Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TẠ THỊ DIỆU NGÂN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN CỦA VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TẠ THỊ DIỆU NGÂN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN CỦA VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG
Chuyên ngành: Truyền nhiễm và các Bệnh Nhiệt đới
Mã số : 62720153
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Văn Kính
PGS.TS. Nguyễn Vũ Trung
HÀ NỘI - 2016
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Tạ Thị Diệu Ngân, nghiên cứu sinh khóa 29, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Truyền Nhiễm, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Văn Kính, PGS.TS. Nguyễn Vũ Trung
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
 Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2016
 	 Người viết cam đoan 
 Tạ Thị Diệu Ngân
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè, cơ quan và gia đình.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS. Nguyễn Văn Kính, Giám đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, Trưởng Bộ môn Truyền nhiễm Trường Đại học Y Hà Nội
PGS. TS. Nguyễn Vũ Trung, Phó Giám đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, Trưởng Bộ môn Vi sinh Trường Đại học Y Hà Nội
Các Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập và cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong toàn bộ quá trình thực hiện để hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng nhất tới: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội; Đảng ủy, Ban Giám đốc, các Khoa Phòng của Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương; PGS.TS. Bùi Vũ Huy và các thầy cô trong Bộ môn Truyền nhiễm Trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu. 
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Heiman Wertheim và các cán bộ của Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng Trường Đại học Oxford, Vương Quốc Anh.; Ban Giám đốc và các thành viên tham gia nghiên cứu 03HN của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa, Bệnh viện Đa khoa Đức Giang đã nhiệt tình hỗ trợ tôi trong quá trình thu thập số liệu, thực hiện xét nghiệm để hoàn thành luận án. 
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin cảm ơn các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận án tốt nghiệp đã đóng góp những ý kiến quí báu để tôi có thể hoàn thành tốt luận án này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, cổ vũ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập.
Tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới những người thân trong gia đình tôi, những người đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và học tập.
Hà Nội , ngày 10 tháng 5 năm 2016
Tạ Thị Diệu Ngân
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADN
Axit deoxyribonucleic
AFB
Acid fast bacilli
(Trực khuẩn kháng acid)
ANSORP
Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens
(Mạng lưới Giám sát Tác nhân Kháng thuốc Khu vực châu Á)
ARDS
Acute respiratory distress syndrome
(Hội chứng suy hô hấp cấp)
ARN
Axit ribonucleic
ATS
American Thoracic Society
(Hội lồng ngực của Mỹ)
BTS
British Thoracic Society
(Hội lồng ngực của Anh)
CAP
Community-acquired pneumoniae
(Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng)
CF
Complement fixation
(Cố định bổ thể)
CMV
Cytomegalovirus
COPD
Chronic obstructive pulmonary disease
(Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn)
CRP
C-reactive protein
(Protein C phản ứng)
CS
Cộng sự
CT 
Computerized tomography
(Chụp cắt lớp vi tính)
Ct
Cycle threshold
(Ngưỡng chu kỳ)
CURB65
Confusion-Uremia-Respiratory-Blood pressure-65
(Rối loạn ý thức-Ure máu-Nhịp thở-Huyết áp động mạch-65 tuổi)
ĐTTC
Điều trị tích cực
ELISA
Enzyme-linked immunosorbent assay
(Phản ứng hấp phụ miễn dịch có gắn men)
FEV1
Forced expiratory volume in 1 second
(Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây)
FVC
Forced vital capacity
(Dung tích sống thở mạnh)
HA
Huyết áp
HAP
Hospital acquired pneumoniae
(Viêm phổi mắc phải tại Bệnh viện)
HCAP
Health care-associated pneumoniae
(Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế)
HIV
