Luận án Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng đột biến gen KRAS trong ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện K

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh ung thư phổ biến đứng thứ 3 ở nam, thứ 2 ở nữ, và là nguyên nhân gây tử vong cao thứ 4 trong các bệnh ung thư [1]. Mỗi năm, ước tính có khoảng 1.361.000 bệnh nhân mới mắc và 694.000 bệnh nhân tử vong do bệnh UTĐTT. Bệnh UTĐTT phần lớn xảy ra ở các nước phát triển, chiếm 60% các trường hợp [1],[2],[3],[4].
Ở Việt Nam, theo số liệu công bố của tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu (Globocan 2012 – IARC), mỗi năm có khoảng 8.768 bệnh nhân mới mắc và 4.131 bệnh nhân tử vong vì căn bệnh này. Tỉ lệ mắc và tử vong do UTĐTT đứng vị trí thứ 4 ở nam, sau ung thư gan, phổi, và dạ dày; đứng vị trí thứ 6 ở nữ sau ung thư gan, phổi, vú, dạ dày và ung thư cổ tử cung [2],[5],[6].
Tiên lượng của UTĐTT ngày càng tốt hơn nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị. Đối với giai đoạn sớm, phẫu thuật là phương pháp chính giúp điều trị triệt căn bệnh UTĐTT. Các phương pháp điều trị bổ trợ cho giai đoạn sớm bao gồm hoá trị và xạ trị giúp cải thiện thời gian sống thêm ở nhóm nguy cơ cao. Tuy nhiên, trên thực tế có khoảng 60% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, khi đó, các phương pháp điều trị thường nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân và kéo dài thời gian sống thêm. Điều trị toàn thân bao gồm hoá trị và điều trị đích là phương pháp chủ đạo trong điều trị UTĐTT giai đoạn muộn, tái phát, di căn. Các thuốc điều trị đích đã được áp dụng như cetuximab, panitumumab đối với bệnh nhân không có đột biến gen KRAS, các thuốc nhắm đích thụ thể của yếu tố tăng sinh mạch như bevacizumab, aflibercept và regorafenib cũng đã được áp dụng cho điều trị UTĐTT giai đoạn muộn [7],[8],[9],[10],[11],[12].
Khoảng 80% UTĐTT có biểu hiện quá mức protein EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor), yếu tố giữ vai trò quan trọng trong việc kiểm soát tăng sinh tế bào. Mặc dù vậy, trên thực tế lâm sàng, có trường hợp bệnh nhân UTĐTT có biểu hiện quá mức EGFR nhưng không đáp ứng với kháng thể chống EGFR (cetuximab, panitumumab). Trên thế giới và ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về các đột biến gen KRAS (Kirsten rat sarcoma 2 viral oncologen homolog) và dự báo tình trạng kháng thuốc có liên quan đến đột biến tại exon 2 ở vị trí codon 12 và 13 [7],[11],[13],[14],[15]. 
Đối với UTĐTT, trên thế giới, theo các nghiên cứu khác nhau của Wembin Li và CS, Feng Q và CS, kết quả cho thấy tình trạng đột biến gen KRAS hay gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới, đại tràng phải nhiều hơn đại tràng trái [16],[17]. Tại Việt Nam, hiện nay vẫn còn ít tác giả quan tâm tới tình trạng đột biến gen KRAS, cũng như mối liên quan của nó với các đặc điểm bệnh học UTĐTT. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng đột biến gen KRAS trong ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện K” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư đại trực tràng.
2. Đánh giá tình trạng đột biến gen KRAS và mối liên quan với một số đặc điểm bệnh học ung thư đại trực tràng. 
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.1.1. Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng
Trên thế giới, UTĐTT là bệnh ung thư phổ biến thứ 3 ở nam, thứ 2 ở nữ, và là nguyên nhân gây chết cao thứ 4 trong các bệnh ung thư [1]. Mỗi năm ước tính có 1.361.000 bệnh nhân mới mắc và có 694.000 người chết do căn bệnh UTĐTT. Bệnh UTĐTT phần lớn xảy ra ở các nước phát triển chiếm 60% các trường hợp [1],[2],[3].
Ở Việt Nam, theo số liệu công bố của tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu (Globocan 2012 - IARC), mỗi năm có khoảng 8.768 bệnh nhân mắc mới, 4.131 bệnh nhân tử vong do căn bệnh UTĐTT. Tỉ lệ mắc và tử vong do UTĐTT đứng vị trí thứ 4 ở nam, sau ung thư gan, phổi, và dạ dày; đứng vị trí thứ 6 ở nữ sau ung thư gan, phổi, vú, dạ dày và ung thư cổ tử cung [2],[6].
