Luận án Nghiên cứu kết quả của phương pháp trồng niệu quản vào bàng quang theo lich - Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
+++++
TRƯƠNG HOÀNG MINH
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TRỒNG NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG THEO LICH-GRÉGOIR CẢI BIÊN TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG
Chuyên ngành: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆU
Mã số: 62.72.01.26
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 
1. PGS.TS. Phạm Văn Bùi
2. PGS.TS.Phạm Quang Vinh
HÀ NỘI – 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
 Nghiên cứu sinh
TRƯƠNG HOÀNG MINH
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với sự giúp đỡ của:	
PGS.TS. Phạm Văn Bùi đã giảng dạy, rèn luyện cho tôi trưởng thành, biết làm khoa học, biết thực hành phẫu thuật và trực tiếp hướng dẫn tôi nghiên cứu thực hiện luận án này .
PGS.TS. Phạm Quang Vinh đã hướng dẫn tôi thực hiện nghiên cứu luận án này.
GS. Jean-Paul SQUIFFLET (Vương Quốc Bỉ) đã hướng dẫn và dạy tôi ghép thận đặc biệt là kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang trong ghép thận.
Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Học Viện Quân Y, ban lãnh đạo bệnh viện 103, bộ môn-khoa B7, phòng sau đại học và các bộ môn liên quan khác đã giúp đỡ, tạo thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này.
Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, hội đồng ghép thận Bệnh viện Nhân Dân 115, phòng kế hoạch tổng hợp, khối thận niệu, khối gây mê hồi sức, phòng nghiên cứu khoa học đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện phẫu thuật ghép thận, thực hiện thành công luận án này.
Con xin cảm ơn bố mẹ đã nuôi dạy con.
Xin cảm ơn vợ và các con, anh em, bạn bè, người thân đã giúp đỡ cả về vật chất và tinh thần để tôi thực hiện luận án này.
 Nghiên cứu sinh
Trương Hoàng Minh
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án và thuật ngữ
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình 
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ
BC: Bạch cầu
BCh: Biến chứng
BQ: Bàng quang
BMI (Body Mass Index): Chỉ số khối cơ thể
BN: Bệnh nhân
BVND: Bệnh viện Nhân Dân
CLS: Cận lâm sàng
Cs: Cộng sự
CTNT: Chạy thận nhân tạo
ĐM: Động mạch
HLA (Human Leukocyte antigens): Kháng nguyên bạch cầu người
HS: Hồ sơ
LS: Lâm sàng
NKN: Nhiễm khuẩn niệu
NQ: Niệu quản
NT: Nước tiểu
PT: Phẫu thuật
STMGĐC: Suy thận mạn giai đoạn cuối
Thông JJ: Thông niệu quản có 2 đầu cong
TH: Trường hợp
TM: Tĩnh mạch
TPPM: Thẩm phân phúc mạc
UIV: X- quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang
Thuật ngữ “Trồng” trong luận án đồng nghĩa “cắm lại” ( tên tiếng anh: reimplantation).
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang 
3.1.
Phân bố nhóm tuổi người cho thận
60
3.2.
Thời gian thiếu máu chung của thận ghép
61
3.3.
3.4.
3.5.
Số lượng động mạch của thận ghép khi thông nối
Nước tiểu sau khi mở kẹp mạch máu
Mầu sắc nước tiểu sau cắm lại niệu quản vào bàng quang
62
64
65
3.6.
Xét nghiệm chức năng thận khi xuất viện
67
3.7.
3.8.
3.9.
3.10.
3.11.
3.12.
3.13.
3.14.
Xét nghiệm chức năng thận khi tái khám kết thúc nghiên cứu
So sánh tỉ lệ rò sớm với tuổi người cho
So sánh tỉ lệ rò sớm với số lượng động mạch của thận ghép
So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với BMI
So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với tiền sử phẫu thuật vùng chậu
So sánh tỉ lệ rò sớm với dung tích bàng quang trước ghép
So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với dung tích bàng quang
So sánh tỉ lệ rò sớm và số lần mổ ghép
68
72
72
73
73
74
74
75
3.15.
So sánh tỉ lệ rò sớm với kỹ thuật lấy thận
75
3.16.
So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang giữa hai nhóm có và không đặt thông JJ
76
3.17.
So sánh tỉ lệ rò sớm và đặt thông JJ
76
3.18.
So sánh tỉ lệ tắc niệu quản sớm với đặt thông JJ
77
3.19.
So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu sớm giữa nhóm có và không đặt thông JJ
77
3.20.
So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với tình trạng bàng quang
78
3.21.
So sánh tỉ lệ rò sớm với tình trạng thành bàng quang
78
3.22.
So sánh tỉ lệ tắc niệu quản sớm giữa nhóm nước tiểu trong và nhóm nước tiểu hồng
79
3.23.
