Luận án Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu này là của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả trong tài liệu nghiên cứu này là trung thực 
và chưa từng được công bố bởi bất kỳ công trình nghiên cứu của
các tác giả nào khác.
Tác giả nghiên cứu
  Chu Trọng Hiệp
MỤC LỤC
 	 Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
TT VIẾT TẮT VIẾT ĐẦY ĐỦ
 1 BĐXNĐMC	 Bóng đối xung nội động mạch chủ
 2 BMV	 Bệnh mạch vành
 3 Cs 	 Cộng sự 	
 4 ĐLC	 Độ lệch chuẩn
 5 ĐMC	Động mạch chủ
 6 ĐMNT	 	Động mạch ngực trong
 7 ĐM	 Động mạch
 8 ĐMV	 Động mạch vành 
 9 ĐTĐ 	 Đái tháo đường
 10 ĐTN	 Đau thắt ngực
 11 ĐTNKOĐ 	Đau thắt ngực không ổn định
 12 KTC	 Khoảng tin cậy
 13 MCC	 Mức chứng cứ
 14 NMCT 	Nhồi máu cơ tim
 15 RLVĐV	 Rối loạn vận động vùng
 16 PSTMTTG	Phân suất tống máu thất trái giảm
 17 PTBĐCMV	 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
 18 PT	 Phẫu thuật
 19 THA	 Tăng huyết áp
 20 THNCT	 Tuần hoàn ngoài cơ thể
 21 TM	 Tĩnh mạch
 22 TMH Tĩnh mạch hiển
 23 TV	 	 Tử vong
 24 VNTMNT 	Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH
TT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
ACC/AHA
AUC
BMI
CABG
CCS
CI
EF
LAD
LCx
LMCA
IABP
NYHA
OR
PCI
PDA
ROC
American College Of Cardiology/ American Heart Association
Area Under Curve: Diện tích dưới đường cong ROC
Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể
Coronary Aorta Bypass Graft: Bắc cầu mạch vành.
Canadian Cardiovascular Society: Hiệp Hội Tim Mạch Canada
Confidence Interval: Khoảng tin cậy.
Ejection Fraction - Phân suất tống máu.
Left anterior descending Nhánh xuống trước trái
Left Circumplex Nhánh mũ trái
Left main coronary artery: thân chung động mạch vành trái 
Intra Aortic Balloon Pump: Bóng dội ngược nội động mạch chủ.
New York Heart Association - Hiệp hội tim mạch New York.
Odds Ratio: Tỷ số chênh.
Percutaneous Coronary Intervention: Can thiệp mạch vành qua da.
Posterior descending artery
Receiver Operating Characteristic: Đường cong ROC.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên Bảng	Trang
1.1. Phân độ đau thắt ngực (Theo Hiệp Hội Tim Mạch Canada – CCS).	13
1.2. Các biểu hiện chính của đau thắt ngực không ổn định	13
1.3. Đặc điểm của bệnh nhân trước PTBCMV	30
1.4. Các yếu tố tiên đoán độc lập tử vong trong bệnh viện	31
1.5. Biến chứng hậu phẫu	32
1.6. Tỉ lệ các biến chứng sau mổ	34
1.7. Các yếu tố nguy cơ tử vong sớm – phân tích đơn biến.	35
2.1. Định nghĩa các biến của hệ thống Euroscore	 39
2.2. Tính điểm hệ thống thang điểm Euroscore 	40
2.3. Thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống	 58
2.4. Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật 	59
2.5 Các mức độ ý nghĩa của đường cong ROC	61
3.1. Bệnh nội khoa và yếu tố nguy cơ	64
3.2. Triệu chứng đau ngực	65
3.3. Phân nhóm phân suất tống máu	66
3.4. Phân bố tổn thương động mạch vành.	67
3.5. Phân bố tổn thương ĐMV và tổn thương kèm theo	68
3.6. Các loại cầu nối được sử dụng.	68
3.7. Đặc điểm về cầu nối	69
3.8. Phân bố tần suất và tỉ lệ của số cầu nối	69
3.9. Phân bố tần suất và tỷ lệ của số cầu nối Sequentiel	70
3.10. Các phương pháp hỗ trợ trong phẫu thuật	71
3.11. Các biến số định lượng trong khi phẫu thuật.	72
3.12. Điểm trung bình của thang điểm Euroscore.	72
3.13. Phân bố điểm Addictive Euroscore và Logistic Euroscore	73
3.14. Đặc điểm của phẫu thuật lại.	75
Bảng Tên Bảng	Trang
3.15. Các biến chứng	76