Human immunodeficiency virus
(Vi rút gây suy giảm Miễn dịch ở người)
HMPV
Human metapneumovirus
HPIV
Human parainfluenza virus
(Virus á cúm ở người)
IDSA
Infectious Diseases Society of America
(Hội Bệnh Nhiễm trùng của Mỹ)
IFA
Immunofluorescence assay
(Thử nghiệm miễn dịch huỳnh quang)
IgG
Immunoglobulin G
IgM
Immunoglobulin M
IL
Interleukin
IQR
Interquartile range
(Tứ phân vị)
KT
Kháng thể
MIC
Minimum inhibitory concentration
(Nồng độ ức chế tối thiểu)
MIF
Migration inhibition assay
(Thử nghiệm ức chế di chuyển)
PCR
Polymerase chain reaction
(Phản ứng khuếch đại chuỗi)
PCT
Procalcitonin
PMN
Polymorphonuclear 
(Bạch cầu đa nhân trung tính)
PORT
Pneumonia Patient Outcomes Research Team
(Nhóm nghiên cứu các kết cục của bệnh nhân viêm phổi)
PSI
Pneumoniae severity index
(Chỉ số đánh giá mức độ nặng của viêm phổi)
RSV
Respiratory syncytial virus
(Vi rút hợp bào hô hấp)
RT-PCR
Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction
Phản ứng khuếch đại chuỗi dùng men sao chép ngược
SARS
Severe acute respiratory syndrome
(Hội chứng hô hấp cấp tính nặng)
SEC
Squamous epithelium cell
(Tế bào biểu mô vẩy)
SGMD
Suy giảm miễn dịch
TCLS
Triệu chứng lâm sàng
VAP
Ventilation acquired pneumoniae
(Viêm phổi do thở máy)
VC
Vital capacity
(Dung tích sống)
VK
Vi khuẩn
VP
Viêm phổi
VPMPTCĐ
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
WHO
World health organisation
(Tổ chức Y tế Thế giới)
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Các căn nguyên gây VPMPTCĐ ở châu Á và châu Âu	7
Bảng 1.2 Căn nguyên gây VPMPTCĐ theo Khoa Điều trị trong các nghiên cứu ở khu vực Đông Nam Á	9
Bảng 1.3 Các xét nghiệm huyết thanh học được sử dụng để chẩn đoán căn nguyên vi khuẩn gây VPMPTCĐ	28
Bảng 1.4 Các xét nghiệm chẩn đoán tìm căn nguyên vi khuẩn ở các bệnh nhân VPMPTCĐ nặng theo các hướng dẫn quốc tế	29
Bảng 1.5 Thang điểm PSI (theo tiêu chuẩn PORT)	32
Bảng 1.6 Tỷ lệ tử vong theo thang điểm PSI	33
Bảng 1.7 Thang điểm CURB65	34
Bảng 1.8 Tỷ lệ tử vong và khuyến cáo điều trị dựa theo thang điểm CURB65	34
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp	61
Bảng 3.2 Tiền sử của bệnh nhân	61
Bảng 3.3 Các triệu chứng thực thể tại phổi	63
Bảng 3.4 Các triệu chứng cơ năng của VP không nặng và VP nặng	64
Bảng 3.5 So sánh triệu chứng cơ năng của VP ở bệnh nhân	65
Bảng 3.6 So sánh triệu chứng cơ năng theo thang điểm PSI	66
Bảng 3.7 So sánh triệu chứng cơ năng theo thang điểm CURB65	67
Bảng 3.8 So sánh lâm sàng giữa nhóm VP còn sống và tử vong	68
Bảng 3.9 So sánh xét nghiệm giữa nhóm VP không nặng và VP nặng	69
Bảng 3.10 So sánh thay đổi xét nghiệm ở nhóm trên 65 và dưới 65 tuổi	70
Bảng 3.11 So sánh các chỉ số xét nghiệm theo thang điểm PSI	71
Bảng 3.12 So sánh các chỉ số xét nghiệm theo thang điểm CURB65	72
Bảng 3.13 Tổn thương X-quang phổi	73
Bảng 3.14 So sánh mức độ tổn thương phổi theo mức độ nặng	73
Bảng 3.15 Các yếu tố liên quan đến tử vong (phân tích đơn biến)	74
Bảng 3.16 Các yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân VPMPTCĐ (phân tích hồi quy logistic)	74
Bảng 3.17 Tỷ lệ ổn định các triệu chứng của VPMPTCĐ	78
Bảng 3.18 Tỷ lệ vi rút phát hiện được bằng PCR từ dịch mũi họng	79
Bảng 3.19 Đồng nhiễm vi khuẩn và vi rút ở bệnh nhân VPMPTCĐ	80
Bảng 3.20 Nhiễm vi khuẩn ở bệnh nhân VPMPTCĐ	81
Bảng 3.21 Tỷ lệ vi khuẩn phân lập được ở các bệnh nhân VPMPTCĐ (tính trên tổng số 142 bệnh nhân)	82
Bảng 3.22 So sánh lâm sàng và xét nghiệm theo nhóm căn nguyên	85
Bảng 3.23 So sánh hình ảnh tổn thương phổi theo nhóm căn nguyên	86
Bảng 3.24 Một số đặc điểm của bệnh nhân VPMPTCĐ nhiễm C. psittaci	88
Bảng 3.25 Kết quả kháng sinh đồ của M.catarrhalis	90
Bảng 3.26 Kết quả kháng sinh đồ của P. aeruginosa	91
Bảng 3.27 Kết quả kháng sinh đồ của S. aureus	91
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi	60
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm PSI	62
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo điểm CURB65 và CRB65	62
Biểu đồ 3.4 Các triệu chứng cơ năng của VPMPTCĐ	63
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ giảm BC, TC và tăng ure, creatinin	69
Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ giảm BC, TC và tăng ure, creatinin theo nhóm tuổi	71