1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của ung thư đại trực tràng
	Cho đến nay, các nhà khoa học thấy thấy có 3 vấn đề: Dinh dưỡng, các thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền có liên quan chặt chẽ đến sinh bệnh học UTĐTT [5],[6],[7].
Yếu tố dinh dưỡng
 UTĐTT liên quan chặt với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, thực phẩm có nhiều mỡ, thịt động vật làm tăng lượng axit mật, làm thay đổi và thúc đẩy sự phát triển của các vi khuẩn trong ruột nhất là những vi khuẩn yếm khí như Clostridia. Các vi khuẩn này có thể biến đổi các axit mật thành các chất chuyển hoá có khả năng tác động tới sự sinh sản của các tế bào biểu mô ruột [18].
Chế độ ăn ít chất xơ, chế độ ăn thiếu các vitamin, A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư.
Uống nhiều rượu, nghiện thuốc lá là những nguyên nhân thuận lợi gây ung thư [19],[20],[21],[22].
Các thương tổn tiền ung thư
Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn
Đây là những bệnh lý của đại trực tràng có liên quan đến sinh bệnh ung thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân viêm đại trực tràng chảy, máu nguy cơ tiến triển tới ung thư là 20-25% sau thời gian khoảng trên 10 năm [23],[24],[25].
Polyp đại tràng
Polyp đại trực tràng là những thương tổn tiền ung thư. Có nhiều loại polyp:
Polyp tuyến, polyp tăng sản và polyp loạn sản phôi.
Nguy cơ ung thư hoá của polyp tuỳ theo kích thước và loại mô học. Loại polyp tăng sản ít ác tính hoá hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hoá 25-40%. Những polyp có kích thước > 2cm có nguy cơ ung thư cao [26],[27]. 
Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT, với gen sinh UT và các hội chứng di truyền bao gồm: Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (Familial Adenomatous Polypsis: FAP) và hội chứng UTĐTT di truyền không có polyp (Hereditary nonplyposis colorectal carcinome: HNPCC) [26],[27],[28],[29],[30]. Các hội chứng di truyền trong UTĐTT:
+ Hội chứng UTĐTT di truyền không polyp (hội chứng Lynch): Về tiền sử gia đình có nhiều thế hệ mắc UTĐTT. Có thể phối hợp những ung thư khác như ung thư dạ dày, ruột non, thận, buồng trứng [28],[27],[31].
+ Bệnh đa polyp đại trực tràng mang tính gia đình gồm hàng trăm, hàng ngàn polyp, các polyp thường nhỏ đường kính khoảng 1cm, có cuống, gặp ở lứa tuổi trước 30, tỉ lệ ung thư hoá cao [27],[28],[30].
+ Hội chứng Peutz Jeghers: Bệnh di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường. Bệnh nhân có rất nhiều polyp trong toàn bộ ống tiêu hoá, đặc biệt là ruột non kèm theo các vết sắc tố ở da, niêm mạc miệng [32],[33].
+ Juvenile polyposis: Như hội chứng Peutz Jeghers, nhưng xảy ra ở thanh thiếu niên, polyp chủ yếu ở đại tràng, nguy cơ cao chuyển thành ung thư [34].
+ Cowden syndrome: Nhiều polyp ở toàn bộ đường tiêu hóa, nhưng không có nguy cơ chuyển thành ung thư [30],[32].
+ Hội chứng Gardner: Gồm đa polyp kèm theo các u bó sợi (desmoid tumor).
+ Hội chứng Turcot: Gồm đa polyp ở đại trực tràng và u thần kinh trung ương. Bệnh di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường [4].
+ Hội chứng Muir-Torre: Kèm theo polyp đại tràng còn có các khối u trên da [35],[36].
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Đau bụng: Là một trong những triệu chứng sớm, hoàn cảnh xuất hiện cơn đau không theo một quy luật nào về cường độ, thời gian và không liên quan đến bữa ăn. Ung thư đại tràng phải thường đau âm ỉ, khư trú ở bên phải, khi đến muộn thường có triệu chứng bán tắc ruột. Ung thư đại tràng trái thường theo kiểu thâm nhiễm, xơ vòng khi phát triển làm cho đại tràng chít hẹp nên đau bụng thường quặn từng cơn có khi đau dữ dội, ung thư ở trực tràng hay có đau âm ỉ lan xuống hạ vị. 
