Luận án Nghiên cứu hiệu quả bổ sung sản phẩm giàu acid amin và vi chất dinh dưỡng (Viaminokid) cho trẻ 1 - 3 tuổi suy dinh dưỡng thấp còi tại huyện Lục Ngạn, tỉnh Bắc Giang

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tình trạng suy dinh dưỡng (SDD), đặc biệt SDD thấp còi và tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi đang là vấn đề có ý nghĩa về sức khỏe cộng đồng được quan tâm. Tại các nước đang phát triển, SDD xuất hiện sớm sau 4 - 5 tháng tuổi và tăng nhanh trong 2 - 3 năm đầu tiên [1]. Theo UNICEF/WHO/WB (2013), tình trạng SDD thấp còi trên toàn cầu có xu hướng giảm nhưng đến năm 2012 vẫn còn ở mức cao. Ước tính có 162 triệu trẻ dưới 5 tuổi bị thấp còi, trong đó 56% tập trung ở trẻ em Châu Á và 36% ở trẻ em Châu Phi. Số trẻ dưới 5 tuổi tử vong hàng năm tuy đã giảm nhưng vẫn còn khoảng 7 triệu trường hợp, trong đó có khoảng 2,3 triệu trẻ tử vong vì SDD [2]. Theo báo cáo của UNICEF/WHO/WB năm 2015 và Viện Nghiên cứu chính sách lương thực, thực phẩm quốc tế (IFPRI) năm 2016 cho thấy, trên thế giới có khoảng 667 triệu trẻ em dưới 5 tuổi, trong đó vẫn còn 159 triệu trẻ bị thấp còi. Vì thế, mục tiêu giảm 40% số trẻ thấp còi vào năm 2025 là một chiến lược đầy thách thức đòi hỏi sự nỗ lực tham gia của toàn cộng đồng và xã hội [3],[4]. Tại Việt Nam, dù đã có nhiều thành tựu trong công tác phòng chống SDD, nhưng tỷ lệ SDD ở trẻ em nước ta vẫn còn ở mức cao, đặc biệt là SDD thể thấp còi chiếm 24,6% (2015). 
Bên cạnh đó, tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng cũng đang được quan tâm. Theo UNICEF, hiện nay trên thế giới có khoảng 2 tỷ người có nguy cơ thiếu đa vi chất, được coi là “thiếu ăn tiềm tàng” [5]. Thiếu vi chất dinh duỡng ảnh hưởng nhiều đến sự phát triển trí tuệ, tầm vóc cơ thể, tâm sinh lý của trẻ em hiện tại cũng như tương lai. Hậu quả là không chỉ làm cho trẻ thấp bé, nhẹ cân mà còn làm giảm khả năng học tập, giảm trí thông minh và khả năng lao động, giảm sức đề kháng cơ thể, làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong [6].
Tình trạng thiếu protein và vi khoáng chất trường diễn liên quan chặt chẽ với tình trạng SDD của trẻ. Khi trẻ ăn không đủ về số lượng và chất lượng thành phần protein và vi khoáng chất sẽ làm giảm miễn dịch, góp phần làm tăng tần xuất mắc các bệnh nhiễm trùng như tiêu chảy, nhiễm khuẩn đường hô hấp ở trẻ. Việc bổ sung các chất dinh dưỡng vào khẩu phần ăn thiếu hụt sẽ làm tăng khả năng miễn dịch và cải thiện sức đề kháng, phá vỡ được vòng xoắn bệnh lý này, giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em [6],[7],[8].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu can thiệp bổ sung các sản phẩm dinh dưỡng cho trẻ SDD thấp còi. Tại Việt Nam, gần đây cũng đã có nhiều nghiên cứu can thiệp cho trẻ SDD thấp còi tại cộng đồng như: bổ sung vi chất dinh dưỡng (canxi, sắt, kẽm, vitamin A, vitamin D) cũng đã thu được những thành công nhất định. Tuy nhiên, những nghiên cứu can thiệp này chủ yếu tập trung vào sử dụng sản phẩm vi chất đơn lẻ hoặc đa vi chất mà chưa có can thiệp nào nghiên cứu về hiệu quả bổ sung các acid amin cần thiết và vi chất dinh dưỡng cho trẻ SDD thấp còi. Do vậy, can thiệp bằng bổ sung sản phẩm giàu acid amin và vi chất dinh dưỡng có thể là biện pháp hữu hiệu cắt đứt chuỗi vòng xoắn liên quan giữa thiếu ăn và bệnh tật. 
Xuất phát từ nhu cầu thực tế đó, sản phẩm Viaminokid do Viện Dinh dưỡng Quốc gia nghiên cứu công thức, có bổ sung các acid amin và vi khoáng chất đáp ứng được 30 - 50% nhu cầu hàng ngày là cần thiết cho trẻ SDD thấp còi, đặc biệt cho trẻ em ở các vùng sâu vùng xa, vùng đặc biệt khó khăn. Lục Ngạn là một huyện miền núi thuộc tỉnh Bắc Giang với hơn 30 xã, với dân số khoảng 200.000 người, cách Hà Nội khoảng 100 km về phía Đông Bắc, nơi đây điều kiện kinh tế còn khó khăn, có tỷ lệ SDD thấp còi cao. 
Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả bổ sung sản phẩm giàu acid amin và vi chất dinh dưỡng (Viaminokid) cho trẻ 1-3 tuổi suy dinh dưỡng thấp còi tại huyện Lục Ngạn, tỉnh Bắc Giang” nhằm mục tiêu như sau:
Mục tiêu chung
Nghiên cứu hiệu quả bổ sung sản phẩm giàu acid amin và vi chất dinh dưỡng (Viaminokid) đối với việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng, vi chất dinh dưỡng và miễn dịch cho trẻ 1 - 3 tuổi suy dinh dưỡng thấp còi tại 2 xã (Tân Hoa và Giáp Sơn) thuộc huyện Lục Ngạn, tỉnh Bắc Giang.
Mục tiêu cụ thể
Đánh giá hiệu quả bổ sung Viaminokid đối với tình trạng tăng trưởng ở trẻ 1 - 3 tuổi suy dinh dưỡng thấp còi sau can thiệp.
Đánh giá sự thay đổi các chỉ số: Hb máu, ferritin, kẽm huyết thanh, IGF-1, IgA ở trẻ 1 - 3 tuổi suy dinh dưỡng thấp còi sau can thiệp bổ sung Viaminokid. 
Đánh giá hiệu quả can thiệp của Viaminokid đối với tần suất mắc nhiễm khuẩn hô hấp và tiêu chảy ở trẻ suy dinh dưỡng thấp còi sau can thiệp. 
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SUY DINH DƯỠNG THẤP CÒI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI.
1.1.1. Định nghĩa và phương phương pháp đánh giá SDD thấp còi
1.1.1.1. Định nghĩa thuật ngữ suy dinh dưỡng thấp còi (Stunting) 
Thấp còi là biểu hiện của chiều cao thấp so với tuổi ở trẻ em kéo dài trong quá khứ, do ảnh hưởng của thiếu các chất dinh dưỡng cần thiết và nhiễm khuẩn trong quá khứ cũng như ảnh hưởng của điều kiện vệ sinh môi trường [9].
1.1.1.2. Phương pháp đánh giá
Để đánh giá SDD thể thấp còi cần sử dụng phương pháp nhân trắc học, cụ thể là chỉ tiêu chiều cao theo tuổi. Các thông tin cần thu thập đánh giá là: chiều dài nằm (trẻ 2 tuổi), tuổi và giới của trẻ.
Đánh giá trên cá thể:
Để đánh giá tình trạng SDD thấp còi, từ năm 1981 Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã khuyến nghị lấy quần thể tham khảo là NCHS của Hoa Kỳ và đưa ra thang phân loại dựa vào độ lệch chuẩn (SD) với điểm ngưỡng là -2SD để phân loại tình trạng dinh dưỡng:
- Chiều cao/tuổi từ -2SD trở lên 	: Bình thường
- Chiều cao/tuổi từ dưới -2SD đến -3SD 	: Thấp còi 
- Chiều cao theo/tuổi dưới -3SD 	: Thấp còi nặng
Tuy nhiên, hiện nay việc sử dụng quần thể tham chiếu NCHS để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em không còn phù hợp với thực tế. Vì vậy, để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ, WHO đã tiến hành một nghiên cứu thực nghiệm lớn và kéo dài từ tháng 7 năm 1997 đến tháng 12 năm 2003 trên 8440 trẻ dưới 5 tuổi về tăng trưởng trên trẻ em ở 6 nước có điều kiện phát triển và chủng tộc khác nhau (Braxin, Ghana, Na Uy, Ấn Độ, Oman và Hoa Kỳ). Kết quả cho thấy, trẻ em dưới 5 tuổi được bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và ăn bổ sung hợp lý đều có đường tăng trưởng tương tự nhau. Trên cơ sở đó, năm 2006 WHO đã đưa ra chuẩn tăng trưởng mới của trẻ em “MGRS” và đề nghị áp dụng trên toàn thế giới [10],[11],[12].
Hiện nay, Việt Nam cũng như các nước trên thế giới đang áp dụng sử dụng quần thể tham khảo của WHO, 2006 để đánh giá tình trạng SDD thấp còi ở trẻ em. Khi chiều cao/tuổi Z-Score <-2, trẻ được đánh giá SDD thể thấp còi [11],[12],[13].
Đánh giá trên quần thể:
WHO cũng đã đưa ra các mức phân loại sau đây để nhận định ý nghĩa sức khỏe cộng đồng [14]. Quần thể được coi là có SDD thấp còi ở mức độ:
- Thấp 	: Tỷ lệ chiều cao theo tuổi dưới 20%.
- Trung bình 	: Tỷ lệ chiều cao theo tuổi dưới 20 - 29%.
- Cao 	: Tỷ lệ chiều cao theo tuổi dưới 30 - 39%.
- Rất cao 	: Tỷ lệ chiều cao theo tuổi trên 40%.
1.1.2. Thực trạng suy dinh dưỡng thấp còi.
1.1.2.1. Thực trạng suy dinh dưỡng thấp còi trên thế giới.
Theo dõi diễn biến và khuynh hướng SDD thấp còi tại các vùng và lãnh thổ trên thế giới trong khoảng thời gian từ 1990-2020 cho thấy tỷ lệ SDD thấp còi có xu hướng giảm, tuy nhiên vẫn duy trì ở mức cao [15],[16].
