Luận án Nghiên cứu độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên thực nghiệm, kết quả điều trị gãy hở xương chày và biến chứng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
PHẠM NGỌC THẮNG
NGHIÊN CỨU ĐỘ VỮNG
CỦA CỌC ÉP REN NGƯỢC CHIỀU CẢI BIÊN TRÊN THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ XƯƠNG CHÀY VÀ BIẾN CHỨNG
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Hà Nội 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
PHẠM NGỌC THẮNG
NGHIÊN CỨU ĐỘ VỮNG
CỦA CỌC ÉP REN NGƯỢC CHIỀU CẢI BIÊN TRÊN THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ XƯƠNG CHÀY VÀ BIẾN CHỨNG
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: 97 20 104
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 
1. GS.TS. Nguyễn Tiến Bình
2. PGS.TS. Vũ Nhất Định
Hà Nội 2021
LỜI CAM ĐOAN
	Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn: 
	GS.TS. Nguyễn Tiến Bình
	PGS.TS. Vũ Nhất Định
	Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
 Tác giả
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục 
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
4
1.1. Đặc điểm giải phẫu xương chày và các thành phần giải phẫu liên quan đến gãy hở xương chày
4
1.2. Phân loại gãy hở xương chày
5
1.2.1. Phân loại gãy xương chày theo AO
5
1.2.2. Phân loại gãy xương hở
6
1.3. Điều trị gãy hở xương chày
8
1.3.1. Sử dụng kháng sinh
9
1.3.2. Xử trí vết thương
9
1.3.3. Cố định ổ gãy
13
1.4. Điều trị biến chứng nhiễm khuẩn sau kết xương bên trong
19
1.5. Một số loại cố định ngoài sử dụng trong điều trị gãy hở xương chày
22
1.5.1. Thành phần và cấu hình của cố định ngoài một bên
22
1.5.2. Cơ sinh học của khung cố định ngoài
25
1.5.3. Một số dạng khung cố định ngoài
28
1.5.4. Cọc ép ren ngược chiều trong điều trị gãy hở xương chày và biến chứng nhiễm khuẩn do gãy hở xương chày
35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
40
2.1. Đối tượng nghiên cứu
40
2.1.1. Nghiên cứu thực nghiệm
40
2.1.2. Ứng dụng lâm sàng
47
2.2. Phương pháp nghiên cứu
48
2.2.1. Nghiên cứu thực nghiệm
49
2.2.2. Ứng dụng lâm sàng
53
2.3. Đạo đức nghiên cứu
65
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
67
3.1. Nghiên cứu thực nghiệm
67
3.1.1. Khả năng cố định “ổ gãy” thân xương của cọc ép ren ngược chiều cải biên và cọc ép ren ngược chiều nguyên bản
67
3.1.2. Khả năng cố định “ổ gãy” ở đầu xương của các dạng lắp ráp của cọc ép ren ngược chiều cải biên
70
3.2. Ứng dụng lâm sàng
72
3.2.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
72
3.2.2. 	Một số đặc điểm liên quan đến điều trị
78
3.2.3. Kết quả phẫu thuật
81
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
95
4.1. Khả năng cố định ổ gãy của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên thực nghiệm
95
4.1.1. Đối với ổ gãy ở đầu xương
95
4.1.2. Đối với ổ gãy ở thân xương
100
4.2. Kết quả ứng dụng lâm sàng
105
4.2.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
105
4.2.2. Khả năng cố định ổ gãy trong lâm sàng
108
4.2.3. Kết quả liền xương
112
4.2.4. Liền xương di lệch
114
4.2.5. Thời gian liền xương
116
4.2.6. Nhiễm khuẩn chân đinh
117
4.2.7. Nhiễm khuẩn
119
4.2.8. Thời điểm vận động và tỳ nén chi thể
121
4.2.9. Hạn chế vận động khớp
122
4.3. Chiến thuật sử dụng cố định ngoài
124
4.4. Kết quả chung
124
HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN
KẾT LUẬN 
KIẾN NGHỊ 
Danh mục các công trình công bố kết quả nghiên cứu của luận án
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
132
 133
136
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
PHẦN VIẾT TẮT
PHẦN VIẾT ĐẦY ĐỦ
1/3T
1/3 trên
1/3D
1/3 dưới
1/3G
1/3 giữa
2/3T
2/3 trên
VAC
Vacuum Assisted Closure
CĐN
Cố định ngoài
ĐNT
Đinh nội tủy
FESSA
