Luận án Nghiên cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 	 BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN BÁ NGỌC
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM X QUANG KHỚP CỔ CHÂN Ở NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH 
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN DUPUYTREN 
BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT XƯƠNG BÊN TRONG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2021
 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 	 BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN BÁ NGỌC
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM X QUANG KHỚP CỔ CHÂN Ở NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH 
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN DUPUYTREN 
BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT XƯƠNG BÊN TRONG
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
 Hướng dẫn khoa học: 
PGS.TS. Phạm Đăng Ninh
GS.TS. Nguyễn Trường Giang
HÀ NỘI - 2021
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình khoa học nào khác.
Tác giả 
Nguyễn Bá Ngọc
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc!
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Học viện Quân y, Bệnh viện Quân y 103 đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô Bộ môn – Trung tâm Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Quân y 103 cùng các đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi thu thập số liệu nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.Phạm Đăng Ninh, GS.TS. Nguyễn Trường Giang, những người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi, luôn tin tưởng, khích lệ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và làm luận án.
Tôi xin được gửi lời biết ơn tới những người thân trong gia đình đã luôn động viên giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên tôi, động viên và hỗ trợ cho tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn nhóm tình nguyện tham gia nghiên cứu và các BN đã đồng ý và tạo điều kiện cho tôi thu thập số liệu để thực hiện đề tài nghiên cứu.
 Hà Nội, tháng năm 2021
Nghiên cứu sinh
 Nguyễn Bá Ngọc
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu
Tên đầy đủ
AO
Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen
(Hiệp hội kết xương bên trong)
AOFAS
ATFI
American Orthopaedic Foot and Ankle Society
(Hội chấn thương chỉnh hình mắt cá và bàn chân Mỹ)
Anterior tibiofibular interval (Khoảng chày mác trước)
BN
Bệnh nhân
BS
CHT
Bác sỹ
Cộng hưởng từ
CLVT
DMCM
GTTB
MCN
Cắt lớp vi tính
DMCM
Giá trị trung bình
Mắt cá ngoài
MCT
Mắt cá trong
MCS
Mắt cá sau
NCS
PTFI
TB
TFCS
TFO
TNGT
TW
FW
Nghiên cứu sinh
Posterior tibiofbular interval (Khoảng chày mác sau)
Trung bình
Tibiofibular clear space 
(Khoảng sáng giữa xương chày và chày mác)
Tibiofibular overlap
(Khoảng chồng giữa xương chày và chày mác)
Tai nạn giao thông.
Tibial width (Kích thước xương chày chiều trước sau)
Fibular width (Kích thước xương mác chiều trước sau)
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang 
1.1. Sự thay đổi các kích thước khi doãng mộng chày mác	11
1.2. Kết quả các kích thước trên phim X quang cổ chân	12
3.1. Giá trị trung bình của các tham số khớp chày mác dưới	60
3.2. Giá trị trung bình của các số đo ở khớp chày mác dưới	62
3.3. Giá trị các số đo liên quan 2 mắt cá theo giới	63
3.4. Kết quả khảo sát các chỉ số liên quan 2 mắt cá trên phim X quang tư thế thẳng.	64
3.5. Kích thước của khe khớp chày sên trên phim thẳng	65
3.6. Kích thước trung bình khe khớp chày sên	65
3.7. Giá trị trung bình của các số đo ở khớp chày mác dưới theo giới	67
3.8. Giá trị trung bình của các số đo ở khớp chày mác dưới	68
3.9. Giá trị các chỉ số liên quan 2 mắt cá theo giới	68
3.10. Giá trị trung bình các số đo liên quan với 2 mắt cá	69
3.11. Giá trị trung bình kích thước khe khớp chày sên ở 2 giới	69
3.12. Giá trị trung bình kích thước khe khớp chày sên	70
3.13. Giá trị các số đo trên phim tư thế nghiêng	71
3.14. Liên quan giữa tuổi, giới tính	72
3.15. Nguyên nhân chấn thương	72
3.16. Cơ chế chấn thương	73
3.17. Phương pháp điều trị trước khi nhập viện	73
3.18. Vị trí và đường gãy xương mác	74
3.19. Đặc điểm tổn thương mắt cá trong, mắt cá sau	74