Diễn biến suy dinh dưỡng thấp còi trên toàn cầu
Phân tích cơ sở dữ liệu dựa trên 576 khảo sát, thực hiện ở 148 nước phát triển và đang phát triển trên thế giới cho thấy, tỷ lệ thấp còi đã giảm từ 40%, năm 1990 xuống khoảng 26% năm 2011. Tương ứng, số trẻ thấp còi giảm từ 253 triệu năm 1990 xuống còn 171,4 triệu vào năm 2010, dự kiến sẽ tiếp tục giảm còn 142 triệu vào năm 2020 [16].
Suy dinh dưỡng thấp còi toàn cầu
Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ SDD thấp còi trên toàn cầu, giai đoạn 1990-2015 [9].
Diễn biến suy dinh dưỡng thấp còi tại các nước Châu Phi
Mặc dù tỷ lệ SDD thấp còi trên toàn cầu có xu hướng giảm, nhưng tại châu Phi tỷ lệ trẻ thấp còi vẫn còn ở mức cao. Với tốc độ tăng trưởng dân số như hiện nay, dự báo ngày càng có nhiều trẻ em thấp còi tại khu vực này. Số trẻ thấp còi đã tăng từ 45 triệu (1990) lên 60 triệu (2010) và dự tính có thể tăng 64 triệu vào năm 2020 [16].
Diễn biến suy dinh dưỡng thấp còi tại các nước Châu Á
Theo UNICEF, tỷ lệ thấp còi tại Châu Á đã giảm đáng kể. Khuynh hướng SDD thấp còi tại các nước đang phát triển sẽ tiếp tục giảm xuống khoảng 16,3% vào năm 2020 [16]. Tuy nhiên, các nước có mật độ dân số đông như: Bangladesh, Trung Quốc, Ấn Độ, Indonesia, Pakistan và Philippin tỷ lệ này còn ở mức cao. Riêng tại Ấn Độ, có đến 61 triệu trẻ bị thấp còi, chiếm hơn 1/3 số trẻ thấp còi trong 10 nước đang phát triển [4],[17].
Trung Quốc (2010)
Thái Lan (2006)
Mông Cổ (2010)
Ma-lai-xi-a (2006)
Xri lan-ca (2009)
Việt Nam (2011)
Bu-tan (2010)
Phi-lip-pin (2011)
In-đô-nê-xi-a (2010)
Cam-pu-chia (2011)
Pa-kít-xtan (2011)
CHDCND Lào (2006)
Ấn Độ (2006)
0 10 20 30 40 50 (%)
Tỷ lệ SDD thể thấp còi
Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ SDD thể thấp còi ở trẻ < 5 tuổi ở các nước đang phát triển của châu Á những năm gần đây [18].
1.1.2.2. Thực trạng suy dinh dưỡng thấp còi tại Việt Nam
Tại Việt Nam, dù đã có nhiều thành tựu trong công tác phòng chống SDD, nhưng tỷ lệ SDD thấp còi ở trẻ em nước ta vẫn còn ở mức cao. Tuy nhiên, khoảng 5 năm trở lại đây tỷ lệ này lại có xu hướng giảm từ 29,3% năm 2011 xuống còn 24,6% năm 2015. Như vậy, tốc độ giảm tỷ lệ SDD của nước ta trong những năm qua vào khoảng 2%/năm, với kết quả này Việt Nam được coi là quốc gia duy nhất trong khu vực đạt tốc độ giảm SDD nhanh theo tiến độ của WHO và UNICEF [19].
Biểu đồ 1.3. Diễn biến tình trạng SDD thấp còi của trẻ dưới 5 tuổi 
ở Việt Nam [19].
Tỷ lệ SDD trẻ em dưới 5 tuổi cũng khác nhau theo vùng sinh thái: Phân bố của SDD không đồng đều ở các vùng sinh thái khác nhau trong cả nước. Ở các tỉnh đồng bằng Nam Bộ, tỷ lệ trẻ thấp còi thấp hơn so với các vùng khác. SDD thấp còi có xu hướng giảm dần ở cả 8 vùng sinh thái theo thời gian. Tuy nhiên, tốc độ giảm chậm và không đều, tỷ lệ SDD thấp còi cao nhất ở vùng Tây Nguyên và xu hướng giảm chậm trong 5 năm gần đây từ 35,2% năm 2010 xuống còn 34,2% năm 2015, tiếp đến là vùng Trung du - miền núi phía Bắc và Bắc Trung Bộ [19].
Tỷ lệ SDD khác nhau giữa các vùng thành thị và nông thôn: Có sự khác biệt khá lớn về tỷ lệ SDD thấp còi giữa thành thị và nông thôn. Theo WHO (2006), ở vùng thành thị tỷ lệ SDD thấp còi đã giảm (22,6%), trong khi đó ở nông thôn tỷ lệ này vẫn còn ở mức cao (34,8%). Điều này được lý giải bởi sự bất cập trong việc tiếp cận dịch vụ y tế, trình độ dân trí và khoảng cách giàu nghèo ngày càng lớn giữa khu vực nông thôn, miền núi so với các thành phố và các khu đô thị lớn như Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh [19].
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng và hậu quả của SDD thấp còi.
Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến SDD. Nhưng hiện tại, mô hình nguyên nhân, hậu quả SDD của UNICEF là được sử dụng rộng rãi nhất [17].