Fixateur Externe du Service de Santé des Armées
OTA
Orthopeadics Trauma Association
LEFS
Lower Extremity Functional Scale
CERNC
Cọc ép ren ngược chiều
XQ
X quang
PTKX
Phương tiện kết xương
KX
Kết xương
NK
Nhiễm khuẩn
NAEF
Naseer Awais External Fixator
LRS
Limb Reconstruction System
HSS
Hospital for Special Surgery
AOFAS
American Orthopaedic Foot and Ankle Society
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 2.1. Đánh giá kết quả chung theo Johner - Wruh
64
Bảng 3.1. Khả năng chịu lực của dạng lắp ráp kiểu A và B của cọc ép ren ngược chiều cải biên và cọc ép ren ngược chiều cải biên nguyên bản đối với ổ gãy “thân xương”
67
Bảng 3.2. Lực tác động gây chuyển vị của dạng lắp ráp kiểu A và B của cọc ép ren ngược chiều cải biên
68
Bảng 3.3. Khả năng chịu lực khi cố định “ổ gãy” ở đầu xương của các dạng lắp ráp của cọc ép ren ngược chiều cải biên
70
Bảng 3.4. Lực tác động gây chuyển vị của các dạng lắp ráp của CERNC cải biên khi cố định “ổ gãy” ở đầu xương
70
Bảng 3.5. Phân bố tuổi theo giới
73
Bảng 3.6. Nguyên nhân gây gãy hở xương chày
73
Bảng 3.7. Phương tiện kết xương đã sử dụng
74
Bảng 3.8. Vị trí gãy xương chày
74
Bảng 3.9. Vị trí gãy xương mác
75
Bảng 3.10. Phân bố vị trí gãy xương chày theo vị trí gãy xương mác
75
Bảng 3.11. Phân bố vị trí gãy xương chày theo loại gãy AO/OTA
76
Bảng 3.12. Phân loại gãy hở xương chày
77
Bảng 3.13. Phân bố cấy khuẩn
77
Bảng 3.14. Kết quả cấy khuẩn
78
Bảng 3.15. Thời gian từ khi bị gãy xương đến khi phẫu thuật
79
Bảng 3.16. Thời gian phẫu thuật
80
Bảng 3.17. Dạng lắp ráp của cọc ép ren ngược chiều cải biên theo phân loại gãy ở thân xương
80
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.18. Dạng lắp ráp của cọc ép ren ngược chiều cải biên theo phân loại gãy ở đầu xương
81
Bảng 3.19. Kết quả phục hồi giải phẫu theo loại gãy
82
Bảng 3.20. Kết quả phục hồi giải phẫu theo phân loại gãy xương
83
Bảng 3.21. Kết quả phục hồi giải phẫu đối với ổ gãy thân xương
83
Bảng 3.22. Kết quả phục hồi giải phẫu đối với ổ gãy đầu xương
84
Bảng 3.23. Thời điểm tỳ nén hoàn toàn lên chân được phẫu thuật
84
Bảng 3.24. Thời điểm tỳ nén hoàn toàn theo vị trí gãy
85
Bảng 3.25. Tình trạng nhiễm khuẩn chân đinh
86
Bảng 3.26. Thời điểm liền xương theo vị trí gãy xương
86
Bảng 3.27. Thời điểm liền xương theo loại gãy AO/OTA
87
Bảng 3.28. Thời điểm liền xương theo nhóm gãy xương hở và nhiễm khuẩn sau kết xương bên trong
88
Bảng 3.29. Kết quả liền xương theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở thân xương
89
Bảng 3.30. Kết quả liền xương theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở đầu xương
89
Bảng 3.31. Kết quả liền xương theo loại gãy AO/OTA
90
Bảng 3.32. Phân bố thời gian theo dõi xa
90
Bảng 3.33. Kết quả liền xương theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở thân xương
92
Bảng 3.34. Kết quả liền xương theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở đầu xương
92
Bảng 3.35. Kết quả liền xương theo loại gãy AO/OTA
93
Bảng 3.36. Đánh giá kết quả chung theo Johner – Wruhs
94
Bảng 4.1. Biến chứng tại ổ gãy sau kết xương cố định ngoài trong nghiên cứu của Hao Z.C. và cộng sự
109
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình Tên Hình Trang
Hình 1.1. Phân loại gãy xương chày theo AO/OTA
5
Hình 1.2. Tăng số lượng thanh dằng khi thanh dằng có đường kính nhỏ để đảm bảo vững
23
Hình 1.3. Khoảng cách giữa các đinh ảnh hưởng đến khả năng cố định ổ gãy của cố định ngoài
24
Hình 1.4. Giảm khoảng cách từ thanh dằng đến mặt trước trong cẳng chân để tăng khả năng cố định ổ gãy xương chày
25
Hình 1.5. Tương quan của đinh và lỗ khoan khi cố định vào xương
26
Hình 1.6. Làm cong đinh về hai phía để tăng bám chắc đinh vào xương
27
