Luận án Nghiên cứu kết quả bước đầu điều trị di căn gan trong ung thư đại trực tràng bằng đốt nhiệt sóng cao tần kết hợp hóa chất toàn thân

Ung thư đại trực tràng là một bệnh lý ác tính thường gặp. Theo thống kê của tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu Globocan năm 2012, UTĐTT đứng hàng thứ ba trong số các ung thư ở nam và đứng hàng thứ hai ở nữ. Năm 2012, ước tính có 694.000 ca tử vong do bệnh ung thư này, chiếm 8,5% tất cả các nguyên nhân tử vong do ung thư. Tại Việt Nam, theo số liệu ghi nhận tại sáu vùng địa lý giai đoạn 2004-2010, UTĐTT đứng hàng thứ tư ở nam và thứ hai ở nữ với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 19,0 và 14,7/ 100.000 dân. Mỗi năm có khoảng 8700 bệnh nhân mắc mới và 5900 trường hợp tử vong [1], [2].

Do đặc điểm giải phẫu, hệ thống tĩnh mạch của đại trực tràng đổ về gan, nên tỷ lệ di căn gan của UTĐTT là rất cao. Ước tính có 20-25% bệnh nhân UTĐTT được phát hiện di căn gan cùng với thời điểm chẩn đoán u nguyên phát và cũng khoảng 20-30% số trường hợp tiến triển di căn gan trong vòng 3 năm sau điều trị triệt căn ban đầu. Di căn gan được coi là nguyên nhân gây tử vong chính trong bệnh này [3], [4], [5], [6]. Những bệnh nhân UTĐTT di căn gan mà không có di căn ngoài gan thì phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u nguyên phát và tổn thương di căn gan được coi là điều trị triệt căn. Tuy nhiên, chỉ có khoảng 20% các bệnh nhân còn khả năng phẫu thuật, khi tổn thương di căn còn đơn độc hoặc khu trú [5]. Đối với bệnh nhân di căn không còn khả năng phẫu thuật triệt căn, thì hóa chất toàn thân là điều trị tiêu chuẩn. Trong đó, FOLFOX4 và FOLFIRI là những phác đồ được sử dụng rộng rãi và đã được chứng minh hiệu quả về kéo dài thời gian sống thêm trong nhiều nghiên cứu [7] [8] [9]. Trong hơn một thập kỷ qua, đã có nhiều tiến bộ trong các kỹ thuật can thiệp nhằm kiểm soát tại chỗ khối u như: tiêm ethanol, vi sóng, nhiệt lạnh, tắc mạch kết hợp hóa chất, tắc mạch kết hợp xạ trị chiếu trong. Đốt nhiệt sóng cao tần là một phương pháp phá hủy khối u tại chỗ bằng nhiệt đang được nghiên cứu và ứng dụng trong điều trị di căn gan từ UTĐTT ở nhiều nước trên thế giới. Kỹ thuật can thiệp này có thể được tiến hành trong phẫu thuật, qua nội soi ổ bụng, hoặc qua da dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh. Trong đó ĐNSCT qua da dưới hướng dẫn của siêu âm là kỹ thuật ít xâm lấn và mang lại hiệu quả cao. Hiện nay, kỹ thuật này được đề xuất như một phương pháp điều trị di căn gan trong UTĐTT mà không còn chỉ định phẫu thuật [7], [10], [11], [12].

Kết hợp ĐNSCT với hóa chất toàn thân là một trong những phương pháp điều trị đa mô thức, phối hợp điều trị tại chỗ và toàn thân. Trong đó, ĐNSCT trước nhằm phá hủy toàn bộ hoặc phần lớn mô u, hóa chất toàn thân theo sau để diệt các vi di căn và phần mô u còn sót lại. Sự phối hợp này đã được chứng minh trong một số nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng về tính an toàn và khả năng kéo dài thời gian sống thêm khi so sánh với điều trị hóa chất đơn thuần [13], [14], [15]. Ở nước ta hiện nay, đã có nhiều nghiên cứu cũng như ứng dụng ĐNSCT điều trị ung thư gan nguyên phát. Tuy nhiên, chưa có một công trình nghiên cứu nào về hiệu quả cũng như tính an toàn của ĐNSCT cho di căn gan trong UTĐTT. Đặc biệt là khi kết hợp ĐNSCT với hóa chất toàn thân. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả bước đầu điều trị di căn gan trong ung thư đại trực tràng bằng đốt nhiệt sóng cao tần kết hợp hóa chất toàn thân” nhằm hai mục tiêu.

1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân di căn gan trong ung thư đại trực tràng.

2. Đánh giá kết quả đốt nhiệt sóng cao tần kết hợp hóa chất toàn thân ở các bệnh nhân di căn gan trong ung thư đại trực tràng.

161 trang dienloan 3460

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Nghiên cứu kết quả bước đầu điều trị di căn gan trong ung thư đại trực tràng bằng đốt nhiệt sóng cao tần kết hợp hóa chất toàn thân", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên

Tóm tắt nội dung tài liệu: Luận án Nghiên cứu kết quả bước đầu điều trị di căn gan trong ung thư đại trực tràng bằng đốt nhiệt sóng cao tần kết hợp hóa chất toàn thân

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là một bệnh lý ác tính thường gặp. Theo thống kê của tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu Globocan năm 2012, UTĐTT đứng hàng thứ ba trong số các ung thư ở nam và đứng hàng thứ hai ở nữ. Năm 2012, ước tính có 694.000 ca tử vong do bệnh ung thư này, chiếm 8,5% tất cả các nguyên nhân tử vong do ung thư. Tại Việt Nam, theo số liệu ghi nhận tại sáu vùng địa lý giai đoạn 2004-2010, UTĐTT đứng hàng thứ tư ở nam và thứ hai ở nữ với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 19,0 và 14,7/ 100.000 dân. Mỗi năm có khoảng 8700 bệnh nhân mắc mới và 5900 trường hợp tử vong [1], [2].
