Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật hở van động mạch chủ tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM THÁI HƯNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, 
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
 HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI- 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
 PHẠM THÁI HƯNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, 
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
 HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại – Lồng ngực
Mã số : 62720724
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
 Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Lê Ngọc Thành
 G.S. Đặng Hanh Đệ
HÀ NỘI - 2013
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. 
 Tác giả luận án
 Phạm Thái Hưng
LỜI CẢM ƠN
Với sự nỗ lực của bản thân cùng với sự giúp đỡ của nhiều tập thể và cá nhân, tôi đã hoàn thành luận văn này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
GS. Đặng Hanh Đệ nguyên Phó trưởng Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, nguyên Trưởng khoa phẫu thuật Tim mạch- Lồng ngực bệnh viện Việt - Đức đã tận tình hướng dẫn, động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
PGS.TS. Lê Ngọc Thành, Phó Chủ tịch hội phẫu thuật tim mạch- lồng ngực Việt Nam, Phó giám đốc bệnh viện E trung ương, Giám đốc trung tâm tim mạch bệnh viện E đã tận tình hướng dẫn, động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Hữu Ước , Phó chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Phẫu thuật tim mạch- lồng ngực, bệnh viên Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và cho tôi những lời khuyên quý giá khi tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
 Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng, trưởng khoa sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, phó chủ nhiệm khoa khoa Phẫu thuật Tim mạch-Lồng ngực bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và cho tôi những lời khuyên quý giá trong suốt quá trình thực hiện luận án.
Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án cấp cơ sở và phản biện đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án của tôi được hoàn thiện.
Tôi xin được chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Khoa Sau đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Ban giám đốc Bệnh viện hữu nghị Việt- Đức, Khoa phẫu thuật tim mạch –Lồng ngực, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt- Đức đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án một cách thuận lợi. 
Toàn thể các Thầy, cô, các bác sỹ và nhân viên Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội và Khoa Phẫu thuật tim mạch và Lồng ngực – Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi rất nhiều và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu cũng như hoàn thành luận án.
Các bạn học viên, bác sỹ nội trú của Bộ môn Ngoại đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
Bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã động viên, cổ vũ mạnh mẽ và cùng tôi khắc phục khó khăn, là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua mọi khó khăn thử thách, trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận án. 
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhân trong nghiên cứu của tôi đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu để tôi thực hiện nghiên cứu này.
Hà Nội, ngày 21 tháng 12 năm 2013
 Tác giả luận án
 Phạm Thái Hưng
CHỮ VIẾT TẮT SỬ DỤNG TRONG ĐỀ TÀI
BSA	: diện tích bề mặt cơ thể (body surface area)
CNTT	: chức năng thất trái 
Dd	: đường kính thất trái cuối tâm trương (diastolic diameter) 
Ds	: đường kính thất trái cuối tâm thu (systolic diameter)
ĐMC	: động mạch chủ
ĐMP	: động mạch phổi
ĐKTT	: đường kính thất trái cuối tâm thu
ĐTĐ	: đái tháo đường
EF	: phân suất tống máu tâm thu thất trái (ejection fraction)
EOA	: diện tích lỗ van hiệu dụng (effective orifice area) 
HA	: huyết áp
HoC	: hở chủ
ICD 10	: mã bệnh theo phân loại quốc tế (International 
	Classification of Diseases)
KLTT	: khối lượng cơ thất trái
NT	: nhĩ trái
NYHA	: Hội tim New York (New York Heart Association)