3.20. Mức độ di lệch ra ngoài của xương sên 	75
3.21. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi kết xương	76
3.22. Kết hợp xương xương mác	77
3.23. Phương pháp kết hợp xương trong gãy mắt cá trong và mắt cá sau	77
3.24. Phương pháp cố định khớp chày mác dưới	78
3.25. Phương thức bắt vít cố định khớp chày mác dưới	79
3.26. Kết quả phục hồi giải phẫu trên phim sau mổ	80
3.27. Kết quả nắn chỉnh xương sên và góc talocrural sau phẫu thuật	80
3.28. Đối chiếu một số số đo của khớp chày mác dưới sau mổ với các giá trị tham chiếu.	81
3.29. Kích thước khe khớp chày sên sau mổ	82
3.30. Đối chiếu kết quả các số đo trên phim nghiêng của 73 BN sau mổ với các giá trị tham chiếu người Việt bình thường	82
3.31. Kết quả liền xương tại thời điểm 6 tháng	83
3.32. Thời gian theo dõi kết quả xa	84
3.33. Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu khớp cổ chân	85
3.34. Kết quả khảo sát sự thay đổi một số kích thước giải phẫu trên phim X quang khớp cổ chân tư thế thẳng	85
3.35. Kích thước khe khớp chày sên và khe khớp mắt cá trong sên	86
3.36. Kết quả kiểm tra sự ổn định của khớp cổ chân trên phim nghiêng 	86
3.37. Kết quả dựa trên X quang khớp cổ chân 	87
3.38. Mức độ thoái hóa khớp cổ chân theo Van Dijk	88
3.39. Mức độ đau khớp cổ chân khi vận động	88
3.40. Kết quả phục hồi biên độ vận động gấp duỗi khớp cổ chân	89
3.41. Kết quả phục hồi biên độ vận động sấp ngửa bàn chân	89
3.42. Kết quả chức năng một số chỉ tiêu theo thang điểm AOFAS	90
3.43. Kết quả chung	90
3.44. Liên quan kết quả chung với thời điểm phẫu thuật	91
3.45. Liên quan giữa kết quả chung và vị trí gãy xương mác	91
3.46. Liên quan kết quả chung với loại vít xương xốp cố định khớp chày mác dưới	92
3.47. Liên quan kết quả chung với kỹ thuật bắt vít xốp 	93
3.48. Liên quan giữa kết quả chung với vị trí bắt vít cố định khớp mác dưới 	93
3.49. Liên quan giữa kết quả chung với kết quả X quang	94
DANH MỤC HÌNH
Hình 
Tên hình
Trang 
1.1. Đầu dưới hai xương cẳng chân	4
1.2. Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng delta )	5
1.3. Các dây chằng ở mặt ngoài khớp cổ chân	6
1.4. Hệ thống dây chằng chày mác dưới	8
1.5. Ảnh chụp chân dung của Dupuytren (A) và hình minh họa gãy Dupuytren được mô tả lần đầu (B)	15
1.6. Minh họa phân loại gãy các mắt cá theo AO/OTA với loại 44-A1	17
1.7. Phân loại gãy mắt cá theo Danis – Weber	19
1.8. Phân loại theo Dennis - Weber và Lauge-Hausen	20
1.9. Góc talocrural.	22
1.10. Các số đo trên phim X quang qui ước chụp khớp cổ chân tư thế thẳng.	23
1.11. Hình ảnh tổn thương cấp tính ở dây chằng chày mác dưới.	26
1.12. Hình minh họa cách nắn chỉnh bảo tồn trong gãy Dupuytren do Dupuytren đề xuất.	27
2.1. Đo kích thước khoảng sáng chày mác trên phim X quang tư thế bàn chân xoay trong 150	40
2.2. Các vị trí đo A, B, C (Phim X quang tư thế thẳng)	40
2.3. Minh họa sự tăng kích thước của khe khớp xương sên mắt cá trong	41
2.4. Đo các chỉ số trên phim nghiêng	42
2.5. Chụp khớp cổ chân tư thế thẳng	43
2.6. Chụp khớp cổ chân tư thế nghiêng	43
2.7. Chụp khớp cổ chân tư thế xoay trong 150	44
2.8. Đo các biến số trên phim chụp khớp cổ chân bình thường tư thế thẳng	45
2.9. Đo các biến số trên phim chụp khớp cổ chân bình thường tư thế nghiêng	45
2.10. Đường rạch da bộc lộ ổ gãy xương mác	54
2.11. Nghiệm pháp Cotton	56
2.12. Đường rạch da bộc lộ ổ gãy mắt cá trong	56
2.13. Sơ đồ nghiên cứu	59
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy các mắt cá là tổn thương thường gặp nhất trong các gãy xương ở chi dưới và đây cũng là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây thoái hóa khớp cổ chân. Gãy Dupuytren là một dạng gãy các mắt cá được Dupuytren B.R. (1777 - 1835) mô tả lần đầu vào năm 1819, với tổn thương điển hình là gãy đầu dưới xương mác, tổn thương các dây chằng của khớp chày mác dưới và dây chẳng delta, bán sai khớp xương sên ra ngoài; có thể có hoặc không gãy mắt cá trong [1]. Căn cứ vào vị trí gãy của xương mác so với khớp chày mác dưới, tác giả chia gãy Dupuytren thành hai loại là gãy Dupuytren cao và gãy Dupuytren thấp.
Gãy Dupuytren thường do nhiều nguyên nhân, trong đó thường gặp là tai nạn giao thông, tai nạn thể thao và tai nạn sinh hoạt. Cơ chế chấn thương thường gặp nhất là do lực chấn thương làm giạng, xoay ngoài bàn chân gây ra [2].
