Luận án Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến rung nhĩ ở bệnh nhân cường giáp và đánh giá kết quả điều trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN QUANG BẢY
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ
YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RUNG NHĨ
Ở BỆNH NHÂN CƯỜNG GIÁP VÀ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN QUANG BẢY
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ
YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RUNG NHĨ
Ở BỆNH NHÂN CƯỜNG GIÁP VÀ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Chuyên ngành	: Nội tiết
Mã số	: 62720145
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS Phạm Gia Khải
2. PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân
HÀ NỘI - 2017
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cường giáp, được định nghĩa là tình trạng tuyến giáp tăng sản xuất quá mức hormon, là nhóm bệnh nội tiết khá phổ biến cả ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Cường giáp có thể gặp ở mọi lứa tuổi, song phần lớn lại xuất hiện ở độ tuổi lao động do đó ảnh hưởng rất nhiều đến sức khoẻ và năng suất lao động của người bệnh [1-3].
Trong bệnh cường giáp, hệ tim mạch là cơ quan bị ảnh hưởng sớm nhất và rõ nhất, các triệu chứng và biến chứng tim mạch biểu hiện rất đa dạng, từ các triệu chứng thông thường như tim tăng động đến các biến chứng nặng hơn như rối loạn nhịp tim và suy tim...[4-7]. Đôi khi các biểu hiện nặng này làm lu mờ các triệu chứng khác của cường giáp khiến bệnh nhân (BN) bị chẩn đoán nhầm nếu không được thăm khám một cách hệ thống, nhất là ở các BN lớn tuổi hoặc BN có bệnh tim mạch khác đi kèm [8]. Trong số các biến chứng tim mạch thì rung nhĩ (RN) là biến chứng thường gặp nhất, có thể xảy ra ở 5-10% các BN cường giáp [6, 8, 9], nó được coi là nguyên nhân quan trọng gây suy tim, thiếu máu cơ tim, tai biến mạch não, và là nguyên nhân chính khiến BN phải nhập viện [10]... Tỉ lệ đột quị trung bình ở những BN RN không do bệnh van tim khoảng 5%/ năm, cao gấp 2-7 lần so với người không có RN. Nguy cơ đột quị do RN sẽ tăng theo tuổi, từ mức 1,5% ở tuổi 50 - 59, lên tới 23,5% ở tuổi từ 80 - 89, theo nghiên cứu Framingham [11]. RN được coi là một trong các yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong ở BN cường giáp (cùng với tuổi cao, giới nam, tiền sử có bệnh tim mạch). Đáng lưu ý là việc điều trị muộn và không dứt điểm RN sẽ đưa đến hậu quả xấu vì sau 1 năm thì RN sẽ rất khó trở về nhịp xoang dù có hết cường giáp, và các biến chứng tắc mạch có thể xảy ra ngay trong thời gian RN đầu tiên [7].
Bên cạnh bệnh cường giáp lâm sàng đã được hiểu khá rõ thì trong khoảng 20 năm trở lại đây, cường giáp dưới lâm sàng được quan tâm ngày càng nhiều do những BN này có nguy cơ khá cao gây biến chứng tim mạch trong đó có RN, đặc biệt ở người lớn tuổi [12-15, 7]. 
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh nếu RN do cường giáp được phát hiện và điều trị sớm, mà quan trọng nhất là điều trị đạt bình giáp sớm và ổn định, thì khoảng 2/3 số BN có thể tự trở về nhịp xoang [10, 7]. Nhờ đó sẽ làm giảm nhiều nguy cơ bị tắc mạch hay suy tim, ngăn ngừa tử vong. Với những BN có RN kéo dài, bên cạnh shock điện thì trong những năm gần đây, có nhiều phương pháp điều trị chuyển nhịp mới như triệt đốt nút nhĩ thất hay bó His, phẫu thuật...cho kết quả khả quan [16]. Ở Việt Nam, cũng có một số nghiên cứu về biến chứng tim mạch ở các BN Basedow, nhưng chủ yếu dừng ở mức mô tả, ít đi sâu vào điều trị và theo dõi biến chứng RN ở các BN cường giáp nói chung [17-19]. Trong thực tế, nhiều BN cường giáp có RN phải nhập viện nhiều lần do các biến chứng suy tim nặng, tậm chí bị tử vong [6]. Thế nhưng hầu như không có số liệu và cơ sở nào để khuyến cáo nên điều trị, theo dõi biến chứng RN, cũng như tiên lượng khả năng đáp ứng với điều trị RN như thế nào ở những BN cường giáp, nhất là các BN mới được phát hiện... Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến rung nhĩ ở bệnh nhân cường giáp và đánh giá kết quả điều trị" với 3 mục tiêu sau:
Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ.
Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến rung nhĩ ở bệnh nhân cường giáp.
