Luận án Nghiên cứu kết quả ngắn hạn đặt stent hẹp động mạch thận do xơ vữa

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
* * * * * * * * * 
LÊ THÀNH ẤN 
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGẮN HẠN 
ĐẶT STENT HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN 
DO XƠ VỮA 
Chuyên ngành: Nội tim mạch 
Mã số: 62720141 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. ĐẶNG VẠN PHƢỚC 
TP. Hồ Chì Minh - Năm 2015 
i 
LỜI CAM ĐOAN 
Tôi xin cam đoan đây là công trính nghiên cứu của riêng tôi, 
những số liệu công bố trong luận án là trung thực và chưa từng được 
công bố trong bất kỳ công trính nghiên cứu nào khác. 
Tác giả 
Lê Thành Ấn 
ii 
MỤC LỤC 
Trang 
Lời cam đoan ............................................................................................................... i 
Mục lục ....................................................................................................................... ii 
Danh mục các chữ viết tắt ......................................................................................... iv 
Danh mục các bảng, biểu đồ, hính, sơ đồ ................................................................... v 
MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1 
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 4 
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................... 5 
1.1. Giải phẫu động mạch thận.................................................................................... 5 
1.2. Nguyên nhân hẹp động mạch thận ....................................................................... 7 
1.3. Dịch tễ học hẹp động mạch thận do xơ vữa ......................................................... 8 
1.4. Giải phẫu học hẹp động mạch thận do xơ vữa ..................................................... 9 
1.5. Sinh lý bệnh hẹp động mạch thận do xơ vữa ..................................................... 10 
1.6. Chẩn đoán hẹp động mạch thận ......................................................................... 14 
1.7. Điều trị hẹp động mạch thận do xơ vữa ............................................................. 17 
1.8. Các nghiên cứu trong và ngoài nước có liên quan ............................................. 33 
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 38 
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 38 
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................... 39 
2.4. Các bước tiến hành ............................................................................................. 41 
2.5. Định nghĩa một số thông số lâm sàng và cận lâm sàng quan trọng cần đánh giá 
và theo dõi .......................................................................................................... 44 
2.6. Phương pháp xử lì số liệu................................................................................... 52 
2.7. Vấn đề y đức trong nghiên cứu .......................................................................... 53 
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................... 54 
3.1. Một số đặc điểm nhân trắc và bệnh kèm ............................................................ 54 
3.2. Các thông số siêu âm duplex động mạch thận trước đặt stent ........................... 58 
3.3. Tổn thương động mạch thận trên hính ảnh chụp động mạch thận chọn lọc ...... 63 
iii 
3.4. Kết quả đặt stent động mạch thận về mặt kỹ thuật ............................................ 65 
3.5. Kết quả đặt stent động mạch thận về mặt huyết áp ............................................ 68 
3.6. Kết quả đặt stent động mạch thận về mặt chức năng thận ................................. 71 
3.7. RI và một số yếu tố tiên đoán kết quả đặt stent động mạch thận về mặt HA .... 74 
3.8. RI và một số yếu tố tiên đoán kết quả đặt stent về mặt chức năng thận ............ 78 
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ............................................................................................ 82 
4.1. Đặc điểm nhân trắc và lâm sàng ........................................................................ 82 
4.2. Kết quả chụp và tái thông động mạch thận về mặt kỹ thuật .............................. 86 
4.3. Kết quả đặt stent động mạch thận về mặt huyết áp ............................................ 89 
4.4. Kết quả chức năng thận ...................................................................................... 91 
4.5. Vai trò của RI trong tiên đoán hiệu quả về huyết áp và chức năng thận sau đặt 
stent động mạch thận .......................................................................................... 94 
4.6. Biến chứng ....................................................................................................... 106 
4.7. Tái hẹp .............................................................................................................. 109 
4.8. Hạn chế nghiên cứu .......................................................................................... 110 
KẾT LUẬN ............................................................................................................ 111 
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 112 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 
Phụ lục 1: Bảng thu thập dữ liệu 
Phụ lục 2: 
2.1: Kỹ thuật làm siêu âm 
2.2: Chụp và đặt stent động mạch thận 
2.3: Điều trị nội khoa 
Phụ lục 3: Minh họa một trường hợp tái thông hẹp động mạch thận do xơ vữa 
bằng phương pháp đặt stent 
Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân 
iv 
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
AHA/ACC : American Heart Association/ American College of Cardiology 
 Hội tim Hoa Kỳ/ Trường môn tim mạch Hoa Kỳ 
Ang I : Angiotensin I 
Ang II : Angiotensin II 
BMI : Body mass index. Chỉ số khối cơ thể 
CTA : Computerized Tomography Angiography 
 Chụp mạch cắt lớp điện toán 
DSA : Digital Subtraction Angiography. Chụp mạch kỹ thuật số xóa nền 
ĐMT : Động mạch thận 
ĐTĐ : Đái tháo đường 
EDV : End diastolic velocity. Vận tốc cuối tâm trương 
ESC : European Society of Cardiology. Hội Tim châu Âu 
HA : Huyết áp 
LDL-C : Low Density Lipoprotein Cholesterol 
MRA : Magnetic Resonance Angiography. Chụp mạch cộng hưởng từ 
OR : Odds Ratio. Tỷ suất chênh 
PG : Pressure Gradient. Chênh áp qua tổn thương 
PSV : Peak systolic velocity. Vận tốc tâm thu tối đa 
RAAS : Renin-angiotensin-aldosterone system 
 Hệ renin-agiotensin-aldosterone 
RAR : Renal Aortic Ratio 
 Tỷ lệ vận tốc tâm thu động mạch thận và động mạch chủ 
RFFR : Renal Fraction of Flow Reserve. 
