Luận án Nghiên cứu kết quả phẫu thuật tạo hình thiểu sản vành tai nặng theo kỹ thuật nagata

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN THỊ THU HIỀN
NGHI£N CøU KÕT QU¶ PHÉU THUËT T¹O H×NH 
THIÓU S¶N VµNH TAI NÆNG THEO Kü THUËT NAGATA
Chuyên ngành 	: Tai Mũi Họng
Mã số	: 62720155
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2020
Công trình được hoàn thành tại:
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM TUẤN CẢNH
Phản biện 1 : 
Phản biện 2 : 
Phản biện 3 : 
Luận án được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp trường tại Trường Đại học Y Hà Nội.
Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm 2020
Có thể tìm hiểu luận án:
Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
Thư viện Quốc gia Việt Nam
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
Trần Thị Thu Hiền, Phạm Tuấn Cảnh (2018). Kết quả bước đầu phẫu thuật tạo hình thiểu sản vành tai giai đoạn 1 theo Nagata. Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam. Volume (63-41).Nº 3- 11/2018, 72-79.
Trần Thị Thu Hiền, Phạm Tuấn Cảnh (2019). Kết quả phẫu thuật tạo hình thiểu sản vành tai theo Nagata. Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam. Volume (64-45). Nº3- 10/2019, 70-76.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiểu sản vành tai (TSVT) là bệnh lý bẩm sinh do sự phát triển bất thường của vành tai trong thời kỳ bào thai với các mức độ khác nhau, từ nhẹ là bất thường một phần cấu trúc của vành tai đến nặng là hoàn toàn không có vành tai. TSVT làm ảnh hưởng lớn đến vấn đề thẩm mỹ thậm chí có thể dẫn đến sự mặc cảm do bị người xung quanh kỳ thị, xa lánh. Do vậy những trẻ này cần được chỉnh hình vành tai sớm để giúp trẻ hòa nhập và nâng cao chất lượng cuộc sống.
Hiện tại trên thế giới có các phương pháp tạo hình vành tai chủ yếu là: tạo hình bằng sụn sườn tự thân, tạo hình bằng vật liệu nhân tạo hoặc lắp vành tai giả. Trong đó tạo hình vành tai bằng sụn sườn tự thân vẫn là phương pháp tin cậy, mang lại kết quả thẩm mỹ lâu dài. Tuy nhiên ở Việt nam vẫn chưa có nhiều đề tài nghiên cứu về phương pháp này. 
Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật tạo hình thiểu sản vành tai nặng theo kỹ thuật Nagata” này nhằm mục tiêu:
Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình thiểu sản vành tai nặng theo kỹ thuật Nagata
Tính cấp thiết
Ở bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương hàng ngày đều có tiếp nhận BN TSVT đến khám, tư vấn và mong muốn được phẫu thuật vì vậy nhu cầu THVT là rất lớn. Trong các phương pháp THVT hiện nay trên thế giới thì tạo hình bằng vật liệu nhân tạo mới bắt đầu tiến hành ở Việt Nam và lắp tai giả chưa được tiến hành ở Việt Nam. Tuy nhiên 2 phương pháp này giá thành còn cao so với người dân Việt Nam và cũng có nhiều nhược điểm. Chỉ còn phương pháp tạo hình bằng sụn sườn tự thân là thích hợp nhất với ưu điểm: sụn sườn tự thân nên không có nguy cơ thải ghép, kết quả phẫu thuật ổn định lâu dài, tính thẩm mỹ tương đối cao.
Chúng tôi lựa chọn kỹ thuật Nagata vì kỹ thuật này có những ưu điểm: thời gian và số lần phẫu thuật được rút ngắn, vành tai tạo hình trông tự nhiên hơn. 
Vì THVT là 1 kỹ thuật vô cùng phức tạp và tinh tế, đòi hỏi PTV được đào tạo bài bản và được phẫu thuật thường xuyên. Chúng tôi cũng hy vọng rằng khi tiến hành đề tài này trước hết giúp các bác sỹ Việt Nam có thể làm chủ được kỹ thuật, phẫu thuật một cách thường xuyên liên tục để hoàn thiện kỹ thuật, giảm bớt biến chứng, giúp BN có kết quả tốt về mặt thẩm mỹ, cải thiện tâm lý cũng như sự tự tin trong cuộc sống.
2. Những đóng góp mới của luận án
- Đã mô tả được đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thiểu sản vành tai mức độ nặng và một số bệnh lí liên quan.
- Ứng dụng được phương pháp tạo hình vành tai theo kỹ thuật Nagata có cải biên (sử dụng cân sau tai thay cho cân thái dương đỉnh) cho bệnh nhân thiểu sản vành tai mức độ nặng nên phẫu thuật phù hợp với người Việt nam, đạt kết quả cao và ít biến chứng.
