Luận án Nghiên cứu điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y 
***
NGUYỄN VĂN NGẪU
NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN VÙNG MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG NẸP DHS 
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y 
***
NGUYỄN VĂN NGẪU
NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN VÙNG MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG NẸP DHS 
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 	62.72. 01. 29
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
 Hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS Nguyễn Thái Sơn
 2. PGS.TS Trần Đình Chiến
HÀ NỘI - 2017
LỜI CAM ĐOAN
 Tôi xin cam đoan số liệu trình bày trong luận án này hoàn toàn trung thực và của riêng tôi. Đề tài của luận án do bản thân nghiên cứu và chưa có tác giả nào công bố. Nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.	
Tác giả
Nguyễn Văn Ngẫu
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AO
Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen 
(Viện Hàn lâm phẫu thuật chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ) 
BN 
Bệnh nhân
BVĐK 
Bệnh viện đa khoa
CS
Cộng sự 
CTCH
Chấn thương chỉnh hình
DHS 
Dynamic Hip Screw 
DMC 
Dưới mấu chuyển
GCTT
Gai chậu trước trên
GPB
Giải phẫu bệnh
KHX 
Kết hợp xương
MCL	
Mấu chuyển lớn
MCN	
Mấu chuyển nhỏ
MIS	
Minimally Invasive Surgery
LMC	
Liên mấu chuyển
pBMD	
peak bone mineral density
PHCN
Phục hồi chức năng
PTKX 
Phương tiện kết xương
PTV 
Phẫu thuật viên
TNGT 
Tai nạn giao thông
TNSH 
Tai nạn sinh hoạt
TNLĐ
Tai nạn lao động
VMC 
Vùng mấu chuyển
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1
Bảng đánh giá thang điểm của Merle D'aubigne
51
3.1
Tỷ lệ bắt vít trúng đích trên synbones
62
3.2
Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 
64
3.3
Bảng phân bố nguyên nhân gãy xương 
65
3.4
Phân loại theo AO 
65
3.5
Các tổn thương kết hợp 
66
3.6
Các bệnh lý nội khoa kết hợp 
67
3.7
Thời gian từ khi gãy xương đến khi phẫu thuật 
67
3.8
Loại nẹp DHS được sử dụng 
68
3.9
Liên quan giữa loại nẹp và chiều dài vết mổ 
69
3.10
Lượng truyền máu 
69
3.11
Thời gian phẫu thuật 
70
3.12
Bảng đánh giá thời gian nằm viện của BN 
71
3.13
Kết quả kết xương
71
3.14
Kết quả vị trí mũ vít cổ chỏm 
72
3.15
Đánh giá khả năng đi lại theo Merle d'Aubigné 
73
3.16
Đánh giá biên độ vận động khớp háng theo Merle d'Aubigné 
74
3.17
Đánh giá mức độ đau theo Merle d'Aubigné 
74
3.18
Đánh giá kết quả xa theo Merle d'Aubigné 
75
3.19
Bảng đánh giá kết quả ngắn chi 
75
3.20
Kết quả liền xương theo trục giải phẫu 
76
3.21
Đánh giá kết quả xa vị trí vít cổ chỏm dựa vào Xquang 
76
3.22
Kết quả điều trị xa 
77
4.1
Tuổi trung bình của các tác giả
83
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1
Hình thể cổ giải phẫu xương đùi (A.trước. B.sau).
3
1.2
Phân chia hình thể cổ giải phẫu xương đùi
4
1.3
Góc cổ giải phẫu xương đùi.
5
1.4
Góc cổ giải phẫu xương đùi
6
1.5
Phân bố mạch máu nuôi dưỡng của đầu trên xương đùi
7
1.6
Hình ảnh chụp mạch cản quang vùng mấu chuyển lớn
8
1.7
Cấu trúc cổ giải phẫu xương đùi.
9
1.8
Khoảng cách từ mũ vít đến vỏ chỏm.
10
1.9
Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi của AO
11
1.10
Kết xương bằng nẹp DHS
13
1.11
Kết xương bằng đinh Gamma
14
1.12
Kết xương bằng nẹp vít khóa
15
1.13
Kết xương bằng khung cố định ngoài.
17
1.14
Hình ảnh gãy LMC thay khớp Bipolar
18
1.15
Cấu tạo của nẹp DHS
20
1.16
Đường mổ bên ngoài
22
1.17
Độ tiêu xương theo mô tả của Singh M
26
1.18
Kìm giữ nẹp.
30
1.19
Bộ định vị ngoài
31
2.1
A. Synbone và B. Khung giữ synbone
35
2.2
Bộ dụng cụ khoan xương và nẹp DHS
35
2.3
Điểm vào của vít cổ chỏm và khoan tạo đường hầm
36
Hình
Tên hình
Trang
2.4
Lắp khung định vị, khoan và bắt vít qua ống dẫn
36
2.5
Kết quả bắt vít phía ngoài và phía trong xương đùi.
37
2.6
A.Hình ảnh tư thế bệnh nhân kéo nắn trên bàn chỉnh hình, B. Tư thế C-arm
39
2.7
A. Hình ảnh ổ gãy trước và B. sau nắn chỉnh.
40
2.8
A.Định vị vị trí rạch da, B. Đường rạch da
40
2.9
A. Bộc lộ cơ rộng ngoài, B. Bộc lộ xương đùi.
41
2.10
Hình ảnh xác định điểm vào dưới C-arm.
