Luận án Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan

p
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
TRẦN PHẠM CHÍ
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN 
TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP 
PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN 
BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Huế - 2014
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
TRẦN PHẠM CHÍ
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN 
TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP 
PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN 
BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN
Chuyên ngành	: 	Nội Tiêu Hóa
Mã số	: 	62 72 01 43
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
	Người hướng dẫn khoa học
	PGS.TS. HOÀNG TRỌNG THẢNG
Huế - 2014
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Huế.
Ban Giám đốc Bệnh viện trung ương Huế.
Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Huế.
Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế.
Ban chủ nhiệm, các bác sĩ đồng nghiệp, điều dưỡng khoa Nội Tiêu hóa Bệnh viện trung ương Huế.
Ban chủ nhiệm, bác sĩ và điều dưỡng khoa Nội soi Bệnh viện trung ương Huế.
Ban chủ nhiệm, bác sĩ và kỹ thuật viên khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện trung ương Huế. 
Đã giúp đỡ, hỗ trợ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này.
Đặc biệt, tôi xin cảm ơn:
Phó Giáo sư – Tiến sĩ Hoàng Trọng Thảng, người Thầy đã tận tình quan tâm động viên giúp đỡ, giảng dạy chuyên môn cũng như đã trực tiếp hướng dẫn khoa học cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án nghiên cứu sinh.
Phó giáo sư – Tiến sĩ Trần Văn Huy, người Thầy và cũng là người anh đã quan tâm sâu sát, có những lời khuyên quí báu trong quá trình nghiên cứu.
Quí Thầy trong bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế đã truyền thụ cho tôi nhiều kiến thức và kỹ năng quí báu trong quá trình học tập cũng như đã góp ý, sữa chữa tận tình giúp tôi hoàn chỉnh luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hợp tác của các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu. 
Xin chân thành cảm ơn mọi người thân yêu trong gia đình, người thân, đồng nghiệp và bạn bè đã thương yêu, giúp đỡ và là nguồn động viên khích lệ đối với tôi. 
Huế, tháng 4 năm 2014
Bác sĩ Trần Phạm Chí
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nghiên cứu trong luận án là trung thực, chính xác và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác.
Tác giả luận án
Trần Phạm Chí
BẢNG VIẾT TẮT
	Tiếng Việt
BDDTAC	:	Bệnh dạ dày tăng áp cửa
CBKCL	:	Chẹn bêta không chọn lọc 
CS	:	Cộng sự
GTMTQ	:	Giãn tĩnh mạch thực quản 
	Tiếng Anh
AASLD	:	American Association for the Study of Liver Disease
(Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ)
GAVE 	:	Gastric Antral Vascular Ectasia
(Giãn mạch máu vùng hang vị)
H. pylori	:	Helicobacter pylori
HVPG	:	Hepatic Venous Pressure Gradient
(Độ chênh áp lực tĩnh mạch gan)
INR	: 	International Normalized Ratio
(Chỉ số bình thường hóa quốc tế)
ISMN	:	Isosorbide Mononitrate
NIEC	:	North Italian Endoscopic Club
(Câu lạc bộ Nội soi Bắc Italia)
NO	:	Nitric Oxide
SEC	:	Sinusoidal Endothelial Cell
(Tế bào nội mạc mạch máu xoang gan)
TIPS	:	Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt 
(Đặt Shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh)
VEGF	: 	Vascular Endothelial Growth Factor
	(Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu) 
WGO	: 	World Gastroenterology Organisation
	(Tổ chức Tiêu hóa Thế giới)
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
BẢNG 2.1. THANG ĐIỂM CHILD - PUGH	40
BẢNG 3.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI	54
BẢNG 3.2. TỈ LỆ NGUYÊN NHÂN XƠ GAN	55
BẢNG 3.3. NGUYÊN NHÂN XƠ GAN VÀ GIỚI	56
BẢNG 3.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG	57
BẢNG 3.5. PHÂN BỐ VÀ MỨC ĐỘ NẶNG BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA TRÊN NỘI SOI	59
BẢNG 3.6. PHÂN BỐ VỊ TRÍ VẾT TRỢT DẠ DÀY	61
BẢNG 3.7. MỐI LIÊN QUAN GIỮA BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA, VẾT TRỢT DẠ DÀY VÀ PHÂN ĐỘ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN	62
BẢNG 3.8. MỐI LIÊN QUAN GIỮA BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA, VẾT TRỢT DẠ DÀY VÀ NGUYÊN NHÂN 
XƠ GAN	62
BẢNG 3.9. LIÊN QUAN GIỮA BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA, VẾT TRỢT DẠ DÀY VÀ PHÂN ĐỘ CHILD - PUGH	63
