Luận án Nghiên cứu mật độ xương và các marker chu chuyển xương ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi

ĐẶT VẤN ĐỀ
	Gãy cổ xương đùi là bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi với tỉ lệ nữ:nam là 3:1 [9]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có 1.6 triệu ca gãy cổ xương đùi trên thế giới và ước tính đến năm 2050, thế giới có tới 6,25 triệu ca gãy cổ xương đùi trong đó trên 50% số này sẽ thuộc khu vực châu Á [113]. Năm 2010, tại Canada, chi phí chăm sóc trong và sau gãy cổ xương đùi là 3.9 tỷ đô la. Theo Klotzbuecher (2000), người đã gãy cổ xương đùi tiếp tục mất xương gấp 1,4 lần (95%CI: 1,1 - 1,8) và nguy cơ gãy cổ xương đùi còn lại là 2,3 lần so với người không gãy [trích từ 118]. Những yếu tố nguy cơ hàng đầu gây gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi là tuổi, tình trạng giảm mật độ xương ở cổ xương đùi, ngã, và các yếu tố liên quan đến ngã do suy giảm chức năng thần kinh cơ như sức cơ, thị lực, các điều kiện ngoại cảnh xung quanh [118]. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ này là một trong những chiến lược chăm sóc sức khoẻ cho người cao tuổi ở nhiều nước trên thế giới. 
Mật độ xương và chất lượng của xương luôn được quan tâm ở người cao tuổi. Mật độ xương được phản ánh khối lượng của xương. Chất lượng của xương được phản ánh gián tiếp qua hoạt động của chu chuyển xương. Thông qua các marker của quá trình tạo xương và hủy xương cho phép đánh giá chuyển biến sinh học của mô xương. Theo Hội chống loãng xương Thế giới và Hiệp hội sinh hoá Quốc tế (2011), cùng với mật độ xương, các marker chu chuyển xương có ý nghĩa trong tiên lượng mất xương, dự báo nguy cơ gãy xương và gãy xương tiếp theo, theo dõi hiệu quả điều trị loãng xương [111]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy các marker chu chuyển xương có sự thay đổi sớm hơn so với mật độ xương sau gãy xương cũng như sau điều trị thuốc chống loãng xương. Osteocalcin và CTX huyết thanh tăng cao ở người gãy cổ xương đùi. Còn sau điều trị thuốc chống loãng xương marker huỷ xương (CTX huyết thanh) thấy cải thiện sớm ngay sau 6 tuần điều trị và marker tạo xương cải thiện sau 2 đến 3 tháng điều trị [70], [111]. Trong khi đó sự thay đổi mật độ xương chỉ đo được ít nhất sau 6-12 tháng điều trị. Định lượng nồng độ Osteocalcin và CTX trong huyết thanh được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng theo dõi hiệu quả điều trị thuốc chống loãng xương hoặc dự báo nguy cơ mất xương, gãy xương tiếp theo ở các bệnh nhân loãng xương, gãy xương [111].
Ở Việt Nam tuổi thọ trung bình ngày càng tăng, thống kê năm 2014 có 7,5 triệu người có độ tuổi trên 60 tuổi. Tuy nhiên hiểu biết của cộng đồng về gãy xương ở người cao tuổi, những yếu tố nguy cơ và hậu quả của bệnh còn nhiều hạn chế. Theo nghiên cứu dịch tễ của Nguyễn Thị Thanh Hương, tỉ lệ loãng xương ở người trên 50 tuổi tại Việt Nam là 23% [82]. Theo Nguyễn Văn Quang, tỉ lệ gãy cổ xương đùi tại trung tâm Chấn thương chỉnh hình - TP. Hồ Chí Minh là 10% [10] và tỉ lệ loãng xương ở người nữ gãy cổ xương đùi tại Trung tâm này là 77,5% [12]. Tìm hiểu đồng thời một số yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi, cùng mật độ xương và marker chu chuyển xương nhằm dự báo nguy cơ gãy cổ xương đùi; làm rõ thêm ý nghĩa của marker chu chuyển xương trong chẩn đoán và điều trị loãng xương ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi, chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu mật độ xương và các marker chu chuyển xương ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi" nhằm mục tiêu:
Khảo sát một số yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi, mật độ xương, tỉ lệ loãng xương bằng phương pháp DEXA, nồng độ các marker chu chuyển xương Osteocalcin và CTX huyết thanh ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi.
Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với mật độ xương và nồng độ các marker chu chuyển xương Osteocalcin và CTX huyết thanh ở bệnh nhân cao tuổi gãy cổ xương đùi.
CHƯƠNG 1
 TỔNG QUAN
1.1. GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI CAO TUỔI 
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và cấu trúc xương đầu trên xương đùi 
Chỏm xương đùi có hình cầu (khoảng 2/3 khối cầu) hướng lên trên, vào trong và hơi ra trước, đường kính 38-68mm. Chỏm có lớp sụn bao phủ, lớp sụn này dày nhất ở trung tâm. Phía sau và dưới của đỉnh chỏm có 1 chỗ lõm không có lớp sụn bao phủ. Đây chính là nơi bám của dây chằng tròn. Dây chằng tròn có nhiệm vụ là giữ chỏm ở trong ổ cối (hình 1.2) [9], [14].