42
2.11
Khoan đinh dẫn đường hai tư thế A. Thẳng, B. Nghiêng
43
2.12
Hình ảnh bắt vít cổ chỏm qua C-arm
43
2.13
A. Hình ảnh luồn nẹp và B. Sử dụng kìm giữ nẹp.
44
2.14
Hình ảnh kiểm tra vị trí nẹp dưới C-arm, B. Lắp khung định vị
44
2.15
A. Hình ảnh đặt ống dẫn qua da; B. Kiểm tra dưới Xquang tăng sáng
45
2.16
A. Bắt các vit cố định thân nẹp qua khung định vị; B. Sau mổ.
45
2.17
Kiểm tra kết quả kết xương trên màn tăng sáng: A.Thẳng, B. Nghiêng
46
2.18
Vết mổ kết xương nẹp DHS kỹ thuật xâm lấn tối thiểu có độ dài 5cm
46
3.1
Bản vẽ thiết kế kìm luồn nẹp.
55
3.2
Hình ảnh kìm luồn nẹp được chế tạo.
56
3.3
Hình ảnh kìm giữ và luồn nẹp
56
Hình
Tên hình
Trang
3.4
Bản vẽ thiết kế khung định vị (mặt trên).
58
3.5
Bản vẽ thiết kế khung định vị (cạnh bên).
59
3.6
Bản vẽ thiết kế hai ống dẫn mũi khoan và bắt vít qua da
60
3.7
Hình ảnh khung định vị khoan và bắt vít
61
3.8
Hình ảnh synbone A. Tư thế thẳng, B. Tư thế nghiêng
62
4.1
Hình ảnh bộ khung định vị khoan và bắt vít qua da.
81
4.2
Kỹ thuật luồn nẹp
88
4.3
Hình ảnh Xquang của BN trước và sau phẫu thuật
95
4.4
Hình ảnh Xquang của BN trước và sau phẫu thuật
96
4.5
Hình ảnh Bệnh nhân M. (trước và sau mổ)
98
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy vùng mấu chuyển xương đùi là gãy ở phần chuyển tiếp giữa cổ và thân xương đùi, bao gồm cả mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé, là loại gãy xương ngoài bao khớp. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển chủ yếu là xương xốp có vỏ cứng nhưng mỏng. Trên bệnh nhân già, bệnh nhân mắc bệnh loãng xương, thưa xương dễ bị gãy dù lực chấn thương nhẹ. Tuy nhiên, vùng mấu chuyển có nhiều mạch máu nuôi dưỡng và có nhiều cơ bao quanh nên khi gãy dễ liền xương, ít bị khớp giả. 
Gãy vùng mấu chuyển xương đùi là một trong những gãy xương phổ biến nhất gặp phải trong chấn thương, chiếm gần 2/3 trường hợp gãy đầu trên xương đùi. Tại Hoa kỳ, có 250.000 ca gãy xương vùng mấu chuyển 1 năm, chi phí điều trị hết 5,4 tỷ USD, khoảng 20% bệnh nhân chết trong vòng 1 năm đầu, những bệnh nhân sống sót luôn bị ảnh hưởng về chức năng khớp háng sau gãy xương nếu không được điều trị. Hiện nay, số lượng bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển ngày càng tăng do nhiều nguyên nhân khác nhau như tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông, do tuổi thọ ngày càng cao...Do các phương pháp điều trị bảo tồn có nhiều biến chứng nên hiện nay gãy vùng mấu chuyển xương đùi chủ yếu được điều trị phẫu thuật nhằm mục đích phục hồi lại hình thể giải phẫu, cố định vững chắc ổ gãy để cho BN vận động sớm tránh các biến chứng do bất động lâu.
Có nhiều phương pháp phẫu thuật kết hợp xương vùng mấu chuyển, có thể kết xương có mở hoặc không mở ổ gãy như kết xương bằng nẹp DHS, nẹp góc liền khối, đinh Smith - Petersen, đinh Ender, Clou - Plaque, đinh nội tuỷ có vít cổ chỏm, nẹp vít khóa, thay chỏm Bipolar. Mỗi phương pháp đều có những ưu, nhược điểm khác nhau và phù hợp với từng loại xương gãy. Trong đó, nẹp DHS là phương tiện kết xương được cho là có nhiều ưu điểm cho kết hợp xương ở vùng gãy này.
Tại Việt Nam, điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương nẹp DHS được áp dụng rộng rãi tại nhiều cơ sở điều trị và đã mang lại kết quả tốt đẹp, tuy nhiên kết xương bằng nẹp DHS theo kỹ thuật kinh điển còn bộc lộ nhiều nhược điểm như với đường mổ dài, thời gian mổ lâu, mất máu nhiều, nguy cơ nhiễm khuẩn cao, phải cắt cơ rộng nên ảnh hưởng đến khả năng phục hồi chức năng sau mổ. Trên những bệnh nhân cao tuổi, thường có các bệnh mãn tính kèm theo như tiểu đường, tim mạch, các bệnh phổi mạn tính...thì phẫu thuật này là nặng nề, nguy cơ biến chứng sau mổ cao.
Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu nhằm giảm thiểu các chấn thương do phẫu thuật, tôn trọng tối đa nguồn máu nuôi dưỡng tại ổ gãy, hạn chế mất máu, làm giảm đau sau mổ và khuyến khích đi lại sớm là xu hướng nghiên cứu hiện nay trên thế giới. Những năm gần đây, phương pháp mổ kết hợp xương bằng nẹp DHS với đường mổ xâm lấn tối thiểu có chiều dài vết mổ ngắn (3 - 6 cm) dưới sự trợ giúp của màn tăng sáng (C-arm) có thời gian mổ nhanh (30 - 45 phút), tổn thương phần mềm ít nên làm giảm các nguy cơ nhiễm khuẩn, chảy máu, các tai biến vô cảm và đặc biệt là khả năng phục hồi chức năng sau mổ của bệnh nhân.