3.16. Thời gian trung bình thở máy, hồi sức và nằm viện	77
3.17. Thời gian nằm săn sóc đặc biệt và nằm viện	77
3.18. Thay đổi men tim sau phẫu thuật	78
3.19. Nguyên nhân tử vong	79
3.20. Mối liên quan giữa THA và tử vong sau phẫu thuật.	80
3.21. Mối liên quan giữa RL lipid và tử vong sau phẫu thuật.	80
3.22. Mối liên quan giữa ĐTĐ và tử vong sau phẫu thuật.	80
3.23. Mối liên quan giữa hút thuốc lá và tử vong sau phẫu thuật.	81
3.24. Mối liên quan giữa giới tính và tử vong sau phẫu thuật	81
3.25. Mối liên quan giữa tuổi và tử vong sau phẫu thuật.	82
3.26. Mối liên quan giữa NMCT <7 ngày và tử vong sau phẫu thuật.	82
3.27. Mối liên quan giữa loại phẫu thuật và tử vong sau phẫu thuật.	83
3.28. Mối liên quan giữa EF và tử vong sau phẫu thuật.............................	 83
3.29. Mối liên quan giữa IABP và tử vong sau phẫu thuật.	84
3.30. Mối liên quan giữa thời gian đặt IABP	84
3.31. Mối liên quan giữa sốc nhiễm trùng và tử vong sau phẫu thuật	85
3.32. Mối liên quan giữa sốc tim và tử vong sau phẫu thuật.	85
3.33. Mối liên quan giữa suy thận có DP và tử vong sau phẫu thuật.	86
3.34. Tình trạng vết mổ.	87
3.35. Tình trạng đau ngực so sánh với trước mổ	87
3.36. Thay đổi chức năng co bóp (EF) cơ tim sau mổ so với trước mổ	88
3.37. Thay đổi tần suất phân loại EF sau mổ so với trước mổ	88
3.38. Thay đổi rối loạn vận động vùng sau mổ	89
3.39. Chất lượng cuộc sống sau mổ theo bảng EuroQoL.	90
4.1.	 So sánh tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật	113
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
______________________________________________________________
Biểu đồ	 Tên biểu đồ	 Trang
______________________________________________________________
3.1. Phân bố theo nhóm tuổi.	62
3.2. Phân bố theo giới tính	63
3.3. Phân bố theo loại phẫu thuật	63
3.4. Phân độ theo NYHA.	65
3.5. Phân bố thang điểm Addictive Euroscore	72
3.6. Phân bố thang điểm Logistic Euroscore	73
3.7. Mô hình ROC additive Euroscore và logistic Euroscore	74
3.8. Nguyên nhân phẫu thuật lại.	75
3.9. Tỉ lệ tử vong.	79
3.10. Tình trạng đau ngực sau mổ so sánh với trước mổ	87
3.11. Thay đổi chức năng co bóp cơ tim sau mổ	88
3.12. Thay đổi rối loạn vận động vùng sau mổ.	89
3.13. Chất lượng cuộc sống sau mổ theo bảng EuroQoL.	90
DANH MỤC CÁC HÌNH
 Hình 	 Tên hình 	 	 Trang
1.1. ĐMV trái : nhìn chếch trước trái - Hình ảnh chụp ĐMV.	5
1.2. ĐMV phải : nhìn chếch trước phải - Hình ảnh chụp ĐMV.	6
1.3. Động mạch vành ưu thế 	7
1.4. Tương quan giữa đường kính và thiết diện cắt ngang .	17
1.5. Cầu nối mạch vành không có cuống	18
1.6. Cầu nối mạch vành có cuống.	18
2.1. Máy tim nhân tạo C5.	47
2.2. Phổi nhân tạo RX 25.	47
2.3. Cannule liệt tim qua lỗ ĐMV	47
2.4. Kẹp ĐMC mềm chữ U	47
2.5. Catheter 4 nòng dùng làm liệt tim chọn lọc	48
2.6. Máy bơm đối xung nội ĐMC Arrow CAT1	48
2.7. Mở ngực theo đường giữa xương ức và cưa xương ức	52
	ĐẶT VẤN ĐỀ	
	Bệnh mạch vành là một bệnh rất phổ biến ở các nước phát triển và hiện đang có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phương Tây, và là một trong năm nhóm bệnh tử vong cao nhất ở Mỹ năm 2002 [24]. Theo dự đoán, bệnh mạch vành vẫn sẽ là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới vào năm 2020 [153]. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính tử vong do bệnh mạch vành trên toàn cầu sẽ gia tăng từ 7,2 triệu người ở năm 2002 đến 11,1 triệu người vào năm 2020 [21].
