Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ, kết quả phẫu thuật can thiệp tối thiểu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
PHẠM NGỌC HẢI
NGHI£N CøU ®Æc ®iÓm l©m sµng, h×nh ¶nh céng h­ëng tõ, KÕT QU¶ PHÉU THUËT can thiÖp tèi thiÓu ®iÒu trÞ THO¸T VÞ §ÜA §ÖM CéT SèNG TH¾T L¦NG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
PHẠM NGỌC HẢI
NGHI£N CøU ®Æc ®iÓm l©m sµng, h×nh ¶nh céng h­ëng tõ, KÕT QU¶ PHÉU THUËT can thiÖp tèi thiÓu ®iÒu trÞ THO¸T VÞ §ÜA §ÖM CéT SèNG TH¾T L¦NG
Chuyên ngành
:
Ngoại Thần kinh và sọ não
Mã số
:
62.72.01.27
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Phạm Tỵ
2. PGS.TS. Nguyễn Thọ Lộ
HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Học viện Quân y, Bộ Môn khoa Phẫu thuật Thần kinh đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận án này.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Thọ Lộ và Tiến sĩ, Bác sĩ Phạm Tỵ là hai người thầy đã tận tình dạy bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án này
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Thiếu tướng, GS.TS. Đỗ Quyết - Giám đốc Học viện Quân y
- Đại tá, PGS. TS. Vũ Văn Hòe - Chủ nhiệm bộ môn khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103
- GS. Dương Chạm Uyên - Nguyên Chủ nhiệm khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
- BS.CKII Hồ Việt Mỹ - Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định
- ThS.BS. Đào Văn Nhân - Trưởng khoa Ngoại Thần kinh và Cột sống, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định.
- Tập thể Bác sĩ và Điều Dưỡng khoa Ngoại Thần kinh và Cột sống, Bệnh viện Đa khoa tinh Bình Định.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè của tôi đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và làm việc, giúp tôi vượt qua khó khăn trong cuộc sống để hoàn thành luận án này.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. 
	Tác giả luận án
	PHẠM NGỌC HẢI
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỐ
DANH MỤC BẢNG
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CHT	: Cộng hưởng từ
CCLVT	: Chụp cắt lớp vi tính
MED	: Microendoscopic Discectomy
TVĐĐ	: Thoát vị đĩa đệm
CSTL	: Cột sống thắt lưng
T1W	: Thời gian hồi giãn dọc điều chỉnh
T2W	: Thời gian hồi giãn ngang điều chỉnh
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
3.1: 	Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi	49
3.2. 	Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp	50
3.3: 	Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh	51
3.4: 	Yếu tố khởi phát	52
3.5: 	Triệu chứng lâm sàng trước mổ	52
3.6: 	Phân bố đau theo rễ	53
3.7: 	Rối loạn vận động	53
3.8: 	Rối loạn cảm giác	54
3.9: 	Rối loạn phản xạ	54
3.10: 	Nghiệm pháp Lasègue	55
3.11. 	Phân bố theo hình thái thoát vị	56
3.12. 	Phân bố theo mức độ thoát vị	57
3.13: 	Kết quả xa theo dõi sau phẫu thuật	60
3.14: 	Sự liên quan giữa giới tính và kết quả phẫu thuật	61
3.15: 	Sự liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật	62
3.16: 	Sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả phẫu thuật	63
3.17: 	Sự liên quan giữa mức độ thoát vị và kết quả phẫu thuật	64
3.18: 	Sự liên quan giữa hình thái thoát vị và kết quả phẫu thuật	65
3.19: 	Sự liên quan giữa phương pháp tiếp cận đĩa đệm và kết quả phẫu thuật	66
3.20: 	Sự liên quan giữa lứa tuổi và thời gian nằm viện trung bình sau mổ	67
3.21: 	Sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh và thời gian nằm viện trung bình sau mổ	67
3.22: 	So sánh kết quả cộng hưởng từ trước và sau phẫu thuật	68
4.1: 	So sánh tỷ lệ nam nữ của các nghiên cứu	69
4.2: 	Phân bố tầng thoát vị của các nghiên cứu	82
4.3: 	Kết quả phẫu thuật của các nghiên cứu	90
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. 	Đoạn cột sống thắt lưng	3
1.2. 	Đốt sống thắt lưng 	4
1.3. 	Cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng	5
1.4: 	Lỗ liên hợp	6
1.5: 	Các dây chằng cột sống thắt lưng	7
1.6: 	Giải phẫu đĩa đệm và tuỷ sống 	8