Biểu đồ 3.7 Giá trị tiên lượng tử vong của PSI, CRB65, CURB65	75
Biểu đồ 3.8 Phân tích tỷ lệ sống sót theo điểm CURB65	76
Biểu đồ 3.9 Giá trị tiên lượng tử vong khi CRP > 100 mg/L	76
Biểu đồ 3.10 So sánh tỷ lệ sống sót theo mức độ tăng CRP	77
Biểu đồ 3.11 So sánh tỷ lệ sống sót của nhóm VP nặng và không nặng	77
Biểu đồ 3.12 Diễn biến xét nghiệm CRP và bạch cầu sau 3 ngày, 7 ngày	78
Biểu đồ 3.13 Căn nguyên vi khuẩn và vi rút phát hiện trong VPMPTCĐ	79
Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ xác định được căn nguyên vi khuẩn ở nhóm có dùng kháng sinh và không dùng kháng sinh trước khi đến viện	80
Biểu đồ 3.15 Căn nguyên vi khuẩn phân lập được trong VPMPTCĐ	83
Biểu đồ 3.16 Phân bố vi khuẩn theo nhóm tuổi	84
Biểu đồ 3.17 Phân bố vi khuẩn theo độ nặng của viêm phổi	84
Biểu đồ 3.18 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae	89
Biểu đồ 3.19 Độ nhạy cảm kháng sinh của Acinetobacter	90
DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
Hình 1.1 Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân VPMPTCĐ	16
Hình 3.1 Kết quả điện di phát hiện C. psittaci từ mẫu bệnh phẩm đờm	86
Hình 3.2 Sơ đồ cây phát sinh loài của vi khuẩn C. psittaci	87
Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu	41
Sơ đồ 2.2. Mẫu bệnh phẩm và xét nghiệm tìm căn nguyên VPMPTCĐ	43
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPCĐ) là bệnh thường gặp và hiện tại vẫn là một trong những căn nguyên chính gây tử vong trên thế giới. Tại Mỹ, viêm phổi đứng hàng thứ 6 trong số các căn nguyên gây tử vong và là nguyên nhân tử vong số 1 trong số các bệnh truyền nhiễm. Trung bình, mỗi năm có khoảng 5,6 triệu ca mắc viêm phổi cộng đồng, trong số đó, có khoảng 1,1 triệu ca cần phải nhập viện điều trị. Theo các số liệu tổng kết của Hội Bệnh Nhiễm trùng của Mỹ và Hội Lồng ngực Mỹ năm 2007, tỷ lệ tử vong trong số các bệnh nhân viêm phổi cộng đồng không điều trị tại bệnh viện là 1-5%. Trong khi đó, tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân viêm phổi nặng có thể thay đổi từ 4-40%. Đặc biệt, viêm phổi ngày càng tăng ở các bệnh nhân là người già và ở những bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính trước đó như bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn, tiểu đường, suy thận, suy tim, các bệnh gan mạn tính, ung thưCác bệnh nhân này dễ bị nhiễm các loại vi khuẩn có khả năng đề kháng cao với kháng sinh hoặc các tác nhân trước đây chưa được biết tới. Do vậy, việc chẩn đoán và điều trị bệnh ngày càng gặp nhiều khó khăn hơn.
Các căn nguyên gây viêm phổi thường gặp là Streptoccocus pneumoniae, Haemophilius influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae và các loại vi rút như vi rút cúm, vi rút hợp bào hô hấp Các căn nguyên gây bệnh này khác nhau tuỳ thuộc từng nước và từng khu vực địa lý. Từ sau vụ dịch SARS mới xuất hiện vào năm 2003, sau đó là dịch cúm gia cầm A/H5N1 (2005), đại dịch cúm A/H1N1(2009), các vi rút mới xuất hiện cũng được coi là tác nhân gây bệnh quan trọng trong VPMPTCĐ. Chúng thường gây diễn biến nặng rất nhanh dẫn đến tử vong. 
Ở Việt Nam, vai trò của căn nguyên gây viêm phổi cộng đồng còn chưa được biết rõ do chưa có nhiều các nghiên cứu lâm sàng và do các phương tiện chẩn đoán còn hạn chế. Hầu hết các nghiên cứu chỉ tập trung vào các căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi điển hình (typical pneumoniae) chứ chưa đi sâu tìm hiểu vai trò của các loại vi khuẩn không điển hình (atypical pneumoniae) trong viêm phổi cộng đồng. Mặt khác, lựa chọn kháng sinh điều trị VPMPTCĐ phụ thuộc vào loại tác nhân gây bệnh, tính nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh, các yếu tố nguy cơ và mức độ nặng của bệnh. Việc xác định căn nguyên gây bệnh và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các căn nguyên này thường đòi hỏi phải có thời gian. Do vậy, điều trị kháng sinh ban đầu thường chỉ dựa vào kinh nghiệm. Vì vậy, xác định vai trò tác nhân gây viêm phổi cộng đồng và tính nhạy cảm với kháng sinh thực sự là cần thiết và quan trọng, trên cơ sở đó, các thầy thuốc lâm sàng có thể có thêm kiến thức và kinh nghiệm để định hướng tác nhân gây bệnh và lựa chọn kháng sinh thích hợp để điều trị.