 - Rối loạn tiêu hoá: Thường gặp táo bón hoặc ỉa lỏng hoặc xen kẽ giữa táo bón và ỉa lỏng. Táo bón thường gặp ở đại tràng trái nhiều hơn do ung thư thường nhanh chóng làm hẹp lòng ruột cản trở lưu thông của phân, gây ứ đọng phân làm tăng quá trình thối rữa và lên men sinh nhiều hơi làm bụng chướng. Tăng bài tiết chất nhầy ở ruột làm ỉa lỏng đôi khi có máu, ỉa lỏng hay gặp khi có u ở đại tràng phải do tính chất giải phẫu của đại tràng phải tiếp cận ruột non phân ở đây còn lỏng. U ở trực tràng thường gây thay đổi thói quen đại tiện, gây hội chứng giả lỵ với mót rặn và đau sau hậu môn khi đi ngoài, phân có thể khuôn nhỏ, kiểu bút chì hay phân dẹt.
 - Đi ngoài ra máu: Máu trong phân là do chảy máu từ khối ung thư, chảy máu ở đại tràng phải phân có màu đỏ sẫm, chảy máu ở đại tràng trái phân có mầu đỏ hơn, máu thường lẫn một chút nhầy của niêm mạc ruột. Đối với ung thư trực tràng đi ngoài ra máu là triệu trứng hay gặp nhất, triệu chứng chảy máu trực tràng rất đa dạng với phân toàn máu hoặc lẫn nhày máu mũi, có thể xuất hiện từng đợt hoặc kéo dài làm bệnh nhân thiếu máu [20].
- Triệu chứng toàn thân: Thường BN thấy mệt mỏi, cảm giác chán ăn, sút cân. Nếu bệnh ở giai đoạn tiến triển có thể có dấu hiệu da xanh, thiếu máu hay sốt, di căn xa lên hạch thượng đòn trái.
- Khám bụng: Thường chỉ tìm thấy dấu hiệu khi ung thư đã ở giai đoạn tiến triển như di căn gan, cổ trướng hay dấu hiệu tắc ruột khi u gây chít hẹp hoàn toàn lòng trực tràng.
- Thăm trực tràng: Là khám lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá tình trạng khối u trực tràng thấp. Các tiêu chuẩn cần được ghi nhận khi thăm trực tràng là: Cực dưới u cách rìa hậu môn bao nhiêu cm, kích thước u so với chu vi lòng trực tràng (chiếm 1/2 chu vi, 2/3 chu vi), độ di động của u, tính chất u (loét sùi, dễ chảy máu, tổ chức mủn hoại tử), trương lực của cơ thắt hậu môn. Ung thư trực tràng trung bình và cao thường khó sờ thấy khối u.
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Nội soi
Lịch sử phát triển của nội soi
 Năm 1898: Quenu thực hiện nội soi trực tràng ở Đức.
 Năm 1919: Raoul Bensaude công bố giá trị của soi trực tràng trong điều trị. 
 Năm 1946: Ống soi cứng ra đời.
 Năm 1953: Desormaux (Pháp) cải tiến ống soi dài thêm tới 25cm với ánh sáng lạnh.
 Năm 1957: Mutsugana (Nhật) sử dụng ống soi mềm để thăm khám ĐTT.
 Năm 1966: Overholt thực hiện soi đại tràng ống mềm vật kính ở Mỹ.
Từ những năm 80, máy soi mềm có gắn camera, được gọi là máy nội soi truyền hình điện tử (Video - Endoscopy - Electronic: VEE) ra đời thay thế ống soi mềm vật kính đã lạc hậu, nó cho phép đánh giá tổn thương rõ ràng, khách quan hơn, có thể nhiều người cùng đánh giá, lưu lại được hình ảnh. 
Cho tới nay nội soi đóng một vai trò quan trọng trong sàng lọc cũng như chẩn đoán ung thư đại trực tràng, góp phần làm giảm tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong trong ung thư đại trực tràng, những tiến bộ về máy soi, bộ phận phụ soi, kỹ thuật soi đã giúp cho chẩn đoán ung thư ngày càng hoàn thiện. Trong lĩnh vực điều trị, nội soi cho phép thực hiện được một số can thiệp như cắt polyp.
Các kĩ thuật nội soi
Nội soi trực tràng ống cứng
Nội soi trực tràng ống cứng là phương pháp tương đối đơn giản nhưng rất quan trọng trong chẩn đoán ung thư tràng, sử dụng một ống soi cứng dài 15 cm, 25 cm và 30 cm cho phép phát hiện rõ các tổn thương của trực tràng và một phần đại tràng sigma đặc biệt các tổn thương ở vị trí nối giữa trực tràng cao và đại tràng sigma. Qua soi tiến hành sinh thiết được tổn thương để chẩn đoán mô bệnh học, hướng dẫn vị trí sinh thiết đúng vùng nghi ngờ, thực hiện thủ thuật cắt đốt polyp, đặt đầu dò siêu âm nội trực tràng. Kỹ thuật nội soi ống cứng đơn giản, rẻ tiền, dễ thực hiện, có giá trị chẩn đoán cao.
