.K. (2012), "Surgical management of posterior 
circulation aneurysms: defining the role of microsurgery in 
contemporary endovascular era", Explicative cases of controversial 
issues in neurosurgery, ISBN: 978-953-51-0623-4. 
74. Lan Q., Ikeda H., Jimbo H., et al (2000), "Considerations on surgical 
treatment for elderly patients with intracranial aneurysms", Surg. 
Neurol., 53, pp. 231-238. 
75. Langham J., Reeves B. C., Lindsay K. W. et al. (2009), "Variation in 
outcome after subarachnoid hemorrhage: a study of neurosurgical units 
in UK and Ireland", Stroke. 40 (1), pp. 111-118. 
76. Laurent P., Christophe C., Rene A. et al. (2010), "Remodeling 
technique for endovascular treatment of rubtured intracranial 
aneurysms had a higher rate of adequate postoperative occlusion than 
did conventional coil embolization with comparable safety", Radiology, 
258(2), pp. 546-553. 
77. Lawton M.T., Quinones - Hinojosa A., Sanai N., et al. (2008), "Combined 
microsurgical and endovascular management of complex intracranial 
aneurysms", Neurosurgery, 62 (6 Suppl 3), pp. 1503 - 1515. 
78. Lazaridis C., Naval N. (2010), "Risk factors and medical management 
of vasospasm after subarachnoid hemorrhage", Nerosurg Clin N Am, 
21, pp. 353-364. 
79. Lee K. C., Joo J. Y., Lee K. S. (1996), "False localization of rupture 
by computed tomography in bilateral internal carotid artery 
aneurysms", Surg. Neurlo, 45, pp. 435-441. 
80. Lemonick D.M., FAAEP, FACEP (2010), "Subarachnoid 
hemorrhage: State of the Art (ery)", American Journal of Clinical 
Medicine, 7(2), pp. 62-73. 
81. Li H., Pan R., Wang H. et al. (2013), "Clipping versus coiling for 
ruptured intracranial aneurysms: a systematic review and meta-
analysis", stroke (Journal of American Heart Association), 44, pp. 1-9. 
 82. Linn F.H. et al. (1998), "Headache Characteristics in Subarachnoid 
Hemorhage and Benign Thunderclap Headache", J. Neurosurg 
Psychitry, 65, pp. 791 - 794. 
83. Luo C.B., Teng M.M., Chang F.C. et al. (2012), "Intraprocedure 
aneurysm rupture in embolization: clinical outcome with imaging 
correlation", Journal of the chinese Medical Association, 75, pp. 281-285 
84. Lylyk P., et al. (2009), "Curative endovascular reconstruction of 
cerebral aneurysms with the pipeline embolization device: the Buenos 
Aires experience", Neurosurgery, 64(4) , pp. 632-642. 
85. Macdonald. R.L., Wallace. M.C., et al. (1993), "Role of angiography 
following aneurysm surgery", J. Neurosurg, 79, pp. 826 - 832. 
86. Mahesh V.J., William W.M., Glenn A.T. et al. (2003), "Detection of 
intracranial aneurysms: multi-detector row CT angiography compared 
with DSA", Radiology, 230, pp. 510-518. 
87. Massimo C. et al. (1993), "Subsequent bleeding from ruptured 
intracranial aneurysms treated by wrapping or coating: A review of the 
long-term results in 47 cases", Neurosurgery, 32(3), pp. 344-347. 
88. Mayfrank L., et al. (2001), "Influence of intraventricular hemorrhage 
on outcome after rupture of intracranial aneurysm", Neurosurg Rev, 
24(4) , pp. 185-191. 
89. Mc Kinney A.M., et al. (2008), "Detection of aneurysms by 64-section 
multidetector CT angiography in patients acutely suspected of having an 
intracranial aneurysm and comparison with digital subtraction and 3D 
rotational angiography", AJNR Am J Neuroradiol, 29 (3), pp. 594 - 602. 
90. Molyneux A. J., Kerr R. S., Birks J. et al. (2009), "Risk of recurrent 
subarachnoid haemorrhage, death, or dependence and standardised 
mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in 
the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): long-term 
follow-up", Lancet Neurol., 8 (5), pp. 427-433. 
 91. Molyneux A., et al. (2005), "International Subarachnoid Aneurysm 
Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 
2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial", 
Lancet, 366 (9342), pp. 1267 - 1274. 
92. Mordasini P., Schroth G., Guzman R. et al. (2005), "Endovascular 
treatment of posterior circulation cerebral aneurysms by using 
guglielmi detachable coils: a 10-year single-centre experience with 
special regard to technical development", AJNR Am J Neuroradioli, 26, 
pp. 1732-1738. 