Do đặc điểm giải phẫu, hệ thống tĩnh mạch của đại trực tràng đổ về gan, nên tỷ lệ di căn gan của UTĐTT là rất cao. Ước tính có 20-25% bệnh nhân UTĐTT được phát hiện di căn gan cùng với thời điểm chẩn đoán u nguyên phát và cũng khoảng 20-30% số trường hợp tiến triển di căn gan trong vòng 3 năm sau điều trị triệt căn ban đầu. Di căn gan được coi là nguyên nhân gây tử vong chính trong bệnh này [3], [4], [5], [6]. Những bệnh nhân UTĐTT di căn gan mà không có di căn ngoài gan thì phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u nguyên phát và tổn thương di căn gan được coi là điều trị triệt căn. Tuy nhiên, chỉ có khoảng 20% các bệnh nhân còn khả năng phẫu thuật, khi tổn thương di căn còn đơn độc hoặc khu trú [5]. Đối với bệnh nhân di căn không còn khả năng phẫu thuật triệt căn, thì hóa chất toàn thân là điều trị tiêu chuẩn. Trong đó, FOLFOX4 và FOLFIRI là những phác đồ được sử dụng rộng rãi và đã được chứng minh hiệu quả về kéo dài thời gian sống thêm trong nhiều nghiên cứu [7] [8] [9]. Trong hơn một thập kỷ qua, đã có nhiều tiến bộ trong các kỹ thuật can thiệp nhằm kiểm soát tại chỗ khối u như: tiêm ethanol, vi sóng, nhiệt lạnh, tắc mạch kết hợp hóa chất, tắc mạch kết hợp xạ trị chiếu trong... Đốt nhiệt sóng cao tần là một phương pháp phá hủy khối u tại chỗ bằng nhiệt đang được nghiên cứu và ứng dụng trong điều trị di căn gan từ UTĐTT ở nhiều nước trên thế giới. Kỹ thuật can thiệp này có thể được tiến hành trong phẫu thuật, qua nội soi ổ bụng, hoặc qua da dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh. Trong đó ĐNSCT qua da dưới hướng dẫn của siêu âm là kỹ thuật ít xâm lấn và mang lại hiệu quả cao. Hiện nay, kỹ thuật này được đề xuất như một phương pháp điều trị di căn gan trong UTĐTT mà không còn chỉ định phẫu thuật [7], [10], [11], [12].
Kết hợp ĐNSCT với hóa chất toàn thân là một trong những phương pháp điều trị đa mô thức, phối hợp điều trị tại chỗ và toàn thân. Trong đó, ĐNSCT trước nhằm phá hủy toàn bộ hoặc phần lớn mô u, hóa chất toàn thân theo sau để diệt các vi di căn và phần mô u còn sót lại. Sự phối hợp này đã được chứng minh trong một số nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng về tính an toàn và khả năng kéo dài thời gian sống thêm khi so sánh với điều trị hóa chất đơn thuần [13], [14], [15]. Ở nước ta hiện nay, đã có nhiều nghiên cứu cũng như ứng dụng ĐNSCT điều trị ung thư gan nguyên phát. Tuy nhiên, chưa có một công trình nghiên cứu nào về hiệu quả cũng như tính an toàn của ĐNSCT cho di căn gan trong UTĐTT. Đặc biệt là khi kết hợp ĐNSCT với hóa chất toàn thân. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả bước đầu điều trị di căn gan trong ung thư đại trực tràng bằng đốt nhiệt sóng cao tần kết hợp hóa chất toàn thân” nhằm hai mục tiêu.
Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân di căn gan trong ung thư đại trực tràng.
Đánh giá kết quả đốt nhiệt sóng cao tần kết hợp hóa chất toàn thân ở các bệnh nhân di căn gan trong ung thư đại trực tràng.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình dịch tễ ung thư đại trực tràng trên thế giới và Việt Nam
1.1.1. Tình hình dịch tễ ung thư đại trực tràng trên thế giới.
Theo Globocan 2012, trên toàn thế giới có khoảng 1.360.056 trường hợp mới mắc UTĐTT, chiếm khoảng 10% tổng số các bệnh lý ung thư và ước tính có 694.000 người tử vong do UTĐTT. Khoảng 55% các trường hợp ung thư đại trực tràng ở các nước phát triển. Tỉ lệ mắc UTĐTT thay đổi tùy theo vùng địa lý, cao nhất ở New Zealand (tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 44.8 và 32.2/100.000 ở nam và nữ), thấp nhất ở Tây Phi (4,5 và 3,8/100.000 dân). Tỷ lệ mắc các nước Đông Nam Á là 15,2 và 10,2/100.000 dân tương ứng ở nam và nữ [1]. Tại Mỹ, năm 2016 ước tính có khoảng 95.270 trường hợp ung thư đại tràng và 39,220 trường hợp ung thư trực tràng mới mắc. Trong cùng năm, có 49.190 trường hợp tử vong. Tỷ lệ mắc UTĐTT giảm trung bình 3% một năm tính từ 2003 đến 2012 [7].
