Luận án Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và hiệu quả của thông khí nhân tạo điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân bỏng nặng

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương bỏng rộng, độ sâu nhiều làm rối loạn toàn bộ chức năng cơ quan trong cơ thể, tạo nên bệnh bỏng. Trạng thái suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn nhiễm độc, suy mòn, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, rối loạn chức năng nhiều tạng (Multiple Organ Dysfuction Syndrome – MODS), suy đa tạng (Multiple Organ Failure – MOF)(trong đó có suy hô hấp) tạo vòng luẩn quẩn làm diễn biến bệnh bỏng càng nặng thêm. Bệnh bỏng luôn tồn tại các nguy cơ xuất hiện các biến chứng, nếu không phát hiện và điều trị kịp thời có thể dẫn tới tử vong [7], [8].
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là hội chứng lâm sàng thường gặp trong các khoa Hồi sức cấp cứu và có tỷ lệ tử vong cao. Nhiều công trình đã công bố cho thấy tỷ lệ tử vong do ARDS khoảng 40 – 70% [48], [56]. Ở Việt Nam, Trần Thị Oanh (2006), thông báo tỷ lệ tử vong của ARDS tại khoa Điều trị tích cực và Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai là 61,1% [5].
ARDS là một trong các biến chứng nặng ở bệnh nhân bỏng nặng [42], làm tăng tỷ lệ tử vong trong bỏng, đặc biệt trên bệnh nhân có bỏng hô hấp kết hợp. Điều trị ARDS trong bỏng vẫn là thách thức lớn đối với các nhà lâm sàng. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ ARDS ở bệnh nhân bỏng 20% - 56% tùy theo mức độ nặng của bệnh bỏng [32], [35]. Liffner G. (2005) công bố tỷ lệ ARDS ở bệnh nhân bỏng nặng là 40%, tỷ lệ xuất hiện cao ở nhóm bệnh nhân có bỏng hô hấp kết hợp [68].
Việc xác định các yếu tố nguy cơ gây ARDS trong bỏng là cần thiết giúp cho công tác chẩn đoán sớm và điều trị. Một số công trình nghiên cứu đã đề cập đến các yếu tố nguy cơ hiển nhiên của ARDS trong bỏng như diện tích bỏng chung, diện tích bỏng sâu, bỏng hô hấp kết hợp [80]. Thêm vào đó, các yếu tố như tuổi, tình trạng nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn, điểm APACHE III, khối lượng máu và chế phẩm máu truyền cũng là một trong các yếu tố nguy cơ quan trọng của ARDS trong bỏng [35].
Cơ chế sinh bệnh học chính của ARDS là hậu quả của tổn thương màng phế nang – mao mạch kết hợp với hiện tượng tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù chứa nhiều protein vào khoảng kẽ phổi và trong lòng các phế nang gây suy hô hấp cấp nặng[115],[116], giảm oxy máu trơ với liệu pháp oxy. Chính vì vậy, thông khí nhân tạo có ý nghĩa quan trọng trong hồi sức và điều trị bệnh nhân ARDS[49].
Việc chọn được phương thức thông khí nhân tạo hợp lý góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện kết quả điều trị [70]. Hiện nay, phương thức thông khí nhân tạo bảo vệ phổi được chứng minh làm cải thiện tình trạng oxy máu và giảm tỷ lệ tử vong [56].
	Ở Việt Nam, đặc biệt trong lĩnh vực chuyên ngành bỏng hiện nay chưa có nghiên cứu nào đề cập đến các yếu tố nguy cơ và hiệu quả của thông khí bảo vệ phổi điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân bỏng nặng. Xuất phát từ những nhận xét trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau:
Xác định một số yếu tố nguy cơ của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân bỏng nặng.
Đánh giá hiệu quả của thông khí nhân tạo điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân bỏng nặng.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
ĐẠI CƯƠNG BỆNH BỎNG
Chấn thương bỏng gây ra các rối loạn chức phận trong cơ thể và các phản ứng toàn thân để tự bảo vệ, phục hồi. Nếu bị bỏng rộng, diện tích độ sâu lớn sẽ gây rối loạn toàn bộ các cơ quan trong cơ thể tạo nên bệnh bỏng. Bệnh bỏng là những phản ứng bệnh lý chung xuất hiện có tính chất quy luật với chấn thương bỏng [7], [8].