PHT	: thời gian bán giảm áp lực (Pressure half time)
PT	: thời gian prothrombin (prothrombin time)
RF	: chỉ số hở (regurgitant fraction)
TB	: trung bình
TBMMN 	: tai biến mạch máu não
TDKMP	: tràn dịch, khí màng phổi
TDMNT	: tràn dịch màng ngoài tim
THA	: tăng huyết áp
TSTT	: bề dày thành sau thất trái	
TT	: thất trái 	 
TTTT	: thể tích thất trái
VLT	: bề dày vách liên thất 
VNTMNK	: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn	
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Mức độ suy tim theo phân loại NYHA 	15
Bảng 2.1. Phân loại mức độ hở chủ trên siêu âm	46
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi	58
Bảng 3.2. Thời gian từ lúc phát hiện bệnh đến lúc được phẫu thuật	59
Bảng 3.3. Các triệu chứng cơ năng gặp trên bệnh nhân	60
Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể	60
Bảng 3.5. Những thay đổi về huyết áp	61
Bảng 3.6. Mức độ suy tim của bệnh nhân trước mổ theo NYHA	61
Bảng 3.7. Bệnh lý kèm theo	62
Bảng 3.8. Kết quả X quang của bệnh nhân trước mổ	62
Bảng 3.9. Kết quả điện tâm đồ của bệnh nhân trước mổ	63
Bảng 3.10. Các tổn thương lá van ĐMC trên siêu âm	63
Bảng 3.11. Liên quan mức độ hở van với tình trạng suy tim trước mổ	64
Bảng 3.12. Đường kính gốc ĐMC, tâm thất trái trước phẫu thuật	65
Bảng 3.13. Một số thông số khác trên siêu âm tim trước mổ	66
Bảng 3.14. Phân suất tống máu (EF)	67
Bảng 3.15. Nguyên nhân gây tổn thương hở van động mạch chủ	68
Bảng 3.16. Các phương pháp phẫu thuật	69
Bảng 3.17. Loại van nhân tạo được thay	69
Bảng 3.18. Cỡ van nhân tạo được thay	70
Bảng 3.19. Loại van được thay liên quan tới tuổi và giới	70
Bảng 3.20. Tình trạng của tim ngay sau thả cặp ĐMC	71
Bảng 3.21. Thời gian phẫu thuật liên quan đến loại van	71
Bảng 3.22. Dẫn lưu sau phẫu thuật	72
Bảng 3.23. Một số biến chứng gặp phải sau phẫu thuật	73
Bảng 3.24. Liên quan mức độ hở van với biến chứng sau sau mổ 	74
Bảng 3.25. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và biến chứng sau mổ	74
Bảng 3.26. Biến chứng hậu phẫu	75
Bảng 3.27. Kết quả lâm sàng ngày thứ 7 sau phẫu thuật	76
Bảng 3.28. Chức năng thất trái trên siêu âm ngày thứ 7 sau phẫu thuật	76
Bảng 3.29. So sánh các thông số trên siêu âm sau phẫu thuật 7 ngày với trước mổ	77
Bảng 3.30. Tình trạng hoạt động của van nhân tạo	77
Bảng 3.31. Chênh áp qua van giữa 2 loại van liên quan đến cỡ van	78
Bảng 3.32. Kết quả về lâm sàng 1tháng sau mổ	79
Bảng 3.33. Đánh giá hoạt động của van trên siêu âm và điện tim sau 1 tháng	80
Bảng 3.34. Kết quả 1 số thông số trên siêu âm tim sau 1 tháng	81
Bảng 3.35. Kết quả 1 số triệu chứng trên lâm sàng sau 6 tháng	82
Bảng 3.36. Hoạt động của van nhân tạo trên siêu âm tim sau 6 tháng	83
Bảng 3.37. Kết quả 1 số thông số của từng nhóm van trên siêu âm tim sau 6 tháng	83
Bảng 3.38. Mức độ suy tim trên lâm sàng liên quan tới cỡ van được thay sau mổ 6 tháng	84
Bảng 3.39. Các biến chứng sau mổ 6 tháng	84
Bảng 3.40. Kết quả sau mổ 1 năm	85
Bảng 3.41. Kết quả sau mổ 1 năm	85
Bảng 3.42. Mức độ chênh áp trung bình qua van	86
Bảng 3.43. Kết quả chính trên siêu âm tim lúc ra viện và sau mổ1 năm	86
Bảng 3.44. Kết quả 1 số thông số trên siêu âm tim sau 1năm	87
Bảng 3.45. Các biến chứng sau mổ 1 năm	87
Bảng 3.46. Kết quả lâm sàng sau mổ trên 2 năm	88
Bảng 3.47. Kết quả 1 số thông số trên siêu âm tim sau 2 năm	88
Bảng 3.48. Kết quả sau mổ trên 3 năm	89
Bảng 3.49. Hoạt động của van nhân tạo và chức năng thất trái sau mổ 3 năm	90
Bảng 3.50. So sánh kết quả lâm sàng sau mổ theo thời gian	90
Bảng 3.51. Đánh giá mức độ hồi phục của tim theo thời gian	91
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng theo giới	58
Biểu đồ 3.2. Mức độ tổn thương van ĐMC trên siêu âm tim	64
Biểu đồ 3.3. Kết quả lâm sàng theo thời gian	91
Biểu đồ 3.4. Kết quả đánh giá trên siêu âm theo thời gian	92
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Hình các buồng tim qua thiết đồ cắt dọc qua van 2 lá 	3
Hình 1.2. Sơ đồ cấu tạo gốc động động mạch chủ	4
Hình 1.3. Cấu tạo gốc và vòng van động mạch chủ 	5
Hình 1.4. Cấu tạo gốc động mạch chủ	5
Hình 1.5. Hình cắt ngang trên van ĐMC	6
Hình 1.6. Thiết đồ cắt dọc qua van ĐMC	6