	Với những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng” với các mục tiêu sau:
Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và diễn biến bệnh của bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.
Xác định một số căn nguyên gây viêm phổi và tính nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
Các khái niệm
Viêm phổi là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng [1]. Viêm phổi được chia làm 4 loại: (1) viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (community-acquired pneumoniae, CAP), (2) viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (hospital-acquired pneumoniae, HAP), (3) viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP), (4) viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (health care-associated pneumonia, HCAP) [2].
	Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải khi bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện hoặc là không sử dụng các phương tiện chăm sóc dài ngày. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh [3], VPMPTCĐ được xác định khi có:
Các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (ho và ít nhất có một triệu chứng của đường hô hấp dưới)
Có dấu hiệu của tổn thương mới ở phổi khi thăm khám
Có ít nhất một trong các dấu hiệu toàn thân (sốt, vã mồ hôi, đau mỏi người và/hoặc nhiệt độ cơ thể tăng trên 380C).
Không có chẩn đoán khác về tình trạng bệnh đang có.
	Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi mới xuất hiện, xảy ra sau khi bệnh nhân nhập viện 48h hoặc muộn hơn [4].
Sinh bệnh học của viêm phổi
Các đường vào phổi của vi sinh vật
Đường hô hấp:
Do hít phải ở môi trường không khí: từ các hạt nước bọt (chứa vi khuẩn hoặc vi rút) của người mang mầm bệnh ho, hắt hơi ra hoặc từ hạt bụi có chứa vi khuẩn của động vật (nhiễm Chlamydia psittaci), từ các hạt nước chứa Legionella [5]. 
Do hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm của đường hô hấp trên: các viêm nhiễm ở vùng tai mũi họng, viêm xoang, viêm răng lợi
Đường máu: Vi khuẩn theo đường máu từ ổ nhiễm trùng ban đầu tới phổi. 
Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp
* Cơ chế bảo vệ cơ học
Lông chuyển: giúp làm sạch đường thở thường xuyên [6]
Chất nhầy: ngưng kết các hạt bụi, vi khuẩn, vi rút và ngăn cản sự tiếp xúc với các chất kích thích được hít vào niêm mạc đường thở. Chất nhầy phủ trên bề mặt niêm mạc đường thở có 2 lớp: lớp trên bề mặt (lớp ngoài) là lớp keo có vai trò bắt giữ cá ... im
[__|__|__] bpm
[__|__|__] bpm
Huyết áp tâm thu (SBP)
[__|__|__] mmHg
[__|__|__] mmHg
Nhịp thở
[__|__] bpm
[__|__] bpm
Bão hòa oxy 
[__|__|__] %
[__|__|__] %
Thở khí phòng hay hỗ trợ oxy?
¡ Khí phòng	¡ Oxy
¡ Khí phòng	¡ Oxy
Nếu thở oxy thì ghi FiO2 (%)
[__|__|__] % 
[__|__|__] % 
KHÁNG SINH
14. Liệt kê tất cả các kháng sinh kể từ ngày nghiên cứu thứ 7
STT
Tên hoạt chất IN HOA
Liều dùng
Tần suất
1
2
3
4
5
Có lấy mẫu huyết thanh thứ 2 không?	¡ Có ¡ Không
XUẤT VIỆN : Hoàn tất phần này khi bệnh nhân xuất viện, chuyển viện hay tử vong
Ngày đánh giá: 	[__|__]/[__|__]/[__|__](ngày/tháng/năm)
Giờ đánh giá: 	[__|__]:[__|__](hh:mm – 24hr clock)
Kết quả của lần nhập viện này? 