Để thực hiện được kỹ thuật mổ kết hợp xương với kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, Phẫu thuật viên phải thực hiện một số thao tác rất khó khăn như luồn ống nẹp vào vít cổ chỏm và để bắt vít qua da cố định nẹp vào thân xương đùi. Trên thị trường hiện nay, các nhà sản xuất dụng cụ y tế chỉ cung cấp bộ dụng cụ mổ cho đường mổ kinh điển với đường mổ rộng. Xuất phát từ thực tiễn trên, từ ý tưởng chế tạo bộ trợ cụ giúp phẫu thuật nhanh và chính xác hơn nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tài: "Nghiên cứu điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS" với 2 mục tiêu nghiên cứu:
	- Nghiên cứu thực nghiệm bộ trợ cụ dùng trong kết hợp xương vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS.
	- Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương gãy vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS với kỹ thuật xâm lấn tối thiểu có sử dụng bộ trợ cụ tự tạo.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu, cấu trúc đầu trên xương đùi
1.1.1. Chỏm xương đùi
Chỏm xương đùi (caput femoris) [6] có hình tròn, đường kính 40 - 60mm, hình 2/3 khối cầu, có sụn che phủ trừ nơi bám của dây chằng tròn, ngẩng lên trên vào trong, hơi chếch ra trước, ở phía sau và phía dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm gọi là hố dây chằng tròn hay hõm chỏm đùi (fovea capitis femoris).
Theo Nguyễn Hữu Thắng (2008) [16]: Chỏm xương đùi người Việt Nam trưởng thành có đường kính trung bình ngang chỏm là 42,96mm (từ 35 - 49mm), trung bình chiều cao dọc chỏm là 28,44mm (từ 21 - 37mm).
1.1.2. Hình thể cổ giải phẫu
Cổ giải phẫu xương đùi (collum femoris) ở giữa chỏm và các mấu chuyển, chếch xuống dưới và ra ngoài, cổ xương đùi dài 30 - 40 mm, hình ống dẹt trước sau, có hai mặt, hai bờ và hai đầu [6].
1. Chỏm xương đùi 2. Hố dây chằng tròn 3.Cổ giải phẫu xương đùi
4. Mào liên mấu
5. Mấu chuyến bé
6. Mấu chuyến lớn
7. Hố ngón tay 8. Điểm báo của bao khớp
9. Đường gian mấu
Hình 1.1. Hình thể cổ giải phẫu xương đùi (A.trước. B.sau).
* Nguồn: theo Frank H.N. (1997) [40].
Cổ giải phẫu xương đùi người VN trưởng thành có chiều dài mặt trước cổ là 26,34mm, đường kính trung bình trước sau ở vị trí nền cổ là 26,77mm, ở vị trí giữa cổ là 23,17mm, đường kính trên dưới ở vị trí giữa cổ xương đùi là 31,95mm, khoảng cách từ đỉnh chỏm đến bờ ngoài xương đùi dọc theo trục cổ - chỏm là 90,75mm (từ 71 - 115 mm, số đo khoảng cách trong khoảng 81 - 100mm là 85,72%) [16].
1.1.3. Vùng mấu chuyển
Hình 1.2. Phân chia hình thể cổ giải phẫu xương đùi. 
* Nguồn: theo theo Swapan K.A. và cs (2012) [85]. 
Giới hạn: 
- Phía trên gắn liền với khối cổ chỏm giới hạn bởi viền bao khớp
 	- Phía dưới tiếp với thân xương đùi (ranh giới không rõ ràng dưới mấu chuyển bé 2,5cm).
Mấu chuyển lớn (trochanter major): có 2 mặt và 4 bờ.
- Mặt trong: Phần lớn dính ngay vào cổ, phía sau có hố ngón tay, trong đó có cơ bịt ngoài bám và gân chung của 3 cơ bám (2 cơ sinh đôi và cơ bịt trong).
- Mặt ngoài: Lồi hình 4 cạnh, có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám vào, ở trên và dưới gờ có 2 diện liên quan tới túi thanh mạc của cơ mông nhỡ và cơ mông lớn.
- Bờ:
	Trên: Có diện để cơ tháp bám.
	Dưới: có mào để cơ rộng ngoài bám.
	Trước: Có gờ để cơ mông nhỡ bám.
Sau: Liên tiếp với mào mấu chuyển có cơ vuông đùi bám.
Mấu chuyển bé (trochanter minor): Là một núm xương lồi ở phía sau dưới cổ khớp, là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu. Từ đó có 3 đường toả ra, một đường đi xuống dưới gặp đường ráp để cơ lược bám hai đường khác chạy lên trên đi ra cổ khớp.
Mốc giải phẫu được sử dụng trong kỹ thuật đặt nẹp góc AO 1300 ở đầu trên xương đùi theo Nguyễn Hữu Thắng [16]: Khoảng cách trung bình từ bờ dưới MCL đến bờ trên điểm vào của lưỡi nẹp là 19,86mm (từ 10 - 30mm), số đo khoảng cách này phân bố tản mạn trong giới hạn 22mm. Điểm vào của nẹp AO tương đương điểm vào của nẹp DHS.
1.1.4. Góc cổ giải phẫu 
Hình 1.3. Góc cổ giải phẫu xương đùi.