Hình 1.7. Hiện tượng cắt kéo khi đinh chịu tải
28
Hình 1.8. Kết xương cố định ngoài Mitkovic điều trị gãy hở xương
32
Hình 2.1.Thanh liên kết và bộ phận giữ đinh Schantz trong cố định thân xương (A) và đầu xương (B)
41
Hình 2.2. Bộ phận giữ đinh ở thanh liên kết (A) và ở cung tròn (B, C)
42
Hình 2.3. Mô hình lắp ráp cọc ép ren ngược chiều cải biên kiểu A cố định cho ổ gãy thân xương với 6 đinh Schantz
43
Hình 2.4. Mô hình lắp ráp cọc ép ren ngược chiều cải biên kiểu B cố định cho ổ gãy thân xương với 4 đinh Schantz
44
Hình 2.5. Mô hình cọc ép ren ngược chiều nguyên bản cố định ổ gãy ở thân xương
44
Hình 2.6. Các dạng lắp ráp cọc ép ren ngược chiều cải biên cố định cho ổ gãy đầu xương
45
Hình 2.7. Mô hình cọc ép ren ngược chiều cải biên kiểu D cố định ổ gãy ở đầu xương
46
Hình Tên Hình Trang
Hình 2.8. Đo khả năng chịu lực nén ép của dạng lắp ráp kiểu A (cọc ép ren ngược chiều cải biên) khi cố định cho mô hình gãy thân xương
50
Hình 2.9. Đo khả năng chịu lực bẻ gấp trước sau của dạng lắp ráp kiểu A của cọc ép ren ngược chiều cải biên khi cố định cho mô hình gãy thân xương
51
Hình 2.10. Đo khả năng chịu lực bẻ gấp sang bên của dạng lắp ráp kiểu A của cọc ép ren ngược chiều cải biên khi cố định cho mô hình gãy thân xương
52
Hình 2.11. Đo khả năng chịu lực xoắn của dạng lắp ráp kiểu C của cọc ép ren ngược chiều cải biên khi cố định cho mô hình gãy đầu xương
53
Hình 4.1. Các dạng lắp ráp cố định cho ổ gãy đầu xương trong thực nghiệm của Nguyễn Văn Dương 
95
Hình 4.2.Các dạng lắp ráp của cố định ngoài Taylor và Ilizarov trong nghiên cứu của Tan B.B.
96
Hình 4.3.Vị trí ống PVC thay thế xương bố trí lệch tâm so với 2 vòng kim loại trong nghiên cứu của Tan B.B.
97
Hình 4.4. Các dạng lắp ráp cố định cho ổ gãy thân xương trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Dương
100
Hình 4.5.Các dạng lắp ráp cố định ngoài Hoffmann nghiên cứu của Sellei R.M.
101
Hình 4.6. Sơ đồ bố trí vị trí đinh và cố định ngoài Hoffmann trong nghiên cứu của Sellei R.M.
102
Hình 4.7. Cố định ngoài (NAEF) kết xương chày
109
Hình 4.8. Kết xương cố định ngoài Hoffmann kết hợp kết xương bên trong bằng ASC
126
ĐẶT VẤN ĐỀ
	Chấn thương gây gãy hở xương chày là rất thường gặp, chiếm tỷ lệ trên 10% các gãy xương hở nói chung và thường có kèm theo tổn thương ở da, cơ, mạch máu và thần kinh [1]. Biến chứng thường gặp và lo ngại nhất là nhiễm khuẩn, liền xương di lệch, khớp giả hoặc không liền xương. Đối với gãy hở xương chày, phương pháp điều trị rộng rãi hiện nay được thừa nhận là cắt lọc làm sạch tổn thương, nắn chỉnh ổ gãy, cố định vững chắc ổ gãy, sửa chữa tích cực tổn thương phần mềm, sử dụng kháng sinh phổ rộng sớm, nhằm ngăn cản các biến chứng, tạo điều kiện tốt nhất cho quá trình liền xương.
	Các phương pháp cố định ổ gãy hở xương chày đã được nghiên cứu, ứng dụng và phát triển nhưng cho đến nay vẫn không ngừng được nghiên cứu với mong muốn ngày càng hoàn thiện hơn. Mặc dù vậy, nguy cơ đáng lo ngại nhất vẫn là nhiễm khuẩn. Sử dụng khung cố định ngoài để điều trị gãy hở xương chày được đánh giá là phương pháp tối ưu, hạn chế được các biến chứng so với kết xương bên trong bằng đinh nội tủy hoặc nẹp vít. Tuy nhiên cố định ngoài cũng có những nhược điểm như nguy cơ di lệch thứ phát do cố định ổ gãy không vững, nhiễm khuẩn chân đinh, khó liền xương hơn so với kết xương bên trong.
	Một số tác giả chủ trương trước hết kết xương bằng khung cố định ngoài, sau khi tình trạng nhiễm khuẩn đã bị đẩy lùi thì chuyển sang kết xương bên trong nhằm hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn. Khi chuyển sang cố định bên trong, người bệnh có thể tập vận động sớm hơn [2]. Mong muốn là vậy nhưng đường hướng xử trí này vẫn chưa được chấp nhận rộng rãi.