Hiện nay có ba phương pháp điều trị bệnh mạch vành: điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCĐMV). Điều trị bệnh mạch vành ngày nay tiến bộ đáng kể so với những năm qua, một phần lớn là do sự cải tiến về kỹ thuật phẫu thuật và can thiệp mạch vành qua da.
Vào thập niên 1950, với sự ra đời kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT), các nhà ngoại khoa bắt đầu áp dụng PTBCĐMV. Từ đấy, PTBCĐMV được xem như là một trong những biện pháp tái tưới máu cơ tim có hiệu quả ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành. Sau đó, đến thập niên 1970 can thiệp ĐMV qua da, một thủ thuật ít xâm lấn hơn hẳn PTBCĐMV bắt đầu phát triển. Nhiều tiến bộ của kỹ thuật can thiệp ĐMV ngày nay đã cho phép giải quyết những tổn thương phức tạp của ĐMV, nên chỉ định của PTBCMV đã ngày một giới hạn hơn [80]. Từ giữa năm 1999 đến năm 2002, số lượng bệnh nhân được can thiệp ĐMV gia tăng với tốc độ 6,8% mỗi năm so với PTBCMV là 1,9% mỗi năm [112]. Tuy nhiên, PTBCMV vẫn giữ vai trò rất quan trọng, nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích vượt trội của PTBCMV so với can thiệp mạch vành qua da đối với những bệnh nhân có tổn thương thân chung ĐMV, tổn thương nhiều nhánh ĐMV, kèm theo ĐTĐ, chức năng thất trái giảm. Chỉ tính riêng tại Hoa Kỳ, mỗi năm có hơn 300.000 trường hợp được PTBCĐMV [68].
	Trải qua bốn thập niên, PTBCĐMV là một trong những phẫu thuật được xem là thành tựu lớn của nền y học. PTBCĐMV cho phép điều trị dứt điểm các cơn đau thắt ngực, cải thiện khả năng gắng sức và kéo dài tuổi thọ của nhiều người bệnh mạch vành do xơ vữa động mạch [66]. Những kết quả sớm và muộn đạt được rất tốt là do việc chỉ định, cải tiến kỹ thuật mổ, biện pháp bảo vệ cơ tim trong khi phẫu thuật, cách lựa chọn loại mạch máu làm cầu nối, tiến bộ của gây mê hồi sức tim mạch, và chăm sóc hậu phẫu[93]. Từ thập niên 1990, PTBCĐMV tiến thêm một bước mới: Phẫu thuật không cần làm ngưng tim (off – pump), đây là một phương pháp mới, đã mở ra nhiều hứa hẹn tốt đẹp cho những bệnh nhân bị bệnh mạch vành [107].
Cùng với sự hiểu biết và cải tiến không ngừng về kỹ thuật và dụng cụ, để khẳng định chỗ đứng vững chắc trong điều trị chung về bệnh mạch vành, PTBCĐMV cần đạt kết quả phẫu thuật tốt hơn, tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, chi phí ít tốn kém hơn. Đặc biệt PTBCĐMV trên những bệnh nhân có phân suất tống máu thấp ≤40%. Đó cũng là những vấn đề mà các nhà phẫu thuật cũng như các nhà nghiên cứu y học trên thế giới đang rất quan tâm.
So với các nước trên thế giới, Việt Nam khởi đầu chậm hơn trong phẫu thuật tim nói chung và phẫu thuật bắc cầu ĐMV nói riêng. Hiện nay, phẫu thuật bắc cầu ĐMV đã được thực hiện ở một số bệnh viện trung ương và cũng đã có những công trình nghiên cứu về kết quả phẫu thuật này [2],[3],[4],[5],[9],[13]. Tuy nhiên, hiện tại chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá kết quả phẫu thuật bắc cầu ĐMV trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm, mà hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều nhấn mạnh rằng đây chính là yếu tố gây tử vong hàng đầu trong phẫu thuật. Vì vậy, để góp phần nâng cao chất lượng PTBCĐMV cho phẫu thuật này, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm” với 2 mục tiêu:
	1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng và chỉ định phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm.
 2. Đánh giá kết quả sớm trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành với phân suất tống máu thất trái giảm.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.1.1. Giải phẫu học động mạch vành 
ĐMV bao gồm ĐMV trái và ĐMV phải xuất phát từ xoang Valsalva tại gốc ĐMC.