* Nguồn: theo Swapan K.A.(2012) [85]. 
- Trên bình diện thẳng: Trục của cổ giải phẫu xương đùi hợp với thân xương đùi tạo thành một góc mở vào trong khoảng từ 130 – 1400 gọi là góc cổ thân xương (còn gọi là góc nghiêng: angle d’inclinaison). 
- Trên bình diện nghiêng: Trục của cổ giải phẫu xương đùi hợp với trục ngang của liên lồi cầu xương đùi tạo thành một góc khoảng 15 – 200 (còn gọi là góc xiên: angle de déclineison) (Hình 1.3). 
Hình 1.4. Góc cổ giải phẫu xương đùi.
* Nguồn: theo Frank H.N.(1997) [40].
1.1.5. Phân bố mạch máu nuôi dưỡng vùng liên mấu chuyển và cổ xương đùi
1.1.5.1. Động mạch nuôi
- Động mạch thân xương phân bố mạch máu cho vùng mấu chuyển lớn, mấu chuyển nhỏ và nền cổ.
- Hai động mạch mũ trong (ở phía sau) và động mạch mũ đùi ngoài (ở phía trước) phân bố mạch máu cho vùng cổ và dưới chỏm, hai động mạch này vào xương qua hệ thống bao khớp tạo nên vòng mạch ngoài bao khớp (Hình 1.5).
Các nhánh của động mạch mũ trước và mũ sau: 
+ Động mạch mũ trước luồn dưới cơ thẳng trước qua cơ rộng ngoài vòng qua đầu trên thân xương đùi chạy ra sau nối với động mạch mũ sau.
Hình 1.5. Phân bố mạch máu nuôi dưỡng của đầu trên xương đùi. 
* Nguồn: theo Frank H.N. (1997) [40]
+ Động mạch mũ sau đi qua ngách giữa cơ đáy chậu ở ngoài và cơ lược ở trong, qua cơ bịt ở trên và cơ khép ở dưới tới cổ xương đùi chia 2 nhánh: nhánh lên tiếp nối với động mạch mũ trước và nhánh xuống tiếp nối với các động mạch xiên.
- Động mạch dây chằng tròn (động mạch hõm chỏm đùi).
1.1.5.2. Cơ che phủ vùng 1/3 trên ngoài xương đùi
- Cơ rộng ngoài:
Nguyên ủy: Bám vào mép ngoài đường ráp và bờ trước mấu chuyển lớn. 
- Cơ rộng giữa hay cơ đùi: Bám vào 3/4 trên của mặt trước, mặt ngoài và hai bờ xương đùi [6].
Hai cơ rộng vòng quanh xương đùi để che phủ hai bên và mặt trước xương đùi [56].
1.1.5.3. Vùng an toàn
Theo Alobaid A. và cs [22] sau khi chụp mạch cản quang thấy vùng cơ rộng của đùi ngay vùng điểm bám có rất ít mạch máu nuôi, không có mạch máu lớn đi qua nên được gọi là vùng an toàn "safe zone". Trong trường hợp cắt gần điểm báo tạo vạt cơ cuống ngược vào vùng dưới MCL ít chảy máu, tuy nhiên ảnh hưởng đến quá trình phục hối sau này. Trong trường hợp mổ nhỏ tách dọc cơ rộng ngoài ít có nguy cơ chảy máu không kiểm soát hoặc cháy máu nhiều sau mổ [74].
Hình 1.6. Hình ảnh chụp mạch cản quang vùng mấu chuyển lớn.
* Nguồn: theo Alobaid A. và cs (2004) [22].
1.1.6. Cấu trúc cổ và liên mấu chuyển xương đùi
Cấu trúc vùng cổ và liên mấu chuyển xương đùi chủ yếu là xương xốp, vách xương quanh mấu chuyển mỏng hơn vách của thân xương và được tăng cường bởi bè xương có tác dụng chịu lực nén và ép theo nguyên lý của Pauwels F. (một xương chịu tải và lực ép trên mặt lõm của xương) [1],[45]. 
Các nhóm bè xương đó là:
- Nhóm chịu lực ép chính hay là hệ quạt nâng đỡ tạo nên trụ ngoài của vòm chỏm. Hệ này đi từ lồi củ Meckel toả lên trên và vào trong ở 1/4 trên trong của chỏm.
- Nhóm néo chính đi từ nửa dưới của chỏm tạo nên cột trụ trong của vòm chỏ ...  W., Diarmuid M., Fareed H. K. ,et al. (2014), "Proximal femoral locking compression plate for proximal femoral fractures", Journal of Orthopaedic Surgery. 22(3), pp. 287-93.
89.	Wang W. Y., Yang T. F., Liu L. ,et al. (2012), "A comparative study of ipsilateral intertrochanteric and femoral shaft fractures treated with long proximal femoral nail antirotation or plate combinations", Orthop Surg, 4(1), pp. 41-6.
90.	Www.kch.nhs.uk (2016), Rehabilitation programme after dynamic hip screw (DHS) surgery, Royal University Hospital.
91.	Zhang L., Shen J., Yu S. ,et al. (2014), "Percutaneous compression plate versus dynamic hip screw for treatment of intertrochanteric Hip fractures: a meta-analyse of five randomized controlled trials", ScientificWorldJournal, 2014, pp. 1-11.
92.	Zhou Z., Zhang X., Tian S. ,et al. (2012), "Minimally invasive versus conventional dynamic hip screw for the treatment of intertrochanteric fractures in older patients", OrthopediCS 35(2), pp. 244-9.