Đầu dưới xương chày và đầu dưới xương mác kết nối với nhau bằng khớp chày mác dưới tạo thành gọng chày mác ôm gọn ròng rọc của xương sên. Về mặt chức năng, xương sên nằm trong gọng chày mác và khớp cổ chân, nó chịu lực tải của toàn bộ trọng lượng của cơ thể khi đi đứng. Phức hợp các dây chằng và các bó xơ sợi ở khớp chày mác dưới đã giữ vững sự toàn vẹn khớp kết nối giữa đầu dưới xương chày và đầu dưới xương mác, chống lại các lực tác động theo dọc trục chi, lực xoay, lực tịnh tiến dồn xuống xương sên có xu hướng tách rời hai xương. Do đó BN gãy Dupuytren cần phải được chẩn đoán chính xác, điều trị sớm và đúng phương pháp nhằm mục đích phục hồi lại các dây chằng và xương mắt cá bị tổn thương đồng thời làm vững lại khớp cổ chân [3].
Dựa trên khảo sát hình ảnh phim X quang chụp khớp cổ chân bình thường ở ba tư thế bao gồm tư thế thẳng, tư thế bàn chân xoay trong 15º và tư thế nghiêng, Haper và Keller đã đưa ra một số các kích thước liên quan đến khớp chày mác dưới và khớp chày sên. Kết quả khảo sát các tham số cho thấy khoảng trống của khe giữa xương chày và xương mác trên phim thẳng và phim chụp tư thế bàn chân xoay trong 150 có giá trị bình thường nhỏ hơn 6 mm; kích thước khoảng chồng lấp của xương mác lên xương chày trên phim chụp cổ chân tư thế thẳng lớn hơn 6mm hoặc > 42 % bề rộng xương mác; Kích thước khoảng chồng lấp giữa xương chày và xương mác trên phim chụp tư thế bàn chân xoay trong 150 > 1mm [4]. Các tiêu chuẩn của Harper và Keller đưa ra được coi là rất hữu ích và thường được vận dụng để đánh giá trên phim chụp X quang quy ước khớp cổ chân có tổn thương khớp chày mác dưới không hoặc đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh phục hồi về giải phẫu
Về điều trị gãy các mắt cá, theo Sutter và cộng sự [5], đối với gãy các mắt cá không di lệch và gãy vững thì điều trị bảo tồn bằng bó bột là phương pháp an toàn và hiệu quả. Đối với gãy có di lệch và gãy không vững thì chỉ định điều trị phẫu thuật nắn chỉnh mở và kết xương bên trong theo đường hướng của AO là cần thiết nhằm phục hồi lại giải phẫu mắt cá, cố định ổ gãy vững chắc, đưa xương sên về lại vị trí giải phẫu và cố định lại khớp chày mác dưới [5], [6].
Trên thế giới và ở Việt Nam, đều đã có những công trình nghiên cứu về đặc điểm tổn thương và kết quả điều trị phẫu thuật gãy Dupuytren được công bố như công trình của Burwell H. N. và cộng sự (1965) [7]; McKenna P. B. và cộng sự (2007) [8]; Trần Văn Cư và cộng sự (2016) [9] Qua các nghiên cứu này, có nhiều vấn đề còn đang tranh luận như vai trò của X quang qui ước trong chẩn đoán, phân loại tổn thương, căn cứ để chọn phương pháp cố định khớp chày mác dưới và thời điểm nào thì tháo vít cố định khớp chày mác dưới Ở Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có một công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống về các tham số của khớp chày mác dưới và khớp chày sên trên phim X quang qui ước chụp khớp cổ chân bình thường ở người trưởng thành. Bên cạnh đó việc nghiên cứu đặc điểm tổn thương giải phẫu của gãy Dupuytren trên phim X quang qui ước và đánh giá một cách chi tiết kết quả nắn chỉnh và kết xương theo dựa trên khảo sát các số đo của khớp chày mác dưới và khớp chày sên trên phim X quang cũng chưa nhiều. Xuất phát từ những lí do trên đây, chúng tôi đã tiến hành triển khai đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phẫu thuật kết xương bên trong.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN 
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân 
Khớp cổ chân là khớp liên kết giữa đầu dưới 2 xương cẳng chân với xương sên. Khớp bao gồm các thành phần sau:
1.1.1. Đặc điểm về xương
Theo Trịnh Văn Minh, khớp cổ chân gồm khớp cổ chân trên kết nối đầu dưới xương chày với xương mác và xương sên, khớp cổ chân dưới nối giữa xương sên và xương gót với các xương tụ cốt bàn chân [10].
* Đầu dưới xương chày
Có hình khối vuông 5 mặt [10], cần chú ý các mặt sau: 
 - Mặt dưới: tiếp khớp với diện ròng rọc xương sên, có gờ phía trước và phía sau để không cho xương sên ra trước và ra sau. Gờ sau xuống thấp hơn hay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot.
- Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là mắt cá trong, mặt ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau mắt cá trong để cho gân cơ chày sau, cơ gấp chung các ngón chạy qua. 
- Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dưới xương mác.
* Phần dưới xương mác
Xương mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm mắt cá ngoài từ 6 - 8 cm xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gãy [10]. Đầu dưới xương mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong khoảng 1cm.
Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo nên khớp chày mác dưới - khớp dạng sợi (Syndesmosis). Xương mác có diện chồng với xương chày khoảng 5 mm và chiều cao khoảng 15 mm.
Phía dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc xương sên.
Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua.
Hình 1.1. Đầu dưới hai xương cẳng chân
* Nguồn: theo Netter F.H. (2007)[11]
* Xương sên
- Xương sên có hình con sên gồm 3 phần: chỏm sên, cổ sên và thân xương sên. Được xem như một hình hộp sáu mặt. Phía trên là xương chày, phía dưới là xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tương ứng [10].
+ Mặt trên tiếp khớp với trần chày, mặt trong tiếp khớp với mặt ngoài mắt cá trong, mặt ngoài tiếp khớp với mặt trong mắt cá ngoài.
+ Mặt dưới: khớp với xương gót bởi 3 mặt khớp: trước, giữa và sau
+ Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xương sên.
- Phía trước mặt trên xương sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân về phía mu tối đa thì mắt cá ngoài di chuyển ra ngoài khoảng 2mm.
Bình thường trục của xương chày chia xương sên thành 2 phần bằng nhau, đồng thời khoảng khe khớp chày sên và khớp sên mắt cá trong cũng bằng nhau.
1.1.2. Hệ thống dây chằng và bao khớp
* Bao khớp
Bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trước mỏng, hai bên dày lên thành các dây chằng.
* Hệ thống dây chằng
- Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng delta xếp làm 2 lớp [10] .
+ Lớp nông rộng, hình quạt từ mắt cá trong xuống dưới tới xương sên, xương gót và xương ghe. Gồm có các phần:
. Phần chày sên trước.
. Phần chày gót.
. Phần chày ghe.
+ Lớp sâu: bám từ phần sau trong của mắt cá trong, gần như chạy ngang bám vào trục quay của xương sên, giữ xương sên không trật ra ngoài.
Hình 1.2. Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng delta)
*Nguồn: theo Adam  ... khớp mắt cá trong sên
Độ rộng
Giá trị sau mổ
Giá trị kiểm tra xa
Khe khớp mắt cá trong và xương sên (mm)
3,19
3,19
Khe khớp trần chày và xương sên (mm)
3,09
3,09
Hình ảnh minh họa: một số động tác BN thực hiện tại thời điểm kiểm tra xa sau mổ
Nguồn: BN nghiên cứu mục tiêu 2 số 41 (SLT: 180654)BỆNH ÁN MINH HỌA
BỆNH ÁN SỐ 02
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Trần Đức H 35 tuổi
Giới: Nam
Địa chỉ: Văn Quán – Hà Đông – Hà Nội.
Mã BN: 190120
Ngày vào viện: 5/1/2019 
Ngày ra viện: 14/1/2019
II. TIỀN SỬ
1. Bản thân: Không có bệnh lý mạn tính kèm theo.
2. Gia đình: Khoẻ mạnh.
III. QÚA TRÌNH BỆNH LÝ
	BN bị tai nạn giao thông, ngã xe máy tư thế bàn chân sấp và xoay ngoài cách vào viện 2h, sau tai nạn BN tỉnh táo, đau nhiều và bất lực vận động cổ chân phải.
	Thăm khám khi vào viện:
	BN tỉnh, Glassgow 15 điểm.
	Sưng nề nhiều cổ chân và 1/3 dưới cẳng chân phải
	Biến dạng cổ chân phải. Ấn đau chói tại mắt cá trong và đầu dưới xương mác chân phải.
	Vận động và cảm giác các ngón bàn chân phải bình thường. Mạch mu chân và ống gót phải rõ.
	Không có tổn thương kết hợp.
IV. CẬN LÂM SÀNG
X quang: Gãy mắt cá trong, mắt cá sau, 1/3 dưới xương mác, DMCM chân phải.
X quang trước mổ
Nguồn: BN nghiên cứu mục tiêu 2 số 53 (SLT: 190120)
V. CHẨN ĐOÁN
	Gãy kín Dupuytren chân phải 
VI. ĐIỀU TRỊ
Ngày 9/1/2019, BN được phẫu thuật kết hợp xương mắt cá trong và sau vít xốp, 1/3 dưới xương mác nẹp vít, vít xốp ép mộng chày mác.
X quang sau mổ
Nguồn: BN nghiên cứu mục tiêu 2 số 53 (SLT: 190120)
Sau phẫu thuật BN ổn định và ra viện ngày 14/1/2019.