Hậu quả lâu dài:
Kích thước khi trưởng thành, khả năng trí tuệ. Năng suất kinh tế, năng suất sinh sản, bệnh chuyển hoá và bệnh tim mạch
Hậu quả ngắn hạn:
Mắc bệnh, 
tử vong và tàn tật
Thực phẩm không
an toàn
Chăm sóc không 
đầy đủ
Chế độ ăn không đầy đủ
Bệnh tật
Thu nhập thấp:
Việc làm, nơi ở, tài sản, lương hưu 
Thiếu điều kiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu
Thiếu thốn: Tài chính, con người, vật chất, xã hội và tự nhiên 
Kinh tế, xã hội và 
chính trị
Suy dinh dưỡng bà mẹ và trẻ
Nguyên nhân 
trực tiếp 
Nguyên nhân 
cơ bản
Nguyên nhân
sâu xa
Sơ đồ 1.1. Mô hình nguyên nhân suy dinh dưỡng [17].
1.1.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng 
Các yếu tố gây SDD thấp còi bao gồm: Ăn bổ sung, thực hành cho con bú không thích hợp và nhiễm trùng. 
Các yếu tố về dinh dưỡng/chế độ ăn
Ăn bổ sung không hợp lý 
Ăn bổ sung là một tập hợp các hành vi, bao gồm: Thời gian bắt đầu ăn bổ sung, phương pháp chuẩn bị, số lượng, tần suất bữa ăn, phản ứng của trẻ khi ăn và vấn đề lựa chọn thực phẩm an toàn, đa dạng và cách bảo quản thực phẩm. Mỗi hành vi đều có thể là rào cản cụ thể góp phần vào sự gia tăng của thấp còi [20].
Bú mẹ không đầy đủ
UNICEF coi nuôi con bằng sữa mẹ là một trong các biện pháp bảo vệ sức khỏe trẻ em, do sữa mẹ là thức ăn tốt nhất cho trẻ. Kiến thức, thái độ của bà mẹ sẽ ảnh hưởng đến hiệu quả của việc nuôi con bằng sữa mẹ. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, trẻ không được bú sớm sau sinh, không được bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu đều gia tăng nguy cơ bệnh tật [20],[21]. 
Thiếu vi chất dinh dưỡng 
Thiếu vitamin A, kẽm, sắt và iod là phổ biến ở trẻ em và thường gặp trên cùng một trẻ. Hiện nay, trên thế giới có khoảng 2 tỷ người có nguy cơ thiếu đa vi chất, được coi là “thiếu ăn tiềm tàng”. Nghiên cứu gần đây cho thấy, trẻ bị SDD thấp còi khi thiếu các vi chất dinh dưỡng, đặc biệt như iod, sắt, kẽm sẽ tác động lâu dài lên sự phát triển thần kinh và nhận thức của trẻ, ngay cả khi tăng trưởng không bị ảnh hưởng [5].
Ở nước ta, khẩu phần ăn của trẻ em nông thôn chỉ đáp ứng khoảng 30-50% nhu cầu protein động vật. Vì thế tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng còn ở mức cao. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Nhiên và cộng sự cho thấy, tỷ lệ thiếu kẽm, selen, magie và đồng ở trẻ em vùng nông thôn lần lượt là: 86,9%, 62,3%, 51,9%, và 1,7%. Tương tự, tỷ lệ thiếu máu (55,6%), thiếu vitamin A (11,3%) và thiếu đồng thời từ 2 vi chất trở lên (79,4%) [22].
Bệnh tật
Tình trạng dinh dưỡng và bệnh tật có mối liên quan mật thiết, bệnh tật là nguyên nhân trực tiếp gây SDD và ngược lại SDD làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, nguy cơ tử vong cũng như biến chứng bệnh [5],[20].
Nhiễm trùng đường tiêu hoá, đặc biệt là tiêu chảy ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Trong 7 nghiên cứu dọc gần đây ở trẻ sơ sinh cho thấy, gánh nặng tiêu chảy đã giảm bớt nhưng để lại hậu quả lâu dài đối với tăng trưởng. Một trẻ bị tiêu chảy trung bình 23 ngày/năm đến 2 tuổi sẽ thấp hơn khoảng 0,38 cm so với trẻ không mắc tiêu chảy [5],[20].
Bên cạnh đó, bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp còn phổ biến tại cộng đồng, đặc biệt hay gặp ở trẻ SDD. Theo thống kê, tần suất mắc NKHH của một trẻ trung bình là 4 - 5 lần/năm. Tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm 1/3 tổng số các nguyên nhân tử vong [23],[24],[25],[26]. Ngoài ra, nhiễm ký sinh trùng, nhiễm trùng mạn tính cũng được coi là có liên quan chặt chẽ với SDD thấp còi [27]. 
Các yếu tố khác
Sự bất cập trong dịch vụ chăm sóc bà mẹ, trẻ em, kiến thức của người chăm sóc trẻ, vấn đề nước sạch, vệ sinh môi trường là những yếu tố tiềm ẩn gây SDD. Cụ thể, dinh dưỡng và sức khỏe của bà mẹ trước, trong và sau khi mang thai ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển của trẻ. Một số yếu tố khác của bà mẹ như: vóc dáng thấp, khoảng cách giữa các lần sinh ngắn, mang thai sớm ở tuổi vị thành niên đều cản trở dinh dưỡng cho thai [28]. 