 Chết	¡ → Trả lời các câu hỏi 4-5 và 18-25
 Xuất viện hoặc chuyển viện	¡ → Trả lời các câu hỏi 6-25
TỬ VONG
Ngày tử vong? 	[__|__]/[__|__]/[__|__](ngày/tháng/năm)
Có bệnh gì liên quan tới tử vong ngoài viêm phổi không? 	¡ Có ¡ Không
(VD: viêm màng não, nhồi máu phổi, nhồi máu cơ tim)
 Nếu Có, ghi rõ: [__________________________________________________] 
XUẤT VIỆN/CHUYỂN VIỆN
Xuất viện hay chuyển sang bệnh viện khác? ¡ Xuất viện	¡ Chuyển viện
Ngày xuất viện/chuyển viện	[__|__]/[__|__]/[__|__](ngày/tháng/năm)
Nếu chuyển viện, chuyển đi đâu? [____________________________________]
Bệnh nhân có xin về nhà để chết không?	¡ Có ¡ Không
Có chẩn đoán khác trong lần bệnh cấp tính này không? 	¡ Có ¡ Không
(VD: viêm màng não, áp xe gan, viêm nội tâm mạc, tiểu đường)	
Nếu Có, ghi rõ: [__________________________________________________]
TÌNH TRẠNG LÂM SÀNG VÀO NGÀY XUẤT VIỆN/CHUYỂN VIỆN
Tình trạng tâm thần: ¡Bình thường ¡ Lú lẫn mới ¡ Hôn mê/an thần
Có thể tự ăn uống: ¡ Có ¡ Không
ĐIỂM MRS VÀO NGÀY XUẤT VIỆN/CHUYỂN VIỆN
Mô tả
Điểm
Không còn triệu chứng
¡ 0
Không có triệu chứng nặng; vẫn có thể thực hiện được các công việc và hoạt động thông thường
¡ 1
Giảm khả năng lao động nhẹ; không thể thực hiện được các hoạt động như trước đây nhưng có thể tự chăm sóc bản thân mà không cần có sự trợ giúp
¡ 2
Giảm khả năng lao động vừa; cần có sự giúp đỡ nhưng có thể tự đi lại được mà không cần sự giúp đỡ
¡ 3
Giảm khả năng lao động vừa và nặng, không thể đi lại mà không có sự hỗ trợ của người khác và không thể thực hiện được các nhu cầu bản thân mà không có giúp đỡ
¡ 4
Bệnh nhân nặng, nằm liệt giường, không tự phục vụ được và cần phải có chăm sóc và theo dõi của nhân viên y tế
¡ 5
GHI NHẬN VÀO NGÀY XUẤT VIỆN/CHUYỂN VIỆN (TỪ LÚC 00:00)
Highest value
Lowest value
Nhiệt độ
[__|__].[__]°C
[__|__].[__]°C
Nhịp tim
[__|__|__] bpm
[__|__|__] bpm
Huyết áp tâm thu (SBP)
[__|__|__] mmHg
[__|__|__] mmHg
Nhịp thở
[__|__] bpm
[__|__] bpm
Bão hòa oxy 
[__|__|__] %
[__|__|__] %
Thở khí phòng hay hỗ trợ oxy? 
¡ Không khí	 ¡ Oxy
¡ Không khí ¡ Oxy
Nếu thở oxy thì ghi FiO2 (%) 
[__|__|__] % 
[__|__|__] % 
CAN THIỆP TRONG KHI NẰM VIỆN
Loại can thiệp
Ngày bắt đầu 
Ngày kết thúc 
Đặt ống nội khí quản
¡ Có ¡ Không
[__|__]/[__|__]/[__|__]
[__|__]/[__|__]/[__|__]
Thở máy
¡ Có ¡ Không
[__|__]/[__|__]/[__|__]
[__|__]/[__|__]/[__|__]
Mở khí quản
¡ Có ¡ Không
[__|__]/[__|__]/[__|__]
[__|__]/[__|__]/[__|__]
Thuốc vận mạch
¡ Có ¡ Không
[__|__]/[__|__]/[__|__]
[__|__]/[__|__]/[__|__]
Nếu can thiệp đã dừng và bắt đầu lại, ghi nhận ngày bắt đầu đầu tiên và ngày kết thúc cuối cùng
DÙNG KHÁNG SINH: 
Liệt kê tất cả kháng sinh từ lần đánh giá cuối cùng
STT
Tên hoạt chất IN HOA
Liều dùng
Tần suất
1
2
3
4
5
VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY
Nếu thở máy, bệnh nhân có được điều trị VAP vào bất kỳ lúc nào không? ¡ Có ¡Không
Nếu có, điều gì dẫn đến chẩn đoán đó?
Lâm sàng xấu đi khi thở máy	 	 ¡ Có ¡ Không
Tăng marke viêm	 	 ¡ Có ¡ Không
Thâm nhiễm phổi mới	 	 ¡ Có ¡ Không
Căn nguyên mới được xác định từ dịch hút khí quản/BAL ¡ Có ¡ Không
Khác, ghi rõ: [_________________________________________]
Nếu Có, bệnh nhân được điều trị VAP khi nào?[__|__]/[__|__]/[__|__](ngày/tháng/năm)
KIỂM TRA CUỐI CÙNG TRƯỚC KHI XUẤT VIỆN
Đã thu thập tất cả thông tin từ bệnh nhân? 	 ¡ Có ¡ Không
Đã lấy mẫu huyết thanh thứ 2? ¡ Có, lấy hôm nay ¡ Có, ngày 14 ¡ Chưa,/không
KẾT QUẢ VI SINH CHUẨN
Trả lời các câu hỏi 1-4 ngay khi có kết quả
Đính kèm kháng sinh đồ đối với tất cả các vi khuẩn được phân lập (đánh số thứ tự các bảng bổ sung 1, 2, 3, 4,).