3. Bố cục của luận án
- Luận án được trình bày 111 trang bao gồm: đặt vấn đề 02 trang, tổng quan 30 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 27 trang, bàn luận 27 trang, kết luận 1 trang, kiến nghị 1 trang
- Luận án có 33 bảng, 03 biểu đồ, 12 hình, gồm 89 tài liệu tham khảo được xếp theo thứ tự xuất hiện trong luận án.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phôi thai học và giải phẫu học của vành tai
1.1.1. Phôi thai học
Tai ngoài bao gồm có vành tai và ống tai ngoài, phát triển từ lớp trung mô của khe mang thứ nhất và khe mang thứ hai. Vành tai được hình thành từ 6 gờ lồi (còn gọi là gờ His). Vào tuần lễ thứ 5 của thời kỳ bào thai, 3 gờ lồi phát sinh từ cung hàm dưới (gờ lồi 1,2,3) và 3 gờ lồi còn lại từ cung xương móng (gờ lồi 4,5,6) ở phần đối diện của khe mang thứ nhất. Khoảng tuần lễ thứ 12 thì các gờ lồi này hòa với nhau tạo nên vành tai có cấu trúc xác định.
Vành tai đạt được hình dạng chính giống của người lớn vào khoảng tuần thứ 18. Đến 3 tuổi vành tai đạt 85% kích thước của người lớn và sụn vành tai hầu như hoàn thiện khi 5 tuổi, mặc dù nó vẫn tiếp tục phát triển cho đến khoảng 9 tuổi thì đạt kích thước như người lớn. TSVT xảy ra khi có vấn đề bất thường trong quá trình phát triển của vành tai ở thời kì phôi thai. 
1.1.2. Giải phẫu học vành tai
1.1.2.1. Hình thể ngoài: gồm các gờ rãnh
- Những gờ: bao gồm có gờ luân nhĩ, gờ đối luân, bình tai và gờ đối bình.
- Những rãnh: gồm có hố thuyền, hố tam giác, loa tai và hố xoăn tai hay loa tai. 
1.1.3. Nhân trắc học vành tai
Vành tai nằm ở 2 bên của đầu, có liên quan với khớp thái dương hàm và vùng tuyến mang tai ở phía trước, xương chũm ở phía sau và vùng thái dương ở phía trên. Vành tai giống như 2 chiếc lá với phần tự do mở ra phía sau, tạo với bề mặt xương chũm một góc khoảng 20 - 30o (góc vành tai xương chũm). 
- Giới hạn của vành tai bình thường:
+ Phía trên: không cao quá đường thẳng kẻ ngang qua lông mày.
+ Phía dưới: không thấp hơn đường thẳng kẻ ngang qua chân mũi.
+ Trục dọc của vành tai: là đường thẳng nối đỉnh cao nhất của vành tai với điểm thấp nhất của dái tai, đường này thường tạo với phương thẳng đứng 1 góc 15 - 20o và song song với trục của sống mũi.
+ Trục trước vành tai tương ứng với bờ sau của ngành lên xương hàm dưới.
- Kích thước của vành tai: vành tai trung bình dài khoảng 65mm, rộng 35 mm, với tỷ lệ chiều dài/chiều rộng ≈ 2/1. 
1.2. Bệnh học thiểu sản vành tai
1.2.1. Đặc điểm dịch tễ học
- Tỷ lệ TSVT dao động trong khoảng 0,83-4,34/ 10000 trẻ mới sinh, hay gặp ở người gốc châu Á, cư dân đảo vùng Thái Bình Dương và dân gốc Hispanic (Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha). 
- TSVT thường gặp nhiều ở nam, tai phải hay gặp hơn tai trái. 
- TSVT có thể đơn độc, phối hợp với các bất thường khác, hoặc là 1 phần của các hội chứng: hệ thống Mắt - Tai - Cột sống (OAVS: Oculo-Auriculo-Vertebral Spectrum) với biểu hiện kinh điển nhất là hội chứng Goldenhar hoặc các biến dạng Klippel-Feil. 
1.2.2. Hình thái lâm sàng thiểu sản vành tai
1.2.2.1. Đặc điểm hình thái học
Khoảng 70 - 90% các trường hợp TSVT xảy ra ở một bên với ưu thế ở nam giới và hay gặp bên tai phải hơn bên trái
TSVT hai bên: tương đối hiếm gặp với tỷ lệ khoảng 0,05‰. 
1.2.2.2. Phân loại thiểu sản vành tai: 
Có nhiều cách phân loại TSVT nhưng phổ biến nhất là phân loại của Marx (1926). Ông chia TSVT thành ba loại: 
+ Loại I: vành tai nhỏ hơn bình thường và vẫn còn hầu hết các cấu trúc bình thường của nó (vẫn có ống tai ngoài).
 + Loại II: vành tai bị thiếu hụt 1-2 đơn vị giải phẫu của vành tai (không có dái tai hoặc gờ luân), ống tai ngoài bị tịt hoặc hẹp.
 + Loại III: vành tai có cấu trúc chỉ là một phần nhỏ tồn dư hình hạt đậu, không có ống tai ngoài.
Về sau này, ông mới bổ sung loại IV là các trường hợp không có vành tai.
Trong luận án này chúng tôi xếp loại III và IV là thiểu sản vành tai nặng cần phải tạo hình toàn bộ vành tai.
1.3. Các phương pháp điều trị thiểu sản vành tai
- Tạo hình vành tai từ sụn sườn tự thân: nổi bật với 2 kỹ thuật của Brent và Nagata.
- Sử dụng vành tai từ sụn sườn nhân tạo (MEDPOR hoặc polyethylene)
- Lắp tai giả. 