Tuổi là yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc UTĐTT hơn bất kỳ yếu tố nào khác. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc ở độ tuổi 15-39 là 3,2/100.000 dân trong khi đó độ tuổi 70-74 là 161,7/100.000 dân. Ở hầu hết các quốc gia, tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ cùng độ tuổi [1]. Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy một chiều hướng mới, đó là tỷ lệ mắc UTĐTT ở nhóm tuổi trẻ có xu hướng gia tăng. Mặc dù, tỷ lệ mắc UTĐTT chung giảm kể từ năm 1998 nhưng tỷ lệ mắc ở độ tuổi dưới 50 tăng lên. Tác giả cũng chỉ ra đến năm 2030 tỷ lệ mắc UTĐTT ở nhóm tuổi 20-34 sẽ tăng từ 90-124,2%. Nguyên nhân của hiện tượng này đến nay vẫn chưa được rõ [16].
Một số nghiên cứu thấy rằng những người di cư từ vùng có tỷ lệ mắc thấp tới vùng có tỷ lệ mắc cao thì tỷ lệ mắc sẽ tăng cao trong vòng một thế hệ. Những người Trung Quốc di cư tới Mỹ có tỷ lệ mắc UTĐTT cao hơn cư dân bản địa. Điều này được cho là do thay đổi chế độ ăn và lối sống. Chủng tộc cũng ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc UTĐTT, người Mỹ gốc Phi có tỷ lệ mắc cao hơn người Mỹ da trắng. Điều này được cho rằng đột biến di truyền gen sửa chữa lỗi DNA phổ biến hơn ở người Mỹ gốc Phi.
Nhìn chung, tỷ lệ mắc của UTĐTT cao ở các nước có điều kiện kinh tế phát triển. Điều này có thể liên quan đến chế độ tiêu thụ lượng thịt nhiều hơn và giảm bớt các hoạt động thể lực. Tỷ lệ tử vong cao nhất ở Đông và Trung Âu 20,3 và 11,7/100.000 dân ở nam và nữ), thấp nhất ở Tây Phi (3,5 và 3,0/100.000 dân). Các nước Đông Nam Á, tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng ở nam và nữ là 9,7 và 6,4/100.000 [1].
Hình 1.1. Bản đồ phân bố tỷ lệ mắc UTĐTT trên toàn thế giới
(Nguồn: Globocan 2012 [1])
1.1.2. Tình hình dịch tễ ung thư đại trực tràng tại Việt Nam
Tại Việt Nam, theo số liệu công bố của tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu (Globocan 2012- IARC), tỷ lệ mắc UTĐTT đứng hàng thứ 6 trong số các ung thư, đứng sau ung thư phổi, gan, vú, dạ dày và cổ tử cung. Mỗi năm có khoảng 8700 ca bệnh nhân mắc mới và 5900 ca tử vong. Mặc dù tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng giảm dần từ những năm 1990 nhưng đây vẫn là căn bệnh gây tử vong hàng thứ 4 trong số các ung thư [1].
Theo số liệu ghi nhận ung thư tại sáu vùng địa lý giai đoạn 2004- 2010, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam và thứ hai ở nữ với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 19,0 và 14,7/ 100.000 dân. Tại các vùng khác nhau của Việt Nam cũng có tỷ lệ mắc khác nhau. Tại Hà Nội, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam và thứ hai ở nữ, với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 26,9 và 15,6/100.000 dân. Ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ ba ở nam và thứ tư ở nữ với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 13,6 và 8,7/100.000 dân, tại Thành Phố Hồ Chí Minh [2].
Kết quả nghi nhận ung thư quần thể tại Thành Phố Hồ Chí Minh năm 2014, UTĐTT chiếm 16% trong tổng số các loại ung thư, đứng hàng thứ ba ở cả nam và nữ. Khi phân tích theo nhóm tuổi và giới thì tỷ lệ mắc UTĐTT cao nhất trong tất cả các loại ung thư ở nam độ tuổi 25-34 [17].
1.2. Sinh lý bệnh và cơ chế di căn của ung thư đại trực tràng
1.2.1. Sinh lý bệnh ung thư đại trực tràng
Các yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTĐTT gồm: yếu tố dinh dưỡng, yếu tố di truyền và các tổn thương tiền ung thư.
Chế độ dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật. Béo phì là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỉ lệ mặc bệnh. Chế độ ăn ít chất xơ, làm giảm khối lượng phân dẫn tới kéo dài thời gian phân ở lại trong ruột, sinh ra các chất ung thư nội sinh. Thiếu Vitamin đặc biệt là thiếu Vitamin D, Vitamin C làm tăng nguy cơ mắc UTĐTT, vì những chất này có tác dụng làm giảm nguy cơ mắc ung thư [18], [19].
Các tổn thương tiền ung thư
- Viêm đại tràng chảy máu và bệnh Crohn: các bệnh nhân bị viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Cronh tăng nguy cơ mắc UTĐTT [18].
- Polyp đại trực tràng là một trong những tổn thương tiền ung thư. Có nhiều loại polyp: polyp tuyến, polyp tăng sản và polyp loạn sản phôi (Hamatomatous polyp). Nguy cơ ung thư hóa của polyp tùy theo kích thước và loại mô học. Loại polyp tăng sản ít ác tính hóa hơn, trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hóa 25-40%. Polyp có kích thước > 2 cm có nguy cơ ung thư hóa cao [19].