Bệnh bỏng diễn biến qua 4 thời kỳ: 
Thời kỳ thứ nhất: (2-3 ngày sau bỏng), thời kỳ các phản ứng bệnh lý cấp, đặc trưng là trạng thái sốc bỏng. Sốc bỏng là trạng thái suy sụp đột ngột toàn bộ chức năng của cơ thể do chấn thương bỏng gây nên. Ngoài ra, trong thời kỳ này còn gặp những rối loạn khác như: rối loạn tuần hoàn, hô hấp trong bỏng điện, nhiễm độc khí carbon monoxide (CO), suy hô hấp cấp trong bỏng hô hấp, rối loạn tuần hoàn chi thể, hoặc rối loạn hô hấp do hoại tử khô [7],[9].
Thời kỳ thứ hai: (từ ngày thứ 3-4 tới ngày 30 – 45 – 60 sau bỏng) còn gọi là thời kỳ nhiễm khuẩn nhiễm độc. Đối với bỏng nông đây là thời kỳ liền sẹo, khỏi bệnh. Đối với bỏng sâu đây là thời kỳ viêm mủ, rụng hoại tử, tan rã mô hoại tử bỏng. Cơ thể hấp phụ các thành phẩm của sự thoái biến và tan rã của tổ chức hoại tử bỏng, mủ dịch viêm các độc tố vi khuẩn, hỗn hợp chất béo – protein (Lipid protein complex - LPC): là sản phẩm của sự thoái biến các mô tế bào và sự polyme hoá các sản phẩm phân rã từ da bị bỏng nhiệt, là nguồn gốc quá trình bệnh lý của bệnh bỏng với bệnh cảnh lâm sàng chính của thời kỳ này[7].
Thời kỳ thứ ba: Thời kỳ suy mòn, biến đổi bệnh lý nổi bật trong thời kỳ này là các rối loạn chuyển hoá và dinh dưỡng của các cơ quan toàn cơ thể. Nếu không được điều trị đúng và sớm, các triệu chứng suy mòn bỏng sẽ nặng lên, xuất hiện các biến chứng tại chỗ và các vùng lân cận vết thương bỏng, sự hình thành các vết loét điểm tỳ, rối loạn bệnh lý các nội tạng do nhiễm độc nhiễm khuẩn... đều làm nặng lên tình trạng suy mòn bỏng[7].
Thời kỳ thứ tư: Thời kỳ hồi phục, khi vết bỏng đã được liền sẹo, các rối loạn chức phận nội tạng sẽ dần được hồi phục.
Trong 4 thời kỳ thì thời kỳ thứ hai là thời kỳ có tỷ lệ tử vong cao nhất do tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ, biến chứng nhiễm khuẩn vùng lân cận và trạng thái nhiễm khuẩn toàn thân với các biến chứng nhiễm khuẩn nội tạng. Trong đó ARDS là biến chứng nguy hiểm xuất hiện trong thời kỳ này, ARDS làm tăng tỷ lệ tử vong ở BN bỏng và tỷ lệ xuất hiện cao ở BN có bỏng hô hấp kết hợp[67].
1.2. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN TRONG BỎNG
1.2.1. Khái niệm hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
Khởi đầu từ việc quan sát thấy nhiều bệnh binh có biểu hiện suy hô hấp cấp, không đáp ứng với liệu pháp oxy và cuối cùng dẫn tới tử vong.Trong chiến tranh thế giới thứ II gọi là “hội chứng phổi sốc", ngoài ra nó còn có nhiều tên gọi khác như: hội chứng phổi ướt, hội chứng phổi trắng [22].
Cho tới năm 1967, Ashbaugh D.G. theo dõi 12 bệnh nhân (BN) đã mô tả tình trạng suy hô hấp cấp nặng tiến triển, trơ với liệu pháp thở oxy, giảm độ đàn hồi của phổi và trên phim XQuang là hình ảnh tổn thương thâm nhiễm lan toả hai bên phổi.Tác giả gọi hội chứng này là "Hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) [16].