Đánh giá kết quả điều trị trong 6 tháng đầu ở bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về cường giáp
1.1.1. Định nghĩa và nguyên nhân gây cường giáp
* Định nghĩa: Cường giáp (hyperthyroidism) là tình trạng tuyến giáp hoạt động quá mức dẫn đến sản xuất hormon giáp nhiều hơn bình thường. Hậu quả làm gia tăng nồng độ hormon lưu hành trong máu, gây ra những tổn hại về mô và chuyển hóa. Danh từ nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis) được dùng để chỉ toàn bộ các tổn hại này [20, 21].
* Các nguyên nhân chính gây cường giáp [22]: 
Basedow: là nguyên nhân chính, chiếm khoảng 80% số BN bị cường giáp.
Bướu (đơn hoặc đa) nhân độc tuyến giáp.
Tăng sản xuất hormon giáp do chửa trứng, di căn ung thư tuyến giáp thể nang.
U tuyến yên tăng tiết TSH (Thyroid stimulating hormon).
U tế bào nuôi (trophoblastic tumor).
1.1.2. Dịch tễ học cường giáp
Cường giáp là bệnh nội tiết thường gặp. Tại Mỹ và Anh, khoảng 3% phụ nữ và 0,3% nam giới bị cường giáp [23]. BN cường giáp chiếm khoảng 5,8% số BN được điều trị nội trú tại khoa Nội tiết - BV Bạch Mai [3]. 
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, trong đó gặp nhiều nhất ở độ tuổi 21- 40, gặp ở nữ nhiều hơn nam rõ rệt (nữ chiếm khoảng 80- 90%) [24].
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng của cường giáp [22, 21]
1.1.3.1. Hội chứng cường giáp.
Triệu chứng tim mạch: xin xem phần 1.2.2.
Gày sút cân nhiều và nhanh, trung bình 3-5kg trong vài tháng;
Triệu chứng vận mạch:
Sợ nóng, có thể có rối loạn điều nhiệt, có cảm giác ngây ngấy sốt. 
Ra mồ hôi nhiều, bàn tay BN luôn nhớp nháp. 
BN luôn có cảm giác khát, uống nhiều để bù lại lượng nước mất qua da.
Triệu chứng tiêu hóa: ăn nhiều, nhanh đói, đi ngoài phân nát kéo dài...
Triệu chứng thần kinh - cơ: 
Run đầu chi biên độ nhanh nhỏ, run tăng khi xúc động.
BN hay bồn chồn lo âu, thay đổi tính tình, dễ cáu gắt xúc động, mất ngủ,...
BN có thể bị teo và yếu cơ, rõ nhất ở cơ gốc chi.
1.1.3.2. Bướu cổ 
Bướu cổ là triệu chứng rất thường gặp. Thường bướu chỉ to vừa, lan toả (trong bệnh Basedow) hoặc có nhân (bướu nhân độc), di động. Ở một số BN Basedow có thể nghe thấy nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở bướu (bướu mạch). 
1.1.3.3. Dấu hiệu về mắt: Thường chỉ thấy rõ ở các BN Basedow: 
Co cơ mi trên, lồi mắt một hoặc hai bên. 
Phù mi mắt, xung huyết giác mạc, viêm loét giác mạc, có thể có liệt cơ vận nhãn, nhìn đôi...
1.1.3.4. Phù niêm trước xương chày: là dấu hiệu ít gặp
Triệu chứng cận lâm sàng [22, 25]
1.1.4.1. Biến đổi về hormon tuyến giáp:
* Tăng nồng độ FT3, FT4 trong huyết thanh: 
 Trong máu, 93% hormon giáp tồn tại dưới dạng T4, chỉ có 7% là T3. Phần lớn hormon lưu hành trong máu được gắn với protein vận chuyển, hầu như không có tác dụng. Các hormon có tác dụng tồn tại dưới dạng tự do, trong đó FT4 (T4 tự do) chiếm 0,05% tổng lượng T4 và FT3 (T3 tự do) chiếm 0,5% tổng lượng T3, là dạng có tác dụng sinh học lên tế bào. 
Trường hợp cường giáp điển hình, FT3, FT4 đều tăng rất cao. Do tất cả T4 đều do tuyến giáp sản xuất còn T3, một phần do tuyến giáp sản xuất ra, và phần lớn do T4 chuyển thành, và T4 có thời gian bán hủy dài hơn nên FT4 thường được sử dụng trong lâm sàng để chẩn đoán, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị.
* Giảm nồng độ TSH trong huyết thanh:
Trong bệnh cường giáp, nồng độ hormon giáp tăng cao trong máu sẽ ức chế ngược trở lại làm giảm nồng độ TSH. Trường hợp điển hình, BN cường giáp có TSH thấp, thường dưới 0,01 µU/ml đi kèm tăng FT3, FT4 và có triệu chứng lâm sàng rõ. 
Trường hợp TSH giảm nhưng FT3 và FT4 bình thường được coi là cường giáp dưới lâm sàng. Một số ít BN cường giáp có FT4 bình thường, nhưng FT3 tăng gọi là cường giáp thể tăng FT3. 