1.7. 	Tư thế chống đau của bệnh nhân	14
1.8. 	Cách khám đánh giá dấu hiệu Lasègue	16
1.9. 	Hình ảnh cắt lớp vi tính đĩa đệm cột sống thắt lưng	20
1.10. 	Cộng hưởng từ cột sống thắt lưng trên Sagital và Axial T2W	22
2.1. 	Sơ đồ phân vùng cảm giác	35
2.2. 	Mức độ thoát vị đĩa đệm	36
2.3. 	Hình thái thoát vị	37
2.4. 	Bộ dụng cụ của hệ thống ống nong banh Quadrant	38
2.5. 	Xác định vị trí điểm vào	39
2.6. 	Vị trí rạch da	40
2.7. 	Đặt ống nong đầu tiên tách cân cơ	40
2.8. 	Đặt các ống nong tiếp theo với đường kính tăng dần	41
2.9. 	Lắp đặt hệ thống ống nong banh và nguồn sáng	41
2.10. 	Mở cửa sổ xương	42
2.11. 	Cắt bỏ dây chằng vàng	42
2.12. 	Bộc lộ và lấy bỏ nhân thoát vị	43
2.13. 	Đóng vết mổ	43
4.1: 	Hình ảnh thoát vị đĩa đệm L4L5 của Bệnh nhân Nguyễn Văn Th., 25 tuổi, nam giới, số bệnh án: 1124487	103
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đổ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. 	Phân bố bệnh nhân theo giới tính	48
3.2. 	Sự phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới	50
3.3. 	Phân bố theo vị trí thoát vị	55
3.4. 	Phương thức tiệp cận đĩa đệm	58
3.5. 	Kết quả sớm sau phẫu thuật	59
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh lý thường gặp. Khi một phần hay toàn bộ nhân nhày của đĩa đệm thoát ra khỏi bao xơ, xâm nhập vào ống sống, làm cho ống sống hẹp lại và chèn ép vào các rễ thần kinh gây nên tình trạng đau ở vùng thắt lưng và đau thường lan dọc xuống chân theo vị trí rễ thần kinh chi phối. Nguyên nhân làm cho đĩa đệm bị đẩy ra phía sau vào phía trong ống sống là rất khác nhau. Chính vì vậy thoát vị đĩa đệm có thể là bệnh lý cấp tính nhưng thường là bệnh phát triển từ từ. 
Ở nước ta, ước tính mỗi năm có khoảng 80.000 người bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cần được điều trị bằng phẫu thuật. Theo Vũ Hùng Liên (2003), ở Mỹ có khoảng 1% dân số bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và chỉ có khoảng 10 - 20 % trong số đó phải điều trị phẫu thuật [1].
Trước đây, việc chẩn đoán một trường hợp thoát vị đĩa đệm thường chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng và chụp ống sống có thuốc cản quang. Người thầy thuốc phải theo dõi lâu dài và gặp khó khăn khi đưa ra chỉ định can thiệp phẫu thuật. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học công nghệ, đặc biệt là sự ra đời của máy cộng hưởng từ, bệnh lý thoát vị đĩa đệm đã được chẩn đoán sớm và chính xác, giúp xác định thời điểm phẫu thuật thích hợp, đạt kết quả cao trong điều trị phẫu thuật. 
	Điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã có nhiều tiến bộ. Những kỹ thuật phẫu thuật để giải phóng chèn ép rễ cũng theo xu hướng can thiệp tối thiểu đã giúp cho kết quả điều trị bệnh lý này ngày càng có tỷ lệ tốt cao hơn. Ví dụ như phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm có sự can thiệp của kính hiển vi; phẫu thuật lấy đĩa đệm có sự tham gia của máy nội soi qua lỗ liên hợp, nội soi qua khe liên bản sống hay phẫu thuật lấy đĩa đệm qua hệ thống ống nong banh. 
Với hệ thống ống nong banh là dụng cụ để mở rộng vùng mổ một cách tối thiểu, sau đó có thể sử dụng kính vi phẫu, hệ thống nội soi hoặc có thể sử dụng nguồn tăng sáng nội soi để vào ống sống, lấy bỏ phần đĩa đệm thoát vị một cách triệt để. Đây là phương pháp phẫu thuật với đường mổ nhỏ nhưng mang lại hiệu quả cao, ít biến chứng thần kinh và ít tổn thương mô lành. Đường mổ nhỏ giúp người bệnh ít đau hơn, rút ngắn được thời gian nằm viện. Đây là kỹ thuật đã được áp dụng tại một số nước trên thế giới, nhưng tại Việt Nam mới được áp dụng tại một vài cơ sở. Từ năm 2010, chúng tôi đã ứng dụng phương pháp phẫu thuật lấy đĩa đệm qua ống nong banh có nguồn tăng sáng nội soi vào điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ, kết quả phẫu thuật can thiệp tối thiểu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” nhằm mục tiêu sau: 
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. 