 Phân suất dự trữ lưu lượng dòng máu thận 
RI : Resistive index. Chỉ số trở kháng 
THA : Tăng huyết áp. 
v 
DANH MỤC CÁC BẢNG 
Trang 
Bảng 1.1. Chẩn đoán phân biệt hẹp ĐMT do xơ vữa ....................................... 7 
Bảng 1.2. Tỷ lệ hẹp ĐMT ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành ....................................... 8 
Bảng 1.3. Những dấu hiệu gợi ý hẹp ĐMT do xơ vữa ............................................. 14 
Bảng 1.4. So sánh giá trị của một số phương pháp chẩn đoán không xâm lấn hẹp 
ĐMT. ....................................................................................................... 16 
Bảng 1.5. Tỷ lệ thành công đặt stent ĐMT về mặt kỹ thuật ..................................... 24 
Bảng 1.6. Kết quả tái thông hẹp ĐMT do xơ vữa bằng stent đối với HA và chức 
năng thận theo một số nghiên cứu ........................................................... 25 
Bảng 1.7. Tỷ lệ tái hẹp sau đặt stent ĐMT ............................................................... 28 
Bảng 2.1. Phân độ THA ............................................................................................ 45 
Bảng 2.2. Phân giai đoạn bệnh thận mạn .................................................................. 46 
Bảng 2.3. Phân loại albumin niệu ............................................................................. 49 
Bảng 2.4. Phân độ chỉ số khối cơ thể ........................................................................ 51 
Bảng 3.1. Một số đặc điểm nhân trắc chung ............................................................. 54 
Bảng 3.2. Phân độ chỉ số khối cơ thể ........................................................................ 56 
Bảng 3.3. Các hính thái lâm sàng bệnh mạch vành .................................................. 56 
Bảng 3.4. Phân loại bệnh mạch vành theo số nhánh bị tổn thương .......................... 57 
Bảng 3.5. Các biện pháp tái thông mạch vành đã được thực hiện ............................ 57 
Bảng 3.6. Thông số siêu âm duplex ĐMT ................................................................ 58 
Bảng 3.7. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở hai nhóm bệnh nhân có RI < 0,8 
và RI ≥ 0,8 ............................................................................................... 59 
Bảng 3.8. RI và một số yếu tố liên quan ................................................................... 59 
Bảng 3.9. Kìch thước trung bính hai thận ................................................................. 62 
Bảng 3.10. Kìch thước thận ở nhóm có và không có hẹp ĐMT ............................... 62 
Bảng 3.11. Những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý hẹp ĐMT .................. 63 
vi 
Bảng 3.12. Phân bố bên tổn thương .......................................................................... 64 
Bảng 3.13. Phân bố vị trì tổn thương trên ĐMT ....................................................... 64 
Bảng 3.14. Mức độ hẹp ĐMT ................................................................................... 64 
Bảng 3.15. Chỉ định đặt stent ĐMT .......................................................................... 65 
Bảng 3.16. Sự kết hợp các chỉ định tái thông ĐMT ................................................. 66 
Bảng 3.17. Thành công và thất bại đặt stent ĐMT về mặt kỹ thuật ......................... 66 
Bảng 3.18. Thông số thủ thuật stent ĐMT ................................................................ 66 
Bảng 3.19. Biến chứng thường gặp ........................................................................... 67 
Bảng 3.20. Phân độ THA trước đặt stent .................................................................. 68 
Bảng 3.21. Các nhóm thuốc hạ HA được sử dụng trước đặt stent ............................ 69 
Bảng 3.22. Phân loại kết quả HA sau đặt stent ĐMT ............................................... 69 
Bảng 3.23. Trị số HA trước và sau đặt stent ............................................................. 71 
Bảng 3.24. Giai đoạn bệnh thận mạn trước đặt stent ................................................ 71 