So sánh thời gian lưu thông niệu đạo và tỉ lệ rò sớm
79
3.24.
So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu sớm và thời gian lưu thông JJ
80
3.25.
So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu sớm và thời gian lưu thông niệu đạo
80
3.26.
Kích thước niệu quản thận ghép tại bàn rửa thận
81
3.27.
3.28.
Thông số kỹ thuật tại vị trí rạch bàng quang
Chỉ định đặt thông JJ niệu quản trong mổ
82
83
3.29.
Thời gian đặt các ống thông sau mổ
84
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang 
3.1.
Giới tính của người nhận thận
55
3.2.
Phân loại BMI ở bệnh nhân nhân thận
56
3.3.
Tiền sử phẫu thuật tại vùng chậu ở người nhận thận
56
3.4.
3.5.
Tình trạng bệnh lý tiết niệu của bệnh nhân nhận thận trước ghép
Số lần ghép thận
57
58
3.6.
3.7.
Tỉ lệ bệnh nhân còn và không còn nước tiểu trước ghép thận
Phân loại dung tích bàng quang trước ghép thận
59
59
3.8.
Tương hợp HLA giữa người cho và người nhận thận
60
3.9.
Phương pháp mổ lấy thận để ghép
61
3.10.
Vị trí đặt thận ghép
62
3.11.
Nhu động niệu quản sau khi mở kẹp mạch máu 
63
3.12.
3.13.
3.14.
Tình trạng thành bàng quang (đánh giá trong mổ)
Tính chất tia nước tiểu
Đặt thông JJ niệu quản thận ghép
63
64
65
 3.15.
Tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu (không triệu chứng) sớm sau mổ
66
3.16.
Thời gian theo dõi bệnh nhân nhận thận
68
3.17.
Biến chứng rò sớm sau mổ
69
3.18.
Biến chứng tắc niệu quản sớm sau mổ
70
3.19.
4.1.
Cắt bớt chiều dài niệu quản trước khi cắm lại vào bàng quang
So sánh tỉ lệ sử dụng 2 phương pháp ( Politano-Leadbetter và Lich-Grégoir trong ghép thận
82
88
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang 
1.1.
Các động mạch của niệu quản và bàng quang
4
1.2.
1.3.
1.4.
Tam giác vàng ABC cần tôn trọng khi lấy và bảo quản thận
Cấu trúc giải phẫu vị trí lỗ niệu quản có nguy cơ trào ngược
Cấu trúc giải phẫu vùng tam giác bàng quang - niệu quản
6
8
9
1.5.
Mức độ trào ngược bàng quang-niệu quản trên phim chụp bàng quang thì đi tiểu
12
 1.6.
Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Politano-Leadbetter
17
1.7.
Tạo hình khúc nối niệu quản-bàng quang theo Lich-Grégoir 
chính danh
18
1.8.
Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir
20
1.9.
Kỹ thuật khâu niệu quản vào bàng quang theo Taguchi
21
1.10.
Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Barry
22
1.11.
Cắm lại niệu quản đôi vào bàng quang người nhận
23
1.12
Kỹ thuật khâu đính bàng quang-cơ thắt lưng chậu
24
2.1.
2.2.
Thước panme (A) và thước centimet thẳng (B) 
Dụng cụ tạo đường hầm ( kìm đầu tù)
35
36
2.3.
Đo kích thước niệu quản (A và B) tại bàn rửa thận
36
2.4.
Cột đầu tận của mạch máu niệu quản
37
2.5.
Đặt thông JJ niệu quản thận ghép
38
2.6.
Khâu nối niệu quản với bàng quang
39
2.7.
Kết thúc khâu nối niệu quản với bàng quang
40
2.8.
Sử dụng kìm đầu tù đặt trong đường hầm khi khâu và cột chỉ
41
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là một trong 3 phương pháp điều trị thay thế thận mang lại hiệu quả và chất lượng cuộc sống tốt nhất cho bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn cuối [4],[10],[34],[40],[60],[71],[129]. Ghép thận đã được thực hiện thành công đầu tiên trên cặp song sinh vào năm 1954 tại Boston- Mỹ [64]. Tại Việt Nam, năm 1992 ca ghép thận đầu tiên được thực hiện thành công ở Bệnh viện Quân Y 103-Học viện Quân y-Hà Nội [10]. Cho đến nay, nhiều bệnh viện trên cả nước đã thực hiện ghép thận thành công và trở thành một phẫu thuật thường quy ở một số bệnh viện [6].
