Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ nọc độc trong máu và giá trị của xét nghiệm nhanh trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG 
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 
NGUYỄN TRUNG NGUYÊN 
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, 
NỒNG ĐỘ NỌC ĐỘC TRONG MÁU 
VÀ GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM NHANH 
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN 
BỊ RẮN HỔ MANG CẮN 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Hà Nội – 2019 
 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG 
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 
NGUYỄN TRUNG NGUYÊN 
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, 
NỒNG ĐỘ NỌC ĐỘC TRONG MÁU 
VÀ GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM NHANH 
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN 
BỊ RẮN HỔ MANG CẮN 
Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC 
Mã số: 62720122 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Người hướng dẫn: 
1. PGS.TS. Phạm Duệ 
2. TS. Tô Vũ Khương 
 Hà Nội – 2019
LỜI CAM ĐOAN 
Tôi xin cam số liệu trong đề tài luận án là một phần số liệu trong đề tài 
nghiên cứu có tên: “Hợp tác nghiên cứu test chẩn đoán rắn hổ mang cắn N. 
atra”. Kết quả đề tài này là thành quả nghiên cứu của tập thể mà tôi là một 
thành viên chính. Tôi đã được Chủ nhiệm đề tài và toàn bộ các thành viên 
trong nhóm nghiên cứu đồng ý cho phép sử dụng đề tài này vào trong luận án 
để bảo vệ lấy bằng tiến sĩ. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực 
và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. 
 Tác giả 
 Nguyễn Trung Nguyên 
MỤC LỤC 
LỜI CAM ĐOAN 
MỤC LỤC 
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT 
DANH MỤC CÁC BẢNG 
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH 
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................................... 1 
Chương 1: TỔNG QUAN .................................................................................................. 3 
1.1. Rắn hổ mang: ........................................................................................................... 3 
1.1.1. Dịch tế: ........................................................................................................................ 3 
1.1.2. Các loài rắn hổ mang: ............................................................................................... 3 
1.1.3. Các độc tố của rắn hổ mang: .................................................................................... 7 
1.2. Chẩn đoán và điều trị rắn hổ mang cắn: ........................................................... 9 
1.2.1. Triệu chứng rắn hổ mang cắn: ................................................................................. 9 
1.2.2. Biến chứng của rắn hổ mang cắn: ......................................................................... 13 
1.2.3. Các yếu tố quyết định tỷ lệ rắn cắn và mức độ nặng: ......................................... 14 
1.2.4. Chẩn đoán rắn độc cắn:........................................................................................... 15 
1.2.5. Điều trị rắn độc cắn: ................................................................................................ 26 
1.3. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước: .................................................... 33 
Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................. 38 
2.1. Đối tượng nghiên cứu: .............................................................................................. 38 
2.2. Phương pháp nghiên cứu:........................................................................................ 39 
2.2.1. Cỡ mẫu: ................................................................................................................... 39 
2.2.2. Nội dung nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá: .................................................... 40 
2.3. Phương tiện: ........................................................................................................... 47 
2.3.1. Các phương tiện khám, đánh giá trên lâm sàng:.................................................. 47 
2.3.2. Các xét nghiệm, thăm dò: ....................................................................................... 48 
2.3.3. Các phương tiện trong điều trị: .............................................................................. 53 
2.3.4. Các tiêu chuẩn, định nghĩa áp dụng: ..................................................................... 54 
2.5. Đạo đức nghiên cứu: ............................................................................................. 62 
2.6. Sơ đồ nghiên cứu: .................................................................................................. 63 
Chương 3: KẾT QUẢ....................................................................................................... 64 
3.1. Đặc điểm BN nghiên cứu: .................................................................................... 64 
3.2. Đặc điểm phơi nhiễm, lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ nọc trong máu 
ở các BN bị rắn hổ mang cắn:............................................................................. 65 