1. Cấy máu
Mã số mẫu xét nghiệm:	[_____________________]
Ngày lấy mẫu: 	[__|__]/[__|__]/[__|__](ngày/tháng/năm)
Dùng kháng sinh trước khi lấy mẫu?	¡ Có ¡ Không
Kết quả cấy (sao và đính kèm kháng sinh đồ) [_________________________________________________________________]
HOẶC, cấy âm tính sau 5 ngày c
2. Đờm hoặc dịch hút khí quản
Mẫu đủ tiêu chuẩn? (> 25 bạch cầu đa nhân và < 10 tế bào biểu mô): ¡ Có ¡ Không
 ® Chỉ ghi kết quả những mẫu đủ tiêu chuẩn,Nếu mẫu không đủ tiêu chuẩnn thì gửi lại
Loại mẫu: 	¡ Đờm khạt	¡ Dịch hút khí quản
Mã số mẫu xét nghiệm: 	[________________________________]
Ngày lấy mẫu: 	[__|__]/[__|__]/[__|__](ngày/tháng/năm)
Dùng kháng sinh trước khi lấy mẫu?	¡ Có ¡ Không
Soi 
Có vi khuẩn khi nhuộm gram?	¡ Có ¡ Không
 Nếu Có, ghi hình thái cụ thể [__________________________________________]
Kết quả cấy (gồm cả số lượng vi khuẩn, ví dụ 1+/2+, đính kèm kháng sinh đồ)
[_________________________________________________________________]
HOẶC, cấy âm tính c
3. Mẫu AFB
Ngày lấy:	[__|__]/[__|__]/[__|__] (ngày/tháng/năm)	
Kết quả: 	¡ Dương tính ¡ Âm tính	¡ Không làm
4. Kháng nguyên phế cầu trong nước tiểu
Ngày lấy:	[__|__]/[__|__]/[__|__] (ngày/tháng/năm)	
Kết quả:	¡ Dương tính ¡ Âm tính	¡ Không làm
GHI NHẬN BẤT KỲ CÁC KẾT QUẢ VI SINH BỔ SUNG 
1. Cấy máu
Mã số mẫu xét nghiệm :	[_________________________]
Ngày lấy:	[__|__]/[__|__]/[__|__] (ngày/tháng/năm)
Dùng kháng sinh trước khi lấy mẫu?	¡ Có ¡ Không
Kết quả cấy (sao và đính kèm kháng sinh đồ) [_________________________________________________________________]
HOẶC, cấy âm tính sau 5 ngày c
2. Mẫu đờm hoặc dịch hút khí quản thêm
Mẫu đủ tiêu chuẩn? (> 25 bc đa nhân và < 10 tế bào biểu mô): ¡ Có ¡ Không
 ® Chỉ ghi kết quả những mẫu đủ tiêu chuẩn, nếu mẫu không đủ tiêu chuẩnn thì gửi lại
Loại mẫu: 	¡ Đờm khạt	¡ Dịch hút khí quản
Mã số mẫu xét nghiệm: 	[________________________________]
Ngày lấy mẫu: 	[__|__]/[__|__]/[__|__](ngày/tháng/năm)
Dùng kháng sinh trước khi lấy mẫu?	¡ Có ¡ Không
Soi 
Có vi khuẩn khi nhuộm gram?	¡ Có ¡ Không
 Nếu Có, ghi hình thái cụ thể [__________________________________________]
Kết quả cấy (gồm cả số lượng vi khuẩn, ví dụ 1+/2+, đính kèm kháng sinh đồ)
[_________________________________________________________________]
HOẶC, cấy âm tính c
KẾT QUẢ KHÁC – Ghi nhận càng nhiều thông tin càng tốt
(VD: Đối với dịch não tủy, ghi protein, glucose, số lượng tế bào, soi và cấy)
3. Kết quả vi sinh khác 1 
Loại xét nghiệm (test cúm, CSF, nước tiểu): [_________________________________]
Ngày lấy mẫu: [__|__]/[__|__]/[__|__] (ngày/tháng/năm)
Kết quả:	[_________________________________________________________]
4. Kết quả vi sinh khác 2
Loại xét nghiệm (test cúm, CSF, nước tiểu): [_________________________________]
Ngày lấy mẫu: [__|__]/[__|__]/[__|__] (ngày/tháng/năm)
Kết quả:	[_________________________________________________________]
KẾT QUẢ KHÁNG SINH ĐỒ
KHÁNG SINH ĐỒ (S = nhạy, R = kháng, I = trung gian)
Vi khuẩn phân lập
1
2
3
Loại mẫu lấy (ví dụ: máu)
Ngày lấy mẫu
Amikacin
Amoxicillin + clavulanic acid
Ampicillin
Ampicillin + sulbactam
Azithromycin
Aztreonam
Cefepime
Cefoperazone
Ceftazidime
Ceftriaxone
Cefuroxime
Cephalothin
Chloramphenicol
Ciprofloxacin
Clindamycin
Co-trimoxazole
Doxycycline
Ertapenem
Erythromycin
Gentamicin
Imipenem
Levofloxacin
Netilmicin
Norfloxacin
Oxacillin
Oxfloxacin
Penicillin G
Piperacillin + tazobactam
Ticarcillin + clavulanic acid
Tobramycin
Vancomycin
______________________________
______________________________
PHỤ LỤC 2
ĐƠN CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Nguyên nhân và kết quả của viêm phổi cộng đồng
Bạn hiện tại đã được bác sĩ chẩn đoán là mắc viêm phổi và chúng tôi muốn mời bạn tham gia vào một nghiên cứu xác định căn nguyên gây viêm phổi. Sẽ có khoảng 300 người tham gia vào nghiên cứu này. Bạn được tự do lựa chọn tham gia và không ai có thể ép buộc bạn tham gia vào nghiên cứu này. Xin vui lòng đọc kỹ thông tin dưới đây. Nếu bạn không tự đọc được, sẽ có người đọc cho bạn nghe. Hãy hỏi người có trách nhiệm lấy chấp thuận tham gia nghiên cứu này bất kỳ câu hỏi nào mà bạn còn thắc mắc. Nếu bạn đồng ý tham gia vào nghiên cứu thì bạn sẽ được đề nghị ký tên hoặc làm dấu vào trang cuối cùng. Bạn sẽ được giữ một bản sao đơn chấp thuận này. 