Trong thập kỷ 80, nhiều tác giả trên thế giới vẫn cho rằng phổi của bệnh nhân ARDS bị ‘cứng’ (phổi cứng – stiff lung). Nhờ có sự phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính lồng ngực người ta phát hiện thấy thể tích phổi giảm, một số vùng phổi đông đặc do nhu mô phổi ở vùng này không có không khí, hoặc thông khí kém do xẹp phổi. Do đó quan niệm về phổi trẻ nhỏ ‘baby lung’ dần thay thế cho quan niệm phổi cứng trước đây [108].
Đến năm 1994, tiêu chuẩn chẩn đoán ALI/ARDS được đưa ra tại hội nghị thống nhất Châu Mỹ và Châu Âu về ARDS và thống nhất đổi tên hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở người lớn (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) thành hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) [21].
Theo định nghĩa mới nhất về ARDS được ra ở Hội nghị Berlin năm 2012 thì tổn thương phổi cấp (ALI) chính là ARDS mức độ nhẹ [15].
1.2.2. Chẩn đoán ARDS
* Hội nghị thống nhất của Châu Mỹ và Châu Âu về ARDS năm 1994
(AECC) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS như sau [21],[56],[60], [99].
- ARDS khởi phát cấp tính.
- Tỷ số PaO2/FiO2 < 200 (với bất kỳ mức PEEP) – ARDS.
- Hình ảnh thâm nhiễm lan toả hai bên phổi trên phim XQuang
- Áp lực mao mạch phổi bít ≤ 18mmHg hoặc không có các dấu hiệu lâm sàng của tăng áp lực nhĩ trái.
* Chẩn đoán ARDS dựa theo định nghĩa mới của thế giới (The Berlin Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome), năm 2012 [15].
- Khởi phát: trong vòng 1 tuần sau bệnh lý nền.
- XQuang phổi: Hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa hai bên phổi (hình ảnh mờ hai bên phổi) – không phải do tràn dịch, tràn máu, xẹp phổi, xẹp thùy phổi, hay do u phổi.
- Nguồn gốc phù: Suy hô hấp không được giải thích do suy tim hoặc truyền quá nhiều dịch.
- Giảm oxy máu:
+ Mức độ nhẹ: 200mmHg <PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg với PEEP hoặc CPAP ≥ 5cmH2O.
+ Mức độ trung bình: 100mmHg <PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg với PEEP ≥ 5cmH2O.
+ Mức độ nặng: PaO2/FiO2 ≤ 100mmHg với PEEP ≥ 5cmH2O.
1.2.3. Tỷ lệ mắc, kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
1.2.3.1. Trên thế giới
Tỷ lệ mắc ARDS được công bố rất khác nhau trong nhiều công trình nghiên cứu. Theo tài liệu của Viện sức khoẻ Quốc Gia Hoa kỳ năm 1970, tỷ lệ ARDS hàng năm ở quốc gia này khoảng 75 trường hợp/100.000 dân [24],[116]. Một vài công trình nghiên cứu có kết quả thấp hơn: 22 – 64/100.000 dân [116]. Luhr O.R. (1999) khi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của hội nghị thống nhất Châu Âu – Châu Mỹ về ARDS đã công bố, tỷ lệ ARDS là 13,5 trường hợp/100.000 dân, với tỷ lệ tử vong là 41,2%[69].
Trong bỏng, tỷ lệ ARDS dao động trong khoảng 20 – 56% tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh bỏng. Chung K.K. (2010), thông báo tỷ lệ ARDS ở BN bỏng là 45%, đồng thời tỷ lệ tử vong tăng cao ở nhóm ARDS có bỏng hô hấp so với nhóm không có bỏng hô hấp [34].
ARDS vẫn là một thách thức lớn cho các nhà lâm sàng vì tính chất bệnh nặng cũng như tỷ lệ tử vong cao, có thể lên tới 70% [48], [56]. Trong bỏng, tỷ lệ tử vong do ARDS cao hơn 40 – 90%. Sự khác biệt về tỷ lệ tử vong có thể do sự khác biệt về nguyên nhân gây ARDS [100]. Nguyên nhân chính tử vong thường do nhiễm khuẩn huyết hoặc suy đa tạng hơn là do các nguyên nhân tại phổi [103],[111]. Nguyên nhân tử vong ở BN ARDS do nhiễm khuẩn huyết và suy đa tạng là 30 – 50%, do nguyên nhân tại phổi chiếm 13 – 19%[103]. 