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật can thiệp tối thiểu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG 
1.1.1. Về hình thể
Mỏm khớp trên
Mỏm vú
Mỏm ngang
Mỏm gai
Mỏm khớp dưới
Khuyết sống dưới
Khuyết sống trên
Cuống cung
Thân sống
Đĩa đệm
Lỗ liên hợp
Mặt khớp với xương cùng
	Cột sống được xem như một cột nhiều đường cong có chức năng bảo vệ tủy sống và phân bố các lực cơ thể, tạo sự mềm dẻo khi vận động. Toàn bộ cột sống có 33 đốt sống trong đó có 24 đốt sống di động (gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống thắt lưng), các đốt sống nối với nhau bằng khớp liên đốt sống, đĩa đệm và các dây chằng. 9 đốt sống còn lại dính lại với nhau tạo nên xương cùng và xương cụt. Xương cùng khớp với xương chậu bằng khớp bán động.
Hình 1.1. Đoạn cột sống thắt lưng
Nguồn: Frank H. Netter (1997) [2]
 Đơn vị giải phẫu cột sống gồm thân đốt sống và đĩa đệm ngay dưới nó. Đơn vị vận động cột sống gồm đĩa đệm nằm ở trung tâm, ở trên là nửa thân đốt sống trên, ở dưới là nửa thân đốt sống dưới và hệ cơ, dây chằng xung quanh [3].
Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống có đường cong sinh lý ưỡn ra trước do chiều cao của thân sống và đĩa đệm ở phía trước cao hơn phía sau. 
Thân đốt sống: là một khối xương lớn, bên ngoài cấu tạo bằng lớp vỏ xương và bên trong là khoang xương xốp với các bè xương dọc và ngang. Nhờ đặc điểm này mà trọng lượng thân đốt sống nhẹ và là nơi thực hiện trao đổi chất với đĩa đệm [3].
Biên độ vận động: Cúi: 60 độ; ngửa: 20 độ; nghiêng bên: 25 - 30 độ; xoay: 10 - 15 độ.
Hình 1.2. Đốt sống thắt lưng (mặt cắt ngang)
Nguồn: Frank H. Netter (1997) [2]
- Cuống cung: là cầu nối giữa thân đốt sống ở phía trước với các thành phần phía sau của đốt sống (mỏm khớp, mỏm gai và mảnh cung ...). Cuống cung truyền các lực từ thành phần phía sau đốt sống ra trước.
- Mảnh cung: là một bản rộng và dày không phủ lên nhau, mỗi mảnh cung được chia làm hai phần, phần trên hơi cong và bề mặt phía trong ống sống trơn láng, phần dưới có bề mặt thô ráp là nơi bám của dây chằng vàng.
- Mỏm khớp trên và dưới: chống trượt ra trước và xoay các thân đốt.
- Các mỏm gai, mỏm ngang, mỏm phụ và mỏm vú.
- Các khớp liên đốt: có 3 khớp giữa hai đốt sống liên tiếp, một khớp giữa hai thân đốt sống và hai khớp giữa các mỏm khớp. Khớp liên thân đốt là đĩa đệm, là một loại mô mềm rất chắc, có thể thay đổi hình dạng theo phép truyền tải lực và di chuyển đốt sống theo các hướng khác nhau. Hai mỏm khớp sau là khớp hoạt dịch, các khớp này ngăn sự di chuyển ra trước và trật xoay của đốt sống [3].
Hình 1.3. Cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng
Nguồn: Frank H. Netter (1997) [2]
Lỗ liên hợp được tạo thành bởi khuyết sống trên và khuyết sống dưới, được giới hạn ở phía trước bởi một phần của hai thân đốt sống kế cận và đĩa đệm, ở phía trên và dưới là các cuống cung sau của hai đốt sống kế cận và phía sau là các diện khớp và các khớp đốt sống, do đó những thay đổi tư thế của diện khớp đốt sống có thể làm hẹp lỗ liên hợp từ phía sau.
Ở cột sống thắt lưng, sự liên quan về vị trí giữa các đĩa đệm và các lỗ liên hợp với các rễ thần kinh tủy sống có vai trò đặc biệt quan trọng. Kích thước của các rễ thần kinh vùng cột sống thắt lưng lớn dần từ trên xuống dưới và rễ thần kinh L5 là lớn nhất. Bình thường đường kính của lỗ liên hợp to gấp 5-6 lần đường kính của rễ thần kinh chui qua lỗ. Các tư thế ưỡn và nghiêng bên sẽ làm giảm đường kính lỗ liên hợp. Khi đĩa đệm bị lồi hay thoát vị về phía sau bên sẽ làm hẹp lỗ liên hợp, chèn ép vào rễ thần kinh gây đau. Riêng lỗ liên hợp thắt lưng cùng là đặc biệt nhỏ do tư thế của khe đốt sống ở đây lại nằm ở mặt phẳng đứng ngang. Vì vậy biến đổi ở diện khớp và tư thế của khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ liên hợp [3].
