Luận án Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain hoặc bupivacain phối hợp fentanyl sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG 
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 
************ 
NCS. NGUYỄN THỊ LỆ MỸ 
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG 
NGOÀI MÀNG CỨNG DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG 
ROPIVACAIN HOẶC BUPIVACAIN PHỐI HỢP FENTANYL SAU 
PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI 
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC 
Hà Nội - 2021 
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG 
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 
************ 
NCS. NGUYỄN THỊ LỆ MỸ 
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG 
NGOÀI MÀNG CỨNG DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG 
ROPIVACAIN HOẶC BUPIVACAIN PHỐI HỢP FENTANYL SAU 
PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI 
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức 
Mã số: 62720122 
Người hướng dẫn khoa học: 
PGS.TS. Công Quyết Thắng 
Hà Nội - 2021 
LỜI CAM ĐOAN 
 Tôi là Nguyễn Thị Lệ Mỹ, nghiên cứu sinh Viện Nghiên cứu Khoa 
học Y dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: 
 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng 
dẫn của PGS.TS. Công Quyết Thắng. 
 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào 
khác đã được công bố tại Việt Nam. 
 Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam 
kết này. 
 Người viết cam đoan 
 Nguyễn Thị Lệ Mỹ 
LỜI CẢM ƠN 
Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tôi đã hoàn thành luận án 
này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân. Trước hết, tôi xin gửi 
lời cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng Sau 
đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108; Bộ môn Gây 
mê - Hồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện thuận 
lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. 
Tôi xin tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy 
PGS.TS. Công Quyết Thắng, người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận 
tình, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. 
Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành GS. Nguyễn Thụ, GS. TS. 
Nguyễn Quốc Kính, PGS. TS. Trịnh Văn Đồng, PGS. TS. Lê Thị Việt 
Hoa, PGS. TS. Nguyễn Minh Lý, PGS. TS. Nguyễn Ngọc Thạch, TS. 
Tống Xuân Hùng, PGS.TS. Trần Duy Anh, PGS.TS. Nguyễn Phương 
Đông, TS. Hoàng Văn Chương  đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp 
tôi hoàn thành luận án. 
Xin cảm ơn tập thể Khoa Gây mê – Hồi sức, Khoa B1C - Viện 
Chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã giúp 
đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên cứu. Xin gửi lời cám ơn chân thành 
tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành 
công trình nghiên cứu này. 
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng Ủy - Ban Giám đốc 
Bệnh viện Thanh Nhàn, tập thể khoa Gây mê hồi sức – Bệnh viện Thanh 
Nhàn đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án. 
Cuối cùng, tôi xin dành một lời tri ân đặc biệt gửi tới toàn thể gia 
đình hai bên nội ngoại, anh em bạn bè, vợ và con tôi đã động viên giúp đỡ 
tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này. 
Nguyễn Thị Lệ Mỹ 
MỤC LỤC 
LỜI CAM ĐOAN 
LỜI CÁM ƠN 
MỤC LỤC 
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT 
DANH MỤC HÌNH 
DANH MỤC BẢNG 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................... 1 
Chương 1 TỔNG QUAN.................................................................... 3 
1.1 Người cao tuổi và vấn đề liên quan tới gây mê - phẫu thuật...... 3 
1.1.1 Thay đổi sinh lý, giải phẫu ở người cao tuổi ......................................... 3 
1.1.2 Ảnh hưởng của gây mê và phẫu thuật lên người cao tuổi ................... 6 
1.1.3 Quản lý đau sau phẫu thuật ở người cao tuổi ........................................ 8 
1.2 Phẫu thuật thay khớp háng ..................................................... 11 
1.2.1 Giải phẫu khớp háng............................................................................... 11 
1.2.2 Phẫu thuật thay khớp háng..................................................................... 13 
1.2.3 Chuẩn bị phẫu thuật khớp háng ............................................................ 14 
1.2.4 Đau sau phẫu thuật thay khớp háng...................................................... 15 
1.3 Phương pháp giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân 
tự điều kiển.................................................................................... 16 
1.3.1 Gây tê ngoài màng cứng ........................................................................ 16 
1.3.2 Giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển .................. 19 
1.3.3 Nguyên lý hoạt động .............................................................................. 21 
1.3.4 Thông số trên máy PCEA ...................................................................... 23 
1.3.5 Tác dụng không mong muốn ................................................................ 26 