3.2.1. Lâm sàng, cận lâm sàng:......................................................................................... 65 
3.2.2. ELISA định lượng nồng độ nọc rắn trong máu và tình trạng BN: .................... 75 
3.3. Áp dụng CRT trong chẩn đoán và theo dõi điều trị: .................................... 85 
3.3.1. Kết quả chung: ......................................................................................................... 85 
3.3.2. CRT trong chẩn đoán: ............................................................................................. 86 
3.3.3. Áp dụng CRT và ELISA định lượng nồng độ nọc rắn trong theo dõi và đánh 
giá điều trị:................................................................................................................ 90 
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................................... 98 
4.1. Đặc điểm BN:.......................................................................................................... 98 
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rắn hổ mang cắn:..................................... 99 
4.2.1. Thông tin chung: ...................................................................................................... 99 
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng: ..................................................................101 
4.2.3. Đánh giá mức độ nặng của nhiễm độc:...............................................................108 
4.2.4. Bàn luận về một số yếu tố nguy cơ: ....................................................................110 
4.2.5. Nồng độ nọc rắn trong máu và tổn thương do nọc rắn: diễn biến và liên quan 
giữa hai yếu tố:.......................................................................................................112 
4.3. Áp dụng CRT và ELISA định lượng nồng độ nọc rắn trong chẩn đoán 115 
4.3.1. CRT: .................................................................................................................115 
4.4. CRT và nồng độ nọc rắn trong hỗ trợ theo dõi, đánh giá điều trị: ..........123 
4.4.1. Đánh giá các biện pháp sơ cứu: ...........................................................................123 
4.4.2. Trong hỗ trợ theo dõi, đánh giá dùng HTKN: ...................................................125 
4.5. Tính đơn giản, dễ áp dụng của CRT: ..................................................................128 
KẾT LUẬN .......................................................................................................................130 
KIẾN NGHỊ......................................................................................................................132 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA 
ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT 
BN Bệnh nhân 
CPK Creatine phosphokinase 
CRP C-reactive protein (protein C phản ứng) 
CRT Cobra Rapid Test® 
CVP Central venous pressure (áp lực tĩnh mạch trung tâm) 
DNA Deoxyribonucleic acid 
ELISA Enzyme linked immuno – sorbent assay (xét nghiệm 
hấp thụ miễn dịch gắn enzyme) 
GOT Glutamic oxaloacetic transaminase 
GPT Glutamic pyruvic transaminase 
HRP Horse-radish peoxidase 
HTKN Huyết thanh kháng nọc 
kDa Kilodalton 
LD50 Lethal Dose, 50% (liều chết 50%) 
LOD Limit of detection (giới hạn phát hiện) 
OD Optical density (đậm độ quang) 
PBS Phosphate buffered saline (dung dịch muối đệm kiềm 
phosphate) 
PSS Poisoning Severity Score 
SVDK Snake Venom Detection Kit® 
WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) 
DANH MỤC CÁC BẢNG 
Bảng 1.1. Nhận dạng rắn qua các dấu hiệu lâm sàng ................................................. 11 
Bảng 1.2. Phân loại mức độ nặng của rắn lục V.aspis và rắn lục V. berus: ............ 26 
Bảng 1.3: Các loài rắn hổ mang và liều HTKN ban đầu ........................................... 30 
Bảng 2.1. Phân độ mức độ nhiễm độc của rắn hổ mang cắn và phác đồ dùng 
HTKN (đề xuất trong nghiên cứu) .............................................................. 58 
Bảng 3.1: Tỷ lệ nghề nghiệp và các lý do bị rắn hổ mang cắn ................................. 64 
Bảng 3.2: Tỷ lệ nơi bị rắn cắn và vị trí của rắn hổ mang khi cắn ............................. 65 
Bảng 3.3: Tỷ lệ các loài rắn hổ mang và nguồn gốc .................................................. 66 
Bảng 3.4: Tỷ lệ các triệu chứng tại chỗ của từng loài rắn hổ mang cắn .................. 67 
Bảng 3.5: Triệu chứng tại chỗ tại thời điểm nhập viện của từng loài rắn hổ mang cắn .......67 
Bảng 3.6: Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân của từng loài rắn hổ mang cắn.............. 68 
Bảng 3.7: Tỷ lệ các thay đổi về cận lâm sàng ............................................................. 69 
Bảng 3.8: Tỷ lệ các biến chứng cấp tính ...................................................................... 70 
Bảng 3.9: Đối chiếu mức độ phù hợp của Phân loại mức độ nặng đề xuất trong 
nghiên cứu so với Phân độ theo PSS .......................................................... 70 
Bảng 3.10: Tỷ lệ các mức độ nặng theo loài rắn hổ mang (Phân độ theo PSS) ........ 71 
Bảng 3.11: Tỷ lệ các mức độ nhiễm độc (Phân độ PSS) theo trọng lượng rắn cắn . 71 
Bảng 3.12: Liên quan giữa trọng lượng của rắn và mức độ nhiễm độc, tử vong ..... 72 
Bảng 3.13: Liên quan giữa nguồn gốc của rắn với mức độ nhiễm độc hoặc tử von 72 