1.1.1.1. Động mạch vành trái
- Thân chung ĐMV trái – LMCA (Left Main Coronary Artery)
	Xuất phát từ xoang vành trái của ĐMC, đường kính 3–6 mm, dài từ 10–15mm và thường sẽ chia thành hai nhánh lớn: động mạch xuống trước trái (hay động mạch liên thất trước) và động mạch mũ.
- ĐM xuống trước trái LAD (Left Anterior Descending Artery)
Động mạch xuống trước trái chạy trong rãnh liên thất trước và cho các nhánh chính là nhánh vách và nhánh chéo. Động mạch xuống trước trái thường tận cùng ở vùng mỏm và nối thông với động mạch liên thất sau.
	+ Nhánh vách (Septal Branches):
	. Trong một số trường hợp, có một nhánh vách lớn đầu tiên hướng theo chiều dọc của tim rồi phân ra thành một số nhánh nhỏ chi phối cho phần vách tim.
	. Trong trường hợp các nhánh vách của động mạch xuống trước trái có kích thước gần bằng nhau và chúng sẽ hợp với các nhánh vách xuất phát từ nhánh xuống sau của ĐMV phải đi lên để tạo nên mạng lưới tuần hoàn bàng hệ.
	. Vách liên thất là vùng cơ tim có nhiều mạch máu chi phối nhất trong đó nhánh vách đầu tiên giữ vai trò chủ chốt [6].
+ Nhánh chéo (Diagonal Branches):
	. Hơn 90% các trường hợp có từ 1–3 nhánh chéo.
	. Trong 37% trường hợp thân chung ĐMV trái chia thành 3 nhánh bao gồm động mạch xuống trước trái, động mạch mũ và nhánh trung gian (Ramus Intermedius). Trong trường hợp này, nhánh trung gian sẽ xuất phát từ giữa động mạch xuống trước trái và động mạch mũ. Nhánh trung gian tương tự như nhánh chéo và thường cung cấp máu cho thành tự do dọc theo thành bên của thất trái [6].
 Hình 1. ĐMV trái: nhìn chếch trước trái - Hình ảnh chụp ĐMV.
 *Nguồn: theo Selwyn A. P., & Braunwald E. (2005)[153]
- Động mạch mũ – LCx (Left Circumflex Artery)
	+ Chạy trong rãnh nhĩ thất trái và thường chia ra thành 1–3 nhánh bờ (Obtuse Marginal Branches). Đây là các nhánh chính của động mạch mũ, nó cung cấp máu cho thành tự do dọc theo thành bên của thất trái. Sau khi phân thành nhánh bờ thì đoạn xa của động mạch mũ có xu hướng nhỏ dần.
	+ Động mạch mũ cũng cho ra từ 1–2 nhánh nhĩ trái cung cấp máu cho thành bên và sau của nhĩ trái. Ở những bệnh nhân mà động mạch mũ chiếm ưu thế nó sẽ tiếp tục vòng ra rãnh nhĩ thất sau và cho nhánh xuống sau.
1.1.1.2. Động mạch vành phải
	Xuất phát từ xoang vành phải của ĐMC và chạy dọc theo rãnh nhĩ thất cho ra các nhánh:
- Nhánh chóp (Conus Artery):
Cung cấp máu cho buồng thoát thất phải, 50% các trường hợp nhánh này có lỗ xuất phát riêng ở xoang vành phải.
- Nhánh nút xoang (Sinoatrial Node Artery):
Có 60% các trường hợp ĐMV phải cho nhánh nuôi nút xoang, nhĩ phải hay cả hai nhĩ; 40% các trường hợp còn lại nhánh nút xoang xuất phát từ nhánh nhĩ của động mạch mũ.
- Nhánh thất phải hay nhánh bờ sắc (Acute Marginal Branches):
Xuất phát từ đầu đoạn giữa của ĐMV phải, cung cấp máu cho thành trước và thành bên của thất phải [6].
Hình 1.2. ĐMV phải: nhìn chếch trước phải - Hình ảnh chụp ĐMV.
*Nguồn: Theo Selwyn A. P., & Braunwald E. (2005)[153]
- Nhánh động mạch xuống sau:
	Đi trong rãnh liên thất sau cho ra một số nhánh nhỏ (nhánh vách dưới) hướng lên trên cung cấp máu cho phần dưới vách liên thất và nối thông với các nhánh vách trên xuất phát từ động mạch xuống trước trái đi xuống.
- Nhánh thất trái sau:
Cung cấp máu cho vùng hoành của thất trái trong 85% trường hợp.