Nhiều thống kê cho thấy tỷ lệ tử vong ARDS đã giảm trong những năm gần đây [43], [62], [103], [120]. Theo nghiên cứu của Milberg J.A. (1995), tỷ lệ tử vong năm 1993 (36%) giảm rõ rệt so với năm 1983 (53 – 68%) [trích 103]. Năm 2009, Erickson S.E. công bố tỷ lệ tử vong giảm có ý nghĩa từ năm 2004 – 2005 so với năm 1996 – 1997 (35% so với 26%, p <0,0005) [43]. 
Tỷ lệ tử vong giảm được giải thích do những tiến bộ trong điều trị chống nhiễm khuẩn, chiến lược TKNT tạo hợp lý và chế độ chăm sóc toàn diện [116].
1.2.3.2. Ở Việt Nam
Thống kê của Trần Thị Oanh (2006) tỷ lệ tử vong của ARDS tại khoa Điều trị tích cực và Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai là 61,1% [5]. 
Trong bỏng, có một số nghiên cứu đề cập đến ARDS sau bỏng, nhưng các nghiên cứu mới chỉ dừng lại ở nhận xét chứ chưa đi sâu vào nghiên cứu diễn biến ARDS, tỷ lệ ARDS và điều trị ARDS trong bỏng. 
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ gây ARDS
ARDS thường thấy xuất hiện sau một số yếu tố nguy cơ bao gồm: Yếu tố nguy cơ trực tiếp (Hít phải dịch dạ dày, nhiễm trùng phổi do vi khuẩn hoặc do virut, bỏng hô hấp, hít khí độc) và yếu tố nguy cơ gián tiếp (Nhiễm khuẩn huyết, bỏng nặng, đa chấn thương, viêm tuỵ cấp) [116] (bảng 1.2). 
Theo Esteban A. (2004), tỷ lệ xuất hiện yếu tố nguy cơ gián tiếp cao hơn có ý nghĩa so với yếu tố nguy cơ trực tiếp (85% so với 61%, p = 0,009) [44].
Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ của ARDS
Nguy cơ trực tiếp
Nguy cơ gián tiếp
Sặc phổi
Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân ngoài phổi.
Viêm phổi do vi khuẩn, virus...
Đa chấn thương
Bỏng hô hấp
Sốc (sốc nhiễm khuẩn)
Nhồi máu phổi
Truyền nhiều máu
Đụng giập phổi
Bỏng
Ngạt nước
Cầu nối tim – phổi.
Viêm tụy cấp
*Nguồn: Theo Frutos – Vivar F. (2004) [48]
Ngoài ra một số yếu tố khác như: tuổi, nhiễm khuẩn, truyền máu, điểm APACHE III cao đều có liên quan đến sự xuất hiện ARDS [6], [62], [63], [87]. 
Tuổi cao làm tăng nguy cơ xuất hiện ARDS. Nghiên cứu của Johnston C.J. (2003) kết luận, tuổi từ 60 – 69 là yếu tố nguy cơ cao xuất hiện ARDS (OR: 2,93, 95%CI, 1,91 – 4,50) [63]. 
Một vài nghiên cứu nhấn mạnh yếu tố tuổi có liên quan đến sự xuất hiện ARDS trong bỏng [35],[36]. Dancey D.R. (1999) kết luận tuổi có giá trị tiên đoán ARDS (p = 0,03) [35].
Các nghiên cứu của Pepe P.E. (1982), flower A.A. (1983), Hudson L.D. (1995) công bố nhiễm khuẩn là yếu tố nguy cơ cao nhất dẫn tới ALI/ARDS với tỷ lệ 38% - 75% [trích 23]. Nghiên cứu của Meade M.O. (2008) cũng cho thấy nguyên nhân phổ biến gây tổn thương phổi trong ARDS là nhiễm khuẩn [74]. Mercat A. (2008) cho thấy tổn thương phổi ở BNARDS là do sốc nhiễm khuẩn và viêm phổi [75].