1.1.4.2. Thăm dò hình thái tuyến giáp:
 Siêu âm tuyến giáp các BN cường giáp thường thấy mật độ tuyến giảm âm không đồng nhất, và phát hiện được hầu hết các nhân tuyến giáp nếu có. Trên siêu âm Doppler thường thấy bướu tăng sinh mạch.
 Ngoài ra, để chẩn đoán cường giáp người ta có thể chụp xạ hình tuyến giáp và đo độ tập trung I131, hoặc I123 hoặc Tc99m thấy tuyến giáp to, tăng bắt chất phóng xạ lan toả (ví dụ trong Basedow) hoặc khư trú (bướu nhân độc).
1.1.5. Điều trị cường giáp: Có 3 phương pháp cơ bản [26, 27, 21]
1.1.5.1. Điều trị nội khoa gồm các biện pháp:
	 Là phương pháp được sử dụng nhiều nhất ở Việt Nam, thường được chỉ định cho các BN cường giáp mới được chẩn đoán, bướu cổ không quá to. 
* Chống lại sự tổng hợp hormon tuyến giáp: 
Iode vô cơ: 
Cơ chế tác dụng: Nồng độ iode cao trong máu làm tăng dần iode ion hoá trong lòng tuyến giáp. Đến nồng độ tới hạn nó sẽ ức chế sự gắn iode với thyroglobulin, giảm sự kết hợp DIT và MIT, kết quả làm giảm lượng T3 và T4 lưu hành (hiệu ứng Wolff-Chaikoff). Mặt khác, iode làm giảm sự tưới máu ở tuyến giáp, đưa mô giáp về trạng thái nghỉ ngơi. 
Iode được dùng dưới dạng dung dịch Lugol 1% (1ml có 25,3 mg Iode) và 5% (1ml có 126,5 mg Iode). Liều bắt đầu có tác dụng là 5mg/ngày, tác dụng tối ưu là 50-100 mg/ngày. Thuốc có tác dụng sớm sau vài ngày, tác dụng mạnh nhất vào ngày thứ 5-15, sau đó sẽ giảm nhanh. 
Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (KGTTH): 
Là những dẫn xuất của Thionamide gồm 2 phân nhóm:
Nhóm thiouracil: Điển hình là PTU (propyl-thiouracil)
Nhóm Imidazole: Methimazole (Thyrozol), Carbimazole (Neomercazole). 
Thuốc có tác dụng ngăn cản tổng hợp hormon giáp ở nhiều khâu như ngăn gắn iode vào thyroglobulin (hữu cơ hoá Iode); ngăn sự hình thành và kết hợp của DIT và ngăn sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi
Bảng 1.1. Liều điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp [21]
Nhóm thuốc/ biệt dược
Hàm lượng (mg/viên)
Liều tấn công (mg/ngày)
Liều duy trì (mg/ngày)
Thiouracil 
 PTU
50 mg
200 - 400mg
50 - 100mg
Imidazole
 Methimazole (Thyrozol)
5mg, 10mg
15 - 30mg
5 - 10mg
Tác dụng kháng giáp của nhóm imidazole mạnh hơn nhóm thiouracil trung bình là 10 lần. Ngoài ra, imidazole có tác dụng dài hơn nên có thể cho uống 1 liều duy nhất trong ngày khi dùng liều không cao. PTU có thêm tác dụng ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi, nhưng tác dụng này chỉ rõ khi dùng liều cao trên 600 mg/ngày.
Liều lượng thuốc KGTTH thay đổi tuỳ theo BN và theo giai đoạn điều trị: 
Giai đoạn tấn công: 6-8 tuần, nên dùng liều cao để có hiệu quả. 
Giai đoạn duy trì: 12 - 18 tháng. Ở giai đoạn này, liều lượng giảm dần mỗi 1-2 tháng dựa trên sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. 
Chống biểu hiện cường giao cảm bằng các thuốc chẹn b giao cảm:
Propranolol ức chế hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm trong bệnh cường giáp, với liều điều trị thông thường, nó làm chậm nhịp tim mà không gây hạ HA. Ngoài ra nó còn có tác dụng ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi. Nhưng các thuốc chẹn b giao cảm khác như metoprolol, bisoprolol... có tác dụng chọn lọc trên tim và so với propranolol thì có ưu điểm là thời gian tác dụng kéo dài hơn, làm giảm nhịp tim tốt hơn.
Các thuốc này chỉ có tác dụng ngoại vi mà không làm giảm được cường giáp, vì vậy luôn phải được kết hợp với thuốc kháng giáp. 
Ưu nhược điểm của điều trị nội khoa:
Ưu điểm: Đơn giản, ít gây suy giáp, có thể điều trị cho hầu hết BN.