1.3.1. Tạo hình vành tai bằng sụn sườn tự thân: được coi là kỹ thuật hàng đầu trong tạo hình vành tai.
1.3.1.1. Tuổi BN phẫu thuật
Brent cho rằng độ tuổi phù hợp để bắt đầu tiến hành phẫu thuật là 6 tuổi. Còn theo Nagata, độ tuổi thích hợp là từ 10 tuổi trở lên, hoặc khi chu vi vòng ngực > 60 cm 
1.3.1.2. Kỹ thuật 4 giai đoạn của Brent:
- Giai đoạn 1: Chế tạo khung sụn bằng sụn sườn đối bên.
- Giai đoạn 2: Xoay dái tai về đúng vị trí.
- Giai đoạn 3: Nâng toàn bộ vành tai tạo hình mới lên và tạo rãnh sau tai.
- Giai đoạn 4: Tạo hình bình tai.
1.3.1.3. Kỹ thuật 2 giai đoạn của Nagata: 
Giai đoạn 1: Tạo khung sụn vành tai bằng sụn sườn cùng bên, xoay dái tai về đúng vị trí và tạo hình bình tai .
+ Bước 1: Lấy mẫu vành tai (giống kỹ thuật của Brent).
+ Bước 2: Lấy sụn sườn cùng bên tai tổn thương làm chất liệu tạo hình khung sụn vành tai.
Màng sụn được bảo tồn để tránh biến dạng lồng ngực sau mổ.
Các mảnh sụn được khâu cố định với nhau bằng 1 loại chỉ thép đặc biệt.
+ Bước 3: Vùi khung sụn xuống dưới da tại vị trí vành tai đã được xác định.
 + Bước 4: xoay dái tai về đúng vị trí và tạo hình bình tai.
Giai đoạn 2: Thực hiện sau giai đoạn 1 ít nhất 6 tháng.
- Lấy mảnh sụn chờ dưới da vùng ngực từ giai đoạn 1.
- Lấy mảnh da dày vùng bẹn với kích thước phù hợp
- Bóc tách đưa khung sụn ra trước.
- Đặt mảnh sụn chêm, cố định bằng cân thái dương đỉnh.
- Ghép mảnh da bẹn phía sau tai.
* Ưu điểm:
1. Thời gian và số lần phẫu thuật được rút ngắn
2. Tai được tạo hình trông tự nhiên hơn với loa tai sâu hơn.
* Nhược điểm:
1. Nguy cơ hoại tử phần dái tai cao hơn (do có ít mạch máu nuôi).
2. Lồng ngực bị yếu (do cần lấy một số lượng sụn khá lớn).
3. Nguy cơ mất tóc vùng da đầu tại vị trí lấy vạt cân cơ thái dương đỉnh.
1.3.2.4. Biến chứng
Biến chứng tại vị trí lấy sụn sườn
* Biến chứng sớm 
- Thủng màng phổi: - Tràn khí màng phổi: 
- Tụ dịch, tụ máu hốc mổ: do tắc, tuột dẫn lưu ở ngực.
* Biến chứng muộn 
- Biến dạng lồng ngực: 
- Sẹo xấu, sẹo lồi, sẹo quá phát: gây khó chịu ở các mức độ cho BN.
Biến chứng tại vị trí vành tai tái tạo 
* Biến chứng sớm
- Hoại tử vạt da phủ khung sụn
- Tụ máu, tụ dịch: do tắc, tuột dẫn lưu kín
- Nhiễm trùng: 
- Viêm sụn: gây hoại tử, biến dạng khung sụn, ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ. 
- Thiếu máu cục bộ phần dái tai khi xoay về vị trí tương ứng.
* Biến chứng muộn
- Sẹo xấu, sẹo phì đại, sẹo lồi.
- Các thay đổi về hình thái khung sụn vành tai: biến dạng gờ luân, xử trí bằng cách rạch da, tạo lại bằng cách gọt đẽo.
+ Sai lệch về vị trí (đúng) của vành tai, lệch trục.
+ Biến đổi về màu sắc da tại vị trí vùi sụn.
+ Thay đổi về kích thước của khung sụn to hoặc nhỏ hơn tai lành: 
+ Mất một phần hoặc toàn bộ các gờ, rãnh của vành tai. 
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các BN được chẩn đoán TSVT nặng bẩm sinh (loại III, IV theo Marx) được phẫu thuật THVT theo kỹ thuật Nagata tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
- BN được tham gia đầy đủ 2 giai đoạn phẫu thuật.
- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ.
- Chu vi vòng ngực ≥ 60cm.
- Được theo dõi, khám lại sau phẫu thuật giai đoạn 2 ít nhất 6 tháng.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN bị TSVT nhưng đã phẫu thuật ở cơ sở khác.
- BN bị TSVT được phẫu thuật mà không theo kỹ thuật Nagata.
- BN bị TSVT có bệnh lý nội khoa có chống chỉ định phẫu thuật.
- BN không được khám lại ít nhất 1 lần sau phẫu thuật giai đoạn 2,6 tháng.
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu: Vì TSVT là bệnh hiếm gặp trên lâm sàng nên chúng tôi chọn cỡ mẫu thuận tiện. Trên thực tế trong 3 năm từ năm 2016 đến năm 2019, chúng tôi sàng lọc có tất cả 32 BN đủ điều kiện của nghiên cứu. Trong đó có 15 BN hồi cứu và 17 BN tiến cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu lâm sàng mô tả từng ca có can thiệp, đối chứng trước-sau.
