Luận án Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao - Sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
š&›
NGUYỄN THẾ LỘC
NGHI£N CøU HIÖU QU¶ CñA G¢Y T£ TñY SèNG 
B»NG HçN HîP BUPIVACAIN 0,5% Tû TRäNG CAO -SUFENTANIL - MORPHIN LIÒU THÊP §Ó Mæ LÊY THAI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y - DƯỢC LÂM SÀNG 108
š&›
NGUYỄN THẾ LỘC
NGHI£N CøU HIÖU QU¶ CñA G¢Y T£ TñY SèNG 
B»NG HçN HîP BUPIVACAIN 0,5% Tû TRäNG CAO -SUFENTANIL - MORPHIN LIÒU THÊP §Ó Mæ LÊY THAI
CHUYÊN NGÀNH : GÂY MÊ HỒI SỨC
 MÃ SỐ : 62.72.01.22
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Phan Đình Kỷ
 	2. PGS.TS. Công Quyết Thắng
HÀ NỘI - 2013
Lêi cam ®oan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả
NguyÔn ThÕ Léc
lêi c¶m ¬n
T«i xin tr©n thµnh c¶m ¬n:
Ban Gi¸m ®èc vµ Khoa G©y mª Håi søc BÖnh viÖn Phô s¶n Trung ­¬ng
Ban Gi¸m đốc, Phßng Sau ®¹i häc vµ Bé m«n G©y mª Håi søc cña Viện nghiªn cứu khoa học Y dược l©m sàng 108.
GS. Nguyễn Thụ, nguyên Chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên Hiệu trưởng, Chủ nhiệm Bộ môn GMHS, Trường Đại học y Hà Nội, nguyên Chủ nhiệm khoa GMHS bệnh viện Việt Đức, người thầy đã tận tình chỉ bảo và góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án này.
 - PGS.TS. Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ y tế, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản Trường Đại học y Hà Nội, người thầy đã quan tâm động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong công tác và nghiên cứu để hoàn thành luận án này. 
 - T«i xin bµy tá lßng biÕt ¬n s©u s¾c tíi PGS. TS. Phan §×nh Kỷ và PGS. TS. C«ng Quyết Thắng là những người Thày tận t×nh gióp đỡ và h­íng dÉn trong qu¸ tr×nh häc tËp, nghiªn cøu, ®· chØ b¶o sát sao vµ cho nh÷ng ý kiÕn quý b¸u trong qu¸ tr×nh t«i nghiªn cøu và hoàn thành luËn ¸n nµy.
 - Khoa đẻ BÖnh viÖn Phô s¶n Trung ­¬ng, ®Æc biÖt lµ nh©n viªn trong khoa nµy hÕt søc nhiÖt t×nh gióp ®ì t«i hoµn thµnh luận án.
 - Cïng toµn thÓ c¸c b¸c sü, kỹ thuật viên và cán bộ công chức viên chức của khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã động viên nhiệt tình giúp tôi thực hiện nghiên cứu này. 
 - H·ng D­îc phẩm Trung ương 1 và các hãng dược phẩm khác đã cung cấp thuốc trong nghiên cứu, để t¹o ®iÒu kiÖn gióp ®ì t«i hoàn thành chương trình học tập và nghiên cứu này.
 - T«i xin dµnh nh÷ng dßng cuèi ®Ó c¶m ¬n bè mÑ, vî con, nh÷ng ng­êi th©n trong gia ®×nh ®· dµnh thêi gian cho t«i, thay t«i lµm mäi c«ng viÖc gia ®×nh vµ lu«n ®éng viªn t«i yªn t©m häc tËp, c«ng t¸c. T«i còng dµnh sù cảm ơn tr©n träng ®èi víi b¹n bÌ ®ång nghiÖp ®· lu«n ë bªn t«i trong mäi lóc khã kh¨n ®Ó v­¬n lªn trong häc tËp, c«ng t¸c và hoàn thành luận án này.
	Mét lÇn n÷a t«i xin trân trọng cảm ơn sù gióp ®ì quý b¸u ®ã.
Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2013
NCS. NguyÔn ThÕ Léc
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình Trang
PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA 	: Hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists)
BMI 	: Chỉ số khối cơ thể (Boydy Master Index)
DNT	: Dịch não tủy
GMHS	: Gây mê hồi sức
GTNMC	: Gây tê ngoài màng cứng
GTTS	: Gây tê tủy sống
HA	: Huyết áp
HAĐM	: Huyết áp động mạch
NKQ	: Nội khí quản
NMC	: Ngoài màng cứng
MAC 	: Minimal Alveolar Concentration
PCA	: Bệnh nhân tự kiểm soát đau (Patient-controlled analgesia)
PCEA	: Bệnh nhân tự kiểm soát đau bằng ngoài màng cứng 
	 (Patient-controlled epidural analgesia)
RLĐM	: Rối loạn đông máu
TCYTTG	: Tổ chức Y tế Thế giới
TKTW	: Thần kinh trung ương
TM	: Tĩnh mạch
TQ	: Thực quản
VAS 	: Thước đo độ đau (Visuel Analgesie Score)
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Thuận lợi và bất lợi của các kỹ thuật gây tê cho mổ lấy thai	17
Bảng 3.1. Tuổi sản phụ	63
Bảng 3.2. Chiều cao, cân nặng và BMI	64
Bảng 3.3. Tuổi thai	64
Bảng 3.4. Chỉ định mổ	65
Bảng 3.5. Thời gian mổ	66
Bảng 3.6. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T10	66
Bảng 3.7 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T6	67
Bảng 3.8.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T4	67
Bảng 3.9. Tỷ lệ đạt mức ức chế cảm giác đau cao nhất	68
Bảng 3.10. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật	69
Bảng 3.11. Thời gian ức chế cảm giác đau hoàn toàn	70
Bảng 3.12: Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M 0	71
Bảng 3.13.Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M I	71
Bảng 3.14.Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M II	72
Bảng 3.15.Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M III	72
Bảng 3.16. Tỷ lệ đạt mức độ ức chế vận động cao nhất sau gây tê 10 phút	73
Bảng 3.17. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M III	73
Bảng 3.18.Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M II	74
Bảng 3.19.Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M I	74
Bảng 3.20. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M 0	75
Bảng 3.21. Thời gian trungbình phục hồi vận động hoàn toàn	75
Bảng 3.22. Điểm VAS sau mổ ở trạng thái tĩnh sau khi đã chống đau	76
Bảng 3.23. Điểm VAS sau mổ ở trạng thái động sau khi đã chống đau	77
Bảng 3.24. Thời gian giảm đau sau mổ	78
Bảng 3.25. Lượng morphin trung bình sử dụng 48 giờ đầu sau mổ	79
Bảng 3.26. Tần số thở	80
Bảng 2.27. Độ bão hòa oxy	81
Bảng 3.28. Tần số tim	83
Bảng 3.29: Thay đổi huyết áp tâm thu	85
Bảng 3.30. Thay đổi huyết áp tâm trương	87
Bảng 3.31. Thay đổi huyết áp trung bình	89
Bảng 3.32. Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp	91
Bảng 3.33. Dịch truyền trong mổ	92
Bảng 3.34. Thuốc co mạch 	92
Bảng 3.35. Tác dụng phụ buồn nôn, nôn	93
Bảng 3.36. Tác dụng phụ bí tiểu	94
Bảng 3.37. Tác dụng phụ ngứa	95
Bảng 3.38. Chỉ số Apgar trung bình	96
Bảng 3.39. Khí máu động mạch rốn trẻ sơ sinh	96
Bảng 3.40. Chất lượng cuộc mổ	97
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 
Biểu đồ 3.1: Chỉ định mổ lấy thai	65
Biểu đồ 3.2: Mức độ giảm đau cho phẫu thuật	69
Biểu đồ 3.3. Thời gian giảm đau sau mổ 	78
Biểu đồ 3.4. Tần số thở	80
Biểu đồ 3.5. Độ bão hòa oxy	82
Biểu đồ 3.6. Tần số tim	84
Biểu đồ 3.7. Thay đổi huyết áp tâm thu	86
Biểu đồ 3.8. Thay đổi huyết áp tâm trương	88
Biểu đồ 3.9: Thay đổi huyết áp trung bình	90
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp	91
Biểu đồ 3.11. Tác dụng phụ buồn nôn, nôn	93
Biểu đồ 3.12. Tác dụng phụ bí tiểu	94
Biểu đồ 3.13. Tác dụng phụ: ngứa	95
Biểu đồ 3.14. Chất lượng cuộc mổ	97
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Cột xương sống	5
Hình 1.2: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung.	8
Hình 1.3: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục	9
Hình 1.4: Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet	25
Hình 1.5: Phân bố của thuốc gây tê	28
Hình 1.6: Sơ đồ tác dụng của Bupivacain	29
Hình 2.1: Kim đầu tù và kim gây tê tủy sống	52
Hình 2.2: Máy theo dõi huyết động và hô hấp	55
Hình 2.3: Thước đo độ đau	57
ĐẶT VẤN ĐỀ
Do sự phát triển của kinh tế xã hội nói chung và nhu cầu giảm dân số ở Việt Nam nói riêng, vì thế việc chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh ngày càng phải quan tâm, phát triển. Đặc biệt khi sinh nở, không phải cuộc đẻ nào cũng diễn ra theo sinh lý bình thường, hiện nay tỷ lệ mổ lấy thai ở thế giới cũng như Việt Nam có xu hướng tăng cao, trong số đó một phần là phẫu thuật cấp cứu, một phần là do xu thế sản phụ sợ khi sinh, do cuộc đẻ kéo dài hay những trường hợp con quý hiếm như làm thụ tinh trong ống nghiệm, sảy thai nhiều lầnGây mê, gây tê trong sản khoa, đặc biệt trong mổ lấy thai có nhiều phức tạp vì hầu hết các trường hợp mổ lấy thai là phẫu thuật cấp cứu, chuẩn bị trước mổ không được hoàn toàn như ý muốn [66]. Sản phụ một mặt do lo lắng cho cuộc đẻ của mình, mặt khác do đau nhiều và kéo dài làm ảnh hưởng đến tâm lý và sức khỏe. Người phụ nữ khi mang thai có nhiều thay đổi về sinh lý, bệnh lý, trong quá trình chuyển dạ cũng có nhiều bất ngờ xuất hiện mà chúng ta cần quan tâm. Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thành công của quá trình gây mê hồi sức như dạ dày đầy, thay đổi hô hấp và tuần hoàn là những nguy cơ cao trong quá trình gây mê. Những vấn đề đó đã khiến cho bác sỹ gây mê hồi sức trong sản khoa phải luôn đổi mới và hoàn thiện các phương pháp giảm đau khi mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho mẹ, cho thai nhi và sự phát triển của trẻ sau sinh, đồng thời tạo thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ.