TIẾNG PHÁP
93.	Berkenbaum S. (2004), Ostéosynthèse des fractures trochantériennes par plaque de compression percutanée (PC.C.P.), Service de Chirurgie Orthopédique, C.H.U. de Charleroi, Site André Vésale, Montigny-le-Tilleu, Rev Med Brux,.
94.	Bourkia S. (2015), Osthéosynthèse par Clou gamma versus vis plaque DHS dans Les fractures trochantériennes à propos de 360 cas, Faculte de Medecine et de Pharmacie, Universite Mohammed de Rabat. 
95.	Nouredine E. (2012), Prise en charge des fractures du massif trochanterien a l'hoptal provincial de sefrou a propos de 54 cas, 075/12, Universite Sidi Mohammed Ben Abdellah. 
PHỤ LỤC
Bệnh án minh họa
Biên bản thử nghiệm
3. Bệnh án nghiên cứu
4. Danh sách bện nhân Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
5. Danh sách bện nhân Bệnh viện Đa khoa Đức Giang
6. Danh sách bện nhân Bệnh viện Đại học Y Thái Bình BỆNH ÁN MINH HỌA
*Bệnh án minh họa thứ I:
Họ và tên: 	Phạm Văn Q. 78 tuổi
Địa chỉ:	Xóm 3, Bát Tràng, Gia Lâm, Hà Nội
Mã Bệnh án: 	11 106 027
Bệnh án nghiên cứu số:	19
Vào viện ngày:	02/10/2011
Ngày mổ: 	04/10/2011
Ra viện ngày: 	13/10/2011
Chẩn đoán:	Gãy kín liên mấu chuyển xương đùi phải
Bệnh sử: ngày 02/10/11 BN trượt chân ngã đập mông xuống nền cứng, sau ngã tỉnh, đau và giảm vận động khớp háng phải. Gia đình sơ cứu rồi cho nhập viện, khám, hoàn tất xét nghiệm và chẩn đoán là gãy LMC xương đùi phải phân độ A2.2 theo AO. BN được mổ KHX bằng nẹp DHS với đường mổ xâm lấn tối thiểu, có sử dụng bộ trợ cụ ngày 04/10/11. Sau mổ được hướng dẫn tập PHCN theo bài tập của nghiên cứu. Sau 9 ngày, vết mổ khô, BN đỡ đau, xuất viện.
BN về nhà được tập theo hướng dẫn, sau đó hẹn BN tái khám định kỳ, khám thấy có kết quả: sẹo mổ cũ liền tốt, không co kéo, không đau. Vận động khớp háng bình thường, không đau. Kiểm tra PHCN theo thang điểm Merle D'aubigne' đạt điểm tối đa. Xquang hình ảnh liền xương tốt, vít cổ chỏm đúng vị trí. 
BN rất hài lòng về phương pháp phẫu thuật.
Ảnh 1. BN Phạm Văn Q. 78 tuổi XQ trước và sau mổ.
Ảnh 2. XQ sau mổ 13 tháng và kết quả kiểm tra vết m.
Hình phụ lục 1. BN Phạm Văn Q. 80t, Kết quả kiểm tra chức năng.
* Nguồn theo: Bệnh nhân nghiên cứu Phạm Văn Q., Bệnh án lưu trữ số 19
* Bệnh án minh họa số 2
Họ và tên: 	Hà Văn Th. 	41 tuổi
Địa chỉ: Kim Trung - Hưng Hà - Thái Bình	
Mã Bệnh án: 	094 - Bệnh viện Đại học Y Thái Bình
Bệnh án nghiên cứu số:	48
Vào viện ngày:	22/05/2012	
Ngày mổ: 	23/05/2012	
Ra viện ngày: 	01/06/2012	
Chẩn đoán:	Gãy kín liên mấu chuyển xương đùi trái
Bệnh sử: Theo gia đình kể lại, sáng 22/05/2012 BN ngã cao, đập mông xuống nền cứng, sau ngã tỉnh, đau, mất vận động khớp háng trái, được sơ cứu tại chỗ rồi chuyển đến Bệnh viện Đại học Y Thái Bình khám và được chẩn đoán gãy LMC xương đùi trái. BN được hoàn tất các thủ tục cần thiết, chỉ định và mổ KHX bằng nẹp DHS với đường mổ xâm lấn tối thiểu có sự trợ giúp của bộ trợ cụ vào ngày 23/05/2012. Sau mổ 12 tiếng, bệnh nhân được cho tập co duỗi các đầu ngón chân, ngồi dậy nhẹ nhàng, ra viện sau 8 ngày điều trị.
 BN về nhà được tập theo hướng dẫn, sau đó hẹn BN tái khám định kỳ, khám thấy có kết quả: sẹo mổ cũ liền tốt, không co kéo, không đau. Vận động khớp háng bình thường, không đau. Kiểm tra PHCN theo thang điểm Merle D'aubigne' đạt điểm tối đa. Xquang hình ảnh liền xương tốt, vít cổ chỏm đúng vị trí. BN trở lại cuộc sống lao động và sinh hoạt bình thường.
BN rất hài lòng về phương pháp phẫu thuật.
Năm 2015 BN đã quay lại mổ tháo PT KHX thuận lời, đường mổ trên nền sẹo mổ cũ.
X - quang trước mổ
Xquang sau mổ 
 Hình ảnh sẹo mổ cũ
Xquang sau mổ 2 năm
Hình ảnh PHCN
 Hình ảnh PHCN
Hình phụ lục 2: Hình ảnh BN Hà Văn Th. 41 tuổi kết quả trước và sau m.