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ- Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
Thời gian nghiên cứu: trong vòng 3 năm từ năm 2016 đến năm 2019.
2.2.4. Các thông số đánh giá chủ yếu
2.2.4.1. Trước mổ: tuổi, giới 
- Tiền sử gia đình:
- Vị trí tai thiểu sản: 1 hay 2 bên, bên trái hay phải.
- Ống tai ngoài: hẹp hay tịt hoàn toàn.
- Các dị tật đi kèm:
- Đặc điểm của vành tai lành: Chiều dài, chiều rộng, khoảng cách góc mắt gờ luân, khoảng cách gờ luân xương chũm, góc vành tai xương chũm
- Số lần phẫu thuật:
- Thời gian nằm viện của mỗi lần:
- Thời gian giữa 2 giai đoạn:
2.2.4.2. Sau mổ
- Biến chứng sớm và muộn của phẫu thuật giai đoạn 1 tại vị trí lấy sụn, tại vị trí vành tai tạo hình. 
- Xử trí biến chứng
- Kết quả thẩm mỹ của vành tai về các khía cạnh: 
+ Vị trí: cao thấp, góc vành tai, khoảng cách góc mắt- gờ luân, khoảng cách gờ luân xương chũm, trục vành tai.
+ Kích thước: chiều dài, chiều rộng
+ Hình dáng (13 chi tiết giải phẫu)
+ Các đặc điểm khác: độ dày vành tai, màu sắc da, tóc vành tai, sẹo 
- Mức độ hài lòng của BN:
2.3. Các bước tiến hành
2.3.1. Thiết kế mẫu bệnh án nghiên cứu, thu thập số liệu
- Xây dựng bệnh án mẫu để tiến hành thu thập số liệu.
- Lựa chọn BN theo các tiêu chuẩn đã đặt ra.
- Giải thích BN đồng ý tham gia nghiên cứu và ký vào bản cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu. 
- Tiến hành thu thập thông tin BN theo bệnh án mẫu:
- Phần hành chính: ghi chép đầy đủ họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, điện thoại liên lạc, mã số hồ sơ nhập viện, mã số hồ sơ nghiên cứu để liên hệ và đánh giá sau mổ. 
- Đối với BN hồi cứu: tiến hành khám lại theo các thông tin trong bệnh án mẫu tại các thời điểm bắt đầu nghiên cứu. Tất cả các BN hồi cứu mới chỉ hoàn thành giai đoạn 1 của phẫu thuật nên chúng tôi lại tiến hành tiến cứu ở giai đoạn 2.
- Đối với BN tiến cứu: thăm khám lâm sàng trước mổ: ghi chép đầy đủ chi tiết những đặc điểm hình thái của vành tai thiểu sản.
2.3.2. Lên kế hoạch phẫu thuật
- Sử dụng mảnh phim để vẽ hình vành tai bên lành: Đối với BN bị dị dạng cả 2 tai chúng tôi sử dụng tai mẫu phù hợp với khuôn mặt của BN (tai mẫu có 3 kích thước: to, vừa và nhỏ).
- Xác định vị trí vành tai: 
- Vẽ hình dáng, kích thước vị trí của vành tai chuẩn bị tái tạo tại vị trí tai thiểu sản, đánh dấu bằng bút dạ không xóa hoặc bơm xanh methylen vị trí cực trên và dưới vành tai, trục vành tai.
- Xác định vị trí lấy sụn sườn cùng bên tai thiểu sản.
- Chụp ảnh BN trước phẫu thuật. 
2.3.3. Kỹ thuật tạo hình vành tai theo Nagata: gồm 2 giai đoạn:
2.3.3.1. Giai đoạn 1: Tạo khung sụn vành tai bằng sụn sườn cùng bên, xoay dái tai về đúng vị trí và tạo hình bình tai.
Bước 1: Lấy sụn sườn: Thường dùng các sụn sườn số 6, 7, 8, 9 để làm khung sụn. Cụ thể: lấy thành 1 khối sụn sườn số 6, 7 tạo phần khung cơ bản, lấy toàn bộ sụn sườn số 8,9 tới sát phần tiếp nối với xương sườn, bảo tồn màng sụn. Vùi các mảnh sụn thừa dưới da chờ giai đoạn 2. Đẽo gọt sụn sườn thành các chi tiết của vành tai, khâu cố định các chi tiết bằng chỉ thép.
Bước 3: Tạo túi da: Xác định lại 1 lần các mốc vị trí vành tai: trục vành tai, cực trên cực dưới. Tạo túi da bằng cách bóc tách theo kích thước đã xác định, không rộng quá, không chật quá. Cầm máu thật kỹ.
Bước ... ến hành so sánh được.
4.2. Kết quả tạo hình vành tai
4.2.1. Số lần phẫu thuật
Trung bình số lần phẫu thuật của mỗi BN là 2,75. Đa số những lần phẫu thuật sau đều là chỉnh sửa các chi tiết vành tai hoặc phẫu thuật đường rò.