Tỷ lệ tử vong ở BNARDS do nguyên nhân nhiễm khuẩn cao hơn so các nguyên nhân khác [96]. Rubenfeld G.D. (2005) nhận xét, tỷ lệ tử vong của ARDS là 40,6% ở nhóm BNnhiễm khuẩn nặng do nguyên nhân tại phổi, 43,6% do sặc phổi, 24% ở BNchấn thương nặng [91]. Tuy nhiên, Agarwal R. (2008) kết luận, không có sự khác biệt giữa tỷ lệ tử vong ở BNARDS do nguyên nhân tại phổi và nguyên nhân ngoài phổi (OR: 1,15, 95%CI, 0,87 – 1,51) [11]. 
Tổn thương phổi cấp sau truyền máu (Transfusion-Related Acute Lung Injury: TRALI) lần đầu tiên được báo cáo năm 1950.Cho đến 2004 định nghĩa TRALI được thống nhất tại hội nghị thống nhất Tim Phổi Máu [50], [110] và chia thành 2 hội chứng: hội chứng tổn thương phổi cấp sau truyền máu sớm (classic TRALI syndrome) và hội chứng tổn thương phổi cấp sau truyền máu muộn (delayed TRALI syndrome) [72], (bảng 1.3). 
Hội chứng tổn thương phổi cấp sau truyền máu sớm(classic TRALI syndrome) xuất hiện sau truyền máu từ 2 - 6 giờ, tỷ lệ tử vong thấp (5 – 10%), thường sau truyền một đơn vị máu hoặc chế phẩm máu[72]. 
Hội chứng tổn thương phổi cấp sau truyền máu muộn (delayed TRALI syndrome) xuất hiện sau truyền một khối lượng máu lớn từ 6 – 72 giờ.Truyền một khối lượng máu lớn là truyền trên 10 đơn vị khối hồng cầu hoặc máu toàn phần trong vòng 12 giờ hoặc 15 đơn vị máu trong vòng 24 giờ, với tỷ lệ xuất hiện ARDS sau truyền máu là rất cao 57% [72], tỷ lệ tử vong trên 40%[72]. 
Miller P.R. (2002) kết luận truyền 10 đơn vị máu trong vòng 24 giờ là yếu tố nguy cơ độc lập với sự xuất hiện ARDS, với tỷ lệ lên tới trên 36% [76]. Nghiên cứu của Marik P.E. (2008) cũng cho kết quả tương tự [72]. 
Gần đây, một số tác giả nhận thấy: truyền một khối lượng máu nhỏ cũng làm tăng nguy cơ xuất hiện ARDS [51], [101]. Zilberberg M.D. (2007) quan sát thấy nhiều BN được truyền khối lượng máu nhỏ (dưới 3 đơn vị máu) cũng làm tăng nguy cơ xuất hiện ARDS gấp 2 lần (OR: 2,19, 95%CI, 1,41 – 3,41, p = 0,0005) so với các BN không truyền máu. Tuy nhiên, nhược điểm của nghiên cứu là cỡ mẫu nhỏ [121]. 
Tóm lại, các nghiên cứu đều nhất trí quan điểm càng nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng xuất hiện ARDS càng cao. Theo Pepe P.E.(1985): một yếu tố nguy cơ thì 25% tiến triến thành ARDS, hai yếu tố nguy cơ là 42%, 3 yếu tố nguy cơ là 85% [1]. Nghiên cứu Oliveira R.H. (2006), 1 yếu tố nguy cơ: 13% tiến triển thành ARDS, 2 yếu tố nguy cơ là 28,6%, 3 yếu tố nguy cơ là 42%, 4 yếu tố nguy cơ: 50% tiến triển thành ARDS[83]. 
ARDS trong bỏng đã được chú ý từ những năm 90 của thế kỷ 20 và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao ở BNbỏng nặng [36]. Việc xác định được các yếu tố nguy cơ ARDSrất có ích cho các nhà lâm sàng trong công tác chẩn đoán sớm có chiến lược đúng đắn trong điều trị.
Mosier M.J. (2012), đề cập đến yếu tố nguy cơ hiển nhiên như: Diện tích bỏng chung, bỏng sâu lớn, bỏng hô hấp kết hợp là một trong những yếu tố nguy cơ cao gây ARDS trong bỏng[80]. 