BẢNG 3.10. LIÊN QUAN GIỮA BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA, VẾT TRỢT DẠ DÀY VÀ CỔ TRƯỚNG	63
BẢNG 3.11. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH	64
BẢNG 3.12. ĐẶC ĐIỂM THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN	66
BẢNG 3.13. LIỀU PROPRANOLOL	66
BẢNG 3.14. BIẾN CHỨNG DO THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN	67
BẢNG 3.15. TÁC DỤNG PHỤ DO PROPRANOLOL	68
BẢNG 3.16. TÁC DỤNG PHỤ PROPRANOLOL VÀ LIỀU PROPRANOLOL	68
BẢNG 3.17. TỈ LỆ TRIỆT TIÊU GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN	69
BẢNG 3.18. TỈ LỆ TRIỆT TIÊU GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN THEO THỜI GIAN	70
BẢNG 3.19. PHÂN ĐỘ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN SAU 3 THÁNG	70
BẢNG 3.20. PHÂN ĐỘ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN SAU 6 THÁNG	71
BẢNG 3.21. TỈ LỆ XUẤT HUYẾT SAU THẮT	72
BẢNG 3.22. PHÂN BỐ BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA TRÊN NỘI SOI THEO THỜI GIAN	74
BẢNG 3.23. MỨC ĐỘ NẶNG BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA THEO THỜI GIAN	75
BẢNG 3.24. PHÂN BỐ VẾT TRỢT DẠ DÀY TRÊN NỘI SOI THEO THỜI GIAN	76
BẢNG 3.25. GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY SAU 3 THÁNG	77
BẢNG 3.26. GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY SAU 6 THÁNG	77
BẢNG 3.27. PHÂN BỐ VỊ TRÍ HÌNH ẢNH PHÙ NỀ NIÊM MẠC DẠ DÀY TRÊN GIẢI PHẪU BỆNH THEO THỜI GIAN	79
BẢNG 3.28. PHÂN BỐ VỊ TRÍ HÌNH ẢNH GIÃN MẠCH TRÊN GIẢI PHẪU BỆNH THEO THỜI GIAN	80
BẢNG 3.29. PHÂN BỐ VỊ TRÍ HÌNH ẢNH MẠCH MÁU TÂN TẠO TRÊN GIẢI PHẪU BỆNH 
THEO THỜI GIAN	81
BẢNG 3.30. PHÂN BỐ VỊ TRÍ HÌNH ẢNH XÂM NHẬP TẾ BÀO LYMPHO TRÊN GIẢI PHẪU BỆNH 
THEO THỜI GIAN	82
BẢNG 3.31. PHÂN BỐ VỊ TRÍ HÌNH ẢNH XƠ HÓA TRÊN GIẢI PHẪU BỆNH THEO THỜI GIAN	83
BẢNG 3.32. PHÂN BỐ VỊ TRÍ HÌNH ẢNH QUÁ SẢN BIỂU MÔ TUYẾN TRÊN GIẢI PHẪU BỆNH 
THEO THỜI GIAN	84
DANH MỤC HÌNH
HÌNH1.1. SỰ KHÁC NHAU GIỮA CẤU TRÚC XOANG GAN NGƯỜI BÌNH THƯỜNG (A) VÀ BỆNH NHÂN XƠ GAN (B) .	7
HÌNH 1.2. CƠ CHẾ VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN.	9
HÌNH 1.3. PHÂN LOẠI BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA THEO BAVENO III.	11
HÌNH 1.4. CÔNG THỨC HÓA HỌC CỦA PROPRANOLOL.	20
HÌNH1.5. NGUYÊN LÝ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN.	23
HÌNH 1.6. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TĨNH MẠCH CỬA.	32
HÌNH 2.1. PHÂN ĐỘ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN.	44
HÌNH 2.2. BỘ THẮT 6 VÒNG CAO SU	47
HÌNH 3.1. BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA NHẸ VÙNG THÂN VỊ 	60
HÌNH 3.2. BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA NẶNG VÙNG THÂN VỊ	60
HÌNH 3.3. VẾT TRỢT DẠ DÀY VÙNG HANG VỊ	61
HÌNH 3.4. BIỂU MÔ THÂN VỊ PHÙ NỀ, TĂNG TIẾT.	65
HÌNH 3.5. MẠCH MÁU GIÃN THÂN VỊ.	65
HÌNH 3.6. MẠCH MÁU TÂN TẠO THÂN VỊ	65
HÌNH 3.7. TĂNG SINH XƠ HANG VỊ	65
HÌNH 3.8. BIỂU MÔ TUYẾN TĂNG TIẾT, QUÁ SẢN THÂN VỊ	65
HÌNH 3.9. XÂM NHẬP LYMPHO BÀO HANG VỊ	65
HÌNH 3.10. LOÉT THỰC QUẢN SAU THẮT.	67
HÌNH 3.11. GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH PHÍA BỜ CONG NHỎ (GOV1), SAU 3 THÁNG.	78
HÌNH 3.12. GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY MỨC ĐỘ LỚN PHÍA PHÌNH VỊ (GOV2), SAU THẮT GTMTQ 6 THÁNG 	78
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 1.1. DIỄN TIẾN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA .	13
BIỂU ĐỒ 3.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIỚI	55
BIỂU ĐỒ 3.2. TẦN SUẤT KHÔNG XUẤT HUYẾT THEO THỜI GIAN	73
BIỂU ĐỒ 3.3. TẦN SUẤT SỐNG CÒN THEO THỜI GIAN	73
DANH MỤC SƠ ĐỒ
SƠ ĐỒ 1.1. SINH BỆNH HỌC TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA, HÌNH THÀNH VÀ VỠ GIÃN TĨNH MẠCH	10
SƠ ĐỒ 1.2. SINH BỆNH HỌC BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA .	18
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh đường tiêu hoá ở nước ta cũng như trên thế giới. Bệnh xơ gan ảnh hưởng đến hàng trăm triệu người trên thế giới và có xu hướng ngày càng gia tăng, là gánh nặng cho nền kinh tế và xã hội. Ở Mỹ, xơ gan là nguyên nhân không ác tính gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý gan mật - tiêu hoá với tỉ lệ tử vong khoảng 30.000 người mỗi năm [120]. Riêng ở Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào về dịch tễ học bệnh xơ gan nhưng với câu thành ngữ của cha ông nói về các bệnh được xem là nan y: “phong, lao, cổ, lại” cũng có thể biết xơ gan (cổ) là một trong những bệnh khó điều trị khá phổ biến từ thời xa xưa.