	Để cải thiện khả năng cố định ổ gãy xương chày của cố định ngoài, một số tác giả chủ trương kết hợp với kết xương bên trong đơn giản chỉ bằng vít, đinh Kirschner hoặc vòng đai thép. Tuy nhiên, khi đã đưa phương tiện kết xương vào bên trong thì dù ít dù nhiều cũng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Đường hướng này cũng chưa được chấp nhận rộng rãi.
	Cho đến nay, mặc dù cố định ngoài còn bộc lộ nhược điểm, nhưng kết xương bằng cố định ngoài trong gãy xương hở vẫn được chấp nhận rộng rãi, đặc biệt đối với gãy xương hở ở cẳng chân. Phần lớn cố định ngoài vẫn được sử dụng để cố định ổ gãy, tạo điều kiện cho quá trình liền xương và được coi là phương pháp an toàn nhất. Đặc biệt đối với gãy hở xương chày, cố định ngoài phát huy rõ ưu điểm trước nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn.
	Nhiều loại khung cố định ngoài được nghiên cứu và ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng. Hầu như ở mỗi nước đều có ít nhất một loại khung cố định ngoài cho riêng mình. Nhiều quân đội các nước cũng nghiên cứu và phát triển cố định ngoài để đáp ứng khả năng cấp cứu, điều trị gãy xương hở và nhất là xử trí gãy xương hở trong chiến tranh. Thậm chí, đồng thời nhiều loại cố định ngoài khác nhau được thiết kế cho từng vị trí để phù hợp ở cả chi trên và chi dưới. Ở cẳng chân, cố định ngoài cũng được nghiên cứu và phát triển để kết xương cho ổ gãy đầu xương và thân xương. Trong những năm gần đây, khung cố định ngoài vẫn đang được nghiên cứu thực nghiệm để đánh giá khả năng chịu lực và ứng dụng trong lâm sàng [3], [4].
	Ở Việt Nam, một số loại khung cố định ngoài đã được ứng dụng như khung FESSA, khung Ilizarov hay khung Orthofix. Cũng có một số nghiên cứu phát triển khung cố định ngoài mới hoặc cải biên khung cố định ngoài sẵn có. Bộ cọc ép ren ngược chiều là một loại cố định ngoài được Nguyễn Văn Nhân nghiên cứu và phát triển từ những năm sáu mươi của thế kỷ trước. Tác giả dựa theo nguyên lý kết xương căng dãn và nén ép của Ilizarov. Cọc ép ren ngược chiều đã được ứng dụng khá rộng rãi để điều trị cho nhiều loại tổn thương và bệnh lý khác nhau. Tuy nhiên, ứng dụng để điều trị đối với gãy hở xương chày và biến chứng nhiễm khuẩn vẫn là phổ biến nhất.
	Cho đến nay, đã có một vài nghiên cứu cải biên bộ cọc ép ren ngược chiều nhằm phát huy ưu điểm, khắc phục những nhược điểm và ứng dụng trong điều trị gãy hở xương chày. Mặc dù vậy, bộ cọc ép ren ngược chiều vẫn còn bộc lộ những nhược điểm nhất định cả về cơ học và kỹ thuật thực hiện cần phải tiếp tục khắc phục. Ví dụ như khả năng chỉ cố định ổ gãy ở dạng hai bên hoặc một bên, một bình diện đã làm hạn chế khả năng cố định ổ gãy và khó đạt được yêu cầu khi thực hiện, hoặc còn hạn chế khi kết xương cho những ổ gãy ở gần đầu xương.
	Xuất phát tự thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên thực nghiệm, kết quả điều trị gãy hở xương chày và biến chứng” với hai mục tiêu:
Đánh giá độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên các mô hình kết xương thực nghiệm.
 Đánh giá kết quả ứng dụng cọc ép ren ngược chiều cải biên trong điều trị gãy hở xương chày và biến chứng nhiễm khuẩn.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu xương chày và các thành phần giải phẫu liên quan đến gãy hở xương chày
	Ở cẳng chân có hai xương là xương chày và xương mác. Xương chày là xương chịu đến 9/10 trọng lực của cơ thể, đảm bảo chiều dài và giữ được trục cẳng chân. Khi gãy hai xương cẳng chân, đường hướng điều trị cho đến nay được công nhận là chỉ cần kết xương chày, chỉ tiến hành chỉnh trục, kết xương ổ gãy xương mác trong các trường hợp xương mác gãy thấp, ảnh hưởng đến độ vững của khớp cổ chân hoặc trong trường hợp ổ gãy xương chày được kết xương nhưng không vững, khi đó việc kết xương xương mác có vai trò tăng cường độ vững cho xương chày.