Bên cạnh đó, tình trạng đói nghèo, lạc hậu, mất bình đẳng về kinh tế cũng ảnh hưởng sâu sắc đến tình trạng SDD của trẻ. Có thể nói, tăng trưởng là tấm gương phản chiếu các điều kiện sống. Trong quá trình phát triển kinh tế như hiện nay, tại các nước phát triển khoảng cách giàu nghèo ngày càng gia tăng tác động đến xã hội ngày càng sâu sắc. Số liệu điều tra của Ngân hàng t ... A (YÊU CẦU BÁC SỸ HỎI TỪNG CÂU, KHÔNG ĐƯỢC BỎ QUA BẤT KỲ CÂU NÀO)
Câu hỏi, trong hai tuần vừa qua con chị có bị :
1
Cháu có bị đi ngoài phân lỏng, tóe nước, trên 3 lần/ngày)
1= có; 2= không
2
Cháu có bị đi ngoài phân cứng (dạng cục và rời rạc, giống cứt dê (khó đi ngoài);
1= có; 2= không
3
Cháu có bị đi ngoài phân sống (phân lổn nhổn lẫn thức ăn chưa tiêu hóa hết) không?
1= có; 2= không
4
Cháu có bị Sốt (thân nhiệt tăng cao từ 37,5oC nếu đo ở miệng, 37,2oC nếu đo ở nách, 38oC nếu đo ở hậu môn trên 24 giờ)
1= có; 2= không
5
Cháu có bị Ho (khan, có đờm)
1= có; 2= không
6
Cháu có bị Khó thở (nhịp thở nhanh hơn bình thường) 
1= có; 2= không
7
Cháu có dùng kháng sinh không?.........
1= có; 2= không
8
Cháu đã dùng bao nhiêu ngày kháng sinh?
 ------------
9
Cháu có bị Tiêm vắc xin . . . . . . . . . 
1= có; 2= không
10
Cháu có dùng bất kỳ loại thuốc nào khác (nếu có ghi rõ)
1= có; 2= không
11
Cháu có bị dị ứng không? (dị ứng thức ăn, thời tiết, có nổi mẩn..) (nếu có ghi rõ.)
1= có; 2= không
12
Cháu có bị Các triệu chứng khác đặc biệt . . . . . . . . . . . . . 
1= có; 2= không
Khám nội
1
Tim
1. Bình thường 
2. khác
2
Phổi
1. Bình thường 
2. khác
3
Triệu chứng khác
Nhân trắc
1
Cân Nặng (kg)
. . . , . 
2
Chiều cao (cm)
. . . , .
Xét nghiệm
1
Lấy máu
Người lấy máu ký nháy!
VI. Khẩu phần ăn 24 giờ qua của trẻ
CHÚ Ý HỎI VÀ GHI THÊM SỬ DỤNG SẢN PHẨM VIAMINOKID
Bữa ăn (giờ)
Tên món ăn
Tên thực phẩm
Đơn vị tính 
Số lượng
Mã TP
Qui đổi
PHỤ LỤC 6
SỔ THEO DÕI TRẺ
SỔ THEO DÕI SỬ DỤNG SẢN PHẨM VÀ SỨC KHỎE TRẺ EM
 Địa chỉ: Thôn...................Xã....................Huyện Lục Ngạn, Tỉnh Bắc Giang
Họ và tên cộng tác viên phụ trách...............................................................
Điện thoại (khi cần tư vấn): ........................................................................
Bắc Giang:....../....../2012
 Các dấu hiệu của bệnh
Bệnh viêm đường hô hấp: Trẻ được chẩn đoán viêm dường hô hấp khi có các dấu hiệu: sốt, ho, sổ mũi, khó thở, nhịp thở nhanh ≥ 40 lần/phút. Các triệu chứng này hết trong 2 ngày liên tục thì được coi là chấm dứt một đợt viêm đường hô hấp.
Bệnh tiêu chảy: Trẻ được chẩn đoán là tiêu chảy khi có đi ngoài phân lỏng tóe nước ≥3 lần/ngày. Thời gian của đợt tiêu chảy 14 ngày là tiêu chảy kéo dài; Nếu có nhầy máu trong phân là hội chứng lỵ. Các triệu chứng này hết trong 2 ngày liên tục thì được coi là chấm dứt một đợt tiêu chảy.
Biếng ăn: 1) Từ chối ăn (không ăn 2 bữa/ngày) hoặc ngậm thức ăn lâu trong miệng (quá 30 phút/bữa); 2) Không ăn hết 1/2 lượng thức ăn của trẻ so với lứa tuổi (theo 1 ngày); 3) Hoặc trẻ ăn được >1/2 lượng thức ăn 1 bữa chính nhưng do bị ép và thời gian ăn lâu (quá 30 phút).
Nếu trong quá trình theo dõi trẻ có bất kỳ bệnh gì nên khuyên gia đình đưa trẻ đến cơ sở y tế gần nhất để khám và điều trị hoặc xin tư vấn của các bác sĩ tham gia thực hiện đề tài.
Cách sử dụng sản phẩm tại nhà trẻ
Mỗi ngày các trẻ sẽ được sử dụng 3 gói sản phẩm, ăn vào bữa phụ.
Cách bảo quản và lưu ý khác
Bảo quản nơi mát.
Đã bóc gói thì dùng ngay trong 1-2 giờ, không để lâu.
Cách chăm sóc và theo dõi bệnh tật trẻ 
Hàng ngày, bố mẹ và CTV ghi chép lại những biểu hiện của bệnh của trẻ như ho, sốt, khó thở, đặc biệt lưu ý ghi rõ tiêu chảy, rối loạn tiêu hóa, táo bón, vào trong cuốn số theo dõi này.