Nhược điểm: Tác dụng chậm, thời gian điều trị kéo dài, BN phải đi khám hàng tháng, tỉ lệ tái phát cao tới 50%... Điều trị nội khoa không giải quyết được cường giáp do bướu nhân độc tuyến giáp.
1.1.5.2. Điều trị bằng Iode phóng xạ - I131.
Chỉ định: BN lớn tuổi, thể trạng yếu hoặc có tai biến của điều trị nội khoa, tái phát sau điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa. 
Liều I131 là từ 80-120 micro Ci/g tuyến giáp để đạt được bức xạ 7000-8000 rads ở tuyến giáp. Sau từ 2 tuần - 2 tháng thuốc mới có tác dụng rõ rệt. Một số BN phải điều trị lần 2 sau 6 tháng. So với BN Basedow thì các BN bướu nhân độc có tuyến giáp to hơn và bắt Iode thấp hơn nên thường cần liều I131 cao hơn. Nguy cơ suy giáp ở các BN này cũng thấp hơn do phần nhu mô tuyến giáp lành bị ức chế bởi các nhân độc sẽ ít chịu tác động. 
Ưu điểm: Đơn giản, tỉ lệ khỏi cường giáp cao.
Nhược điểm: Tác dụng chậm (thường phải sau 1-6 tháng), BN phải tiếp xúc với chất phóng xạ, tỉ lệ bị suy giáp cao.
1.1.5.3. Điều trị phẫu thuật.
Chỉ định: BN có bướu giáp to, bướu giáp nhân, nghi ngờ ung thư.
Phải chuẩn bị trước bằng điều trị nội khoa trong 2-3 tháng cho đến khi đạt bình giáp và cho dùng lugol trước mổ 2-3 tuần để làm giảm nguy cơ chảy máu sau mổ và giảm tai biến hậu phẫu. 
Phương pháp: cắt gần toàn bộ tuyến giáp (chỉ để lại 2-3g mỗi thuỳ) hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp. 
Ưu điểm: Tỉ lệ khỏi cường giáp cao
Nhược điểm: Cần điều trị nội khoa đạt bình giáp trước khi phẫu thuật, có thể bị các tai biến của phẫu thuật, tỉ lệ bị suy giáp cao
Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: 
Nguyên nhân gây cường giáp, kinh nghiệm của bác sĩ...
Quan trọng nhất là tình trạng BN: tình trạng cường giáp nặng hay nhẹ, có hay không các biến chứng hoặc bệnh đi kèm như viêm gan, dị ứng thuốc...
1.2. Ảnh hưởng của hormon giáp lên hệ tim mạch:
1.2.1. Cơ chế tác động [28, 29, 8]
 Tác dụng tế bào của hormone giáp được điều chỉnh bởi sự gắn triiodothyronine (T3) với các receptor nhân. Tiếp theo sự gắn phức hợp T3-receptor với DNA điều hòa sự biểu lộ các gen, đặc biệt (hiệu) các gen điều hòa chuyển động calcium trong tế bào cơ tim. T3 cũng có thể có tác dụng không qua nhân mà cơ chế chưa được biết rõ. Hormon giáp tác động lên chức năng tim thông qua 3 cơ chế chính như sau:
1.2.1.1. Tác động lên cấu trúc tế bào cơ tim [8]
 Để hiểu được những thay đổi chức năng tim mạch ở BN có bệnh tuyến giáp, chúng ta cần xem xét cơ chế hormone tuyến giáp tác động lên tế bào cơ tim và tế bào cơ trơn thành mạch.
Hình 1.1: Vị trí tác dụng của Triiodothyronine trên tế bào cơ tim [8]
 Triiodothyronine xâm nhập vào tế bào, gắn với thụ thể triiodothyronine trên nhân. Tiếp đó, phức hợp này sẽ gắn với các yếu tố đáp ứng với hormone giáp của các gen thuộc thành phần một số tế bào và điều hòa sự sao chép những gen này, bao gồm các gen cho Ca2+-ATPase và phospholamban trong hệ liên võng, myosin, thụ thể b-Adrenergic, adenyl cyclase, protein gắn guanine-nucleotide, chất trao đổi Na+/Ca2+, Na+/K+-ATPase, và kênh điện thế Kali. Triiodothyronine có tác dụng ngoài nhân lên các kênh ion Natri, Kali và Calci trên màng tế bào như trong hình. Các mũi tên rời chỉ con đường có nhiều bước.
Khi đã vào trong tế bào cơ tim, triiodothyronine (T3) xâm nhập vào nhân và gắn với các thụ thể ở nhân tế bào, và tiếp đó gắn với các chất đáp ứng với hormone giáp trên các gen đích (hình 1.2). Thụ thể triiodothyronine trên nhân gắn với DNA dưới dạng monomer hoặc homodimer, hoặc dưới dạng phức hợp của thụ thể triiodothyronine và các thụ thể khác trong nhóm thụ thể của hormon steroid. Sự chiếm giữ các thụ thể của triiodothyronine kết hợp với sự xuất hiện các chất đồng hoạt hóa mới dẫn đến hoạt hóa sự chuyển dạng tối ưu. 