Cổ xương đùi là phần nối tiếp giữa chỏm xương đùi và khối mấu chuyển. Cổ xương đùi có hình trụ, nghiêng lên trên và hướng vào trong. Ở người lớn trục của cổ xương đùi tạo với trục của thân xương đùi một góc gọi là góc nghiêng khoảng từ 1250 - 1400. Cổ xương đùi không ở cùng mặt phẳng với thân xương đùi mà nó tạo với mặt phẳng ngang đi qua 2 lồi cầu xương đùi 1 góc gọi là góc xiên khoảng 300. Chiều dài của cổ xương đùi trung bình từ 30mm – 40mm. Cổ xương đùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm xuống thân xương đùi bao gồm lực tỳ nén và lực co cơ, do vậy mà nó có cấu tạo rất đặc biệt [9], [14].
Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng ra giống như lọ hoa. Vỏ xương cứng dày nhất ở vòm cung của cổ xương gọi là vòm cung Adam. Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau mỏng, ở phía dưới dày hơn [9], [14].
Lớp xương xốp đầu trên xương đùi gồm 5 nhóm bè xương, giữa các nhóm bè xương này có vị trí không có nhóm bè nào đi qua gọi là tam giác Ward. Đây chính là điểm yếu của cổ xương (hình 1.3). Hệ thống quạt chân đế: Các bè xương xếp thành hình nan quạt bắt đầu từ chỏm xương đùi và tụ lại ở phần vỏ xương đặc của cổ và từ đó tiếp nối với đường giáp.
Hệ cung nhọn: Là những bó xương mà chân của cung tựa vào vỏ xương đặc ở thân xương; đỉnh cung hướng lên trên, riêng cung ngoài, các thớ đến chỏm đùi giúp chỏm thêm phần vững chắc. 
Do có cấu tạo các bè xương như trên nên ở ngươì trẻ tuổi, cổ xương đùi tương đối vững chắc và chịu được sức nặng tỳ đè của toàn bộ cơ thể . Tuy nhiên giữa 2 hệ thống chân đế và cung nhọn có một chỗ yếu là tam giác Ward là nơi xương dễ bị gãy.
Nhóm chính
chịu lực ép
Tam giác Ward 
Lớp vỏ đặc
Nhóm phụ chịu lực ép
Nhóm phụ
chịu lực căng
Hệ thống cung nhọn 
Nhóm bó
mấu chuyển lớn
Hệ thống quạt chân đế
Hình 1.1. Các nhóm bè xương xốp của đầu trên xương đùi 
*Nguồn: theo Nguyễn Đức Phúc (2005) [9].
Vùng cổ chỏm xương đùi có 3 cuống mạch nuôi xương (hình 1.3) bao gồm: Động mạch mũ đùi ngoài xuất phát từ động mạch đùi sâu; Động mạch mũ đùi trong cũng xuất phát từ động mạch mũ đùi sâu. Động mạch dây chằng tròn xuất phát từ động mạch bịt, động mạch này nhỏ chỉ cấp máu cho một phần chỏm xương đùi xung quanh hố dây chằng tròn. Hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ xương đùi rất nghèo nàn và ít nối thông với nhau nên khi gãy cổ xương đùi dễ gặp biến chứng hoại tử chỏm xương đùi và khớp giả cổ xương đùi [9], [14].
Biên độ động khớp háng như sau [9]: 
- Gấp/ Duỗi	 : 1200/00/200
- Dạng/ Khép	 : 600/00/500
- Xoay trong/ Xoay ngoài	 : 300/00/400
Khả năng chịu lực của cổ xương đùi: Năm 1935 Pauwels, cũng như các tác giả về sau này nghiên cứu cơ sinh học khớp háng kết luận rằng khi cho đứng trụ trên một chân, chỏm đùi bên chân trụ phải chịu một lực tải lớn hơn gần 3 lần trọng lượng của cơ thể và hướng của lực tác động vào khối cổ chỏm xương đùi tạo một góc 1500 so với đường thẳng đứng là trục dọc của thân người. Do đó, các lọai nẹp vít trượt (nẹp DHS) phải có góc cổ thân gần với đường lực tác dụng trên mới có thể phát huy tác dụng nén ép thường xuyên để hai mặt gãy luôn luôn được dồn áp sát nhau khi cho bệnh nhân tập đứng. Trong thực tế nếu để vít và cổ chỏm có góc dưới 1500 sẽ có những điểm không phù hợp với cấu trúc giải phẫu của đầu trên xương đùi [9], [14]. 
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi
Nhiều nghiên cứu khảo sát về mật độ xương, yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi ở các bệnh nhân gãy cổ xương đùi đã được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới, Theo thống kê của hệ thống Y khoa Quốc gia Hoa Kỳ đã có 38 bài báo đề cập đến vấn đề này một cách hệ thống, trong đó 18 bài là có đo mật độ xương với 3 nghiên cứu tổng hợp và 15 nghiên cứu quần thể định hướng. Theo đó, các yếu tố nguy cơ của GCXĐ được các tác giả chia thành 7 nhóm gồm: tuổi, các yếu tố liên quan đến xương, các yếu tố liên quan đến ngã, tiền sử gãy xương, các yếu tố nhân trắc và lối sống, các bệnh nền, yếu tố di truyền. Tuy nhiên các yếu tố này không độc lập mà có liên quan tương tác lẫn nhau.