Yếu tố di truyền
- Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT với các gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm:
+ Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (Familial Adenomatous Polyposis): liên quan đến đột biến gen APC, đây là gen chội nằm trên nhiễm sắc thể thường. Đại trực tràng có hàng trăm, hàng ngàn polyp, có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Tỷ lệ ung thư hóa của bệnh tới 100% nếu không được điều trị phẫu thuật cắt bỏ [19], [20].
+ Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không có polyp (Hội chứng Lynch): tiền sử gia đình có nhiều người mắc UTĐTT hoặc các ung thư biểu mô dạ dày, buồng trứng, thận [18], [19].
+ Hội chứng Peutz – Jeghers: di truyền gen trội nằm trên nhiễm sắc thể thường. Bệnh nhân có nhiều polyp trong ống tiêu hóa kèm theo các vết sắc tố ở da, niêm mạc miệng [19], [20].
+ Hội chứng Gardner: gồm đa polyp kèm theo u bó sợi (Desmoid tumor).
- Gen sinh ung thư: quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương hai nhóm gen; gen sinh ung thư và gen kháng ung thư. Hai nhóm gen này bình thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình sinh sản, sự biệt hóa và chết theo chương trình của tế bào, tạo nên sự ổn định sinh học của cơ thể. Tiền gen sinh ung thư (proto- oncogen) là dạng bình thường của gen sinh ung thư. Đây là các gen có chức năng sinh lý trong tế bào là điều hòa đường dẫn truyền tín hiệu để tế bào nhận các kích thích cho sự phân bào và chết theo chương trình. Khi gen này bị đột biến tạo ra các gen sinh ung thư gây ra sự tăng sinh của các tế bào không kiểm soát được. Trái ngược với gen sinh ung thư, gen kháng ung thư (tumor suppressor genes) có vai trò làm chậm sự phân chia tế bào. Hoạt động của hệ thống gen này cùng với hệ thống sửa chữa DNA là cần thiết cho sự ổn định vốn liếng di truyền. Khi các gen này bị đột biến, khiếm khuyết thì có thể được di truyền qua tế bào mầm. Chúng là nguyên nhân của các hội chứng di truyền dễ bị ung thư. Trong ung thư đại trực tràng, người ta đã phát hiện ra một số gen bị đột biến:
+ Gen APC: là một gen kháng ung thư nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 5. Gen này mã hóa cho một loại protein có chức năng làm kết dính giữa các tế bào. Trên 90% bệnh nhân đa polyp đại trực tràng gia đình có đột biến gen này.
+ Gen K-Ras: là một tiền gen ung thư nằm trên nhiễm sắc thể số 12, mã hóa cho một loại protein có chức năng truyền tín hiệu phân bào. Khoảng 40-70% các u tuyến có kích thước lớn hơn 1 cm và những ung thư biểu mô có đột biến gen K-Ras.
+ Gen DCC: là một gen kháng ung thư nằm ở nhánh dài của nhiễm sắc thể 18. Đột biến gen này thấy ở khoảng 50% các u tuyến và hơn 70% UTĐTT.
+ Gen p53: là gen kháng ung thư nằm ở nhánh dài của nhiễm sắc thể 17. Các bệnh nhân UTĐTT di căn có tỷ lệ đột biến gen p53 cao.
+ Gen hMSH1 và gen hMSH2 là những gen nằm trên nhiễm sắc thể 2, 3 kiểm soát việc sửa chữa ADN. Khi các gen này bị đột biến làm kém bền vững cấu trúc ADN, thúc đẩy đột biến gen sinh ung thư và gen kháng ung thư. Các gen này liên quan tới loại UTĐTT di truyền không polyp.
Cơ chế sinh ung thư ĐTT ngày nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung thư. Quá trình sinh UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn thương nhiều gen do tác động của các yếu tố gây ung thư. Một số nghiên cứu cho thấy, gen hMSH1 và hMSH2 là những gen kiểm soát sửa chữa DNA, khi bị đột biến dẫn đến các gen sinh ung thư mất bền vững, trở nên dễ bị biến đổi khi có tác động của các yếu tố gây ung thư [18], [19], [20].
Hình 1.2. Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng qua cơ chế gen sinh ung thư
(Nguồn Sandra Van Schaeybroeck [19])
1.2.2. Cơ chế di căn của ung thư đại trực tràng
Ung thư đại trực tràng di căn theo 3 con đường chính: lan tràn tại chỗ, theo đường máu và đường bạch huyết. Trong đó di căn theo đường máu và đường bạch huyết đóng vai trò quan trọng.
Di căn hạch là hiện tượng có mặt tế bào ung thư trong xoang của các hạch bạch huyết. Tế bào ung thư xâm lấn lớp bạch mạch dưới niêm rồi đến hạch bạch huyết cạnh đại tràng, tiếp theo là các hạch trung gian, các hạch dọc thân mạch (hạch trung ương). Quá trình di căn của tế bào ung thư nhìn chung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đôi khi có trường hợp nhảy cóc [21].
Con đường di căn theo đường máu chủ yếu là qua đường tĩnh mạch. Hệ thống tĩnh mạch của toàn bộ đại tràng và phần trên của trực tràng được dẫn về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, rồi cùng đổ vào tĩnh mạch cửa [22]. Như vậy, gan là nơi đến đầu tiên của các tế bào ung thư di căn theo đường tĩnh mạch. Cấu trúc hệ thống xoang tĩnh mạch trong gan không có hàng rào để ngăn cản các tế bào ung thư xâm nhập, tạo điều kiện thuân lợi cho chúng xuyên qua và cư trú lại. Hơn nữa, vi môi trường tại gan rất phù hợp cho các tế bào ung thư phát triển. Đây chính là những nguyên nhân dẫn tới UTĐTT di căn gan với tỷ lệ rất cao [21], [23].