Hình 1.7. Thiết đồ cắt dọc qua gốc động mạch chủ 	8
Hình 1.8. Van ĐMC và liên quan với các cấu trúc xung quanh 	9
Hình 1.9. Thiết đồ liên quan của van ĐMC với bó dẫn truyền	10
Hình 1.10. Sơ đồ van ĐMC 1 lá 	10
Hình 1.11. Van ĐMC 2 lá van	11
Hình 1.12. Van động mạch chủ có 4 lá van 	11
Hình 1.13. Hình thất trái giãn trong hở van động mạch chủ trên Xquang	17
Hình 1.14. Mặt cắt trục dọc cạnh ức trái trên siêu âm	18
Hình 1.15. Mặt cắt trục ngang cạnh ức trái trên siêu âm	18
Hình 1.16. Thiết đồ cạnh ức trái trục ngắn và thiết đồ 5 buồng tim	19
Hình 1.17. Hình ảnh hở chủ trên siêu âm Doppler	20
Hình 1.18. Sơ đồ về kỹ thuật sửa van	32
Hình 1.19. Phẫu thuật thay van động mạch chủ	33
Hình 1.20. Van và động mạch chủ đồng loài	34
Hình 1.21. Kẹt van nhân tạo do huyết khối và do viêm	40
Ảnh 2.22. Tư thế bệnh nhân khi mổ	49
Hình 2.23. Các đường mở ngực trong phẫu thuật van động mạch chủ	49
Ảnh 2.24. Máy tim phổi nhân tạo	50
Ảnh 2.25. Thương tổn hở van động mạch chủ	51
Ảnh 2.26. Khâu van nhân tạo vào vị trí của vòng van động mạch chủ	52
Ảnh 2.27. Đóng lại thành động mạch chủ	53
ĐẶT VẤN ĐỀ
	Hở van động mạch chủ là tổn thương làm cho van đóng không kín, máu trào ngược từ động mạch chủ về buồng thất trái trong thời kỳ tâm trương. Bệnh lý này được Vieusens mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ XVIII [1],[2] Đây là thương tổn van tim tương đối thường gặp.
Nguyên nhân gây hở van có thể là do bất thường về giải phẫu, bệnh lý tại lá van, gốc động mạch chủ...... Tại các nước phát triển như Mỹ, châu Âu có khoảng 10% số người cao tuổi bị tổn thương van động mạch chủ và chiếm khoảng 10% tổng số bệnh nhân mắc bệnh van tim, đứng hàng thứ 5 trong số các thương tổn van tim. Nguyên nhân hàng đầu được cho là do thoái hóa van, khoảng 10- 15 % số người trên 60 tuổi bị tổn thương van động mạch chủ với các mức độ khác nhau [1],[3],[4],[5],[6]. Với các nước đang phát triển và Việt Nam nguyên nhân hàng đầu gây bệnh van tim ở người trẻ tuổi là hậu quả của thấp tim. Theo tổ chức y tế thế giới, thấp tim được ước tính ảnh hưởng đến gần 20 triệu người, trong đó khoảng 3 triệu người bị suy tim [7]. Theo tác giả Nguyễn Phú Kháng tổn thương van động mạch chủ do thấp chiếm 25% số bệnh nhân bị thương tổn van tim, trong phần lớn các trường hợp hở van động mạch chủ do thấp có kèm theo hẹp van từ mức độ nhẹ đến vừa. Hở van động mạch chủ trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm hở đơn thuần và hở van là chủ yếu [8]. 
Hở van động mạch chủ chia thành 2 nhóm hở chủ cấp và hở chủ mạn. Hở van ĐMC cấp (thường sau viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn), một lượng máu lớn trào ngược về thất trái trong khi thất trái chưa có đủ thời gian thích nghi (giãn buồng tim và dày thành tim), áp lực thất trái cuối tâm trương tăng, gây hậu quả suy tim sung huyết rất sớm. Trong khi đó hở van động mạch chủ mạn tính là thương tổn diễn ra kéo dài trong nhiều tháng, nhiều năm với triệu chứng tiến triển âm thầm, nếu không được phát hiện và điều trị đầy đủ, tỷ lệ tử vong tăng cao do giãn thất trái và suy tim. [5],[9],[10]. Theo Kirklin, hở van ĐMC nặng thời gian sống kéo dài từ 3-10 năm[10]. Còn Borer cho thấy hở chủ khi đã xuất hiện các triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái còn bình thường mà không mổ thì 80% sống trên 5 năm [9]. Theo Jeff bệnh nhân hở van ĐMC mà đã có triệu chứng tỷ lệ sống sau 5 năm: 75%, sau 10 năm: 50% và 80-95% bệnh nhân hở van từ mức độ nhẹ đến trung bình sống sau 10 năm, nhưng khi đã có dấu hiệu suy tim thường không quá 2 năm [11]. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Lân Việt và cộng sự, tổn thương van ĐMC khi đã có triệu chứng cơ năng tỷ lệ sống giảm nhanh nếu không mổ, hở van mức độ vừa – nặng dù được điều trị nội khoa, tỷ lệ sống trên 5 năm chỉ khoảng 75% và sau 10 năm: 50%. Tỷ lệ tử vong tăng tuyến tính hàng năm với bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng: 9,4%, chưa có triệu chứng là 2,8% [12],[13]. Do vậy tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cũng như cận lâm sàng hở van ĐMC, để đưa ra được chỉ định can thiệp về ngoại khoa đúng lúc và nâng cao kết quả điều trị sau phẫu thuật.
