Luận án Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ 1.5 tesla trong đánh giá phân loại giai đoạn và theo dõi điều trị ung thư cổ tử cung

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung (UT CTC) là khối u ác tính thường gặp ở phụ nữ, đứng thứ hai sau ung thư vú. Xét nghiệm tế bào học (test Papanicolaou) sàng lọc phát hiện sớm UT CTC đã được áp dụng ở Mỹ từ những năm 40 của thế kỷ trước, góp phần giảm tỉ lệ tử vong do UT CTC tới 70% vào những năm 80. Tuy vậy cho đến nay UT CTC vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở phụ nữ. Năm 2012 trên thế giới có khoảng 527.600 trường hợp mới mắc và khoảng 265.700 trường hợp tử vong [1]. Tại Mỹ, năm 2015 có 12.900 trường hợp mới mắc và 4.100 trường hợp tử vong [2]. Tại Việt Nam, UT CTC là một trong 5 ung thư thường gặp ở nữ, năm 2010 có 5.664 ca mới mắc và hơn 3000 ca tử vong [3]. Giai đoạn 2004-2008 tại Hà Nội tần suất mắc chuẩn theo tuổi là 10,5/100.000, trong khi đó tại Thành Phố Hồ Chí Minh là 15,3/100.000 [3]. 
Độ tuổi thường gặp là 40-60, tuổi trung bình 48-52 [3]. Nhiễm HPV (Human Papillomavius) đặc biệt các HPV típ 16, 18 là nguyên nhân chính gây UT CTC [4]. Về mô bệnh học, trước năm 1960 ung thư biểu mô (UTBM) vẩy chiếm trên 90%, số còn lại là các loại UTBM tuyến, UTBM tuyến vẩy, UTBM không biệt hóa, ung thư thần kinh nội tiết... Những năm gần đây, do sử dụng xét nghiệm tế bào học trong tầm soát UT CTC nên tỷ lệ chung của UT CTC cũng như tỷ lệ mắc UTBM vẩy đã giảm nhưng tỉ lệ mắc UTBM tuyến lại tăng lên [5],[6] vì xét nghiệm tế bào học dễ dàng phát hiện UTBM tế bào vẩy [7]. 
Tiên lượng bệnh nhân UT CTC phụ thuộc vào giai đoạn (GĐ) bệnh, tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở GĐ I trên 90%, GĐ II từ 60% đến 80%, GĐ III khoảng 50% và GĐ IV dưới 30% [8]. Việc chẩn đoán phát hiện sớm và điều trị kịp thời có vai trò đặc biệt quan trọng trong cải thiện tiên lượng bệnh.
Hệ thống phân loại giai đoạn UT CTC của Liên đoàn Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) được sử dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt Nam trong lập kế hoạch điều trị UT CTC. Nếu chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng, việc đánh giá và phân loại GĐ bệnh theo tiêu chuẩn FIGO có tỷ lệ sai sót rất cao: trên 25% ở GĐ I, II từ 50%-65% ở GĐ IIA đến IIIB và 67% ở GĐ IVA [9],[10]. Hiện nay nhờ có chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) việc phân loại, đánh giá giai đoạn UT CTC trở nên chính xác hơn. FIGO trong lần sửa đổi gần đây nhất (năm 2009) đã đề nghị sử dụng chẩn đoán hình ảnh trong đó có CLVT và CHT trong đánh giá phân loại giai đoạn UT CTC [11],[12],[13],[14].
CHT có độ phân giải cao trong đánh giá mô mềm tốt hơn CLVT, hơn nữa với nhiều chuỗi xung, có thể quan sát ở nhiều hướng cắt nên có thể xác định rõ khối u nguyên phát từ GĐ sớm, đồng thời đánh giá rất tốt mức độ xâm lấn của khối u [15]. Nếu so sánh CHT, CLVT và thăm khám lâm sàng để đánh giá UT CTC thì độ chính xác lần lượt là 92%, 70% và 78% [16]. Một số nghiên cứu cho rằng CHT có thể xác định UT CTC xâm lấn các mô lân cận tử cung với độ chính xác 88% - 97%, độ đặc hiệu 93% và giá trị dự báo âm tính 94% - 100% [17]. Trong phân loại giai đoạn UT CTC cộng hưởng từ có độ chính xác từ 85-96% [6],[18],[19]. Ngoài ra CHT còn có giá trị trong theo dõi điều trị UT CTC đặc biệt trong xạ trị và hóa xạ trị, cung cấp cho lâm sàng các thông tin cần thiết để lập kế hoạch điều trị chuẩn xác hơn.
Hiện nay tại Việt Nam máy CHT 1.5 Tesla đã được trang bị khá rộng rãi ở các bệnh viện, bước đầu góp phần vào chẩn đoán, phân loại giai đoạn và theo dõi điều trị ung thư nói chung và UT CTC nói riêng. Để góp phần tìm hiểu về chẩn đoán và điều trị UT CTC, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:
1. Phân tích đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 1.5Tesla của UT CTC.
2. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ 1.5Tesla trong phân loại giai đoạn theo FIGO và theo dõi điều trị UT CTC.