1.3.6 Một số thiết bị PCEA ............................................................................. 27 
1.4 Thuốc tê ropivacain ................................................................. 29 
1.4.1 Công thức cấu tạo ................................................................................... 29 
1.4.2 Cơ chế tác dụng ....................................................................................... 30 
1.4.3 Dược lý, dược động học......................................................................... 31 
1.5 Một số nghiên cứu về PCEA .................................................... 36 
1.5.1 Tại Việt Nam ........................................................................................... 36 
1.5.2 Trên thế giới............................................................................................. 39 
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 44 
2.1 Đối tượng nghiên cứu .............................................................. 44 
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu ....................................... 44 
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................. 44 
2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu ...................................................... 44 
2.2 Phương pháp nghiên cứu ......................................................... 44 
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 44 
2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 44 
2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................................. 45 
2.2.4 Tiến hành nghiên cứu ............................................................................. 46 
2.2.4 Các thời điểm theo dõi ........................................................................... 54 
2.2.5 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu ................................................................ 55 
2.2.6 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu ............. 57 
2.2.7 Xử trí một số tác dụng không mong muốn.......................................... 59 
2.2.8 Xử lý số liệu............................................................................................. 60 
2.2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 61 
2.2.10 Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 62 
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................. 63 
3.1 Đặc điểm chung ....................................................................... 63 
3.1.1 Đặc điểm chung về người bệnh ............................................................ 63 
3.1.2 Đặc điểm chung về gây tê và phẫu thuật ............................................. 65 
3.1.3 Đặc điểm về gây tê ngoài màng cứng .................................................. 68 
3.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ ...................................................... 69 
3.2.1 Điểm VAS 2 nhóm khi nghỉ ngơi......................................................... 69 
3.2.2 Điểm VAS 2 nhóm khi vận động ......................................................... 71 
3.2.3 Lượng thuốc tê sử dụng ở hai nhóm..................................................... 73 
3.2.4 Tỷ lệ A/D của hai nhóm ......................................................................... 75 
3.2.5 Giải cứu đau của hai nhóm .................................................................... 77 
 3.2.6 Mức độ phong bế vận động và cảm giác ............................ 77 
3.2.7 Mức độ hài lòng của người bệnh .......................................................... 79 
 3.3 Ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn 80 
 3.3.1 Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu ...................................................... 80 
3.3.2 Thay đổi huyết áp trung bình theo thời điểm nghiên cứu .................. 81 
3.3.3 Thay đổi tần số tim theo thời điểm nghiên cứu................................... 83 
3.3.3 Thay đổi tần số thở theo thời điểm nghiên cứu................................... 85 
3.3.4 Thay đổi SpO2 theo thời điểm nghiên cứu.......................................... 87 
3.3.5 Số ngày nằm viện sau mổ ...................................................................... 89 
3.3.6 Tác dụng không mong muốn trong nghiên cứu.................................. 90 
Chương 4 BÀN LUẬN ..................................................................... 91 
4.1 Đặc điểm chung ....................................................................... 91 
4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân ........................................................................ 91 
4.1.2 Đặc điểm bệnh lý phẫu thuật ................................................................. 97 
4.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ ....................................................... 100 
4.2.1 Đánh giá theo thang điểm VAS .......................................................... 100 
4.2.2 Lượng thuốc ngoài màng cứng ........................................................... 104 