Ngày 20/5/2020, BN tái khám để tháo phương tiện kết xương, kết quả:
Sẹo mổ liền tốt. Sẹo mổ xương mác mềm mại, sẹo mổ mắt cá trong mềm mại.
Kết quả chức năng theo AOFAS: 100 điểm, đạt kết quả tốt.
Kết quả chụp X quang: Đạt kết quả tốt, liền xương không di lệch, khớp chày mác dưới và mộng chày mác bình thường. 
Đánh giá khớp chày sên trên X quang theo phân loại của Van Dijk: G0.
X quang kiểm tra xa
Nguồn: BN nghiên cứu mục tiêu 2 số 53 (SLT: 190120)
Mức độ di lệch của xương sên và góc talocrural
Trước mổ
Sau mổ
Kiểm tra xa
Mức độ di lệch xương sên ra ngoài (mm)
5,83
0,22
0,21
Góc talocrural (độ)
82,12
78
78
Kết quả các tham số khớp chày mác dưới
Tham số
Giá trị sau mổ
Giá trị kiểm tra xa
Khoảng sáng chày mác (mm)
3,07
3,07
Khoảng chồng chày mác (mm)
6,26
6,26
Kích thước khe khớp chày sên và khớp mắt cá trong sên
Độ rộng
Giá trị sau mổ
Giá trị kiểm tra xa
Khe khớp mắt cá trong và xương sên (mm)
3,09
3,09
Khe khớp trần chày và xương sên (mm)
2,93
2,93
Hình ảnh minh họa: một số động tác BN thực hiện tại thời điểm kiểm tra xa sau mổ
Nguồn: BN nghiên cứu mục tiêu 2 số 53 (SLT: 190120)
MẪU NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 
KHỚP CỔ CHÂN BÌNH THƯỜNG TRÊN X QUANG
Nơi thực hiện: Khoa XQ – Bệnh viện Quân y 103
Máy chụp: Máy X quang kỹ thuật số DR-F hãng GE, Mỹ, sản xuất năm 2015
Người thực hiện: Bs Phùng Anh Tuấn ( Khoa X quang )
 Bs Nguyễn Bá Ngọc (NCS) và Cộng sự.
PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên người tham gia nhiên cứu:.... Tuổi:
Địa chỉ:..............................................................................................................
Số điện thoại liên hệ:.........................................................................................
Ngày chụp: Ngày tháng năm 2020.
ĐẶC ĐIỂM BN NGHIÊN CỨU
1. Tuổi: Giới: Nam / nữ
Chiều cao: Cân nặng:
2. Khảo sát lâm sàng trước khi chụp 
 - Tiền sử bong gân, gãy xương vùng cổ chân
 Có □
 Không □
- Bệnh lý thoái hóa khớp cổ chân, tổn thương sụn khớp chày sên. 
 Có □
 Không □
- Dị tật bẩm sinh cổ chân, bàn chân: ví dụ bàn chân bẹt, Hallux Valgus.
 Có □
 Không □
- Tổn thương gân ở bàn chân, gót chân đã từng phẫu thuật: có / không.
 Có □
 Không □
- Tổn thương u xương, thoái hóa, hẹp khe khớp trên XQ ( cả 3 tư thế) 
 Có □
 Không □
Nếu vi phạm 1 trong 5 tiêu chuẩn trên sẽ bị loại, không đo.
3. Các biến số cần đo trên phim chụp X quang thẳng và chụp khớp cổ chân xoay trong 150
+ Kích thước Kích thước khoảng sáng giữa xương chày và xương mác (Tibio Fibular clear space -TFCS) được đo từ bờ trong của xương mác đến khuyết lõm xương mác của đầu dưới xương chày, đo ở vị trí trên trần chày là 10 mm. 
+ Tỷ lệ phần trăm giữa kích thước khoảng sáng chày mác và kích thướcxương mác trên phim thẳng (A-P).
+ Tỷ lệ phần trăm giữa kích thước khoảng sáng chày mác và kích thướccủa xương chày tại vị trí đo trên phim thẳng (A-P).
+ Kích thước của khoảng chồng giữa xương chày và xương mác (Tibio Fibular Overlap - TFO): là kích thước khoảng chồng lên nhau của xương chày và xương mác. Đo ở bờ trong xương mác đến bờ ngoài của lồi củ trước ở đầu dưới xương chày, vị trí đo ở trên trần chày là 10 mm. 
+ Tỷ lệ phần trăm giữa kích thước khoảng chồng chày mác và kích thướcxương mác trên phim thẳng (A-P).
+ Tỷ lệ phần trăm giữa kích thước khoảng chồng chày mác và kích thướccủa xương chày tại vị trí đo trên phim thẳng (A-P).
+ Chiều cao của khoảng chồng chày mác: là khoảng cách từ chỗ cao nhất đến chỗ thấp nhất nơi xương chày và xương mác chồng nhau ở đầu dưới 2 xương. 