Cách sử dụng và ghi chép sổ
Từ trang thứ 4 trở đi, mỗi trang là một tuần để bà mẹ/CTV ghi chép. Hàng ngày ghi lại tổng số sản phẩm mà trẻ đã dùng và ghi lại tình trạng sức khỏe trẻ đã mắc trong ngày đó (sốt, ho, ỉa chảy) lần mắc, số ngày mắc,
Ví dụ về cách ghi:
THỨ 2, NGÀY 1/10/2012
STT
Họ tên trẻ
Số lượng sản phẩm
Sức khoẻ chung (NKHH, tiêu chảy)
Ghi chú khác
1
Nguyễn Văn A
3 gói
Sốt, dùng kháng sinh
1 lần
2
Nguyễn Văn B
3
Bình thường
1 lần
Hàng tuần, CTV sẽ xuống hỏi thăm và tư vấn them cho bố mẹ trẻ.
6. Tư vấn khi cần
Lưu ý nếu trong quá trình theo dõi trẻ có bất kỳ bệnh gì nên khuyên gia đình đưa trẻ đến cơ sở y tế gần nhất để khám và điều trị hoặc xin tư vấn của các bác sỹ tham gia thực hiện đề tài.
Điện thoại trực tiếp cho chúng tôi khi cần tư vấn thêm:
Tiến sỹ Trương Tuyết Mai: 094 9911 777 (Viện Dinh dưỡng).
ThS.BS Nguyễn Thị Thuý Hồng: 0988 903 673 (Trường ĐH Y Hà Nội).
Văn phòng: 043 971 6058 (Viện Dinh dưỡng).
7. Lịch phát sản phẩm định kỳ 
Mỗi 1 tuần, CTV sẽ đưa sản phẩm xuống tận nhà cho bố mẹ trẻ.
(SỐ THEO DÕI DÀNH CHO BÀ MẸ NHÓM CHỨNG)
Tuần 12
Nhiễm khuẩn HH
Tiêu chảy
Biếng ăn
Ghi chú
Ví dụ: Thứ 2
Ngày 1/11
Sốt, dùng kháng sinh
1 lần
0
Thứ 2
Thứ 3
Thứ 4
Thứ 5
Thứ 6
Thứ 7
Chủ Nhật
THỨ  NGÀY../../201
STT
Họ và tên trẻ
Số lượng sản phẩm
Sức khoẻ chung (NKHH, tiêu chảy, biếng ăn)
Ghi chú khác
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
MỘT SỐ HOẠT ĐỘNG NGHÊN CỨU
 Truyền thông giáo dục sức khoẻ 	Điều tra khẩu phần 
 Khám lâm sàng	Xét nghiệm máu
Đội ngũ cộng tác viên tại 2 xã (Tân hoa và Giáp Sơn)BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ THUÝ HỒNG
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ BỔ SUNG SẢN PHẨM 
GIÀU ACID AMIN VÀ VI CHẤT DINH DƯỠNG (VIAMINOKID) CHO TRẺ 1 - 3 TUỔI
SUY DINH DƯỠNG THẤP CÒI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ THUÝ HỒNG
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ BỔ SUNG SẢN PHẨM 
GIÀU ACID AMIN VÀ VI CHẤT DINH DƯỠNG (VIAMINOKID) CHO TRẺ 1 - 3 TUỔI
SUY DINH DƯỠNG THẤP CÒI
Chuyên ngành	: Nhi khoa
Mã số	: 62720135
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Thị Lâm
2. PGS.TS. Nguyễn Thị Yến
HÀ NỘI - 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thuý Hồng, Nghiên cứu sinh khóa 30, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện với sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Thị Lâm và PGS.TS. Nguyễn Thị Yến.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Đề tài đã sử dụng một phần số liệu của đề tài cấp nhà nước đã nghiệm thu và có giấy xin phép Ban chủ nhiệm đề tài cấp nhà nước cho phép sử dụng số liệu của đề tài.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Tác giả luận án
Nguyễn Thị Thuý Hồng
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban Lãnh đạo Phòng quản lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban chủ nhiệm Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thị Lâm và PGS.TS. Nguyễn Thị Yến là người thầy kính mến đã tận tình hướng dẫn, dành nhiều thời gian tâm huyết giúp tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn GS.TSKH. Lê Nam Trà, thầy đã cho tôi nhiều ý kiến đóng góp quí báu trong quá trình làm luận án.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới GS.TS. Lê Thị Hợp đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án này. 
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Trương Tuyết Mai và các bạn trong nhóm nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng Quốc gia đã tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình triển khai, thu thập số liệu và theo dõi, giám sát nghiên cứu. 
Tôi xin cảm ơn những bệnh nhi và gia đình các cháu đã tham gia vào nghiên cứu, các cộng tác viên nghiên cứu, các nhân viên y tế 2 xã (Tân Hoa và Giáp Sơn), trung tâm y tế huyện Lục Ngạn, tỉnh Bắc Giang đã giúp tôi thực hiện nghiên cứu này.
Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với cha, mẹ, chồng, con, người thân trong gia đình và bạn bè đã dành cho tôi mọi sự động viên, chia sẻ và đồng hành cùng với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. 