Bảng 3.25. Phân loại kết quả chức năng thận ........................................................... 72 
Bảng 3.26. HA tâm thu ở hai nhóm bệnh nhân có RI < 0,8 và RI ≥ 0,8 ................... 74 
Bảng 3.27. HA tâm trương ở hai nhóm bệnh nhân có RI < 0,8 và RI ≥ 0,8 ............. 74 
Bảng 3.28. Kết quả HA sau đặt stent ĐMT ở hai nhóm ........................................... 75 
Bảng 3.29. Giá trị tiên đoán kết quả đặt stent ĐMT về mặt HA của một số yếu tố 
qua phân tìch hồi quy đơn biến. ............................................................... 76 
Bảng 3.30. Phân tìch hồi quy đa biến các yếu tố tiên đoán kết quả HA sau đặt stent 
ĐMT ........................................................................................................ 77 
Bảng 3.31. Creatinine máu trước đặt stent ở hai nhóm bệnh nhân có RI < 0,8 
và RI ≥ 0,8. .............................................................................................. 78 
Bảng 3.32. eGFR trước đặt stent ở hai nhóm bệnh nhân có RI < 0,8 và RI ≥ 0,8 .... 78 
Bảng 3.33. Giá trị tiên đoán kết quả đặt stent ĐMT về mặt chức năng thận 
của một số yếu tố ..................................................................................... 80 
Bảng 3.34. Phân tìch hồi quy đa biến các yếu tố tiên đoán kết quả chức năng thận 
sau đặt stent ĐMT .................................................................................... 81 
vii 
Bảng 4.1. Các dấu hiệu nghi ngờ hẹp ĐMT theo Perloff ......................................... 84 
Bảng 4.2. Kết quả HA sau tái thông hẹp ĐMT do xơ vữa theo một số tác giả ........ 90 
Bảng 4.3. Kết quả chức năng thận sau tái thông hẹp ĐMT do xơ vữa theo một số 
tác giả ....................................................................................................... 92 
Bảng 4.4. Giá trị OR của một số yếu tố trong tiên đoán kết quả chức năng thận xấu 
sau tái thông qua phân tìch hồi quy đa biến của một số nghiên cứu ..... 105 
Bảng 4.5. Tóm tắt giá trị tiên đoán kết quả chức năng thận sau tái thông của chỉ số 
RI theo một số tác giả. ........................................................................... 106 
Bảng 4.6. Tần suất các biến chứng stent ĐMT theo kết quả phân tìch gộp từ 10 
nghiên cứu.............................................................................................. 106 
viii 
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 
Trang 
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân bị ĐTĐ2 ...................................................................... 54 
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá ................................................................ 55 
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu .................................................. 55 
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ mắc bệnh mạch vành kèm hẹp ĐMT .......................................... 56 
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ suy tim sung huyết ...................................................................... 57 
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân có RI ≥ 0,8 ................................................................. 58 
Biểu đồ 3.7. Mối tương quan giữa RI và eGFR ........................................................ 60 
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa RI và tuổi bệnh nhân ................................................ 60 
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa RI và thời gian bị THA ............................................ 61 
Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa RI và trị số HA trung bính ..................................... 61 
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ thận bị giảm kìch thước ............................................................. 62 
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ có biến thể bất thường giải phẫu ĐMT ..................................... 65 
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ tái hẹp ........................................................................................ 67 
Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ THA kháng trị trước đặt stent ................................................... 68 
Biểu đồ 3.15. Số lượng thuốc hạ HA được sử dụng trước đặt stent ......................... 69 
Biểu đồ 3.16. Số lượng thuốc hạ HA trước sau tái thông ở tất cả bệnh nhân ........ ...  (không có)  1 (có)  
- Bệnh mạch vành nhiều nhánh. 0 (không có)  1 (có)  
5. KẾT QUẢ CHỤP ĐỘNG MẠCH THẬN 
5.1. Tổn thƣơng ĐMT thận phải 
- Tổn thương ĐMT phải. 0 (không có)  1 (có)  
- Vị trì. 1 (lỗ xuất phát)  2 (Đoạn đầu)  
3 (Lỗ xuất phát + đoạn đầu)  4 (vị trì khác)  
 - Mức độ hẹp. 0 (không hẹp) 1 (50-59%)  2 (60-89%)  
3 (90-99%)  4 (Tắc hoàn toàn)  
5.2. Tổn thƣơng ĐMT trái 
- Tổn thương ĐMT phải. 0 (không có)  1 (có)  
- Vị trì. 1 (lỗ xuất phát)  2 (Đoạn đầu)  
3 (Lỗ xuất phát + đoạn đầu)  4 (vị trì khác)  
- Mức độ hẹp. 0 (không hẹp)  1 (50-60%)  
2 (60-80%)  3 (80-90%)  
6. CHỈ ĐỊNH TÁI THÔNG 
- THA khó kiểm soát. 0 (không có)  1 (có)  
- Phù phổi tiến triển nhanh. 0 (không có)  1 (có)  
- Suy tim mất bù tái diễn. 0 (không có)  1 (có)  
- Đau thắt ngực không ổn định. 0 (không có)  1 (có)  
- Suy thận không rõ lý do. 0 (không có)  1 (có)  
- Giảm kìch thước thận một bên. 0 (không có)  1 (có)  
- Suy thận sau khi dùng ACEI và ARB. 0 (không có)  1 (có)  
- Hẹp ĐMT hai bên. 0 (không có)  1 (có)  
7. THÔNG SỐ KỸ THUẬT TÁI THÔNG 
- Thời gian thủ thuật: (phút). Tổng lượng cản quang: (ml). 
- Nong bóng trước stent. 0 (không có)  1 (có)  
- Kìch thước bóng: (cm). Áp lực bóng: (atm). 
- Kìch thước stent: (cm). Áp lực stent: (atm). 
- Chênh áp trước stent: (mmHg). Chênh áp sau stent: (mmHg). 
- Hẹp tồn lưu: %. 
- Thành công về mặt thủ thuật. 0 (thất bại)  1 (thành công)  
8. BIẾN CHỨNG 
- Tụ máu đường vào. 0 (không có)  1 (có tự giới hạn)  
2 (có cần can thiệp)  
 - Loạn nhịp: 
- Bóc tách. 0 (không có)  1 (type A)  2 (type B)  
3 (type C)  4 (type D)  
- Thủng mạch ĐMT. 0 (không có)  1 (có, tự giới hạn)  
2 (có cần can thiệp)  
- Lệch vị trì stent. 0 (không có)  1 (có)  
- Tắc mạch đầu xa do huyết khối. 0 (không có)  1 (có)  
- Suy thận do cản quang. 0 (không có)  1 (có, tự giới hạn)  
 2 (có, cần lọc máu)  
- Nhiễm khuẩn huyết. 0 (không có)  1 (có)  
- Tử vong trong 30 ngày. 0 (không có)  1 (có)  
9. TÁI HẸP 
- Tái hẹp. 0 (không có)  1 (có)  
- Mức độ tái hẹp: %. 
- Đặt lại stent. 0 (không cần đặt lại)  1 (đặt lại stent)  
10. KẾT QUẢ SIÊU ÂM DUPLEX 
Thận 
phải 
PSV EDV RI RAR Trục dọc Trục ngang 
Thận trái 
PSV EDV RI RAR Trục dọc Trục ngang 
- Phân loại RI. 0 (RI ≥ 0,8)  1 (RI< 0,8)  
- Giảm kìch thước thận bên tổn thương. 0 (không có)  1 (có)  
- Teo thận bên tổn thương. 0 (không có)  1 (có)  
11. KẾT QUẢ HUYẾT ÁP 
11.1 Phân độ THA trước tái thông  
11.2 Thời gian mắc tăng THA: (Năm) 
 11.3 Diễn tiến HA 
HA 
(mmHg) 
Trước tái 
thông 
Sau 1 
tháng 
Sau 3 
tháng 
Sau 6 
tháng 
Sau 9 
tháng 
Sau 12 
tháng 
TT 
TTr 
Tế BÀO 
11.4 Thuốc hạ HA sử dụng 
Thuốc 
Trước tái 
thông 
Sau 1 
tháng 
Sau 3 
tháng 
Sau 6 
tháng 
Sau 9 
tháng 
Sau 12 
tháng 
Loại 1 
Loại 2 
Loại 3 
Loại 4 
Loại 5 
11.5 Phân loại kết quả HA sau tái thông 
0 (xấu)  1 (không thay đổi)  2 (cải thiện)  3 (khỏi hẳn)  
12. KẾT QUẢ CHỨC NĂNG THẬN 
12.1 Diễn tiến nồng độ creatinine (µmol/L) 
Trước tái 
thông 
Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng Sau 9 tháng 
Sau 12 
tháng 
12.2 Diễn tiến eGFR 
Trước tái 
thông 
Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng Sau 9 tháng 
Sau 12 
tháng 
12.3 Phân loại kết quả chức năng thận 
0 (xấu)  1 (không thay đổi)  2 (cải thiện)  
 PHỤ LỤC 2 
Phụ lục 2.1: Kỹ thuật làm siêu âm 
Sử dụng máy siêu âm với đầu dò 3.5 MHz. Bệnh nhân nhịn ăn, trong trường 
hợp ruột có nhiều hơi, bệnh nhân được cho uống simethicone và làm lại sau hai 
ngày. Khảo sát siêu âm ở 3 tư thế: 
- Tư thế nằm ngửa. Đầu dò được đặt dưới mũi ức hơi chếch về phìa trái của 
đường giữa. Ở vị trì này, thực hiện hai mặt cắt: mặt cắt dọc khảo sát phổ Doppler 
động mạch chủ, mặt cắt ngang khảo sát lỗ xuất phát và đoạn đầu ĐMT phải và trái. 