Trong các phương pháp điều trị, phẫu thuật giải quyết tình trạng hở van để kéo dài thêm thời gian sống, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Hiện nay có nhiều phương pháp: sửa van, thay van, ghép van.... Trong đó thay van vẫn là sự lựa chọn chủ yếu. Tuy nhiên sau phẫu thuật hoạt động của van ĐMC, chức năng tim hồi phục như thế nào, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân vẫn chưa được quan tâm nhiều.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật hở van động mạch chủ tại bệnh viện hữu nghị Việt - Đức" nhằm các mục tiêu sau:
1. 	Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hở van ĐMC được phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
2. 	Đánh giá kết quả sau phẫu thuật bệnh lý hở van ĐMC tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu gốc và van động mạch chủ
1.1.1. Giải phẫu gốc động mạch chủ 
Gốc động mạch chủ: được tính từ chỗ bám của các lá van bên trong thất trái đến chỗ nối xoang valsalva và ĐMC lên, nằm phía sau, bên phải, hướng đi ra trước và lên trên, có hình trụ, thành được cấu tạo bởi sợi xơ ở tam giác sợi và 2 thớ cơ của thất trái hợp thành, nằm ​​xen giữa hai van nhĩ thất, có liên quan đến tất cả bốn buồng tim, thành trước có sự liên tục với vách liên thất, thành sau liên tục với lá trước của van 2 lá. Gốc ĐMC được xem như là phần của đường ra thất trái, có chức năng hỗ trợ về cấu trúc van, các lá van, xoang vành, vòng van. 
 ĐMC
 Nhĩ trái
 Trên
Dưới
Đáy
Đỉnh
 Thất trái
Thất phải
Hình 1.1. Hình các buồng tim qua thiết đồ cắt dọc qua van 2 lá [14]
Phía sau mỗi lá van, thành ĐMC phình ra tạo thành các xoang, túi cùng giữa đáy các lá van và thành ĐMC được gọi là xoang Valsalva, thành của xoang mỏng hơn thành động mạch và gồm có 3 xoang trong đó 2 xoang là nơi xuất phát của 2 động mạch vành và tạo nên phần lớn thành của động mạch chủ còn xoang thứ 3 là xoang không vành, tại đáy của xoang này không có liềm cơ mà được thay thế bằng vách xơ, phần nối tâm thất và ĐMC là liên tục hai lá ĐMC đây là điểm đặc trưng của đường ra thất trái. Chỗ bám của các lá van bên trong xoang hình thành vùng giao nhau giữa thất trái và động mạch chủ. Vùng này không chỉ được bao bọc bởi cơ tâm thất, mà còn bởi những sợi xơ của ĐMC trải đều giữa các xoang. Phần đầu xa chỗ bám của các lá van chịu áp lực của động mạch chủ, còn phần trung tâm chịu áp lực của thất trái. 
Van ĐMP
Trước
Van 2 Lá
Van 3 lá
Van ĐMP
Van ĐMC
Sau
Gốc ĐMC
Phải
Hình 1.2. Sơ đồ cấu tạo gốc động động mạch chủ [14]
Vòng van động mạch chủ: có hình vòng, cấu trúc là vòng sợi xơ cứng, để hỗ trợ và neo van tim, nó không phải là một vòng tròn thực sự bởi các lá van không phải nằm trong cùng mặt phẳng. Về giải phẫu, chỗ nối thất trái và ĐMC  ... S, Trento A, De Robertis M et al (2001), “Twenty years comparation of tissue and mechanic valve replacement”, J Thorac Cardiovasc surg ;122:257-269
Maliwa MA, van der Heijden GJ, Bots ML, van Hout BA, Casselman FP, van Swieten H, Vermeulen FE (2003), “Quality of life and NYHA class 30 years after mechanical aortic valve replacement”, Cardiovascular Surgery Volume 11, Issue 5, October: 381-387
Florath I, Albert A, Rosendahl U, T AlexanderT et al (2005), ” Mid term outcome and quality of life after aortic valve replacement in elderly people: mechanical versus stentles biological valves” Heart;91:1023–1029
Akira S, Motomi S, Kenji A, Yukihiko O (2005), “A case of aortic valve replacement with St. Jude medical Regent valve (first implant in Japan)”, Thorac Caridovasc Surg, 11(5): 329-334.
Akowuah EF, Davies W, Oliver S, et al (2003), “Prothetic valve endocarditis; Earnly and late outcomes folowing medical or surgical treatment”, Heart; 89;269-272
Borger MA, Preston M, Ivanov J, et al (2004), “Should the ascending aorta be replaced more frequenly in pattiens with biscupid aotic valve disease? ”, J Thorac Cardiovasc Surg; 128: 677-683.