Bệnh nhân xơ gan thường tử vong do các biến chứng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Một trong những biến chứng nặng, hay gặp và gây tử vong cao nhất là vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày do hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Cùng với sự phát triển của nội soi tiêu hóa, một số nghiên cứu gần đây cho thấy xơ gan có liên quan đến sự hình thành và tiến triển của bệnh dạ dày tăng áp cửa. Ngoài hình ảnh chủ yếu của bệnh dạ dày tăng áp cửa thường thấy trên nội soi là niêm mạc dạng khảm, tổn thương dạng vết trợt cũng được phát hiện ở dạ dày bệnh nhân xơ gan và được một số tác giả xếp loại như là một dạng của bệnh dạ dày tăng áp cửa [40], [41], [42], [112].
Để giảm tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân xơ gan, việc điều trị dự phòng xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có vai trò rất quan trọng. Phương pháp đầu tiên là thuốc chẹn bêta không chọn lọc mà đứng đầu là propranolol. Nhiều nghiên cứu cho thấy propranolol làm giảm tỉ lệ xuất huyết tiên phát cũng như thứ phát. Tuy nhiên, nhược điểm của propranolol là có thể có một số tác dụng phụ làm hạn chế sử dụng trong lâm sàng [32], [37], [45].
Mặt khác, một trong những phương pháp điều trị được sử dụng rộng rãi gần đây là thắt giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su qua nội soi do có tính an toàn và hiệu quả cao [51], [134]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa phương pháp điều trị này với tiến triển xấu của bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày. Hậu quả là sau khi giảm được tỉ lệ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết do bệnh dạ dày tăng áp cửa hoặc vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày [110], [125].
Do đó, việc kết hợp thuốc chẹn bêta không chọn lọc với thắt giãn tĩnh mạch thực quản có thể làm tăng hiệu quả điều trị và làm giảm biến chứng do thắt. Một số nghiên cứu bước đầu cho thấy phương pháp điều trị kết hợp này có ưu thế hơn các phương pháp khác trong điều trị dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và được các hiệp hội tiêu hóa và nghiên cứu bệnh gan trên thế giới khuyến cáo sử dụng mặc dù cơ sở khoa học chưa được khẳng định chắc chắn [30], [61], [150], [157]. 
Qua quá trình tìm hiểu, chúng tôi thấy chưa có nhiều nghiên cứu trên thế giới mà đặc biệt là ở Việt Nam đề cập đến hiệu quả phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cũng như rất ít nghiên cứu về tác động của phương pháp điều trị kết hợp này lên tiến triển của bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày. 
Vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan” với những mục tiêu sau: 
1. Khảo sát đặc điểm hình ảnh nội soi và mô bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. 
2. Tìm hiểu đặc điểm và so sánh hiệu quả của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol với propranolol đơn thuần trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan.
3. Đánh giá tác động của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn thuần lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân xơ gan. 
	- Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án
+ Ý nghĩa khoa học
Kết quả thu được từ nghiên cứu sẽ giúp tìm hiểu cơ chế tác động của thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol lên tiến triển bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân xơ gan, góp phần bổ sung thêm kiến thức về sinh bệnh học của các đặc điểm bệnh lý này mà cho tới nay vẫn chưa được hoàn toàn sáng tỏ. 
Nghiên cứu cho phép tìm hiểu hình ảnh nội soi, đặc điểm mô bệnh học cùng với các yếu tố liên quan của bệnh dạ dày tăng áp cửa vốn hiện nay vẫn còn ít được đề cập đến.
Hình ảnh nội soi, sự phân bố cũng như các yếu tố liên quan của vết trợt dạ dày sẽ cho phép hiểu rõ hơn cơ chế hình thành tổn thương này trong mối liên quan với bệnh dạ dày tăng áp cửa. 