- Nhánh nút nhĩ thất (Atrioventricular Node Artery):
Sau khi cho ra nhánh thất trái sau, ĐMV phải cho ra nhánh nuôi nút nhĩ thất trong 90% các trường hợp.
1.1.1.3. Động mạch vành ưu thế
	Thuật ngữ ưu thế chỉ ĐMV nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh nuôi thành sau thất trái. 
- Trong 85% các trường hợp ĐMV phải chiếm ưu thế. 
- Có 8% các trường hợp động mạch mũ chiếm ưu thế. 
- Còn lại 7% các trường hợp là cân bằng: ĐMV phải tận cùng bằng nhánh xuống sau, động mạch mũ sẽ cho nhánh nuôi thành sau thất trái.[6]
Hình 1.3. Động mạch vành ưu thế
 * Nguồn: theo Lawrence H.C. (2008) Cardiac Surgery in the Adult [107]
1.1.2. Sinh lý động mạch vành
	Vào khoảng 75% tổng kháng lực mạch máu là ở hệ thống động mạch và được chia ra làm ba ngăn chức năng chính là động mạch dẫn, tiền tiểu động mạch và tiểu động mạch.
	Tim là một cơ quan tự nó tưới máu để nuôi nó và các lực bên ngoài mạch máu sẽ ép các mạch máu đến mức tắc hẳn khi các lực này cao hơn lực căng bên trong lòng mạch máu.
 ... er open Heart operation", Ann of thoracic surgery, 72, pp.1557-1561.
101.Kaul T. Y., Agnihotri A. K., Fields B. ., et al (1996), "Coronary Artery Grafting in patients with an ejection fraction of twenty percent or Less", J Thorac and Cardiovasc Surg, 111, pp. 1001-1002.
102.Kennedy J. W., Kaiser G. C., Fisher L. D., et al (1981), "Clinical and angiographic predictors of operative mortality from the collaborative study in coronary artery surgery (CASS)", Circulation, 63, pp.793 - 802.
103.Kilo J., Czerny M., Zimpfer D., et al (2003), "Predictors of perioperative mortality after coronary artery bypass grafting in the elderly", J Thorac Cardiovasc Surg, 51, pp.33-77.
104.	Kouchoukos N. T., Blackstone E. H., Doty D. B., et al (2003), "Ischemic heart disease", Kirklin/Barratt – Boyes BG Cardiac Surgery 3rd Edition, Churchill Livingstone, pp.353 - 482.
105.	Langenburg S. E., Buchanam S. A., Blackbourne L. H., et al (1995), "Predicting Survival After Coronary revascularization for ischemic Cardiomyopathy", Ann of Thorac Surg, 60, pp.1193-1197.
106.	Lavana Jayshree D., John F. Fraser, Susan E. smith, et al (2010), "Influence of Timing of Intraaortic Balloon Placement in Cardiac Surgery patients", J Thorac and Cardiovasc Surg, 140, pp. 80-85.
107.	Lawrence H. Cohn (2007), Cardiac Surgery in the Adult 3rd Edition, The McGraw-Hill,.
108.	Lawrie G. C. Morris, Chapman D. W., Winters W. L., Lie J. T. (2003), "Patterns of patency of 596 Vein Graft up to seven years after Aorta-Coronary Bypass", Circulation, 108, pp. 1350-1354.
109.	Lokeswara Rao Sajja, Pankaj Kulshresth, Ramesh Babu Yarlagadda (2000), "Continuous intravenous insulin infusion reduces infections in diabetics after CABG", Ann of thoracic surgery, 69, pp. 667 - 668.
110.	Loop F. D. (1996), " Internal-thoracic-artery grafts. Biologically better coronary arteries", N Engl J Med, 334(4), pp. 263-265.
111.	Loponen P., Luther M., Nissinen J., et al (2008), "EuroSCORE predicts health-related quality of life after coronary artery bypass grafting", Interact Cardiovasc Thorac Surg, 7(4), pp.564-568.
112.	Mack M. J., Brown P. P., Kugelmass A. D., et al (2004), "Current status and outcomes of coronary revascularization 1999 to 2002: 148,396 surgical and percutaneous procedures", Ann Thorac Surg, 77, pp. 761.
113.	MacKenzie T. A., Malenka D. J., Olmstead E. M., et al (2009), "Prediction of survival after coronary revascularization: modeling short-term, mid-term, and long-term survival", Ann of Thorac Surg, 87(2), pp. 463-472.
114.	Maddoux G., Pappas G., Jenkins M., et al (1976), "Effect of pulsatile and non pulsatile flow during cardiopulmonary bypass on left ventricular ejection fraction early after aortocoronary bypass surgery", Am J Cardiol, 37, pp.1000 - 1006.