Soi khung đại tràng ống mềm 
Hiện nay có 2 loại máy soi trực tiếp và soi có màn hình qua đầu dò có gắn camera, cả 2 loại máy soi có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành. Tuy nhiên máy soi có camera ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho phép chẩn đoán được chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải hình ảnh cao hơn, có khả năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh giá tổn thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh. Đặc biệt gần đây hệ thống nội soi NBI (Narrow Band Imaging) đã mang lại hình ảnh rõ nét về cấu trúc mạch máu bề mặt tổn thương, phát hiện những tổn thương nhỏ mà nội soi thông thường khó phát hiện ra. Hệ thống này cho phép nhuộm màu tổn thương bằng ánh sáng xanh mà không cần dùng thuốc nhuộm, thuận lợi và rút ngắn thời gian làm thủ thuật.
Soi đại tràng ống mềm có thể quan sát tổn thương trên bề mặt niêm mạc, đồng thời có thể sinh thiết chẩn đoán, hoặc điều trị cắt polyp trong khi soi, ngoài ra nó có thể soi sâu hơn so với ống soi đại tràng sigma, ống soi đại tràng có thể soi tới manh tràng.
Tai biến: Chảy máu, thủng đại tràng là 2 tai biến hay gặp nhất. 
Độ nhạy của soi đại tràng phụ thuộc vào kinh nghiệm của người soi, tỉ lệ phát hiện khối u cao hơn nếu thời gian soi trung bình trên 6 phút, tỉ lệ bỏ sót tổn thương phụ thuộc vào kích thước khối u, nếu khối u > 10 mm, tỉ lệ sót tổn thương 2%; nếu khối u 5-10 mm, tỉ lệ sót tổn thương 13%; nếu khối u < 5 mm tỉ lệ sót tổn thương 25%. Hình ảnh tổn thương qua nội soi đại trực tràng:
 Niêm mạc bình thường: Trơn nhẵn, màu hồng bóng.
 Niêm mạc bạc màu, niêm mạc xung huyết.
 Niêm mạc xuất huyết lấm tấm.
 Chất nhày phủ trên nền niêm mạc bình thường hoặc có biến đổi.
 Vết trợt niêm mạc, loét niêm mạc kèm chảy máu hoặc không chảy máu.
 Khối u nhiều dạng, kích thước, màu sắc, có thể kèm theo loét, xuất huyết. 
 Polyp nhẵn, cùng màu với niêm mạc bình thường, kích thước khác nhau, có cuống hoặc không cuống, đơn hoặc đa polyp.
 Trĩ nội, trĩ ngoại, sa niêm mạc trực tràng, rò hậu môn, nứt hậu môn.
 Hình ảnh UTĐTT qua nội soi là thể sùi, loét, thâm nhiễm cứng. Các tổn thương này có thể xen lẫn nhau.
Thể sùi: Khối u sùi vào lòng trực tràng, nhiều múi.
Thể loét: Tổn thương là ổ loét đáy sâu hoại tử ở giữa, bờ gồ cao.
Thể thâm nhiễm: Ít gặp, tổn thương thâm nhiễm cứng quanh chu vi, mất nhu động, thường gây chít hẹp lòng đại trực tràng [37],[38].
 Nội soi capsule (capsule endoscopy)
Đây là phương pháp thu nhận hình ảnh từ video camera nhỏ gắn vào 2 đầu của viên thuốc, được bệnh nhân nuốt vào, khi viên thuốc di chuyển theo nhu động ruột, nó sẽ cho ta hình ảnh của niêm mạc đại trực tràng. Phương pháp này có ưu điểm ít xâm nhập hơn so với soi đại tràng, nhưng đòi hỏi phải chuẩn bị kỹ hơn, thời gian soi nhiều hơn 45 phút (30 - 75 phút), nhược điểm không sinh thiết được tổn thương.
Một nghiên cứu trên 328 bệnh nhân nghi ngờ có bệnh ở đại tràng cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu đối với u ≥ 6 mm là 64% và 84%. Nghiên cứu này cho thấy độ nhạy của phương pháp này thấp, khó áp dụng cho việc sàng lọc [39],[40].
Siêu âm nội soi (Endoscopic ultrasound)
Đây là phương pháp chẩn đoán rất có giá trị trong ung thư trực tràng, tuy nhiên trong ung thư đại tràng nó ít được ứng dụng.