- Tư thế nghiêng phải. Đầu dò được đặt ở vị trì dưới sườn phải trên đường 
trung đòn, hướng về động mạch chủ để thực hiện mặt cắt dọc động mạch chủ, sau 
đó xoay đầu dò theo hướng trước sau để tím vị trì xuất phát ĐMT phải và trái. Với 
mặt cắt dưới sườn phải khảo sát được phổ động mạch chủ, phổ ĐMT đoạn gốc và 
thân cũng như các nhánh trong thận. 
- Tư thế nằm sấp. Đầu dò đặt ngang hông, cắt dọc thận. Ở mặt cắt này khảo 
sát rõ ĐMT đoạn rốn, các nhánh trong thận và đo kìch thước hai thận. 
Các thông số siêu âm cần đánh giá: 
- Ở động mạch chủ: vận tốc tâm thu đỉnh (PSV). 
- ĐMT đoạn quanh gốc, đoạn rốn và nhánh trong thận: PSV và vận tốc cuối 
tâm trương tâm trương (EDV). 
- RI = (PSV – EDV) / PSV 
Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm có RI ≥ 0,8 và RI < 0,8 để khảo sát kết 
quả sau tái thông ĐMT về mặt HA và chức năng thận. 
- Tỷ lệ vận tốc tâm thu tối đa động mạch chủ và ĐMT (RAR): 
RAR = PSV động mạch chủ / PSV ĐMT 
 - Dạng phổ Doppler. Được xem là bính thường khi: 
+ Bờ viền phổ đều, không có dấu hiệu răng cưa. 
+ Có cửa sổ trống âm. 
- Nhận định về màu Doppler: 
+ Màu bính thường: Màu sắc phù hợp dòng chảy, màu đỏ dòng chảy về 
hướng đầu dò, màu xanh đối với dòng chảy xa đầu dò. 
+ Hiện tượng khảm màu do dòng máu qua chổ hẹp. 
 Phụ lục 2.2: Chụp và đặt stent động mạch thận 
Chuẩn bị bệnh nhân 
- Bệnh nhân và thân nhân được giải thìch đầy đủ lợi ìch và biến chứng có thể 
có của thủ thuật và được yêu cầu viết cam kết. 
- Ba ngày trước khi làm thủ thuật bệnh nhân uống aspirin 325mg/ ngày và 
clopidogrel 75mg/ngày nếu trước đó chưa được sử dụng, nếu bệnh nhân đang sử 
dụng aspirin và clopidogrel thí tiếp tục dùng aspirin 81-100mg/ngày và clopidogrel 
75mg/ngày. Bệnh nhân nhịn ăn ìt nhất 6 giờ trước khi làm thủ thuật. 
- Nếu bệnh nhân có suy thận (eGFR< 60 mL/phút/1,73 m2), phòng ngừa suy 
thận do cản quang bằng: 
+ Ngừng các thuốc có nguy cơ gây suy thận: kháng viêm không steroid, 
metformin ìt nhất 24 giờ trước thủ thuật. 
+ Truyền tĩnh mạch 1-2 lìt dung dịch NaCl 0,9% tốc độ 50-100 mL/giờ, bắt 
đầu ìt nhất 6 giờ trước khi làm thủ thuật và tiếp tục ìt nhất sau 6-8 giờ sau thủ thuật. 