4.2.3 Đặc điểm gây tê..................................................................................... 109 
4.2.4 Các chỉ số theo cài đặt của PCEA....................................................... 111 
4.2.5 Ảnh hưởng lên vận động...................................................................... 113 
4.3 Ảnh hưởng lên tuần hoàn và hô hấp...................................... 115 
4.3.1 Ảnh hưởng lên tuần hoàn..................................................................... 115 
4.3.2 Ảnh hưởng lên hô hấp .......................................................................... 117 
 4.4 Tác dụng không mong muốn .................................................................. 121 
KẾT LUẬN .................................................................................... 123 
KIẾN NGHỊ ................................................................................... 125 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT 
PCEA Patient controlled epidural analgesia 
Bệnh nhân tự kiểm soát đau đường ngoài màng cứng 
PCA Patient controlled analgesia 
Bệnh nhân tự kiểm soát đau 
NMC Ngoài màng cứng 
NSAID non-steroid anti-inflammatory drug 
Thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm không steroid 
BN Bệnh nhân 
VAS Visual Analogue Scale 
Đánh giá đau bằng hình đồng dạnh 
NRS 
IASP 
numerical rating scale 
Đánh giá đau bằng thang điểm số 
International Association the Study of Pain 
Hiệp hội quốc tê về nghiên cứu đau 
DANH MỤC HÌNH 
Hình 1.1: Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu .................................. 22 
Hình 1.2: Thiết bị PCA của hãng Bbraun ........................................... 27 
Hình 1.3: Thiết bị PCA automed 3400 .............................................. 29 
Hình 1.4: Công thức cấu tạo của ropivacain ....................................... 30 
Hình 2.1: Bộ catheter ngoài màng cứng Perifix của hãng Bbraun .......... 46 
Hình 2.2: Máy giảm đau PCEA Auto Med 3400 ................................. 47 
Hình 2.3: Thang điểm VAS của hãng Astrazeneca .............................. 47 
Hình 2.4 Thuốc tê ropivacain (Anaropin) của hãng Astrazeneca ........... 48 
Hình 2.5: Theo dõi bệnh nhân trong phòng mổ ................................... 49 
Hình 2.6: Tư thế bệnh nhân và các mốc giải phẫu ............................... 50 
Hình 2.7: Đặt catheter vào khoang NMC ........................................... 51 
Hình 2.8: Thông số cài đặt trên máy giảm đau PCEA .......................... 54 
DANH MỤC BẢNG 
Bảng 1.1: Thay đổi sinh lý trên người cao tuổi .......................................................7 
Bảng 1.2: Liều lượng ropivacain sử dụng trên lâm sàng .....................................34 
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng của hai nhóm..........................63 
Bảng 3.2: Phân bố về giới tính của hai nhóm ........................................................64 
Bảng 3.3: Phân bố về phân loại sức khỏe theo ASA ............................................64 
Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh mạn tính của hai nhóm ............................................65 
Bảng 3.5: Về xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrid .............................66 
Bảng 3.6: Thời gian phẫu thuật của hai nhóm .................................................66 
Bảng 3.7: Thuốc sử dụng gây tê tủy sống ..............................................................67 
Bảng 3.8: Khoảng cách từ da tới NMC và chiều dài catheter trong NMC 68 
Bảng 3.9: Vị trí chọc kim gây tê ngoài màng cứng...............................................68 
Bảng 3.10: Điểm VAS lúc nghỉ ngơi của hai nhóm .............................................69 
Bảng 3.11: Điểm VAS của hai nhóm khi vận động .............................................71 
Bảng 3.12: Đặc điểm liều đầu của hai nhóm .........................................................73 
Bảng 3.13: Thể tích thuốc NMC sử dụng của hai nhóm (ml)..............................74 
Bảng 3.14: Số lần bấm yêu cầu của hai nhóm .......................................................75 
Bảng 3.15: Số lần bấm yêu cầu thành công của hai nhóm ...................................75 
Bảng 3.16: Tỷ lệ A/D của hai nhóm nghiên cứu ...................................................76 
Bảng 3.17: Số bệnh nhân giải cứu đau của hai nhóm ...........................................77 
Bảng 3.18: Số khoanh tủy phong bế cảm giác của hai nhóm ..............................77 
Bảng 3.19: Mức độ ức chế vận động theo Bromage ............................................78 
Bảng 3.20: Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu của hai nhóm ............................80 
Bảng 3.21: Thay đổi huyết áp trung bình của hai nhóm (mmHg).......................81 
Bảng 3.22: Thay đổi tần số tim của hai nhóm (lần/phút)......................................83 
Bảng 3.23: Thay đổi tần số thở của hai nhóm (lần/phút)......................................85 
Bảng 3.24: ...  Levobupivacaine in Plasma and Brain in Awake 
Rats", Anesthesiology. 112, pag. 1396–1403. 