Mặc dù kỹ thuật Nagata chỉ bao gồm 2 giai đoạn phẫu thuật nhưng trên thực tế đó mới là 2 lần phẫu thuật chính. Ngoài ra, sau 2 lần phẫu thuật sẽ có 1 số phẫu thuật chỉnh sửa nhỏ giúp tai hoàn thiện hơn như: chỉnh lại rãnh vành tai, sửa các chi tiết vành tai còn dày hoặc chưa rõ nét, chỉnh sửa góc vành tai
Theo Constatine số lần phẫu thuật trung bình là 4,88 lần, cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Theo tổng kết tại Hội nghị THVT quốc tế năm 2007 thì có 61% PTV mổ 3 lần, 29% PTV mổ 2 lần để THVT.
4.2.3. Thời gian giữa 2 giai đoạn phẫu thuật
Theo thời gian chúng tôi dần đã làm chủ được kỹ thuật và những BN đầu tiên được phẫu thuật hoàn toàn bởi các PTV Việt Nam đã được phẫu thuật giai đoan 2 cách giai đoạn 1 là 6 tháng.
Theo Lý Xuân Quang thì 71,8% BN được nâng vành tai sau 6-12 tháng .Theo các nhà PTV quốc tế về THVT thì 71% BN được tiến hành giai đoạn 2 sau 6-12 tháng.
4.2.4. Biến chứng của phẫu thuật
4.2.4.1. Biến chứng tại vị trí lấy sụn:
- Biến chứng sớm: Có 6 trường hợp thủng màng phổi trong đó chủ yếu là lỗ thủng có đường kính < 1cm. Trong đó 5 BN được khâu màng phổi và 1 BN được dẫn lưu màng phổi, theo dõi và rút dẫn lưu sau 24h. Tỷ lệ thủng màng phổi của chúng tôi là 18,2% là cao hơn đa số các nghiên cứu. Theo Long (2013) tỷ lệ thủng màng phổi là 12,75%. Theo Chauhan (2011) thì tỷ lệ này là 3,7%, theo Dashan (2008) tỷ lệ này là 0%, theo Kawanabe (2006) là 0,37%. Theo Kawanabe tỷ lệ thủng màng phổi là thấp vì do họ không lấy màng sụn. Còn theo Thomson tỷ lệ này là 22% do có lấy màng sụn. 
Nghiên cứu của chúng tôi cũng tiến hành bảo tồn màng sụn tuy nhiên có thể do kỹ thuật của chúng tôi chưa tốt, phẫu thuật chưa được làm thường quy nên tỷ lệ thủng màng phổi cao. Đây là một điều cần rút kinh nghiệm trong nghiên cứu của chúng tôi
- Biến chứng muộn: Trong nghiên cứu của chúng tôi không có BN nào bị biến dạng lồng ngực. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Kawanabe: 0/273 ca biến dạng , Avelar: 0/ 146 ca biến dạng.
Theo Kawanabe, Avelar nguyên nhân gây biến dạng vùng ngực không phải do số lượng sụn sườn lấy đi mà do màng sụn không được bảo tồn. Vì kỹ thuật Nagata vẫn cần lấy 4 sụn sườn 6,7,8,9 ở giai đoạn 1 mà không có BN nào bị biến dạng lồng ngực trong 273 BN.
Tỷ lệ sẹo xấu nói chung là 21,2%, tương đối cao so với các tác giả khác. Điều này có thể lý giải được theo yếu tố chủng tộc, như nhận định của Wolfram và Yotsuyanagi thì người da màu có nguy cơ hình thành sẹo xấu cao hơn người da trắng.
4.2.4.2. Biến chứng tại vành tai tái tạo: 
- Biến chứng sớm: Tại vành tai tái tạo ở giai đoạn 1 của phẫu thuật có 2 BN bị tụ máu và tụ dịch, 3 BN bị nhiễm trùng và 1 BN bị hoại tử vạt da. 2 BN tụ máu và dịch đều do dẫn lưu kín bị tuột, hở nên phải tiến hành hút liên tục, tuy nhiên vẫn gây đến tình trạng tụ máu và tụ dịch tuy ở mức độ nhẹ. 
Dẫn lưu cũng là 1 chìa khóa cho sự thành công của phẫu thuật: vì nó làm giảm khoảng chết giữa da và khung sụn tái tạo-> tránh tụ máu và tụ dịch vì vậy cần khâu kín đường rạch da.
Có 3/32 BN (9,4%) bị nhiễm trùng nhẹ biểu hiện là vành tai nề đỏ, viêm tấy. BN được đổi hoặc thêm thuốc kháng sinh thì đều ổn định. Theo Firmin (2010) tỷ lệ nhiễm trùng là 6/930 ca (0,65%), nguyên nhân thường từ ống tai ngoài do vi khuẩn Pseudomonas. Theo Long (2013) tỷ lệ này là 0,9%. 
Tuy nhiên trong nghiên cứu chúng tôi có duy nhất 1 BN bị hoại tử vạt da (3,0%), Theo Firmin (1998) thì tỷ lệ đó cao hơn, là 13,9%. theo Long (2013) tỷ lệ đó thấp hơn là 0,16%.
Rút kinh nghiệm từ biến chứng này, chúng tôi thấy được vai trò quan trọng trong việc tạo túi da tại vị trí vành tai thiểu sản. Túi da cần được bóc tách không quá dầy để tránh việc không nhìn rõ các chi tiết của vành tai nhưng cũng không được mỏng quá sẽ dẫn đến tình trạng thiểu dưỡng và hoại tử da. 