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, có rất nhiều nghiên cứu và thực hành gây tê vùng cho mổ lấy thai và có nhiều ưu điểm, đang được nhiều bác sỹ gây mê sản phụ khoa trên thế giới cũng như Việt Nam áp dụng. Gây tê tủy sống cho mổ lấy thai được phổ biến ở Châu Âu và Châu Mỹ từ đầu thế kỷ XX, đến nay phương pháp này được phổ biến trên toàn thế giới. Vì có nhiều ưu điểm, kỹ thuật đơn giản, hậu phẫu nhẹ nhàng, giảm nguy cơ trào ngược cho mẹ, ít ảnh hưởng đến thai nhi (đặc biệt là những trường hợp mổ vì thai suy, hoặc thai suy dinh dưỡng nặng). Cùng với sự ra đời và phát triển của kỹ thuật gây tê vùng, sự ra đời và phát triển của thuốc tê đã đóng góp một phần quan trọng thúc đẩy sự hoàn thiện của phương pháp gây tê.
Cho đến nay, có rất nhiều loại thuốc tê được sử dụng trong lâm sàng như: cocain, procain (novocain), tetracain, lidocain, bupivacain (marcain), ropivacain. Tuy nhiên, thuốc được thường xuyên sử dụng là bupivacain 0,5% tỷ trọng cao, để gây tê tủy sống. Bupivacain có nhiều ưu điểm là khởi tê nhanh, tác dụng tê tốt trong mổ, thời gian giảm đau kéo dài nhưng có nhược điểm là ảnh hưởng đến tim mạch. Vì vậy vấn đề đặt ra là phải làm thế nào để sử dụng thuốc tê có hiệu quả vô cảm tốt trong mổ, giảm đau kéo dài sau mổ, nhưng hạn chế tối đa tác dụng phụ của thuốc. Để đáp ứng yêu cầu đó, ngày nay Thế giới cũng như Việt Nam các nhà gây mê đã phối hợp thuốc tê với thuốc giảm đau họ opioid, như kết hợp bupivacain với fentanyl hay sufentanil, đây là những hỗn hợp thuốc được nghiên cứu nhiều nhất trong cả ngoại khoa và sản khoa, mặt khác có nhiều tác giả phối hợp bupivacain với morphin liều tủy sống duy nhất để tăng tác dụng giảm đau sau mổ, do đó sẽ giảm được liều thuốc tê, hạn chế được các tác dụng phụ của chúng và lại làm tăng được tác dụng giảm đau sau mổ. Các tác giả nghiên cứu như: Uchiyama A năm 1994 [111], Milner AR năm 1997 [93], Nguyễn Hoàng Ngọc năm 2003 [30], Trần Đình Tú năm 2006 [43], có kết quả rất tốt giúp rút ngắn ngày điều trị và giảm đau kéo dài. 
Tác giả Dan Benhamou và cộng sự đã nghiên cứu kết hợp thuốc tê bupivacain với thuốc họ morphin (fentanyl, dolargan, alfentanyl, sufentanil). Hiện nay gây tê tủy sống có kết hợp thuốc tê với các thuốc họ opioid được áp dụng phổ biến trên thế giới và Việt Nam. Nhằm đáp ứng yêu cầu của cuộc mổ và giúp sản phụ đạt được sự giảm đau tốt nhất, nhanh, mạnh và kéo dài, kể cả giảm đau sau mổ tốt sẽ làm hạn chế dùng thuốc giảm đau sau mổ đường uống hay đường tiêm, mặt khác sẽ giúp sản phụ vận động sớm sau mổ, có thể chăm sóc trẻ sơ sinh và cho trẻ bú mẹ sớm. Việc phối hợp thuốc tê bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với sufentanil được dùng rất nhiều ở các nước Châu Âu (Pháp, Anh), Châu Mỹ và Châu Á, với ưu điểm là giảm đau mạnh hơn fentanyl, tác dụng kéo dài hơn và có kết hợp thêm morphin sẽ làm tăng tác dụng giảm đau sau mổ. Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào sử dụng sufentanil trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai. Vì lẽ đó chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với tiêu đề là:
 “Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao - sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai”, nhằm đạt hai mục tiêu sau:
1. 	So sánh tác dụng của gây tê tủy sống trong mổ và giảm đau sau mổ lấy thai của bupivacain 0,5% tỷ trọng cao 7,5mg – morphin 100mcg kết hợp với sufentanil 2mcg hoặc fentanyl 20mcg.
2.	Đánh giá tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi khi gây tê tủy sống sử dụng các thuốc nói trên.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức
Thai nghén làm cơ thể người mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai.
1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống
- Cột sống được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình 1). Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T4-T5, đốt sống cao nhất là L2-L3. Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt. Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung có thai nhất là ở tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn người không mang thai, điểm cong ưỡn ra trước nhất là L4 do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần được lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc tê tỷ trọng cao [33], [41],[85],[133].
Hình 1.1: Cột xương sống [3].
- Các dây chằng: dây chằng trên gai là dây bám vào các gai sau của đốt sống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằng liên gai là dây chằng vàng, đây là dây chằng vững chắc nhất [3].
- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng bọc phía ngoài khoang dưới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.
- Các khoang: khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng, trong khoang chứa mô liên kết, mạch máu và mỡ. Khoang ngoài màng cứng có áp suất âm, khi màng cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang là một trong những nguyên nhân gây đau đầu. Khoang dưới nhện (subarachnoid space) có áp suất dương vì vậy khi dùng kim to chọc thủng màng cứng làm cho dịch não tủy thoát ra ngoài. Nằm trong khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy sống [33].
- Dịch não tủy (DNT): được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông với khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka), phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống, DNT được hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni). Tuần hoàn DNT rất chậm, vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là chính [2], [25], [33].
+ Thể tích là 120-140 ml, tức khoảng 2 ml/kg, ở trẻ sơ sinh DNT bằng 4 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml, lượng DNT phụ thuộc áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu. DNT được trao đổi rất nhanh khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng 30ml/1giờ. 
+ Tỷ trọng thay đổi từ 1003-1010.
+ Thành phần của DNT: 
. Glucose 50 - 80 mg %.
. Cl- 120 - 130 mEq.
. Na+ 140 - 150mEq.
. Bicarbonat 25 - 150mEq.
. Nitơ không phải protein 20 - 30%.
. Mg và protein rất ít.
+ pH từ 7,4 - 7,5.
+ Áp suất DNT được điều hòa rất chặt chẽ bởi sự hấp thu của DNT qua nhung mao của màng nhện bởi vì tốc độ sản xuất DNT rất hằng định. Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê với liều thuốc tê ít hơn ở người bình thường vẫn đạt được ngưỡng ức chế khoanh đoạn thần kinh như người không mang thai được gây tê không giảm liều [2], [33].
+ Tuần hoàn của dịch não tủy: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng b ... ên cứu 
STT
Các chỉ tiêu NC
Thời gian
Mức độ (T)
1
Vị trí gây tê
2
Thời gian gây tê (phút)
3
Thời gian chờ t/d ức chế cảm giác đau nông (tiêm – mũi ức (T8)
4
Thời gian để đạt phong bế c/g đau nông tối đa (phút)
T ......
5
T/g chờ ức chế c/g đụng chạm trên da ở mức cao nhất (phút)
T........
6
Thời gian vô cảm để mổ (từ mất đau ở T8 đến đau lại ở T8) phút
7
T/g giảm đau sau mổ (từ khi đau trở lại ở T8 đến khi VAS>4) ph
8
Thời gian chờ ức chế vận động đến mức Bromage 1 (phút)
9
Thời gian đạt mức ức chế vận động tối đa (phút)
D .....
10
T/g ức chế vận động trong gây tê (từ Bromage 1 đến Bromage 0)
3. Lượng thuốc vận mạch dùng trong mổ
Tên thuốc
Liều
HA trở về bình thường
Ephedrine mg
Atropine mg
4. Các thuốc giảm đau dùng trong mổ:
Tên thuốc
Liều
Thời điểm cho thuốc sau gây tê
Hypnovel mg
Fentanyl mg
Ketamine mg
Thuốc khác
5. Dịch truyền đặc biệt trong mổ:
Tên dịch
Trước gây tê (ml)
Trong mổ (ml)
Dịch tinh thể:
Dịch keo:
Máu và chế phẩm:
6. Mức độ vô cảm trong mổ: theo thang điểm Abouleizh
 	 Tốt (3) TB(1):	Kém(0):
7. Thời gian mổ, các thì mổ, thời gian nằm hồi tỉnh, nằm viện
Thời điểm
Thời gian
Ghi chú
Thời gian mổ (phút)
Thời gian rạch da - lấy con (phút)
Thời rạch TC - lấy con (phút)
Thời gian nằm hồi tỉnh (phút)
Thời gian nằm viện (ngày)
8. Mức độ hài lòng của PTV, BN:
Rất hài lòng
Hài lòng
Không hài lòng
PTV
BN
9. Các tác dụng phụ:
 a. Ức chế vận động theo Bromage: 
	Độ 0: cử động BT, không liệt 	Độ 3: Không gấp được cổ chân
	Độ 1: không co được đùi 	Độ 4: k vận động được ngón chân
	Độ 2 không co được gối
 b. Độ an thần Andress
	Độ 0: tỉnh hoàn toàn 	Độ 3: ngủ nhưng lay thì tỉnh
	Độ 1: buồn ngủ 	Độ 4: ngủ không thể đánh thức
	Độ 2: ngủ nhưng gọi thì tỉnh 
 c. Độ ức chế hô hấp:
Độ 0: thở bt,TS > 10 l/p 	Độ 2: thở không đều, co kéo, tắc nghẽn, ts < 10 l/p
Độ 1: thở ngáy , TS > 10	Độ 3: thở ngắt quãng hoặc ngừng thở
 d. Nôn, buồn nôn:
	Có	 ¨	Xử trí thuốc: Có ¨	không ¨
Độ 0: không nôn	Độ 2: nôn <1 lần/h
Độ 1: buồn nôn nhưng không nôn	Độ 3: nôn > 1lần /h
 e. Bí tiểu:	Có 	¨	Không ¨
	Điều trị: 	Chườm ấm	¨
	Đặt sonde bàng quan	¨
 g. Ngứa:
	Có	 ¨	Xử trí thuốc: Có ¨	không ¨
	Không ¨
 f. Tác dụng phụ khác.