Hình 1.4: Lỗ liên hợp
Nguồn: Frank H. Netter (1997) [2]
Các dây chằng
- Dây chằng dọc trước: là một dải chắc và khá rộng bám từ đáy xương chẩm, sát mặt trước các đốt sống và đĩa đệm đi đến xương cùng, dày hơn dây chằng dọc sau ở vùng thắt lưng và có chức năng giới hạn vận động ưỡn của cột sống thắt lưng.
- Dây chằng dọc sau: là một dải dày, cấu tạo nhiều lớp, chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng bám phía sau thân sống và đĩa đệm. Dây chằng này dày và hẹp ở bờ sau thân sống đến đĩa đệm mỏng và xòe ra ôm hết phần sau đĩa đệm và có chức năng giới hạn vận động cúi của cột sống thắt lưng.
- Dây chằng vàng: ở vùng thắt lưng là phần dày nhất trong toàn bộ dây chằng cột sống, 80% cấu tạo là những sợi chun chạy dọc. Trải dài từ nửa dưới mảnh cung trên đến bờ trên mảnh cung dưới kế tiếp. Dây chằng vàng dày nhất ở phía trong và xòe ra phía trước khối mỏm khớp, có chức năng giúp cột sống thắt lưng giữ được tư thế đứng thẳng [3].
Hình 1.5: Các dây chằng cột sống thắt lưng
Nguồn: Frank H. Netter (1997) [2]
1.1.2. Đĩa đệm cột sống thắt lưng
Thành phần cơ bản của đoạn vận động là khoảng gian đốt sống, nhân nhày, vòng sợi và mâm sụn, hai nửa thân đốt sống trên và dưới, ống sống, các thành phần trong ống sống tương ứng như: mạch máu, thần kinh, hệ thống dây chằng, khớp đốt sống, lỗ liên đốt sống, khe khớp liên cung đốt sống.
Ở người trưởng thành bình thường chiều cao đĩa đệm đoạn cột sống cổ 3mm, đoạn ngực 5mm và đoạn thắt lưng là 9mm. Do độ ưỡn của cột sống thắt lưng nên chiều cao của đĩa đệm ở phía trước và phía sau chênh lệch khác nhau tùy từng đoạn cột sống. Đối với đĩa đệm thắt lưng có chiều cao phía sau cao hơn phía trước, trong đó đĩa đệm L4 – L5 cao nhất [4].
Hình 1.6: Giải phẫu đĩa đệm và tuỷ sống (mặt cắt ngang)
Nguồn: Frank H. Netter (1997) [2]
Đĩa đệm có cấu trúc không xương nằm trong khoang gian đốt. Tên của mỗi đĩa đệm được gọi theo tên của những đốt sống lân cận. Luschka (1858) là người đầu tiên mô tả cơ bản giải phẫu đĩa đệm. Đĩa đệm gồm 3 phần: nhân nhày, vòng sợi và hai tấm sụn. 
Nhân nhày 
Có hình cầu hoặc hình bầu dục hay còn gọi là hình thấu kính hai mặt lồi giống một cúc áo, nằm trong các vòng sợi ở khoảng 1/3 sau của đĩa đệm chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang của đĩa đệm. Đây là yếu tố thuận lợi làm đĩa đệm hay bị thoát vị ra phía sau. Khi vận động, nhân nhày sẽ chuyển động dồn về phía đối diện đồng thời vòng sụn cũng bị giãn ra.
Nhân nhày được cấu tạo bởi màng liên kết hình thành những khoang mắc lưới chứa chất cơ bản nhày lỏng đó là khối Getalin. Nhân nhày chứa chủ yếu là nước tới 90% lúc mới sinh và tỷ lệ này giảm dần khi độ tuổi càng cao. Ở người trẻ nước trong nhân nhày có khoảng 80% còn người già tỷ lệ nước có khoảng 65 – 70%. Do đó ở người trẻ các tế bào liên kết được bện lại với nhau chặt chẽ hơn, còn ở người già tổ chức này trở nên lỏng lẻo, dễ tách khỏi nhau, để lại khoang rỗng. Cũng chính vì lẽ đó mà khi về già chiều cao của đĩa đệm giảm đi vì thế chiều cao của cơ thể cũng thấp đi so với lúc còn trẻ từ 5 – 7 cm. Đối với cột sống thắt lưng thì chiều cao nhân nhày vào khoảng 8 – 10mm, nằm ở phía sau thân đốt. Nhờ có khả năng dịch chuyển sinh lý vốn có của nhân nhày và tính đàn hồi của vòng sợi, mà đĩa đệm thực hiện tốt chức năng làm hệ thống đệm sinh học có sức chịu đựng đối với các loại trọng tải tĩnh, động của cột sống. Khi đĩa đệm bị thoái hóa, vòng sợi bị rạn nứt, mất tính đàn hồi, nhân nhày dễ dàng thoát ra khỏi giới hạn sinh lý.