 ... : Cổ, gáy, gan hoặc mu bàn tay, tầng sinh môn, sinh dục.
+ Diện tích khoảng 3%: Da đầu (có tóc), da mặt, một cánh tay, một cẳng chân, một bàn chân.
+ Diện tích khoảng 6%: Hai mông, một cẳng chân.
+ Diện tích khoảng 9%: Một chi trên, một đùi.
+ Diện tích khoảng 18%: Bụng ngực, lưng và mông, một chi dưới.
Quy tắc bàn tay của Blokhin NN
Mỗi gan bàn tay của bệnh nhân tương ứng với 1% DTCT của người đó. Phương pháp này áp dụng cho các trường hợp bỏng rải rác ở nhiều vùng của cơ thể.
PHỤ LỤC H
PHƯƠNG PHÁP PHÂN LOẠI ĐỘ SÂU TỔN THƯƠNG BỎNG 
Bỏng độ I
Tổn thương lớp nông của thượng bì. 
Da khô, đỏ, nề, đau rát.
Bỏng độ II 
Tổn thương các lớp thượng bì, lớp tế bào mầm và màng đáy hầu như còn nguyên vẹn. 
Nốt phỏng vòm mỏng, dịch nốt phỏng trong hoặc vàng nhạt, đáy nốt phỏng màu hồng, ướt, thấm dịch xuất tiết.
Bỏng độ III
Tổn thương toàn bộ lớp biểu bì, tới một phần lớp trung bì, các phần phụ của da nằm sâu ở trung bì phần lớp còn nguyên vẹn.
Nốt phỏng vòm dầy, dịch nốt phỏng đục, mầu đỏ, hồng máu, đáy nốt phỏng mầu đỏ, tím sẫm. 
Bỏng độ III sâu: Tổn thương tới lớp sâu của trung bì, chỉ còn một phần sâu của tuyến mồ hôi.
Bỏng độ IV
Bỏng toàn bộ lớp da, hoặc bỏng sâu tới các tổ chức dưới da. 
Hoại tử ướt: Hoại tử màu trắng bệch, đỏ xám hoặc đá hoa vân, da hoại tử gồ cao hơn so với da lành, mất cảm giác đau. 
Hoại tử khô: Đám da chắc, khô, mầu đen, vàng thui hoặc xám, da lõm xuống so với da lành, có thể thấy hiện tượng lấp quản.
Bỏng độ V 
Tổn thương toàn bộ lớp da hoặc các bộ phận khác dưới da (cân, cơ, xương khớp, mạch máu, thần kinh, tạng).
Cơ màu xám, vàng nhạt như thịt luộc, không thấy có máu chảy, cắt không thấy co cơ.
PHỤ LỤC I
BỆNH ÁN MINH HỌA
CA LÂM SÀNG 1
Bệnh nhân ARDS được thông khí kiểm soát thể tích
	Bệnh nhân: Nguyễn Đỗ H	tuổi: 27	 giới: nam
Mã khám bệnh : 0003 – VB – 2112
Chẩn đoán: Bỏng điện, tia lửa điện 65% (30%)/ III, IV mặt cổ, ngực, bụng, lưng, mông, tứ chi/ Bỏng hô hấp
Chỉ số bỏng: 62,5
Chỉ số tiên lượng bỏng: 89,5
Vào viện 4 giờ sau bỏng trong tình trạng sốc bỏng nặng, máu cô (Hồng cầu: 5,75T/L, Hematocrit: 0,5, Huyết sắc tố: 189g/l).