+ Uống N-acetylcystein 600mg /12 giờ x 4 lần. 
+ Truyền NaHCO3 154 mEq/L với tốc độ 3 mL/kg/giờ bắt đầu 1 giờ trước 
thủ thuật và tiếp tục 6 giờ sau thủ thuật. 
Đặt sheath vào động mạch 
Trong đa số các trường hợp, đường vào động mạch đùi bên phải được dùng 
để can thiệp ĐMT. Nếu động mạch hai bên không đều nhau, chọn động mạch có 
mạch đập rõ và mạnh hơn. Nếu động mạch đã được chọc trong vòng một tuần, chọn 
động mạch bên đối diện. Trong trường hợp có hẹp nặng động mạch chậu hai bên, 
phính động mạch chủ bụng nặng hoặc, ĐMT xuất phát hướng chân quá nhiều, chọn 
đường vào là động mạch quay. 
Gây tê tại chổ với lidocaine 1%, sau đó luồn seath thìch hợp vào động mạch 
được chọn. Sau khi luồn sheath vào động mạch, tiêm tĩnh mạch heparin không phân 
đoạn với liều 50 UI/kg. Nếu thời gian thủ thuật kéo dài, dùng liều lập lại 1000 UI để 
thời gian đông máu hoạt hóa đạt 200-250 giây. 
 Chụp ĐMT 
- Chụp ĐMT không chọn lọc: chụp động chủ ngang mức xuất phát của ĐMT 
đánh giá ĐMT, các nhánh phụ nếu có, tổn thương kèm theo ở động mạch chủ đặc 
biệt là phính động mạch. Sử dụng ống thông có đầu xa hính đuôi lợn 5Fr có lỗ bên 
đặt ở vị trì ngang mức đốt sống L1-L2, bơm 15-20 mml cản quang với tốc độ 15 
ml/giây ở chế độ xóa nền. Chụp ở hai tư thế chếch trái và chếch phải 200. 
- Chụp ĐMT chọn lọc: đưa ống thông thìch hợp (JR4, IMA, Cobra) vào lỗ 
xuất phát của ĐMT từng bên, bơm thuốc cản quang để chụp ĐMT, thời gian chụp 
đủ dài để thấy rõ các phân nhánh ĐMT và tưới máu vùng vỏ thận. 
Đánh giá tổn thương ĐMT trên hình ảnh chụp DSA 
Dựa theo Hướng dẫn về quy định báo cáo tái thông ĐMT trong các thử 
nghiệm lâm sàng của AHA/ACC năm 2002 [132]. 
- Vị trí tổn thương: 
+ Tổn thương ĐMT trái, ĐMT phải hoặc hẹp ĐMT hai bên. 
+ Hẹp lỗ xuất phát: tổn thương lỗ xuất phát và trong phạm vi 1cm từ lỗ. 
+ Tổn thương đoạn gần: tổn thương ngoài lỗ xuất phát đến phân nhánh ĐMT 
ở rốn thận. 
+ Tổn thương đoạn xa: tổn thương sau phân nhánh ở rốn thận. 
- Đánh giá mức độ hẹp: 
+ Xác định mức độ hẹp ĐMT bằng phần mềm đo mức độ hẹp có sẵn trong 
máy. Chọn đoạn động mạch tổn thương cần phân tìch, đoạn này phải được đổ đầy 
thuốc cản quang và có hính ảnh rõ ràng, chọn góc độ chụp mà mức độ hẹp ước 
lượng bằng mắt nhiều nhất. Tạo đường viền nội mạc và kẻ đường trung tâm trong 
lòng mạch. Mức độ hẹp sẽ được tình bằng máy là tỷ lệ phần trăm giữa đường kình 
chổ hẹp nhiều nhất và đường kình lòng mạch tham chiếu (đường kình lòng mạch 
ngay trước chổ hẹp). 
 + Độ hẹp được phân chia thành ba mức độ: 
 60-89%. 
 90-99% 
 Tắc hoàn toàn. 
Đo chênh áp qua tổn thương 
Trước khi tiến hành nong bóng và đặt stent tổn thương, tiến hành đo chênh 
áp qua tổn thương bằng cách luồn một ống thông có đường kình 4 Fr vượt qua tổn 
thương vào đầu xa, đồng thời dùng ống thông can thiệp 6-7 Fr đặt ở vị trì động 
mạch chủ, ghi áp lực máu đồng thời ở hai vị trì. Chênh áp là hiệu số hai áp lực ghi 
được. 