Vòng s ...  F., Milette P. C. (2001). Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Recommendation of the combine task force of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology and American Society of Neuroradiology. Spine, 26(5): E93-E113.
Lew S. M., Mehalic T. F., Fagone K. L. (2001). Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of far-lateral and foraminal lumbar disc herniations. J Neurosurg Spine, 94(2): 216-220.
Macnab I. (1971). Negative disc exploration an analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients. The Journal of Bone and Joint Surgery, 53(5): 891-903.
Porchet F., Bornand A. C., Tribolet N. (1999). Long-term follow up of patients surgically treated by the far - lateral approach for foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations. J. Neurosurg Spine, 90(1): 59-66.
Âu Dương Huy và Võ Văn Thành (1999). Hình ảnh học trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thắt lưng trong các ca điều trị phẫu thuật. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 2(3): 65-70.
Bùi Ngọc Tiến (2002). Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng vai trò điều trị ngoại khoa. Các báo cáo khoa học Đại hội Toàn quốc lần thứ 3, Hội thấp khớp học Việt Nam, Nha Trang: 41-48.
Trần Đức Thái, Phạm Văn Miên (2002). Điều trị phẫu thuật thoát vị điã đệm thắt lưng tại khoa Ngoại Thần kinh Bệnh Viện Trung Ương Huế. Kỷ yếu Hội nghị Ngoại khoa Quốc gia VN lần thứ XII, Huế: 385-389.
Hoàng Công Đắc, Nguyễn Hữu Tuyên (2002). Điều trị thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp mở cung sau lấy nhân thoát vị tại Bệnh viện E 1999 -2002. Các báo cáo khoa học Đại hội Toàn Quốc lần thứ 3, Hội thấp khớp học Việt Nam, Nha Trang: 50-54.
Asch H. L., Lewis P. J., Moreland D. B., et al (2002). Prospective multiple outcomes study of outpatient lumbar microdiscectomy: should 75 to 80% success rates be the norm?. J Neurosurg Spine, 96(1): 34-44. 
Fisher C., Noonan V., Bishop P., et al (2004). Outcome evaluation of the operative management of lumbar disc herniation causing sciatica. J Neurosurg Spine, 100(4): 317-324.
Lê Xuân Long, Lê Đoàn Khắc Quang, Võ Thành Toàn (2006). Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng vi phẫu tại Bệnh viện Thống Nhất. Kỷ yếu Công trình nghiên cứu khoa học, Thành phố Hồ Chí Minh: 81-87.
63. Gerszten P. C., Welch W. C., King J. T. (2006). Quality of life assessment in patients undergoing nucleoplasty-based percutaneous discectomy. J Neurosurg Spine, 4: 36-42.
Nguyễn Hùng Minh, Bùi Quang Tuyến, Đặng Ngọc Huy (2008). Kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm lệch bên vùng cột sống thắt lưng và thắt lưng cùng tại Bệnh viện 103. Hội nghị Ngoại Thần kinh Toàn quốc lần thứ IX, Huế: 211-222.
Parikh K., Tomasino A., Knopman J., et al (2008). Operative results and learning curve: microscope-assisted tubular microsurgery for 1- and 2-level discectomies and laminectomies. Neurosurg Focus, 25(2): 1-6.
Alden T. D., Kaptain G. J., Jane J. A., et al (1998). Intraoperative chymopapain in lumbar laminotomy for disc disease: a less invasive technique. Neurosurg Focus, 4(2): e10.
Carragee E. J., Han M. Y., Suen P. W., et al (2003). Clinical outcome after lumbar discectomy for sciatica: the effects of fragment type and anular competence. The journal of bone and joint surgery, 85(1): 102-108.
George J. K., Christopher I. S., Tord D. A., et al (1998). The influence of secondary gain on surgical outcome: a comparison between cervical and lumbar discectomy. Neurosurgical Focus, 5(2).
Porchet F., Wietlisbach V., Burnand B., et al (2002). Relationship between severity of lumbar disc diease and disability scores sciatica patients. Neurosurgery, 50(6): 1253-1259.
Vroomen. P. C., Krom. C., Wilmink. J. T. (2000). Pathoanatomy of clinical findings in patients with sciatica: a magnetic resonance imaging study. J Neurosurg Spine, 92(2): 135-141.