1.3. Lâm sàng và những tiến bộ trong cận lâm sàng chẩn đoán ung thư đại trực tràng hiện nay
1.3.1. Lâm sàng ung thư đại trực tràng
Ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm thường không có triệu chứng. Các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, xuất hiện khi bệnh đã tiến triển và thay đổi theo vị trí của khối u [24].
- Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân.
- Triệu chứng cơ năng: đau bụng, đầy bụng, đi ngoài nhiều lần, phân dẹt, cảm giác đi ngoài không hết phân, đi ngoài phân đen hoặc phân lẫn máu.
- Triệu chứng thực thể: khám bụng có thể sờ thấy khối u trong ổ bụng, thăm trực tràng có máu, sờ thấy hạch to.
- Triệu chứng do di căn của ung thư.
+ Di căn gan: đau hạ sườn phải, đầy bụng, khó tiêu, vàng da, sờ thấy khối u vùng gan.
+ Di ... 8). The natural history of liver metastases from colorectal cancer. Arch Med Res, 29 (4), 319-324.
129. Rothbarth. J and Velde C. J. (2005). Treatment of liver metastases of colorectal cancer. Ann Oncol, 16 Suppl 2, ii144-149.
130. Zhao. J, Shi. L, Ji. M et al (2017). The combination of systemic chemotherapy and local treatment may improve the survival of patients with unresectable metastatic colorectal cancer. Mol Clin Oncol, 6 (6), 856-860.
PHIẾU THEO DÕI
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG DI CĂN GAN BẰNG ĐỐT NHIỆT SÓNG CAO TẦN KẾT HỢP VỚI HÓA CHẤT TOÀN THÂN
Số:
Họ tên bệnh nhân: Năm sinh: Nam Nữ
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Điện thoại: NR DD:
Thời gian phát hiện bệnh:
Chẩn đoán lâm sàng trước phẫu thuật
Chẩn đoán sau phẫu thuật:
Chẩn đoán giai đoạn: p T N M
Chẩn đoán MBH
Chẩn đoán bệnh hiện tại (tại thời điểm điều trị RFA kết hợp HC)
+ Thời điểm chẩn đoán: Ngày tháng năm
+ Chẩn đoán lâm sàng:
+ Chẩn đoán MBH:( kết quả sinh thiết tổn thương gan)
+ Số lượng u gan:
+Vị trí u gan:
+ Kích thước u gan:
Điều tị RFA kết hợp HC
+ Số lần đốt:
+ Thời gian đốt:
+ Số Kim đốt:
+ Nhiệt độ đầu kin:
+ Phác đồ hóa chất:
+ Số chu kỳ:
+ Đáp ứng sau RFA:
+ Thời gian tái phát:
+ Vị trí tái phát: Tại chỗ tại gan ngoài gan
+ Thời gian sống:
Hiện còn sống:
Tử vong ngày tháng năm
Nguyên nhân tử vong:
Bệnh kết hợp
Bệnh tim mạch Có Không
Bệnh chuyển hóa Có Không
Bệnh về tiêu hóa Có Không Viêm ĐT Polyp
Các phương pháp điều trị từ khi chẩn đoán ban đầu đến hiện tại
+ Phẫu thuật:
- Phương pháp phẫu thuật:
- Kết quả phẫu thuật:
+ Hóa chất:
-Tân bổ trợ: Có Không
Bổ trợ: Có Không
Hóa xạ trị kết hợp:
Phác đồ:
Số chu kỳ:
+ Tia xạ:
Tiền phẫu
Hậu phẫu
I. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ECOG:
Đau HSP
Gan to
Mệt mỏi
Đau bụng
Chán ăn
THBH
Sút cân
Vàng da
RLTH
Sờ thấy u
Đau đầu
Dấu hiệu TKKT
Sốt
Đi ngoài ra máu
Rối loạn tiêu hóa
II. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
HC-HST
BC-N%
TC
Ure
Ureatinine
Gluose
SGOT
SGPT
Bilirubin-TP
Protide
Albumin
A/G
CEA
Siêu ân ổ bụng
Số lượng u
1
2
3
4
5
Vị trí U
Kích thước u
Tính chất âm
Tăng sinh mạch
CT scan
Số lượng u
1
2
3
4
5
Vị trí U
Kích thước u
Tính chất ngấm thuốc
Tăng sinh mạch
Xquang tim phổi :
CT Scan ngực :
III. Điều trị ĐNSCT+ HC
1.Thông số kỹ thuật ĐNSCT
Số u tiến hành
Vị trí u
Kích thước u
Kim điện cực sử dụng
Chế độ đốt
Thời gian đốt
Nhiệt độ đầu kim điện cực/ nhiệt độ mô u
Khác
Đánh giá mức độ hoại tử tức thì trên siêu âm
-Vị trí đầu điện cực
- sử mở rộng của tín hiệu tăng âm.