93. Morgenstern L.B., Luna - Gonzales H., Huber J.C.Jr. et al (1998), 
"Worst headache and subarachnoid hemorrhage: prospective, modern 
computed tomography and spinal fluid analysis", Ann. Emerg. Med. 32, 
pp. 297 - 304. 
94. Nelson P.K., Lylyk P., Szikora I. et al. (2011), "The pipeline 
embolization device for the intracranial treatment of aneurysms trial", 
AJNR Am J Neuroradiol, 32, pp. 34-40. 
95. Nomura Y., Kawaguchi M., Yoshitani K. et al. (2010), 
"Retrospective analysis of predictors of cerebral vasospasm after 
ruptured cerebral aneurysm surgery: influence of the location of 
subarachnoid blood", J. Anesth, 24 (1), pp. 1-6. 
96. Papke K., et al. (2007), "Intracranial aneurysms: role of multidetector 
CT angiography in diagnosis and endovascular therapy planning", 
Radiology, 244 (2), pp. 532 - 540. 
97. Park S.K., Shin Y.S., Lim Y.C., Chung J. (2009), "Preoperative 
predictive value of the necessity for anterior clinoidectomy in posterior 
communicating artery aneurysm clipping", Neurosurgery, 50, pp. 281-286 
98. Pasterkamp G., Galis Z.S., Kleijn D.P. (2004), "Expansive arterial 
remodeling: location, location, location", Arterioscler Thromb, and 
Vascular Biology, 24, pp. 650 - 657. 
 99. Payner T.D., Horner T.G., Leipzig T.J. (1998), "Role of 
intraoperative angiography in the surgical treatment of cerebral 
aneurysms", J Neurosurg, 88, pp. 44-48. 
100. Philllips TJ D.R., Yan B., Laidlaw JD., Mitchell PJ. (2011), "Does 
treatment of ruptured intracranial aneurysms within 24 hours improve 
clinical outcome?", Stroke, 42 (7), pp. 1936 - 1945. 
101. Pierot L., Cognard C., Spelle L., Moret J. (2011), "Safety and 
Efficacy of Balloon Remodeling Technique during Endovascular 
Treatment of Intracranial Aneurysms: Critical Review of the 
Literature", AJNR Am J Neuroradiol, [Epub ahead of print]. 
102. Pietro I. D., Giuseppe L., Harry J.C. and David F.K. (2011), "Flow 
diversion for intracranial aneurysms: a review", stroke, 42, pp. 2363-2368. 
103. Pozzi-Mucelli F., et al. (2007), "Detection of intracranial aneurysms 
with 64 channel multidetector row computed tomography: comparison 
with digital subtraction angiography", Eur Radiol, 64 (1), pp. 15 - 26. 
104. Qureshi A.I., Suri M.F., Sung G.Y., et al. (2002), "Prognostic 
significance of hypernatremia and hyponatremia among patients with 
aneurysmal subarachnoid hemorrhage", Neurosurgery, 50, pp. 749 - 756. 
105. Rhoton R. A. (2003), "Operative techniques and instrumentation for 
neurosurgery", Neurosurgery, 53, pp. 907-934 
106. Ronkainen A., et al. (1997), "Familial intracranial aneurysms", Lancet, 
349 (9049), pp. 38-40. 
107. Roos Y. B., et al. (2000), "Complications and outcome in patients with 
aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a prospective hospital based 
cohort study in the Netherlands", J Neurol Neurosurg Psychiatry, 
68(3), pp. 337-341. 
108. Ruiz-Sandoval J.L., Cantu C., Chiquete E.et al (2009), "Aneurysmal 
subarachnoid hemorrhage in a Mexican multicenter registry of 
cerebrovascular disease: the RENAMEVASC study", J. Stroke 
Cerebrovasc. Dis, 18 (1), pp. 48 - 55. 
 109. Saberi H., Hashemi M., Habibi Z., et al. (2011), "Diagnostic 
accuracy of early computed tomographic angiography for visualizing 
medium sized inferior and posterior projecting carotid system 
aneurysms", Iranian Journal of Radiology, 8(3), pp. 139-144. 
110. Sanai N., Tarapore P., Lee A. C. et al. (2008), "The current role of 
microsurgery for posterior circulation aneurysms: a selective approach 
in the endovascular era", Neurosurgery, 62(6), pp. 1236-1249. 
111. Seifert V., Gerlach R., Raabe A., et al. (2008), "The interdisciplinary 
treatment of unruptured intracranial aneurysms", Dtsch. Arztebl. Int., 
105 (25), pp. 449 - 456. 