Nguyên lý cơ bản của phương pháp này là tiểu hình hóa (thu nhỏ), chế tạo ra loại đầu dò thu nhỏ để có thể áp gần được các cơ quan thăm dò. Mặt khác, độ phân giải của siêu âm tăng tần số. Với tần số từ 5-7MHz, siêu âm nội trực tràng có khả năng phân tách rõ các lớp giải phẫu của trực tràng. Hình ảnh của ung thư trực tràng qua siêu âm nội soi thường là một khối u hoặc một đám giảm âm, đôi khi đồng âm, phá vỡ cấu trúc bình thường của thành trực tràng hoặc xâm lấn tùy theo giai đoạn. Ngày nay phương pháp này được ứng dụng rộng rãi ở nước ta cho phép đánh giá mức độ xâm lấn u, tổ chức xung quanh cho độ nhạy, độ đặc hiệu cao. Đánh giá được tình trạng hạch quanh trực tràng có đường kí ...  sàng và giải phẫu bệnh tại bệnh viện K từ 2000 đến 2004. Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội 2004. 
108. T. Q. Tiến (2007). Đánh giá kết quả nội soi nhuộm màu Indigo Carmin để làm rõ tổn thương chỉ điểm sinh thiết trong ung thư và polyp đại trực tràng. Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.
109. N. Q. Hùng (2006). Nghiên cứu mức xâm lấn của ung thư trực tràng qua lâm sàng và chụp cộng hưởng từ tại Bệnh viện K, Luận văn Bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội. 
110. Nguyễn Văn Hiếu (2002). Nghiên cứu độ xâm lấn của ung thư trực tràng qua lâm sàng, nội soi và siêu âm nội trực tràng, Luận Án Tiến Sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. 
111. M. E. McFarlane, A. Rhoden, P. R. Fletcher et al (2004). Cancer of the colon and rectum in a Jamaican population: diagnostic implications of the changing frequency and subsite distribution. West Indian Med J, 53 (3), 170-173.
112. P. Fuszek, H. C. Horvath, G. Speer et al (2006). Change in location of colorectal cancer in Hungarian patients between 1993-2004. Orv Hetil, 147 (16), 741-746.
113. A. B. Benson (2007). Epidemiology, disease progression, and economic burden of colorectal cancer. J Manag Care Pharm, 13 (6 Suppl C), S5-18.
114. M. R. J (2007). Gastrointestinal tract cancer, Harrison's Principles of internal medicine 
115. Trần Thắng (2012). Nghiên cứu áp dụng hóa trị bổ trợ phác đồ FUFA trong điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng, Luận Án Tiến Sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. 
116. Đ. T. K. Phượng (2004). Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của ung thư trực tràng tại bệnh viện K. Luận văn Thạc Sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội .
117. Bùi Ánh Tuyết (2013). Ứng dụng nội soi NBI (Narrow band imaging ) trong chẩn đoán polyp và ung thư đại trực tràng tại bệnh viện K. Đề tài nghiên cứu cơ sở khoa nội soi. 2013. Bệnh viện K. 
118. Đ. T. T. Bình (2010). Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định một số yếu tố nguy cơ tái phát, di căn trong ung thư đại tràng tại bệnh viện K, Luận văn Thạc Sỹ, Đại học Y Hà Nội 2010. 
119. L. Q. Minh (2012). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi mô bệnh học và biến đổi biểu hiện gen của ung thư biểu mô đại trực tràng bằng phương pháp Microarray, Luận Án Tiến Sỹ Y học, Học viện Quân y. 
120. A. Jemal, R. Siegel, J. Xu et al (2010). Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin, 60 (5), 277-300.
121. C. C. Moreno, P. K. Mittal, P. S. Sullivan et al (2016). Colorectal Cancer Initial Diagnosis: Screening Colonoscopy, Diagnostic Colonoscopy, or Emergent Surgery, and Tumor Stage and Size at Initial Presentation. Clin Colorectal Cancer, 15 (1), 67-73.
122. Nguyễn Đại Bình (2010). Đánh giá thời gian sống thêm sau điều trị ung thư đại trực tràng tại Khoa ngoại Tam Hiệp Bệnh viện K. Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 1, 369. 
123. N. Q. Thái (2002). Nghiên cứu một số phương pháp chẩn đoán và kết quả sau 5 năm điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng, Luận Án Tiến Sỹ Y học, Học viện Quân y. 
124. V. T. Doanh và Nguyễn Văn Hiếu (2006). Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ di căn xa của ung thư đại trực tràng điều trị tại Bệnh viện K từ 2003 - 2004. Tạp chí Y học thực hành, 11.
125. N. V. Lệ (2008). Đánh giá kết quả PTNS điều trị ung thư đại tràng tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại hoc Y Hà Nội. 
126. S. J. Laken, N. Papadopoulos, G. M. Petersen et al (1999). Analysis of masked mutations in familial adenomatous polyposis. Proc Natl Acad Sci U S A, 96 (5), 2322-2326.
127. P. J. Pickhardt, C. Hassan, S. Halligan et al (2011). Colorectal cancer: CT colonography and colonoscopy for detection--systematic review and meta-analysis. Radiology, 259 (2), 393-405.