Bảng 3.14: Liên quan giữa nguồn gốc của rắn và một số dấu hiệu nhiễm độc chính ..... 73 
Bảng 3.15: Liên quan giữa cơ chế bị cắn và tỷ lệ các mức độ nhiễm độc ................. 73 
Bảng 3.16: Tỷ lệ các mức độ nặng theo thời gian đến viện......................................... 74 
Bảng 3.17: Liên quan giữa mức độ nặng-tử vong và thời gian đến viện ................... 74 
Bảng 3.18: Tỷ lệ các kết quả điều trị cuối cùng ............................................................ 75 
Bảng 3.19: Nồng độ nọc rắn lúc vào viện và một số đặc điểm của rắn ..................... 81 
Bảng 3.20: Tương quan giữa nồng độ nọc rắn trong máu và các dấu hiệu sống, tổn 
thương tại chỗ lúc vào viện.......................................................................... 82 
Bảng 3.21: Liên quan giữa một số thông số chức năng sống và tổn thương tại chỗ 
với nồng độ nọc rắn lúc nhập viện .............................................................. 83 
Bảng 3.22: So sánh tổn thương tại chỗ giữa nhóm BN có nồng độ nọc trong máu lúc 
vào viện ≤ 100ng/ml và > 100ng/ml........................................................... 84 
Bảng 3.23: Nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện và phân độ nhiễm độc theo 
phân độ của PSS:........................................................................................... 84 
Bảng 3.24: Kết quả xét nghiệm nọc rắn trong máu lúc vào viện bằng CRT và 
ELISA ............................................................................................................. 85 
Bảng 3.25: Kết quả xét nghiệm CRT máu, ELISA (nồng độ nọc rắn trong máu) đối chiếu 
với mức độ nhiễm độc PSS ở các BN bị rắn hổ mang N. atra cắn ......................86 
Bảng 3.26: Kết quả CRT dịch vết cắn ở các BN bị rắn N. atra cắn (đối chiếu phân 
độ nhiễm độc theo PSS) ............................................................................... 87 
Bảng 3.27: Kết quả xét nghiệm CRT với mẫu nước tiểu ............................................. 87 
Bảng 3.28: Xét nghiệm CRT máu (lấy khi nhập viện) ở các BN bị cắn bởi các loài 
rắn không phải rắn hổ mang ........................................................................ 88 
Bảng 3.29. Kết quả xét nghiệm CRT máu và các mức độ hoại tử.............................. 89 
Bảng 3.30. Kết quả xét nghiệm CRT máu lúc vào viện và mức độ lan xa của sưng 
nề ..................................................................................................................... 89 
Bảng 3.31: Các biện pháp sơ cứu và kết quả xét nghiệm nhanh nọc rắn dịch vết cắn 
bằng CRT ....................................................................................................... 90 
Bảng 3.32: Các biện pháp sơ cứu và kết quả xét nghiệm CRT máu .......................... 91 
Bảng 3.33: Ảnh hưởng của các biện pháp sơ cứu đã áp dụng tới nồng độ nọc rắn 
trong máu lúc vào viện ............................................................................... 92 
Bảng 3.34: Ảnh hưởng của các biện pháp sơ cứu đã áp dụng tới diện tích hoại tử lúc 
vào viện ......................................................................................................... 92 
Bảng 3.35: Đặc điểm BN của nhóm dùng và không dùng test nhanh CRT nọc rắn để 
theo dõi dùng HTKN .................................................................................... 93 
Bảng 3.36: Kết quả điều trị của nhóm dùng và không dùng test nhanh CRT nọc rắn 
trong máu để hỗ trợ theo dõi dùng HTKN ................................................. 94 
Bảng 3.37: Tương quan giữa nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện với mức độ 
của các biện pháp điều trị............................................................................. 94 
Bảng 3.38: Các mức độ nặng theo PSS đối chiếu với tổng liều HTKN và thời gian 
dùng tương ứng ............................................................................................. 95 
Bảng 3.39. Nguy cơ dùng liều cao HTKN ở BN có nồng độ nọc rắn trên và dưới 
100ng/ml......................................................................................................... 96 
Bảng 3.40: So sánh nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện giữa các mức độ kết 
quả điều trị khác nhau................................................................................... 96 
Bảng 3.41: Tổng liều HTKN N.kaouthia dùng ở các loài rắn hổ mang khác nhau cắn ......97 
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH 
Biểu đồ 
Biểu đồ 3.1: Diễn biến tự nhiên nồng độ nọc rắn trong máu theo thời gian ............. 76 
Biểu đồ 3.2: Diễn biến tự nhiên của mạch, huyết áp theo thời gian .......................... 77 
Biểu đồ 3.3: Diễn biến tự nhiễn của mức độ đau theo thời gian ........ ... ưng huyết động không ổn 
định 
  Nhiễm khuẩn nặng 
  Kết hợp 2 chỉ định 
 Sát trùng vết thương:  Có  Không 
 Cắt lọc:  Có  Không 
 Rạch tháo mủ:  Có  Không 
 Rạch màng cân (chèn ép thiếu máu):  Có  Không 
 Kháng sinh: 
- Kháng sinh 1:Kháng sinh 2: 
- Kháng sinh 3: 
4. Kết quả: 
1) Hồi phục hoàn toàn 
2) Di chứng sẹo vùng bị cắn 
3) Di chứng nội tạng 
4) Tử vong 
5. Hướng điều trị tiếp: 
1) Ra viện 
2) Chuyển tuyến cơ sở 
3) Chuyển tuyến chuyên khoa 
4) Xin về 
5) Tử vong 
6. Thời gian nằm viện (ngày): 
Ngày......Tháng......Năm.20...... 