Jasper G. P., Francisco G. M., Choi D. B., et al (2014). Clinical benefits of ultraminimally invasive spine surgery in awake obese patients in an outpatient setting: A restrospective evaluation of transforaminal endoscopic discectomy with foraminotomy. JSM Neurosurgery and Spine, 2(5): 1-5.
Ruetten S., Komp M., Merk H., et al (2007). Use of newly developed instruments and endoscopes: full-endoscopic resection of lumbar disc herniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach. J. Neurosurg Spine, 6: 521-530.
 Wood II G. W. (1987). Lower Back Pain and Disorder of Intervertebral Disc. In: Campbell's Operative orthopaedies, The C. V. Mosby Company, 60: 3014-3090.
Benifla M., Melamed I., Barrelly R., et al (2008). Unilateral partial hemilaminectomy for disc removal in a 1-year-old child. J Neurosurg Pediatrics, 2: 133-135.
Nygaard O. P., Kloster R., Solberg T., et al (2000). Duration of leg pain as predictor of outcome after surgery for lumbar disc herniation: a Prospective cohort study with 1 year follow up. J Neurosurg Spine, 92(1): 131-134.
Telfeian A. E., Reiter T., Durham S., et al (2002). Spine surgery in morbidly obese patients. J Neurosurg Spine, 97(1): 20-24. 
Nguyễn Mai Hương (2001). Đối chiếu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận văn thạc sĩ y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.
D'Angelo C., Mirijello A., Ferrulli A., et al (2010). Role of trait anxiety in persistent radicular pain after surgery for lumbar disc herniation: a 1-year longitudinal study. Neurosurgery, 67(2): 265-271.
Jonsson. B., Stromqvits. B. (1999). Significance of a persistent positive straight leg raising test after lumbar disc surgery. J Neurosurg Spine, 91(1): 50-53.
Nguyễn Đức Thuận (2010). Đánh giá tác dụng lâm sàng của phương pháp giảm áp đĩa đệm qua da bằng laser ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận văn thạc sĩ y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.
Ngô Tiến Tuấn (2010). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp chọc cắt đĩa đệm qua da, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân Y.
Nguyễn Thành Hưng (2005). Đặc điểm lâm sàng và giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Học viện Quân Y, Hà Nội.
Nguyễn Thành Lê (2006). Đối chiếu hình ảnh cộng hưởng từ với lâm sàng và phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Học viện Quân Y, Hà Nội.
Orlando R., Asdrubal F., Osmar A. (2012). Correlation between persistent neurological impairment and clinical outcome after microdiscectomy for treatment of lumbar disc herniation. Neurosurgery, 70(2): 390-397.
Jha S. C., Tonogai I., Takata Y., et al (2015). Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for a huge herniated disc causing acute cauda equina syndrome: a case report. The Journal of Medical Investigation, 62: 1-3.
Sanderson S. P., Houten J., Errico T., et al (2004). The unique characteristics of “Upper” lumbar disc herniations. Neurosurgery, 55(2): 385-389.
Shriver M. F., Xie J. J., Tye E. Y., et al (2015). Lumbar microdiscectomy complication rates: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Focus, 39(4): 1-11.
Richard L., Scott L. P., Owoicho A., et al (2012). Microdiscectomy improves pain-associated depression, somatic anxiety, and mental well-being in patients with herniated lumbar disc. Neurosurgery, 70(2): 306-311.
DeTribolet N., Tessitore E. (2004). Far-lateral lumbar disc herniation: The microsurgical transmuscular approach. Neurosurgery, 54: 939-942.
O’Brien M. F., Peterson D., Crockard H. A. (1995). A posterolateral microsurgical approach to extreme-lateral lumbar disc herniation. J Neurosurg, 83: 636-640.
Reulen H. J., Muller A., Ebeling U. (1996). Microsurgery anatomy of the lateral approach to extraforaminal lumbar disc herniations. Neurosurgery, 39(2): 345-351.
Viswanathan R., Swamy N., Tobler W. D., et al (2002). Extraforaminal lumbar disc herniation: microsurgical anatomy and surgical approach. J Neurosurg Spine, 96(2): 206-211. 
Epstein N. E. (1995). Evaluation of varied surgical approaches used in the management of 170 far-lateral lumbar disc herniations: indications and results. J. Neurosurg, 83: 648-656.
Liao Z., Chen W., Wang C. H. (2014). Transforaminal percutaneous endoscopic surgery for far lateral lumbar intervertebral disk herniation. Orthopedics, 37: e717–e727.
Pirris S. M., Dhall S., Mummaneni P. V., et al (2008). Minimally invasive approach to extraforaminal disc herniation at the lumbosacral junction using an operating microscope: case series and review of the literature. Neurosurg Focus, 25(2): 1-5.
Robe. P, Martin. D, Lenelle J., et al (1999). Posterior epidural migration of sequestered lumbar disc fragments. J Neurosurg Spine, 90(2): 264-266.