10. Sơ sinh: 
Khí máu tĩnh mạch rốn:
pH
PO2
PCO2
HCO3-
BE
Trẻ sơ sinh:
	Trai	¨	Gái ¨	Cân nặng:..................g.
	Chỉ số Apgar	phút thứ 1:
	phút thứ 5:
 Chỉ số silverman:.......................... điểm
Điểm
Sự dãn nở lồng ngực
Co kéo liên cơ sườn
Co kéo mũi ức
Đập cánh mũi
Rên rỉ
0
Điều hòa
Không
Không
Không
Không
1
Xê dịch nhịp thở với di động bụng
Có ít
Có ít
Nhẹ
Nghe bằng ống tai
2
Không di động ngực bụng
Thấy rõ
Thấy rõ
Rõ
Tai thường nghe rõ
Phương pháp hồi sức sơ sinh ngay sau mổ:
Hút dịch	¨ có	 ¨ không	 Bóp bóng O2: ¨ có ¨ không
Xoa bóp tim 	¨ có ¨ không	 Bóp bóng O2: ¨ có ¨ không
Thở O2	¨ có	 ¨ không	
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
 BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG	 NCS. NGUYỄN THẾ LỘC
	 Khoa GMHS
Nhóm II (60 BN): Marcain 7,5 mg + Sufentanil 2 mcg + Morphin 100 mcg.
Họ tên BN  Tuổi .	Số BA ..
	Para: .
Địa chỉ: .	Nghề nghiệp: 
Ngày vào viện:/./2009.	Ngày PT: .//2009.
Ngày ra viện: ././2009.
Chiều cao:..cm.	Cân nặng. kg.	ASA 
Thai tuần thứ ..	Thai lần thứ:
Giờ GTTS: giờ phút.	Vị trí chọc kim:	Kim: 27G.
Thời gian khởi tê:	T 10: phút.	T 6: ..phút.	 T 4: phút.
Mức trên của gây tê theo vùng da chi phối: T 10, T 6, T 4.
Tổng thời gian tê  phút.
Dịch truyền: Ringerlactat..ml.	HTM 0,9%........ml. Glucose 5%......ml
HES6%...............ml.	Gelafundinml.	Máu..ml.
Thuốc hồi sức: Ephedrine.mg;	Atropine..mg;	Adrenaline.mg
Canciclorua..g.	Transaminemg;	Thuốc khác.
Tổng thời gian mổ: .phút.
Mức độ giảm đau cho phẫu thuật:
Tốt	¨	Trung bình	¨	Kém	¨
Thời gian ức chế vận động:
M 0..phút;	M I.. phút;	M IIphút;	M IIIphút;
Thời gian phục hồi vận động:
M III..phút;	M II.. phút;	M Iphút;
Thời gian giảm đau sau mổ:giờ.
Tổng lượng thuốc giảm đau phải dùng trong 24 giờ đầu sau mổ:
Tổng lượng thuốc giảm đau phải dùng trong 24 giờ tiếp thep sau mổ:
Walking score..điểm.
1. Bảng theo dõi: M, HA, SpO2, tần số thở
 Chỉ số
Thời gian
Tần số tim
HATT mmHg
HATTr mmHg
HaTB mmHg
SpO2
Tần số thở
Trước gây tê
Sau gây tê 1 phút
Sau gây tê 2 phút
Sau gây tê 5 phút
Sau gây tê 10 phút
Sau gây tê 15 phút
Sau gây tê 20 phút
Sau gây tê 25 phút
Sau gây tê 30 phút
Sau gây tê 35 phút
Sau gây tê 40 phút
Sau gây tê 45 phút
Sau gây tê 50 phút
Sau gây tê 60 phút
Sau lấy thai 70 phút
Sau gây tê 80 phút
Sau lấy thai 90 phút
2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 
STT
Các chỉ tiêu NC
Thời gian
Mức độ (T)
1
Vị trí gây tê
2
Thời gian gây tê (phút)
3
Thời gian chờ t/d ức chế cảm giác đau nông (tiêm – mũi ức (T8)
4
Thời gian để đạt phong bế c/g đau nông tối đa (phút)
T ......
5
T/g chờ ức chế c/g đụng chạm trên da ở mức cao nhất (phút)
T........
6
Thời gian vô cảm để mổ (từ mất đau ở T8 đến đau lại ở T8) phút
8
Thời gian chờ ức chế vận động đến mức Bromage 1 (phút)
9
Thời gian đạt mức ức chế vận động tối đa (phút)
T .....