Kỹ thuật ngoại khoa trong ghép thận bao gồm: kỹ thuật khâu nối mạch máu và kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang [18]. Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang trên bệnh nhân ghép thận có một số vấn đề khác biệt như: bệnh nhân thường có nhiều bệnh kết hợp, tình trạng urê/huyết thanh cao thường xuyên nên ít nhiều có rối loạn chức năng tiểu cầu, đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, nguy cơ tổn thương NQ trong lúc mổ lấy thận. Có 2 kỹ thuật chính cắm lại niệu quản vào bàng quang trong ghép thận là: kỹ thuật đi qua ngả bàng quang (kỹ thuật hay dùng là Leadbetter-Politano) và kỹ thuật đi ngả ngoài bàng quang (kỹ thuật hay dùng là Lich-Grégoir) [118]. Kỹ thuật Leadbetter-Politano phải mở rộng bàng quang, cần niệu quản dài, nguy cơ chảy máu cao, thời gian đặt thông niệu đạo lâu, nguy cơ rò cao. Kỹ thuật cắm lại niệu quản đi ngả ngoài bàng quang theo Lich-Grégoir với vết mở bàng quang nhỏ, không cần niệu quản dài (thuận lợi cho tưới máu nuôi niệu quản từ động mạch thận cung cấp), dễ lành vết mổ, thời gian lưu ống thông niệu đạo ngắn, nguy cơ rò sau mổ thấp [35],[67]. Nghiên cứu của tác giả Victor P.Alberts và cs qua 3466 trường hợp cắm niệu quản vào bàng quang theo Leadbetter-Politano và 7531 trường hợp cắm theo Lich-Grégoir, kỹ thuật Lich-Gregoir có tỉ lệ biến chứng niệu ít hơn kỹ thuật Leadbetter-Politano [125]. Mặc dù vậy, tỉ lệ biến chứng của kỹ thuật Lich-Grégoir vẫn cao (khoảng 10-25%) trong năm đầu sau ghép [46],[71], hầu hết các biến chứng niệu khoa xuất phát từ vị trí cắm lại niệu quản vào bàng quang [71],[96]. Khi có biến chứng xảy ra sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng của thận ghép và đe dọa tính mạng bệnh nhân [96]. Kỹ thuật Lich-Grégoir chính danh không sử dụng đặt thông JJ, khâu niệu quản với niêm mạc bàng quang mà không cố định đầu niệu quản với thành bàng quang nên khi bàng quang di động (bàng quang căng nước tiểu và khi bệnh nhân rặn tiểu) sẽ dễ đưa đến nguy cơ biến chứng tại vị trí khâu nối. Để giải quyết vấn đề này, một số tác giả trong và ngoài nước đã cải biên kỹ thuật Lich-Grégoir chính danh với khâu cố định 1 mũi đơn hoặc 1 mũi chữ U ở đầu niệu quản với toàn bộ thành bàng quang nhưng tỉ lệ rò: 3,3% theo Hoàng Khắc Chuẩn [3] và 4% theo Lê Anh Tuấn [19]. Ngoài ra, kỹ thuật tạo đường hầm chống trào ngược (khâu lớp thanh mạc cơ bàng quang) có tỉ lệ trào ngược bàng quang-niệu quản theo y văn chiếm khoảng 3,6% [138] và tỉ lệ hẹp niệu quản chiếm 3% [117], tại Việt nam có tỉ lệ hẹp niệu quản 0,5-1% [13],[19]. Chúng tôi thực hiện 2 cải biên: Thứ nhất là cải biên kỹ thuật khâu nối niệu quản với toàn thể thành bàng quang bằng 3 mũi khâu vắt sau đó mới khâu niệu quản với niêm mạc bàng quang như kinh điển. Thứ hai là cải biên kỹ thuật tạo đường hầm chống trào ngược bằng đặt dụng cụ (kìm đầu tù) có đường kính bằng đường kính ngoài của niệu quản vào trong đường hầm dưới niêm mạc bàng quang cùng với niệu quản để khi khâu phủ lớp thanh mạc cơ lên niệu quản sẽ giảm nguy cơ hẹp, trào ngược và tránh khâu vào niệu quản gây rò.
Do vậy, đây là lý do chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả của phương pháp trồng niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống”.
Mục tiêu của đề tài:
1. Đánh giá kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống.
2. Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống.
3. Góp phần hoàn thiện qui trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Nhân Dân 115.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giải phẫu, sinh lý niệu quản, bàng quang và ứng dụng trong ghép thận
Giải phẫu học niệu quản ứng dụng trong ghép thận
Niệu quản (NQ) là 1 ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang (BQ), nằm sau phúc mạc, dọc 2 bên cột sống thắt lưng, ép sát vào thành bụng sau. Chiều dài NQ thay đổi theo chiều cao cơ thể, giới tính, vị trí thận và bàng quang. Trung bình NQ dài 25-28 cm và chia làm 2 đoạn:
 - Niệu quản đoạn bụng: Từ bể thận đến chỗ vắt chéo bó mạch chậu. 
 - Niệu quản đoạn chậu: Từ chỗ vắt chéo bó mạch chậu đến lỗ NQ ở BQ [12].