Roberto C. M., Manuel C. M., Mosies M. B., et al (2011). Long-term outcome after microendoscopic diskectomy for lumbar disk herniation: a prospective clinical study with a 5-year follow-up. Neurosurgery, 68(6): 1568-1575.
Dasenbrock H. H., Jurascher S. P., Schultz L. R., et al (2012). The efficacy of minimally invasive discectomy compared with open discectomy: a meta-analysis of prospective randomized controlled trials. J Neurosurg Spine, 16: 452-462. 
Hubbe U., Jimenez P. F., Klingler J. H., et al (2016). Minimally invasive tubular microdiscectomy for recurrent lumbar disc herniation. J Neurosurg Spine, 24: 48-53.
Mark P. A., Ronald B., Bart W. K., et al (2011). Tubular Diskectomy vs conventional microdiskectomy for the treatment of lumbar disk herniation: 2-year results of a double-blind randomized controlled trial. Neurosurgery, 69(1): 135-144.
Ohya J., Oshima Y., Chikuda H., et al (2016). Does the microendoscopic technique reduce mortality and major complications in patients undergoing lumbar discectomy? A propensity score-match analysis using a nationwide administrative database. Neurosurg Focus, 40(2): 1-6.
Jasper G. P., Francisco G. M., Telfeian A. E. (2013). Clinical success of transforaminal endoscopic discectomy with foraminotomy: a retrospective evaluation. Clin Neurol Neurosurg, 115(10): 1961–1965.
Telfeian A. E., Jasper G. P., Francisco G. M. (2015). Transforaminal endoscopic treatment of lumbar radiculopathy after instrumented lumbar spine fusion. Pain Physician, 18: 179–184.
Garrido E., Connaughton P. N. (1991). Unilateral facetectomy approach for lateral lumbar disc herniation. J Neurosurg, 74: 754-756.
Hejazi N. (2005). Microsurgical intrapedicular parmedian approach for retrovertebral lumbar disc herniations. J Neurosurg Spine, 2: 88-91.
Rawlings C. E., Wilkins R. H. (1996). Post - Operative Intervertebral Disc Space Infection. In: Neurosurgery, III, Wilkins R. H., Rengachary S. S, New York: 3825-3830. 
Olsen M. A., Mayfied J., Lauryssen C., et al (2003). Risk factors for surgical site infection in spinal surgery. J. Neurosurg Spine, 98(2): 149-155.
 Nguyễn Văn Thịnh (2005). Nghiên cứu các di chứng và biến chứng sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận văn y thạc sĩ y học, Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Isaacs R. E., Podichetty V., Fessler R. G. (2003). Microendoscopic discectomy for recurrent disc herniations. Neurosurg Focus, 15(3): 1-4.
Le H., Sandhu F. A., Fessler R. G. (2003). Clinical outcomes after minimal-access surgery for recurrent lumbar disc herniation. Neurosurg Focus, 15(3): 1-4.
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: 	
2. Giới : nam ÿ nữ ÿ 
3. Tuổi: 
4. Nghề nghiệp:
5. Địa chỉ: 	
6. Sđt:
QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH
1. Lý do vào viện :
2. Số vào viện :
2. Ngày vào viện :
3. Ngày phẫu thuật :
4. Ngày ra viện : 
LÂM SÀNG
1. Tiền sử chấn thương vùng CSTL: có ÿ không ÿ
2. Các yếu tố khởi phát:
- Chấn thương: 	có ÿ không ÿ 
- Sau tư thế bất thường: 	có ÿ không ÿ 
- Mang vác vật nặng: 	có ÿ không ÿ
- Lao động ở tư thế tĩnh: 	có ÿ không ÿ
- Không có gì đặc biệt: 	có ÿ không ÿ
3. Đau thắt lưng: có ÿ không ÿ