 Gen đáp ứng với triiodothyronine mã hóa cho cả các protein điều hòa và cấu trúc tại tim. Hai chuỗi myosine nặng (a và b) là các protein myofibrillar tạo nên sợi dày của phần gây co tế bào cơ tim. Ở động vật, sự chuyển dạng chuỗi nặng myosin a được hoạt hóa bởi triiodothyronine, trong khi sự chuyển dạng chuỗi nặng myosin b bị kìm hãm. Ở người, chuỗi nặng myosin b chiếm ưu thế  ... ch học Việt (2015), Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim.
65.	Phạm Gia Khải Nguyễn Lân Việt, Đỗ Doãn Lợi (1995), Bước đầu nghiên cứu các thông số siêu âm tim ở người bình thường. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Trường Đại học Y Hà Nội. Tập 1: p. 6.
66.	(ESC) The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the Eurpean Society of Cardiology (2016), 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 37: p. 2129 - 2200.
67.	Cardiology American College of (2014), Left ventricular ejection fraction LVEF assessment. Heart Failure, An ACC Clinical Tool Kit.
68.	Chun-Pong Tang Ka-Lai Lee, King-Yee Ying (2016), Review of the diagnosis and pharmacological management of pulmonary arterial hypertension in connective tissue disease. Hong Kong Bulletin on Rheumatic Diseases. 16(1): p. 9.
69.	Nam Hội Tim mạch học Việt (2008), Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng áp lực động mạch phổi. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch & chuyển hóa. p. 36.
70.	Society The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology and the European Respiratory (2016), 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal. 37: p. 67 - 119.
71.	Nakazawa HK Sakurai K, Hamada N (1982, June), Management of atrial fibrillation in the post-thyrotoxic state. Am J Med 72 (6): p. 903 - 6.
72.	Cardiology European Society of (2016), 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 37: p. 2199 - 2200.
73.	Zhou Z. H., L. L. Ma andL. X. Wang (2011), Risk factors for persistent atrial fibrillation following successful hyperthyroidism treatment with radioiodine therapy. Intern Med. 50(24): p. 2947-51.
74.	Helene Bruere Laurent Fauchier, Anne Bernard Brunet, Bertrand Pierre, Edouard Simeon (2015), History of Thyroid Disorders in Relation to Clinical Outcomes in Atrial Fibrillation. The American Journal of Medicine 128: p. 30 - 37.
75.	Carle A.,I. B. Pedersen,N. Knudsen, et al (2011), Epidemiology of subtypes of hyperthyroidism in Denmark: a population-based study. Eur J Endocrinol. 164(5): p. 801-9.
76.	Vos X. G.,N. Smit,E. Endert, et al (2009), Age and stress as determinants of the severity of hyperthyroidism caused by Graves' disease in newly diagnosed patients. Eur J Endocrinol. 160(2): p. 193-9.
77.	M. D. Gammage J. V. Parle, R. L. Holder, L. M. Roberts, and F. D. R. Hobbs (2007), Association Between Serum Free Thyroxine Concentration and Atrial Fibrillation. Arch Intern Med. 167: p. 928 - 934.
78.	Stavrakis S.,X. Yu,E. Patterson, et al (2009), Activating autoantibodies to the beta-1 adrenergic and m2 muscarinic receptors facilitate atrial fibrillation in patients with Graves' hyperthyroidism. J Am Coll Cardiol. 54(14): p. 1309-16.
79.	Nguyễn Thu Hương, Vũ Thị Kim andTrịnh Xuân Tráng (2003), Nghiên cứu một số biến đổi về hình thái và chức năng tim trên siêu âm TM và 2D ở bệnh nhân Basedow. Tạp chí Y học Thực Hành. 2: p. 2.
80.	Ball J.,M. J. Carrington,K. A. Wood, et al (2013), Women versus men with chronic atrial fibrillation: insights from the Standard versus Atrial Fibrillation spEcific managemenT studY (SAFETY). PLoS One. 8(5): p. e65795.
81.	Siu C. W.,M. H. Jim,X. Zhang, et al (2009), Comparison of atrial fibrillation recurrence rates after successful electrical cardioversion in patients with hyperthyroidism-induced versus non-hyperthyroidism-induced persistent atrial fibrillation. Am J Cardiol. 103(4): p. 540-3.
82.	Jia G. andJ. R. Sowers (2015), Autoantibodies of beta-adrenergic and M2 cholinergic receptors: atrial fibrillation in hyperthyroidism. Endocrine. 49(2): p. 301-3.
83.	Page R. L. (2004), Clinical practice. Newly diagnosed atrial fibrillation. N Engl J Med. 351(23): p. 2408-16.
84.	Nordyke R. A., F. I. Gilbert, Jr. andA. S. Harada (1988), Graves' disease. Influence of age on clinical findings. Arch Intern Med. 148(3): p. 626-31.