Lý do thực hiện nghiên cứu này? 
Viêm phổi cộng đồng là một bệnh cần được điều trị tích cực. Các yếu tố nguy cơ và căn nguyên gây viêm phổi ở Việt Nam vẫn chưa được hiểu rõ. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để tìm hiểu lý do tại sao một số người lại bị viêm phổi và xác định các căn nguyên gây viêm phổi này. 
Tổ chức thực hiện nghiên cứu này? 
Nhóm nghiên cứu bao gồm các bác sĩ đến từ Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương và Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng Đại học Oxford. 
Chuyện gì sẽ xảy ra cho tôi khi tham gia vào nghiên cứu này?
Bất kể bạn có tham gia vào nghiên cứu này hay không, thì bạn vẫn sẽ được chăm sóc và điều trị viêm phổi theo đúng phác đồ chuẩn của bệnh viện, bao gồm khám lâm sàng, xét nghiệm máu, siêu âm, chụp x quang ngực và xét nghiệm đờm. Chúng tôi sẽ thu thập kết quả của các xét nghiệm thường quy này cho nghiên cứu và cũng sẽ thực hiện thêm một số xét nghiệm nhằm xác định các căn nguyên có thể gây viêm phổi hay các nguyên nhân ảnh hưởng tới sức khỏe của bạn. Các xét nghiệm trong nghiên cứu sẽ được thực hiện khi bạn bắt đầu tham gia vào nghiên cứu và chúng tôi sẽ yêu cầu bạn cung cấp thêm một mẫu đờm, mẫu máu và mẫu nước tiểu, và cho phép cán bộ nghiên cứu phết mũi và họng. Một mẫu máu thứ hai sẽ được lấy sau 2 tuần hoặc khi bạn được ra viện trước đó. Những mẫu bệnh phẩm này sẽ được xét nghiệm tìm các căn nguyên gây viêm phổi. Nghiên cứu này sẽ thu thập thông tin trong ngày bạn bắt đầu tham gia nghiên cứu và lập lại sau 3 ngày, 1 tuần và sau 2 tuần nếu bạn vẫn nằm viện. Khi bạn được xuất viện thì sẽ không cần thu thập thêm bất kỳ thông tin nào hay mẫu bệnh phẩm nào của bạn nữa. 
Việc thu thập mẫu đờm là một phần của xét nghiệm thường quy và không gây cho bạn bất kỳ nguy cơ nào. Việc phết họng có thể gây kích thích nhẹ trong vài giây và có thể làm bạn ho và buồn nôn. Các thông tin mà nhóm nghiên cứu thu thập sẽ được giữ bí mật. 
Những mẫu xét nghiệm sẽ được làm gì?
Chúng tôi sẽ bảo quản mẫu đờm và mẫu máu của bạn do một số xét nghiệm sẽ không được thực hiện trong thời gian bạn nằm viện. Nếu bác sĩ cho rằng cần thiết phải xét nghiệm đờm và máu để chẩn đoán bệnh, chúng tôi mong muốn bảo quản những bệnh phẩm này để làm thêm các xét nghiệm khác sau này. Một số xét nghiệm trong số đó có thể sẽ được thực hiện tại các phòng xét nghiệm quốc tế và đòi hỏi vận chuyển ra ngoài lãnh thổ Việt Nam. Bạn có thể lựa chọn cho phép bảo quản bệnh phẩm của mình bằng cách đánh dấu vào trang cuối cùng của đơn chấp thuận này. 
Lợi ích khi tham gia nghiên cứu? 
Lợi ích của bạn khi tham gia nghiên cứu này là bạn sẽ được làm thêm các xét nghiệm để có thể xác định căn nguyên gây viêm phổi của bạn. Điều này có thể giúp bác sĩ lựa chọn cách điều trị tốt nhất cho bạn.. 