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu, mô học cổ tử cung và phân loại giải phẫu bệnh ung thư cổ tử cung
1.1.1. Giải phẫu 
CTC có hình nón cụt, đáy ở phần tiếp giáp với eo TC, còn đỉnh chúc vào trong âm đạo. CTC có âm đạo bám vào chia CTC thành hai phần: phần trên âm đạo và phần âm đạo. Âm đạo bám vòng quanh CTC theo một đường chếch xuống dưới và ra trước, phía sau bám vào khoảng giữa CTC, còn ở phía trước bám thấp hơn vào 1/3 dưới cổ.
+ Phần trên âm đạo: ở mặt trước CTC dính vào mặt sau dưới bàng quang bởi một tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách, còn ở mặt sau có phúc mạc phủ, qua túi cùng trực tràng – tử cung CTC liên quan với trực tràng. Ở hai bên cổ, gần eo, trong đáy dây chằng rộng, động mạch tử cung bắt chéo phía trước niệu quản cách CTC độ 1,5cm.
+ Phần âm đạo: phần âm đạo của CTC trông như mõm cá mè thò vào trong âm đạo. Ở đỉnh của mõm có lỗ tử cung (hay lỗ ngoài của CTC). Lỗ được giới hạn bởi hai mép: mép trước và mép sau. Lỗ thông vào ống CTC, ống này ở trong thông vào buồng tử cung. Ở thành trước và và sau ống có một nếp dọc và các nếp ngang gọi là nếp lá cọ và có các tuyến CTC [20],[21].
Thành âm đạo quây xung quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo. Vòm âm đạo là một túi bịt vòng bao gồm túi bịt trước, túi bịt sau và hai túi bịt bên. Túi bịt sau sâu hơn cả và liên quan ở sau với túi cùng tử cung – trực tràng.
Ống CTC là một khoang ảo dài 2,5 – 3cm, giới hạn trên bởi lỗ trong CTC, giới hạn dưới bởi lỗ ngoài CTC. Mặt trong ống CTC có các nếp lượn sóng ngang theo hướng chếch phải vòng từ phía trước và phía sau lại chếch sang trái, nó như hình gân lá xuất phát từ một đường gờ nổi rõ theo chiều dọc ống CTC [21],[22].
Dây chằng rộng: là một nếp gồm hai lá phúc mạc liên tiếp với phúc mạc ở mặt bàng quang và mặt ruột của tử cung, bám từ hai bên tử cung và vòi trứng tới thành bên chậu hông. Đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo niệu quản cách CTC 1,5 cm.
Hình 1.1. Cổ tử cung và các dây chằng tử cung liên quan. Nguồn Frank H. Netter [23]
Dây chằng tử cung – cùng: là một dải mô liên kết và cơ trơn bám từ mặt sau CTC ở gần hai bên rồi tỏa ra sau và lên trên đi hai bên trực tràng đội phúc mạc lên tạo thành nếp trực tràng – tử cung. Nếp này là giới hạn bên của túi cùng trực tràng – tử cung. Sau cùng dây chằng tử cung cùng bám vào mặt trước xương cùng.
Dây chằng ngang CTC: là một dải mô liên kết bám từ bờ bên CTC ngay phần trên vòm âm đạo rồi đi ngang sang hai bên chậu hông ngay dưới đáy dây chằng rộng và trên hoành chậu hông.
Bạch huyết CTC: bạch mạch ở CTC và thân tử cung nối thông với nhau và đổ về một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch tử cung và cuối cùng đổ về các hạch bạch huyết của các động mạch chậu hoặc động mạch chủ bụng.
1.1.2. Giải phẫu cộng hưởng từ tiểu khung, tử cung và cổ tử cung
Trên ảnh CHT tử cung có thể được chia thành thân tử cung và cổ tử cung. Trên ảnh T1W toàn bộ TC và CTC đồng tín hiệu, không phân biệt rõ ranh giới các vùng giải phẫu khác nhau. 
Trên ảnh T2W thân TC có thể quan sát thấy 3 vùng riêng biệt: lớp nội mạc TC tăng tín hiệu, lớp chuyển tiếp giảm tín hiệu và lớp cơ tử cung có tín hiệu trung gian, ngoài cùng là lớp thanh mạc và dưới thanh mạc giảm tín hiệu (hình 1.3). 
Trên ảnh T2W cổ tử cung cũng có thể quan sát thấy 3 vùng riêng biệt: trong cùng là lớp nội mạc và chất nhầy trong ống CTC có tín hiệu cao (mũi tên số 3 hình 1.2), bao quanh là lớp mô xơ giảm tín hiệu (mũi tên số 2 hình 1.2), tiếp đến là lớp cơ trơn thành CTC có tín hiệu trung gian (mũi tên số 1 hình 1.2), ngoài cùng là lớp thanh mạc, dưới thanh mạc và dây chằng rộng giảm tín hiệu.
Hình 1.2. Hình ảnh cộng hưởng từ cổ tử cung bình thường trên ảnh T2WI. Nguồn Sidath HL [24]
 Sau đây là hình ảnh giải phẫu cộng hưởng từ vùng tiểu khung nữ trên 3 hướng cắt.
Hình 1.3. Giải phẫu cộng hưởng từ tiểu khung nữ, T2WI cắt đứng dọc qua đường giữa. Nguồn Moeller TB [25].