85.	Đào Đoàn Thị Anh (2009), Đánh giá vai trò của TRAb huyết thanh trong chẩn đoán và theo dõi sau 2 tháng điều trị nội khoa Basedow. Luận án Thạc sỹ y học.
86.	Prisant L. M., J. S. Gujral andA. L. Mulloy (2006), Hyperthyroidism: a secondary cause of isolated systolic hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 8(8): p. 596-9.
87.	Siu C. W.,C. Y. Yeung,C. P. Lau, et al (2007), Incidence, clinical characteristics and outcome of congestive heart failure as the initial presentation in patients with primary hyperthyroidism. Heart. 93(4): p. 483-7.
88.	Riaz K.,A. D. Forker,W. L. Isley, et al (2003), Hyperthyroidism: a "curable" cause of congestive heart failure--three case reports and a review of the literature. Congest Heart Fail. 9(1): p. 40-6.
89.	Sibel Ertek Arrigo F. Cicero (2013), Hyperthyroidism and cardiovascular complications: a narrative review on the basis of pathophysiology. Arch Med Sci 5, October / 2013 945. 5, October / 2013: p. 945 - 52.
90.	Kuang X. H. andS. Y. Zhang (2011), Hyperthyroidism-associated coronary spasm: A case of non-ST segment elevation myocardial infarction with thyrotoxicosis. J Geriatr Cardiol. 8(4): p. 258-9.
91.	Mustafa C.,U. Ozgul,G. C. Zehra, et al (2011), Transient ST-segment elevation due to iatrogenic hyperthyroidism in a patient with normal coronary arteries. Intern Med. 50(15): p. 1595-7.
92.	Ozaydin M.,A. Kutlucan,Y. Turker, et al (2012), Association of inflammation with atrial fibrillation in hyperthyroidism. J Geriatr Cardiol. 9(4): p. 344-8.
93.	Muhammet Gürdoğan Hasan Ari, Erhan Tenekecioğlu, Selma Ari, Tahsin Bozat, Vedat Koca, Mehmet Melek (2016), Predictors of Atrial Fibrillation Recurrence in Hyperthyroid and Euthyroid Patients. Arq. Bras. Cardiol. (Online).
94.	Akamizu T., T. Mori andK. Nakao (1997), Pathogenesis of Graves' disease: molecular analysis of anti-thyrotropin receptor antibodies. Endocr J. 44(5): p. 633-46.
95.	Larsen P. R Davies T. F, Schlumberger M. J, et al (2008), Thyroid Physiology and Diagnostic Evaluation of Patients with Thyroid Disorders. William Textbook of Endocrinology. p. 299 - 332.
96.	M. Christ-Craina N. G. Morgenthalerb, C. Meiera, et al (2005), Pro-A-type and N-terminal pro-B-type natriuretic peptides in different thyroid function states. Swiss Med Wkly. 135: p. 549 - 554.
97.	Patrick T. Ellinor Adrian F. Low, Kristen K. Patton, Marisa A. Shea, Calum A. MacRae (2005), Discordant Atrial Natriuretic Peptide and Brain Natriuretic Peptide Levels in Lone Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 45: p. 82 - 86.
98.	Machino T.,H. Tada,Y. Sekiguchi, et al (2012), Prevalence and influence of hyperthyroidism on the long-term outcome of catheter ablation for drug-refractory atrial fibrillation. Circ J. 76(11): p. 2546-51.
99.	Teresa S. M. Tsang Marion E. Barnes, Kent R. Bailey, et al (2001), Left Atrial Volume: Important Risk Marker of Incident Atrial Fibrillation in 1655 Older Men and Women. Mayo Clin Proc. 76(467 - 75).
100.	Biondi B. andG. J. Kahaly (2010), Cardiovascular involvement in patients with different causes of hyperthyroidism. Nat Rev Endocrinol. 6(8): p. 431-43.
101.	Li J. H.,R. E. Safford,J. F. Aduen, et al (2007), Pulmonary hypertension and thyroid disease. Chest. 132(3): p. 793-7.
102.	Siu C. W.,X. H. Zhang,C. Yung, et al (2007), Hemodynamic changes in hyperthyroidism-related pulmonary hypertension: a prospective echocardiographic study. J Clin Endocrinol Metab. 92(5): p. 1736-42.
103.	Brauman A.,M. Algom,Y. Gilboa, et al (1985), Mitral valve prolapse in hyperthyroidism of two different origins. Br Heart J. 53(4): p. 374-7.
104.	Iryna Tsymbaliuk Dmytro Unukovych, Nataliia Shvets, and Andrii Dinets (2015), Cardiovascular Complications Secondary to Graves’ Disease: A Prospective Study from Ukraine. PLOS ONE|DOI:10.1371/journal.pone.0122388. p. 15.