+ Ý nghĩa thực tiễn
Qua nghiên cứu sẽ đánh giá được tần suất, phân bố và phân độ của bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản vốn trước đây chưa có nhiều nghiên cứu trong nước đề cập đến. 
Nghiên cứu cũng sẽ cho phép đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol.
Nghiên cứu giúp xác định phác đồ điều trị kết hợp một cách đầy đủ để làm triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản và hiệu quả dự phòng xuất huyết tái phát về kỹ thuật thực hành, số lần và số vòng thắt cũng như xác lập liều trung bình và hiệu quả propranolol cùng với các tác dụng phụ khi sử dụng propranolol ở bệnh nhân xơ gan người Việt Nam.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
1.1.1. Cơ chế hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày
1.1.1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Tăng áp tĩnh mạch cửa hay gọi vắn tắt hơn là tăng áp cửa là tình trạng bệnh lý làm gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch dẫn máu từ các tạng đến gan. Tuy nhiên, tăng áp cửa không đơn thuần là sự gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch mà là sự gia tăng độ chênh áp lực giữa dòng chảy vào của tĩnh mạch cửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan. Nguyên nhân chính gây nên tình trạng tăng áp cửa là xơ gan - giai đoạn cuối ở bất kỳ bệnh lý gan mạn nào. Bệnh nhân xơ gan biểu hiện trên lâm sàng hai hội chứng chính: Hội chứng suy chức năng gan và hội chứng tăng áp cửa. Nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia tăng đề kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do sự tạo mô xơ và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm. Ngoài ra, những phát hiện gần đây cho thấy tình trạng tăng áp cửa còn nặng nề hơn do có sự co mạch của hệ thống mạch máu trong gan do có sự suy giảm sản xuất NO tại chỗ cùng với sự tăng sản xuất NO ở mạch máu tạng và ngoại biên, gây giãn mạch làm tăng dòng chảy và tăng thể tích tuần hoàn [77], [113]. 
Sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ với mục đích làm giảm áp lực cửa nhưng vẫn không thành công do hai nguyên nhân: 1. Có sự gia tăng dòng chảy qua tĩnh mạch cửa do giãn mạch máu tạng đồng thời với sự hình thành tuần hoàn bàng hệ. 2. Sự đề kháng của các vòng tuần hoàn bàng hệ ở bệnh nhân xơ gan lớn hơn sự đề kháng của các mạch máu trong gan ở người bình thường. Do đó, sự gia tăng áp lực cửa ở bệnh nhân xơ gan là hậu quả của hai hiện tượng chính: gia tăng đề kháng với dòng chảy qua hệ thống cửa (bên trong gan và tuần hoàn bàng hệ) và sự gia tăng dòng chảy trong hệ thống cửa [30].
- Cách đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa
Đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa trực tiếp khó thực hiện do có tính chất xâm nhập, phức tạp và có nhiều biến chứng [149]. Thay vào đó áp lực tĩnh mạch cửa được đo gián tiếp thông qua đo độ chênh áp lực tĩnh mạch gan (HVPG). Phương pháp này có tính ít xâm nhập, dễ thực hiện mà vẫn phản ánh khá chính xác giá trị áp lực tĩnh mạch cửa. Giá trị của HVPG được tính bằng áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) trừ đi áp lực tĩnh mạch gan tự do (FHVP) [82]. Giá trị bình thường của HVPG từ 1 - 5 mmHg, trên 5 mmHg được gọi là tăng áp lực cửa [68], [150], [157]. Tăng áp cửa có ý nghĩa lâm sàng khi độ chênh áp lực t ...  A., Jain A.K., et al (1997), “Prospective randomized trial of endoscopic sclerotherapy versus variceal band ligation for esophageal varices: influence on gastropathy, gastric varices and variceal recurrence”, Gastroenterology, 26 (4), pp. 826-832.
Sarin S.K., Lamba G., Kumar M., et al (1999), “Comparison of endoscopic ligation and propranolol for the primary prevention of variceal bleeding”, N Engl J Med, 340 (13), pp. 988-993.
Sarin S.K., Jain M., Shahi H.M., et al (2000), “The natural history of portal hypertensive gastropathy: Influence of variceal eradication”, Am J Gastroenterol, 95 (10), pp. 2888-2893.
Sarin S.K., Wadhawan M., Agarwal S.R., et al (2005), “Endoscopic variceal ligation plus propranolol versus endoscopic variceal ligation alone in primary prophylaxis of variceal bleeding”, Am J Gastroenterol, 100 (4), pp. 797-804.
Sarwar S., Khan A.A., Alam A., et al (2006), “Effect of band ligation on portal hypertensive gastropathy and development of fundal varices”, J Ajub Med Coll Abbotttabad, 18 (1).
Sezai S., Ito M., Sakurai Y., et al (1998), “Effects on gastric circulation of treatment for portal hypertension in cirrhosis”, Dig Dis Sci, 43 (6), pp. 1302-1306.
Schepke M., Kleber G., Nunrberg D., et al (2004), “Ligation versus propranolol for the primary prophylaxis of bleeding in cirrhosis”, Hepatology, 40 (1), pp. 65-72.