Thăng bằng
Sức cơ
Các yếu tố nguy cơ ngã
Các yếu tố lâm sàng
Gãy cổ xương đùi
Tử vong
Bệnh kết hợp
Gãy xương tiếp theo
Sức khỏe xương
Cơ thể yếu
Hormon, cytokins, yếu tố tăng trưởng, dấu ấn xương
Yếu tố gen
Hình 1.2. Các nguyên nhân và hậu quả của gãy cổ xương đùi
* Nguồn: theo Piet G. (2010) [89].
1.1.2.1. Tuổi 
Tỉ lệ bị GCXĐ tăng lũy tiến theo tuổi bất kể giới tính, vùng miền hay chủng tộc. Các nghiên cứu về dịch tễ học của gãy cổ xương đùi cho thấy cứ mỗi 5 năm tuổi thì nguy cơ GCXĐ tăng từ 1,4 đến 1,8 lần khi đã điều chỉnh yếu tố mật độ xương. Mặc dù không thể thay đổi được tuổi nhưng sẽ phân loại được những nhóm người có nguy cơ cao [15], [118].
1.1.2.2. Chỉ số nhân trắc
Một số nghiên cứu cho thấy những người có chiều cao cao hơn, cân nặng thấp hơn, trọng lượng mỡ của cơ thể thấp hơn và chỉ số khối cơ thể BMI thấp hơn 18,5 kg/m2 là một trong những yếu tố nguy cơ của GCXĐ đặc biệt là ở giới nữ. Nguyên nhân là do hững người có chiều cao cao hơn thì cổ xương đùi dài hơn và có lẽ khả năng chịu lực kém hơn, dễ bị gãy khi có tác động đối lực. Người có trọng lượng mỡ của cơ thể cao và chỉ số BMI cao thường có mật độ phân bố mỡ vùng hông và quanh đầu trên xương đùi nhiều hơn nên dường như có tác dụng bảo vệ đầu trên xương đùi do triệt tiêu lực va chạm nên giảm nguy cơ GCXĐ.
1.1.2.3. Các yếu tố liên quan đến ngã
Các nghiên cứu cho thấy 95% bệnh nhân GCXĐ là do ngã nhưng chỉ có 5% số trường hợp ngã là bị gãy CXĐ [15], [118]. Như vậy cần phải có một điều kiện nào đó liên quan đến ngã, đó là yếu tố nguy cơ gãy xương. Ngã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập với GCXĐ ở cả hai giới.
Các yếu tố nguy cơ ngã là giảm thị lực, giảm sức cơ, nền nhà trơn trượt, thoáng mất ý thức (liên quan đến bệnh lí tim mạch, đột quị não).
- Giảm thị lực: đây là một yếu tố nguy cơ liên quan trực tiếp đến tình trạng ngã do giảm sút tầm nhìn ở người cao tuổi. Nhiều nghiên cứu cho thấy 20% số bệnh nhân GCXĐ có giảm thị lực Người có thị lực thấp hơn 6/10 thì nguy cơ GCXĐ tăng từ 1,6 lần - 2,0 lần [118]. 
- Chức năng thần kinh cơ: Theo nghiên cứu loãng xương do gãy xương (Study of Osteoporosis Fracture - SOF), giảm sức cơ, giảm phản xạ gân xương nhất là yếu cơ tứ đầu đùi là một yếu tố nguy cơ gây ngã ở người cao tuổi và từ đó có nguy cơ gây GCXĐ [15].
1.1.2.4. Tiền sử gãy xương
Nhiều nghiên cứu chứng minh người có độ tuổi trên 50 tuổi, thì nguy cơ GCXĐ tăng 1,5 lần (RR = 1,5 và 95% CI: 1,1 – 2,0). Và tiền sử gãy xương là yếu tố nguy cơ độc lập của GCXĐ ở người cao tuổi [118].
Bảng 1.1. Tiền sử gãy xương và nguy cơ gãy xương tiếp theo
Tiền sử
gãy xương
Nguy cơ gãy xương (RR)
Cổ tay
Cổ xương đùi
Cột sống
Vị trí bất kì
Cổ tay
3,3
1,9
1,7
2,0
Cột sống
1,4
2,3
4,4
1,9
Cổ xương đùi
-
2,3
2,5
2,4
* Nguồn: theo Yuehuei H.A. (2002) [118].
1.1.2.5. Mật độ xương và các yếu tố liên quan đến xương
Khối lượng xương: Theo các nghiên cứu quần thể định hướng về gãy xương do loãng xương (SOF - Study of Osteoporotic Fracture, năm 2004) trên 8134 phụ nữ trên 65 tuổi và nghiên cứu dịch tễ về loãng xương ở 5 thành phố của Pháp (EPIDOS - Epidemiologie de L’ Osteoporosis, năm 1998) đều chứng minh mật độ xương là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của GCXĐ. Cứ giảm một độ lệch chuẩn mật độ xương (0,12 g/ cm2) thì nguy cơ GCXĐ tăng lên 2,6 đến 4 lần. Và cứ mất 5% trọng lượng xương mỗi năm thì nguy cơ GCXĐ tăng lên 1,9 lần. 