Tĩnh mạch chậu chung
Động mạch chậu trong
Cơ thẳng bụng
Manh tràng
Cơ tử cung
Lớp chuyển tiếp
Niêm mạc tử cung
Bàng quang
Thân xương mu
 Cơ khép ngắn
 Cơ mu trực tràng
 Cơ ngồi cụt
 Cổ tử cung
 Cơ lê
 Dây chằng trên gai
 Cơ nhiều chân
Hình 1.4. Giải phẫu cộng hưởng từ tiểu khung nữ, T2WI cắt ngang qua cổ tử cung. Nguồn Moeller TB [25].
Cơ tháp
Cơ thẳng bụng
Động, tĩnh mạch thượng vị dưới
Động mạch chậu ngoài phải
Tĩnh mạch chậu ngoài phải
Bàng quang
Cổ tử cung
Thần kinh hông to phải
Trực tràng
 Xương cụt
 Cơ mông lớn
 Mạc treo trực tràng
 Niệu quản trái
 Gân cơ lê
 Cơ bịt trong
 Gân cơ mông nhỡ
 Gân cơ mông bé
 Chỏm xương đùi
 Gân cơ thắt lưng chậu
 Cơ chậu
 Cơ may
 Động mạch chậu ngoài trái
 Tĩnh mạch chậu ngoài trái
 Lớp mỡ dưới da
Hình 1.5. Giải phẫu cộng hưởng từ tiểu khung nữ, cắt đứng ngang qua cổ tử cung. Nguồn Hricak [26].
Cơ thẳng bụng
Tĩnh mạch chậu ngoài
Động mạch chậu ngoài
Cơ bịt trong
Buồng trứng phải
Niêm mạc tử cung
Vùng chuyển tiếp
Cơ tử cung
Buồng trứng trái
 Trực tràng
1.1.3. Mô học
1.1.3.1. Biểu mô ống cổ tử cung
Biểu mô tuyến CTC bao gồm một hàng tế bào trụ đơn với tế bào nhân tròn, bầu dục, mịn và đều nhau, chất chế nhầy nằm ở cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng. Xen kẽ là tế bào trụ có lông ở cực nhọn. Giữa hai loại tế bào trên là các tế bào dự trữ, kích thước nhỏ, bào tương khó xác định, ít biệt hóa, chúng có thể tái tạo biểu mô CTC và có thể dị sản và loạn sản khi có những tác động.
1.1.3.2. Biểu mô cổ tử cung phía âm đạo
Biểu mô cổ ngoài CTC: biểu mô phủ CTC có cấu tạo giống với biểu mô phủ ở âm đạo. Đó là biểu mô vẩy lát tầng không sừng hóa, các tế bào này chứa nhiều glycogen. Sự tăng sinh của của biểu mô cổ ngoài được kích thích bởi estrogen và bị ức chế bởi progesteron [22].
Biểu mô cổ trong: biểu mô lót ống cổ trong và các tuyến là một lớp tế bào biểu mô trụ chế nhầy gồm các tế bào hình trụ cao, sáng, nhân bầu dục nằm ở cực đáy. Tác động của hoóc môn buồng trứng, vị trí nhân có thể thay đổi [22].
Vùng chuyển tiếp: là vùng giáp ranh giữa biểu mô vẩy và biểu mô tuyến. Vùng này có ý nghĩa quan trọng trong việc phát sinh UT CTC. Người ta cho rằng sự biến đổi ung thư đầu tiên diễn ra ở vùng chuyển tiếp này, sau đó lan ra vùng biểu mô vẩy cổ ngoài hoặc biểu mô trụ cổ trong CTC hoặc cả hai [22],[27].
1.1.4. Phân loại mô bệnh học ung thư cổ tử cung
Đến nay đã có một số phân loại mô bệnh học UT CTC khác nhau của WHO, đó là phân loại năm 1979, năm 2003 và gần đây nhất là năm 2014. Sau đây là phân loại năm 2014.
Phân loại ung thư cổ tử cung của WHO năm 2014, kèm theo mã bệnh.