Mạch máu nuôi niệu quản:
Hình 1.1. Các động mạch của niệu quản và bàng quang
Nguồn: Theo Anderson J.K. và cs (2012) [29].
- Động mạch: Bể thận và phần trên NQ được nuôi dưỡng bởi nhánh của ĐM thận, nhánh của ĐM tinh hoàn (ở nam) và nhánh của ĐM buồng trứng (ở nữ). Phần dưới của đoạn NQ bụng được nuôi dưỡng bởi nhánh của ĐM chậu chung. Đoạn NQ chậu được cung cấp máu bởi nhánh của ĐM bàng quang dưới hoặc đôi khi nhánh của động mạch trực tràng giữa.
- Tĩnh mạch: Máu trở về từ NQ đổ vào các TM tương ứng đi kèm ĐM [12]. 
Trong ghép thận, khi thận lấy ra cùng NQ thì ĐM duy nhất nuôi NQ là ĐM thận, do vậy phần NQ được cấp máu tối đa tới vị trí niệu quản bắt chéo qua bó mạch chậu. Khi lấy NQ chỉ lấy đến vị trí NQ vắt chéo qua bó mạch chậu vì lấy NQ dài có nguy cơ cao gây hoại tử NQ. Để an toàn, khi lấy NQ phải lấy cả lớp mỡ quanh NQ để bảo vệ động mạch NQ không bị tổn thương [114]. Tại vị trí rốn thận, khi phẫu tích phải tuyệt đối tôn trọng tam giác vàng giữa bờ dưới góc TM chủ và TM thận (điểm A), xoang thận (điểm C) và cực dưới thận (điểm B) vì vị trí này chính là nơi xuất phát của động mạch NQ từ nhánh động mạch sau bể thận. Nếu bộc trần quá mức bể thận, nhánh ĐM này có thể bị tổn thương và sẽ gây hoại tử cả đoạn dài NQ ở phía dưới. Tác giả Dinckan A và cs cho rằng 70% các trường hợp hoại tử NQ đoạn xa là do tổn thương vị trí tam giác vàng này trong quá trình lấy thận [50]. Trong quá trình phẫu tích NQ tránh sử dụng dao đốt điện vì có thể làm tổn thương thành niệu quản dẫn đến nguy cơ rò. Tác giả Trần Ngọc Sinh và cs ghi nhận 1 trường hợp rò NQ do nguyên nhân này [14].
Hình 1.2. Tam giác vàng ABC cần tôn trọng khi lấy và bảo quản thận
Nguồn: Theo Cranston D và cs (2001) [45].
Giải phẫu học bàng quang ứng dụng trong ghép thận
Bàng quang là một tạng rỗng, nằm dưới phúc mạc, có hình dạng và kích thước thay đổi tùy theo số lượng nước tiểu nó chứa đựng bên trong. Bình thường BQ chứa 250-350 ml nước tiểu thì có cảm giác muốn đi tiểu. Tuy nhiên trong trường hợp bí tiểu, bàng quang căng lên rất to và có thể chứa tới vài lít nước tiểu [12]. Ở người trưởng thành khi không có nước tiểu, BQ nằm hoàn toàn trong phần trước vùng chậu. Phía trước BQ là xương mu, phía sau là các tạng sinh dục và trực tràng, phía dưới là hoành chậu. Khi căng đầy nước tiểu, BQ có hình cầu và nằm trong ổ bụng. Mặt trên của BQ được che phủ bởi phúc mạc, 2 mặt dưới bên nằm tựa trên hoành chậu, mặt sau phẳng, còn được gọi là đáy BQ. Phần trên của đáy BQ cũng được phúc mạc che phủ. Mặt trên và 2 mặt dưới bên gặp nhau ở phía trước gọi là đỉnh BQ. Phần BQ giữa đỉnh và đáy gọi là thân BQ. Ở dưới, hợp bởi đáy và 2 mặt dưới bên là lỗ niệu đạo trong. Phần BQ xung quanh lỗ niệu đạo trong gọi là cổ BQ [12].
- Liên quan với các cơ quan xung quanh.
 + Hai mặt dưới bên: liên quan với xương mu, khớp mu và đám rối tĩnh mạch bàng quang.
 + Mặt trên: liên quan với ruột non hay đại tràng xich ma, ở nữ liên quan mặt trên với thân tử cung.
 + Mặt sau: ở nam giới liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh và trực tràng. Ở nữ liên quan với thành trước âm đạo và cổ tử cung.
Thành bàng quang được cấu tạo bởi 4 lớp:
Lớp niêm mạc.
Tấm dưới niêm mạc (không có ở vùng tam giác BQ).
Lớp cơ gồm  ... Kidney allograft stone after kidney transplantation and its association with graft survival", Int J Organ Transplant, 6(3), pp. 114-118.
109.	Riedmiller H., Gerharz E. W.(2008), "Surgical Atlas Antireflux surgery: Lich-Gregoir extravesical ureteric tunneling", Surgery Illustrated, pp. 1467-82.