61. Brian M Ilfeld (2003), "Portable infusion pumps used for 
continuous regional analgesia: delivery rate accuracy and 
consistency", Reg Anesth Pain Med. 28(5), pag. 424-32. 
62. T Irlbeck (2017), "ASA classification : Transition in the course of time 
and depiction in the literature", Anaesthesist. 66(1), pag. 5-10. 
63. T. Ishiyama (2007), "The use of patient-controlled epidural 
fentanyl in elderly patients", Anaesthesia. 62, pag. 1246–1250. 
64. Guay J (2017), "Peripheral nerve blocks for hip fractures", 
Cochrane Database of Systematic Reviews(5). 
65. R. L. Johnson (2016), "Neuraxial vs general anaesthesia for total 
hip and total knee arthroplasty: a systematic review of 
comparative effectiveness research", British Jounal of 
anaesthesia. 116(2), pag. 163-176. 
66. Kethy M. Jules-Elysee (2015), "Patient-controlled epidural analgesia 
or multimodal pain regimen with periarticular injection after total hip 
arthroplasty", J Bone Joint Surg Am. 97, pag. 789-798. 
67. Babar Kayani (2019), "The direct superior approach in total hip 
arthroplasty", British Journal of Hospital Medicine. 80(6), pag. 
320- 324. 
68. Raha Khaneshi (2020), "Comparison of Continuous Epidural 
Infusion of Bupivacaine and Fentanyl Versus Patient Controlled 
Analgesia Techniques for Labor Analgesia: A Randomized 
Controlled Trial (RCT) ", J Reprod Infertil. 21(1), pag. 42-48. 
69. Ashish Khanna (2017), "Comparison of ropivacaine with and 
without fentanyl vs bupivacaine with fentanyl for postoperative 
epidural analgesia in bilateral total knee replacement surgery", 
Journal of Clinical Anesthesia. 37, pag. 7-13. 
70. Shin Hyung Kim (2013), "Patient controlled epidural analgesia 
with ropivacaine and fentanyl: experience with 2276 surgical 
patients", Korean J Pain. 26(1), pag. 39-45. 
71. S. Kiran (2018), "Evaluation of dexmedetomidine and fentanyl as 
additives to ropivacaine for epidural anesthesia and postoperative 
analgesia", J Anaesthesiol Clin Pharmacol 34, pag. 41-45. 
72. K. Knuden (1997), "Central nervous and cardiovascular effects of 
i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in 
volunteers† ", British Journal of Anaesthesia. 78, pag. 507–514. 
73. T. Koch (2008), "Levobupivacain for epidural anaesthesia and 
postoperative analgesia in hip surgery: A multi-center effecacy 
and safety equivalence study with bupivacaine and ropivacaine", 
Anaesthesist. 57, pag. 475-482. 
74. Jae Chul Koh (2017), "Postoperative pain and patient controlled 
epidural analgesia related adverse effects in young and elderly 
patients: a retrospective analysis of 2435 patients", Journal of 
Pain Research. 10, pag. 897-904. 
75. P. A. Kostamovaara (2001), "Ropivacaine 1 mg.ml-1 does not 
decrease the need for epidural fentanyl after hip replacement 
surgery", Acta Anaesthesiol Scand. 45, pag. 489 - 494. 
76. Collin Laporte (2019), "Postoperative Pain Management 
Strategies in Hip Arthroscopy", Current Reviews in 
Musculoskeletal Medicine. 12, pag. 479–485. 
77. Joong-Myung Lee (2016), "The Current Concepts of Total Hip 
Arthroplasty", Hip Pelvis. 28(4), pag. 191-200. 
78. Stefania Leone (2008), "Pharmacology, toxicology, and clinical 
use of new long acting local anesthetics, ropivacaine and 
levobupivacaine", Acta Biomed. 79, pag. 92-105. 
79. Yuhong Li (2006), "The effects of age on the median effective 
concentration of ropivacaine for motor blockade after epidural 
anesthesia with ropivacaine", Regional Anesthesia. 102, pag. 
1847-1850. 
80. Chengwei Liang (2017), "Efficacy and Safety of 3 Different 
Anesthesia Techniques Used in Total Hip Arthroplasty", Med Sci 
Monit. 23, pag. 3752-3759. 