Típ mô bệnh học
Mã
 Khối u biểu mô
Các u tế bào biểu mô vẩy và tiền ung thư 
Tổn thương nội biểu mô tế bào vảy
Tổn thương biểu mô tế bào vảy bậc thấp
8077/0
Tổn thương biểu mô tế bào vảy bậc cao
8077/2
UTBM vẩy không có định danh khác kèm theo (not otherwise specified - NOS)
8070/3
Sừng hóa
8071/3
Không sừng hóa
8072/3
Thể nhú
8052/3
Dạng tế bào đáy
8083/3
Thể mụn cơm, mụn cóc (Warty & Verrucous)
8051/3
Dạng tế bào vẩy chuyển tiếp
8020/3
Giống u lympho biểu mô
8082/3
Các tổn thương tế bào vẩy lành tính
Dị sản vẩy 
Sùi mào gà (Condyloma acuminatum)
U nhú vẩy
8052/0
Dị sản chuyển dạng
Các u tuyến và tổn thương tiền ung thư
UTBM tuyến tại chỗ
8140/2
UTBM tuyến
8140/3
UTBM tuyến cổ, loại thông thường
8140/3
UTBM tuyến nhầy, không có định danh khác kèm theo (NOS)
8480/3
Típ dạ dày
8482/3
Típ ruột
8144/3
Típ tế bào nhẫn
8490/3
UTBM tuyến nhung mao
8263/3
UTBM dạng nội mạc tử cung
8380/3
UTBM tế bào sáng
8310/3
UTBM thanh dịch
8441/3
UTBM dạng trung thận
9110/3
UTBM tuyến hỗn hợp với UTBM thần kinh nội tiết
8574/3
Các khối u tuyến lành tính và tổn thương giống u
Polyp cổ trong cổ tử cung
U nhú ống Müller
Nang Nabothian
Cụm đường hầm
Tăng sản vi tuyến
Tăng sản thùy tuyến cổ trong
Tăng sản thành lớp lan tỏa cổ trong
Tồn dư và tăng sản trung thận
Phản ứng Arias Stella
Endocervicosis
Lạc nội mạc tử cung
Dị sản nội mạc ống dẫn trứng
Mô tiền liệt tuyến lạc chỗ (ectopic prostate tissure)
Các khối u biểu mô khác
UTBM tuyến vẩy
8560/3
UTBM tế bào kính mờ
8015/3
UTBM tuyến đáy 
8098/3
UTBM tuyến nang
8200/3
UTBM không biệt hóa
8020/3
Các khối u thần kinh nội tiết
U thần kinh nội tiết bậc thấp
U các-xi-nô-ít
8240/3
U các-xi-nô-ít không điển hình
8249/3
U thần kinh nội tiết bậc cao
UTBM thần kinh nội tiết tế bào nhỏ
8041/3
UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn
8013/3
Các u trung mô và tổn thương dạng u
U lành tính
U cơ trơn
8890/0
U cơ vân sinh dục
8905/0
Loại khác
U ác tính
Sác-côm cơ trơn
8890/3
Sác-côm cơ vân sinh dục
8910/3
Sác-côm phần mềm phế nang
9581/3
Sác-côm mạch máu
9120/3
U giống thần kinh ngoại biên ác tính
9540/3
Các loại sác-côm khác
Sác-côm mỡ (Liposarcoma)
8850/3
Sác-côm cổ trong không biệt hóa
8805/3
Sác-côm Ewing 
9364/3
Các tổn thương giống u
Sác-côm tế bào hình thoi sau phẫu thuật
Tổn thương giống lym-phôm
Các u hỗn hợp biểu mô và trung mô
U tuyến thượng thận
8932/0
Sác-côm tuyến
8933/3
Sác-côm biểu mô
8980/3
Các u hắc tố
Nơ-vi xanh
8780/0
U hắc tố ác tính
8720/3
Các u tế bào mầm
U túi noãn hoàng
Các u lympho và hệ tạo máu
Các u lym-phôm
Các u tủy 
Các u thứ phát [28].
1.2. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng 
1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
Ở GĐ sớm của bệnh như tổn thương loạn sản hoặc ung thư tại chỗ, thường không thấy dấu hiệu gì đặc biệt hoặc chỉ phát hiện thấy vết loét nông khi soi CTC.
Dấu hiệu LS có thể chỉ thấy ra khí hư đơn thuần hoặc khí hư lẫn máu ở âm đạo, khí hư có thể ít hay nhiều, thường kéo dài, đặc biệt ra dịch rất hôi ở BN có tổn thương hoại tử nhiều. Đa số trường hợp BN xuất hiện ra máu âm đạo tự nhiên ngoài chu kỳ kinh và/hoặc sau sinh hoạt tình dục hoặc ra máu bất thường sau mãn kinh. Tính chất máu thường đỏ tươi, lượng ít hay vừa, nếu xuất hiện nhiều có thể có máu cục. 
Dấu hiệu đau tiểu khung, bất thường của hệ tiết niệu và trực tràng thường xuất hiện ở GĐ tiến triển và GĐ muộn, những trường hợp này khám LS có thể đủ để chẩn đoán xác định.
1.2.1.2. Triệu chứng thực thể
Trong GĐ đầu: trên một CTC tổn thương như vết trợt lớp niêm mạc, xung huyết hoặc có một vết loét nhỏ rõ rệt, bề mặt gồ ghề, nhiều mạch máu nhỏ, nền rắn. Đặc biệt mô u thường mủn nát, chạm vào dễ chảy máu khi đặt mỏ vịt hay nắn nhẹ. Đánh giá các tổn thương tại CTC trên lâm sàng qua khám CTC bằng mỏ vịt:
- Hình thái sùi: gồm các nụ sùi giống hình súp lơ dễ rụng, dễ chảy máu, dễ nhiễm khuẩn, hình thái này thâm nhiễm ít và lan tràn chậm.
- Hình thái loét: tổn thương lõm sâu xuống, rắn, nền có nhiều nụ nhỏ, có viêm nhiễm mủ. Hình thái này thâm nhiễm và lan tràn sâu vào xung quanh và hay di căn hạch sớm.
- Hình thái ống CTC: tổn thương trong ống CTC, lúc đầu rất khó chẩn đoán, chỉ khi có dấu hiệu LS hay nạo ống CTC mới có thể chẩn đoán được.