Schepke M. (2010), “Drugs, ligation or both for the prevention of variceal rebleeding?”, Gut, 58, pp. 1045-1046.
Simanjuntak L., Simadibrata M., Gani R.A. (2004), “Pathogenesis in portal hypertensive gastropathy due to liver cirrhosis”, The Indonesian Journal of Gastroenterology Hepatology and Digestive Endoscopy, 5 (3), pp. 95-101.
Stiegmann G.V., Goff J.S., Sun J.H., et al (1989), “Endoscopic variceal ligation, an alternative to sclerotherapy”, Gastrointest Endosc, 35, pp. 431-434.
Stiegmann G.V., Goff J.S., Michletz-Onody P.A., et al (1992), “Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices”, N Engl J Med, 326, pp. 1527-1532.
Tafarel J.R., Tolentino L.H.L., Correa L.M., et al (2011), “Prediction of esophageal varices in hepatic cirrhosis by noninvasive markers”, Europian Journal of Gastroenterology and Hepatology, 23 (9), pp. 754-758.
Tanoue K., Hashizume M., Wada H., et al (1992), “Effects of endoscopic injection sclerotherapy on portal hypertensive gastropathy: a prospective study”, Gastrointest Endosc, 38, pp. 382-385.
Tarano D., Suozzo R., Romano M., et al (1994), “Gastric endoscopic features in patients with liver cirrhosis: correlation with esophageal varices, intra-variceal pressure, and liver dysfunction”, Digestion, 55 (2), pp. 115-120.
Tayama C., Iwao T., Oho K. (1998), “Effect of fundal varices on changes in gastric mucosal hemodynamics after endoscopic variceal ligation”, Journées Francophones de Pathologie Digestive, Paris, France, 30 (1), pp.25-31.
Thng C.H., Koh TS., Collin D.J. (2010), “Perfusion magnetic resonance image of the liver”, World J Gastroenterol, 16 (13), pp. 1598 - 1609.
Thuluvat P. J. (2009), “Management of upper gastrointestinal hemorrhage related to portal hypertension”, Atlas of gastroenterology 4th edition, Wiley-Blackwell, pp. 934-940. 
Toljamo K. (2012), “Gastric erosions - Clinical significance and pathology, a long-term follow-up study”, Academic Doctoral dissertation, University of Oulu, Finland.
Toyonaga A., Iwao T. (1998), “Portal hypertensive gastropathy”, J Gastroenterol Hepatol, 13 (9), pp. 865-877.
Triantos C., Vlachogiannakos J., Armonis A., et al (2005), “Primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotics unable to take beta blocker: a randomized trial of ligation”, Alimant Pharmacol Ther, 21, pp. 1435-1443.
Tsugawa K., Hashizumi M, Migou S., et al (2000), “Role of vascular endothelial growth factor in portal hypertensive gastropathy”, Digestion, 61 (2), pp. 98-106.
Villanueva C. (2001), “Endoscopic ligation compared with combined treatment with nadolol and isosorbide mononitrate to prevent recurrent variceal bleeding”, N Engl J Med, 345 (9), pp. 647-55.
Villanueva C., Minana J., Ortis J., et al (2008), “Current endoscopic therapy of variceal bleeding”, Best Pratice and Research Clinical Gastroenterology, 22 (2), pp. 261-278.
Won H.C. (2010), “Portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia”, Korean J Gastroenterol, 56, pp. 186-191.
Wongcharatrawee S., Groszmann R. (2001), “Hemodynamic assessment in clinical practice in portal hypertensive cirrhosis”, Annals of Gastroenterology, 14 (3), pp. 158-165.
World Gastroenterology Organisation practice guidelines (2008), Esophageal varices, pp. 1-17.
Wright A.S., Rikkers L.F. (2005), “Current management of portal hypertension”, Journal of Gastrointestinal Surgery, 9 (7), pp. 992-1005. 
Yang M.T., Jeng Y.S., Ko S.T., et al (1995), “Congestive gastropathy in cirrhotic patients: correlation between endoscopic and histological findings”, Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi, 11 (1), pp. 15-20.
Yoshikawa I., Mutara Y., Nakano S., Otsuki M. (1998), “Effects of endoscopic variceal ligation on portal hypertensive gastropathy and gastric mucosal blood flow”, Am J Gastroenterol, 93 (1), pp. 71-74.
Yuksel O., Koklu S., Arhan M., et al (2006), “Effects of varice eradication on portal hypertensive gastropathy and fundal varices: A retrospective and comparative study”, Digestive disease and sciences, 51 (1), pp. 27-30.
Zain-Hamid R, Ismail Z., Mahendra S. (2003), “The effect of propranolol in Malay patients with liver cirrhosis - a pharmacodynamic evaluation”, Malaysian Journal of Medical Sciences, 10 (1), pp. 65-73. 
TIẾNG PHÁP
Battaglia G (2000), “Les asperts endoscopiques des l’hypertension portale: diagnostic et classification”, Acta Endoscopica, 30 (5), p. 537-548.