81. K. K. Lim (2019), "Pre-discharge prognostic factors of physical 
function among older adults with hip fracture surgery: a 
systematic review", Osteoporosis International. Publisher online 
82. Spencer S. Liu (1998), "Patient-controlled epidural analgesia with 
bupivacaine and fentanyl on hospital wards", Anesthesiologe. 88, 
pag. 688-695. 
83. Spencer S. Liu (2011), "A prospective survey of patient 
controlled epidural analgesia with bupivacaine and clonidine after 
total hip replacement: a pre and postchange comparison with 
bupivacaine and hydromorphone in 1000 patients", Anesth Analg. 
113, pag. 1213-1217. 
84. Maria Mercedes Lopez (2016), "Continuous spinal anaesthesia 
with minimally invasive haemodynamic monitoring for surgical 
hip repair in two patients with severe aortic stenosis", Rev Bras 
Anestesiol. 66(1), pag. 82-85. 
85. Maria Laura De Luca (2018), "Pain monitoring and management 
in a rehabilitation setting after total joint replacement", Medicine. 
97, pag. 40(e12484). 
86. Jan Macaa (2020), "Patient-controlled epidural analgesia versus 
conventional epidural analgesia after total hip replacement – a 
randomized trial", Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc 
Czech Repub. 164(1), pag. 108-114. 
87. Prasanthi Maddali (2017), "Anatomical complications of 
epidural anesthesia: A comprehensive review", Clin Anat. 30(3), 
pag. 342-346. 
88. Colin J.L. McCartney (2003), "Intravenous ropivacaine bolus is 
a reliable marker of intravascular injection in premedicated 
healthy volunteers", Can J Anesth. 50(8), pag. 795–800. 
89. Ace Medical (2020), AutoMed 3400, https://www.news-
medical.net/Ace-Medicals-AutoMed-3400-Ambulatory-Infusion-
System. 
90. American society of regional anesthesia and pain medicine 
(2018), "Checklist for treatment of local anesthetic systemic 
toxicity", Reg anesth pain med. 43, pag. 113-123. 
91. Jerry P. Nolan (2010), "European Resuscitation Council Guidelines 
for Resuscitation 2010", Resuscitation. 81, pag. 1219–1276. 
92. Choi P (2003), "Epidural analgesia for pain relief following hip or 
knee replacement.", Cochrane Database of Systematic Reviews(3). 
93. W W Pang (2000), "Intraoperative loading attenuates nausea and 
vomiting of tramadol patient-controlled analgesia", Can J 
Anaesth. 47(10), pag. 968-73. 
94. Shivali Panwar (2017), "Comparative evaluation of ropivacaine 
and fentanyl versus ropivacaine and fentanyl with clonidine for 
postoperative epidural analgesia in total kne replacement surgery", 
Journal of clinical and diagnostic research. 11(9), pag. 9-13. 
95. Sang Jun Park (2017), "Comparison of Dexmedetomidine and 
Fentanyl as an Adjuvant to Ropivacaine for Postoperative 
Epidural Analgesia in Pediatric Orthopedic Surgery", Yonsei Med 
J. 58(3), pag. 650-657. 
96. Alexander Pastino (2019), Patient Controlled Analgesia (PCA), 
StatPearls. 
97. Amitesh Pathak (2017), "Comparison of three different 
concentrations 0,2%, 0,5%, and 0,75% epidural ropivacaine for 
postoperative analgesia in lower limb orthopedic surgery", Anesth 
Essays Res. 11, pag. 1022-1025. 
98. P. B. Petersen (2017), "Delirium after fast-track hip and knee 
arthroplasty – a cohort study of 6331 elderly patients", Acta 
Anaesthesiologica Scandinavica. 61, pag. 767–772. 
99. Michael Pitta (2017), "Lumbar chance fracture after direct anterior 
total hip arthroplasty", Arthroplasty Today. 3, pag. 247e250. 
100. U. Plenge (2018), "Optimising perioperative care for hip and knee 
arthroplasty in South Africa: a Delphi consensus study", BMC 
Musculoskeletal Disorders 19, pag. 140-146. 
101. By Rosemary C. Polomano (2017), "Multimodal Analgesia for 
Acute Postoperative and Trauma-Related Pain Current 
recommendations from evidence-based guidelines and expert 
consensus reports.", The American Journal of Nursing. 117(3), 
pag. s12-s26. 