	Xương chày nằm ở phía trước trong của cẳng chân, đầu trên tiếp với xương đùi bằng khớp gối, đầu dưới tiếp khớp với bàn chân qua khớp cổ chân. Ở đoạn 2/3 T, thân xương chày có hình lăng trụ tam giác, ở 1/3D xương chày hình lăng trụ tròn. Bởi vậy vị trí gãy xương thường gặp là nơi tiếp giáp giữa đoạn 1/3G và 1/3D. Mặt trước trong của xương chày chỉ được che phủ bởi lớp da và cân nên khi gãy xương da ở vùng này cũng r ... paedic and Trauma Surgery., 127:617-623.
Rathod J., Shah T. (2012). Prognossis of open type 3B tibial fractures by Ilizarov technique: A prospective study. National Journal of Community Medicine., 3(3):506-509.
Kumar P., Singh G., Bajracharya S. (2007). Treatment of grade IIIB opens tibial fracture by Ilizarov hybrid external fixator. Kathmandu Univ Med J (KUMJ)., 5(2):177-180.
Vũ Văn Vĩnh, Vũ Hải Nam, (2013). Đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng khung cố định ngoài V.T.T. trong điều trị gãy 2 xương cẳng chân phạm khớp tại bệnh viện 198 Bộ Công An. Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, số đặc biệt:167-176.
Nguyễn Hữu Tâm, Nguyễn Vĩnh Thống, (2015). Điều trị gãy hở 1/3 dưới 2 xương cẳng chân bằng khung cố định ngoài dạng vòng. Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, số đặc biệt:219-223.
Phạm Đăng Ninh, (2000). Nghiên cứu ứng dụng phương pháp cố định ngoài 1 bên bằng cọc ép ren ngược chiều trong điều trị gãy mở 2 xương cẳng chân. Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội.
Khămmun Sômtakun, (2007). Nghiên cứu điều trị gãy hở 2 xương cẳng chân bằng khung cố định ngoại vi của Quân đội nhân dân Lào (FEAL). Luận án tiến sỹ, Hà Nội.
Đỗ Viết Chương, (2009). Kết quả sử dụng CERNC của Nguyễn Văn Nhân điều trị gãy 2 xương cẳng chân tại BV109. Tạp chí Y dược học Quân sự, 34(2):47-52.
Đỗ văn Cường, Phạm Tuấn Khanh, Mai Thanh Hải, (2015). So sánh hiệu quả ứng dụng khung cố định ngoài FESSA và cọc ép ren ngược chiều điều trị gãy hở xương cẳng chân tại bệnh viện Bãi Cháy. Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, số đặc biệt:250-253.
 Li H ., Bai B.L., Boodhun V., et al. (2018). Treatment of segmental tibial shaft fractures: combination of external fxator with titanium elastic nails versus locking intramedullary nail. Int J Clin Exp Med., 11(3):2867-2876.
Russo A.P., Caubere A., Ghabi A., et al. (2018). Sequential management of tibial fractures using a temporary unicortical external fixator. SICOT – J., 4(39):1-7.
Johner. R., Wruhs. O. (1983). Classification of tibia shaft fracture and correlation with results after rigid internal fixation. Clinical Orthopedics and Related Research., 178(9):7-25.
 Liu W., Yang L., Kong X., et al. (2017). Stiffness of the locking compression plate as an external fixator for treating distal tibial fractures: a biomechanics study. BMC Musculoskeletal Disorders., 18(26):1-6.
Sellei R.M., Kobbe P., Dienstknecht T. (2014). Biomechanical properties of different external fixator frame configurations. European Journal of Trauma and Emergency Surgery., 41(3):313-318.
 Salas C., Hoopes D., Taha M.M., et al. (2018). External fixation for treating tibial shaft fractures using a triangular two - planar frame: A computational and biomechanical study. The University of New Mexico Orthopaedics Research Journal., 6:81-90.
Singh L.B., Singh I.D., Singh C.A. (2016). Treatment of open fractures of tibia by Ilizarov technique. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR - JDMS)., 15(12):18-22.
Jan R., Askar Z., Iqbal J. (2013). External fixator: functional outcome in open tibial fractures. Professional Med J., 20(4):600-605.
Piwani M., Bhutto I.A., Ahmed I., (2015). Evalution of AO external fixation in the management of open diaphysial fracture of tibia Gustilo type IIIA and IIIB. Gomal Journal of Medical Sciences., 13:66-69.
Sanaullah S.K., Ali B., Hakeem A., et al. (2016). AO external fixator in the management of open fracture of tibia. Rawal Medical Journal. 41(4):459- 461.
Gupta C., Singh D., Kumar D., et al. (2016). Role of external fixator in the management of compound fractures of leg. International Journal of Recent Scientific Research Research., 7(12):14625-14630.
Abang I.E., Asuquo J.E., Anisi C.O (2018). Early outcome of treatment of open tibial shaft fractures using external fixators in resource - poor setting. Recent Advances in Biology and Medicine., 04(1):1-9.
Makhdoom A., Maheswari L.D., Laghari M.A., et al. (2015). Open proximal & distal fractures of tibia treated with Naseer Awais External. Fixator with T - clamp. J Pak Med Assoc., 65(7):727-732.