Khám âm đạo, túi bịt âm đạo, CTC: khám bằng tay đánh giá tổn thương của âm hộ, âm đạo, túi bịt âm đạo, CTC, hình dạng vị trí của tử cung. Xem xét kích thước, hình dạng, vị trí, tính chất, mức độ xâm lấn của khối u vào các túi bịt âm đạo, thành âm đạo, dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng, sự thâm nhiễm vào bàng quang, vách âm đạo – trực tràng. 
Thăm khám qua trực tràng: có thể đánh giá được mức độ xâm lấn xung quanh, chủ yếu đánh giá sự xâm lấn vào dây chằng rộng, vách trực tràng - âm đạo, hạch cạnh CTC, thân tử cung, buồng trứng...
Khi đã có tổn thương ác tính cần đánh giá vùng hạch có liên quan như vùng bẹn, hố ... nation of recurrent tumor extent versus radiation changes with MR imaging. Radiology, Vol 194, Iss 1.
Kasales CJ, Langer JE, Arger PH (1995). Pelvic pathology after hysterectomy: a pictorial essay. Clin Imaging, 19, 210-217.  
Anju S, Jonathan J, John HS et al, (2005). MR Imaging Appearances of the Female Pelvis after Trachelectomy. RadioGraphics, Volume 25, issue 1.
Yamashita Y, Harada M, Torashima M et al (1996).  Dynamic MR imaging of recurrent postoperative cervical cancer. JMRI, 6,167-171. 
Ann SF, Susan G, Eileen MS, and Brian DK (1999). Recurrent Cervical Carcinoma: Typical and Atypical Manifestations. RadioGraphics,Volume 19, issue suppl 1, Special Issue.
Choi JI, Kim SH, Seong CK et al (2000). Recurrent uterine cervical carcinoma: spectrum of imaging findings. Korean J Radiol, 1, 198-207.
Dooms GC, Hricak H, Crooks LE et al (1984).  Magnetic resonance imaging of the lymph nodes: comparison with CT. Radiology, 153, 719-728.
Outwater EK, Siegelman ES, Wilson KM et al (1996). Benign and malignant gynecologic disease: clinical importance of fluid and peritoneal enhancement in the pelvis at MR imaging. Radiology, 200, 483-488.  
Jover R, Lourido D, Gonzalez C et al (2008). Role of PET/CT in the evaluation of cervical cancer. Gynecol. Oncol. 110(3 Suppl. 2),S55–S59.
Chung HH, Kim SK, Kim TH et al (2006). Clinical impact of FDG–PET imaging in retherapy surveillance of uterine cervical cancer: from diagnosis to prognosis. Gynecol. Oncol. 103(1),165–170.
Hu YY, Sun XR, Lin XP et al (2009). Application of 18F-FDG PET/CT in cervical cancer with elevated levels of serum squamous cell carcinoma antigen during the follow-up. Ai Zheng 28(9),994–999.
Mittra E, El Maghraby T, Rodriguez CA et al (2009). Efficacy of 18F-FDG PET/CT in the evaluation of patients with recurrent cervical carcinoma. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging DOI: 10.1007/s00259–009–1206-x.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (2009). www.sign.ac. uk/pdf/qrg99.pdf (Accessed 21.12.2016).
Gompel C, Silverberg SG (1994). The cervix: benign tumors and tumor-like lesions. Pathology in gynecology and obstetrics, 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott.
Danforth DN, Scott JR (1986). Obstetrics and gynecology, Philadelphia, Pa: Lippincott 1986.
Fogel SR, Slasky BS (1982). Sonography of nabothian cysts. AJR Am J Roentgenol, 138, 927-930.
Togashi K, Noma S, Ozasa H (1987). CT and MR demonstration of nabothian cysts mimicking a cystic adnexal mass. J Comput Assist Tomogr , 11, 1091-1092.  
Bùi Diệu, Bùi Công Toàn, Bùi Vinh Quang (2015). Xạ trị một số bệnh ung thư phụ khoa, tiết niệu. Tài liệu dùng cho cán bộ y tế, NXB Y học, 
tr 74-94.
Ngô Thị Tính, (2011). Nghiên cứu mức xâm lấn của ung thư cổ tử cung GĐ IB-IIA qua lâm sàng, cộng hưởng từ và kết quả điều trị tại Bệnh viện K từ 2007-2009. Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
Perez CA, (1997). Uterine cervix Principles & Practice of radiation Oncology edited by Perez CA & Brady LW Lippincott – Raven publisher. 3rd edition, 1733 – 834.
Hatch KD, Fu YS (1998). Cervical and vaginal cancer. Novak’s gynecology, edited by Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Williams and Wilkins company, 12th edition, pp.1111 – 41.
Charis B, Konstantinos C, Lia AM, (2016). Current imaging strategies for the evaluation of uterine cervical cancer, World J Radiol, 28; 8(4): 342-354 ISSN 1949-8470.
Freeman SJ, Aly AM, Kataoka MY, et al (2012). The revised FIGO staging system for uterine malignancies: implications for MR imaging, Radiographics; 32:1805–1827.
Patel S, Liyanage SH, Sahdev A, et al (2010). Imaging of endometrial and cervical cancer. Insights Imaging. ; 1:309–328.