- U gan sau ĐNSCT
2. Theo dõi sau ĐNSCT
a)Tai biến biến chứng do phương pháp vô cảm
Dị ứng thuốc, suy hô hấp, hạ huyết áp, trụy tim mạch, viêm phổi hút..vv
Dị ứng thuốc
Suy hô hấp
Hạ huyết áp
Trụy tim mạch
Khác
b)Tai biến biến chứng do chọc kim
Chảy máu trong ổ bụng
tràn dịch
tràn khí
tràn máu màng phổi
tô m¸u trong gan
áp xe gan
tổn thương túi mật và ống mật chủ
thủng ruột
viêm phúc mạc
Gieo rắc tế bào ung thư
c)Tai biến và biến chứng do đốt nhiệt cao tần
-Hội chứng sau ĐNSCT
STT
Triêụ chứng
Mức độ
Thờ igian
Đặc điểm khác
1
Đau vùng gan
2
Đau lan lên vai P
3
Sốt
4
Nôn
5
Đau đầu
6
Khác
Các biến chứng khác
hoại tử túi mật
Hoại tử rột
thận
cơ hoành
Bỏng da vị trí điện cực
Rối loạn nhịp tim
Khác
- Thay đổi xét nghiệm sau ĐNSCT
GOT/GPT
Bilirubin
TP/TT
Protide TP
ure
Creatinin
CEA
Tác dụng phụ của điều trị hóa chất
Độc tính
Độ 0
Độ I
Độ II
Độ III
Độ IV
Hệ tạo huyết
Bạch cầu
Tiểu cầu
Huyết sắc tố
Gan thận
Creatinin
(mmol/l)
Transaminase
(SGOT/SGPT)
Da, niêm mạc,
hệ tiêu hóa
Buồn nôn
Nôn
Ỉa chảy
Đaubụng
Viêm miệng
Xạm da
Mệt mỏi
VI. Theo dõi sau điều thời điểm tháng
Lâm sàng ECOG:
2. XN máu
HC
BC,%N
HST
TC
Creatinin
Ure
Glucose
Glucose
SGOT/SGPT
Bili-TP
Protide TP
Albumin
A/G
CEA
3. Chẩn đoán hình ảnh
Siêu ân ổ bụng
Số lượng u
1
2
3
4
5
Vị trí U
Kích thước u
Tính chất âm
Tăng sinh mạch
CT scan
Số lượng u
1
2
3
4
5
Vị trí U
Kích thước u
Tính chất ngấm thuốc
Tăng sinh mạch
Xquang tim phổi :
CT Scan ngực :
CT Scan/MRI não
Kết luận chẩn đoán hình ảnh: (tái phát tại chỗ, tái phát vị trị mới tại gan, tái phát ngoài gan)
* Nôi soi tiêu hóa
4. Kết luân :
- Tổng trạng chung..
- Tình trạng u gan sau đều trị ổn định Tái phát U mới
- Tình trạng di căn, lan tràng ung thư:
vị trí :
- Tiên lượng
5. Kế hoạch điều trị tiếp
Chủ nhiệm bộ môn Nghiên cứu sinh
Nguyễn Việt Long
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
STT
Họ Và Tên
Giới
Tuổi
Số hồ sơ
1
Nguyễn Q
Nam
45
32 - 2012
2
Cao Thọ H
Nam
53
1602 - 2013
3
Đỗ Thị Th
Nữ
53
1437 - 2014
4
Vũ Văn Th
Nam
49
2750 - 2013
5
Lại Xuân Đ
Nam
57
917 - 2013
6
Hoàng Thiên V
Nam
57
22073 - 2014
7
Nguyễn Ngọc L
Nam
48
1246 - 2013
8
Nguyễn Văn B
Nam
48
990 - 2013
9
Vũ Thị H
Nữ
64
1055 - 2015
10
Nguyễn Đình N
Nam
59
39421 - 2014
11
Nguyễn Thị Th
Nữ
35
1111 - 2015
12
Bùi Trần D
Nam
54
1360 - 2014
13
Vũ Văn D
Nam
51
7131 - 2014
14
Nguyễn Trung X
Nam
47
694 - 2014
15
Phạm Minh L
Nam
33
5046 - 2014
16
Nguyễn Thị B
Nữ
52
367 - 2016
17
Pham Trọng X
Nam
57
560 - 2015
18
Nguyễn Công V
Nam
61
12616 - 2014
19
Nguyễn Thị L
Nữ
67
796 - 2015
20
Trần Thiện Th
Nam
52
618 - 2015
21
Lê Công V
Nam
59
1096 - 2015
22
Đỗ Văn T
Nam
52
1908 - 2014
23
Phạm Văn Kh
Nam
60
2038 - 2015
24
Chu Đức Th
Nam
59
32431 - 2015
25
Ngô Văn T
Nam
55
1323 - 2014
26
Hoàng Anh T
Nam
67
2007 - 2015
27
Lê Thị Tr
Nữ
27
829 - 2015
28
Nguyễn Bá Th
Nam
67
2415 - 2014
29
Nguyễn Văn V
Nam
58
1892 - 2015
30
Phạm Quốc V
Nam
60
505 - 2015
31
Trần Danh Ch
Nam
52
2540 – 2015
32
Nguyễn Đăng Q
Nam
66
1013 - 2014
33
Trần Văn H
Nam
52
2573 – 2013
34
Đào Đình Th
Nam
48
650 – 3014
35
Nguyễn Đình H
Nam
67
319 - 2014
36
Phạm Hồng Đ
Nam
52
684 - 2014
37
Nguyễn Thị L
Nữ
70
3277 - 2013
38
Phạm Văn V
Nam
40
1275 - 2012
39
Vi Văn Th
Nam
49
1115 - 2013
40
Nguyễn Phan H
Nam
61
1701 - 2015
41
Trần Đồng H
Nam
69
1310 - 2015
42
Trần Kim Tr
Nữ
54
533 - 2014
43
Lê Thanh H
Nam
39
946 - 2014
44
Trần Thị Nh
Nữ
42
75 - 2016
45
Lê Tùng L
Nam
55
1078 - 2013
46
Nguyễn Đức Ph
Nam
65
98 - 2016
47
Phạm Văn M
Nam
47
874 - 2015
48
Bùi Văn H
Nam
64
91 - 2016
49
Lưu Văn Ch
Nam
66
61 - 2016
50
Nguyễn Ngọc U
Nam
63
1237 - 2013
51
Phí Thị Th
Nữ
57
356 - 2016
52
Phạm Xuân M
Nam
63
332 - 2015
53
Nguyễn Văn Gi
Nam
66
7112 - 2014
54
Bùi Đình C
Nam
52
1909 - 2013
55
Nguyễn Minh T
Nam
63
15842 - 2015
56
Phạm Đình T
Nam
71
28616 - 2016
57
Bùi Lê H
Nữ
65
1446 - 2014
58
Nguyễn Văn A
Nam
58
755 - 2016
59