 Yếu tố vi cấu trúc - Chu chuyển xương: Độ liên kết và các cấu trúc bè xương với tổn thương tích lũy, chu chuyển xương có liên quan mật thiết với nguy cơ GCXĐ. Việc lượng hóa marker chu chuyển xương đánh giá tình trạng này. Tăng chu chuyển xương gây phá vỡ cấu trúc các bè xương và mạng lưới trong xương nên làm giảm độ bền chắc của xương trong khi khối lượng xương không thay đổi (Bone Mineral Density - BMD). Vì thế dự báo nguy cơ gãy xương bằng kết hợp khối lượng xương (BMD) và nồng độ marker chu chuyển xương có độ tin cậy cao hơn là chỉ dự báo bằng khối lượng xương đơn lẻ. Các nghiên cứu còn cho thấy những phụ nữ mãn kinh có BMD dưới 2,5 độ lệch chuẩn và có chu chuyển xương tăng cao trên 2 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình ở phụ nữ tiền mãn kinh thì có nguy cơ GCXĐ tăng cao hơn so với những phụ nữ chỉ có một trong hai yếu tố kể trên [71], [118].
Biểu đồ 1.1. Nguy cơ mất xương tại cổ xương đùi 
* Nguồn: theo Yuehuei H.A. (2002) [118].
1.1.2.6. Các yếu tố nguy cơ khác 
- Hút thuốc lá: Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy cho thấy người cao tuổi hút thuốc lá có tăng nguy cơ GCXĐ từ 1,2 đến 2,1 lần so với người không hút thuốc lá [15], [118].
- Yếu tố liên quan đến di truyền: Nếu mẹ có tiền sử GCXĐ thì nguy cơ GCXĐ ở thế hệ kế tiếp là 1,8 lần (1,2 – 2,7) và độc lập với mật độ xương (theo nghiên cứu gãy xương do loãng xương - SOF). Genotype CC của gen VDR (vitamin D receptor) và genotype TT của gen COLIA 1 (collagen alpha type 1) có liên quan đến GCXĐ ở phụ nữ da trắng, độc lập với mật độ xương [15].
1.1.3. Chẩn đoán và phân loại gãy cổ xương đùi
1.1.3.1. Chẩn đoán gãy cổ xương đùi: Dựa vào lâm sàng và chụp X-quang khung chậu tiêu chuẩn tư thế thẳng.
Gãy cổ xương đùi còn gọi là gãy xương ở vùng có giới hạn từ sát chỏm tới đường liên mấu chuyển.
* Triệu chứng lâm sàng: 
 - Triệu chứng cơ năng: sau một chấn thương ở vùng khớp háng bệnh nhân thấy đau chói vùng bẹn và bất lực vận động hoàn toàn chân bên chấn thương.
- Triệu chứng thực thể: 
+ Bàn chân bên chấn thương đổ xuống mặt giường.
+ Vùng háng sưng nề ít.
+ Chân bên gãy ngắn hơn chân bên lành.
+ Mấu chuyển lớn lên cao hơn bên lành (đường Nelaton-Rose, đường Peter, tam giác Bryant và đường Schoemoker thay đổi). 
+ Ấn trực tiếp ở điểm giữa cung đùi hoặc gõ dồn từ bàn chân lên bệnh nhân thấy có điểm đau chói cố định ở bẹn. 
* Triệu chứng X- quang
+ Chụp X-quang khung chậu tư thế thẳng là chẩn đoán xác định GCXĐ, phân loại gãy cổ xương đùi theo cấu trúc giải phẫu của Linton.
Một số trường hợp gãy không hoàn toàn và không di lệch, chụp X-quang chưa khẳng định được thì cần chụp CT- Scanner khớp háng chẩn đoán. 
1.1.3.2. Phân loại gãy cổ xương đùi
Có nhiều cách phân loại GCXĐ nhưng hiện nay hay sử dụng là:
* Phân loại GCXĐ theo cấu trúc giải phẫu đầu trên xương đùi của Linton dựa vào hình ảnh chụp X – quang khung chậu tiêu chuẩn. Đây là phân loại được áp dụng nhiều trên lâm sàng. Phân loại như sau:
+ Gãy dưới mấu chuyển: đường gãy ở đầu trên xương đùi, trong phạm vi vùng dưới vị trí mấu chuyển bé 5cm.
+ Gãy liên mấu chuyển: gãy nối mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé.
+ Gãy cổ chính danh: đường gãy nằm giữa chỏm và hai mấu chuyển.
+ Gãy nền cổ: đường gãy đi qua phần nền cổ nối với 2 mấu chuyển. ...  I, 3-145.
PHỤ LỤC 1
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
STT:	Số BA:	
MS NHẬP:
Mã số vào viện/ xét nghiệm (lần khám ):.
PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ và tên:Cơ quan:....
Nghề nghiệp: .........