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AE
CI
CS
EBF
EED
FAO
GH
HAZ
HQCT
HQDT
IGF-1
IYCF
LDC
MGRS 
NCHS
NKHH
PDCAAS
PER
SD
SDD
SGA
SUN
TNFg
UNICEF
WAZ
WHO
Acrodermatitis Enteropathica
Confidence Interval
Exclusive Breast Feeding
Environmental Enteric Dysfuntion
Food and Agriculture
Organization
Growth Hormon
Height for Age Z-score
Insulin-Like Growth Factor 1
Infant and Young Child Feeding
Least Developed Countries
Multicentre Growth Reference Study
National Center for Health Statistics
Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score
Protein Efficiency Ratio
Standard Deviation
Subjective Global Assessment
Scale Up Nutrition
Tumor Necrosic Factor gama
United Nations Child’ Fund
Weight for Age Z-score
World Health Organization 
Bệnh viêm da đầu chi ruột
Khoảng tin cậy
Cộng sự
Bú mẹ hoàn toàn
Rối loạn chức năng ruột do môi trường
Tổ chức nông lương Liên hiệp quốc
Hormone tăng trưởng
Điểm số Z-Score chiều cao so với tuổi
Hiệu quả can thiệp
Hiệu quả duy trì
Yếu tố tăng trưởng giống Insulin 1
Thực hành nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
Các nước kém phát triển
Nghiên cứu tăng trưởng đa trung tâm
Trung tâm thống kê sức khoẻ quốc gia
(Hoa Kỳ)
Nhiễm khuẩn hô hấp
Điểm số acid amine có thể hấp thu sau khi tiêu hoá protein 
Tỷ số hiệu quả protein
Độ lệch chuẩn
Suy dinh dưỡng
Đánh giá toàn diện chủ quan
Tăng cường dinh dưỡng
Yếu tố hoại tử u
Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc
Điểm số Z-Score cân nặng so với tuổi
Tổ chức Y tế Thế giới
MỤC LỤC
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG 
Bảng 1.1. 	Các can thiệp dinh dưỡng trong 1000 ngày đầu đời 	19
Bảng 1.2. 	Vai trò của các acid amin đối với tăng trưởng ở trẻ em	21
Bảng 1.3. 	Các nghiên cứu can thiệp bổ sung acid amin vi chất dinh dưỡng trên thế giới 	37
Bảng 1.4. 	Các nghiên cứu can thiệp bổ sung acid amin và vi chất dinh dưỡng tại Việt Nam.	40
Bảng 2.1. 	Thành phần acid amin và vi chất dinh dưỡng trong 1 gói Viaminokid 	48
Bảng 2.2. 	Tóm tắt các chỉ số đánh giá trong quá trình giám sát.	51
Bảng 2.3. 	Tóm tắt bảng biến số và chỉ tiêu nghiên cứu	57
Bảng 3.1. 	Đặc điểm cơ bản bà mẹ của nhóm trẻ tham gia nghiên cứu	63
Bảng 3.2. 	Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới tính	64
Bảng 3.3. 	Đặc điểm nhân trắc của 2 nhóm tại thời điểm T0	64
Bảng 3.4. 	Đặc điểm chỉ số sinh hóa máu của 2 nhóm tại thời điểm T0	65
Bảng 3.5.	 Hiệu quả trên chỉ số nhân trắc (cân nặng và chiều cao) sau 9 tháng can thiệp (T0-T9)	67
Bảng 3.6. 	Thay đổi chỉ số Z-score sau 9 tháng can thiệp (T0-T9)	68
Bảng 3.7. 	Chỉ số hiệu quả đối với tỷ lệ các thể SDD sau 9 tháng can thiệp (T0-T9)	69
Bảng 3.8. 	Hiệu quả trên chỉ số nhân trắc sau 6 tháng dừng can thiệp	71
Bảng 3.9. 	Thay đổi chỉ số Z-score sau 6 tháng dừng can thiệp (T9-T15)	72
Bảng 3.10. 	Chỉ số hiệu quả duy trì đối với tỷ lệ các thể SDD sau 6 tháng dừng can thiệp (T9 - T15)	73
Bảng 3.11. 	Mức tăng cân nặng và chiều cao ở giai đoạn can thiệp (T0-T9) và giai đoạn dừng can thiệp (T9-T15)	75
Bảng 3.12. 	Mức tăng các chỉ số Z-score ở giai đoạn can thiệp (T0-T9) và giai đoạn dừng can thiệp (T9-T15)	76
Bảng 3.13. 	Thay đổi nồng độ Hb sau 9 tháng can thiệp (T0-T9)	77
Bảng 3.14. 	Thay đổi nồng độ vi chất dinh dưỡng (Sắt và Kẽm) sau 9 tháng can thiệp (T0-T9)	78
Bảng 3.15. 	Thay đổi nồng độ IgA và IGF-1 sau 9 tháng can thiệp (T0-T9)	79
Bảng 3.16. 	Chỉ số hiệu quả đối với tỷ lệ thiếu máu sau 9 tháng can thiệp (T0-T9)	80
Bảng 3.17. 	Chỉ số hiệu quả đối với tỷ lệ thiếu sắt và kẽm huyết thanh sau 9 tháng can thiệp (T0-T9)	80