+ Kích thước khe khớp trần chày và xương sên: được đo từ sụn trần chày và bờ trên xương sên.
+ Kích thước khe khớp xương sên và mắt cá trong: vị trí đo dưới sụn trần chày 10 mm.
So sánh 2 kích thước khe khớp trên với nhau.
+ Khoảng cách đỉnh mắt cá ngoài xuống thấp hơn đỉnh mắt cá trong trên phim thẳng: là khoảng cách giữa 2 đường đi qua đỉnh MCT và đỉnh MCN song song với khe khớp chày sên.
+ Kích thước chày mác trên phim thẳng: là khoảng cách từ vỏ trong của xương chày và vỏ ngoài của xương mác, vị trí đo trên sụn trần chày 10 mm.
+ Góc talocrural: là góc tạo bởi đường thẳng đi qua trục của xương chày và đường nối 2 đỉnh mắt cá, trên phim thẳng. 
4. Các biến số cần đo trên phim chụp X quang tư thế nghiêng: 
	+ Khoảng chày mác trước (ATFI): đo từ bờ trước của xương mác đến bờ trước của xương chày (đoạn EF)
	+ Khoảng chày mác sau (PTFI): đo từ bờ sau của xương chày đến bờ sau của xương mác (đoạn CD)
+ Kích thước xương chày theo chiều trước sau (TW): (đoạn CF)
+ Kích thước xương mác theo chiều trước sau (FW): (đoạn DE) 
+ Tỷ lệ giữa ATFI / TW, tỷ lệ giữa PTFI/ TW, tỷ lệ giữa ATFI/ (ATFI + FW) và tỷ lệ giữa PTFI/(PTFI + FW)
5. Kết quả đo trên phim X quang chụp tư thế thẳng (AP)
Giá trị của các tham số khớp chày mác dưới
Các chỉ tiêu
Phải (mm)
Trái (mm)
Kích thước TFCS
Tỷ lệ % TFCS và kích thước xương chày
Tỷ lệ % TFCS và kích thước xương mác
Kích thước TFO
Tỷ lệ % TFO và kích thước xương chày
Tỷ lệ % TFO và kích thước xương mác
Khoảng cách từ bờ trong xương chày và bờ ngoài xương mác
Giá trị các tham số liên quan 2 mắt cá
Các chỉ tiêu
Phải
Trái 
Góc talocrural (độ)
Độ chênh lệch giữa hai mắt cá (mm)
Giá trị trung bình kích thước khe khớp chày sên
Các chỉ tiêu
Phải (mm)
Trái (mm)
Kích thước khe khớp trần chày - sên
Kích thước khe khớp sên mắt cá trong
6. Kết quả đo trên phim X quang chụp khớp cổ chân xoay trong 150
Giá trị TB của các tham số khớp chày mác dưới
Các chỉ tiêu 
Phải (mm)
Trái (mm)
Kích thước khoảng TFCS
Kích thước TFO
Giá trị các tham số liên quan 2 mắt cá
Các chỉ tiêu
Phải
Trái 
Góc talocrural (độ)
Độ chênh lệch giữa hai mắt cá (mm)
Giá trị kích thước khe khớp chày sên
Các chỉ tiêu
Phải (mm)
Trái (mm)
Kích thước khe khớp trần chày - sên
Kích thước khe khớp sên mắt cá trong
7. Kết quả đo trên phim X quang khớp cổ chân tư thế nghiêng
Giá trị các tham số trên phim nghiêng
Các tham số
Phải 
Trái 
Tỷ lệ ATFI/TW
Tỷ lệ PTFI/ TW
IV. NHÓM NGHIÊN CỨU
 Người đo 1:
 Người đo 2:
 Người đo 3:
 Phần mềm: EFILM
Chữ ký của những người tham gia khảo sát
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong.” 
Người thực hiện: Bs Nguyễn Bá Ngọc
PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên bệnh nhân:....Tuổi:..Giới: Nam/Nữ
Số bệnh án:.............................................Số lưu trữ:..........................................
Chẩn đoán:.........................................................................................................
Địa chỉ:..............................................................................................................
Số điện thoại liên hệ:.........................................................................................
Ngày vào:............................Ngày mổ:........................Ngày ra:.........................
Số ngày nằm điều trị:........................................................................................