Chênh áp tối đa ≥ 20 mmHg hoặc chênh áp trung bính ≥ 10mmHg được xem 
như hẹp ĐMT có ý nghĩa huyết động. 
Kỹ thuật cài ống thông can thiệp 
Lựa chọn ống thông can thiệp phụ thuộc vào một vài yếu tố: vị trì của tổn 
thương, góc giữa động mạch chủ và ĐMT, thói quen của người làm thủ thuật. Hai 
loại ống thông can thiệp hay được sử dụng nhất là JR4 và RDC 6-7 Fr. 
Có ba kỹ thuật cơ bản để cài ống thông can thiệp: 
- Kỹ thuật cài trực tiếp. Ống thông được đẩy nhẹ nhàng trên dây dẫn 0,034 
inch cho đến khi đầu ống thông đến ngang mức ĐMT, rút dây dẫn, xoay và đẩy nhẹ 
nhàng cho đầu ống thông nằm trong lỗ ĐMT. Kỹ thuật này dễ thực hiện và an toàn 
trong hầu hết các trường hợp, tuy nhiên trong trường hợp có tổn thương nặng ở lỗ 
xuất phát ĐMT và động mạch chủ gần kề, có nguy cơ gây bóc tách lỗ do đầu ống 
thông, huyết khối và tắc cấp tình mạch máu. 
- Kỹ thuật cài từ xa. Dùng một ống thông chẩn đoán 4 Fr lồng vào trong ống 
thông can thiệp có độ dài ngắn hơn, cả hai trượt trên dây dẫn 0,035 inch, khi đến lỗ 
ĐMT cài đầu ống thông chẩn đoán vào lỗ, rút dây dẫn 0,035 inch ra khỏi hệ thống, 
đưa dây dẫn 0,014 inch qua ống thông chẩn đoán vào ĐMT vượt qua tổn thương, 
cuối cùng đẩy ống thông can thiệp trượt trên dây dẫn và ống thông chẩn đoán vào lỗ 
 động mạch. Kỹ thuật này hạn chế việc thao tác và tiếp xúc không mong muốn có 
thể gây tổn thương lỗ xuất phát của đầu ống thông can thiệp. 
- Kỹ thuật không tiếp xúc lỗ (no-touch). Kỹ thuật này dành cho tổn thương 
lỗ, giảm tối đa nguy cơ gây bóc tách. Trước tiên, đưa dây dẫn 0,035 inch vào động 
mạch chủ bụng trên mức xuất phát của ĐMT. Ống thông can thiệp được đưa vào 
gần ĐMT trên dây dẫn, sau đó dây dẫn được rút bớt ra, đầu ống thông sẽ hướng về 
lỗ xuất phát ĐMT, luồn dây dẫn 0,014 inch qua ống thông vào ĐMT vượt qua tổn 
thương, cuối cùng từ từ đưa đầu ống thông trượt trên dây dẫn vào vị trì lỗ. 
Phương pháp cài ống thông chẩn đoán. 
(Nguồn: Safian RD., 2009, “Refine the approach to renal artery revascularization”, 
J Am Coll Cardiol Intv, 2, pp.161-174) [134]. 
Bên trái: kỹ thuật cài ống thông từ xa, lồng ống thông chẩn đoán trong ống 
thông can thiệp trên dây dẫn 0,035 inch. 
Bên phải: kỹ thuật không tiếp xúc lỗ, cho dây dẫn 0,035 inch cố định ở động 
mạch chủ, sau đó luồn dây dẫn 0,014 inch vào ĐMT vượt qua tổn thương. 
 Đặt stent tổn thương 
Sau khi xác định mức độ hẹp, đo chênh áp và cài được ống thông vào can 
thiệp vào ĐMT, tiến hành luồn dây dẫn 0,014 inch vượt qua tổn thương vào đầu xa. 
Có hai cách đặt stent: 
- Đặt stent trực tiếp. Trong trường hợp mức độ hẹp không quá nặng, tổn 
thương không bị vôi hóa nhiều. 
- Đặt stent sau nong bóng. Dùng bóng áp lực thấp có đường kình nhỏ hơn 
lòng mạch dự kiến nong trước tổn thương với áp lực 8-12 atm để lòng mạch rộng ra 
để thuận tiện cho việc đưa stent qua tổn thương, có thể nong nhiều lần với bóng có 
đường kình tăng dần. 
Chọn stent có độ dài thìch hợp đủ để phủ quá hai đầu đoạn mạch máu cần 
can thiệp 1mm; đường kình stent được chọn sao cho đường kình stent/đường kình 
mạch máu ≠ 1,1, trong trường hợp can thiệp tổn thương lỗ xuất phát thí đầu ngoài 
stent lấn vào lòng động mạch chủ nhưng không vượt quá lỗ xuất phát ĐMT 1mm. 