128. D. K. Rex, E. Y. Rahmani, J. H. Haseman et al (1997). Relative sensitivity of colonoscopy and barium enema for detection of colorectal cancer in clinical practice. Gastroenterology, 112 (1), 17-23.
129. B. Bressler, L. F. Paszat, Z. Chen et al (2007). Rates of new or missed colorectal cancers after colonoscopy and their risk factors: a population-based analysis. Gastroenterology, 132 (1), 96-102.
130. N. H. Minh và Nguyễn Văn Hiếu (2012). Đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ và di căn hạch của ung thư trực tràng bằng MRI 1.5 Tesla. Tạp chí y học Việt Nam, 2, 135–9. 
131. R. F. Thoeni (1997). Colorectal cancer. Radiologic staging. Radiol Clin North Am, 35 (2), 457-485.
132. M. R. McAndrew, A. K. Saba (1999). Efficacy of routine preoperative computed tomography scans in colon cancer. Am Surg, 65 (3), 205-208.
133. A.O.S. Mathias L. (2010). Magnetic Resonance Imaging of Rectal Cancer, MRI of Rectal Cancer, Springer:25 - 47, 
134. M. Torabi, S. L. Aquino, M. G. Harisinghani (2004). Current concepts in lymph node imaging. J Nucl Med, 45 (9), 1509-1518.
135. E. Al-Sukhni, L. Milot, M. Fruitman et al (2012). Diagnostic accuracy of MRI for assessment of T category, lymph node metastases, and circumferential resection margin involvement in patients with rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol, 19 (7), 2212-2223.
136. T. X. Vĩnh (2014). Đánh giá hiệu quả của phác đồ FOLFIRI trong điều trị ung thư đại trực tràng tái phát tại bệnh viện K. Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 
137. B. B. Su, H. Shi, J. Wan (2012). Role of serum carcinoembryonic antigen in the detection of colorectal cancer before and after surgical resection. World J Gastroenterol, 18 (17), 2121-2126.
138. R. M (2009). Epithelial neoplasms of large intestine. In Surgical Pathology of GI tract, liver, biliary tract and pancreas, second edition, edited by Odze RD and Goldblum JR, Sunuder Elsevier. 597-637. 
139. L. Đ. Roanh, H. V. Kỹ , N. T. Thoa và cộng sự (1999). Nghiên cứu hình thái học ung thư đại trực tràng gặp tại bệnh viện K Hà Nội. Tạp chí thông tin Y Dược, 66–70. 
140. C. V. Đức và Đ. T. Hoạt (2007). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và bộc lộ dấu ấn hóa mô miễn dịch CK7, CK20, f53 của ung thư trực tràng. Tạp chí Y học thực hành, 7.
141. M. R. Akbari, A. Mohammadkhani, H. Fakheri et al (2006). Screening of the adult population in Iran for coeliac disease: comparison of the tissue-transglutaminase antibody and anti-endomysial antibody tests. Eur J Gastroenterol Hepatol, 18 (11), 1181-1186.
142. P. G. Khánh và V. H. Nùng Ung thư đại tràng. Học viện Quân y. Nhà Xuất Bản Quân đội nhân dân; 148AD. 
143. H. Masoomi, A. Ziogas, B. S. Lin et al (2012). Population-based evaluation of adenosquamous carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum, 55 (5), 509-514.
144. U. Nitsche, A. Zimmermann, C. Spath et al (2013). Mucinous and signet-ring cell colorectal cancers differ from classical adenocarcinomas in tumor biology and prognosis. Ann Surg, 258 (5), 775-782; discussion 782-773.
145. R. Amri, L. G. Bordeianou và D. L. Berger (2016). Effect of High-Grade Disease on Outcomes of Surgically Treated Colon Cancer. Ann Surg Oncol, 23 (4), 1157-1163.
146. D. Alexander, N. Jhala, C. Chatla et al (2005). High-grade tumor differentiation is an indicator of poor prognosis in African Americans with colonic adenocarcinomas. Cancer, 103 (10), 2163-2170.
147. S. Shiovitz và W. M. Grady (2015). Molecular markers predictive of chemotherapy response in colorectal cancer. Curr Gastroenterol Rep, 17 (2), 431.
148. H. J. Andreyev, A. R. Norman, D. Cunningham et al (2001). Kirsten ras mutations in patients with colorectal cancer: the 'RASCAL II' study. Br J Cancer, 85 (5), 692-696.
149. G. M. Nash, M. Gimbel, J. Shia et al (2010). KRAS mutation correlates with accelerated metastatic progression in patients with colorectal liver metastases. Ann Surg Oncol, 17 (2), 572-578.