Mir M.A., Tairiq A., Babar S., et al. (2018). Effectiveness of NA external fixator with T clamp in treating open proximal and distal fractures of tibia. Journal of Medicine, Physiology and Biophysics., 43:92-98.
Akhtar M.S., Anwar S. Iqbal J.M., et al. (2018). Frequency of infection after immediate intramedullary nailing versus external fixator in open tibial shaft fractures. APMC., 12(1):80-82.
Haider T., Ahmad A., Latif A., et al. (2019). Frequency of nonunion in open fractures of tibia treated with AO external fixator. P J M H S., 13(1):17-19.
Tekin A.Ç., Saygili M.S., Adas M., et al. (2016). Outcome of type 3 open tibial diaphyseal fractures managed with a limb reconstruction system: Analysis of a 49 - patient cohort. Medical Principles and Practice., 25(3):270-275.
Beltsios M., Savidou O., Kovanis J., et al. (2009). External fixation as a primary and definitive treatment for tibial diaphyseal fractures. Strategies in Trauma and Limb Reconstruction., 4:81-87.
Anjum R., Singh N., Aggarwal J., et al. (2019). Unilateral external fixator as the primary and definitive treatment modality in type IIIB open tibial fractures: A retrospective study. Indian Journal of Orthopaedics Surgery., 5(1):52-56.
Giannoudis P.V., Papakostidis C., Roberts C. (2006). A review of the management of open fractures of the tibia femur. J Bone Joint Surg Br., 88B(3):281-290.
Ceroni D., Grumetz C., Desvachez O., et al. (2016). From prevention of pin-tract infection to treatment of osteomyelitis during paediatric external fixation. J Child Orthop. , 10(6):605–612.
Tucker H.L., Kendra J.C., Kinnebrew T.E. (1992). Management of unstable open and closed tibial fractures using Ilizarov method. Clinical Orthopaedics and Related Research., 280(6):125-135.
Reuss B.L., Cole J.D. (2007). Effect of delayed treatment on open tibial shaft fractures. Am J Orthop., 36(4):215-220.
Li Y., Jiang X., Guo Q. (2014). Treatment of distal tibial shaft fractures by three different surgical methods: a randomized, prospective study. Int Orthop., 38:1261-1267.
Catagni M.A., Ottaviani G., Maggioni M. (2007). Treatment strategies for complex fractures of the tibial plateau with external circular fixation and limited internal fixation. J Trauma., 63:1043-1053.
McCann P.A., Jackson M., Mitchell S.T., et al. (2011). Complications of definitive open reduction and internal fixation of pilon fractures of the distal tibia. Int Orthop., 35:413-418.
Meena U.K., Bansal M.C., Behera P., et al. (2017). Evaluation of functional outcome of pilon fractures managed with limited internal fixation and external fixation: a prospective clinical study. J Clin Orthop Trauma., 381:1-5.
Aiyer A., Russell N.A., Pelletier M.H., et. al. (2016). The impact of nitinol Staples on the compressive forces, contact area, and mechanical properties in comparison to a claw plate and crossed screws for the first Tarsometatarsal arthrodesis. Foot Ankle Spec., 9(30):232-240.
Debbarma R.K., Singh A.M., Chishti S.N., et al. (2016). Management of open fractures of tibial diaphysis by external fixation followed by locking compression plate osteosynthesis in hemodynamically unstable patients: A prospective study. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences., 15(10):5-9.
Neto A.C., Júnior J.G., Pinheiro P.P., et al. (2015). Comparing intramedullary nailing, external fixation and external fixation followed by intramedullary nailing as management for open fractures of the tibial shaft: a Systematic review. International archives of medicine section:Traumatology and orthopedics., 8(39):1-11.
Berkes M., Obremskey W.T., Scannell B. (2010). Maintenance of hardware after early postoperative infection following fracture internal fixation. J Bone Joint Surg Am, 92 (4):823 – 828.
Rightmire E., Zurakowski D., Vrahas M. (2008). Acute infections after fracture repair: management with hardware in place. Clin Orthop Relat Res., 66(2):466-472.
Yong Q.X., Yue L.Z., Xin Y.F. (2014). Implant related infection in the tibia: Surgical revision strategy with Vancomycin cement. The Scientific World Journal.,124864:1-6.
Peng L., Ding X., Jia W., et al. (2017). Locked plating as an external fixator in treating tibial fractures. Medicine., 96(49):1-8.
PHỤ LỤC II
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ VÀ BIẾN CHỨNG NHIỄM KHUẨN XƯƠNG CHÀY BẰNG CỌC ÉP REN NGƯỢC CHIỀU CẢI BIÊN
(Tên đề tài: Nghiên cứu độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên thực nghiệm, kết quả điều trị gãy hở xương chày và biến chứng).