105.	Dennis Rottlaender Lukas J. Motloch, Daniela Schmidt (2012), Clinical Impact of Atrial Fibrillation in Patients with Pulmonary Hypertension. PLoS One. 7(3): p. 10.
106.	Abraham P.,A. Avenell,C. M. Park, et al (2005), A systematic review of drug therapy for Graves' hyperthyroidism. Eur J Endocrinol. 153(4): p. 489-98.
107.	Ross D. S. (2011), Radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med. 364(6): p. 542-50.
108.	Mori T.,H. Sugawa,S. Kosugi, et al (1997), Recent trends in the management of Graves' hyperthyroidism in Japan: opinion survey results, especially on the combination therapy of antithyroid drug and thyroid hormone. Endocr J. 44(4): p. 509-17.
109.	Mashio Y.,M. Beniko,A. Matsuda, et al (1997), Treatment of hyperthyroidism with a small single daily dose of methimazole: a prospective long-term follow-up study. Endocr J. 44(4): p. 553-8.
110.	Azizi F.,L. Ataie,M. Hedayati, et al (2005), Effect of long-term continuous methimazole treatment of hyperthyroidism: comparison with radioiodine. Eur J Endocrinol. 152(5): p. 695-701.
111.	Trần Đình Hà Mai Trọng Khoa, Nguyễn Thành Chương và CS (2015), Nghiên cứu ứng dụng Iốt phóng xạ I131 điều trị bệnh Basedow. Y học Lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai. 89: p. 9.
112.	Yamamoto M.,S. Saito,T. Sakurada, et al (1992), Reversion of thyrotoxic atrial fibrillation in hypothyroid state after radioiodine treatment. Endocrinol Jpn. 39(3): p. 223-8.
113.	Van Gelder I. C.,H. F. Groenveld,H. J. Crijns, et al (2010), Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 362(15): p. 1363-73.
114.	Digonnet A.,E. Willemse,C. Dekeyser, et al (2010), Near total thyroidectomy is an optimal treatment for graves' disease. Eur Arch Otorhinolaryngol. 267(6): p. 955-60.
115.	Chan P. H.,J. Hai,C. Y. Yeung, et al (2015), Benefit of Anticoagulation Therapy in Hyperthyroidism-Related Atrial Fibrillation. Clin Cardiol. 38(8): p. 476-82.
116.	Wann L. S.,A. B. Curtis,K. A. Ellenbogen, et al (2013), Management of patients with atrial fibrillation (compilation of 2006 ACCF/AHA/ESC and 2011 ACCF/AHA/HRS recommendations): a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 127(18): p. 1916-26.
117.	Brandt F.,A. Green,L. Hegedus, et al (2011), A critical review and meta-analysis of the association between overt hyperthyroidism and mortality. Eur J Endocrinol. 165(4): p. 491-7.
118.	Kunii Y Uruno T, Matsumoto M, Mukasa K (2012), Pharmacological conversion of atrial fibrillation in the patients of Graves' disease. Tokai J Exp Clin Med. 37(4): p. 6.
119.	Ma C. S.,X. Liu,F. L. Hu, et al (2007), Catheter ablation of atrial fibrillation in patients with hyperthyroidism. J Interv Card Electrophysiol. 18(2): p. 137-42.
120.	Allahabadia A.,J. Daykin,R. L. Holder, et al (2000), Age and gender predict the outcome of treatment for Graves' hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 85(3): p. 1038-42.
121.	Grace Casaclang-Verzosa Bernard J. Gersh, Teresa S. M. Tsang. (2008), Structural and Functional Remodeling of the Left Atrium: Clinical and Therapeutic Implications for Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. Vol. 51, No. 1: p. 1 - 11.
122.	Tang R. B.,D. L. Liu,J. Z. Dong, et al (2010), High-normal thyroid function and risk of recurrence of atrial fibrillation after catheter ablation. Circ J. 74(7): p. 1316-21.