Thanapprapasr D, Nartthanarung A, Likittanasombut P et al (2010). Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period. Int J Gynecol Cancer. 2010;20:373–378.
Chiang SH, Quek ST (2003). Carcinoma of the cervix: role of MR imaging. Ann Acad Med Singapore, 32:550–556
Michele AB, Robert FM, Stephan S and Claude BS (2005). MRI of the female pelvis using vaginal gel. American Journal of Roentgenology, Vol 185, Is 5, 1221-1227. 
Reimer P, Parizel P.M, Meaney J.F.M et al (2010). Clinical MR Imaging A Practical Approach, ISBN: 978-3-540-74501-3, p. 461-492. 
Patrick T, Susan G.A, Elizabeth A.E et al, (2000). New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumor, Jour of the National cancer instiute, Vol 92, No. 3. 
Altman DG (1991). Practical statistics for medical research. London, Chapman & Hall, pp 396–409.
Trần Đặng Ngọc Linh (2013). Hiệu quả xạ trị trong ung thư cổ tử cung GĐ IIB – IIIB. Luận án Tiến sĩ Y học, Trường đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Duk JM, Groenier KH, de Bruijn HWA, et al (1996). Pretreatment serum squamous cell carcinoma antigen: a newly identified prognostic factor in early- stage cervical carcinoma. J Clin Oncol, 14, pp.111–8.
Hong JH, Tsai CH, Chang JT, et al (1998). The prognostic significance of pre- and posttreatment SCC levels in patients with squamous cell carcinoma of the cervix treated by radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 41(4), pp. 823– 830.
Lin H, Chang CC, Huang EY et al (2000). The role of pretreatment squamous cell carcinoma antigen in predicting nodal metastasis in early stage cervical cancer. Acta Obstet Gynecol Scand, 79, pp.140–4.
Massuger LF, Koper NP, Thomas CM et al (1997). Improvement of clinical staging in cervical cancer with serum squamous cell carcinoma antigen and CA 125 determinations. Gynecol Oncol, 64, pp.473–6.
Mitchell DG, Snyder B, Coakley F, et al (2006). “Early invasive cervical cancer: tumor delineation by magnetic resonance imaging, computed tomography, and clinical examination, verified by pathologic results, in the ACRIN 6651/GOG 183 Intergroup Study. J Clin Oncol.;24:5687–5694.
Nicolet V, Carignan L, Bourdon F, Prosmanne O, (2000). MR imaging of cervical carcinoma: a practical staging approach. Radiographics. 2000 Nov-Dec; 20(6):1539-49. 
Bourgioti C, Koutoulidis V, Chatoupis K et al (2014). MRI findings before and after abdominal radical trachelectomy (ART) for cervical cancer: a prospective study and review of the literature. Clin Radiol. 2014; 69:678–686.
Zand KR, Reinhold C, Abe H, et al (2007). “Magnetic resonance imaging of the cervix”, Cancer Imaging; 7:69–76.
Hricak H, Gatsonis C, Coakley FV, et al (2007). “Early invasive cervical cancer: CT and MR imaging in preoperative evaluation—ACRIN/GOG comparative study of diagnostic performance and interobserver variability”. Radiology ; 245:491-498.
Ozsarlak O, Tjalma W, Schepens E, et al, (2003). The correlation of preoperative CT, MR imaging, and clinical staging (FIGO) with histopathology findings in primary cervical carcinoma. Eur Radiol. 2003 Oct;13(10):2338-45.
Qin Y, Peng Z, Lou J, et al (2009). Discrepancies between clinical staging and pathological findings of operable cervical carcinoma with stage IB-IIB: a retrospective analysis of 818 patients. Aust NZJ Obstet Gynaecol; 49(5):542–544.