150. A. D. Roth, S. Tejpar, M. Delorenzi et al (2010). Prognostic role of KRAS and BRAF in stage II and III resected colon cancer: results of the translational study on the PETACC-3, EORTC 40993, SAKK 60-00 trial. J Clin Oncol, 28 (3), 466-474.
151. A. Lievre, J. B. Bachet, D. Le Corre et al (2006). KRAS mutation status is predictive of response to cetuximab therapy in colorectal cancer. Cancer Res, 66 (8), 3992-3995.
152. C. S. Karapetis, S. Khambata-Ford, D. J. Jonker et al (2008). K-ras mutations and benefit from cetuximab in advanced colorectal cancer. N Engl J Med, 359 (17), 1757-1765.
153. M. Peeters, T. J. Price, A. Cervantes et al (2010). Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil, leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol, 28 (31), 4706-4713.
154. C. Cunningham, M. G. Dunlop (1996). Molecular genetic basis of colorectal cancer susceptibility. Br J Surg, 83 (3), 321-329.
155. J. Breivik, G. I. Meling, A. Spurkland et al (1994). K-ras mutation in colorectal cancer: relations to patient age, sex and tumour location. Br J Cancer, 69 (2), 367-371.
156. K. Stefanius, L. Ylitalo, A. Tuomisto et al (2011). Frequent mutations of KRAS in addition to BRAF in colorectal serrated adenocarcinoma. Histopathology, 58 (5), 679-692.
157. N. K. Dụ (2017). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen KRAS, BRAF ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng, Luận văn tiến sỹ y học 2017, Đại hoc Y Hà Nội. 
158. O. Zulhabri, J. Rahman, S. Ismail et al (2012). Predominance of G to A codon 12 mutation K-ras gene in Dukes' B colorectal cancer. Singapore Med J, 53 (1), 26-31.
159. Y. Shi, J. S. Au, S. Thongprasert et al (2014). A prospective, molecular epidemiology study of EGFR mutations in Asian patients with advanced non-small-cell lung cancer of adenocarcinoma histology (PIONEER). J Thorac Oncol, 9 (2), 154-162.
160. J. M. Weiss, P. R. Pfau, E. S. O'Connor et al (2011). Mortality by stage for right- versus left-sided colon cancer: analysis of surveillance, epidemiology, and end results--Medicare data. J Clin Oncol, 29 (33), 4401-4409.
161. Z. Yunxia, C. Jun, Z. Guanshan et al (2010). Mutations in epidermal growth factor receptor and K-ras in Chinese patients with colorectal cancer. BMC Med Genet, 11, 34.
162. X. Liu, M. Jakubowski, J. L. Hunt (2011). KRAS gene mutation in colorectal cancer is correlated with increased proliferation and spontaneous apoptosis. Am J Clin Pathol, 135 (2), 245-252.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC	: American Joint Committee on Cancer - Hiệp hội ung thư Mỹ
ARS	: Age Standardized Rate – Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi
ARMS	: Amplification refractory mutation system 
 Hệ thống khuếch đại đột biến)
BMI	: Body Mass Index - Chỉ số cơ thể
BN	: Bệnh nhân
CEA	: Carcino-embryonnaire Antigen - Kháng nguyên ung thư bào thai
CLVT	: Cắt lớp vi tính
CS	: Cộng sự
DNA	: Deoxyribonucleic Acid
ĐTT	: Đại trực tràng
EGFR	: Epidermal Growth Factor Receptor 
 	 Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô
IARC	: International Agency for Research on Cancer 
 Cơ quan nghiên cứu Ung thư quốc tế
KRAS	: Kirsten rat sarcoma 2 viral oncologen homolog - Gen KRAS
PCR	: Polymerase Chain Reaction - Phản ứng khuếch đại gen
SA	: Siêu âm
UTBM	: Ung thư biểu mô
UTĐTT	: Ung thư đại trực tràng
WHO	: World Health Orgnization - Tổ chức Y tế thế giới
MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: 	Phân loại giai đoạn ung thư đại trực tràng theo AJCC 2010	48
Bảng 2.2: 	Các nguyên liệu cần cho vào phản ứng giải trình tự gen	50
Bảng 2.3: 	Bảng chuẩn bị Master mix cho phản ứng	54
Bảng 3.1: 	Triệu chứng cơ năng	61
Bảng 3.2: 	Triệu chứng thực thể	61
Bảng 3.3: 	Triệu chứng toàn thân	62