- Biến chứng muộn:
Tại vành tai tái tạo sau khi tạo hình 2 thì có 2 BN bị sẹo quá phát và 2 BN bị sẹo lồi. Theo Cho (2007) thì trong 125 BN có 3 BN bị sẹo lồi ở vành tai. Như vậy có thể thấy tỷ lệ sẹo xấu của nghiên cứu chúng tôi cao hơn hẳn.
4.2.4.3. Biến chứng tại vị trí lấy da bẹn
- Biến chứng sớm: Không có BN nào.
- Biến chứng muộn: tỷ lệ sẹo xấu của chúng tôi tương đối cao mặc dù BN không có cơ địa sẹo lồi. Nguyên nhân: da vùng bẹn là vị trí hay cử động của cơ thể làm cho sẹo khó ổn định trong quá trình liền sẹo và dễ dẫn đến sẹo xấu. Ngoài ra điều này có thể liên quan đến yếu tố chủng tộc, như nhận định của Wolfram và Yotsuyanagi về yếu tố nguy cơ sẹo xấu, sẹo lồi thì người da màu có nguy cơ cao hơn người da trắng.
4.2.5. Đặc điểm vành tai đã được tạo hình
Trung bình chiều dài và chiều rộng vành tai được tạo hình đều nhỏ hơn vành tai bên lành tuy nhiên sự chênh lệch là không đáng kể, khoảng 1-2mm.
Góc vành tai xương chũm trung bình là 16,7º, như vậy là nhỏ hơn góc vành tai trung bình của bên lành là khoảng 3-4º. Ngoài ra có những BN có góc chênh nhau từ 10-20º.
Nguyên nhân của việc thu nhỏ góc vành tai theo thời gian có thể do:
- Sụn chêm chưa đủ chắc chắn tại vị trí cần nâng vành tai.
- Tỷ lệ sẹo xấu cao cũng gây co kéo vạt da che phủ vùng sau tai theo thời gian.
Để xử trí vấn đề này chúng tôi có 2 phương án:
- Nếu góc vành tai bên lành lớn, góc vành tai tạo hình không quá nhỏ, có thể tiến hành chỉnh hình thu nhỏ góc vành tai bên lành để tạo sự cân đối.
- Tăng thêm góc vành tai bằng cách tăng cường thêm sụn chêm đặt phía sau dưới khung sụn.
4.2.6. So sánh các chỉ số này so với tai lành qua các lần khám
4.2.6.1. Chênh lệch chiều dài vành tai so với bên lành
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 60,6% trường hợp có sự chênh lệch <5mm, thấp hơn của 2 tác giả: của Lý Xuân Quang là 84,6% và của Choi là 68,1%. Như vậy chiều dài vành tai tạo hình trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn còn chênh lệch với bên lành nhiều hơn các nghiên cứu khác. Điều này cho thấy việc đo đạc kích thước vành tai trước mổ, trong mổ rất quan trọng. Kích thước khung sụn nên nhỏ hơn kích thước cần tạo hình khoảng 2mm để khi có da che phủ sẽ đạt tới kích thước mong muốn. 
Chênh lệch này đa số là nhỏ hơn, tức là vành tai tạo hình thường nhỏ hơn vành tai lành.Tuy nhiên sự chênh lệch về chiều dài vành tai tạo hình với vành tai bên lành là không đáng kể. Vành tai tạo hình có chiều dài tương đương với vành tai bên lành và tương đối ổn định qua thời gian.
4.2.6.2. Chênh lệch chiều rộng vành tai so với bên lành
Sự chênh lệch về chiều rộng vành tai ít hơn chiều dài. Chênh lệch này đa số là nhỏ hơn, tức là vành tai tạo hình thường nhỏ hơn vành tai lành.
Như vậy kích thước vành tai cả về chiều dài và chiều rộng là tương đối ổn định, sự chênh lệch về chiều dài lớn hơn chiều rộng. Qua đây chúng tôi cũng nhận thấy việc đo kích thước trước và trong mổ cần được tiến hành cẩn thận, kỹ lưỡng. 
4.2.6.3. Chênh lệch góc vành tai xương chũm so với bên lành
Góc vành tai qua các lần khám hầu như không thay đổi, đa số chỉ chênh nhau dưới 10o . Như vậy vành tai tạo hình của chúng tôi tương đối cân đối so với bên lành.
Theo Jeong- Hwan Choi việc đo góc vành tai- xương chũm trong phẫu thuật bên tạo hình cần lớn hơn bên tai lành khoảng 5º để bù trừ vào sự co rút của mảnh ghép da cũng như của sụn chêm có thể xảy ra.
4.2.7. Vị trí cao thấp vành tai so với bên lành
Như vậy đa số vành tai tạo hình ngang với bên lành, điều này đảm bảo được tính cân đối khi ta nhìn trực diện khuôn mặt BN.