MỤC LỤC
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: 	Sắp xếp giai đoạn ung thư cổ tử cung theo TNM và FIGO	19
Bảng 1.2. 	Phân loại giai đoạn UT CTC trên CHT theo FIGO 	31
Bảng 3.1. 	Phân bố bệnh nhân ung thư cổ tử cung theo độ tuổi và phương pháp điều trị 	61
Bảng 3.2. 	Phân bố bệnh nhân theo kết quả xét nghiệm tế bào	63
Bảng 3.3. 	Phân bố bệnh nhân theo kết quả mô bệnh học	63
Bảng 3.4. Tương quan giữa UTBM vẩy hay không vẩy với nồng độ SCC-Ag huyết thanh trước điều trị	64
Bảng 3.5. 	Đặc điểm chung ung thư cổ tử cung trên cộng hưởng từ	65
Bảng 3.6. 	Đặc điểm tín hiệu UT CTC trên CHT 1.5Tesla	66
Bảng 3.7. 	Đặc điểm và tính chất ngấm thuốc đối quang từ của UT CTC so với cơ tử cung	67
Bảng 3.8. 	Phân loại kích thước u cổ tử cung trên cộng hưởng từ	68
Bảng 3.9. 	Xâm lấn âm đạo của UT CTC trên cộng hưởng từ	68
Bảng 3.10. 	Xâm lấn các tổ chức lân cận cổ tử cung, di căn hạch	69
Bảng 3.11. 	Liên quan giữa giai đoạn bệnh với ranh giới u	70
Bảng 3.12. 	Liên quan giữa phân loại giai đoạn và kế hoạch điều trị UT CTC	71
Bảng 3.13. 	Đối chiếu đánh giá kích thước khối u giữa CHT và GPB đại thể với các trường hợp được PT 	72
Bảng 3.14. 	Đối chiếu đánh giá kích thước u giữa CHT và GPB đại thể với các trường hợp PT sau xạ trị.	73
Bảng 3.15. 	Đối chiếu đánh giá kích thước u giữa CHT và GPB đại thể với các trường hợp PT trước xạ trị	73
Bảng 3.16. 	Đối chiếu đánh giá kích thước u giữa khám LS và GPB đại thể với các trường hợp PT trước xạ trị	74
Bảng 3.17. 	Đối chiếu đánh giá kích thước u của khám LS và CHT	74
Bảng 3.18. 	Tương hợp trong đánh giá kích thước u của khám LS và CHT	75
Bảng 3.19. 	Đối chiếu đánh giá xâm lấn âm đạo giữa CHT và GPB với các trường hợp được PT trước hoặc sau xạ trị	75
Bảng 3.20. 	Đối chiếu đánh giá xâm lấn âm đạo giữa CHT và GPB với các trường hợp được PT sau xạ trị	76
Bảng 3.21. 	Đối chiếu đánh giá xâm lấn âm đạo giữa CHT và GPB với các trường hợp được PT trước xạ trị	76
Bảng 3.22. 	Đối chiếu đánh giá xâm lấn âm đạo giữa LS và GPB với các trường hợp được PT trước xạ trị	77
Bảng 3.23. 	Tương hợp trong đánh giá xâm lấn âm đạo của khám LS và CHT	78
Bảng 3.24. 	Đối chiếu đánh giá xâm lấn dây chằng rộng giữa CHT và GPB của các trường hợp được PT trước hoặc sau xạ trị	78
Bảng 3.25. 	Đối chiếu đánh giá xâm lấn dây chằng rộng giữa CHT và GPB của các trường hợp được PT sau xạ trị	79
Bảng 3.26. 	Đối chiếu đánh giá xâm lấn dây chằng rộng giữa CHT và GPB của các trường hợp được PT trước xạ trị.	79
Bảng 3.27. 	Đối chiếu đánh giá xâm lấn dây chằng rộng giữa LS và GPB của các trường hợp được PT trước xạ trị	80
Bảng 3.28. 	Tương hợp trong đánh giá xâm lấn dây chằng rộng của khám 
LS và CHT	80
Bảng 3.29. 	Đối chiếu đánh giá xâm lấn thành bên chậu hông giữa CHT và GPB ở các trường hợp được phẫu thuật trước hoặc sau xạ trị	81
Bảng 3.30. 	Tương hợp trong đánh giá xâm lấn thành bên chậu hông và/hoặc niệu quản của LS và CHT	82
Bảng 3.31. 	Tương hợp trong đánh giá xâm lấn bàng quang của LS và CHT	82
Bảng 3.32. 	Tương hợp trong đánh giá xâm lấn trực tràng của LS và CHT	82
Bảng 3.33. 	Đối chiếu đánh giá di căn hạch giữa CHT và GPB với các trường hợp PT trước hoặc sau xạ trị	83
Bảng 3.34. 	Đối chiếu đánh giá di căn hạch giữa CHT và GPB với các trường hợp PT sau xạ trị	83
Bảng 3.35. 	Đối chiếu đánh giá di căn hạch giữa CHT và GPB với các trường hợp PT trước xạ trị	84
Bảng 3.36. 	Tương hợp trong đánh giá di căn hạch chậu, bẹn của LS và CHT	85
Bảng 3.37.	So sánh phân loại giai đoạn UT CTC giữa CHT và GPB với các trường hợp PT trước hoặc sau xạ trị	85
Bảng 3.38. 	Giá trị chẩn đoán đúng giai đoạn UT CTC của CHT so với GPB với các trường hợp được PT trước hoặc sau xạ trị.	86
Bảng 3.39. 	So sánh phân loại giai đoạn giữa CHT và GPB với các trường hợp PT sau xạ trị	86
Bảng 3.40. 	Giá trị chẩn đoán đúng giai đoạn UT CTC của CHT so với GPB với các trường hợp được PT sau xạ trị	87
Bảng 3.41. 	So sánh đánh giá giai đoạn giữa CHT và GPB với các trường hợp PT trước xạ trị	87
Bảng 3.42. 	Giá trị chẩn đoán đúng giai đoạn UT CTC của CHT so với GPB ở các trường hợp được PT trước xạ trị	88
Bảng 3.43. 	So sánh phân loại giai đoạn giữa LS và GPB ở các trường hợp PT trước xạ trị	89