Nguyễn Thị M
Nữ
62
742 - 2016
60
Nguyễn Văn H
Nam
56
590 - 2016
61
Hoàng Minh Th
Nam
65
276 - 2015
Hà Nội, ngày tháng năm 2017
Xác nhận của thầy hướng dẫn
GS.TS. Mai Hồng Bàng
Xác nhận của Phòng KHTH
Bệnh viện TƯQĐ 108
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=========
NGUYỄN VIỆT LONG
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ DI CĂN GAN TRONG UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG BẰNG ĐỐT NHIỆT SÓNG CAO TẦN KẾT HỢP HÓA CHẤT TOÀN THÂN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=========
NGUYỄN VIỆT LONG
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ DI CĂN GAN TRONG UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG BẰNG ĐỐT NHIỆT SÓNG CAO TẦN KẾT HỢP HÓA CHẤT TOÀN THÂN
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số : 62720149
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Mai Hồng Bàng
HÀ NỘI - 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Việt Long, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy GS.TS. Mai Hồng Bàng.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 02 tháng 06 năm 2018
Người viết cam đoan
Nguyễn Việt Long
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN : Bệnh nhân
BV TƯQĐ108: Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108
CEA : Carcinoma Embrynic Antigen
CHT : Cộng hưởng từ
CLVT : Cắt lớp vi tính
ĐTT : Đại trực tràng
ĐNSCT : Đốt nhiệt sóng cao tần
EGFR : Epidermal growth factor receptor (thụ thể phát triển biểu bì)
ECOG : Easterm Cooperative Oncology Group
(nhóm hợp tác ung thư miền Đông – Hoa kỳ)
FOLFOX4 : Oxaliplatin, 5-fluorouracil, Calciumfolinat
(phác đồ hóa chất FOLFOX4)
FOLFIRI : Irrinotecan, 5-fluorouracil, Calciumfolinat
(phác đồ hóa chất FOLFIRI)
PET/CT : Positron Emission Tomograpgy/ Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron)
SEER : Surveillance Epidemiology and End Results
(chương trình ghi nhận ung thư của viện nghiên cứu ung thư quốc gia Hoa Kỳ)
UTĐT : Ung thư đại tràng
UTĐTT : Ung thư đại trực tràng
UTTT : Ung thư trực tràng
XELOX : Xeloda, Oxaliplatin (phác đồ hóa chất XELOX)
XELIRI : Irrinotecan, Capecitabine (phác đồ hóa chất XELIRI)
VGGF : Vascular endothelial growth factor (yếu tố phát triển nội mạch).
WHO : World Health Organization (tổ chức Y tế thế giới)
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Protocol hướng dẫn lựa chọn kim đốt, thời gian đốt theo kích thước u 45
Bảng 2.2. Chỉ số tổng trạng ECOG 51
Bảng 2.3. Độc tính của hóa trị theo tiêu chuẩn của WHO trên hệ tạo máu, gan thận và tiêu hóa 53
Bảng 2.4. Độc tính của hóa trị theo tiêu chuẩn của WHO trên hệ thần kinh và toàn thân 54
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới 58
Bảng 3.2. Một số đặc điểm chung của BN 59
Bảng 3.3. Một số xét nghiệm cận lâm sàng trước điều trị 61
Bảng 3.4. Tăng CEA theo tổng đường kính u lớn nhất 62
Bảng 3.5. Một số đặc điểm di căn gan trước điều trị 63
Bảng 3.6. Một số đặc điểm về kỹ thuật ĐNSCT 64
Bảng 3.7. Thời gian ĐNSCT theo tổng đường kính u 65
Bảng 3.8. Thời gian ĐNSCT theo số lượng u 65
Bảng 3.9. Đặc điểm của điều trị hóa chất 66
Bảng 3.10. Tác sụng không mong muốn sau ĐNSCT 66
Bảng 3.11. Biến đổi các xét nghiệm ngày thứ 2 sau ĐNSCT 67
Bảng 3.12. Biến chứng sau can thiệp 68
Bảng 3.13. Độc tính của hóa chất với hệ tạo máu theo từng phác đồ. 69
Bảng 3.14. Độc tính của hóa chất với gan, thận và tiêu hóa theo từng phác đồ. 71
Bảng 3.15. Độc tính của hóa chất trên hệ thần kinh và toàn thân theo từng phác đồ hóa chất. 73
Bảng3.16. Đáp ứng khối u theo các phân nhóm 75
Bảng 3.17. Các biến cố tái phát di căn và tử vong 76
Bảng 3.18. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không tiến triển bệnh của các BN nghiên cứu 80
Bảng 3.19. Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm toàn bộ của các BN nghiên cứu 86
Bảng 3.20. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm toàn bộ 92