ĐẶC ĐIỂM BN TRƯỚC MỔ
1. Tuổi
 18 - 20 □
20 - 50 □
> 51 - 60 □
60 □
2. Nguyên nhân gẫy xương
TNGT □
TNLĐ □
TNSH □
TNTT □
3.Cơ chê gãy xương
Bàn chân ngửa, giạng □
Bàn chân ngửa, xoay ngoài □
Bàn chân sấp, xoay ngoài □
Không rõ tư thế □
4. Tình trạng toàn thân
Sốc CT □
Không sốc □
5. Chân gãy 
Chân P □
Chân T □
6. Vị trí và tính chất gãy xương mác 
Dưới khớp CMD
Ngang khớp CMD
Trên khớp CMD
Gãy ngang □
Gãy chéo vát □
Gãy có mảnh rời □
Gãy 3 đoạn □
7. Gãy mắt cá trong
 Không □
 Có gãy □
Gãy ngang □
Gãy chéo vát □
Gãy có mảnh rời □ 
8. Trật khớp xương sên ra ngoài (Mức độ DL xương sên)
 1 – 3 mm □
> 3 - 5 mm □
> 5 mm □
9. Góc Talocrural trước mổ: 
10. Gãy mắt cá thứ ba
 có □
 không □
Di lệch 
 có □
 không □
11. Tổn thương kết hơp Có □ Không □
(Tổn thương là gì, bảo tồn hay phẫu thuật, PT trước hay sau Dupuytren)
12. Các bệnh lý kết hơp
Đái tháo đường □ Tăng huyết áp □ Suy thận □ Bệnh khác □
13. Các phương pháp đã điều trị trước phẫu thuật (Sơ cứu tuyến trước)
Nắn chỉnh, cố định bột □ Cố định bằng nẹp □ 
 Bó lá □ Không xử trí gì □
14. Tổn thương phần mềm tại chỗ theo phân loại của Tschener
 Độ 0 □
 Độ 1 □
Độ 2 □
Độ 3 □
Độ 4 □
III. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1. Phương pháp vô cảm: Mê NKQ - Mê TM - Tê TS	
2. Thời gan từ khi bị chấn thương tới khi phẫu thuật: 
 7 ngày □
3.Kết xương mác 
Nẹp vít □ Nẹp khóa □ Khác □
Tăng cường vòng thép
Không □
1 vòng □
2 vòng □
4. Phương pháp kết xương mắt cá trong
 Vít xốp □ ( 1 vít hay 2 vít ) :.. 
 Néo ép số 8 □ Khác □
5. Cố định khớp chày mác dưới
1 Vít xốp □
2 vít □
Không bắt vít □
 Loại vít 
4.0 mm □
6.5 mm □
 Vị trí bắt vít 
Trên khớp CMD 1 cm □
Trên khớp CMD 2 cm □
Ngang khớp CMD □
 Trong nẹp □ Ngoài nẹp □ 
Chiều dài vit xốp
40mm 45mm □ 50mm □ 55mm □ 60mm □
Qua vỏ xương: Qua 03 vỏ xương □ Qua 04 vỏ xương □ 
6. Kết xương mắt cá sau
1 Vít xốp 4.0. □
Găm đinh □
Không KX □
7 . Cố định tăng cường sau mổ
Bó bột □
Nẹp cẳng bàn chân □
Không bó □
8. Thời gian cố định
 4 -5 tuần □
6-8 tuần □
> 8 tuần □
9. Lựơng máu truyền 
 Không □
1 đơn vị □
2 trở lên □
10. Xử trí tổn thương kết hợp
 10.1. Các gẫy xương khác nếu có 
 Bảo tồn □
Cùng mổ □
Mổ sau □
 10.2. Tổn thương bụng –Tiết niệu - ngực - sọ não: 
 Bảo tồn □
Mổ trước □
Mổ cùng □
Mổ sau
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
1. Kết quả gần
1.1.Diễn biến tại vết mổ
Liền kỳ đầu □ Nhiễm khuẩn nông □ Nhiễm khuẩn sâu □
1.2. Kết quả kết xương
1. 2.1.Nắn chỉnh và KX ổ gãy xương mác 
Hết di lệch □
Di lệch ít □
Di lệch lớn □
Bắt vít mắt cá ngoài
Không vào khớp □
Vào khớp □
1. 2.2. Nắn chỉnh và KX ổ gãy mắt cá trong
Hết di lệch □
Di lệch ít □
Di lệch lớn □
KX đạt yêu cầu □
Kết xương không đạt □
1. 2.3. Nắn chỉnh và KX ổ gãy mắt cá sau
Hết di lệch □
Di lệch ít □
Di lệch lớn □
KX đạt yêu cầu □
Kết xương không đạt □
1.2.4. Cố định khớp chày mác dưới 
Về vị trí GF □
Còn doãng ít □
Doãng nhiều □
1.2.5. Các thông số XQ sau mổ (phim thẳng)
- Góc talocrural (độ):
- Mức độ DL xương sên (mm):
- Khoảng sáng (mm):
- Khoảng chồng (mm):
- Khoảng cách chày sên (mm):
- Khoảng cách mắt cá trong - sên (mm):
 1.2.6. Các biến chứng sớm sau mổ:
Nhiễm khuẩn □
Hoại tử da lộ nẹp □
Tổn thương MM-TK □
2. KẾT QUẢ XA
2.1. Thời gian kiểm tra KQ xa: ?. tháng
2. 2. Tình trạng sẹo mổ:
 Sẹo bên xương mác.