112. Serbinenko F. A. (1974), "Balloon catheterization and occlusion of 
major cerebral vessels", J Neurosurg, 41(2), pp. 125-145. 
113. Silverman I.E., Rymer M.M., (2009), "An Atlas of Investigation and 
Treatment in Ischemic Stroke", Clinical Publisshing ed, Oxford. 
114. Sim J. H. (2004), "Surgical experiences of intracranial aneurysms 
(2500 cases)", International Congress Series, Vol, 1259, pp. 136-168. 
115. Starke R.M., Komotar R.J., Otten M.L. et al. (2008), "Predicting 
long-term outcome in poor grade aneurysmal subarachnoid 
haemorrhage patients utilising the Glasgow Coma Scale", Journal of 
clinical neuroscience, 16, pp. 26-31. 
116. Szikora I., Berentei Z., Kulcsar Z. et al. (2010), "Treatment of 
intracranial aneurysms by functional reconstruction of the parent artery: 
the Budapest experience with the pipeline embolization device", AJNR 
Am J Neuroradiol, 31, pp. 1139-1147. 
117. Tabatabai S.A, Meybodi A.T., Hashemi M. and Habibi Z. (2009), 
"Contralaterial approach to a carotid bifurcation aneurysm in case of 
multiple intracranial aneurysms: a report", cases journal 2009, 2, pp. 35. 
 118. Taha M.M., Nakahara I., Higashi T.et al. (2006), "Endovascular 
embolization vs surgical clipping in treatment of cerebral aneurysms: 
morbidity and mortality with short- term outcome", Surg. Neurol, 66 
(3), pp. 277 - 284. 
119. Tang. G., Cawley M., Dion J.E., Barroww D.L. (2002), 
"Intraoperative angiography during aneurysm surgery: a prospective 
evaluation of efficacy", J. Neurosurg, 96, pp. 993 - 999. 
120. Tanikawa R. et al. (2004), "Vascular reconstruction for cerebral 
aneurysms in the anterior circulation ", Developments in Neuroscience, 
Elsevier, pp. 197 - 202. 
121. Tanno Y., Homma M., Oinuma M. Et al. (2007), "Rebleeding from 
ruptured intracracranial aneurysms in North Eastern Province of Japan. 
A cooperative study", J. Neurol. Sci., 258 (1-2), pp. 11-16. 
122. Thomas J.L., Jennifer M., Terry G.H. et al (2005), "Analysis of 
intraoperative rupture in the surgical treatment of 1694 saccular 
aneurysms", Neurosurgery, 56, pp. 455 - 468. 
123. Treggiari.M.M, Suter.P.M, Romand.J.A (2001), "Review of medical 
prevention of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage:A 
problem of neurointensive care", Neurosurgery, 48, pp. 249-262. 
124. Ulm A.J. et al. (2008), "Microsurgical and angiographic anatomy of 
middle cerebral artery aneurysms: prevalence and significance of early 
branch aneurysms", Operative Neurosurgery 2, 62, pp. 344-353. 
125. Umeda Y., Ishida F., Hamada K. et al. (2011), "Novel dynamic four-
dimensional CT angiography revealing 2-type motions of cerebral 
arteries", Stroke, 42, pp. 815-818. 
 126. Vega C. et al (2002), "Intracranial Aneurysms: Current Evidence and 
clinical pratice", American famil physisian, Irvine, California 66, pp. 
667-674. 
127. Vermeulen M. (1989), "Xanthochromia after subarachnoid haemorrhage 
needs no revisitation", J Neurol Neurosurg Psychiatry, 52(7), pp. 826-828. 
128. Vrsajkov V., Javanovic G., Stanisavljevic S. et al. (2012), "Clinical 
and predictive significance of hyponatremia after aneurysmal 
subarachnoid hemorrhage", Balkan Medical Journal, 29, pp. 243-246. 
129. Wong G.K, Kwan M.C., Rebecca Y.T. et al. (2010), "Flow diverters 
for treatment of intracranial aneurysms: current status and ongoing 
clinical trials", Journal of clinical neuroscience, 18, pp. 737-740. 
130. Zada G., Christian E., Liu C.Y. et al (2009), "Fenestrated aneurysm 
clips in the surgical management of anterior communicating artery 
aneurysms: operative techniques and strategy. Clinical article". 
Neurosurg.Focus, 26 (5): E7. 
131. Zhong M., Zhao B., Li Z. and Tan X. (2012), "Ruptured cerebral 
aneurysms: An update", explicative cases of controversial issues in 
neurosurgery, ISBN: 987-953-51-0623-4.