Bottio T, Capril L, Casarotto D, Gerosa G (2004), "Small aortic annulus: the hydrodynamic performances of 5 commercially available bileaflet mechanical valves", J Thorac Cardiovasc Surg, 123: 457-462.
Bridgewater B (2005), “Mortality data in adult cardiac surgery for named surgeons: retrospective examination of prospectivelycollected data on coronary artery surgery and aortic valve replacement ”, BJM Mar 5; 330(7490): 489-90.
Claudio FR, Simone M, Andrea G, Elena R, Angela M, Giuseppe B, Marco L, Tiziano C and Ettore V (2002), “Aortic Complications After Bicuspid Aortic Valve Replacement: Long-Term Results”, Ann Thorac Surg; 74:1773-1776.
Jamieson WR, Moffatt-Bruce SD et al (2007), “Early Antithrombotic Therapy for Aortic Valve Bioprostheses: Is There an Indication for Routine Use?” Ann Thorac Surg; 83:549 –57.
Hirotaka I, Kazuhiko H, Kenji K et al (2007), “Outcomes and Hemodynamics after Aortic ValveReplacement: A Comparison of Stentless versusMechanical Valves”, Ann Thorac Cardiovasc Surg Vol. 13(3):165-71.
Johanna JM, John PA, Gary LG (2003). “Simulation Models to Predict Outcome After Aortic Valve Replacement”, The Annals of Thoracic Surgery; 75:1372- 76.
John S (2001), “Predictors of long-term survival after valve replacement for chronic aortic regurgitation”, Eur Heart J, Vol. 22(10), May: 808–810
Kurbaan AS, Sutton R (2001), “Predictors of long-term survival after valve replacement for chronic aortic regurgitation” European Heart Journal 22, 808–810
Matthew BJ, Fred HE, Yue Zhao, Sean M. O'Brien, Pamela SD (2012), “Long-Term Survival Following Aortic Valve Replacement among High-Risk Elderly Patients in the United States: Insights from the STS Adult Cardiac Surgery Database, 1991-2007”, Circulation;126:1621-1629.
Melvind C (2001), “Surgery for Chronic Aortic Regurgitation:When Should It Be Considered?”, American Familly PhysicianVol 64 (10) NOV:1709-14.
Milewiez DM, Dietz HC, Miller DC (2005), “Treatment of aortic disease in patient with Marfan syndrome”, Circulation Mar 22; 111(11): el 150-57.
Morgan LB, Hartzell VS, Rakesh MS, Li Zhuo, Thoralf MS (2009), “Replacement in Patients With Aortic Valve Regurgitation Indexed Left Ventricular Dimensions Best Predict Survival After Aortic Valve”, Ann Thorac Surg; 87:1170-1176.
Myken P, Bech- Hanssen O, Phipps B, Caidahl K (2000), “Fifteen years follow up with St. Jude medical biocor porcine bioprothesis”, J heart valve Dis; 9:415-422.
Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA, Waggoner AD, Flachskampf FA, Pellikka PA (2009), “Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography”, J Am Soc Echocardiogr. Feb; 22(2) 107-33. 
Pilar T, Antonia S, Gaitaf PM, Arturo E, Zamira G (2006), “Long-Term Outcome of Surgically Treated Aortic Regurgitation Influence of Guideline Adherence Toward Early Surgery”, Journal of the American College of Cardiology Vol. 47(5):1013-16.
Raja PA, Abdul RA, Hasnain Z, Saqib SS, Masud AC, Jawad SK (2007), “Prosthestic valve replacement in adolescent with rheumatic heart disease”, Asian Cardiovasc Thorac Ann; 15:476-481.
Roldano S, Christian N, Monica P, Giuseppe F, Sergio D (2005), “Long-Term Survival and Functional Results After Aortic Valve Replacement in Asymptomatic Patients With Chronic Severe Aortic Regurgitation and Left Ventricular Dysfunction”, Journal of the American College of Cardiology; Vol. 45(7), April:1025–3.
Ruel M, Kulik A, lAM BK et al (2005), “Longterm outcomes of valve replacement with moderm prostheses in young adults”, Eur J Cardiothorac Surg; 27:425-433.
Sezai A, Shiono M, Akiyama K, Orime Y, Hata M, Lida M, Yoshitake I, Wakui S et al (2005), “A case of aortic valve replacement with St Jude Medical regent valve ( first implant in Japan)”, Ann Thorac Cardiovasc Surg oct; 11(5): 329-34.
Sunil KB, Patrick M.M, Ganesh SK, Joe H, Katherine JH, Jeevanantham R, Eugene HB (2007), “Improved Outcomes After Aortic Valve Surgery for Chronic Aortic Regurgitation With Severe Left Ventricular Dysfunction”, Journal of the American College of Cardiology, Volume 49 , Issue 13,1465 – 1471
Takano T, Terasaki T, Wada Y, Ohashi N, Komatsu K, Fukui D, Amano J(2013), “Early bioprosthetic valve calcification with alfacalcidol supplementation”, Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8:11.