4.2.8. Trục vành tai
Trục vành tai cũng là 1 yếu tố cần xác định trước khi phẫu thuật và phải được đánh dấu tại vị trí vành tai được tạo hình. Tuy nhiên trong quá trình đặt khung sụn vào túi da, nếu ta đặt đúng khung sụn theo trục mà túi da không quá rộng thì trục vành tai sẽ ổn định. Tuy nhiên nếu túi da rộng quá so với khung sụn sẽ dẫn đến hiện tượng thay đối trục vành tai. Việc chỉnh sửa trục vành tai có thể thực hiện ở giai đoạn 2 khi nâng vành tai. 
4.2.9. Độ dày vành tai so với tai lành
Khung sụn được tạo hình từ sụn sườn thì dù đẽo gọt thế nào cũng khó có được độ mảnh như sụn vành tai bình thường. Không có tai nào quá dày so với tai lành.
4.2.10. Màu sắc da
Qua các lần khám đa số da vành tai đều đồng màu với da xung quanh, chỉ có 1 tai có màu sắc da khác so với da xung quanh. Đây cũng là yếu tố thẩm mỹ cần đảm bảo giúp cho vành tai trở thành 1 bộ phận không bị để ý đến khi quan sát khuôn mặt. 
4.2.11. Tình trạng tóc ở vạt da
Mặc dù số BN có tóc cũng không nhiều nhưng điều đó lại đặt ra một vấn đề cấp thiết đối với BN. BN muốn triệt lông để đảm bảo tính thẩm mỹ. Nguyên nhân có tóc ở vạt da là do đường chân tóc thấp hoặc vạt da vùng bẹn chưa xử lý hết nang lông dẫn đến da vành tai có tóc. Để giải quyết vấn đề này cần phải cắt tóc định kỳ hoặc dùng laser để triệt tóc.
4.2.12. Xử lý tóc vạt da 
Hiện bệnh viện TMH trung ương vẫn chưa có máy laser để triệt tóc cho BN mặc dù nhu cầu là rất lớn. Tuy nhiên khi BN có nhu cầu thực hiện ở cơ sở y tế khác thì chúng tôi cũng khuyến cáo BN là không nên làm vì trong quá trình làm tia laser nếu có bước sóng không phù hợp có thể gây tổn thương khung sụn. Nên hiện tại chưa có BN nào tự đi xử lý bằng laser ở bệnh viện hoặc cơ sở y tế khác. Vì vậy đây cũng là vấn đề người bệnh đang rất mong muốn được giải quyết.
4.2.13. Đặc điểm các chi tiết giải phẫu vành tai
Trong 13 chi tiết giải phẫu thì chi tiết quan sát rõ, xuất hiện nhiều nhất ở tất cả các tai là hố xoăn tai dưới (100%) Tuy nhiên, hố này cũng nông dần theo thời gian. Chi tiết xuất hiện ít nhất, khoảng 1/3 số trường hợp là hố xoăn tai trên với tỷ lệ là 36,4%. Hố này được tạo bởi rễ gờ luân và nhánh dưới của gờ đối luân. Nếu 2 thành phần này không xuất hiện rõ sẽ làm cho hố xoăn tai trên không rõ. Trong nghiên cứu của chúng tôi mặc dù rễ gờ luân xuất hiện với tần suất 90, 9% nhưng nhánh dưới gờ đối luân chỉ xuất hiện với tỷ lệ 54,5%. 
Vì 2 nhánh trên và dưới của gờ đối luân chỉ xuất hiện với tần suất là 54,5% nên tần suất nhìn rõ của hố tam giác cũng thấp, chỉ là 45,4%.
Việc tạo hình 2 nhánh của gờ đối luân rất quan trọng trong thẩm mỹ vành tai nhưng đây cũng là chi tiết khó tạo hình. Nếu gờ luân tạo hình dáng ngoài của vành tai thì gờ đối luân tạo nên nét đặc trưng của vành tai cho phép nhận diện đó là vành tai.
1/3 trên gờ luân cũng là 1/3 trên chu vi ngoài của vành tai. Đây là phần tương đối quan trọng trong khung sụn của vành tai. Tạo hình tốt 1/3 trên vành tai sẽ giúp cho vành tai tạo hình có khung hình dạng cơ bản. Phần này thường được tạo hình từ sụn sườn số 8. Để tạo hình tốt gờ luân chúng ta cần phải đảm bảo độ dày cũng như độ mềm mại của chi tiết này. 1/3 trên gờ luân thường là điểm cao nhất trong bình diện 1/3 trên vành tai. Nếu phần này không đủ độ cao thì vành tai sẽ không nổi lên khi đặt vào túi da. Nếu phần này không có độ mềm mại đặc biệt trong trường hợp BN có tuổi thì rất dễ bị gãy, gián đoạn trong quá trình tạo khung cũng như sau phẫu thuật.
Các chi tiết khác của gờ luân cũng có tần suất nhìn thấy cao (1/3 giữa gờ luân 93,9%; 1/3 dưới gờ luân 90,9%). Vì gờ luân là chu vi của vành tai, làm cho vành tai có hình dạng nhất định. 
4.2.14. Đánh giá kết quả chung
4.2.14.1. Kết quả sớm của phẫu thuật
Đa số vành tai (27/33) đều có kết quả sớm là rất tốt tức là không có các biến chứng về sụn sườn và vành tai.
Có 6 BN đạt kết quả tốt tức là có biến chứng nhẹ về vành tai hoặc sụn sườn như thủng màng phổi, tụ máu, tu dịch.