* Nguồn theo: Bệnh nhân nghiên cứu Hà Văn Th., Bệnh án lưu trữ số 48.
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 Thái Bình, ngày  tháng  năm 2010
MẪU BIÊN BẢN SỐ 
NGHIỆM THU THỬ NGHIỆM KẾT HỢP XƯƠNG VÙNG MẤU CHUYỂN, DƯỚI MẤU CHUYỂN TRÊN SYNBONES XƯƠNG ĐÙI BẰNG NẸP DHS
1. Công trình Luận án Tiến sỹ "Nghiên cứu điều trị gãy kín vùng mấu chuyển, dưới mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS".
2. Người thực hiện: Nguyễn Văn Ngẫu
3. Thời điểm thực hiện và nghiệm thu
	Ngày 10 tháng 09 năm 2010
4. Vật liệu nghiên cứu:
+ Synbones xương đùi.
+ Khung giữ xương đùi. Khung giữ được cố định trên mặt bàn phẳng.
+ Khoan xương.
+ Bộ dụng cụ KHX nẹp DHS.
+ Kìm giữ nẹp.
+ Bộ khung định vị khoan và bắt vít qua da.
+ Bộ nẹp DHS 6 lỗ, 6 vít Ø 4,5mm, vít cổ chỏm 70, 75 mm, vít khóa.
5. Kết quả thử nghiệm
5.1. Kìm giữ nẹp luồn nẹp vào vít cổ chỏm xương đùi
	( ) 	1. Luồn được	2. Không luồn được
5.2. Bắt vít quua khung định vị khoan và bắt vít qua da
* Vít số 1 	( ) 1. Dùng ống dẫn đường	2. Bắt trực tiếp
* Vít số 2:	( ) 1. Dùng ống dẫn đường	2. Bắt trực tiếp
* Vít số 3:	( ) 1. Dùng ống dẫn đường	2. Bắt trực tiếp
* Vít số 4:	( ) 1. Dùng ống dẫn đường	2. Bắt trực tiếp
* Vít số 5:	( ) 1. Dùng ống dẫn đường	2. Bắt trực tiếp
* Vít số 6:	( ) 1. Dùng ống dẫn đường	2. Bắt trực tiếp
5.2.1. Đánh giá bằng mắt thường
* Vít
1. Số vít bắt đúng thân xương:
2. Số vít bắt vào một thành xương cứng:
3. Số vít bắt lệch thân xương hoàn toàn:
* Thân nẹp: ( )	 1. Đúng thân xương	2. Lệch thân xương
6.2.2. Đánh giá kết quả bằng X-quang:
* Vít:
+ Số vít đúng thân xương...
+ Số vít trượt vào toàn bộ thành xương cứng.
+ Số vít trượt ra ngoài hoàn toàn.
* Thân nẹp:
	( )	 1. Đúng thân xương	2. Lệch thân xương
7. Địa điểm thực hiện: Trường Đại học Y Dược Thái Bình
Hình ảnh thực hiện
Người thực hiện
Nguyễn Văn Ngẫu
Xác nhận của Trường ĐHY Thái Bình
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
(BỆNH NHÂN GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI)
Khoa Chấn thương - Chỉnh hình – Bệnh viện:.................................
1. HÀNH CHÍNH
Họ và tên
Tuổi: Giới: 
Mã bệnh án
Địa chỉ
Số nhà:....................................................................................................................
................................................................................ Điện thoại..............................
Vào viện
Giờ........Ngày......Tháng............Năm..................
Ngày mổ
Giờ........Ngày......Tháng............Năm..................
Ra viện
Giờ........Ngày......Tháng............Năm..................
2.THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH TRƯỚC MỔ
Thời điểm bị tai nạn
.....Giờ:.............Ngày:.........Tháng.........Năm......................................
Tính đến khi vào viện 
...........giờ....ngày
Tính đến khi mổ
...........giờ....ngày
Nguyên nhân ( )
Tự ngã: (1)
TNGT: (2)
TNLĐ: (3)
Khác: (4)
Tiền sử ( )
Gãy xương: Có (1) - Không (2)
Bệnh kèm theo ( )
Tiểu đường Type I (1) Bệnh tim mạch (2) - Bệnh Hô hấp (3)
Viêm khớp dạng thấp (4) - Viêm đường tiết niệu (5)
Các bệnh khác (6) - Không (7)
3. TỔN THƯƠNG 
Bên gãy: ( ) Bên phải (1); Bên trái (2)
Phân loại gãy: ( )
Độ A1.1 (1)
Độ A1.2 (2)
Độ A1.3 (3)
Độ A2.1 (4)
Độ A2.2 (5)
Độ A2.3 (6)
Độ A3.1 (7)
Độ A3.2 (8)
Độ A3.3 (9)
Phân loại loãng xương theo Singh
Chỉ số 1 (1)
Chỉ số 2 (2)
Chỉ số.3 (3)
Chỉ số (4)
Chỉ số 5 (5)
Chỉ số 6 (6)
Chấn thương kèm theo: ( )
+ Chấn thương sọ não	(1)
+ Chấn thương ngực	(2)
+ Chấn thương bụng	(3)
+ Chấn thương cột sống	 (4)
+ Các gãy xương khác kèm theo	(5)
+ Không (6)
Xét nghiệm máu trước mổ
+ CTM: HC.G/l.	Hémoglobin: ..g/l. Hématocrite: ..l/l
+ Glucose.mmol/l. Urê...................mmol/l. Creatinine.................