Giới: 1.Nam	2. Nữ	.Tuổi (năm sinh). ..............
Ngày vào viện:....
........
Địa chỉ:.......
........
Điện thoại:......
........
Mã số bệnh án: ......
Nhóm nghiên cứu: Nhóm GCXĐ □	Nhóm chứng trẻ □
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
Chẩn đoán:....
.....
.........
Bệnh kèm theo:..
- Tăng huyết áp 	:	 	Có □	Không □
- Đái tháo đường:	Có □	Không □
- Bệnh tuyến giáp: 	Có □	Không □
- Cường cận giáp: 	Có □	Không □
- Hội chứng thận hư: 	Có □	Không □
- Bệnh dạ dày – ruột: 	Có □	Không □
- Hội chứng hoặc bệnh Cushing: 	Có □	Không □
- Tai biến mạch não: 	Có □	Không □
- Bệnh phổi mạn tính: 	Có □	Không □
- Viêm khớp dạng thấp: 	Có □	Không □
- Suy tim: 	Có □	Không □
- Tiền sử gãy xương: 	Có □	Không □
 Vị trí gãy xương: .
 Nguyên nhân gãy xương: .
- Tiền sử chấn thương xương khớp: Có □	Không □
 Vị trí : ..
Các yếu tố nguy cơ:
- Tiền sử gia đình: 
+ Có người bị gãy xương do loãng xương (loại GX bệnh lí, do TNGT): ..
+ Mẹ bị GCXĐ:	Có □	Không □
- Chế độ ăn:
Ăn kiêng:	Có □	Không □ (Ghi rõ: ..)
Uống sữa:	Có □	Không □ (Loại sữa........)
	Số lượng sữa uống/ ngày: 
Uống rượu:	Có □	Không □. 	ml/ngày Loại rượu:..	Thời gian:..
Thuốc lá: 	Có □	Không □ Số điếu/ngàyThời gian: ..
Kinh nguyệt: 	Đều □	Không đều □	Hết kinh □	
	Tuổi hết kinh: .	Thời gian hết kinh: 
Tập luyện thể dục: Không □	 .Không thường xuyên □	. Thường xuyên □
	Thời gian tập (ngày/ tuần):...Loại hình thể dục: ..
	(Thời gian:	 ≥30 phút/ngày  	□	≤30 phút/ngày □)
Uống cà phê: Có □ Không □ . Số tách/ngày(hoặc ml.). Thời gian: 
Bất động lâu: 	Có □	Không □ . Thời gian bất động: ..
Nguy cơ ngã (mắt kém, yếu cơ (giảm trương lực cơ)..): Có □	 . Không □ 
(Ghi rõ nguy cơ ngã:.)
Chỉ số BMI:: Gầy □	 . 	Trung bình □.	Thừa cân □.	 Béo phì □
Tiền sử dùng thuốc:
Loại thuốc
Có
Không
Thời gian
Liều lượng
Corticoid
Lợi tiểu
Heparin
Khác: ....................
...............................
LÂM SÀNG:
- Thể trạng chung:....Caocm.	Cân nặng:.kg
- Vị trí GCXĐ:.................................................................................................
- Lý do GCXĐ: ...............................................................................................
.
- Đặc điểm GCXĐ: .........................................................................................
.
- Tổn thương kèm theo: ..................................................................................
.
-Thời gian từ khi sang chấn đến khi vào viện sau GCXĐ: ............................
.
- Phương pháp điều trị GCXĐ: ......................................................................
.
- Chăm sóc sau GCXĐ: ..................................................................................
.
Các biến chứng trong thời gian nằm viện:
Biến chứng trong phẫu thuật: 	Có □	Không □
Đau tại khớp háng gãy: 	Có □	Không □
Nhiễm khuẩn khớp gãy: 	Có □	Không □
Nhiễm khuẩn vết mổ: 	Có □	Không □
Huyết khối (não, phổi, chi): 	Có □	Không □
Chảy máu vết mổ: 	Có □	Không □
Bệnh tim mạch	Có □	Không □
Xuất huyết tiêu hóa: 	Có □	Không □
Viêm phổi: 	Có □	Không □
Viêm đường tiết niệu: 	Có □	Không □
Loét điểm tỳ (vị trí.)	Có □	Không □
Nhiễm khuẩn huyết: 	Có □	Không □
Suy mòn, thiểu dưỡng: 	Có □	Không □
Suy nhược thần kinh: 	Có □	Không □
Mở khí quản: 	Có □	Không □
Thở máy: 	Có □	Không □
Ăn qua sonde	Có □	Không □
Tử vong	Có □	Không □
Biến chứng khác: 
XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG (khi GCXĐ)
Mật độ xương
Mật độ xương tại cổ xương đùi bên không gãy (thời điểm T0)
Vùng đo
Diện tích đo (Area-cm2)
BMC(g)
BMD
(g/ cm2)
T-score
PR(%)
Z-score
AM(%)
Cổ (Neck)
MCL (Troch)
Liên MC(Inter)
Tổng (Total)
Ward’s
Mật độ xương tại cột sống thắt lưng (thời điểm T0)
Vùng đo
Diện tích đo (Area-cm2)
BMC(g)
BMD
(g/ cm2)
T-score
PR(%)
Z-score
AM(%)
L1
L2
L3
L4
Tổng(Total)
X-quang khung chậu (khớp háng):
- Loại GCXĐ: ..................................................................................................