115.	Manabe S., Tabuchi N., Tanaka H., et al (2005), "Hand circulation after radial artery harvest for coronary artery bypass grafting", J Med Dent Sci, 52, pp.101-107.
116.	Mangano D. T., Siliciano D., Hollenberg M., et al (1992), "The study of perioperative ischemia research group: Postoperative myocardial ischemiatherapeutictrials using intensive analgesia following surgery", Anesthesiology 76, pp.342-353.
117.	Marc C., Philip U., Jan C. et al (2003), "IABP in US and non - US centres: Results of the Benchmark Registry", European Heart J, 24, pp.1763 - 1770.
118.	Massimo Lemma, Guido gelpi, Andrea Mangini, et al (2001), "Myocardial Revascularization With Multiple Arterial Grafts: Comparison Between the Radial Artery and the right Internal thoracic Artery", Ann of Thorac Surg, 71, pp.1969-1973.
119.	Matros E., Aranki S. F., Bayer L. R., et al (2010), "Reduction in incidence of deep sternal wound infections: random or real?", J Thorac Cardiovasc Surg, 139(3), pp.680 - 685.
120.	McKinlay K. H., Schinderie D. B., Swaminathan M., et al (2004), "Predictors of inotrope use during separation from cardiopulmonary bypass", J Cardiothorac Vasc Anesth, 18, pp.404.
121.	Meharwal Z. C., Trehan N. (2001), "Functional Status of the Hand After Radial Artery Harvesting: Results in 3,977 Cases", Ann of Thorac Surg, 72, pp.1557-1561.
122.	Michael R. Dashwood, Andreij Loesch (2007), "Surgical damage of the saphenous vein and graft patency", J Thorac and Cardiovasc Surg,133, pp. 274-275.
123.	Michalopoulos A., Tzelepis G., Dafni U., et al (1999), "Determinants of hospital mortality after coronary artery bypass grafting", Chest, 115, pp.1598-1603.
124.	Michel P., F. Roques, S. A. Nashef (2003), "Logistic or additive EuroSCORE for high-risk patients?", Eur J Cardiothorac Surg, 23(5), pp.684-687.
125.	Milano C. A., White W. D., Smith L. R., et al (1993), "Coronary Artery Bypass in Patients with severely depressed Ventricular Function", Ann of Thorac Surg, 56, pp. 487-493.
126.	Miller D. C., Stinson E. B., et al (1980), "Postoperative-enhancement of left ventricular performance by combined inotrope-vasodilator therapy with preload control", Surgery, 88, pp. 108.
127.	Mohammed A., Sarkar P. K. (2007), "Three-digit Allen's test", Ann of Thorac Surg, 84, pp.686-687.
128.	Motwani J. G., Topol E. J. (1998), "Aortocoronary saphenous vein graft disease: pathogenesis, predisposition, and prevention", Circulation, 97(9), pp.916-931.
129.	Mozes B., Olmer L., Galai N., et al (1998), "A national study of postoperative mortality associated with coronary artery bypass grafting in Israel", Ann of Thorac Surg, 66, pp.1254-1263.
130.	Nalysnyk L., Fahrbach K., Reynolds M. W., et al (2003), "Adverse events in coronary artery bypass graft trials: A systematic review and analysis", Heart, 89, pp.767 - 772.
131.	Nardi Paolo, Antonio Pellegrino, Antonio Scafuri, et al (2009), "Long-Term Outcome of Coronary Artery Bypass Grafting in Patients With Left Ventricular Dysfunction", Ann of Thorac Surg, 87, pp.1401 - 1408.
132.	Nashef S. A., Roques F., Hammill B. G., et al (2002), "Validation of European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) in North American cardiac surgery", Eur J Cardiothorac Surg, 22(1), pp. 101-105.
133.	Nashef S. A., Roques F., Michel P., et al (1999), "European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE)" Eur J Cardiothorac Surg, 16(1), pp. 9-13.
134.	Nathoe H. M., Van Dijk D., Jansen E. W. L., et al (2003), "A comparition of on-pump and off-pump coronary bypass surgery in low-risk patients", N Eng J Med, 384, pp.394-402.
135.	National Heart, Lung, and Blood Institute (1981), "A multicenter comparision of the effects, of randomized medical and surgical treatment of midly symptomatic patients with coronary artery disease, and registry of Consecutive Patients Undergoing Coronary Angiography", Coronary heart disease, 63, pp.81.