Xét nghiệm máu sau mổ (nếu có)
+ CTM: HC.G/l.	Hémoglobin: ..g/l. Hématocrite: ..l/l
Loại nẹp được dùng: ( ) 4lỗ (1); 5lỗ	(2); 3 lỗ (3)
Phương pháp vô cảm: ( ) 	Tê TS	(1); 	Mê NKQ (2)
Lượng máu truyền: ( ) 250 ml (1); 500 ml	(2); 750 ml	(3); Không (4) 
4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
4.1. Thời gian phẫu thuật :. phút, chiều dài vết mổ = ....cm.
4.2. Thời gian nằm viện: ............ngày. Thời gian nằm viện sau mổ: ........ ngày
4.3. Kết quả gần
Biến chứng sau phẫu thuật: ( ) 
+ Chảy máu	(1)
+ Suy tim	(2)
+ Viêm phổi	(3)
+ Hôn mê do tăng đường huyết	(4)
+ Viêm đường tiết niệu	(5)
+ Thuyên tắc tĩnh mạch	(6)
+ Nhiễm khuẩn, dò vết mổ	(7)
+ Loét	`	(8)
+ Tử vong	(9)
+ Không (10)
Kết quả kết xương: 
+ Góc cổ thân:	120 - 1300	(1)
+ Góc cổ thân: 	110 - 1190	(2)
+ Góc cổ thân:	< 1100	 (3)
+ Tuột nẹp, tuột vít, vít xuyên thủng cổ, chỏm. 	(4)
* Vị trí vít cổ chỏm: ( )	
+ Vị trí vít cổ chỏm: Đúng vị trí	(1)
+ Vị trí vít cổ chỏm: Lệch ít	(2)
+ Vị trí vít cổ chỏm: Lệch nhiều ra ngoài khối cổ chỏm	(3)
* Đau vết mổ ( ) thường xuyên (1), thỉnh thoảng (2), đau nhiều (3)
4.4.Kết quả xa: Ngày khám lại:	;	;
* Khám lâm sàng
- Đau: 
Đau
Đánh dấu
Điểm số
Rất đau, đau liên tục
0
Đau nhiều về đêm
1
Đau nhiều khi đi lại, không lao động được
2
Đau khi làm việc nhẹ
3
Đau nhẹ khi đi lại, hết đau khi nghỉ ngơi
4
Thỉnh thoảng đau, sinh hoạt lao động bình thường
5
Không đau
6
- Vận động khớp háng: 
Tầm vận động của khớp háng
Đánh dấu
Điểm số
Dính cứng khớp
0
Cứng khớp, biến dạng khớp
1
Gấp háng < 400
2
Gấp háng 40 - 600
3
Gấp háng từ 60 - 800
4
Gấp háng > 80 - 900. Dạng khớp háng 150
5
Gấp háng > 900
Dạng khớp háng tới 300
6
- Khả năng đi lại:
Khả năng đi lại
Đánh dấu
Điểm số
Không đi lại được
0
Phải dùng 2 nạng
1
Phải dùng gậy chống
2
Chống nạng đi lại được khoảng 1 giờ
3
Đi bộ xa cần gậy, đi bộ gần không cần gậy
4
Không cần gậy nhưng đi khập khiễng nhẹ
5
Đi lại bình thường
6
Mức độ ngắn chân: ( )
 + Không ngắn hoặc ngắn < 1cm.	(1)
 + Ngắn từ 1 - 2cm.	(2)
 + Ngắn trên 2 - 3 cm.	(3)
 + Ngắn >3 cm.	(4)
Kết quả liền xương: ( )
+ Liền xương, góc cổ thân xương 1200 - 1300	(1)
+ Liền xương, góc cổ thân xương 1100 - <1200	(2)
+ Liền xương, góc cổ thân xương <1100	(3)
+ Không liền xương	(4)
Vị trí của vít cổ chỏm: ( )
+ Đúng vị trí cách sụn chỏm 2,5 – 1 cm	(1)
+ Vít cổ chỏm lệch nhưng vẫn nằm trong khối cổ chỏm.	 (2)
+ Vít cổ chỏm xuyên thủng chỏm.	(3)
+ Gãy vít, gãy nẹp, vít cổ chỏm ra ngoài.	(4)
Biến chứng: ( )
+ Không có biến chứng:	(0)
+ Tử vong trong vòng 1 năm	.	(1)
+ Tuột, gãy, bật phương tiện kết xương.	(2)
+ Không liền xương, khớp giả.	 (3)
* Đánh giá kết quả gần
- Diễn biến tại vết mổ theo tiêu chuẩn của Larson và Bostman.
+ £ Rất tốt: Liền vết mổ kỳ đầu.
+ £ Tốt: Liền vết mổ kỳ 2.
+ £ Trung bình: Nhiễm khuẩn nông, toác vết mổ nhưng không lộ xương.
+ £ Kém: Nhiễm khuẩn sâu, toác vết mổ, lộ xương, viêm xương.