.
- Tổn thương kết hợp với GCXĐ: ...................................................................
.
Xét nghiệm máu thông thường:
Hồng cầu(T/l)
Glucose(mmol/l)
Hemoglobin(g/l)
Ure(mmol/l)
Hematocrit(l/l)
Creatinin(mcmol/l)
Tiểu cầu(G/l)
Cholesterol(mmol/l)
Bạch cầu(G/l)
TG(mmol/l)
-Grand%
HDL-C(mmol/l)
-Lympho%
LDL-C(mmol/l)
Nhóm máu
GOT (U/l)
MC/ MĐ
GPT (U/l)
Tỉ lệ Prothrombin%
Protid (g/l)
APTT/M
Albumin (g/l)
Fibrinogen
Canxi tp(mmol/l)
Xét nghiệm marker chu chuyển xương huyết thanh 
Loại marker chu chuyển xương
Trị số đo được (ng/ml)
Thời điểm T0
Sau 12 tháng
Marker tạo xương Osteocalcin
Marker hủy xương CTX
Khác
 Quy trình chăm sóc tiếp theo sau GCXĐ: 
Thuốc sử dụng sau khi ra viện:
- Fosamax	 1 viên/tuần: Fosamax 70 □	. Fosamax plus 2800 □
- Aclasta 5mg/100ml (1chai/ 1năm) 	□
- Calcium Sandoz 500mg 	□ 	Vitamin D3	□
 Calcium Sandoz 600mg 	□
- Thuốc khác:
Loại thuốc
Cách dụng
Liều dùng
Thời gian
Mật độ xương. 
Mật độ xương tại cổ xương đùi bên không gãy (sau 12 tháng)
Vùng đo
Diện tích đo (Area-cm2)
BMC(g)
BMD
(g/ cm2)
T-score
PR(%)
Z-score
AM(%)
Cổ (Neck)
MCL (Troch)
Liên MC(Inter)
Tổng (Total)
Ward’s
Mật độ xương tại cột sống thắt lưng (sau 12 tháng)
Vùng đo
Diện tích đo (Area-cm2)
BMC(g)
BMD
(g/ cm2)
T-score
PR(%)
Z-score
AM(%)
L1
L2
L3
L4
Tổng(Total)
PHỤ LỤC 2
ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH KHỎE MẠNH 20-35 TUỔI
Bảng 1. Đặc điểm chung
Đặc điểm
Nhóm trưởng thành 
20-35 tuổi (n=30)
Tuổi 
(± SD) (năm)
31,0 ± 6,1
Chiều cao
(± SD) (cm)
156,0 ± 5,4
Cân nặng
(± SD) (kg)
49,0 ± 4,2
BMI
(± SD) (kg/m2)
20,41± 1,70
Phân mức
(n,%)
Gầy (< 18,5 kg/m2)
2 (6,7%)
Trung bình (18,5-22,9kg/m2)
26 (86,6%)
Thừa cân (≥ 23,0 kg/m2)
2 (6,7%)
Bảng 2. Đặc điểm mật độ xương, nồng độ osteocalcin và CTX huyết thanh
Đặc điểm
Nhóm trưởng thành 20-35 tuổi
(n=30)
Mật độ xương
Cột sống thắt lưng 
(±SD) (g/cm2)
L1
0,857 ± 0,115
L2
0,916 ± 0,115
L3
0,950 ± 0,117
L4
0,984 ± 0,134
Toàn bộ 
0,932 ± 0,115
Cổ xương đùi 
(±SD) (g/cm2)
Cổ chính danh (Neck)
0,875 ± 0,173
Liên mấu chuyển (Inter)
1,015 ± 0,119
Mấu chuyển lớn (Troch)
0,646 ± 0,086
Tam giác Ward’s
0,650 ± 0,288
Toàn bộ 
0,869 ± 0,100
Tỉ lệ loãng xương (n,%)
0 (0,0%)
Nồng độ marker chu chuyển xương trong huyết thanh
Nồng độ Osteocalcin (±SD)(ng/ml)
13,58 ± 7,94
Nồng độ CTX (±SD)(ng/ml)
0,19 ± 0,10
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
===========
VŨ THỊ THANH HOA
NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƯƠNG 
VÀ CÁC MARKER CHU CHUYỂN XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI
Chuyên ngành: Nội Xương Khớp
Mã số : 62 72 01 42
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Lê Thu Hà
 2. PGS.TS. Phạm Đăng Ninh
HÀ NỘI - 2018
LỜI CAM ĐOAN
	Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn này chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả
Vũ Thị Thanh Hoa
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, chúng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến:
Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng đào tạo sau đại học, và các phòng, khoa, ban liên quan.
Ban Giám đốc bệnh viện TƯQĐ 108 và Bệnh viện Quân y 103.
Tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Tim – Thận – Khớp - Nội tiết, Thày chủ nhiệm Bộ môn PGS. TS. Nguyễn Oanh Oanh và Quí Thầy, Cô Bộ môn đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ về mọi mặt để tôi hoàn thành luận án này. 