136.	Naunheim K. S., Swartz M. T., Pennington D. G., et al (1992), "Intra - aortic balloon pumping in patients requiring cardiac operations: Risk analysis and long term follow - up", J Thorac and Cardiovasc Surg, 104, pp.1654 - 1661.
137.	Nichols A. B., Pohost G. M., Gold H. K., et al (1978,) "Left ventricular function during intra - aortic balloon pumping assessed by multigated cardiac blood pool imaging", Circulation, 58, pp. 176 - 183.
138.	O'Connor N. J., Morton J. R., Birkmeyer J. D., et al (1996), "Effect of coronary artery diameter in patients undergoing coronary bypass surgery: Northern New England Cardiovascular Disease Study Group", Circulation, 93, pp.652-655.
139.	O'Rourke D. J., Malenka J. D., Olmstead E. M., et al (2001), "Improved in-hospital mortality in women undergoing coronary artery bypass grafting: Northern New England Cardiovascular Disease Study Group", Ann of Thorac Surg, 71, pp.507-511.
140.	Osama E. A., Thore H. P., Jan L. S., et al (1998), "Intra - aortic balloon pump in open heart operations: 10 years follow - up with risk analysis", Ann of Thorac Surg, 65, pp. 741 - 747.
141.	Parwis Massoudy, Yi-Young Kim, Murat Cetin, et al (2004), "Internal Thoracic Artery Malperfusion: Fast Decision for an additional vein graft has impact on patient outcome", Ann of Thorac Surg, 77, pp. 2061-2065.
142.	Quaini E., Colombo T., Russo C., et al (1995), "Hospital morbidity and mortality after myocardial revascularisation surgery: Current changes in risk factors", Eur J Cardio-thorac Surg, 9, pp. 275-282.
143.	Raja S. G., Dreyfus G. D. (2005), "Internal thoracic artery: to skeletonize or not to skeletonize?", Ann of Thorac Surg, 79(5), pp.1805 - 1811.
144.	Roach G. W., Kanchuger M., Mangano C. M., et al (1996), "The multicenter study of perioperative ischemia research group and the ischemia research and education foundation investigators. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery", N Engl J Med, 335, pp.1857 - 1863.
145.	Roger J. F., William A. G., Andrew M., Gregory M. H. (2002), "The intra - aortic balloon pump in cardiac surgery", Ann of Thorac Surg, 74, pp.1276 - 1287.
146.	Roques F., P. Michel, Goldstone A. R., Nashef S. A. (2003), "The logistic EuroSCORE", Eur Heart J, 24(9), pp. 881-882.
147.	Roques F., Nashef S. A., Michel P., et al (1999), "Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients", Eur J Cardiothorac Surg, 15(6), pp.816-822.
148.	Royster R. L., Butterworth J. F. I. V., Prough D. S., et al (1991), "Perioperative and intraoperative predictors of inotropic support and longterm outcome in patients having coronary artery bypass grafting", Anesth Analg, 72, pp.729.
149.	Rubenson D. S., Turker C. R., London E., et al (1982), "Two-dimensional echocardiographic analysis of segmental left ventricular wall motion before and after CABG", Circulation, 66, pp. 1025-1033.
150.	Sabik J. F., Lytle B. W., Blackstone E. H., et al (2005), "Comparison of saphenous vein and internal thoracic artery graft patency by coronary system", Ann of Thorac Surg, 79(2), pp. 544-551.
151.	Saso S., James D., Vecht J. A., et al (2010), "Effect of skeletonization of the internal thoracic artery for coronary revascularization on the incidence of sternal wound infection", Ann of Thorac Surg, 89(2), pp. 661-670.
152.	Sedrakyan A., Zhang H., Treasure T., Krumholz H. M. (2006), "Recursive partitioning-based preoperative risk stratification for atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery", American heart journal, 151, pp. 720.
153.	Selwyn A. P., Braunwald E. (2005), "Ischemic heart disease", Harrison’s Principles of Internal Medicine, pp. 1434 - 1444
154.	Serrano N., Garcia C., Villegas J., et al (2005), "Prolonged intubation rates after coronary artery bypass surgery and ICU risk stratification score", Chest, pp. 128 - 595.
155.	Serrys P., Unger F., Sousa J. E., et al (2001), "Comparison of Coranary Artery Bypass Surgery and Stenting for the Treatment of Multivessel Disease", N Eng J Med, 344, pp.1117.
156.	Shah P. J., Gordon I., Fuller J., et al (2003), "Factors affecting saphenous vein graft patency: Clinical and angiographic study in 1402 symptomatic patients operated on between 1977 and 1999", J Thorac Cardiovasc Surg, 126, pp. 1972-1977.