 Mềm mại □
Phì đại □
Viêm rò □
 Sẹo mổ mắt cá trong và MC sau
 Mềm mại □
Phì đại □
Viêm rò □
2.3. Kết quả liền xương xương mác
LX hết di lệch □
LX di lệch ít □
LX di lệch lớn □
Khớp giả □
2.4. Kết quả liền xương mắt cá trong
LX hết di lệch □
LX di lệch ít □
LX di lệch lớn □
Khớp giả □
2.5. Kết quả liền xương mắt cá sau
LX hết di lệch □
LX di lệch ít □
LX di lệch lớn □
Khớp giả □
2.6. Khớp chày mác dưới
Bình thường □
Doãng ít □
Doãng nhiều □
Cốt hóa □
2.7. Kết quả xa theo XQ
X quang
Tốt: Liền xương không di lệch. Khớp chày mác dưới và mộng chày mác bình thường
□ 
Khá: liền xương di lệch ít. Khớp chày mác dưới và mộng chày mác bình thường
□ 
Trung bình: liền lệch. Khớp chày mác dưới và mộng chày mác còn doãng nhẹ, bán trật xương sên ra ngoài.
□ 
Xấu: thoái hóa khớp cổ chân, xương sên bán trật ra ngoài rõ. Khớp giả mắt cá trong hoặc mắt cá ngoài, viêm xương.
□ 
2.8. Các thông số XQ thời điểm kiểm tra
- Góc Talocrural (độ):
- Mức độ DL xương sên (mm):
- Khoảng sáng (mm):
- Khoảng chồng (mm):
- Khoảng cách chày sên (mm):
- Khoảng cách mắt cá trong - sên (mm):
2.9. Kết quả chức năng theo AOFAS 
Hệ thống điểm mắt cá - bàn chân sau của Hội chỉnh hình bàn chân và mắt cá của Mỹ (hệ thống điểm AOFAS – Ankle Hindfoot score).
Hệ thống điểm mắt cá - bàn chân sau
Đau (40 điểm)
	◦ Không đau: 	... điểm.
	◦ Đau nhẹ, thoảng qua, đi lại tốt: 	 ... điểm.
	◦ Đau thường xuyên, ảnh hưởng đi lại:	 ... điểm.
	◦ Đau nhiều, cần phải hỗ trợ khi đi lại: 	... điểm.
Vận động chức năng (50 điểm)
	 + Mức độ hạn chế vận động và nhu cầu hỗ trợ:
	◦ Vận động bình thường: 	...điểm.
	◦ Chỉ hạn chế chạy nhảy: 	... điểm.
	◦ Đi lại khó khăn, phải chống gậy khi đi: 	... điểm.
	◦ Không đi lại được, phải dùng nạng, xe lăn: 	... điểm.
	 + Khoảng cách đi bộ tối đa: 
	◦ >500 m :	 điểm.
	◦ 300 – 500 m:	 điểm.
	◦ 100 – 300 m:	điểm.
	◦ <100 m:	 điểm.
	 + Khả năng đi trên mặt đường nghiêng, gồ ghề, lên xuống cầu thang:
	◦ Đi bình thường: 	điểm.
	◦ Đi lại không dễ dàng: 	điểm.
	◦ Khó khăn hoặc không đi được: 	 điểm.
	 + Dáng đi bất thường:
	◦ Bình thường: 	 điểm.
	◦ Bước ngắn:	  điểm.
	◦ Tập tễnh: 	 điểm.
	 + Biên độ gấp + duỗi cổ chân:
	◦ Bình thường hoặc hạn chế ít (≥ 30°): 	 điểm.
	◦ Hạn chế mức độ trung bình (15° - 29°): 	 điểm.
	◦ Hạn chế nhiều (< 15°): 	điểm.
	 + Biên độ sấp + ngửa bàn chân:
	◦ Bình thườnghoặc hạn chế ít (75% - 100% bình thường):	  điểm.
	◦ Hạn chế mức độ trung bình (25% - 74%): 	 điểm.
	◦ Hạn chế nhiều (< 25%): 	 điểm.
 + Sự vững chắc của cổ chân:
	◦ Vững: 	 điểm.
	◦ Không vững: 	 điểm.
Trục bàn chân (10 điểm):
◦ Trục thẳng, đứng áp cả lòng bàn chân xuống đất:  điểm.
◦ Trục tương đối thẳng, đứng áp cả lòng bàn chân xuống đất: điểm.
◦ Trục không thẳng, không áp được lòng bàn chân xuống đất:  điểm.
Tổng điểm:  điểm
Phân loại kết quả:	
Tốt □ Khá □ Trung bình □ Kém □ 
2.10. Biến chứng
NK □
KG □
Hạn chế VĐ □
Gãy vít, bật nẹp □
2.11. Đánh giá khớp chày sên trên X quang theo phân loại của Van Dijk
G 0 □
G1 □
G2 □
G3 □
Người khai thác
NCS Nguyễn Bá Ngọc