SNFGE (2003), “Complications de l’hypertension portale chez l’adulte”, Conférence de consensus sur l’hypertension portale, p. 1-14.
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1
(Hình ảnh nội soi thực quản dạ dày)
Giãn tĩnh mạch thực quản độ II, có dấu đỏ 
Phạm Ngọc Ph., SVV: 2009. 74207
Giãn tĩnh mạch thực quản độ III, 
 dấu bọc máu đỏ 
Lê Thị D., SVV: 2010. 11559 
 BDDTAC nhẹ thân vị
Đoàn Văn T., SVV: 2010. 36761
BDDTAC nặng thân vị
Cao Tấn M., SVV: 2009. 56026
BDDTAC nhẹ vùng hang vị
Trần Xuân V., SVV: 2010. 5614
Vết trợt dạ dày thân vị
Nguyễn Xuân T., SVV: 2010. 5058
BDDTAC nhẹ vùng phình vị
Hoàng Văn Ng., SVV: 2009. 66506 
Biến chứng chảy máu tái phát từ giãn tĩnh mạch thực quản 
Mai Đại C., SVV: 2010. 26384
PHỤ LỤC 2
(Hình ảnh giải phẫu bệnh)
Nguyễn Anh H., SVV: 2010. 07557
Mã số tiêu bản: T2 HV057
Biểu mô hang vị phù nề, tăng tiết, 
HEx 400 
Nguyễn Ngọc Ch., SVV: 2009. 57844
Mã số tiêu bản: T0HV010
Tăng sinh, giãn mạch hang vị, 
HE x 200
Phan B., SVV: 2009. 63734
Mã số tiêu bản: T2TV003
Mạch máu tân tạo thân vị, HE x 200 
Trần Hữu Ch., SVV: 2011. 28302
Mã số tiêu bản: T0HV074
Biểu mô tuyến tăng tiết, quá sản hang vị, HE x 100
Mã số phiếu:
PHIẾU NGHIÊN CỨU
Phần hành chính
Họ và tên:	Tuổi:	Giới:
Địa chỉ: 
Nghề nghiệp:	Số điện thoại:
Ngày vào viện (T0):	Số vào viện:
Ngày ra viện:
Ngày tái khám sau 3 tháng (T1):
Ngày tái khám sau 6 tháng (T2):
Nhập viện đột xuất:	Lý do:
Bỏ cuộc:	Lý do:
Tử vong: 	Lý do:
Ngày tử vong:
Phần nghiên cứu 
Nguyên nhân xơ gan 
Viêm gan B: 	Viêm gan C:
Do rượu: 	Nguyên nhân khác:
Phương pháp điều trị
Thắt+ Propranolol:	Propranolol: 	
Phân độ Child - Pugh 
Thông số
Bệnh lý não gan: 
Cổ trướng: 
Bilirubin (µmol/L):
Albumin (mg/L):
Tỷ prothrombin/INR:
2.4. Nội soi
2.4.1. Giãn tĩnh mạch thực quản
GTMTQ
Thời gian
GTMTQ độ I
GTMTQ độ II
GTMTQ 
độ III
Có dấu đỏ
Không có dấu đỏ
T0
T1
T2
2.4.2. Bệnh dạ dày tăng áp cửa
Vị trí
Nội soi
Hang vị
Thân vị
Phình vị
T0
T1
T2
T0
T1
T2
T0
T1
T2
Niêm mạc
dạng khảm
Không có
Nhẹ
Nặng
Vết trợt dạ dày
Không có
Có
2.4.3. Giãn tĩnh mạch dạ dày
Độ lớn
GTMDD
Độ 1
Độ II
Độ III
T1
T2
T1
T2
T1
T2
Không có
Có
GOV1 (BCN)
GOV 2 (phình vị)
2.5. Điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản 
2.5.1 Số lần thắt, vòng thắt
Lần thắt
Lần 1
Lần 2
Lần 3
Lần 4
Lần 5
Tổng số lần
Tổng số vòng
Triệt tiêu
Có
Không
Số vòng
2.5.2 Tai biến do thắt
Tai biến
Xuất huyết
Đau ngực
Khó nuốt
Loét
Hẹp
Từ GTMTQ
Loét TQ
2.6. Điều trị propranolol 
Liều mg/ngày: ..	
Giảm liều propranolol: ..
Ngưng điều trị propranolol: .Lý do:........
T/dụng phụ
Mệt
Đau bụng
Nhịp chậm
Đau đầu
Hạ huyết áp
2.7. Biến chứng xuất huyết 
Xuất huyết
GTMTQ
GTMDD
GOV1
GOV2
BDDTAC
Ngày xuất huyết:
2.7. Kết quả giải phẫu bệnh 
Vị trí
Phù nề
Giãn mạch
Mạch máu tân tạo
Tế bào viêm
Quá sản
Xơ hoá
T0
T2
T0
T2
T0
T2
T0
T2
T0
T2
T0
T2
Hang vị
Thân vị
2.8. Công thức máu
HC: 	Hb:	Hct:
BC:	TC:
Ghi chú:
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
STT
Mã bệnh án
Họ Tên
Tuổi
Giới
Địa chỉ
Số vào viện
Ngày vào viện
1
99
Bùi Văn Th.