10
T/g ức chế vận động trong gây tê (từ Bromage 1 đến Bromage 0)
3. Lượng thuốc vận mạch dùng trong mổ
Tên thuốc
Liều
HA trở về bình thường
Ephedrine mg
Atropine mg
4. Các thuốc giảm đau dùng trong mổ:
Tên thuốc
Liều
Thời điểm cho thuốc sau gây tê
Hypnovel mg
Fentanyl mg
Ketamine mg
thuốc khác
5. Dịch truyền đặc biệt trong mổ:
Tên dịch
Trước gây tê (ml)
Trong mổ (ml)
Dịch tinh thể:
Dịch keo:
Máu và chế phẩm:
6. Mức độ vô cảm trong mổ: theo thang điểm Abouleizh
 	 Tốt (3) TB(1):	Kém(0):
7. Thời gian mổ, các thì mổ, thời gian nằm hồi tỉnh, nằm viện
Thời điểm
Thời gian
Ghi chú
Thời gian mổ (phút)
Thời gian rạch da - lấy con (phút)
Thời rạch TC - lấy con (phút)
Thời gian nằm hồi tỉnh (phút)
Thời gian nằm viện (ngày)
8. Mức độ hài lòng của PTV, BN:
Rất hài lòng
Hài lòng
Không hài lòng
PTV
BN
9. Các tác dụng phụ:
 a. Ức chế vận động theo Bromage: 
	Độ 0: cử động BT, không liệt 	Độ 3: Không gấp được cổ chân
	Độ 1: không co được đùi 	Độ 4: k vận động được ngón chân
	Độ 2 không co được gối
 b. Độ an thần Andress
	Độ 0: tỉnh hoàn toàn 	Độ 3: ngủ nhưng lay thì tỉnh
	Độ 1: buồn ngủ 	Độ 4: ngủ không thể đánh thức
	Độ 2: ngủ nhưng gọi thì tỉnh 
c. Độ ức chế hô hấp:
Độ 0: thở bt,TS > 10 l/p 	Độ 2: thở không đều, co kéo, tắc nghẽn, ts < 10 l/p
Độ 1: thở ngáy , TS > 10	Độ 3: thở ngắt quãng hoặc ngừng thở
 d. Nôn, buồn nôn:
	Có	 ¨	Xử trí thuốc: Có ¨	không ¨
Độ 0: không nôn	Độ 2: nôn <1 lần/h
Độ 1: buồn nôn nhưng không nôn	Độ 3: nôn > 1lần /h
 e. Bí tiểu:	Có 	¨	Không ¨
	Điều trị: 	Chườm ấm	¨
	Đặt sonde bàng quan	¨
 g. Ngứa:
	Có	 ¨	Xử trí thuốc: Có ¨	không ¨
	Không ¨
 f. Tác dụng phụ khác.
10. Sơ sinh: 
Khí máu tĩnh mạch rốn:
pH
PO2
PCO2
HCO3-
BE
Trẻ sơ sinh:
	Trai	¨	Gái ¨	Cân nặng:..................g.
	Chỉ số Apgar	phút thứ 1:
	phút thứ 5:
 Chỉ số silverman:.......................... điểm
Điểm
Sự dãn nở lồng ngực
Co kéo liên cơ sườn
Co kéo mũi ức
Đập cánh mũi
Rên rỉ
0
Điều hòa
Không
Không
Không
Không
1
Xê dịch nhịp thở với di động bụng
Có ít
Có ít
Nhẹ
Nghe bằng ống tai
2
Không di động ngực bụng
Thấy rõ
Thấy rõ
Rõ
Tai thường nghe rõ
Phương pháp hồi sức sơ sinh ngay sau mổ:
Hút dịch	¨ có	 ¨ không	 Bóp bóng O2: ¨ có ¨ không
Xoa bóp tim 	¨ có ¨ không	 Bóp bóng O2: ¨ có ¨ không
Thở O2	¨ có	 ¨ không	
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 
Đề tài nghiên cứu: 	"Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao - sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai".
Nghiên cứu sinh: 	Nguyễn Thế Lộc
STT
Họ và tên
Tuổi
Địa chỉ
Ngày vào viện
Số bệnh án
Nguyễn Thị Kim D.
23
Từ Sơn, Bắc Ninh
11/03/2009
0617/09
Trần Thị M.
27
Tây Hồ, Hà Nội
23/03/2009
0296/09
Phạm Thị A.
24
Phú Xuyên, Hà Nội
24/03/2009
01272/09
Lê Thu H.
26
Cầu Giấy, Hà Nội
27/03/2009
0176/09
Dương Thị H.
33
Hai Bà Trưng, Hà Nội
24/03/2009
015/09
Đặng Thị N.
24
Thạch Thất, Hà Nội
24/03/2009
00730/09
Phạm Thị D.
33
Ba Đình, Hà Nội
12/03/2009
8962/09
Nguyễn Thị M.
35
Đống Đa, Hà Nội
06/03/2009
052/09
Phùng Ngọc H.
28
Ba Đình, Hà Nội
06/03/2009
9399/08
Lê Thị T.
29
Hoàng Hóa, Thanh Hóa
06/03/2009
0205/09
Hứa Thị N.
34
Hải Dương
20/05/2009
20169/09
Nguyễn Thị Quỳnh T.
27
Hai Bà Trưng, Hà Nội
20/05/2009
01571/09
Phạm Hoài T.
24
Hoàng Mai, Hà Nội
20/05/2009
01342/09
Lê Thị Hải Y.
36
Long Biên, Hà Nội
19/05/2009
01709/09
Phạm Thị T.
30 
Hải Dương
20/05/2009
4267/09
Nguyễn Thị Lan A. 
33
Cầu Giấy, Hà Nội 
20/05/2009
0910/09
Tạ Thị H.
40
Long Biên, Hà Nội
20/05/2009
01781/09
Hoàng Thị H.
26
Thanh Oai, Hà Nội
29/02/2009
0287/09
Nguyễn Thị N.
35
Hoàn Kiếm, Hà Nội
01/03/2009
8802/08
Lê Hoàng Y.