Bảng 3.18. 	Chỉ số hiệu quả đối với tỷ lệ giảm IgA và IGF-1 huyết thanh sau 9 tháng can thiệp (T0-T9)	82
Bảng 3.19. 	Thay đổi nồng độ Hb máu sau 6 tháng dừng can thiệp (T9-T15)	82
Bảng 3.20. 	Thay đổi nồng độ vi chất dinh dưỡng (Sắt và Kẽm) sau 6 tháng dừng can thiệp (T9-T15)	83
Bảng 3.21. 	Thay đổi nồng độ IgA và IGF-1 sau 6 tháng dừng can thiệp (T9-T15)	84
Bảng 3.22. 	Chỉ số hiệu quả đối với tỷ lệ giảm IgA và IGF-1 huyết thanh sau 6 tháng dừng can thiệp (T9-T15)	86
Bảng 3.23. 	Mức thay đổi về nồng độ Hb ở giai đoạn can thiệp (T0-T9) và giai đoạn dừng can thiệp (T9-T15)	87
Bảng 3.24. 	Mức thay đổi về nồng độ Feritin và Kẽm huyết thanh ở giai đoạn can thiệp (T0-T9) và giai đoạn dừng can thiệp (T9-T15)	88
Bảng 3.25. Mức thay đổi về nồng độ miễn dịch (IgA) và yếu tố tăng trưởng (IGF-1) ở giai đoạn can thiệp (T0-T9) và giai đoạn dừng can thiệp (T9-T15)	89
Bảng 3.26. 	Hiệu quả can thiệp đối với số lần và số ngày mắc bệnh NKHH	90
Bảng 3.27. 	Hiệu quả can thiệp đối với số lần và số ngày mắc bệnh tiêu chảy	92
Bảng 4.1. 	Tóm tắt bằng chứng về hiệu quả của tăng cường bổ sung vi chất dinh dưỡng 	109
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. 	Tỷ lệ SDD thấp còi trên toàn cầu, giai đoạn 1990-2015	6
Biểu đồ 1.2. 	Tỷ lệ SDD thể thấp còi ở trẻ < 5 tuổi ở các nước đang phát triển của châu Á những năm gần đây 	7
Biểu đồ 1.3. 	Diễn biến tình trạng SDD thấp còi của trẻ dưới 5 tuổi ở Việt Nam 	8
Biểu đồ 1.4.	 Mối liên quan giữa chiều cao của trẻ và số ngày trẻ bị tiêu chảy và hiệu quả của bổ sung vitamin A 	32
Biểu đồ 3.1. 	Tỷ lệ các thể SDD tại thời điểm bắt đầu can thiệp (T0)	65
Biểu đồ 3.2. 	Tỷ lệ thiếu sắt và kẽm tại thời điểm trước can thiệp (T0).	66
Biểu đồ 3.3. 	Chỉ số hiệu quả thô về giảm tỷ lệ các thể suy dinh dưỡng sau 9 tháng can thiệp	70
Biểu đồ 3.4. 	Hiệu quả giảm tỷ lệ SDD thấp còi sau 6 tháng dừng can thiệp	74
Biểu đồ 3.5. 	Mức giảm tỷ lệ thiếu máu, thiếu sắt và thiếu kẽm sau 9 tháng can thiệp (T0-T9)	81
Biểu đồ 3.6. 	Chỉ số hiệu quả thô về giảm tỷ lệ thiếu sắt sau 6 tháng dừng can thiệp	85
Biểu đồ 3.7. 	Chỉ số hiệu quả thô về giảm tỷ lệ thiếu IgA và IGF-1 sau 6 tháng dừng can thiệp	85
Biểu đồ 3.8. 	Tần số mắc nhiễm khuẩn hô hấp sau 9 tháng can thiệp	91
Biểu đồ 3.9. 	Tần số mắc tiêu chảy cấp sau 9 tháng can thiệp	93
Biểu đồ 3.10. 	Cải thiện tình trạng biếng ăn của trẻ tại các thời điểm can thiệp (T0-T15)	94
Biểu đồ 4.1. 	Diễn biến tình trạng SDD thấp còi của trẻ dưới 5 tuổi phân bố theo vùng sinh thái 	95
Biểu đồ 4.2. 	Sự thay đổi về tỷ lệ các thể suy dinh dưỡng theo lứa tuổi ở các nước đang phát triển 	96
Biểu đồ 4.3. 	Tỷ lệ SDD của các trẻ <5 tuổi theo trình độ học vấn của bà mẹ .	97
DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ HÌNH VẼ
Sơ đồ 1.1. 	Mô hình nguyên nhân suy dinh dưỡng 	9
Sơ đồ 1.2. 	Hậu quả của suy dinh dưỡng thấp còi theo chu kỳ vòng đời 	12
Sơ đồ 1.3. 	Mô hình logic của sự can thiệp dinh dưỡng giải quyết thấp còi ở vùng thành thị 	14
Sơ đồ 1.4. 	Mô hình logic về mối liên hệ trực tiếp giữa các yếu tố nguy cơ thấp còi, can thiệp và tỷ lệ tử vong/tàn tật 	17
Sơ đồ 1.5. 	Tóm tắt những bất thường ở trục GH-IGF-1 gây ra do SDD protein năng lượng 	24
Sơ đồ 1.6. 	Tác động của hạn chế calorie lên đĩa tăng trưởng đầu xương 	25
Sơ đồ 1.7. 	Nguồn kẽm và chức năng kẽm trong cơ thể 	28
Sơ đồ 2.1. 	Sơ đồ các bước tổ chức nghiên cứu.	62
Hình 2.1.	 Hình ảnh sản phẩm Viaminokid.	48
Hình 2.2.	 Hình ảnh gói Placebo.	49
6-9,12,14,17,24,25,28,32,48,49,65,66,70,74,81,85,91,93,94,95,96,97,146,148,161
1-5,10,11,13,15-16,18-23,26,27,29-31,33-47,50-64,67-69,71-73,75-80,82-84,86-90,92,98-145,147,149-160,164-
28/180