53
Nam
TP Huế
45658
20/08/2009
2
32
Hoàng văn L.
71
Nam
Quảng Bình
33381
21/09/2009
3
65
Hồ văn T.
42
Nam
TP Huế
53922
28/09/2009
4
41
Nguyễn Văn Ph.
54
Nam
Quảng Điền
54120
29/09/2009
5
22
Bùi Ngọc H.
42
Nam
Phú Vang
55335
06/10/2009
6
28
Nguyễn Dương L.
48
Nam
Hương Thủy
55550
06/10/2009
7
86
Trần Văn H.
41
Nam
Phú Vang
55489
06/10/2009
8
55
Trần Văn Th.
48
Nam
Quảng Trị
55811
07/10/2009
9
35
Cao Tấn M.
58
Nam
Đà Nẵng
56026
08/10/2009
10
6
Nguyễn Ngọc Ch.
52
Nam
Quảng Trị
57844
15/10/2009
11
79
Nguyễn Xuân Ng.
28
Nam
Quảng Ngãi
58953
20/10/2009
12
3
Phan B.
55
Nam
TP Huế
63734
10/11/2009
13
36
Nguyễn Minh Ng.
50
Nam
TP Huế
65553
19/11/2009
14
37
Đỗ Văn N.
45
Nam
TP Huế
65608
19/11/2009
15
100
Hoàng Văn Ng.
44
Nam
TP Huế
66506
23/11/2009
16
30
Nguyễn Văn L.
40
Nam
TP Huế
67728
30/11/2009
17
60
Lê Văn T.
36
Nam
Quảng Bình
68652
05/12/2009
18
26
Đặng Văn L.
48
Nam
TP Huế
68733
06/12/2009
19
52
Hoàng Minh Th.
61
Nam
Phú Lộc
73690
30/12/2009
20
44
Phạm Ngọc Ph.
40
Nam
Hà Tĩnh
74207
31/12/2009
21
46
Nguyễn Văn Qu.
58
Nam
Phong Điền
0148
01/01/2010
22
47
Đoàn Văn S.
51
Nam
Quảng Bình
01365
05/01/2010
23
10
Hoàng Xuân D.
46
Nam
Quảng Bình
2524
11/01/2010
24
90
Nguyễn Văn Th.
57
Nam
Phú Lộc
03152
14/01/2010
25
1
Mai Bá A.
48
Nam
Quảng Nam
3804
18/01/2010
26
92
Tôn Nữ Thị H.
51
Nữ
TP Huế
4343
21/01/2010
27
72
Nguyễn Tất V.
57
Nam
TP Huế
386454
23/01/2010
28
62
Nguyễn Xuân T.
52
Nam
TP Huế
05058
25/01/2010
29
98
Nguyễn Thị Th.
68
Nữ
Phú Vang
05182
26/01/2010
30
69
Trần Xuân V.
56
Nam
Quảng Bình
5614
28/01/2010
31
17
Nguyễn Anh H.
45
Nam
TP Huế
07557
10/02/2010
32
7
Nguyễn Văn Ch.
56
Nam
TP Huế
8832
20/02/2010
33
21
Hồ Phước H.
43
Nam
Đà Nẵng
11788
04/03/2010
34
13
Phan Hữu Đ.
54
Nam
Quảng Bình
13906
15/03/2010
35
58
Hoàng Văn Th.
49
Nam
Quảng Bình 
13944
15/03/2010
36
15
Nguyễn Văn Đ.
42
Nam
Hương Thủy
15042
20/03/2010
37
87
Trần Văn A.
75
Nam
Quảng Nam
15757
23/03/2010
38
50
Hồ Quốc Th.
40
Nam
Quảng Bình
16766
29/03/2010
39
49
Hoàng Văn Th.
42
Nam
Quảng Bình
17305
31/03/2010
40
94
Bùi Văn L.
44
Nam
TP Huế
17224
31/03/2010
41
48
Nguyễn Văn Th.
37
Nam
TP Huế
17315
01/04/2010
42
57
Nguyễn Đăng Th.
70
Nam
Hương Trà
17876
04/04/2010
43
93
Trương Th.
73
Nam
Hương Trà
25786
12/05/2010
44
4
Mai Đại C.
37
Nam
Hương Thủy
26384
16/05/2010
45
31
Nguyễn Văn L.
48
Nam
Phú Lộc
34444
21/06/2010
46
19
Tôn Thất P. H.
30
Nam
TP Huế
35107
23/06/2010
47
67
Đoàn Văn T.
52
Nam
Quảng Bình
36761
29/06/2010
48
40
Lê Viết Ph.
41
Nam
A Lưới
39382
10/07/2010
49
51
Nguyễn Thị Th.
67
Nam
TP Huế
39366
10/07/2010
50
61
Lê viết T.
38
Nam
Hương Thủy
40179
13/07/2010
51
97
Lâm Văn T.