Đặc biệt, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Lê Thu Hà và PGS. TS. Phạm Đăng Ninh, những người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án với tất cả lòng nhiệt tình và tâm huyết. 
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS. TS. Đoàn Văn Đệ, PGS. TS. Lê Việt Thắng đã luôn động viên, hỗ trợ và giúp đỡ tôi hoàn thiện luận án này.
Tôi luôn biết ơn các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa Nội Thận - Khớp (A15), khoa Phẫu thuật khớp (B1c), khoa Sinh Hóa, khoa Y học Hạt nhân - bệnh viện Trung ương Quân đội 108; khoa Chấn thương Chỉnh hình (B1) - bệnh viện Quân y 103 luôn hết lòng giúp đỡ tôi thực hiện luận án này. 
Cảm ơn các bệnh nhân đã hợp tác cùng tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Tôi đặc biệt gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bố, mẹ, anh chị em và bạn bè luôn động viên, chia sẻ cùng tôi trong quá trình học tập, hoàn thành luận án.
Cuối cùng, tôi vô cùng cảm ơn Chồng và các con yêu quí luôn là nguồn động viên, giúp đỡ, an ủi, sát cánh cùng tôi vượt qua khó khăn để hoàn thành tốt mọi công việc và luận án này.
Hà Nội, tháng 08 năm 2018
Tác giả
Vũ Thị Thanh Hoa
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
ALP
Alkaline phosphatase: Phosphatase kiềm
Bệnh viện TƯQĐ
Bệnh viện Trung ương Quân đội
BMC
Bone mineral content: khối lượng khoáng của xương
BMD
Bone mineral density: Mật độ khoáng của xương
BMI
Body mass index: chỉ số khối của cơ thể
BSAP
Bone specific alkaline phosphatase: 
Phosphatase kiềm đặc hiệu cho xương
BSP
Bone sialoprotein
CI
Confidence Interval: Khoảng tin cậy
COLIA1
Collagen alpha type 1
CSTL 
Cột sống thắt lưng
CTX
Carboxyl-terminal crosslinked telopeptide of type I collagen
CXĐ
Cổ xương đùi
DEXA
Dual - energy X - ray absorptionmetry: Đo hấp thụ tia X năng lượng kép
DPA
Dual Photon Absorptionmetry: Đo hấp thụ photon kép
DPD
Deoxypyridinolin
GCXĐ
Gãy cổ xương đùi 
ESC/ ESH
European Society of Cardiology/ European Society of Hypertension: Hiệp hội Tim mạch và Tăng huyết áp Châu Âu
GLA
Gamma carboxylglutamic
GGHL
Glycosyl – galatosyl – hydroxylysin
GHL
Galatosyl – hydroxylysyl
HR
Hazard ratio: nguy cơ tử vong
HYP
Hydroxyprolin
IFCC
International Foundation of Chemistry and Clinics: Liên đoàn Sinh hóa lâm sàng quốc tế
IDF
International Diabetes Foundation: Hiệp hội Đái tháo đường Thế giới
IOF
International Osteoporosis Foundation: Hội chống loãng xương Thế giới
LMC
Liên mấu chuyển
LX
Loãng xương
MCL 
Mấu chuyển lớn
NTX
N (amino)- terminal crosslinked telopeptide of type I collagen
OR
Odds Ratio: Tỉ suất chênh
PTH
Parathyroid Hormon: Hormon tuyến cận giáp trạng
PYD
Pyridinolin
QCT
Quantitative Computed Tomography: Đo khối lượng xương bằng chụp cắt lớp vi tính
QUS
Quantitative Ultrasound: Phương pháp siêu âm định lượng
RANKL
Receptor Activator of Nuclear factor - Kappa B Ligand
RR
Relative Risk: Nguy cơ tương đối
SD
Standard Deviation: Độ lệch chuẩn
SPA
Single Photon Absorptionmetry: Đo hấp thụ photon đơn
TCYTTG
Tổ chức Y tế thế giới 
TRAP
Phosphatase acid đối kháng tartrate
VDR
Vitamin D receptor: Thụ thể vitamin D
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn 
Các chữ viết tắt 
Mục lục 
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1. 	Tiền sử gãy xương và nguy cơ gãy xương tiếp theo	8
1.2. 	Chẩn đoán loãng xương	17
2.1. 	Hóa chất sử dụng trong nghiên cứu	42
2.2. 	Phân loại chỉ số khối cơ thể.	43
2.3. 	Phân loại loãng xương	47
2.4. 	Giá trị bình thường OC và CTX huyết thanh theo tuổi, giới	53
2.5. 	Phân mức nồng độ marker Osteocalcin và CTX huyết thanh	56
2.6. 	Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu	58
3.1. 	Đặc điểm về tuổi, giới ở hai nhóm nghiên cứu	63