Phụ lục 2: Bệnh án nghiên cứu 
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 
VÀ HIỆU QỦA CỦA PHÁC ĐỒ DÙNG HUYẾT THANH 
Ở BỆNH NHÂN BỊ RẮN HỔ CẮN 
Nội dung đánh giá độ đặc hiệu của CRT 
I. HÀNH CHÍNH: 
- Họ tên BN:. Tuổi:... Giới.. 
- Nghề nghiệp:...Số điện thoại:. 
- Địa chỉ bị cắn:.... 
- Thời gian nhập viện:Ra viện/chuyển viện: 
II. ĐẶC ĐIỂM RẮN VÀ TAI NẠN: 
12. Lý do bị rắn cắn: 
1) Nuôi bắt rắn 2) Gặp rắn và bắt 3) Giết rắn, trêu rắn 
4) Vô tình 5) Khác (ghi rõ):.............................. 
13. Loại mẫu rắn: 
1) Mang được rắn đến 2) Mang được đầu/da đầu rắn đến 3) Có ảnh của 
rắn. 
14. Loài rắn được xác định: 
- Tên thông thường:.................. 
- Tên khoa học:............. 
15. Thời điểm rắn cắn (..........giờ.......phút.........ngày....tháng.....năm 20.....) 
16. Khoảng thời gian từ khi bị cắn đến khi tới TTCĐ:........................... 
V. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG: 
1. Dấu hiệu sống: 
 Mạch/nhịp tim:...........HATĐ:...........HATT:...........Glasgow:.......... 
2. Có triệu chứng hay không? 1) Có 2) Không 
3. Dấu hiệu tại chỗ và các cơ quan: 
- Vị trí vết cắn: 1) Tay 2) Chân 3) Thân mình 4) Đầu mặt 
- Sưng nề: 1) Có 2) Không 
- Hoại tử: 1) Có 2) Không có 
- Triệu chứng 
khác:................................................................................................... 
4. Dấu hiệu toàn thân: 
Triệu chứng cơ quan 
Liệt thần kinh sọ (sụp mi/há miệng hạn chế, khó nói nuốt, liệt vận nhãn) 
Đồng tử giãn 
Liệt cơ liên sườn, cơ hoành 
Liệt tay, tay 
Suy hô hấp liệt cơ 
Triệu chứng tiêu hóa: đau bụng, nôn, tiêu chảy 
Triệu chứng khác: 
5. Xét nghiệm: 
 XN CRT: 
Bệnh phẩm Có XN không Kết quả 
CRT máu vào viện/trước HTKN 
CRT dịch vết cắn 
CRT phỏng nước 
CRT nước tiểu 
 Chẩn đoán chức năng: 
................................................................................................................................
.... 
 Xét nghiệm máu: 
- HC:....................Hb:.................HCT:.............TC:.................BC:.............. 
- PT%:.............INR:.................APTT b/c:...............Fibrinogen:............. 
- Ure:................Glucose:..............Creatinin:................. 
- Na:................K:...............CPK:........................ 
Ngày......Tháng......Năm.20...... 
THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ CẢM GIÁC ĐAU 
(Đau chia thành 10 mức, BN chọn mức độ đau đang bị) 
1. THƯỚC ĐO : 
2. THANG ĐIỂM ĐAU DỰA THEO HÌNH TƯỢNG: 
(Dùng với trẻ em và khi bị hạn chế ngôn ngữ) 
* Nguồn: theo Rabow M.W., Pantilat S.Z. (2017) [89] 
KHÔNG ĐAU ĐAU KHÔNG 
ĐÁNG KỂ 
ĐAU NHẸ ĐAU VỪA ĐAU NHIỀU ĐAU TỘT 
CÙNG 
KẾT QUẢ 
Thời điểm 
Giờ/phút/ngày/tháng/năm 
Mức độ đau Người ghi chép Ghi chú 
KHÔNG ĐAU ĐAU TỘT CÙNG 
3. PHÂN ĐỘ ĐAU VỚI THƯỚC ĐO VÀ BIỂU HIỆN CỦA BỆNH NHÂN : 
(Giúp người khám tham khảo để bổ sung trong trường hợp khó nhận định) 
Thước đo Mức độ Biểu hiện 
0 Không đau Thư giãn, bình thản 
1 – 2 Đau không đáng kể Hơi bận tâm với đau 
3 – 4 Đau nhẹ Biểu hiện chống đỡ, nhăn nhó 
5–- 6 Đau vừa Rên rỉ, bồn chồn 
7 – 8 Đau nhiều Kêu rên, khóc lóc 
9 – 10 Đau tột cùng Đau hơn các mức độ trên 
* Nguồn: theo Rabow M.W., Pantilat S.Z. (2017) [89] 
 Ngày ./....../20.... 