Taro H, Toshihiro T, Yoshinori T and Yoshio T (2010), “Non-infectious endocarditis in a patient with cANCA-associated small vessel vasculitis”, Oxford JournalsRheumatology Feb, Volume 48, Issue 5 Pp. 592-594.
Thomas W, Omer D, Farhad B, Anton M and Peter K (2008), “Hemodynamic Evaluation of Aortic Regurgitation by Magnetic Resonance Imaging”, Asian Cardiovasc Thorac Ann;16:278-283.
Vinod HT, Gorav A, Wilson YS et al (2011), “Outcomes of Surgical Aortic Valve Replacement in High-Risk Patients: A Multiinstitutional Study”, Ann Thorac Surg; 91:49-56.
Wilhelm M (2008), “The 30 Day Complication Rate After Aortic Valve Replacement with a Pericardial Valve in a Mainly Geriatric Population”, www.intechopen.com/ Special Topics in Cardiac Surgery.
Zingg U, Aeschebacher B, Seiler C ,Althauts U (1997), "Early experience with the new Masters series of St. Jude Medical heart valve: in vivo hemodynamic and clinical results in patients with narrowed aortic annulus”, J Heart valve Dis, 6(5): 535-541.
PHỤ LỤC
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Họ và tên	tuổi 	nam nữ	Mã hồ sơ
Địa chỉ:
Số điện thoại
Ngày vào viện	Ngày ra viện
Lý do phát hiện bệnh: Đau ngực	Khó thở	Hồi hộp
Thời gian bị bệnh – vào viện mổ:
Tiền sử: 	 thấp: Có 	 Ko	 
 viêm nội tâm mạc: Có 	 Ko	
Tiền sử tim mạch khác:
Điều trị nội khoa:	Thường xuyên 	 Thuốc:
Ko thường xuyên	 Thuốc:
Ko điều trị
Tình trạng trước mổ;
Triệu chứng lâm sàng
NYHA I	II	III	 IV
Tim đều	loạn nhịp	tần số: CK/p
Nghe tim: 
T1: 	T2: 
Tiếng tim bất thường:
Huyết áp : 	Huyết áp tối đa: mmHg	
huyết áp tối thiểu: mmHg
Trung bình:
Dấu hiệu khác:
	Các bệnh lý toàn thân kèm theo: tiểu đường, bệnh phổi mãn tính
	Khác:
 Cận lâm sàng: 
	- Xét nghiệm máu: 
	+ Huyết học: 	SL hồng cầu /mmm3 
	Hemoglobin: g/l
	bạch cầu	 /mmm3
	tốc độ máu lắng 
	+ Sinh hóa máu: 	u rê 	Mmol/l
	creatinin 
	SGOT:	 SGPT: 
	+ Xét nghiệm về đông máu: PT	APTT
	 INR
	- Xét nghiệm nước tiểu
- Xquang:	phổi thẳng: chỉ số tim ngực >50%	 ; 50% 
	Tổn thương ở phổi
	Thông tim: 
	Chụp mạch vành: 	BT	Hẹp 	Nhánh:
	MRI:
	- Điện tim: 	Nhịp tim, 
	dày nhĩ	 dày thất	 blốc dẫn truyền
	Khác
	- Siêu âm tim: 
	- Tổn thương van tim 
Tình trạng lá van: Dầy vôi hóa cuộn mép	 thủng lá van 
Số lượng lá van: 1 lá 2 lá 3 lá 4 lá
Vòng van: 	Kích thước
thương tổn vòng van
	- Mức độ hở van: nhẹ 	, vừa	 	vừa- nhiều	 nhiều
	- Chênh áp qua van
	- Chức năng tim: 
	Hình thái buồng thất trái:
ĐK thất trái cuối tâm thu mm
	ĐK thất trái cuối tâm trương mm
	Thể tích thất trái: tâm thu tâm trương
Bề dày vách liên thât mm
	Thành sau thất trái (tâm thu, tâm trương) mm
	Phân suất tống máu %
	KLTT (g): 
	Chỉ số KLTT (g/m2):	
2.2.2.2 Phẫu thuật.
Phẫu thuật : 
Cách thức phẫu thuật: 
+ Đường mổ: Mở xương ức toàn bộ, 
	mở xương ức một phần; 
+ Đặt các ống vào: 	tĩnh mạch chủ trên và dưới 	nhĩ phải
Dẫn lưu thất trái. 
+ Bệnh nhân: 	hạ nhiệt độ 	nhiệt độ bình thường. 
+ Bảo vệ cơ tim:	 gốc động mạch chủ. 
Trực tiếp qua lỗ động mạch vành. 