* Đánh giá kết quả xa theo thang điểm của Merle d’Aubigne´:
Điểm số
Đau
Tầm vận động của khớp háng
Khả năng đi lại
0
Rất đau, đau liên tục
Dính cứng khớp
Không đi lại dược
1
Đau nhiều về đêm
Cứng khớp, biến dạng khớp
Phải dùng 2 nạng
2
Đau nhiều khi đi lại, không lao động được
Gấp háng < 400
Phải dùng gậy chống
3
Đau khi làm việc nhẹ
Gấp háng 40 - 600
Chống nạng đi lại được khoảng 1 giờ
4
Đau nhẹ khi đi lại, hết đau khi nghỉ ngơi
Gấp háng từ 60 - 800
Đi bộ xa cần gậy, đi bộ gần không cần gậy
5
Thỉnh thoảng đau, sinh hoạt lao động bình thường
Gấp háng > 80 - 900. Dạng khớp háng 150
Đi lại bình thường đau nhẹ
6
Không đau
Gấp háng > 900
Dạng khớp háng tới 300
Đi lại bình thường
Người nhập số liệu
DANH SÁCH BỆNH NHÂN BV ĐK XANH PÔN
STT
HỌ TÊN
TUỔI
SỐ
 LƯU TRỮ
NGÀY VÀO VIỆN
NGÀY RA VIỆN
NAM
NỮ
Bùi Thị X.
84
S72/265-HQ
21/07/11
01/08/11
Nguyễn Thị Ng.
81
S72/186
13/09/11
 22/09/11
Nguyễn Mạnh C.
63
S72/191
27/09/11
 05/10/11
Nguyễn Đức C.
87
S72/179
10/09/11
16/09/11
Lý Bá Đ.
81
S72/200
13/10/11
 20/10/11
Đỗ Thị H.
84
S72/389-HQ
15/10/11
 21/10/11
Nguyễn Thị B.
76
S72/396-HQ
20/10/11
 28/10/11
Lê Ngọc T.
82
S72/220
16/11/11
 24/12/11
Trần Thị L.
89
S72/437-HQ
20/11/11
29/11/11 
Hà Văn K.
43
S72/240
18/12/11
 25/12/11
Ng. Thị Kh.
83
S72/03
28/12/11
3/1/2012
Nghiêm Thị Nh.
80
S72/19
18/01/12
 26/01/12
Đào Thị S.
85
S72/21
22/01/12
30/01/12
Nguyễn Thị T.
74
S72/34
15/02/12
24/02/12
Lưu Thị N.
88
S72/55
14/03/12
30/03/12
Hàn Thị T.
83
S72/71
23/04/12
03/05/12
Phạm Thị T.
84
K29/178
23/04/12
04/05/12
Kiều Thị T.
75
S72/66
05/04/12
16/04/12
Lưu Khắc Ư.
87
S72/85
20/05/12
28/05/12
Nguyễn Đức O.
52
S72/86
24/05/12
02/06/12 
Mai Thị M.
78
S72/140
23/07/12
07/08/12
Phan Thị C.
85
S72/153
17/08/12
 22/08/12
Nguyễn Văn C.
84
S72/04
12/1/2012
 20/01/12
 Xác nhận của Bệnh viện
 (Đã ký)
DANH SÁCH BỆNH NHÂN BV ĐK ĐỨC GIANG
Lê Đăng G.
81
11120044
1/11/2011
14/11/11 
Phạm Văn Q.
78
11106027
02/10/11
13/10/11 
Phạm Thị Th.
87
11036679 
25/04/11
03/05/11 
Hoàng Văn Ng.
37
11032400
30/04/11
 10/05/11
Nguyễn Thị G.
87
12039654
06/04/11 
20/04/11
Nguyễn Thị Th.
70
09311410
14/6/2011
02/08/11 
Đỗ Thị B.
88
11066084
11/06/11
20/06/11 
Ngô Văn Đ.
73
09899391
14/01/12
21/01/12 
Nguyễn Thị L.
74
07030285
14/01/12
21/01/12  
Nguyễn Thị Đ.
65
02015104
16/01/12
21/01/12  
Nguyến Thế C.
83
10149711
02/01/12
18/01/12
Đặng Thị Ng.
71
07563256
02/03/12 
 13/03/12
Nguyễn Thị M. 
72
02022048
19/02/12 
01/03/12 
Trần Thị Th.
79
08703624
 28/03/12
06/04/12 
Hà Tiến Ch.
76
12000174
4/1/2012
14/01/12 
Nguyễn Văn H.
79
12033319
 04/03/12
16/03/12 
Bùi Thị T.
83
1233369
04/03/12 
19/03/12
Lê Thị Bảo Ng.
74
12685236
05/05/12 
 19/05/12
Phạm Văn C.
63
04245445
09/06/12
18/06/12
Đào Bích H.
78
12112709
27/11/12
8/12/2012
Âu Quang S.
83
12007556
12/03/12 
27/03/12 
Đào Thị S.
83
08861245
23/02/13
06/03/13 
Nguyễn Đăng T.
35
01021609
14/04/13
 24/04/13
 Xác nhận của Bệnh viện
 (Đã ký)
DANH SÁCH BỆNH NHÂN BV ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH
STT
HỌ TÊN
TUỔI
MÃ B/ÁN
NGÀY VÀO VIỆN
NGÀY RA VIỆN
NAM
NỮ
Trần Thị M.
73
0049
23/02/12
03/03/12
Hà Văn Th.
41
0094
22/05/12
01/06/12
Phạm Thị Kh.
79
0098
31/05/12
07/06/12
Nguyễn Văn L.
49
211
24/08/13
02/09/13
Phí Văn R.
70
85
25/02/13
6/3/2013
Nguyễn Thị M.
77
114
26/06/12
4/7/2012
Phan Ngọc L.
76
142
15/07/12
23/07/12
Đỗ Thị H.
65
66
20/04/12
29/04/12
Nguyễn Văn V.
78
0210
11/10/12
19/10/12
 Xác nhận của Bệnh viện
 (Đã ký)