 Người thực hiện 
Phụ lục 3: 
THƯỚC ĐO DIỆN TÍCH HOẠI TỬ, DỌA HOẠI TỬ: 
Dùng bút tô trực tiếp lên bờ (ranh giới) vùng hoại tử, đặt thước (giấy kính) trực tiếp lên 
vùng hoại tử sau đó tô lên thước theo bờ vùng hoại tử, đếm số ô trên thước (1 ô = 1 cm2), có 
thể cắt nhỏ thước để dễ đo. 
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 
2
0 
 1 
1
9 
 2 
1
8 
 3 
1
7 
 4 
1
6 
 5 
1
5 
 6 
1
4 
 7 
1
3 
 8 
1
2 
 9 
1
1 
 10 
1
0 
 11 
9 12 
8 13 
7 14 
6 15 
5 16 
4 17 
3 18 
2 19 
1 20 
1
8 
17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 
Phụ lục 4: ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SƯNG NỀ Ở CHI 
(Dùng thước dây đo chu vi) 
 Nguồn: Encyclopaedia Britannica (2013) [28] 
Chú ý mũi tên: các mốc xương, vị trí đo, vết cắn 
 Mốc xương là các mỏm xương 
 NgàyTháng ..... Năm 20..... 
 Người thực hiện 
1. Vòng đo đầu tiên: 
 Do cắn, đốt, tiêm, trích,(tác nhân 
xâm nhập ở 1 điểm): đặt thước dây đo 
ngang qua vết cắn, đốt. 
 Không rõ vết cắn, đốt,nhưng có 
hoại tử: vòng đo đi qua điểm giữa 
chiều dài vết hoại tử (tính dọc theo 
trục của chi). 
 Chỉ có sưng nề đơn thuần: vòng đo đi 
qua điểm sưng nề nhất. 
2. Vòng đo ở các đoạn chi còn lại 
(ngón, cẳng, đùi, cánh tay): đi qua 
điểm nối 1/2 trên và 1/2 dưới của mỗi 
đoạn chi. 
 Lấy chính xác mốc xương, đo đồng 
thời bên đối diện ở cùng vị trí và tính 
chênh lệch để biết mức độ. 
 Giữa các lần đo phải đo cùng vị trí 
(đánh dấu lại). 
 Người đo có thể quyết định các vòng 
đo khác. 
3. Đánh giá mức độ lan rộng của phù 
nề : dùng thước dây đo dọc theo trục 
của chi bắt đầu từ vị trí vòng đo đầu 
tiên đến vị trí hết phù nề, cần chú 
thích hướng lan của phù nề. 
● 
 Vòng 1 
(Qua vết cắn) 
Vòng 2 
Vòng 3 
Phụ lục 5: 
KẾT QUẢ SINH THIẾT DA VÙNG HOẠI TỬ, DỌA HOẠI TỬ 
1. Nguyễn Xuân B. 28T, rắn hổ mang N.atra cắn: 
Hình PL 3.1: Vị trí sinh thiết (hoại tử), N.X.B. 28T 
Hình PL 3.2: Mô bệnh học (hoại tử) N.X.B. 28T 
Hình PL 3.3: Vị trí sinh thiết (dọa hoại tử) BN. N.X.B.28T 
Hình PL 3.4: Mô bệnh học (dọa hoại tử) BN. N.X.B.28T 
2. BN: Nguyễn Văn Tr. 39T, Rắn N. atra cắn: 
Hình PL 3.5: Vị trí sinh thiết (hoại tử) BN. N.X.B.28T 
Hình PL 3.6: Mô bệnh học (hoại tử) BN. N.X.B.28T 
Phụ lục 4: 
BỆNH NHÂN BỊ RẮN HỔ MANG CẮN 
Hình PL 4.1: BN bị rắn hổ mang N.atra cắn và xét nghiệm CRT 
Hình PL 4.2: Hoại tử do rắn hổ mang N.atra căn: da hồi phục (mũi tên) 
Hình PL 4.3: CRT dương tính với dịch vết cắn, máu, nước tiểu 
Hình PL 4.4: BN rắn hổ mang N. kaouthia cắn đến viện sau bị cắn 28 giờ 
Hình PL 4.5: Xét nghiệm CRT dương tính ở với mẫu dịch vết cắn, máu và 
nước tiểu (BN bị rắn N. kaouthia cắn đến viện sau bị cắn 28 giờ) 
Hình PL 4.6: Định lượng nồng độ nọc rắn trong máu bằng ELISA 
DIỄN BIẾN HOẠI TỬ 
Hình 4.7: BN bị rắn N.atra cắn, đến viện muộn sau dùng thuốc Nam 