110.	Rizkala E., Coleman S., Tran C., et al. (2013), "Stone disease in living-related renal donors: long-term outcomes for transplant donors and recipients", J Endourol, 27(12), pp. 1520-4.
111.	Salomon L., Saporta F., Amsellem D., et al. (1999), "Results of pyeloureterostomy after ureterovesical anastomosis complications in renal transplantation", Urology, 53(5), pp. 908-12.
112.	Samhan M., Al-Mousawi M., Hayati H., et al. (2005), "Urologic complications after renal transplantation", Transplant Proc, 37(7), pp. 3075-6.
113.	Secin F. P., Rovegno A. R., Marrugat R. E., et al. (2002), "Comparing Taguchi and Lich-Gregoir ureterovesical reimplantation techniques for kidney transplants", J Urol, 168(3), pp. 926-30.
114.	Shapiro R. (1997),"The Transplant Procedure", Renal transplantation, Appleton & Lange, A Simon & Schuster Company, pp. 103-140.
115.	Shokeir A A., El-Hammady S. (1998), "Extravesical seromuscular tunnel: a new technique of ureteroneocystostomy", Br J Urol, 82(5), pp. 749-51.
116.	Shokeir A A., Osman Y., Ali-El-Dein B. et al. (2005), "Surgical complications in live-donor pediatric and adolescent renal transplantation: study of risk factors", Pediatr Transplant, 9(1), pp. 33-8.
117.	Shoskes D., Cranston D. (2008), "Urological Complications after Kidney Transplantation", Kidney Transplantation, 6th ed, W.B. Saunders: Philadelphia, pp. 462-8.
118.	Singer J. S., Gritsch H. A., Rosenthal J. T. (2005), "The transplant operation and its surgical complications", Handbook of kidney transplantation, 4thed, Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, pp. 193-211.
119.	Slagt-Inez K. B., Dor-Frank J. M. F., Tran T. C. K., et al. (2014), "A randomized controlled trial comparing intravesical to extravesical ureteroneocystostomy in living donor kidney transplantation recipients", Kidney international, 85(2), pp. 471-77.
120.	Tanagho E. A. (2004), "Vesicoureteral reflux", Smith’s General Urology, 16thed, McGraw-Hill Companies, pp. 188-202.
121.	Tanagho E. A. (2004), "Urinary Obstruction & Stasis", Smith’s General Urology, 16thed, McGraw-Hill Companies, pp. 175-87.
122.	Tzimas G. N., Hayati H., Tchervenkov J. I., et al. (2003), "Ureteral implantation technique and urologic complications in adult kidney transplantion", Transplantation Proceedings, 35(7), pp. 2420-22.
123.	Ushigome H., Sakai K., Suzuki T., et al. (2008), "Kidney transplantation for patients on long-term hemodialysis", Transplant Proc, 40(7), pp. 2297-8.
124.	Veale J L., Yew J., Gjertson DW., et al. (2007), "Long-term comparative outcomes between 2 common ureteroneocystostomy techniques for renal transplantation", J Urol, 177(2), pp. 632-6.
125. Victor P. Alberts., Mirza M. Idu., Dink A. Legemate., et al (2014), "Ureterovesical anastomotic techniques for kidney transplantation: a systematic review and meta-analysis", Transplant International, pp. 593-605.
126.	Volynchik E. P., Alyaev Y. G., Enikeev M. E., et al. (2002), "Morphological examinations of donor's bladder wall and the ureter in kidney transplantation", Transplant Proc, 34(7), pp. 2774.
127.	Whang M., Geffner S., Baimeedi S., et al. (2003), "Urologic complications in over 1000 kidney transplants performed at the Saint Barnabas healthcare system", Transplant Proc, 35(4), pp. 1375-7.
128.	WHO (2014), " Body mass index-BMI classifications" .
129.	Winearls C. G., Mason P. D.(2001), "Chronic Renal Failure: Renal Replacement Therapy", Kidney Transplantation ; Principles and Practice , 5th ed , W.B.Saunders company , pp. 32-44.
130. Xu G., Li X., He Y., et al (2015), " Use of self- expanding metallic ureteral stents in the secondary treatment of ureteral stenosis following kidney transplantation", J Endourol; 29(10), pp. 1199-203.
131. Yuan H.J., Yang D.D., Cui Y.S., et al (2015), " Minimally invasive treatment of renal transplant nephroslithiasis", World J Urol; 33(12), 2070-85.
132.	Zargar M. A., Shahrokh H., Mohammadi F. M. R. et al. (2005), "Comparing Taguchi and anterior Lich-Gregoir ureterovesical reimplantation techniques for kidney transplantation", Transplant Proc, 37(7), pp. 3077-8.