58
Nam
Quảng Ngãi
46104
05/08/2010
52
42
Nguyễn Ngọc Ph.
47
Nam
TP Huế
47307
09/08/2010
53
96
Đặng công B.
75
Nam
Quảng Ngãi
50462
20/08/2010
54
101
Phạm L.
48
Nam
Quảng Bình
52313
26/08/2010
55
38
Đào Thị N.
73
Nữ
Phú Vang
52716
28/08/2010
56
53
Trần Văn Th.
51
Nam
Quảng Bình
56176
08/09/2010
57
56
Trần thị Th.
29
Nữ
Hương Thủy
58820
18/09/2010
58
20
Phan Văn H.
37
Nam
Phú Vang
59431
20/09/2010
59
64
Trương Văn T.
47
Nam
Quảng Điền
18882
10/10/2010
60
23
Nguyễn Quang H.
41
Nam
Quảng Bình
5773
22/10/2010
61
66
Nguyễn Quang T.
41
Nam
TP Huế
57733
22/10/2010
62
18
Nguyễn thị H.
60
Nữ
TP Huế
5958
24/10/2010
63
59
Hồ Ngọc T.
51
Nam
Quảng Trị
16354
16/11/2010
64
11
Lê Thị D.
70
Nữ
Phú Lộc
11559
17/11/2010
65
91
Trương H.
40
Nam
TP Huế
15468
04/12/2010
66
16
Trương H.
49
Nam
Hương Thủy
15600
06/12/2010
67
102
Nguyễn Văn Ch.
53
Nam
Quảng Bình
16613
09/12/2010
68
5
Hồ Quang C.
51
Nam
Quảng Bình
18132
16/12/2010
69
33
Trương Minh L.
46
Nam
Quảng Bình
19944
26/12/2010
70
95
Nguyễn Đình H.
38
Nam
Quảng Trị
21348
02/01/2011
71
54
Lê bá Th.
45
Nam
Hương Thủy 
24030
17/01/2011
72
12
Phạm Ngọc D.
56
Nam
Phú Lộc
27072
07/02/2011
73
29
Phan Văn L.
51
Nam
Quảng Bình
26753
10/02/2011
74
8
Trẫn Hữu Ch.
40
Nam
Quảng Trị
28302
11/02/2011
75
25
Cao Tiến L.
43
Nam
Quảng Bình
31980
24/02/2011
76
2
Lý tiến B.
56
Nam
Đaklak
33734
03/03/2011
77
27
Lê Công L.
37
Nam
TP Huế
34133
06/03/2011
78
39
Cu P.
70
Nam
A Lưới
38599
24/03/2011
79
63
Hồ T.
43
Nam
TP Huế
39019
26/03/2011
80
24
Nguyễn Ngọc L.
53
Nam
Quảng Bình
41682
07/04/2011
81
14
Nguyễn văn Đ.
48
Nam
Quảng Bình
43616
15/04/2011
82
43
Ích tiến Ph.
45
Nam
Quảng Bình
45066
21/04/2011
83
9
Nguyễn Văn D.
44
Nam
Quảng Trị
50634
16/05/2011
84
68
Ngô Sĩ Tr.
47
Nam
TP Huế
53377
28/05/2011
85
34
Nguyễn Xuân L.
53
Nam
Đà Nẵng
58418
19/06/2011
86
70
Nguyễn Văn V.
38
Nam
Phú Lộc
69618
03/08/2011
87
85
Trần T.
57
Nam
Đaklak
69360
03/08/2011
88
45
Hoàng Xuân Qu.
37
Nam
Quảng Trị
71598
11/08/2011
89
71
Dương Hữu V.
55
Nam
Quảng Bình
76715
01/09/2011
90
82
Lê Văn H.
37
Nam
TP Huế
102455
23/12/2011
91
75
Nguyễn Ngọc Th.
37
Nam
Quảng Bình
103323
28/12/2011
92
83
Hồ Đình H.
44
Nam
Phong Điền
103685
29/12/2011
93
84
Nguyễn C.
57
Nam
Phú Lộc
104879
05/01/2012
94
77
Lê Minh S.
49
Nam
Quảng Bình
107116
17/01/2012
95
73
Nguyễn Văn V.
34
Nam
Quảng Trị
108068
25/01/2012
96
74
Nguyễn Đôn T.
56
Nam
TP Huế
108385
27/01/2012
97
81
Phan Thị H.
45
Nam
Quảng Điền
110311
03/02/2012
98
76
Phan T.
70
Nam
TP Huế
110900
07/02/2012
99
80
Nguyễn L.
40
Nam
Hương Thủy
111015
07/02/2012
100
78
Phạm Văn Ph.
31
Nam
Phong Điền
114222
19/02/2012
101
88
Nguyễn N.
44
Nam
Hương Trà
121383
19/03/2012
102
89
Hoàng Kim Ngh.
44
Nam
Phong Điền
124226
30/03/2012
XÁC NHẬN BV TW HUẾ
XÁC NHẬN KHOA NỘI TIÊU HÓA