28
Hoàng Mai, Hà Nội
10/05/2010
8505/10
Nguyễn Thị Huyền T.
29
Hà Nội
10/05/2010
9249/10
Phạm Thị Thu H.
29
Thường Tín, Hà Nội
20/05/2010
8508/10
Nguyễn Thị Như T.
26
Tây Hồ, Hà Nội
10/05/2010
8519/10
Lê Thị T.
32
Ứng Hòa, Hà Nội
10/05/2010
8504/10
Lê Thị Thương T.
29
Đống Đa, Hà Nội
10/05/2010
8509/10
Nguyễn Thị Mỹ D.
30
Hai Bà Trưng, Hà Nội
28/06/2009
1025/09
Phạm Thanh T.
27
Long Biên, Hà Nội
13/06/2009
02783/09
Phạm Thị G.
26
Trực Ninh, Nam Định
27/03/2009
4570/09
Đinh Thị Thanh T.
39
Hoàng Mai, Hà Nội
01/03/2009
0500/09
Dương Thị Thu H.
32
Ba Đình, Hà Nội
01/03/2009
4566/09
Phạm Thị Hải Y.
25
Vinh, Nghệ An
25/05/2009
01916/09
Nguyễn Thị H.
35
Gia Lâm, Hà Nội
25/05/2009
01802/09
Phạm Thị Mai T.
29
Thanh Nhàn, Hà Nội
25/05/2009
01039/09
Dương Minh T.
26
Đống Đa, Hà Nội
25/05/2009
02590/09
Vũ Thị H.
27
Hai Bà Trưng, Hà Nội
15/06/2009
03086/09
Vũ Thị Thanh N.
39
Hoàng Mai, Hà Nội
19/06/2009
1522/09
Nguyễn Thị Kim H.
23
Hoàng Mai, Hà Nội
08/07/2009
8568/09
Trương Thị T. 
27
Từ Sơn, Bắc Ninh
08/07/2009
02280/09
Ma Thị Thanh L.
26
Hoàng Mai, Hà Nội
08/07/2009
8586/09
Nguyễn Thị H.
25
Thanh Trì, Hà Nội
08/07/2009
8585/09
Lê Thị T. 
28
Hoàn Kiếm, Hà Nội
 09/05/2010
20798/10
Phạm Thị Hoa Đ.
28
Long Biên, Hà Nội
08/07/2009
1487/09
Vũ Thị C. 
29
Ứng Hòa, Hà Nội
08/07/2009
02544/09
Nguyễn Hồng T. 
31
Hai Bà Trưng, Hà Nội
09/05/2010
00933/10
Nguyễn Thanh H.
25
Hoàn Kiếm, Hà Nội
09/05/2010
8944/10
Nguyễn Thị L.
25
Cẩm Giàng, Hải Dương
18/07/2009
1538/09
Vũ Thị Thanh N.
31
Phan Đình Phùng, Thái Nguyên
18/07/2009
03100/09
Nguyễn Bảo Y.
22
Ba Đình, Hà Nội
23/07/2009
1366/09
Kiều Thị L.
32
Cầu Giấy, Hà Nội
09/05/2010
01267/10
Đỗ Thị Thu T.
25
Bắc Giang
23/07/2009
14448/09
Nguyễn Thị Thu H.
27
Thanh Xuân, Hà Nội
08/07/2009
02522/09
Lê Thị Kim T.
35
Hoàn Kiếm, Hà Nội
08/07/2009
1430/09
Nguyễn Thu H.
36
Hoàn Kiếm, Hà Nội
08/07/2009
0904/09
Bùi Hoàng L.
25
Hoàng Mai, Hà Nội
08/07/2009
02235/09
Phạm Thị Hương L.
22
Hà Nội
08/07/2009
02397/09
Lê Thu T. 
28
Thanh Xuân, Hà Nội
08/07/2009
1351/09
Phạm Thu H.
29
Hoàn Kiếm, Hà Nội
03/07/2009
01950/09
Nguyễn Hồng N.
39
Thanh Xuân, Hà Nội
08/07/2009
1913/09
Vũ Thị L.
26
Mỹ Hào, Hưng Yên
28/06/2009
7966/09
Nguyễn Thị N.
34
Đông Triều, Quảng Ninh
03/02/2010
07460/10
Nguyễn Minh T.
25
Hai Bà Trưng, Hà Nội
03/02/2010
4019/10
Phan Thị Thu N.
28
Văn Lâm, Hưng Yên
03/02/2010
1450/10
Nguyễn Thị Hồng N.
33
Thanh Trì, Hà Nội
09/05/2010
4929/10
Nguyễn Thị H.
34
Duy Tiên, Hà Nam
04/01/2010
0176/10
Vương Thanh H.
34
Hai Bà Trưng, Hà Nội
03/02/2010
97326/09
Đinh Thị B.
30
Phủ Lý, Hà Nam
03/02/2010
4115/10
Phạm Thùy D.
28
Thanh Xuân, Hà Nội
03/02/2010
1449/10
Lê Thị L.
22
Khoái Châu, Hưng Yên
18/02/2010
2398/10
Đỗ Thúy U.
29
Yên Mỹ, Hưng Yên
18/02/2010
2396/10
Phạm Thị Thúy N.
33
Hoàng Mai, Hà Nội
04/01/2010
08340/09
Vũ Thị Chiêu H.