3.2. 	Chỉ số nhân trắc ở hai nhóm nghiên cứu	64
3.3. 	So sánh chỉ số khối cơ thể ở hai nhóm nghiên cứu	65
3.4. 	Luyện tập thể lực, một số thói quen sinh hoạt ở nhóm gãy cổ xương đùi	66
3.5. 	Đặc điểm về tình trạng mãn kinh bệnh nhân nữ gãy cổ xương đùi	67
3.6. 	Một số bệnh kết hợp ở hai nhóm nghiên cứu	67
3.7. 	Đặc điểm công thức máu, sinh hóa máu ở hai nhóm nghiên cứu	68
3.8 	Một số đặc điểm lâm sàng ở nhóm gãy cổ xương đùi	70
3.9. 	Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi ở hai nhóm nghiên cứu	71
3.10. 	Liên quan giữa tuổi và nguy cơ gãy cổ xương đùi	72
3.11. 	Liên quan giữa chỉ số BMI và nguy cơ gãy cổ xương đùi	73
3.12. 	Liên quan giữa tăng huyết áp và nguy cơ gãy cổ xương đùi	74
3.13. 	Liên quan giữa giảm thị lực và nguy cơ gãy cổ xương đùi	75
3.14.	 Liên quan giữa giảm sức cơ và nguy cơ gãy cổ xương đùi	76
3.15. 	Liên quan giữa loãng xương cổ xương đùi và nguy cơ gãy cổ xương đùi	77
3.16. 	Mô hình hồi qui đa biến Logistic một số yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi	78
3.17. 	Mật độ xương toàn bộ tại cổ xương đùi và cột sống thắt lưng ở hai nhóm nghiên cứu	79
3.18. 	Mật độ xương, tỉ lệ loãng xương tại các vị trí đo ở cổ xương đùi ở hai nhóm nghiên cứu	80
3.19. 	Mật độ xương toàn bộ tại cổ xương đùi và vị trí gãy cổ xương đùi ở nhóm gãy cổ xương đùi	81
3.20. 	Nồng độ marker chu chuyển xương ở hai nhóm nghiên cứu	82
3.21. 	Phân mức nồng độ Osteocalcin huyết thanh ở hai nhóm nghiên cứu	83
3.22.	 Phân mức nồng độ CTX huyết thanh ở hai nhóm nghiên cứu	84
3.23. 	Mật độ xương toàn bộ và tuổi ở nhóm gãy cổ xương đùi	86
3.24. 	Mật độ xương toàn bộ và giới ở nhóm gãy cổ xương đùi	88
3.25. 	Mật độ xương toàn bộ và chỉ số BMI ở nhóm gãy cổ xương đùi	88
3.26. 	Mật độ xương toàn bộ và thời gian mãn kinh ở bệnh nhân nữ gãy cổ xương đùi	91
3.27. 	Nồng độ marker chu chuyển xương và tuổi ở nhóm gãy cổ xương đùi	92
3.28. 	Nồng độ marker chu chuyển xương và giới ở nhóm gãy cổ xương đùi	93
3.29. 	Nồng độ marker chu chuyển xương và chỉ số BMI ở nhóm gãy cổ xương đùi	94
3.30. 	Nồng độ marker chu chuyển xương và thời gian mãn kinh ở bệnh nhân nữ gãy cổ xương đùi	95
3.31. 	Nồng độ marker chu chuyển xương và tình trạng loãng xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi ở nhóm gãy cổ xương đùi	96
3.32. 	Mật độ xương tại cổ xương đùi và cột sống thắt lưng trước và sau điều trị bisphosphonate ở bệnh nhân gãy cổ xương đùi có loãng xương	97
3.33. 	Nồng độ Osteocalcin và CTX huyết thanh trước và sau điều trị bisphosphonate ở bệnh nhân gãy cổ xương đùi có loãng xương	98
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
1.1. 	Nguy cơ mất xương tại cổ xương đùi	9
3.1.	Mối tương quan nồng độ Osteocalcin và CTX huyết thanh ở nhóm gãy cổ xương đùi	85
3.2. 	Mối liên quan giữa mật độ xương toàn bộ tại cổ xương đùi và tuổi ở nhóm gãy cổ xương đùi	87
3.3. 	Mối liên quan giữa mật độ xương toàn bộ tại cổ xương đùi và chỉ số khối cơ thể ở nhóm gãy cổ xương đùi	89
3.4. 	Mối liên quan giữa mật độ xương toàn bộ tại cột sống thắt lưng với chỉ số khối cơ thể ở nhóm gãy cổ xương đùi	90
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. 	Các nhóm bè xương xốp của đầu trên xương đùi	4
1.2. 	Các nguyên nhân và hậu quả của gãy cổ xương đùi	6
1.3. 	Các marker được bài tiết trong quá trình chu chuyển xương	20
1.4. 	Phân tử Osteocalcin	27
1.5. 	Phân tử CTX	30
2.1. 	Máy đo mật độ xương Hologic Explorer	41
2.2. 	Máy xét nghiệm Elecsys 2010	41
2.3. 	Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu trên xương đùi	46
2.4. 	Nguyên lý hoạt động máy đo mật độ xương Hologic	48
2.5. 	Đo mật độ xương tại CSTL trên máy Hologic Explorer	50
2.6. 	Đo mật độ xương tại cổ xương đùi trên máy Hologic Explorer	51
2.7. 	Nguyên lý điện hóa phát quang	53