133. Zi Qin Ng., Bulang He., Lingjun Mou., et al (2016), " Preventable urological complications post kidney transplant with modified Lich-Gregoir technique for ureteroneocystostomy", Journal of Transplantation - Technologies & Research, 6(2), pp.1-5.
TIẾNG PHÁP
134.	Benoit G. (1996), "Technique chirurgicale de la transplantation rénale", Technique chirurgicale , Progrès en Urologie, 6, pp. 594-604.
135.	Berthoux F.C., Alamartine E., Genin C., et al (1992), "La transplantation Rénal", La transplantation d’organes, 32, pp. 83-101.
136. Culty T., Timsit M-O., Neuzillet Y., et al. (2014), "Urological complications of renal transplantation", Progrès en Urologie, 24(12), pp. 723-732.
137.	Dugardin F., Rigaud J., Drapier E., et al. (2003), "Incision endoscopique des sténoses de la jonction urétéro-vésicale après transplantation rénale. Commentaire", Progrès en urologie, 13(3), pp. 523-526.
138.	Mallet R., Game X., Mouzin M., et al (2003), "Reflux vésico-urétéral symptomatique chez le transplanté rénal: résultats des injections endoscopiques de téflon et facteurs prédictifs de succès. Commentaires", Progrès en urologie, 13(4), pp. 598-601.
139.	Poullain J., Devevey J-M., Mousson C., et al (2010), "Prise en charge de la lithiase sur rein transplanté", Progrès en urologie, 20(2), pp. 138-143.
140.	Shokeir A.A., Sobh M.A, Bakr M.A., et al (1992), "Réimplantation urétéro-vésicale dans la transplantation rénale d’un donneur vivant apparenté: Extravésicale ou Transvésicale? Complications urologiques et évaluation des résultats à long terme”", Progrès en Urologie, 2, pp. 237-244.
Phụ lục 1:
Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir của Bộ Y Tế
Phụ lục 2 :
Quy trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận
tại Bệnh viện Nhân Dân 115
Đánh giá bàng quang trước mổ ghép  
Đo dung tích bàng quang trước ghép (ml): đo vào thời điểm trước duyệt mổ 1 ngày, trong lúc đi chụp bàng quang có bơm thuốc cản quang.
Chụp bàng quang trước mổ: Sử dụng thuốc Xenetix 300 (lọ 50 ml) pha 1 lọ với 500 ml nước muối sinh lý (0,9%) vô trùng bơm vào bàng quang qua thông niệu đạo. Bơm với vận tốc khoảng 50 ml/1-2 phút tới khi bệnh nhân có cảm giác mót tiểu thì dừng lại. Ghi nhận thể tích dung dịch bơm vào bàng quang. Chụp vùng bàng quang thời điểm bệnh nhân rặn tiểu và ghi nhận có trào ngược thuốc cản quang lên niệu quản hay không và mức độ trào ngược (5 độ).
Chuẩn bị dụng cụ
 - Bộ dụng cụ phẫu thuật ghép thận.
 - Bộ dụng cụ đo lường:
 + Thước Panme. 
 + Thước centimet thẳng.
 - Dụng cụ tạo đường hầm chống trào ngược (kìm đầu tù) với đường kính tương ứng với đường kính ngoài của niệu quản được đo tại bàn rửa thận.
Hình 1. Thước đo (A) để đo kích thước niệu quản, thước đo (B) đo vết rạch bàng quang và dụng cụ (C) để tạo đường hầm dưới niêm mạc bàng quang khi khâu thanh mạc cơ bàng quang (Kìm đầu tù : dùng cho 71 TH).
 - Các loại ống thông: 
 + Thông JJ (đường kính : 6 Fr hoặc 7 Fr, dài 18 cm).
 + Thông niệu đạo (Foley 3 vòi) số 20 hoặc 22 Fr.
 - Chỉ khâu NQ vào BQ loại PDS 5/0, Vicryl 3/0.
Đường mổ
Bên mổ: Theo nguyên tắc, lấy thận trái sẽ ghép vào hố chậu phải và ngược lại lấy thận phải sẽ ghép ở hố chậu trái. Từ năm 2010, chúng tôi áp dụng kỹ thuật chuyển vị mạch máu vì vậy tất cả các trường hợp lấy thận phải chúng tôi đều ghép ở hố chậu phải. Chỉ chọn bên trái khi có chống chỉ định mổ bên phải như: đã ghép thận trước đó, có vết mổ cũ.
Đường mổ : Đường Gibson cho tất cả các trường hợp. Trường hợp phải cắt thận gốc cùng bên của người nhận, chúng tôi kéo dài đường Gibson ở đầu trên.
Hình 2. Đường mổ ghép thận
Nguồn : Ảnh chụp tại phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115.