Bạn sẽ không phải trả tiền cho bất kỳ xét nghiệm được làm thêm nào, đồng thời bạn sẽ được hoàn trả một số xét nghiệm thường quy sẽ được làm (x quang ngực, cấy đờm, cấy máu và một số xét nghiệm máu thường quy). Bạn sẽ vẫn phải trả tiền cho các chi phí chăm sóc khác tại bệnh viện và bạn sẽ không nhận được tiền khi tham gia nghiên cứu này.
Điều gì sẽ xảy ra nếu tôi từ chối tham gia hay thay đổi quyết định sau đó? 
Điều này hoàn toàn được chấp nhận. Bác sĩ điều trị sẽ tôn trọng quyết định của bạn. Không ai có thể bắt buộc bạn tham gia hoặc phải tiếp tục nghiên cứu này nếu bạn không muốn. Bất kể bạn có tham gia nghiên cứu hay không, thì bạn vẫn sẽ được điều trị viêm phổi theo đúng phác đồ chuẩn của bệnh viện. 
Ai có thể rút tôi ra khỏi nghiên cứu này? 
Các bác sĩ nhóm nghiên cứu có thể rút bạn ra khỏi nghiên cứu này nếu họ nghĩ bạn có nguy cơ xấu nếu tham gia nghiên cứu này hoặc nếu bạn từ chối tham gia theo lịch trình nghiên cứu. Đại học Oxford và hội đồng đạo đức đánh giá nghiên cứu này cũng có thể dừng nghiên cứu. 
Bảo mật
Tất cả thông tin về bạn sẽ được giữ bí mật. Hồ sơ của bạn sẽ được bảo mật nghiêm ngặt và chỉ những người làm việc cho nghiên cứu này hoặc hội đồng đạo đức đánh giá nghiên cứu này mới được xem xét. Tên của bạn sẽ không được dùng trong bất kỳ hồ sơ nghiên cứu nào cũng như không được dùng trên nhãn và sẽ không xuất hiện trên tất cả các công bố khoa học hoặc báo cáo liên quan đến nghiên cứu. 
Tôi có thể liên lạc với ai nếu có thắc mắc về nghiên cứu hoặc về những than phiền?
Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, bạn có thể liên hệ với bác sĩ Ngân theo số điện thoại 0936436088
Nếu bạn có câu hỏi nào về việc tham gia nghiên cứu hoặc nếu bạn muốn ngừng bảo quản mẫu bệnh phẩm của mình, bạn có thể liên hệ với Đơn vị thử nghiệm lâm sàng theo số điện thoại 08389241983.
ĐƠN CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU 
Nguyên nhân và kết quả của viêm phổi cộng đồng
(được ký bởi người tham gia, họ hàng hoặc người đại diện)
Tôi đã đọc đơn chấp thuận tham gia nghiên cứu này HOẶC Tôi đã được nghe đọc đơn chấp thuận tham gia nghiên cứu này. [Xóa phần không dùng].
Tôi đã có cơ hội hỏi những thắc mắc về nghiên cứu này và tôi đã được giải đáp một cách thỏa đáng cho mọi câu hỏi của mình. Tôi đồng ý tình nguyện tham gia vào nghiên cứu này, và tôi hiểu rằng tôi có thể rút ra khỏi nghiên cứu bất kỳ lúc nào. Tôi sẽ được nhận 1 bản sao phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu này để tham khảo. 
___________ Tôi đồng ý cho nghiên cứu bảo quản mẫu bệnh phẩm của mình để làm thêm xét nghiệm trong tương lai (tên viết tắt của bệnh nhân/người họ hàng/người đại diện)
 	___________ Tôi không đồng ý cho nghiên cứu bảo quản mẫu bệnh phẩm của mình để làm thêm xét nghiệm trong tương lai (tên viết tắt của bệnh nhân/người họ hàng/người đại diện)
Tên của bệnh nhân ____________________________
Đồng ý từ bệnh nhân
Ký tên _________________________ Ngày: _______________
Xác nhận của người làm chứng
Nếu bệnh nhân không thể tự đọc đơn này, một người làm chứng sẽ ký bên dưới để xác nhận rằng đơn này đã được đọc một cách chính xác cho người tham gia nghiên cứu nghe.
Tên người làm chứng: _________________ Ký tên: __________________Ngày: _________
Đồng ý từ người họ hàng hoặc người đại diện hợp pháp
Nếu bệnh nhân không thể tự quyết định, người họ hàng hoặc người đại diện có thể chấp thuận vì lợi ích của bệnh nhân.
Tên: ________________________ Quan hệ với bệnh nhân:_____________________
Ký tên: ____________________________ Ngày: _____________
Người lấy đơn chấp thuận:
Tên: ___________________ Ký tên: ___________________ Ngày: ___________
Mã số nghiên cứu của bệnh nhân: CAP______________