Hình 4.8: BN Nguyễn Văn T.: mang theo rắn tới Bệnh viện (ngày vào 
viện) 
(2) hình ảnh dọa hoại tử 
Hình 4.9: BN Nguyễn Văn T. 15 tuổi, rắn N.atra cắn (ngày vào viện): 
(1): Hoại tử; (2) Dọa hoại tử; 
(3) Thiếu máu/dọa hoại tử do hội chứng khoang cổ tay chèn ép 
Hình 4.10: BN Nguyễn Văn T. 15 tuổi, rắn N.atra cắn (vào viện): 
 (3) Thiếu máu/dọa hoại tử do hội chứng khoang cổ tay chèn ép 
Hình PL 4.11: BN Nguyễn Văn T. 15 tuổi, rắn N.atra cắn 
(ngày điều trị thứ 3): 
(1) Vùng hoại tử; (2) Vùng da hồi phục (trước đó có dọa hoại tử) 
Hình PL 4.12: BN Nguyễn Văn T. 15 tuổi, rắn N.atra cắn 
(ngày điều trị thứ 3): (2) Hoại tử; (1) và (3) các vùng da hồi phục 
Phụ lục 6: BẢNG PHÂN ĐỘ NGỘ ĐỘC-PSS (PSS) 
(của IPCS -International Programme on Chemical Safety) [52] 
PSS là bảng phân độ ngộ độc cho cả người lớn và trẻ em. Bảng này dùng cho 
các trường hợp ngộ độc cấp mà không liên quan tới loại và số lượng độc chất. Tuy 
vậy, cần có những bảng đặc hiệu cho từng loại ngộ độc mà PSS là mô hình cơ bản. 
PSS dùng trong lâm sàng, nên dựa vào những triệu chứng nặng nhất (bao gồm 
cả những triệu chứng chính và những dấu hiệu phụ). Bởi vậy, nó là quá trình thuần 
tập, yêu cầu theo sát BN. Các số liệu đã có cần được hiệu chỉnh và xác định rõ. 
Mức độ ngộ độc dựa trên những quan sát về lâm sàng, không đánh giá nguy cơ 
và sự nguy hiểm dựa vào các dấu hiệu như số lượng uống hoặc nồng độ huyết tương. 
Không dựa vào cách thức điều trị để đánh giá mức độ ngộ độc nhưng trên cơ sở 
dùng các biện pháp như thông khí nhân tạo, thuốc vận mạch hoặc thận nhân tạo giúp 
ích một phần đánh giá mức độ nặng. Dùng thuốc kháng độc đặc hiệu không ảnh 
hưởng tới đánh giá mức độ, nhưng phải ghi lại rõ các số liệu về dùng thuốc kháng 
độc đặc hiệu. 
Mặc dù bảng này chỉ đánh giá mức độ ngộ độc giai đoạn cấp, nhưng các di 
chứng bất hoạt, biến dạng cũng chứng tỏ mức độ nặng, nên mô tả rõ khi thu thập các 
số liệu này. 
Các trường hợp tử vong được đánh giá một mức độ riêng, cho phép trình bày 
các số liệu chi tiết hơn, tử vong không phải là một độ nặng nhưng đó là một chỉ số có 
ý nghĩa. 
ĐỘ NẶNG 
Không (o): Không có triệu chứng của ngộ độc 
Nhẹ (1): Nhẹ, thoáng qua, và các triệu chứng có thể tự hồi phục 
Trung bình (2): Triệu chứng rõ hoặc kéo dài 
Nặng (3): Triệu chứng nặng, đe doạ tính mạng 
Tử vong (4): Tử vong 
Chú ý: những triệu chứng, dấu hiệu liệt kê trong bảng là những ví dụ để xếp 
loại độ nặng. 
Phải sử dụng linh động bảng phân độ vì một số trường hợp một triệu chứng đơn 
độc cũng xác định được độ nặng, trong khi các trường hợp khác phải đánh giá toàn 
bộ các triệu chứng mới phân độ được. Trong một hệ thống đơn giản như vậy thì khó 
có những tiêu chuẩn nghiêm ngặt, nên sự đánh giá sẽ thay đổi trong phạm vi rộng 
phụ thuộc vào kinh nghiệm chuyên khoa. 