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. So sánh thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không tiến triển giữa điều trị hóa chất đơn thuần và hóa chất kết hợp với ĐNSCT 38
Biểu đồ 3.1. Triệu chứng lâm sàng của BN trước điều trị 60
Biểu đồ 3.2. Chỉ số thể trạng (ECOG) trước điều trị 60
Biểu đồ 3.3. Xét nghiệm CEA trước điều trị 62
Biểu đồ 3.4. Độc tính của hóa chất với hệ tạo máu 68
Biểu đồ 3.5. Độc tính của hóa chất với gan, thận và tiêu hóa 70
Biểu đồ 3.6. Độc tính của hóa chất trên hệ thần kinh và toàn thân 72
Biểu đồ 3.7. Đáp ứng khối u tại các thời điểm thống kê 74
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ sống thêm tại các thời điểm thống kê 77
Biểu đồ 3.9. Đường cong sống thêm không tiến triển 78
Biểu đồ 3.10. Đường cong sống thêm toàn bộ 79
Biểu đồ 3.11. Đường cong sống thêm không tiến triển theo nhóm số lượng u 81
Biểu đồ 3.12. Đường cong sống thêm không tiến triển theo phân nhóm đường kính u lớn nhất. 82
Biểu đồ 3.13. Đường cong sống thêm không tiến triển theo phân nhóm tổng đường kính u. 83
Biểu đồ 3.14. Đường cong sống thêm không tiến triển theo nhóm tăng CEA 84
Biểu đồ 3.15. Đường cong sống thêm không tiến triển theo phân nhóm nguồn gốc ung thư nguyên phát. 85
Biểu đồ 3.16. Đường cong sống thêm toàn bộ theo nhóm số lượng u 87
Biểu đồ 3.17. Đường cong sống thêm toàn bộ theo nhóm kích thước u lớn nhất 88
Biểu đồ 3.18. Đường cong sống thêm toàn bộ theo nhóm tổng đường kính 89
Biểu đồ 3.19. Đường cong sống thêm toàn bộ theo nhóm tăng CEA 90
Biểu đồ 3.20. Đường cong sống thêm toàn bộ theo phân nhóm ECOG trước điều trị 91
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Bản đồ phân bố tỷ lệ mắc UTĐTT trên toàn thế giới 4
Hình 1.2. Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng qua cơ chế gen sinh ung thư 8
Hình 1.3. Hình ảnh ung thư đại tràng giai đoạn sớm trên nội soi thường và nhuộm màu. 11
Hình 1.4. Hình ảnh CLVT bệnh nhân UTĐTT di căn gan; 13
Hình 1.5. Hình ảnh CHT di căn gan từ UTĐTT (a) giảm cường độ tín hiệu trên xung T1, (b) tăng cường độ tín hiệu trên xung T2. 14
Hình 1.6. Tiến bộ trong hóa trị dẫn tới cải thiện thời gian sống thêm ở nhóm bệnh nhân ung thư đại tràng di căn 20
Hình 1.7. Sơ đồ minh họa ĐNSCT qua da điều trị khối u gan 27
Hình 1.8. Hình ảnh kim Cool-tip có hệ thống làm nguội đầu điện cực bằng dòng nước lạnh chạy trong thân kim và kim chùm Boston Scientific Le Veen. 28
Hình 1.9. Hình ảnh kim điện cực có dòng nước muối chạy bên trong của hệ thống Berchold. 28
Hình 1.10. Đường kính nhu mô gan hoại tử 10 cm sau khi sử dụng đồng thời 6 kim điện cực 28
Hình 1.11. Các hệ thống máy ĐNSCT hiện nay 29
Hình 1.12. Diện hoại tử tạo được khi đốt bằng kim đơn, kim cluster và bộ ba kim với chiều dài đầu hoạt động và thời gian khác nhau 31
Hình 1.13. Một số tai biến sau ĐNSCT 34
Hình 2.1. Máy ĐNSCT The New Cool-tip RF Ablation System E Series, kim điện cực và miếng điện cực trung tính dán ngoài da. 42
Hình 2.2. Các hóa chất sử dụng trong nghiên cứu 43
Hình 2.3. (1) Sử dụng máy siêu âm để hướng dẫn chọc kim điện cực vào khối u và theo dõi trong quá trình tiến hành kỹ thuật (2) Sử dụng đồng thời 3 kim điện cực cho khối u kích thước lớn. 46
Hình 2.4. Hình ảnh khối u đáp ứng hoàn toàn sau ĐNSCT 48
Hình 2.5. Hình ảnh khối u đáp ứng không hoàn toàn sau ĐNSCT 48
Hình 3.1. Di căn gan đa ổ trên CLVT 64
Hình 3.2. Khối u đáp ứng hoàn toàn sau ĐNSCT 74
Hình 3.3. Tái phát tại chỗ và di căn xa sau điều trị 77

File đính kèm:

luan_an_nghien_cuu_ket_qua_buoc_dau_dieu_tri_di_can_gan_tron.docx
Thông tin kết luận mới của luận án (Tiếng Anh).docx
Thông tin kết luận mới của luận án (Tiếng Việt).docx
Tóm tắt luận án tiếng Anh.doc
Tóm tắt luận án tiếng Việt.doc
Trang bìa tóm tắt tiếng Anh.docx
Trang bìa tóm tắt tiếng Việt.docx
Trích yếu luận án tiến sĩ.docx