THUẬT NGỮ VÀ CÁC CHỮ CÁI VIẾT TẮT
BN
Bệnh nhân
BV
Bệnh viện
ĐM
EF
Động mạch
Ejection Fraction: Phân suất tống máu
HA
KGTTH
Huyết áp
Kháng giáp trạng tổng hợp
RN
Rung nhĩ
FT4
Free T4: Hormon T4 tự do
FT3
Free T3: Hormon T3 tự do
TSH
Thyroid-Stimulating Hormone: Hormon kích thích tuyến giáp
TB
TRAb
Trung bình
TSH Receptor Antibody: Kháng thể kháng thụ thể TSH
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. 	Liều điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp 	6
Bảng 1.2: 	Phân loại rung nhĩ 	16
Bảng 2.1. 	Cách tính điểm nguy cơ đột quỵ theo thang điểm CHADS2	41
Bảng 2.2. 	Phân độ khó thở NYHA	44
Bảng 3.1: 	Các đặc điểm chung của các BN trong nghiên cứu	48
Bảng 3.2:	Phân bố BN theo tuổi và giới	49
Bảng 3.3: 	Thời gian có triệu chứng cường giáp	49
Bảng 3.4: 	Thời gian bị RN trước khi vào viện	50
Bảng 3.5: 	Tần số tim của các BN lúc nhập viện	50
Bảng 3.6: 	Tỷ lệ và mức độ suy tim theo phân loại NYHA	51
Bảng 3.7: 	Nồng độ các hormone FT4, TSH và TRAb của các BN	51
Bảng 3.8: 	Tỷ lệ tăng Pro-BNP ở các BN không suy tim	52
Bảng 3.9: 	Kích thước nhĩ trái, phân suất tống máu và áp lực ĐM phổi	52
Bảng 3.10:	Tình trạng hở van tim và sa van tim được phát hiện trên siêu âm tim	53
Bảng 3.11: 	So sánh tuổi giữa 2 nhóm BN	54
Bảng 3.12: 	So sánh tỷ lệ BN nam giữa 2 nhóm	54
Bảng 3.13: 	So sánh thời gian có triệu chứng cường giáp giữa 2 nhóm	55
Bảng 3.14: 	So sánh nồng độ FT4 và TSH giữa 2 nhóm BN	55
Bảng 3.15: 	So sánh các triệu chứng tim mạch giữa 2 nhóm BN	56
Bảng 3.16: 	Tỷ lệ BN không suy tim có tăng Pro-BNP ở 2 nhóm	57
Bảng 3.17: 	So sánh đường kính nhĩ trái giữa 2 nhóm BN (mm)	57
Bảng 3.18: 	So sánh phân suất tống máu giữa 2 nhóm BN	58
Bảng 3.19: 	So sánh áp lực động mạch phổi giữa 2 nhóm BN (mmHg)	58
Bảng 3.20: 	So sánh tỷ lệ hở van tim và sa van 2 lá giữa 2 nhóm BN	59
Bảng 3.21: 	Các phương pháp điều trị cường giáp	59
Bảng 3.22: 	Tình hình điều trị nội khoa cường giáp qua các lần khám	60
Bảng 3.23: 	Chỉ định điều trị I131 ở các BN nghiên cứu	60
Bảng 3.24: 	Chức năng tuyến giáp ở 57 BN sau 26 tuần điều trị	61
Bảng 3.25: 	Tỷ lệ các loại rung nhĩ	62
Bảng 3.26: 	Thời gian chuyển nhịp xoang (tuần) kể từ khi bắt đầu điều trị	63
Bảng 3.27: 	Tần số tim trung bình ở các lần khám	64
Bảng 3.28: 	Tỷ lệ BN chuyển nhịp xoang và còn RN theo các nhóm tuổi	65
Bảng 3.29: 	Tỷ lệ BN chuyển nhịp xoang và vẫn còn RN theo giới	65
Bảng 3.30: 	Tỷ lệ BN chuyển nhịp xoang và còn RN theo thời gian có triệu chứng cường giáp và thời gian rung nhĩ	66
Bảng 3.31: 	Tỷ lệ BN chuyển nhịp xoang và vẫn còn RN theo nồng độ FT4	67
Bảng 3.32: 	Tỷ lệ BN chuyển nhịp xoang và vẫn còn RN theo tình trạng suy tim	67
Bảng 3.33: 	Tỷ lệ BN chuyển nhịp xoang và vẫn RN theo áp lực ĐM phổi, kích thước nhĩ trái và phân suất tống máu	68
Bảng 3.34: 	Kết quả chuyển nhịp theo phương pháp điều trị cường giáp	69
Bảng 4.1: 	So sánh giữa 2 phân nhóm BN rung nhĩ có và không có suy tim	77
Bảng 4.2: 	So sánh một số đặc điểm của BN RN < 50 tuổi và ≥ 50 tuổi	102
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. 	Tỷ lệ BN về xoang và còn RN sau 26 tuần điều trị	62
Biểu đồ 4.1: 	Tỷ lệ BN trở về nhịp xoang theo thời điểm đạt bình giáp trong nghiên cứu của Shimizu T	97
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: 	Vị trí tác dụng của Triiodothyronine trên tế bào cơ tim 	9
Hình 1.2: 	Hình ảnh điện tim của rung nhĩ	16
Hình 1.3. 	Sơ đồ rung nhĩ do vòng vào lại	19
Hình 1.4. 	Sơ đồ các ổ kích thích ở nhĩ gây tăng tính tự động 	20
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: 	Tác dụng của hormone giáp lên huyết động tim mạch 	14
Sơ đồ 1.2: 	Cơ chế gây rung nhĩ chung 	19
Sơ đồ 2.1. 	Tóm tắt điều trị BN cường giáp có rung nhĩ trong nghiên cứu	38
Sơ đồ 2.2: 	Tóm tắt điều trị rung nhĩ trong giai đoạn còn cường giáp	42