BẢNG PHÂN ĐỘ NGỘ ĐỘC 
Bộ 
phận 
Không Nhẹ Trung bình Nặng 
Tử 
vong 
 0 1 2 3 4 
Không 
có triệu 
chứng 
Nhẹ, thay đổi, các 
triệu chứng, dấu 
hiệu bình thường 
Triệu chứng rõ, kéo dài 
Triệu chứng nặng, đe doạ 
tính mạng 
Chết 
Hệ 
tiêu 
hoá 
Nôn, ỉa chảy, đau 
Khó chịu, bỏng độ 
1, trợt miệng. 
Nội soi: phù nề, 
chảy máu 
Nôn kéo dài, ỉa chảy, đau, 
tắc ruột 
Bỏng độ 1, có chỗ bỏng độ 
2 hoặc 3 ở một vùng giới 
hạn 
Nuốt khó 
Nội soi: tổn thương loét 
niêm mạc 
Chảy máu nặng, thủng ống 
tiêu hoá 
Không nuốt được 
Nội soi: loét niêm mạc, 
thủng. 
Hệ 
hô 
hấp 
Kích thích, ho, khó 
thở nhẹ, co thắt nhẹ 
Phim XQ phổi: 
những bất thường 
nhẹ hoặc không có 
triệu chứng 
Ho nhiều, co thắt, khó thở, 
rít thanh quản, hạ oxi máu 
cần thở oxi 
Phim XQ phổi: những dấu 
hiệu bất thường ở mức độ 
trung bình. 
Các triệu chứng suy hô hấp 
như co thắt, tắc nghẽn, phù 
thanh môn, phù phổi, tràn 
khí màng phổi. 
Phim XQ phổi: những dấu 
hiệu bất thường ở mức độ 
trung bình 
Hệ 
thần 
kinh 
Lơ mơ, chóng mặt, 
ù tai, mất điều hoà 
Khó ở 
Có dấu hiệu bó tháp 
nhẹ 
Rối loạn phó giao 
cảm, giao cảm nhẹ 
Dị cảm 
Rối loạn nhẹ thị lực 
hoặc thính lực. 
Hôn mê nhưng đáp ứng tốt 
với kích thích đau. 
Thở chậm, có cơn ngừng 
thở ngắn. 
Lẫn lộn, kích thích, ảo giác, 
mê sảng 
Co giật cục bộ hoặc toàn 
thể, không chu kỳ. 
Triệu chứng tổn thương bó 
tháp rõ 
Triệu chứng rối loạn phó 
Hôn mê sâu không đáp 
ứng với cảm giác đau, 
trung tâm hô hấp bị ức chế. 
Kích thích mạnh 
Trạng thái động kinh, co 
giật toàn thân, thường 
xuyên. 
Liệt toàn bộ, hoặc liệt có 
ảnh hưởng tới chức năng 
sống. 
Mù hoặc điếc. 
Bộ 
phận 
Không Nhẹ Trung bình Nặng 
Tử 
vong 
 0 1 2 3 4 
giao cảm, giao cảm nặng 
Liệt cục bộ không ảnh 
hưởng tới chức năng sống 
Rối loạn thị giác và thính 
giác. 
Hệ 
tim 
mạch 
Ngoại tâm thu 
Hạ huyết áp nhẹ, 
thoáng qua. 
Nhịp xoang chậm (40-50 ở 
người lớn, 60-80 ở trẻ nhỏ 
và 80-90 ở trẻ lớn) 
Nhịp nhanh xoang (140-
180 ở người lớn, 160-190 
ở trẻ nhỏ và trẻ lớn, 160-
200 ở trẻ sơ sinh) 
Ngoại tâm thu liên tục, 
rung nhĩ, cuồng nhĩ, block 
nhĩ thất I hoặc II, QT và 
QRS kéo dài, tái cực bất 
thường 
Thiếu máu cục bộ cơ tim 
Tăng áp hoặc tụt áp rõ 
Nhịp chậm xoang nặng 
(<40 ở người lớn, <60 ở trẻ 
nhỏ và <80 ở trẻ sơ sinh) 
Nhịp nhanh xoang nặng (> 
180 ở người lớn, > 190 ở 
trẻ nhỏ và > 200 ở trẻ sơ 
sinh) 
Những rối loạn nhịp thất 
đe doạ tính mạng, Block 
nhĩ thất cấp III, vô tâm thu. 