1. Phần hành chính
Họ và tên: Tuổi: Giới tính: 
Địa chỉ: 
Nghề nghiệp: 
Số điện thoại:
Ngày ra viện: Số ngày nằm viện:
2. Phần lâm sàng, cận lâm sàng
Thời điểm bị tai nạn: 
Nguyên nhân gây tai nạn: Cơ chế chấn thương:
Thời điểm vào viện: 
Thời điểm phẫu thuật: 
Chân bị gãy xương:
Đặc điểm điều trị tại tuyến trước (dùng KS, SAT, cố định, phương pháp kết xương đã sử dụng):
Vị trí gãy xương chày, xương mác:
Phân loại bãy xương chày theo AO/OTA:
Phân loại gãy xương hở theo Gustillo:
Tổn thương phối hợp:
3. Phần điều trị
Kết quả cấy khuẩn, kháng sinh đồ vết thương:
Phương pháp vô cảm:
Thời gian phẫu thuật:
Dạng lắp ráp của CERNC cải biên được sử dụng:
Đánh giá kết quả gần (3 tuần đầu sau phẫu thuật):
- Tình trạng vết thương, vết mổ:
- Kết quả nắn chỉnh, kết xương:
Đánh giá kết quả trong khoảng 3 tuần – <12 tháng:
- Tình trạng vết thương, vết mổ:
- Đánh giá kết quả liền xương:
- Đánh giá tình trạng chân đinh:
- Đánh giá chức năng khớp gối, cổ chân:
Đánh giá kết quả xa (≥ 12 tháng):
- Tình trạng vết thương, vết mổ:
- Đánh giá kết quả liền xương:
- Đánh giá tình trạng chân đinh:
- Đánh giá chức năng khớp gối, cổ chân:
- Đánh giá kết quả chung theo Johner – Wruhs:
Người đánh giá cùng
Người làm bệnh án nghiên cứu
NCS Phạm Ngọc Thắng
PHỤ LỤC III
BỆNH ÁN MINH HỌA
Bệnh án thứ 1: 
Họ tên bệnh nhân: Phạm Quyết Th. 27 tuổi.
Số bệnh án: 64, Số lưu trữ: 211
Địa chỉ: Linh Sơn - Anh Sơn - Nghệ An
Vào viện: 05/01/2016 Ra viện: 22/01/2016
Chẩn đoán: Gãy hở độ IIIA 1/3G 2 xương cẳng chân T do tai nạn giao thông giờ thứ 8.
Tóm tắt bệnh sử và quá trình điều trị: Bệnh nhân đi xe máy va chạm với xe máy khác gây vết thương ở mặt trước 1/3 G cẳng chân trái, đau chói và bất lực vận động cẳng chân T, bệnh nhân được bệnh viện huyện băng bó và chuyển bệnh viện quân y 103 trong tình trạng : 
- Ở mặt trước 1/3G cẳng chân trái có vết thương 11 x 9cm, bờ mép nham nhở.
- Xquang: có hình ảnh gãy 1/3G 2 xương cẳng chân T (gãy xương mác cùng mức), xương chày gãy loại A3.
	- Bệnh nhân được phẫu thuật trong 24h đầu sau chấn thương và kết hợp xương bằng CERNC cải biên kiểu A (sử dụng 3 đinh cho mỗi đoạn gãy).
- Kết quả sớm sau mổ: Ổ gãy được nắn chỉnh và cố định tốt, không còn di lệch, vết thương liền kỳ II sau khi được ghép da che phủ cơ.
- Ở thời điểm kiểm tra ở tháng thứ 7 sau phẫu thuật: ổ gãy đã liền xương, không có viêm rò, không viêm chân đinh, không hạn chế vận động khớp gối và khớp cổ chân. Bệnh nhân được tháo bỏ CERNC cải biên.
- Ở thời điểm kiểm tra sau 24 tháng phẫu thuật: ổ gãy liền tốt, không bị lệch trục, không viêm rò, chức năng chi thể phục hồi tốt, đánh giá đạt kết quả rất tốt (theo Johner – Wruhs).
Hình ảnh trước phẫu thuật
Kết quả sớm sau phẫu thuật
Tháng thứ 7 sau phẫu thuật
Ảnh PL 5
Hình ảnh ở tháng 24 sau phẫu thuật
Bệnh án thứ 2
Bệnh nhân Phùng Văn T., 48 tuổi
Ngày vào viện: 03/08/2015 Ngày ra viện: 18/08/2015
Địa chỉ: Động Giã - Đỗ Động - Thanh Oai - Hà Nội.
Chẩn đoán: Gãy hở độ IIIA đầu dưới 2 xương cẳng chân P, gãy kín mắt cá trong chân P do tai nạn lao động giờ thứ 3.