Bảng 3.44. 	Giá trị chẩn đoán đúng giai đoạn UT CTC của lâm sàng so với GPB ở các trường hợp được PT trước xạ trị	90
Bảng 3.45. 	Tương hợp trong phân loại giai đoạn UT CTC theo FIGO của 
LS với CHT	90
Bảng 3.46. 	Liên quan giữa chuyển GĐ sau đợt ĐT thứ nhất với phân loại GĐ trước ĐT	92
Bảng 3.47. 	Liên quan giữa chuyển GĐ sau đợt ĐT thứ hai với phân loại GĐ trước ĐT	93
Bảng 3.48. 	Liên quan giữa chuyển GĐ sau đợt ĐT thứ ba với phân loại GĐ trước ĐT	93
Bảng 3.49. 	Liên quan giữa chuyển GĐ sau đợt ĐT thứ tư với phân loại GĐ trước ĐT	94
Bảng 3.50. 	Tương quan giữa đánh giá đáp ứng khối u theo RECIST và chuyển GĐ theo FIGO	94
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Lý do vào viện	62
Biểu đồ 3.2: Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi khám bệnh	62
Biểu đồ 3.3: Thay đổi nồng độ SCC-Ag huyết thanh sau các đợt điều trị	64
DANH MỤC HÌNH ẢNH MINH HỌA
Hình 1.1. 	Cổ tử cung và các dây chằng tử cung liên quan. 	4
Hình 1.2. 	Hình ảnh cộng hưởng từ cổ tử cung bình thường trên ảnh T2WI. 	5
Hình 1.3. 	Giải phẫu cộng hưởng từ tiểu khung nữ, T2WI cắt đứng dọc qua đường giữa. 	6
Hình 1.4. 	Giải phẫu cộng hưởng từ tiểu khung nữ, T2WI cắt ngang qua cổ tử cung. 	7
Hình 1.5. 	Giải phẫu cộng hưởng từ tiểu khung nữ, cắt đứng ngang qua cổ tử cung. .	8
Hình 1.6. 	Hình ảnh siêu âm ung thư cổ tử cung qua thành bụng trên lát 
cắt dọc. 	21
Hình 1.7. 	Hình ảnh siêu âm qua đường âm đạo	22
Hình 1.8: 	Hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư cổ tử cung xâm lấn dây chằng rộng và trực tràng. 	23
Hình 1.9: 	Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung tăng tín hiệu trên T2WI xâm lấn 2/3 trên thành âm đạo (GĐ IIB).	25
Hình 1.10. 	Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung giai đoạn IB.	27
Hình 1.11. 	Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung giai đoạn IIA	27
Hình 1.12. 	Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB	28
Hình 1.13. 	Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung giai đoạn IIIA xâm lấn tới 1/3 dưới âm đạo. 	29
Hình 1.14. 	Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung giai đoạn IIIB xâm lấn thành bên chậu hông và niệu quản. 	29
Hình 1.15. 	Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung giai đoạn IVA xâm lấn bàng quang, trực tràng. 	30
Hình 1.16. 	Hình ảnh cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính ung thư cổ tử cung giai đoạn IVB di căn hạch cạnh bó mạch chủ bụng và di căn gan. 	30
Hình 1.17. 	Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung tái phát sau 
phẫu thuật. 	34
Hình 1.18. 	Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung tái phát sau xạ trị. 	34
Hình 2.1. 	Hướng cắt ngang (các vạch đen) và đứng ngang (các vạch trắng) qua trục cổ tử cung. 	51
Hình 3.1: 	Hình ảnh UT CTC giai đoạn IIA khu trú cả thành trước và sau tử cung. .	66
Hình 3.2. 	Hình ảnh UT CTC giai đoạn IIA	67
Hình 3.3. 	Hình ảnh UT CTC giai đoạn IIB. 	72
Hình 3.4. 	Hình ảnh UT CTC trước phẫu thuật	89
Hình 3.5. 	Hình ảnh UT CTC trước phẫu thuật	91
Hình 4.1. 	Hình ảnh cộng hưởng từ trước PT	123
Hình 4.2. 	Hình ảnh cộng hưởng từ trước PT	125
Hình 4.3. 	Hình ảnh CHT trước điều trị	126
Hình 4.4. 	Hình ảnh CHT sau điều trị đợt 1	126
Hình 4.5. 	Hình ảnh CHT sau điều trị đợt 2	127
Hình 4.6. 	Hình ảnh cộng hưởng từ trước xạ trị	128
Hình 4.7. 	Hình ảnh cộng hưởng từ sau xạ trị	129
Hình 4.8. 	Hình ảnh cộng hưởng từ trước phẫu thuật	130
Hình 4.9. 	Hình ảnh CHT trước xạ trị 	131
Hình 4.10. 	Hình ảnh CHT sau xạ trị	132
Hình 4.11.	Hình ảnh CHT trước phẫu thuật	133
Hình 4.12. 	Hình ảnh UT CTC trước điều trị, giai đoạn IB	134
Hình 4.13. 	Hình ảnh CHT sau xạ trị	135
Hình 4.14. 	Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung tái phát 	135
Hình 4.15. 	Hình ảnh CHT trước xạ trị	137
Hình 4.16. 	Hình ảnh cộng hưởng từ sau xạ trị	137
Hình 4.17. 	Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư CTC tái phát	138
Hình 4.18. 	Hình ảnh CHT trước PT	139
4-8,21-23,25,27-30,34,51,62,64,66,67,72,89,91,123,125-135,137-139
1-3,9-20,24,26,31-33,35-50,52-61,63,65,68-71,73-88,90,92-122,124,136,140-