Kỹ thuật
Sau khi thực hiện xong kỹ thuật khâu nối mạch máu, tiến trình cắm lại niệu quản vào bàng quang được thực hiện như sau:
Bước 1 : Chuẩn bị niệu quản
Đánh giá niệu quản trước khi cắm lại (chiều dài, đường kính, sự toàn vẹn của niệu quản : thành NQ, lớp bao xơ quanh NQ).
Hình 3. Đo kích thước niệu quản (A và B) trước khi cắm lại vào bàng quang
Nguồn : Ảnh chụp tại phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115.
Cắt bớt NQ do NQ dài hoặc do thiếu máu nuôi (cắt bớt đầu niệu quản tới vị trí niệu quản chảy máu).
Hình 4. Cắt bớt niệu quản
Nguồn: Ảnh chụp tại phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115.
Cột đầu mạch máu niệu quản ở vị trí đầu mút của niệu quản.
Hình 5. Cột đầu tận của mạch máu niệu quản
Nguồn: Ảnh chụp tại phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115.
Xẻ rộng miệng NQ khoảng 0,5 cm theo chiều dọc ở mặt trong của NQ.
Hình 6. Xẻ rộng miệng niệu quản theo chiều dọc
Nguồn: Ảnh chụp tại phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115.
Đặt thông JJ: Không đặt thông JJ trong trường hợp: ghép thận lần đầu, có BMI bình thường, người cho thận < 50 tuổi. Mạch máu vùng chậu bình thường, sau khi khâu nối mạch máu, thận ghép hồng hào bài tiết nước tiểu tốt, thận ghép không có bất thường mạch máu (nhiều động mạch, tĩnh mạch thận ngắn), tưới máu ở đầu xa niệu quản tốt (có máu ra ở đầu NQ), niệu quản nhu động tốt, nước tiểu phun thành tia, không có bất thường ở bàng quang như: thành dầy, bàng quang bé. Những trường hợp còn lại là đặt thông JJ.
Hình 7. Đặt thông JJ niệu quản thận ghép
Nguồn: Ảnh chụp tại phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115.
Đặt NQ thận ghép dưới thừng tinh (nam) và dây chằng tròn (nữ).
Hình 8. Đặt niệu quản nằm dưới bó mạch thừng tinh.
Nguồn: Ảnh chụp tại phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115.
Bước 2 : Chuẩn bị bàng quang (trong mổ)
 - Bơm căng bàng quang bằng nước muối sinh lý vô trùng (0,9%) có pha betadine loãng (cho 10 ml betadine pha vào 1 chai nước muối 0,9%, pha xong có màu cánh sen ), lượng nước muối bơm vào bàng quang bằng thể tích bàng quang trước ghép qua thông niệu đạo 3 vòi để lợi dụng màu sắc của betadine nhằm phân biệt niêm mạc bàng quang dễ dàng. Không nên bơm quá căng (tối đa bằng thể tích bàng quang được đo khi chụp trước ghép) vì dễ dẫn đến tình trạng xuất huyết niêm mạc BQ sau mổ và khó khăn khi bóc tách lớp dưới niêm mạc BQ với lớp cơ vì dễ gây rách niêm mạc BQ).
Hình 9. Làm căng bàng quang bằng truyền nước muối sinh lý 0,9% pha với Betadin loãng
Nguồn : Ảnh chụp tại phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115.
Vị trí cắm lại niệu quản vào bàng quang : mặt trước bên của bàng quang phía bên đặt thận ghép. Dùng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực cắt đốt lớp mỡ ở mặt trước-bên quanh BQ để lộ lớp cơ nơi sẽ cắm lại NQ vào BQ. 
Bước 3 : Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich – Grégoir cải biên
 - Rạch thanh mạc cơ bàng quang khoảng 3-4 cm theo hướng từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong hướng về phía cổ BQ bằng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực cho tới khi niêm mạc BQ (có màu vàng của betadine) lộ ra. Sử dụng thước để đo chiều dài vết rạch thanh mạc cơ bàng quang và chiều dài vết rạch niêm mạc bàng quang khi bàng quang căng. Dùng dao điện rạch hết lớp thanh mạc cơ bàng quang, dùng dao lạnh số 11 rạch niêm mạc bàng quang. Chiều dài đường rạch niêm mạc bàng quang tương ứng với đường kính ngoài của niệu quản.
Hình 10. Rạch thanh mạc cơ bàng quang cho tới khi niêm mạc bàng quang lộ ra
Nguồn : Ảnh chụp tại phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115.
 - Bóc tách lớp dưới niêm mạc BQ để tạo đường hầm cho NQ nằm và mở 1 lỗ nhỏ niêm mạc BQ ở đầu dưới đường rạch cơ BQ.
Hình 11. Bóc tách lớp dưới niêm mạc bàng quang và mở 1 lỗ niêm mạc bàng quang ở phía dưới đường rạch niêm mạc
Nguồn: Ảnh chụp tại phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115.