Nhồi máu cơ tim 
Sốc, cơn tăng huyết áp 
Rối 
loạn 
chuyển 
hoá 
Rối loạn chuyển hoá 
acide-base nhẹ 
(HCO3
- 15-20 hoặc 
30-40 mmol/L, pH 
7.25-7.32 hoặc 7.50-
7.59) 
Rối loạn nước và 
điện giải nhẹ K+ 3.0-
3.4 hoặc 5.2-5.9 
mmol/L) 
Hạ dường huyết nhẹ 
(50-70mh/dL hoặc 
Rối loạn chuyển hoá acide-
base rõ (HCO3
- 10-14 hoặc 
> 40 mmol/L, pH 7.25-
7.32 hoặc 7.60-7.69) 
Rối loạn nước và điện giải 
rõ K+ 2.5-2.9 hoặc 6.0-6.9 
mmol/L) 
Hạ dường huyết rõ (30-50 
mg/dL hoặc 1.7-2.8 
mmol/L ở người lớn) 
Hạ nhiệt độ kéo dài 
Rối loạn chuyển hoá acide-
base nặng (HCO3
- <10 
mmol/L, pH <7.15 hoặc 
>7.7) 
Rối loạn nước và điện giải 
nặng K+ 7.0 
mmol/L) 
Hạ dường huyết nặng(< 
30mg/dL hoặc 1.7 
mmol/L ở người lớn) 
Hạ nhiệt độ hoặc tăng nhiệt 
độ đe dọa tính mạng 
Bộ 
phận 
Không Nhẹ Trung bình Nặng 
Tử 
vong 
 0 1 2 3 4 
2.8-3.9 mmol/L ở 
người lớn) 
Hạ nhiệt độ thoáng 
qua 
Gan 
Men gan tăng nhẹ 
trong huyết thanh ( 
AST, ALT gấp 2 
đến 5 lần so với bình 
thường) 
Men gan tăng rõ trong 
huyết thanh ( AST, ALT 
gấp 5 đến 50 lần so với 
bình thường) nhưng không 
có các bất thường khác về 
hoá sinh như amôni, yếu tố 
đông máu). Hoặc có 
những dấu hiệu suy gan 
trên lâm sàng. 
Men gan tăng rõ trong 
huyết thanh ( AST, ALT 
gấp trên 50 lần so với bình 
thường) hoặc có các bất 
thường khác về hoá sinh 
như amôni, yếu tố đông 
máu). Hoặc có những dấu 
hiệu suy gan trên lâm sàng. 
Thận 
Hồng cầu niệu và 
protein niệu tối thiểu 
Hồng cầu niệu va protein 
niệu rõ 
Rối loạn chức năng thận 
(như đa niệu, thiểu niệu, 
creatinin máu từ 200-500 
mol/L) 
Suy thận (thiểu niệu, 
creatinin huyết tương > 
500Mmol/L 
Máu 
Huyết tán 
Methemoglobin rõ 
(metHb 30-50%) 
Rối loạn đông máu không 
có chảy máu trên lâm sàng 
Giảm hồng cầu, bạch cầu, 
tiểu cầu 
Huyết tán nặng 
Methemoglobin nặng 
(metHb >50%) 
Rối loạn đông máu có 
chảy máu trên lâm sàng 
Giảm nặng hồng cầu bạch 
cầu tiểu cầu 
Hệ cơ 
Đau nhẹ, nhẽo cơ 
CK 250-1500 IU/L 
Đau, cứng cơ, chuột rút, 
Tiêu cơ vân, CK 1500-
10000 IU/L 
Đau nhiều, cứng cơ liên 
tục, chuột rút nặng 
Tiêu cơ vân có biến chứng 
CK > 10000 IU/L 
Bộ 
phận 
Không Nhẹ Trung bình Nặng 
Tử 
vong 
 0 1 2 3 4 
Compartment syndrome 
Da 
Kích thích, bỏng độ 
I (đỏ da) hoặc độ II 
nhưng chỉ ở 10% bề 
mặt cơ thể 
Bỏng độ II 10-50% bề mặt 
cơ thể, ở trẻ em là 10-30% 
hoặc bỏng độ III nhỏ hơn 
2% bề mặt cơ thể 
Bỏng độ II > 50% bề mặt 
cơ thể (trẻ em >30%) hoặc 
bỏng độ III >2% bề mặt cơ 
thể 
Mắt 
Kích thích, đỏ, chảy 
nước mắt, phù nhẹ 
mi mắt 
Kích thích liên tục, trợt giác 
mạc 
Loét giác mạc điểm 
Loét giác mạc rộng, thủng 
giác mạc 
Tổn thương vĩnh viễn 
Tại 
chỗ bị 
đốt,, 
cắn 
Phù tại chỗ, ngứa 
Đâu nhẹ 
Phù toàn bộ phần chi, hoại 
tử nhỏ 
Đau vừa 
Phù toàn bộ chi và các 
vùng cớ liên quan, hoại tử 
rộng 
Phù nề vị trí nguy hiểm 
ảnh hưỏng tới đường thở 
Đau nhiều