Như vậy kết quả sớm của phẫu thuật là rất tốt.
4.2.14.2. Kết quả muộn của phẫu thuật
- Tại vị trí sụn sườn: Kết quả tốt hơn tại vành tai.
+ 78,8% đạt kết quả rất tốt do không có BN nào biến dạng lồng ngực và có sẹo đẹp.
+ Có 6 BN đạt kết quả tốt tức là có bị sẹo quá phát hoặc sẹo lồi tại vùng ngực.
-Tại vành tai tạo hình: đa số BN có kết quả đạt và tốt khi hoàn thành phẫu thuật. Để có kết quả này thì vành tai phải tương đối ổn định về màu sắc, sẹo, độ dày da, không có tóc.
4.2.14.3. Kết quả thẩm mỹ về vị trí, kích thước vành tai
Đa số vành tai (81,8%) có kết quả về vị trí và kích thước tốt tức là tương đối giống và cân đối với tai lành. Như vậy đa số vành tai sẽ giúp BN không bị để ý khi nhìn vào khuôn mặt vì nghĩ 2 tai không có gì bất thường. Đặc biệt có 1 tai có kết quả rất tốt. Có 5 tai có kết quả đạt tức là hoặc kích thước vành tai chưa tương xứng với tai lành, hoặc vị trí vành tai chưa cân đối với tai lành. 
4.2.14.4. Kết quả thẩm mỹ về chi tiết giải phẫu
Kết quả của chúng tôi cao hơn các kết quả nghiên cứu khác. Điều này có thể lý giải vì các PTV từ Mỹ sang mổ cùng chúng tôi đều là người đã thành thục kỹ thuật này và được làm thường xuyên. Chính việc được phẫu thuật THVT thường xuyên và liên tục trong năm là một yếu tố giúp cho thành công của phẫu thuật cũng như giảm tỷ lệ biến chứng.
4.2.15. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về vành tai được tạo hình
BN hài lòng hoặc rất hài lòng vì vành tai mới giúp cho khuôn mặt BN cân đối hơn, có BN có thể đeo kính được, giúp cho BN đỡ mặc cảm. Rất nhiều BN hài lòng vì chính những người xung quanh hài lòng và có những nhận xét rất tốt về vành tai phẫu thuật giúp họ cảm thấy thật sự tự tin, xóa tan mặc cảm trong cuộc sống. Tuy nhiên có 7 BN cảm thấy bình thường vì những lý do sau: muốn vành tai được chỉnh sửa đẹp hơn, muốn chỉnh sửa khuôn mặt cân đối hơn, muốn triệt hết tóc vành tai, muốn chỉnh sửa sẹo xấu.
Như vậy THVT bằng sụn sườn tự thân là 1 phẫu thuật đem lại lợi ích không chỉ về mặt thẩm mỹ mà còn lợi ích nổi bật về cả tâm lý cho BN mặc dù có những di chứng tại nơi lấy sụn cũng như các kết quả về mặt thẩm mỹ còn chưa thật tốt.
KẾT LUẬN
Đặc điểm lâm sàng của BN TSVT:
Tuổi trung bình khi được phẫu thuật là tương đối cao (16,1).
Đa số BN là nam (65,6%), chỉ có 34,4% là nữ..
Chủ yếu tai thiểu sản là tai phải (62,5%) tai phải; 34,4% tai trái.
Hơn một nửa số BN bị thiểu sản xương hàm dưới (59,4%).
Đa số tai thiểu sản thuộc tuýp dái tai (81,8%).
Kết quả phẫu thuật:
Kết quả của vành tai tạo hình:
+ Đa số vành tai tạo hình có vị trí và kích thước cân đối so với bên lành (81,8%).
+ Đa số vành tai tạo hình đạt được từ 9-11/13 chi tiết giải phẫu (69,7%). 
 + Đa số BN hài lòng và rất hài lòng với kết quả phẫu thuật (78,1%). 21,9% BN thấy bình thường vẫn còn muốn chỉnh sửa thêm vành tai, chỉnh sửa khuôn mặt hay lấy hết tóc ở vành tai.
Các biến chứng của phẫu thuật: 
+ Tỷ lệ thủng màng phổi tương đối cao 18,2%.
+ Hoại tử da: 3,0%.
+ Nhiễm trùng: 9,1%.
+ Sẹo xấu: 17,2%.
 Đặc biệt không có BN nào bị biến dạng lồng ngực.
KIẾN NGHỊ
Phương pháp tạo hình vành tai theo kỹ thuật Nagata tương đối phù hợp với điều kiện Việt Nam hiện nay. Tuy nhiên để giảm bớt những biến chứng cũng như nhược điểm của kỹ thuật này chúng tôi có những kiến nghị sau:
Cần thành lập đơn vị phẫu thuật THVT. PTV cần được đào tạo bài bản về kỹ thuật lấy sụn sườn để giảm bớt biến chứng thủng màng phổi.
Cần cải tiến kỹ thuật nâng vành tai bằng vạt cân cơ sau tai đủ dày, tránh bị co rút góc vành tai.
Cần tiến hành tạo hình hàm mặt ở những BN thiểu sản xương hàm dưới giúp BN có 1 khuôn mặt cân đối hơn.