Tóm tắt bệnh sử và quá trình điều trị: Bệnh nhân lao động bị giàn giáo đổ đập vào cẳng chân P. Sau tai nạn thấy đâu cẳng chân P, vết thương chảy máu nhiều, bệnh nhân được vào trạm xá sơ cứu băng bó vết thương, nẹp cố định và chuyển ngay đến bệnh viện quân y 103 trong tình trạng:
- Vết thương kích thước 20 x 5 cm kép dài từ 1/3D đếm gần sát khớp cổ chân, lộ xương gãy, mạch mu chân ống gót bắt rõ.
- X quang: Hình ảnh gãy đầu dưới xương chày P loại B2, đường gãy trên khớp chày sên 4 cm, đường gãy chéo vát có mảnh rời; gãy mắt cá trong, xương mác gãy tại 1/3D.
- Bệnh nhân được phẫu thuật trong 24h đầu sau chấn thương, ổ gãy xương chày được kết xương bằng CERNC cải biên dạng lắp ráp kiểu F (3 đinh neo vào thân xương và 3 đinh neo vào đầu xương từ cung tròn).
- Kết quả sớm: Vết thương liền sẹo kỳ đầu, ổ gãy được nắn chỉnh và cố định tốt, không còn di lệch.
- Ở thời điểm kiểm tra sau 7 tháng phẫu thuật: không có viêm rò, 1 chân đinh bị viêm độ I không phải can thiệp, ổ gãy đã liền xương, không hạn chế vận động khớp gối, khớp cổ chân còn hạn chế gấp mu 10º. Bệnh nhân được tháp bỏ CERNC cải biên và tiếp tục được hướng dẫn tập vận động khớp cổ chân.
- Ở thời điểm 18 tháng sau phẫu thuật: ổ gãy liền xương không có di lệch, không có viêm rò, chức năng khớp cổ chân hồi phục tốt, kết quả chung đạt rất tốt (theo Johner – Wruhs).
Kết quả sớm sau phẫu thuật
Hình ảnh tổn thương trước phẫu thuật
Tháng thứ 7 sau phẫu thuật
Tháng thứ 7 sau phẫu thuật
Hình ảnh ở tháng thứ 18 sau phẫu thuật
Hình ảnh ở tháng 18 sau phẫu thuật
Bệnh án thứ 3: 
Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Công T 28 tuổi.
Số bệnh án: 1151, Số lưu trữ: 1680
Địa chỉ: La Sơn – Bình Lục – Hà Nam
Vào viện: 23/08/2015 Ra viện: 01/09/2015
Chẩn đoán: Gãy hở độ II 1/3 T xương chày trái, chấn động não, vết thương phần mềm môi trên, môi dưới do tai nạn giao thông do tai nạn giao thông giờ thứ 4.
Tóm tắt bệnh sử và quá trình điều trị: Bệnh nhân ngồi sau xe máy, xe máy lao lên vỉa hè, đập đầu, mặt, cẳng chân trái vào nền cứng. Sau tai nạn bệnh nhân bất tỉnh, vết thương ở 1/3 trên cẳng chân trái, bệnh nhân được bệnh viện huyện băng bó và chuyển bệnh viện quân y 103 trong tình trạng : 
- Ở mặt trước trong 1/3T cẳng chân trái có vết thương 7 x 3cm, bờ mép bị bầm dập mức độ ít.
- Xquang: có hình ảnh gãy 1/3T xương chày trái , xương chày gãy loại C3.
- Bệnh nhân được phẫu thuật trong 24h đầu sau chấn thương và kết hợp xương bằng CERNC cải biên kiểu kiểu F (3 đinh neo vào thân xương và 3 đinh neo vào đầu xương từ cung tròn).
- Kết quả sớm sau mổ: Ổ gãy được nắn chỉnh và cố định tốt, thẳng trục, vết thương liền kỳ đầu.
- Ở thời điểm kiểm tra ở tháng thứ 7 sau phẫu thuật: ổ gãy đã liền xương, bị lệch trục mở góc vào trong và ra sau, không có viêm rò, chân đinh bị viêm, không hạn chế vận động khớp gối và khớp cổ chân. Bệnh nhân được tháo bỏ CERNC cải biên.
- Ở thời điểm kiểm tra sau 23 tháng phẫu thuật: ổ gãy liền tốt, bị lệch trục, còn mở góc vào trong và ra sau không viêm rò, chức năng chi thể phục hồi tốt, dáng đi bình thường, đánh giá đạt kết quả tốt (theo Johner – Wruhs).
Hình ảnh trước phẫu thuật
Hình ảnh trong phẫu thuật
Hình ảnh sau phẫu thuật
Hình ảnh ở tháng thứ 7 sau phẫu thuật
Hình ảnh ở tháng thứ 7 sau phẫu thuật
Hình ảnh ở tháng thứ 23 sau phẫu thuật
Hình ảnh ở tháng thứ 23 sau phẫu thuật
Hình ảnh ở tháng thứ 23 sau phẫu thuật
Hình ảnh ở tháng thứ 23 sau phẫu thuật