Bảng 3.4: 	Hình ảnh đại thể khối u trên nội soi	63
Bảng 3.5: 	Đặc điểm kích thước u theo chu vi	64
Bảng 3.6: 	Mức độ khó khăn khi nội soi	64
Bảng 3.7: 	Tỉ lệ phát hiện u trên cận lâm sàng	65
Bảng 3.8: 	Ti lệ phát hiện di căn hạch bằng chẩn đoán hình ảnh	65
Bảng 3.9: 	Tỉ lệ phát hiện di căn xa bằng chẩn đoán hình ảnh	66
Bảng 3.10: 	Hình ảnh đại thể khối u sau mổ	68
Bảng 3.11: 	Đặc điểm thể mô bệnh học	69
Bảng 3.12: 	Đặc điểm giai đoạn bệnh	70
Bảng 3.13: 	Tỉ lệ các dạng đột biến KRAS ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng	71
Bảng 3.14: 	Mối liên quan giữa đột biến gen KRAS và giới	73
Bảng 3.15: 	Mối liên quan giữa đột biến codon 12 gen KRAS và giới	73
Bảng 3.16: 	Mối liên quan giữa đột biến codon 13 gen KRAS và giới	74
Bảng 3.17: 	Bộc lộ đột biến gen KRAS ở trực tràng và đại tràng	75
Bảng 3.18: 	Biểu hiện đột biến codon 12 gen KRAS ở trực tràng và đại tràng	76
Bảng 3.19: 	Biểu hiện đột biến codon 13 gen KRAS ở trực tràng và đại tràng	76
Bảng 3.20: 	Biểu hiện đột biến gen KRAS giữa đại tràng phải và trái	77
Bảng 3.21: 	Biểu hiện đột biến codon 12 gen KRAS ở đại tràng phải và đại tràng trái	77
Bảng 3.22: 	Biểu hiện đột biến codon 13 gen KRAS ở đại tràng phải và đại tràng trái	78
Bảng 3.23: 	Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS và độ ác tính	81
Bảng 3.24: 	Mối liên quan giữa tình trạng đột biến codon 12 gen KRAS và độ ác tính	81
Bảng 3.25: 	Mối liên quan giữa tình trạng đột biến codon 13 gen KRAS và độ ác tính	82
Bảng 3.26: 	Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS và giai đoạn T	84
Bảng 3.27: 	Mối liên quan giữa tình trạng đột biến codon 12 gen KRAS và giai đoạn T	84
Bảng 3.28: 	Mối liên quan giữa tình trạng đột biến codon 13 gen KRAS và giai đoạn T	85
Bảng 3.29: 	Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS và di căn hạch	86
Bảng 3.30: 	Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS và di căn xa	86
Bảng 4.1: 	Phân loại typ mô học theo WHO	102
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: 	Phân bố tuổi của bệnh nhân nghiên cứu	59
Biểu đồ 3.2: 	Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới	60
Biểu đồ 3.3: 	Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện	60
Biểu độ 3.4: 	Vị trí u ở đại tràng hay trực tràng	62
Biểu đồ 3.5: 	Vị trí u ở đại tràng phải hay đại tràng trái	63
Biểu đồ 3.6: 	Nồng độ CEA huyết thanh bệnh nhân u	66
Biểu đồ 3.7: 	Phân bố kích thước khối u	68
Biểu đồ 3.8: 	Độ ác tính của ung thư đại trực tràng	69
Biểu đồ 3.9: 	Mối liên quan giữa đột biến gen KRAS và tuổi	74
Biểu đồ 3.10: 	Mối liên quan giữa đột biến gen KRAS và kích thước u	78
Biểu đồ 3.11: 	Phân bố kích thước khối u theo đột biến codon 12 gen KRAS	79
Biểu đồ 3.12: 	Phân bố kích thước khối u theo đột biến codon 13 gen KRAS	80
Biểu đồ 3.13: 	Mối liên quan giữa đột biến gen KRAS và nồng độ CEA	82
Biểu đồ 3.14: 	Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS và diễn biến bệnh	83
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. 	Phân loại giai đoạn ung thư đại trực tràng	18
Hình 1.2. 	Mô hình cấu trúc gen KRAS	25
Hình 1.3. 	Các con đường truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR	29
Hình 1.4. 	Vai trò của đột biến KRAS trong việc hoạt hóa gây ung thư các con đường truyền tín hiệu nội bào	31
Hình 1.5. 	Nguyên tắc của kỹ thuật Scorpion ARMS	32
Hình 1.6. 	Chu trình sequencing	33
Hình 1.7.	Chu trình sequencing sử dụng Dye Terminators	34
Hình 3.1. 	Kết quả giải trình tự của một số đột biến gen KRAS	72
Hình 3.2. 	Kết quả xác định đột biến KRAS bằng phương pháp Scorpion ARMs đối chiếu với phương pháp giải trình tự gen	72
18,25,29,31,32,33,34,35,36,59,60,62,63,66,67,68,71,73,77,78,79,81,82,143-144
1-17,19-24,26-28,30,37-38,61,64,65,69-70,72,74-76,80,83-142,145-