Sau khi đưa stent vào đúng vị trì tổn thương, làm giãn stent với áp lực 10-16 atm 
sao cho stent giãn nở hoàn toàn và áp sát lòng mạch. 
Chụp kiểm tra và đánh giá kết quả can thiệp về mặt kỹ thuật và biến 
chứng tại chỗ. 
- Đánh giá mức độ hẹp tồn lưu. 
- Đo chênh áp sau đặt stent. 
- Đánh giá biến chứng có thể có: 
 Phụ lục 2.3: Điều trị nội khoa 
- Thay đổi lối sống: 
+ Bệnh nhân được khuyến cáo bỏ thuốc lá. 
+ Chế độ ăn được tư vấn tùy theo các bệnh lý kèm theo như suy tim, suy 
thận, ĐTĐ. 
+ Khuyến cáo vận động thể lực. 
- Điều trị rối loạn lipid máu với thuốc nhóm statin nhằm đạt đìch LDL-Chol 
< 1,8 mmol/L. 
- Điều trị ĐTĐ với các nhóm thuốc chình: metformin, sulfamide hạ đường 
huyết, insulin nhằm đạt đìch HbA1C < 7%. 
- Điều trị THA trước đặt stent. Dựa theo hướng dẫn của ACC/AHA 2005 về 
điều trị THA trong bệnh lý hẹp ĐMT, tùy thuộc vào bệnh lý đi kèm như suy tim, 
bệnh mạch vành, ĐTĐ, suy thận, các nhóm thuốc được sử dụng bao gồm: 
+ Lợi tiểu: sử dụng hydroclorothiazide hoặc furosemide nếu eGRF < 30 
ml/phút/1,73m
2
. 
+ Nhóm ức chế men chuyển trong trường hợp không có hẹp ĐMT hai bên: 
lisinopril, peridopril, imidapril. 
+ Nhóm chẹn thụ thể Ang II trong trường hợp có tác dụng ức chế men 
chuyển và không có hẹp ĐMT hai bên: losartan,valsartan, irbesartan, telminsartan. 
+ Nhóm chẹn kênh Ca2+: nifedipine, amlodipine, felodipine. 
+ Nhóm chẹn beta: metoprolol, bisoprolol, carvedilol. 
+ Methyldopa. Trong trường hợp có hẹp ĐMT hai bên và suy thận. 
 PHỤ LỤC 3 
MINH HỌA MỘT TRƢỜNG HỢP TÁI THÔNG HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN 
DO XƠ VỮA BẰNG PHƢƠNG PHÁP ĐẶT STENT 
Bệnh nhân Phạm Thị T, 72 tuổi. 
Tiền sử. Đau thắt ngực không ổn định - Bệnh mạch vành 3 nhánh đã được tái 
thông bằng can thiệp qua da với 2 stent phủ thuốc vào động mạch liên thất trước và 
động mạch vành phải. THA trên 5 năm, được điều trị bằng: 
Lisinopril/hydrochlothiazide 20mg/12,5mg/ngày, Amlodipine 5mg/ngày, 
Metoprolol 50mg/ngày. 
Chỉ định và tình huống phát hiện hẹp ĐMT. Bệnh nhân được chụp ĐMT 
không chọn lọc trong quá trính chụp động mạch vành do THA khó kiểm soát và 
bệnh mạch vành 3 nhánh. Kết quả chụp ĐMT ghi nhận hẹp 90% lỗ xuất phát và 
đoạn gần ĐMT trái 
Hình ảnh hẹp khít ĐMT trái 
Chỉ định tái thông ĐMT. Hẹp có ý nghĩa ĐMT + THA khó kiểm soát. 
Bệnh nhân được tái thông bằng đặt stent Dynamic 6 x 19 mm. Thủ thuật 
thuận lợi không tai biến. 
Hình ảnh luồn dây dẫn can thiệp qua tổn thương 
Hình ảnh nong bóng trước đặt stent 
Hình ảnh ĐMT được tái thông thành công sau đặt stent 
Sau tái thông 1 tháng HA giảm từ 175/105 mmHg xuống còn 120/60 mmHg. 
Quyết định giảm liều và số lượng thuốc hạ HA: Lisinopril 10mg/ngày, Metoprolol 
50mg/ngày. Theo dõi định kỳ hàng tháng ghi nhận HA đạt đìch < 140/90 mmHg 
với hai loại thuốc trên.