4. Đau theo chân: - Phải ÿ - Trái ÿ	 - Hai chân ÿ
5. Đau theo rễ: - L3: ÿ - L4: ÿ - L5: ÿ - S1: ÿ
6. Rối loạn cảm giác:
 - Nông: có ÿ không ÿ 
 - Sâu: có ÿ không ÿ
7. Rối loạn cơ tròn: có ÿ không ÿ
8. Rối loạn vận động: có ÿ không ÿ
- Cơ lực cơ tứ đầu đùi: 	chân (P) ...../5 chân (T) ...../5
- Cơ lực cơ nâng ngón cái: 	chân (P) ...../5 chân (T) ...../5
- Cơ lực khối cơ sau cẳng chân: 	chân (P) ...../5 chân (T) ...../5
9. Dấu hiệu di lặc cách hồi: có ÿ không ÿ
 - Một chân: ÿ - Hai chân: ÿ
10. Dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh (Laseque):
- Chân (P) : < 300 ÿ 30-450 ÿ 46-690 ÿ ≥ 700 ÿ
- Chân (T) : < 300 ÿ 30-450 ÿ 46-690 ÿ ≥ 700 ÿ
11.Phản xạ gân xương:
- Chân (P): 	Phản xạ gối: giảm ÿ mất ÿ bình thường ÿ
	Phản xạ gót: giảm ÿ mất ÿ bình thường ÿ 
- Chân (T): 	Phản xạ gối: giảm ÿ mất ÿ bình thường ÿ
	Phản xạ gót: giảm ÿ mất ÿ bình thường ÿ
12. Rối loạn dinh dưỡng, teo cơ: có ÿ không ÿ 
13. Thời gian tự phát hiện bệnh đến lúc mổ:
THƯƠNG TỔN CẬN LÂM SÀNG: MRI cột sống
1. Vị trí thoát vị: 
	- L2-L3: ÿ	- L4-L5: ÿ
	- L3-L4: ÿ	- L5-S1: ÿ
2. Hình thái thoát vị:
	- Trung tâm: ÿ 	- Lỗ liên hợp: ÿ
	- Lệch bên: ÿ 	- Ngoài lỗ liên hợp: ÿ
3. Mức độ thoát vị: 
	- Lồi đĩa đệm: ÿ
	- Thoát vị còn cuống: ÿ
	- Thoát vị mãnh rời: ÿ
THƯƠNG TỔN PHỐI HỢP
	- Hẹp ống sống: 	có ÿ 	không ÿ 	
	- Trượt đốt sống: 	có ÿ 	không ÿ
	- Vẹo cột sống: 	có ÿ 	không ÿ 	
	- Dị dạng cột sống: 	có ÿ 	không ÿ 
PHẪU THUẬT
Thời gian phẫu thuật:
Phương pháp phẫu thuật: 
 - Mở cửa sổ xương: ÿ - Cắt nửa cung sau: ÿ 
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
Trong thời gian nằm viện (7-10 ngày sau mổ): theo Macnab
 Rất tốt : ÿ Tốt: ÿ Trung bình: ÿ Xấu : ÿ
Kết quả xa: theo Macnab có ÿ không ÿ
- Sau 1 tháng
 Rất tốt : ÿ Tốt: ÿ Trung bình: ÿ Xấu : ÿ
- Sau 3 tháng
 Rất tốt : ÿ Tốt: ÿ Trung bình: ÿ Xấu : ÿ
- Sau 6 tháng
 Rất tốt : ÿ Tốt: ÿ Trung bình: ÿ Xấu : ÿ
- Sau 9 tháng
 Rất tốt : ÿ Tốt: ÿ Trung bình: ÿ Xấu : ÿ
- Sau 12 tháng
 Rất tốt : ÿ Tốt: ÿ Trung bình: ÿ Xấu : ÿ
BIẾN CHỨNG có ÿ không ÿ
Tụ máu, chảy máu vết mổ: ÿ	- Thương tổn rể thần kinh: ÿ
Thương tổn mạch máu ổ bụng: ÿ	- Nhiễm trùng: ÿ	
	Ngày tháng năm 20
	Người lập bệnh án
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH
	KHOA NGOẠI THẦN KINH VÀ CỘT SỐNG
PHIẾU KIỂM TRA SAU MỔ
Họ và tên bệnh nhân: 
Tuổi (lúc phẫu thuật): Giới: 
Địa chỉ:
Ngày phẫu thuật:
Ngày kiểm tra:
- Sau 1 tháng: 	- Sau 9 tháng:
- Sau 3 tháng: 	- Sau 12 tháng:
- Sau 6 tháng:
Bảng đánh giá kết quả sau phẫu thuật
Tiêu chuẩn Macnab
1 tháng
3 tháng
6 tháng
9 tháng
12 tháng
Rất tốt: Hết đau hoàn toàn, không có biến chứng trong và sau mổ, có khả năng trở lại công việc hàng ngày.
Tốt: Thỉnh thoảng có đau lưng nhưng không lan chân, hết các triệu chứng trước mổ và có thể quay trở lại công việc hàng ngày.
Trung bình: Có cải thiện một vài chức năng nhưng vẫn phải vận động có trợ đỡ và không thể trở lại công việc thường ngày.
Kém: Vẫn còn triệu chứng đau rễ như trước mổ, đau không cải thiện, đòi hỏi phẫu thuật tiếp theo.
Xác nhận bằng các đánh dấu X vào ô lựa chọn, ví dụ: sau mổ 3 tháng, tình trạng bệnh cải thiện Rất tốt, bệnh nhân đánh dấu X vào ô đầu tiên của cột 3.
	Ngày tháng năm 20
	Bác sĩ