157.	Shahian D. M., O'Brien S. M., Filardo G., et al (2009), "The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 1--coronary artery bypass grafting surgery", Ann of Thorac Surg, 88(1 Suppl), pp.2-22.
158.	Shirah Shore, David P.N., Jeffrey M. P., et al (2001), "Usefulness of corticosteroid therapy in decreasing epinephrine requirements in critically ill infants with congenital heart disease", The American Journal of Cardiology, 88, pp. 519.
159.	Shroyer L. W., Coombs L. P., Peterson E. D., et al (2003), "The Society of Thoracic Surgeons: 30-day operative mortality and morbidity risk models", Ann of thoracic surgery, 75, pp.1856 - 1865.
160.	Smith L. R., Harrell F. E., Rankin J. S., et al (1991), "Determinants of early versus late cardiac death in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery", Circulation, 84(suppl. III), pp.245-253.
161.	Stamou S., Corso P. (2001), "Coronary Revascularization without Cardiopulmonary Bypass in High Risk Patients: a Route to the future
", Ann of thoracic surgery, 71, pp. 1056 - 1061.
162.	Takeuchi K., Sakamoto S., Nagayoshi Y., et al (2004), "Reactivity of the human internal thoracic artery to vasodilators in coronary artery bypass grafting", Eur J Cardiothorac Surg, 26(5), pp. 956-959.
163.	Tamis J. E., Steinberg J. S., et al (2000), "Atrial fibrillation independently prolongs hospital stay after coronary artery bypass surgery", Clin Cardiol, 23, pp. 155-159.
164.	Tavilla G., Kappetein A. P., Braun J., et al (2004), "Long-term follow-up of coronary artery bypass grafting in three-vessel disease using exclusively pedicled bilateral internal thoracic and right gastroepiploic arteries", Ann Thorac Surg, 77, pp.794-799.
165.	Thanos Athanasiou, Sharif Al-Ruzzch, Rex Del Stanbridge, et al (2003), "Is the female gender an independent predictor of adverse outcome after off-pump Coronary Artery Bypass Surgery?", Ann of thoracic surgery, 75, pp.1153 - 1160.
166.	Tochiana D., Hirsch G., Buckley M., et al (1997), "IABP for cardiac support: Trens in practice and out come from 1968 - 1995", J Thorac and Cardiovasc Surg, 113, pp.758 - 769.
167.	Topkara Veli K., Cheema Faisal H., Kesavaramanujam S. et al (2005), "Coranary Artery Bypass Grafting in patient With Low Ejection Fraction", Circulation, 112[suppl I], pp.344 - 350.
168.	Topol E. J., Weiss J. L., Guzman P. A., et al (1984), "Immediate improvement of dysfunctional myocardial segments after coronary revascularization: detection by intraoperative transoesophageal echocardiography", J Am Coll Cardiol, 4, pp.1123-1134.
169.	Wann S., H. Balkhy (2009), "Evaluation of patients after coronary artery bypass grafting", Cardiol Rev, 17(4), pp.176-180.
170.	Whelton P. K., Flaherty J. T., MacAllister N. P., et al (1980), "Hypertension following coronary artery bypass surgery. Role of preoperative propranolol therapy.", Hypertention, May; 2, pp. 291 - 298.
171.	Whinney F.L., Grover K. E., Hammermeister J. S., et al (2004), "Predictors of health-related quality of life after coronary artery bypass surgery", Ann of thoracic surgery, 77(5), pp. 1508-1513.
172.	William J. Rogers, Lain Johnstone, Derek Boothroyd M. S., et al (1997), "Medical Care Costs and Quality Of Life After randomization to Coronary Angioplasty Or Coronary Bypass Surgery", N Engl J Med, 336, pp. 92 - 99.
173.	Willis Hurt J., Schlant R. C. (1990),"Anatomy of the Heart", the Heart-Arteries and Viens, pp.14-35.
174.	Yende and Wunderink (2002), "Causes of prolonged Mechanical Ventilation After Coronary Artery Bypass Surgery", Chest, 122(1), pp. 245-252.
175.	Zile Singh Meharwal, Naresh Trehan (2002), "Routine Use of the radial Artery for Coronary Artery revascularization", Asian Cardiovasc Thorac Ann, 10, pp. 20-24.
176.	Zoltan S., Erik H., Rolf S. (2002), "Early postoperative outcome and medium-term survival in 540 diabetics and 2239 non-diabetic patients undergoing coronary artery bypass grafting", Ann of thoracic surgery, 74, pp.712 - 719.