Cả hai:
+ Thương tổn lá van và tình trạng gốc động mạch chủ:
Số lượng lá van: 1 lá	 2 lá	 3 lá	 	4 lá van
Tình trạng lá van: dầy	 mép van cuộn lại	sùi lá van	
vôi hóa	 sa lá van	thủng lá van
Lá van bị thương tổn: vành phải	vành trái	không vành
Thương tổn khác
Tình trạng động mạch chủ. 
+ Phẫu thuật:
Sửa van:	Thay van:
Kết hợp PT khác:	Bắc cầu chủ vành:
Thay đoạn ĐMC lên:
+ Van được sử dụng: 
Loại van: 	cơ học 	 sinh học 	ghép van tự thân	Khác
Cỡ van: 19	21 	 	23 	25	 Khác
+ Kỹ thuật khâu: mũi rời	 khâu vắt
+ Thời gian 	kẹp động mạch chủ: 
`	chạy máy tim phổi nhân tạo:
+ Sau thả kẹp động mạch chủ 	tim tự đập 	chống rung	 
Nhịp tim khi đập lại: Nhịp xoang	Loạn nhịp
Máy tạo nhịp:	 	Có	 	Không
Hậu phẫu
Tình trạng lâm sàng
+Thời gian thở máy sau mổ. 
+ Tình trạng của tim	 Đều 	loạn nhịp	 
tiếng thổi
+ Thời gian sử dụng máy tạo nhịp.
+ Số lượng dịch qua dẫn lưu: 	
sau xương ức: 	mml/24h đầu,	mml/48h, mml/72h
Khoang màng tim: 	mml/24h đầu,	mml/48h, mml/72h
Dẫn lưu khác: 	mml/24h đầu,	mml/48h, mml/72h
+ Thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật:
+ Kết quả thương tổn giải phẫu bệnh: 
+ Tình trạng van nhân tạo:
Hoạt động tốt
Kẹt van
	Hở cạnh van
Chênh áp qua van
+ Chức năng thất trái
+ Các tai biến và biến chứng sau khi mổ: 
	Chảy máu sau mổ 	nguyên nhân:
xử trí:	Điều chỉnh chống đông
	Truyền plasma
	Mổ lại:	Cách thức mổ:
	Nhiễm trùng: vết mổ	 viêm xương ức
Viêm nội tâm mạc
	Tắc mạch não	Tắc mạch chi
	Suy tim
Tử vong: 	trong mổ
	Sau mổ:	Giờ	 Ngày
Nguyên nhân tử vong
+ Tình trạng bệnh nhân khi ra viện
Tốt 	Trung bình	Không tốt
Khám lại sau 1 tháng 
Lâm sàng: NYHA 	I 	II	II	IV
	Đau ngực
	Huyết áp
	Khác
Đông máu : INR
	Tình trạng van nhân tạo: đóng mở cánh van
	Chênh áp qua van
	Hở cạnh van	Hở trung tâm
	Mức độ hở
	Chức năng thất trái: ĐK thất trái cuối tâm thu mm
	 ĐK thất trái cuối tâm trương mm
	 Bề dày vách liên thât mm
	 Thành sau thất trái mm
	 Phân suất tống máu %
	 KLTT (g): 
 Chỉ số KLTT (g/m2):
	Biến chứng: Chảy máu	
	Nhiễm Trùng
	Viêm nội tâm mạc
	Tắc mạch não	Tắc mạch chi
Sau phẫu thuật 6 tháng 
Lâm sàng: NYHA 	I 	II	II	IV
	Đau ngực
	Huyết áp
	Khác
Đông máu : INR
	Tình trạng van nhân tạo: đóng mở cánh van
	Chênh áp qua van
	Hở cạnh van	Hở trung tâm
	Mức độ hở
	Chức năng thất trái: ĐK thất trái cuối tâm thu mm
	 ĐK thất trái cuối tâm trương mm
	 Bề dày vách liên thât mm
	 Thành sau thất trái mm
	 Phân suất tống máu %
	 KLTT (g): 
 Chỉ số KLTT (g/m2):
	Biến chứng: Chảy máu	
	Nhiễm Trùng
	Viêm nội tâm mạc
	Tắc mạch	 não	 chi
	Điều trị:
> 12 tháng:
 	Tình trạng lâm sàng:	 NYHA 	 I	II	III	IV
	Đau ngực
	Xuất huyết: Có	Không	Vị trí:
	Tình trạng van nhân tạo
	Chức năng thất trái
	Biến chứng: Chảy máu	
	Nhiễm Trùng
	Viêm nội tâm mạc
	Kẹt van
	Hở cạnh van
	Tắc mạch não	Tắc mạch chi
	Chênh áp qua van
2 năm: 	Tình trạng lâm sang NYHA 	 I	II	III	IV
	Đau ngực
	Xuất huyết: Có	Không	Vị trí:
	Siêu âm
Tình trạng van nhân tạo
	Chức năng thất trái
	Biến chứng
3 năm: Tình trạng lâm sàng NYHA 	 I	II	III	IV
	Đau ngực
	Xuất huyết: Có	Không
	Vị trí:
	Siêu âm
Tình trạng van nhân tạo
	Chức năng thất trái
	Biến chứng
5 năm: Tình trạng lâm sàng NYHA 	 I	II	III	IV
	Đau ngực
	Xuất huyết: Có	Không
	Vị trí:
Siêu âm
Tình trạng van nhân tạo
	Chức năng thất trái
Bệnh viện Việt - Đức
Khoa phẫu thuật Tim mạch- Lồng ngực
 Hà nôi, ngày Tháng năm
THƯ MỜI
Kính gửi Ông (bà): ........................................................................