102. Yvan Pouzeratte (2001), "Patient-Controlled Epidural Analgesia 
After Abdominal Surgery: Ropivacaine Versus Bupivacaine", 
Anesth Analg. 93, pag. 1587–92. 
103. Jorg Quitmann (2000), "Pharmacokinetics of ropivacaine during 
extradural anesthesia for total hip replacement", J. Clin. Anesthe. 
12, pag. 36-39. 
104. Niraja Rajan (2009), "Management of severe local anesthetic 
toxicity", Update in Anaesthesia. 25(2), pag. 74-79. 
105. F. Reguant (2019), "Ecacy of a multidisciplinary approach on 
postoperative morbidity and mortality of elderly patients with hip 
fracture", Journal of Clinical Anesthesia. 53, pag. 11–19. 
106. Alan C. Santos (2001), "Systemic Toxicity of Levobupivacaine, 
Bupivacaine, and Ropivacaine during Continuous Intravenous 
Infusion to Nonpregnant and Pregnant Ewes", Anesthesiology. 95, 
pag. 1256–64 
107. Stephan A Schug (2015), Acutepain Management: Scientific 
evidence Australian and New Zealand College of Anaesthetists 
and Faculty of Pain Medicine. 
108. Alisa Seangleulur (2016), "The effecacy of local infitration 
analgesia in the early postoperative period after total knee 
arthroplasty: A systematic review and meta - analysis", Eur J 
Anaesthesiol. 33, pag. 816-831. 
109. Beamy S. Sharma (2018), "Predicting patients requiring 
discharge to post-acute care facilities following primary total hip 
replacement: Does anesthesia type play a role?", Journal of 
Clinical Anesthesia. 51, pag. 32-36. 
110. Mahendra Singh (2017), "Comparative Study of clonidine with 
ropivacaine versus ropivacaine alone in epidural anesthesia for lower 
limb orthopedic surgery", Anesth Essays Res. 11, pag. 1035-1039. 
111. Brunskill SJ (2015), "Red blood cell transfusion for people 
undergoing hip fracture surgery (Review)", The Cochrane 
Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.(4). 
112. I. Smet (2008), "Randomized controlled trial of patient-controlled 
epidural analgesia after orthopaedic surgery with sufentanil and 
ropivacaine 0,165% or levobupivacaine 0,125%", Brithis Journal 
of Anaesthesia. 100(1), pag. 99-103. 
113. Nina Solheim (2017), "Women report higher pain intensity at a 
lower level of inflammation after knee surgery compared with 
men", PAIN Reports. 2, pag. e595. 
114. Jeffrey B. Stambough (2015), "Rapid Recovery Protocols for 
Primary Total Hip Arthroplasty Can Safely Reduce Length of Stay 
Without Increasing Readmissions", J Arthroplasty. 30(4), pag. 
521–526. 
115. R. Stienstra (2003), "The place of ropivacaine in anesthesia", 
Acta Anaesth. Belg. 54, pag. 141-148. 
116. Shenglui Sun (2017), "Dose-dependent effects of intravenous 
methoxamine infusion during hip-joint replacement surgery on 
postoperative cognitive dysfunction and blood TNF-a level in 
elderly patiens: a randumized controlled trial", Anesthesiology. 17, 
pag. 75-85. 
117. Tomonori Tetsunaga (2015), "Comparison of Continuous 
Epidural Analgesia, Patient-Controlled Analgesia with Morphine, 
and Continuous Three-in-One Femoral Nerve Block on 
Postoperative Outcomes after Total Hip Arthroplasty", Clinics in 
Orthopedic Surgery. 7(2), pag. 164-170. 
118. D. W. Cooper and G. Turner (1993), "Patient - Controlled 
extradural analgesia to compare bupivacaine, fentanyl and 
bupivacaine with fentanyl in the treatment of postoperative pain", 
Brithis Journal of Anaesthesia. 70, pag. 503-507. 
119. Hui Yun Vivian (2009), "Predictors of Postoperative Pain and 
Analgesic Consumption: A Qualitative Systematic Review", 
Anesthesiology. 111, pag. 657–77 
120. Jaap Vuyk (2003), "Pharmacodynamics in the elderly", Best 
Practice Research Clinical Anaesthesiology. 17(2), pag. 207-218. 
121. Julia Van vWaesberghe (2017), "General vs. neuraxial 
anaesthesia in hip fracture patients: a systematic review and meta-
analysis", Anesthesiology. 17, pag. 87-112. 
122. S. M. vWhite (2014), "Outcome by mode of anaesthesia for hip 
fracture surgery. An observational audit of 65535 patients in a 
national dataset", Anaesthesia. 69, pag. 224-230. 
123. Pamela vWilliams-Russo (1999), "Randomized Trial of 
hypotensive epidural anesthesia in older adults", Anesthesiology. 
91, pag. 926-935. 
124. A. P. vWolff (1995), "Extradural ropivacaine and bupivacaine in 
hip surgery", British Jounal of anaesthesia. 74, pag. 458-460. 
125. H. vWulf (1999), "Ropivacaine epidural anesthesia and analgesia 
versus general anesthesia and intravenous patient controlled 
analgesia with morphine in the perioperative management of hip 
replacement", Anesth Analg. 89, pag. 111-116. 
126. Masashi Yoshimoto (2017), "Recovery From Ropivacaine-
Induced or Levobupivacaine-Induced Cardiac Arrest in Rats: 
Comparison of Lipid Emulsion Effects", Anesth Analg. 125, pag. 
1496–502. 
127. D.R. Anderson (2018), "Aspirin or Rivaroxaban for VTE 
Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty", The new england 
journal of medicine. 378(8), pag. 699-707. 
128. Florian gessler (2016), "Postoperative patient-controlled epidural 
analgesia in patients with spondylodiscitis and posterior spinal 
fusion surgery", J neurosurg Spine. 24, pag. 965–970. 
129. Byung-Gun Kim (2017), "A comparison of palonosetron and 
dexamethasone for postoperative nausea and vomiting in 
orthopedic patients receiving patient-controlled epidural 
analgesia", Korean J Anesthesiol. 70(5), pag. 520-526. 
130. Xiaofen Liu (2020), "Combination of post-fascia iliaca 
compartment block and dexmedetomidine in pain and 
inflammation control after total hip arthroplasty for elder patients: 
a randomized control study", Journal of Orthopaedic Surgery and 
Research. 15(42), pag. 1-6. 
131. Sanjay Mohanty (2016), "Optimal Perioperative Management of 
the Geriatric Patient: A Best Practices Guideline from the 
American College of Surgeons NSQIP and the American 
Geriatrics Society", Journal of the American College of Surgeons. 
132. Shigeo Ohmura (2001), "Systemic Toxicity and Resuscitation in 
Bupivacaine-, Levobupivacaine-, or Ropivacaine-Infused Rats", 
Anesth Analg. 93, pag. 743–748. 
133. Bogumił Olczak (2017), "Analgesic efficacy and safety of 
epidural oxycodone in patients undergoing total hip arthroplasty: 
a pilot study", Journal of Pain Research. 10, pag. 2303–2309. 
134. Patil (2018), "Comparison of continuous epidural infusion of 
0.125% ropivacaine with 1 mug/ml fentanyl versus 0.125% 
bupivacaine with 1 mug/ml fentanyl for postoperative analgesia in 
major abdominal surgery", J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 34(1), 
pag. 29-34. 
135. Stephen Petis (2015), "Surgical approach in primary total hip 
arthroplasty: anatomy, technique and clinical outcomes", J can 
chir. 58(2), pag. 128-139. 
136. Jeroen vWink (2008), "The effect of a long-term epidural 
infusion of ropivacaine on CYP2D6 activity", Anesth Analg. 106, 
pag. 143-146. 
137. Huan Yan (2016), "Comparison of local infiltration and epidural 
analgesia for postoperative pain control in total knee arthroplasty 
and total hip arthroplasty: A systematic review and meta-
analysis", Bosn J Basic Med Sci. 16(4), pag. 239-246. 
138. Furong Zhang (2017), "Effects of preoperative chronic hypoxemia on 
geriatrics outcomes after hip arthroplasty A hospital-based retrospective 
analysis study", Medicine. 96, pag. 15-19.