23
Gia Lâm, Hà Nội
04/01/2010
1537/10
Nguyễn Thanh D. 
32
Từ Liêm, Hà Nội
04/01/2010
07088/09
Triệu Thị Kim L.
37
Hoàng Mai, Hà Nội
18/02/2010
08606/09
Lê Thị L.
41
Thanh Xuân, Hà Nội
18/02/2010
4373/10
Đỗ Thị C.
31
Văn Giang, Hưng Yên
04/01/2010
0156/10
Bùi Thu T.
25
Hoàn Kiếm, Hà Nội
04/01/2010
06547/09
Nguyễn Thị T.
38
Thường Tín, Hà Nội
04/01/2010
07913/09
Ngô Thị Thu H.
31
Đống Đa, Hà Nội
09/01/2010
439/10
Nguyễn Minh N. 
23
Ba Đình, Hà Nội
09/01/2010
16596/09
Nguyễn Thị T.
28
Mỹ Hào, Hưng Yên
09/01/2010
440/10
Đỗ Thị N.
23
Phú Xuyên, Hưng Yên
14/01/2010
06766/09
Phạm Thị T.
33
Long Biên, Hà Nội
24/01/2010
4417/09
Nguyễn Thị L.
29
Hoàn Kiếm, Hà Nội
24/01/2010
43261/09
Nguyễn Thị N.
27
Bình Giang, Hải Dương
24/01/2010
07595/09
Đặng Việt H.
32
Hai Bà Trưng, Hà Nội
19/01/2010
04053/10
Nguyễn Thị Minh H.
32
Mỹ Hào, Hưng Yên
19/01/2010
08506/09
Hà Thị Lệ T.
33
Long Biên, Hà Nội
19/01/2010
988/10
Trần Thị P.
41
Tp. Nam Định, Nam Định
19/01/2010
02766/09
Nguyễn Hà Phương A.
19
Hoàn Kiếm, Hà Nội
19/01/2010
21774/09
Nguyễn Thị Tuyết N.
27
Hai Bà Trưng, Hà Nội
19/01/2010
08113/09
Nguyễn Vân H.
37
Phường Thị Cầu, Bắc Ninh
19/01/2010
796/10
Vương Thị N.
35
Sơn Tây, Hà Nội
15/07/2010
760/2010
Lê Thị Phương L.
32
Văn Lâm, Hưng Yên
19/01/2010
997/10
Trần Minh T.
29
Hoàn Kiếm, Hà Nội
14/01/2010
07970/09
Đặng Hải Y.
23
Thanh Trì, Hà Nội
14/01/2010
7918/10
Nguyễn Thị Quỳnh T.
26
Long Biên, Hà Nội
19/01/2010
992/10
Nguyễn Thị Quỳnh D.
26
Bỉm Sơn, Thanh Hóa
19/01/2010
1000/10
Nguyễn Hà G.
33
Ba Đình, Hà Nội
194/01/2010
67215/09
Lê Thị H.
33
Thanh Xuân, Hà Nội
14/01/2010
19559/09
Lê Thị Kim T.
32
Hai Bà Trưng, Hà Nội
14/01/2010
07636/09
Trần Thị S.
37
Kim Thành, Hải Dương
14/01/2010
742/10
Vũ Thị H.
27
Hoàng Mai, Hà Nội
14/01/2010
07496/09
Phạm Thu T.
29
Đông Hưng, Thái Bình
03/02/1010
1456/10
Đỗ Thị Vân C.
32
Hoàng Mai, Hà Nội
03/02/2010
4616/10
Đinh Thị Thu H.
32
Từ Liêm, Hà Nội
07/02/2010
10612/09
Tạ Thị K.
25
Thái Thụy, Thái Bình
14/01/2010
752/10
Vũ Thị K.
34
Thường Tín, Hà Nội
14/01/2010
744/10
Phạm Thị Khánh C.
26
Vị Xuyên, Nam Định
14/01/2010
741/10
Kiều Thị Thúy N.
30
Thanh Xuân, Hà Nội
24/01/2010
08079/09
Phạm Thị P.
27
Thường Tín, Hà Nội
14/01/2010
08252/09
Nguyễn Thị N.
30
Vĩnh Bảo, Hải Dương
15/01/2010
755/10
Đào Kim C.
35
Hai Bà Trưng, Hà Nội
07/02/2010
00034/10
Lương Thị T.
40
Thanh Xuân, Hà Nội
07/02/2010
00137/10
Trần Thị Thu H.
34
Từ Liêm, Hà Nội
07/02/20101
8613/09
Đinh Thanh N.
31
Ba Đình, Hà Nội
24/01/2010
00096/10
Phạm Thị B.
36
Bình Giang, Hải Dương
03/02/2010
08321/09
Nguyễn Thu H.
29
Hai Bà Trưng, Hà Nội
03/02/2010
3841/09
Phạm Thị H.
34
Hà Nội
14/01/2010
734/10
Hoàng Thị N.
25
Điện Biên, Lai Châu
03/02/2010
4739/10
Trần Thị H.
24
Hai Bà Trưng, Hà Nội
10/04/2010
4425/10
XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
BAN GIÁM ĐỐC
5,8,9,25,29,52,55,57,65,69,78,80,82,84,86,88,90,91,93,94,95,97
1-4,6,7,10-24,26-28,30-51,53,54,56,58-64,66-68,70-77,79,81,83,85,87,89,92,96,98-