Được biết ông (bà) đã được phẫu thuật thay van động mạch chủ tại khoa PT tim mạch và lồng ngực – BV Việt Đức ngày............................................ Được sự đồng ý của Chủ nhiệm khoa. Chúng tôi tiến hành khám, kiểm tra lại cho những bệnh nhân đã mổ thay van động mạch chủ theo định kỳ .... nhằm đánh giá tình trạng bệnh nhân đang sử dụng van nhân tạo đã được phẫu thuật tại khoa. Vậy kính mong ông, bà thu xếp thời gian để tới khám trong khoảng thời gian từ ngày........ đến ngày.........
Địa chỉ khám: Văn phòng (tầng 3) Khoa phẫu thuật Tim mạch- lồng ngực, BV Việt Đức.
 Lưu ý: 
Khi đi khám xin Ông (Bà) mang theo giấy mổ, kết quả siêu âm, kết quả xét nghiệm máu của lần khám trước ( lần gần đây nhất).
Vì lý do nào đó Ông (Bà) không thể thu xếp đến khám được rất mong ông (bà) hoặc, người thân của bệnh nhân điền vào phiếu điều tra và gửi cho chúng tôi theo địa chỉ trên phong bì được gửi kèm theo thư đây hoặc liên lạc qua điện thoại với BS Phạm Thái HưngPhạm Thái H
Trường hợp bệnh nhân tử vong rất mong người thân của bệnh nhân điền giúp vào phiếu điều tra và gửi cho chúng tôi theo địa chỉ trên phong bì được gửi kèm theo thư đây hoặc liên lạc qua điện thoại với BS Phạm Thái Hưngái Hưng qua sô: 0982714599
Sự hợp tác của ông bà sẽ giúp phát hiện các tai biến, biến chứng của bệnh nhân và nâng cao hiệu quả điều trị bênh.
 Xin chân thành cảm ơn sự hợp tác của ông bà và gia đình!
 Thay mặt khoa PT Tim mạch và lồng ngực Bệnh viện Việt Đức
 PGS.TS. Lê Ngọc Thành
Bệnh viện Việt - Đức
Khoa phẫu thuật Tim mạch- Lồng ngực
MẪU THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH
( Dành cho bệnh nhân không tới khám trực tiếp được)
Họ và tên	tuổi 	nam nữ	
Địa chỉ:
Ngày vào viện	Ngàymổ	Ngày ra viện
+ Phẫu thuật:
Sửa van	Thay van:
Kết hợp PT khác:	Bắc cầu chủ vành
Thay đoạn ĐMC lên
+ Van được sử dụng: 
Loại van: 	cơ học 	 sinh học 	ghép van tự thân	Khác
Cỡ van: 19	21 	 	23 	25	 Khác
Triệu chứng
Khó thở:	Không khó thở
Khó thở khi gắng sức
Khó thở khi đi lại
Khó thở thường xuyên, liên tục
Đau ngực:	có	không
Huyết áp: 	mmHg
Chảy máu:	Chảy máu dưới da
Chảy máu mũi
Nôn ra máu	
	Sốt:
	Khác
Nếu ông (bà) đã khám và làm xét nghiệm ở chỗ khác xin vui lòng cung cấp thông tin cho chúng tôi
 Đông máu : INR: 
	Tình trạng van nhân tạo: đóng mở cánh van
	Chênh áp qua van
	Hở cạnh van	Hở trung tâm
	Mức độ hở
	Chức năng thất trái: ĐK thất trái cuối tâm thu mm
	 ĐK thất trái cuối tâm trương mm
	 Bề dày vách liên thât mm
	 Thành sau thất trái mm
	 Phân suất tống máu (EF) %
	 Chỉ số KLTT (g/m2):
Trường hợp bệnh nhân tử vong, rất mong người thân của bênh nhân điền giúp chúng tôi thông tin sau:
BN tử vong tại nhà hay bênh viện:	bệnh viện nào:
Nguyên nhân tử vong: (theo chẩn đoán của BS khám bệnh) ..........................................................................................................................................................................................................................................................Triêu chứng trước khi tử vong:
Đã được điều trị gì: