Luận án Nghiên cứu hiệu quả huyết động với sự hỗ trợ của phương pháp picco trong xử trí sốc nhiễm khuẩn

qp>﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXp>﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXp>HgXXX﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXp>﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXp>﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXp>﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXTXXX﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXTXXX﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXTXXX﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXp> ﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXBỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 
NGUYỄN HỮU QUÂN
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ HUYẾT ĐỘNG 
VỚI SỰ HỖ TRỢ CỦA PHƯƠNG PHÁP PICCO 
TRONG XỬ TRÍ SỐC NHIỄM KHUẨN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 
NGUYỄN HỮU QUÂN
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ HUYẾT ĐỘNG 
VỚI SỰ HỖ TRỢ CỦA PHƯƠNG PHÁP PICCO 
TRONG XỬ TRÍ SỐC NHIỄM KHUẨN
Chuyên ngành	: Hồi sức Cấp cứu và Chống độc
Mã số	: 62720122
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ng­êi h­íng dÉn khoa häc:
PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng
HÀ NỘI - 2016
LỜI CẢM ƠN
Luận án được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành công trình này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cám ơn tới:
- Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu và các Bộ môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Ban Giám đốc, Đảng ủy Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Cấp cứu, Khoa Hồi sức tích cực, Khoa Truyền nhiễm, Khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh Trưởng Bộ môn Hồi sức Cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án.
- Xin trân trọng cám ơn PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng – Viện tim mạch Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án.
- Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án, những người có thể không hề biết tôi, song đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách công minh. Các ý kiến góp ý của các Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học và giảng dạy sau này.
Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn:
- Toàn thể Cán bộ nhân viên Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này.
- Các Bác sĩ và điều dưỡng khoa Lây, Khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Hồi sức Viện lây đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:
- Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp cứu đã cho tôi có điều kiện học tập và hoàn thành luận án.
- Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2015
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Hữu Quân, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu và Chống độc, xin cam đoan: 
1. 	Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh và PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng.
2. 	Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. 	Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. 
Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2015	
Tác giả luận án
Nguyễn Hữu Quân
DANH SÁCH CÁC TỪ VIẾT TẮT
Từ
Ý nghĩa
ARDS
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
Bn 
Bệnh nhân
EGDT
Liệu pháp điều trị theo đích mục tiêu sớm.
HATB
Huyết áp trung bình
HATT
Huyết áp tâm thu
HATTr
Huyết áp tâm trương
ICU
Đơn vị điều trị tích cực
Swan Ganz
Phương pháp thăm dò huyết động qua phổi
PICCO 
Phương pháp thăm dò huyết động xuyên phổi
PPV
Dao động huyết áp hiệu số
Sepsis 
Hội chứng nhiễm khuẩn
Severe Sepsis
Hội chứng nhiễm khuẩn nặng
SIRS
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
SNK
Sốc nhiễm khuẩn
SV
Thể tích nhát bóp
SVRI
Chỉ số sức cản mạch hệ thống
SVV
Dao động thể tích nhát bóp
ss
Sống sót
TMTT
Tĩnh mạch trung tâm
TNF
Yếu tố hoại tử u
TPTD
Hoà loãng nhiệt xuyên phổi hay nguyên lý PICCO
tv
Tử vong
MỤC LỤC
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. 	Phân loại các giai đoạn của quá trình nhiễm khuẩn	8
Bảng 1.2 	Các thông số chính mà PICCO đo được	23
Bảng 1.3 	So sánh giá trị giữa PICCO và PAC	25
Bảng 1.4. 	Khả năng đáp ứng truyền dịch dương tính với mức GEDVI	27
Bảng 1.5. 	Các giá trị bình thường sử dụng trong PICCO	31
Bảng 1.6. 	Kết quả nghiên cứu của Gantinoni sử dụng tối ưu tưới máu tổ chức tại khoa ICU	33
Bảng 1.7 	Gói điều trị sốc nhiễm khuẩn dựa theo các đích mục tiêu	39
Bảng 3.1. 	Mối liên qua suy chức năng tim PICCO và siêu âm Doppler sau khi bù dịch.	66
Bảng 3.2. 	So sánh sự tương quan giữa CVP và GEDVI	66
Bảng 3.3. 	So sánh đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện trong hai nhóm nghiên cứu	67
Bảng 3.4. 	Các nhóm bệnh mạn tính kèm theo	69
Bảng 3.5. 	Đặc điểm về mầm bệnh	71
Bảng 3.6. 	So sánh các chỉ số chức năng cơ quan lúc nhập viện	72
Bảng 3.7. 	So sánh các chỉ số đông máu lúc nhập viện.	73
Bảng 3.8. 	Thay đổi bảng điểm độ nặng qua nghiên cứu.	80
Bảng 3.9. 	Thay đổi toan kiềm trong nghiên cứu	81
Bảng 3.10. Thay đổi hematocrite và tiểu cầu trong nghiên cứu	82
Bảng 3.11. Thay đổi các yếu tố đông máu trong nghiên cứu	83
Bảng 3.12. So sánh dịch truyền ở hai nhóm nghiên cứu	84
Bảng 3.13. So sánh truyền máu giữa hai nhóm nghiên cứu	84
Bảng 3.14. So sánh sử dụng thuốc co mạch và tăng co bóp cơ tim	85
Bảng 3.15. So sánh tỉ lệ thông khí nhân tạo	86
Bảng 3.16. 	Mối quan hệ giữa ScvO2 và các bệnh nhân có mức CVP khác nhau	86
Bảng 3.17. So sánh kết quả điều trị theo mục tiêu ở hai nhóm nghiên cứu sau 6 giờ đầu	87
Bảng 3.18. So sánh kết quả điều trị theo mục tiêu tại thời điểm T72h	88
Bảng 3.19. So sánh số ngày điều trị và tỉ lệ tử vong.	89
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1 	Phương trình đo cung lượng tim Steward Halminton	24
Biểu đồ 1.2. 	So sánh tương quan SVI và GEDVI	26
Biểu đồ 1.3. 	EVLWI giúp tiên lượng tử vong trong khoa ICU	28
Biểu đồ 1.4. 	Mối quan hệ giữa chỉ số nước ngoài phổi và tỉ lệ tử vong	29
Biểu đồ 1.5. 	Mối quan hệ giữa chỉ số chức năng tim và phân số tống máu thất trái	30
Biểu đồ 1.6. 	Hiệu quả của liệu pháp điều trị sớm theo đích mục tiêu	34
Biểu đồ 1.7. 	Kết quả của cá nghiên cứu sau EGDT 2001	42
Biểu đồ 3.1. 	Diễn biến các chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ.	61
Biểu đồ 3.2. 	Diễn biến các chỉ số tim CI	62
Biểu đồ 3.3. 	Diễn biến thay đổi của sức cản mạch hệ thống	63
Biểu đồ 3.4. 	Diễn biến của dịch khoảng kẽ phổi	64
Biểu đồ 3.5. 	Diễn biến của chỉ số chức năng tim	65
Biểu đồ 3.6. 	Phân bố suy chức năng tim theo PICCO trong SNK	66
Biểu đồ 3.7. 	Các ổ nhiễm khuẩn tiên phát trong nghiên cứu	70
Biểu đồ 3.8. 	Thay đổi mạch trong quá trình nghiên cứu	74
Biểu đồ 3.9. 	Thay đổi CVP trong quá trình nghiên cứu	75
Biểu đồ 3.10. 	Sự thay đổi huyết áp trung bình trong quá trình nghiên cứu	76
Biểu đồ 3.11. 	Thay đổi cung lượng nước tiểu	77
Biểu đồ 3.12. 	Thay đổi lactate trong quá trình nghiên cứu	78
Biểu đồ 3.13. 	Sự thay đổi ScvO2 trong quá trình nghiên cứu	79
Biểu đồ 4.1. 	Mối quan hệ giữa GEDVI và chỉ số thể tích tống máu SVI	91
Biểu đồ 4.2. 	Tình trạng cung lượng tim thấp trong nghiên cứu của Parker.	93
Biểu đồ 4.3. 	Thay đổi SVRI trong nghiên cứu Parker	95
Biểu đồ 4.4. 	Lactate yếu tố tiên lượng tỉ lệ tử vong.	107
Biểu đồ 4.5. 	So sánh nồng độ ScvO2 so với nghiên cứu River 2001	117
Biểu đồ 4.6. 	So sánh nồng độ lactate tại các thời điểm với nghiên cứu River 2001	117
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. 	Cơ chế bệnh sinh của sốc nhiễm khuẩn	4
Hình 1.2. 	Mối quan hệ giữa các quá trình nhiễm khuẩn	7
Hình 1.3. 	Cơ chế rối loạn huyết động sốc nhiễm khuẩn	10
Hình 1.4. 	Chu trình sản xuất lactate tại mô cơ thể	17
Hình 1.5. 	Chỉ số ScvO2 tại các mô cơ thể	19
Hình 1.6. 	Catheter PICCO và máy monitor	21
Hình 1.7. 	Cách lắp đặt hệ thống PICCO	22
Hình 1.8. 	Cơ chế đo các chỉ số PICCO	22
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu	48
Sơ đồ 2.2. Truyền dịch bolus theo hướng dẫn PICCO 	51
Sơ đồ 2.3. Phác đồ nghiên cứu theo PICCO 	52
Sơ đồ 2.4. Phác đồ điều trị sớm theo khuyến cáo SSC 2008	53
Sơ đồ 2.5 Quy trình nghiên cứu tổng thể.	59
ĐẶT VẤN ĐỀ
	Các rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn đã được nhiều tác giả mô tả trong đó có Udhoji mô tả vào năm 1965 [1-2]. Các nhà lâm sàng kinh điển thường chia sốc nhiễm khuẩn thành 2 giai đoạn lâm sàng: tình trạng tăng động (hyperdynamic) hay “sốc nóng” xuất hiện sớm có đặc điểm da xung huyết ấm đầu chi, mạch nhanh và huyết áp có thể bình thường hoặc tăng với cung lượng tim tăng và giãn mạch. Giai đoạn muộn “sốc lạnh” hay giảm động (hypodynamic) biểu hiện bằng huyết áp tụt nhanh, lạnh đầu chi, nổi vân tím cung lượng tim giảm và co mạch ngoại vi [3]. 
	Vào những thập kỷ 70 trở đi, thông qua biện pháp thăm dò huyết động phát triển mạnh mẽ với sự ứng dụng của catheter động mạch phổi (Swan – Ganz), các nhà hồi sức kết luận các đặc điểm chính rối loạn huyết động gồm có thiếu hụt thể tích tuần hoàn, giãn mạch và suy chức năng cơ tim [4] [5] [6] [7]. Tuy nhiên rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn có bản chất phức tạp, khó đánh giá sự khác nhau giữa các bệnh nhân và thậm chí các giai đoạn trong cùng một bệnh nhân. 
	Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn có thể chia thành 2 giai đoạn: giai đoạn sớm là rối loạn tuần hoàn vi thể (microcirculation) xảy ra tại mô cơ thể. Chỉ có thể đánh giá rối loạn này gián tiếp qua chỉ số oxy hóa mô là ScvO2 và lactate máu [2]. Giai đoạn muộn là rối loạn huyết động đại thể (macrocirculation) gồm có huyết áp, thể tích tuần hoàn, sức cản mạch hệ thống, chức năng tim [8]. Rangel Frusto et al [9] nhận thấy tỉ lệ tử vong tăng đột biến từ 20% lên 46% khi bệnh nhân từ hội chứng nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis) sang sốc nhiễm khuẩn (septic shock) [10] [11]. Phát hiện sớm sự thay đổi ScvO2 và lactate máu là hai chỉ số rất quan trọng và điều trị sớm quyết định tiên lượng cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [12-13].
	Xử trí ban đầu sốc nhiễm khuẩn, phục hồi tình trạng huyết động sớm ngay tại khoa Cấp cứu là ưu tiên hàng đầu góp phần quyết định giảm tỉ lệ tử vong [14]. Trong thực hành lâm sàng, để phục hồi huyết động sớm cần phải có các chỉ số đánh giá huyết động: thể tích tiền gánh (preload), chỉ số tim (CI), chức năng tim (cardiac function), sức cản mạch hệ thống (SVR). Đặc biệt phải đánh giá được sớm nguy cơ phù phổi và tình trạng tăng tính thấm mao mạch, hiện tượng phù phổi, hội chứng tăng tính thấm (capillary leakage syndrome)..vv [14]. Đánh giá đúng và bù dịch đủ thể tích tuần hoàn đóng vai trò quyết định thành công phục hồi huyết động và tưới máu tổ chức.
	Có rất nhiều phương pháp thăm dò huyết động đã được áp dụng trong thực hành lâm sàng giúp đánh giá, hỗ trợ điều trị hiệu quả trong đó có phương pháp thăm dò huyết động PICCO. Với ưu thế có các chỉ số huyết động mới giúp đánh giá thể tích tuần hoàn (preload) tin cậy như chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ GEDVI, chỉ số nước ngoài mạch phổi EVLWI, chỉ số chức năng tim CFI. PICCO còn có chức năng cơ bản như đo cung lượng tim, chỉ số tim CO, CI, chỉ số sức cản mạch hệ thống SVRI [15] [16]. 
 ... luid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest, 134 (1), 172-178.
106.	Nguyễn Xuân Nam (2009). Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
107.	Vũ Hải Yến, Nguyễn Hữu Quân (2014). Đánh giá hiệu quả của liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Tạp chí y học Việt Nam, 5/2014, 52-55.
108.	Gaieski DF, Mikkelsen ME, Band RA et al (2010). Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency department. Crit Care Med, 38 (4), 1045-1053.
109. Delaney AP, Peake SL, Bellomo R et al (2013). The Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation (ARISE) trial statistical analysis plan. Crit Care Resusc, 15 (3), 162-171.
110. Kuperman EF, Showalter JW, Lehman EB et al (2013). The impact of obesity on sepsis mortality: a retrospective review. BMC Infect Dis, 13, 377.
111. Esper AM, Moss M, Lewis CA et al (2006). The role of infection and comorbidity: Factors that influence disparities in sepsis. Crit Care Med, 34 (10), 2576-2582.
112. Hoàng Văn Quang (2005). Tìm hiểu nguyên nhân tử vong trong sốc nhiễm trùng tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Thống Nhất. Kỷ yếu hội nghị toàn quốc về Hồi sức cấp cứu và chống độc lần thứ V, Đà nẵng 15-16.
113. Dremsizov T, Clermont G, Kellum JA et al (2006). Severe sepsis in community-acquired pneumonia: when does it happen, and do systemic inflammatory response syndrome criteria help predict course? Chest, 129 (4), 968-978.
114. Leligdowicz A, Dodek PM, Norena M et al (2014). Association between source of infection and hospital mortality in patients who have septic shock. Am J Respir Crit Care Med, 189 (10), 1204-1213.
115. Bilevicius E, Dragosavac D, Dragosavac S et al (2001). Multiple organ failure in septic patients. Braz J Infect Dis, 5 (3), 103-110.
116. Kumar A, Roberts D, Wood KE et al (2006). Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med, 34 (6), 1589-1596.
117. Schortgen F, Asfar P (2015). Update in sepsis and acute kidney injury 2014. Am J Respir Crit Care Med, 191 (11), 1226-1231.
118. Chen YC, Jenq CC, Tian YC et al (2009). Rifle classification for predicting in-hospital mortality in critically ill sepsis patients. Shock, 31 (2), 139-145.
119. Cheung PY, Barrington KJ, Pearson RJ et al (1997). Systemic, pulmonary and mesenteric perfusion and oxygenation effects of dopamine and epinephrine. Am J Respir Crit Care Med, 155 (1), 32-37.
120. Semeraro N, Ammollo CT, Semeraro F et al (2010). Sepsis-associated disseminated intravascular coagulation and thromboembolic disease. Mediterr J Hematol Infect Dis, 2 (3), e2010024.
121. Ranieri VM, Thompson BT, Finfer S et al (2011). Unblinding plan of PROWESS-SHOCK trial. Intensive Care Med, 37 (8), 1384-1385.
122. Connors AF, Speroff T, Dawson NV et al (1996). The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA, 276 (11), 889-897.
123. Kleinpell RM (2003). The role of the critical care nurse in the assessment and management of the patient with severe sepsis. Crit Care Nurs Clin North Am, 15 (1), 27-34.
124. Lundberg JS, Perl TM, Wiblin T et al (1998). Septic shock: an analysis of outcomes for patients with onset on hospital wards versus intensive care units. Crit Care Med, 26 (6), 1020-1024.
PHỤ LỤC
BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
Họ và tên:.Tuổi:Giới.
Cân nặng thực:.Cân nặng lý tưởng:...
Nhập viện vào lúc:..//./..
Bị bệnh ngày thứ
Bị sốc trước khi vào viện giờ thứ
Thuốc đang dùng:.
Thông số/Tx
T0
T3
T6
T12- T72
Glasgow
Mạch
HATB
Nhịp thở
SpO2
Nhiệt độ
Thể tích nước tiểu/giờ
CVP
GEDV
EVLWI
CI
SVRI
pH
PaO2
PaCO2
HCO3
BE
ScvO2/SaO2
Lactat
FiO2
Bạch cầu
Hematocrit
Tiểu cầu
PT
aPTT
Fibrinogen
D Dimer
FSP
Ure
Creatinine
Natri
Kali
Clo
Bilirubin TP
GGT
Albumin
Cortisol
SAPS II
APACHE II
MODS
Bảng 2. BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU ĐIỀU TRỊ
Bệnh nền mãn tính từ trước:
Suy tim Bệnh mạch vành Nghiện rượu. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Đái tháo đường. HIV. Tăng HA. Bệnh gan. Tiền sử ung thư. Bệnh thần kinh. Suy thận. Hút thuốc lá..
Chẩn đoán
Bệnh gốc nội khoa: (bệnh đường vào)
Bệnh gốc ngoại khoa: (loại phẫu thuật)
Loại NKH
NKH nặng Sốc nhiễm khuẩn. Hội chứng nhiễm khuẩn cấy dương tính cấy âm tính.. cấy máu dương tính.. Loại vi khuẩn:..
Kháng sinh cho < 3h.
Số liệu điều trị
Thông số
0-6h
6-72h
0-72h
Tổng số dịch
Dịch keo
Dịch tinh thể
Albumin
Truyền máu (ml)
Vận mạch (liều cao nhất/ tổng liều/số ngày)
Trợ tim (liều cao nhất/tổng số /số ngày)
TKNT (xâm nhập hay không xâm nhập)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN SỐC NHIỄM KHUẨN
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
Có 2 trong số tiêu chí sau:
•	Nhiệt độ>38,5ºC hoặc<35ºC.
•	Nhịp tim>90 nhịp/phút.
•	Nhịp thở >20 nhịp/phút hoặc PaCO2<32mm hoặc cần thông khí nhân tạo.
•	Bạch cầu>12000/mm4 hoặc10%.
Sepsis
Hội chứng viêm hệ thống+ Bằng chứng nhiểm trùng
Sepsis nặng
Sepsis và có ít nhất một dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức hoặc suy chức năngtạng :
•	Da lạnh ẩm.
•	Phản hồi mao mạch >3 s.
•	Nước tiểu<0,5ml/kg trong ít nhất 1h hoặc phải chạy thận.
•	Lactate>2mmol/L.
•	Thay đổi ý thức đột ngột.
•	Tiểu cầu <100000/mL hoặc DIC.
•	Suy hô hấp tiến triển ARDS.
•	Suy tim do nhiễm trùng (siêu âm tim)
Sốc nhiễm khuẩn
Sepsis nặng và một trongtiêu chí sau:
•	Huyết áp trung bình40mmHgso với HA nền ) sau bolus20-30mL/kg dịch keo hoặc 40-60mL/kg nước muối sinh lý.
•	Lactate > 4 mmol/lít 
Sốc nhiễm khuẩn kháng trị
Cần liều Dopamin >15 mcg/kg /phút hoặc Norepinephrine> 0,25 mcg/kg/phút để duy trì HA trung bình >60mmHg
.
CÁCH CHIA NHÓM NGẪU NHIÊN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
Có nhiều phương pháp để chia nhóm ngẫu nhiên, chúng tôi chọn phần mềm phân tích thống kê R để chọn mẫu ngẫu nhiên trên máy tính cho nghiên cứu lâm sàng có cỡ mẫu định trước.
Với cỡ mẫu nghiên cứu của cả hai nhóm, nhóm can thiệp (A) và nhóm chứng hiện tại (P), là n = 93 bệnh nhân. Để chọn ngẫu nhiên n/2 bệnh nhân vào nhóm A và n/2 bệnh nhân vào nhóm P thì ta tiến hành theo trình tự sau:
	+ Bước 1: tạo 93 mã số và cho vào biến id:
	n <- 93
	id <- 1:n
	+ Bước 2: dung hàm runif để tạo một biến ngẫu nhiên mới với 77 bệnh nhân. Hàm runif cho ra những số từ 0 đến 1 (với nhiều số thập phân), cho nên cần phải hoán chuyển thành số nguyên (integer) bằng cách nhân cho 154 và sử dụng hàm as.integer
	random <- runif(n)
	int <- as.integer(random*100)
	+ Bước 3: xác định int là số chẵn hay lẻ bằng hàm% và cho vào biến odd. Dùng hàm replace để chia nhóm: nếu odd là số lẻ, cho vào nhóm A; nếu odd là số chẵn, cho vào nhóm P, và gọi nhóm bằng tên mới là group:
	odd <- int%%2
	group <- odd
	group <- replace(group, odd == 1, “A”)
	group <- replace(group, odd == 0, “P”)
	+ Bước 4: dung hàm data.frame để chứa tất cả các số liệu liên quan như id và group vào một dữ liệu có tên grouping và in ra:
	grouping <- data.frame(id, group)
	grouping
	+ Bước 5: để kiểm tra xem có bao nhiêu bệnh nhân trong mỗi nhóm A và P, chúng ta sử dụng hàm table như sau:
	table(group)
	Có thể “chạy” (lặp lại các lệnh trên) quy trình trên cho tới khi nào số lượng bệnh nhân của hai nhóm A và P cân bằng thì ngừng.
Sau khi chạy trên phần mềm thống kê R, chúng tôi có được bảng ngẫu nhiên như sau: Nhóm P (nhóm 0 – Nhóm chứng) là 43 và Nhóm A (nhóm 1 – Nhóm can thiệp) là 48 bệnh nhân
stt
Phân nhóm
0: chứng
1: can thiệp
stt
Phân nhóm
0: chứng
1: can thiệp
stt
Phân nhóm
0: chứng
1: can thiệp
1
1
10
1
19
0
2
1
11
0
20
0
3
0
12
0
21
1
4
1
12
0
22
1
5
1
14
0
23
1
6
0
15
0
24
1
7
1
16
1
25
1
8
0
17
1
26
0
9
1
18
0
27
1
stt
Phân nhóm
0: chứng
1: can thiệp
stt
Phân nhóm
0: chứng
1: can thiệp
stt
Phân nhóm
0: chứng
1: can thiệp
28
1
50
1
72
1
29
0
51
1
73
0
30
1
52
0
74
1
31
0
53
0
75
1
32
1
54
1
76
0
33
1
55
0
77
0
34
1
56
0
78
1
35
0
57
1
79
0
36
0
58
1
80
0
37
0
59
0
81
0
38
0
60
0
82
1
39
1
61
1
83
1
40
1
62
1
84
1
41
0
63
1
85
0
42
1
64
1
86
0
43
0
65
0
87
0
44
1
66
0
88
0
45
1
67
0
89
1
46
0
68
0
90
1
47
1
69
1
91
0
48
1
70
0
92
0
49
1
71
0
93
1
	> table(group)
Group	0 	1
45 	48>
DANH SÁCH CÁC BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU TẠI KHOA CẤP CỨU, BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Tên đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả huyết động với sự hỗ trợ của phương pháp PICCO trong điều trị sốc nhiễm khuẩn”
STT
Họ tên
bệnh nhân
Tuổi
Giới
Địa chỉ
Ngày vào viện
Mã lưu trữ
1
Đặng Văn H
27
Nam
Kim Động Hưng Yên
11/09/2012
P57/74
2
Nguyễn Thị T
57
Nữ
Thuận Thành, Bắc Ninh
25/03/2012
I61/39
3
Lâm Văn C
30
Nam
Hoàng Mai, Hà Nội 
14/04/2011
R57/42
4
Nguyễn Thị C
30
Nữ
Tp Nam Định, Nam Định
29/09/2011
A41/293
5
Như Thị Thanh V
33
Nữ
Tp Thái Nguyên
16/09/2011
A41/318
6
Phan Lạc Th
33
Nam
Hoàn Kiếm, Hà Nội 
13/01/2011
I05/45
7
Đoàn Hải N
16
Nam
Hoàn Kiếm, Hà Nội 
31/03/2011
I15/71
8
Tô Ngọc B
19
Nam
Thanh Xuân, Hà Nội 
16/01/2013
C62/1
9
Nguyễn Văn T
34
Nam
Văn Giang, Hưng Yên
11/09/2012
P57/30
10
Dương Thị B
22
Nữ
Phú Bình, Thái Nguyên 
24/02/2013
K56/4
11
Đào Trung K
37
Nam
Đống Đa, Hà Nội 
24/11/2012
R57/44
12
Lê Tuấn A
37
Nam
Tp Bắc Giang
13/04/2011
J15/48
13
Nguyễn Văn M
37
Nam
Yên Dũng, Bắc Giang
05/06/2011
J17/17
14
Trần Văn Q
37
Nam
Nghĩa Hưng, Nam Định
28/12/2011
J15/188
15
Trần Quốc Lâm
35
Nam
Hai Bà Trưng, Hà Nội 
16/05/2011
R57/19
16
Lê ThịThanh H
38
Nữ
Đống Đa, Hà Nội 
21/11/2012
J18/713
17
Nguyễn Anh T
41
Nam
Đống Đa, Hà Nội 
30/04/2011
J18/218
18
Nguyễn Văn Th
41
Nam
Đan Phượng, Hà Nội 
29/12/2011
J15/186
19
Lương Văn H
43
Nam
Quan Hoá, Thanh Hoá
28/04/2011
A41/55
20
Tạ Văn Q
93
Nam
Từ Liêm, Hà Nội 
17/03/2012
A41/61
21
Đào Văn Ng
45
Nam
Tiền Hải, Thái Bình
21/09/2011
J17/40
22
Nguyễn Đức C
45
Nam
Hai Bà Trưng, Hà Nội 
18/05/2012
P57/52
23
Trần Thị M
64
Nữ
Bình Lục, Hà Nam
27/07/2012
D44/2
24
Nguyễn Ngọc M
45
Nam
Ngô Quyền, Hải Phòng
06/03/2012
J15/5
25
Phạm Bá Ng
46
Nam
Tp Thái Bình, Thái Bình
21/04/2012
P57/63
26
Đào Thanh H
47
Nam
Bảo Yên, Lào Cai
23/12/2012
R57/56
27
Phạm Bá Đ
65
Nam
Giao Thủy, Nam Định
05/08/2013
K57/36
28
Bùi Trung Th
53
Nam
Vụ Bản, Nam Định
20/08/2013
K85/122
29
Phạm Anh T
48
Nam
Hai Bà Trưng, Hà Nội 
23/05/2011
R57/22
30
Phạm Văn H
48
Nam
Vân Đồn, Quảng Ninh
10/02/2013
R57/2
31
Lê Đức A
49
Nam
Thị Xã Hà Tĩnh, Hà Tĩnh
28/03/2013
J17/27
32
Ngô Thị Kim X
49
Nữ
Phúc Yên, Hà Nội 
27/04/2011
I41/1
33
Nguyễn Văn C
49
Nam
Kinh Môn, Hải Dương
11/03/2013
I21/15
34
Nguyễn Văn Đ
49
Nam
Tp Nam Định, Nam Định
28/10/2011
J15/176
35
Nguyễn Duy D
50
Nam
Vũ Thư, Thái Bình
19/08/2012
J18/81
36
Nguyễn Thị Th
50
Nữ
Lạng Giang, Bắc Giang
18/11/2012
J17/83
37
Nguyễn Việt T
50
Nam
Ba Vì, Hà Nội 
02/12/2011
J17/56
38
Phạm Thị Th
50
Nữ
Hương Sơn, Hà Tĩnh
27/12/2012
J15/10
39
Lê Xuân H
52
Nam
Văn Lâm, Hưng Yên
03/11/2011
R57/103
40
Nguyễn Anh D
52
Nam
Ba Đình, Hà Nội 
03/09/2013
R57/59
41
Vũ Bá Đ
52
Nam
Thạch Thất, Hà Nội 
31/08/2012
K85/72
42
Vũ Văn T
52
Nam
Nghĩa Hưng, Nam Định
21/12/2011
R57/105
43
Đặng Quốc Ng
53
Nam
Hoàng Mai, Hà Nội 
04/04/2011
J15/50
44
Đào Tiến Q
53
Nam
Thị Xã Yên Bái, Yên Bái
29/04/2012
J18/22
45
Ngô Văn B
63
Nam
Hiệp Hòa, Bắc Giang
16/09/2013
J44/723
46
Hà Bắc Th
53
Nam
Đông Anh, Hà Nội 
20/05/2012
I63/151
47
Tô Thị B
52
Nữ
Văn Yên, Yên Bái
08/12/2011
N18/1554
48
Vũ Thị L
54
Nữ
Vụ Bản, Nam Định
04/12/2011
N20/619
49
Hoàng Văn T
54
Nam
Lục Ngạn, Bắc Giang
22/03/2013
G10/4
50
Đỗ Thị X
55
Nữ
Ba Đình, Hà Nội 
26/10/2011
J15/134
51
Đàm Văn X
56
Nam
Ứng Hoà, Hà Nội 
26/12/2011
J15/187
52
Vũ Văn L
55
Nam
Lập Thạch, Vĩnh Phúc
04/09/2011
K85/79
53
Hoàng Quý V
76
Nam
Đống Đa, Hà Nội 
08/10/2013
J15/29
54
Phạm Đăng T
56
Nam
Bình Giang, Hải Dương
06/02/2013
J17/11
55
Phạm Văn B
67
Nam
Hai Bà Trưng, Hà Nội 
26/02/2012
K74/68
56
Phạm Xuân Th
56
Nam
Kim Động, Hưng Yên
25/12/2012
R57/41
57
Vũ Thị H
55
Nữ
Đống Đa, Hà Nội 
15/04/2012
I20/563
58
Đàm Thị M
58
Nữ
Đồng Hỷ, Thái Nguyên
20/04/2012
J18/36
59
Nguyễn Văn B
55
Nam
Đống Đa, Hà Nội 
23/08/2011
K74/70
60
Nguyễn Thị Đ
58
Nữ
Quỳnh Lưu, Nghệ An
02/01/2012
A41/17
61
Đặng Văn R
60
Nam
Hoàn Kiếm, Hà Nội 
25/03/2013
A41/107
62
Vũ Trọng L
60
Nam
Bình Giang, Hải Dương
28/10/2012
R55/8
63
Lại Huy N
61
Nam
Duy Tiên, Hà Nam
30/05/2011
I46/12
64
Nguyễn Thị T
62
Nữ
Thuận Thành, Bắc Ninh
10/12/2012
P57/114
65
Triệu Thị Tr
62
Nữ
Thanh Xuân, Hà Nội 
23/11/2011
R57/125
66
Nguyễn Thị Nh
65
Nữ
Đông Anh, Hà Nội 
07/12/2011
N39/2
67
Trần Thị L
65
Nữ
Quảng Xương, Thanhhoá
05/08/2011
A41/13
68
Trần Xuân Th
65
Nam
Mỹ Lộc, Nam Định
22/11/2012
M65/80
69
Nguyễn Văn Th
64
Nam
Đoan Hùng, Phú Thọ
14/09/2011
G02/3
70
Hoàng Nhất N
67
Nam
Tp Vinh, Nghệ An
26/06/2012
J92/2
71
Nguyễn Thị Ph
66
Nữ
Tx Yên Bái, Yên Bái
11/12/2013
I20/2060
72
Nguyễn Thị Nh
68
Nữ
Đống Đa, Hà Nội 
30/11/2012
E14/4
73
Nguyễn Thị L
64
Nữ
Tx Sơn Tây, Hà Nội 
08/07/2011
A41/181
74
Nguyễn Trọng K
69
Nam
Hoàn Kiếm, Hà Nội 
10/03/2012
J15/32
75
Trần Thị L
70
Nữ
Quốc Oai, Hà Nội 
24/08/2012
P57/101
76
Nguyễn Thị C
71
Nữ
Ba Đình, Hà Nội 
25/12/2012
J18/108
77
Nguyễn Bá T
72
Nam
Cẩm Khê, Phú Thọ
16/02/2012
I21/5
78
Nguyễn Thị G
72
Nữ
Hoàng Mai, Hà Nội 
01/01/2012
R57/21
79
Nguyễn Thị D
73
Nữ
Thường Tín, Hà Nội 
18/06/2011
A41/56
80
Phạm Văn S
54
Nam
An Lão, Hải Phòng
02/07/2013
R57/30
81
Đinh Thị D
74
Nữ
Tx Yên Bái, Yên Bái
14/03/2012
A41/73
82
Nguyễn Thị L
76
Nữ
Lạng Giang, Bắc Giang
30/01/2012
R57/6
83
Phạm Thị S
78
Nữ
Đống Đa, Hà Nội 
17/06/2012
P57/64
84
Nguyễn Trọng L
75
Nam
Đông Hưng, Thái Bình
18/06/2011
J15/96
85
Lê Thị L
74
Nữ
Đống Đa, Hà Nội 
19/95/2011
J15/81
86
Cao Văn S
84
Nam
Giao Thuỷ, Nam Định
25/08/2012
P57/102
87
Phùng Văn K
84
Nam
Đống Đa, Hà Nội 
12/03/2012
I23/2
88
Cao Thị Q
85
Nữ
Diễn Châu, Nghệ An
28/04/2011
A41/9
89
Nguyễn Kim G
85
Nam
Tây Hồ, Hà Nội 
03/09/2012
N39/2
90
Phạm Quang N
86
Nam
Tiền Hải, Thái Bình
20/07/2011
K80/24
91
Phạm Thị L
73
Nữ
Vụ Bản, Nam Định
28/05/2013
N30/1
92
Vương Văn Q
67
Nam
Hàng Gai, Hà Nội 
12/11/2013
J44/70
93
Nguyễn Tiến B
52
Nam
Gia Bình, Bắc Ninh
24/01/2014
I21/2
Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2014
XÁC NHẬN CỦA TỔ LƯU TRỮ
PHÒNG KHTH BV BẠCH MAI