 - Tiến hành khâu nối niệu quản với bàng quang cụ thể như sau :
 + Khâu đầu dưới NQ (điểm A) với toàn thể thành BQ (niêm mạc + thanh mạc cơ bàng quang) bằng 1 sợi chỉ PDS 5/0 thứ nhất có 2 đầu kim, cột chỉ ở vị trí giữa sợi chỉ.
 + Khâu mép trên của NQ (nơi xẻ hình chữ V gọi điểm B) với niêm mạc BQ bằng 1 sợi chỉ PDS 5/0 thứ hai có 2 đầu kim, cột chỉ ở vị trí giữa sợi chỉ.
Hình 12. Khâu nối niệu quản với bàng quang
Nguồn: Hình mô phỏng -Ảnh chụp tại phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115.
 + Căng 2 sợi chỉ ở 2 điểm A và B, từ 2 nửa sợi chỉ tại điểm A tiến hành khâu vắt liên tục giữa NQ thận ghép với toàn thể thành BQ ( niêm mạc + thanh mạc cơ bàng quang) ở 2 mối chỉ hai bên tại điểm A, sau đó tiếp tục khâu NQ với niêm mạc BQ (như kỹ thuật Lich-Grégoir nguyên thủy) cho tới vị trí mối chỉ cột tại điểm B và cột với 2 nhánh chỉ ở điểm B. Với điểm đặc biệt 2 mối khâu đầu tiên từ dưới lên chúng tôi lấy toàn thể thành BQ nhằm cố định NQ vào thành BQ. Như vậy, NQ vẫn nhu động trong đường hầm dưới niêm mạc BQ ở phía trên nhưng đầu mút NQ thì được cố định vững chắc vào thành BQ. Điều này phù hợp với cấu trúc giải phẫu vốn có của khúc nối NQ-BQ, làm cho NQ không bị sa vào lòng BQ, vào niệu đạo (nữ) hoặc ra khỏi thành BQ sau mổ hoặc ở thì đi tiểu .
Hình 13. Kết thúc khâu nối niệu quản với bàng quang
Nguồn: Ảnh chụp tại phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115.
- Tạo đường hầm chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản. 
Sau khi khâu NQ vào BQ xong, lúc này NQ nằm trong đường rạch thanh mạc cơ BQ, chúng tôi sử dụng bộ dụng kìm đầu tù để tạo đường hầm chống trào ngược. Đường kính của kìm đầu tù tương đương đường kính ngoài của NQ khi đo ở bàn rửa thận). Đặt kìm đầu tù dọc theo niệu quản nội thành, trong máng rạch thanh mạc cơ BQ (hình dưới). Tiến hành khâu lớp thanh mạc cơ BQ phủ lên (kìm đầu tù và NQ ) bằng 4 mũi chỉ Vicryl 3/0 (chiều dài đoạn khâu thanh mạc cơ bàng quang tương ứng đường hầm dưới niêm mạc BQ), khâu mũi rời. Mục đích của việc đặt kìm đầu tù tạo đường hầm này nhằm tránh xiết chặt NQ khi cột chỉ cũng như khi khâu, người phụ chỉ cần đè nhẹ kìm đầu tù về phía lòng BQ sẽ dễ nhận ra lớp thanh mạc cơ bàng quang để khâu. Sau khi khâu thanh mạc cơ BQ phủ lên NQ xong, rút bỏ dụng cụ ra ngoài. 
 Khâu thanh mạc cơ BQ trên kìm Cột chỉ khâu tạo đường hầm trên kìm
Rút bỏ kìm đầu tù khỏi đường hầm
Hình 14. Sử dụng kìm đầu tù để khâu tạo đường hầm chống trào ngược.
Nguồn : Ảnh chụp tại phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115.
 - Đặt dẫn lưu ổ mổ và đóng vết mổ.
Hình 15. Đặt dẫn lưu và đóng vết mổ
Nguồn : Ảnh chụp tại phòng mổ bệnh viện Nhân Dân 115.
Trường hợp bàng quang có dung tích bé, thành dầy có thể mở bàng quang ra da bằng ống thông niệu đạo số 16 Fr ngay trong mổ. Rút ống mở bàng quang ra da khi cho bệnh nhân tự tiểu đường tự nhiên tốt sau khi kẹp ống mở bàng quang ra da.
Sau mổ.
Những trường hợp có đặt thông JJ :
 + Nội soi bàng quang rút thông JJ.
Trước rút Sau rút
Hình 16. Nội soi bàng quang rút thông JJ 
Lỗ niệu quản tân tạo sau khi rút thông JJ
Nguồn : Ảnh chụp tại bệnh viện Nhân Dân 115.
 + Chụp bàng quang có bơm thuốc cản quang thì rặn tiểu (nếu có chỉ định)
Hình 17. Chụp bàng quang thì rặn tiểu.
Nguồn: Ảnh chụp tại bệnh viện Nhân Dân 115.