Biến chứng ARDS sau 4 ngày vào viện được can thiệp thông khí kiểm soát thể tích (VCV)
I/ DIỄN BIẾN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ARDS
Đặc điểm
Trước khi thông khí
Ngày
1
Ngày
2
Ngày
3
Ngày
5
Ngày
7
Glasgow (điểm)
14
14
14
14
14
14
Mạch (lần/phút)
140
122
120
118
110
105
HATB (mmHg)
82
90
96
95
93
85
CVP (cmH2O)
8
13
9
9
9
9
Tần số thở (lần/phút)
36
26
25
25
24
23
SpO2(%)
75
95
98
99
99
100
Nhiệt độ (cao nhất)
38,5
38
37,8
38,5
38,3
38
Điểm SOFA
8
8
3
4
1
1
II/ KHÍ MÁU CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Khí máu
Trước khi thông khí
Ngày
1
Ngày
2
Ngày
3
Ngày
5
Ngày
7
pH
7,35
7,42
7,46
7,40
7,53
7,46
PaO2(mmHg)
67
116
106
80
126
166
PaCO2(mmHg)
49
44
31
40
26
26
HCO3-(mmol/l)
27,1
28,5
22
24,8
21,7
18,5
A.Lactic (mmol/l)
4
3
2,2
3,5
1,7
2,8
FiO2(%)
0,5
0,5
0,5
0,4
0,4
0,4
Tỷ lệ PaO2/FiO2
134
232
212
315
315
415
III/ XQUANG PHỔI
Trước thở máy
Sau thở máy ngày thứ 7
IV/ CÁC THÔNG SỐ CÀI ĐẶT THỞ MÁY THÔNG KHÍ KIỂM SOÁT THỂ TÍCH
Thông số cài đặt
Ngày 1
Ngày 2
Ngày 3
Ngày 5
Ngày 7
Mode thở
VCV
VCV
VCV
VCV
VCV
Vt (ml/kg)
6,1
6,3
6,3
6,6
6,8
F (cài đặt/thực tế)
25
23
22
22
20
PEEP (cao nhất)
10
10
8
8
5
FiO2(%)
0,5
0,5
0,4
0,4
0,4
V/ THÔNG SỐ CƠ HỌC PHỔI 
Thông số cơ học phổi
Ngày
1
Ngày 
2
Ngày 
3
Ngày 
5
Ngày 
7
Ppeak (cmH2O)
32
32
31
30
30
Pplateau (cmH2O)
25
24
23
22
22
Pmaw (cmH2O)
18
15
17
16
17
Compliance (ml/cmH2O)
31
31
31
31
33
VI/ DIỄN BIẾN BỆNH SAU THỜI ĐIỂM XUẤT HIỆN ARDS VÀ BIẾN CHỨNG SAU TKNT
Suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn
Biến chứng sau TKNT: không
Cấy khuẩn vết thương: Pseudomonas aeruginosa
Máu và các chế phẩm máu truyền 
Máu và chế phẩm máu truyền
Trước thời điểm xuất hiện ARDS
Trong quá trình điều trị
Tổng lượng máu truyền (ml)
250
3750
Tổng lượng huyết tương truyền (ml)
2500
3000
- Kết quả TKNT: + Thành công 
- Kết quả điều trị + Ra viện 
CA LÂM SÀNG 2
Bệnh nhân ARDS được thông khí kiểm soát áp lực
	Bệnh nhân: Nguyễn Văn T	tuổi: 41	 giới: nam
Mã khám bệnh : 0002 – VB – 7866
Chẩn đoán: Bỏng nhiệt khô 88% (65%)/ III, IV mặt cổ, ngực, bụng, lưng, mông, tứ chi/ Bỏng hô hấp
Chỉ số bỏng: 109
Chỉ số tiên lượng bỏng: 150
Vào viện 6 giờ sau bỏng trong tình trạng sốc bỏng nặng, máu cô (Hồng cầu: 5,8, hematocrit: 0,48, huyết sắc tố: 174g/l.
Biến chứng ARDS sau 4 ngày vào viện được can thiệp thông khí kiểm soát áp lực (PCV)
I/ DIỄN BIẾN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ARDS
Đặc điểm
Trước khi thông khí
Ngày
1
Ngày
2
Ngày
3
Ngày
5
Ngày
6
Tử vong
Glasgow (điểm)
10
14
14
13
14
8
Mạch (lần/phút)
135
115
110
105
130
140
HATB (mmHg)
89
86
81,7
80,7
55,3
40
CVP (cmH2O)
8
8
8
12
16
17
Tần số thở (lần/phút)
35
26
25
25
30
39
SpO2(%)
78
95
98
98
89
89
Nhiệt độ (cao nhất)
38,5
36,8
37
38,5
36,5
36,5
Điểm SOFA
6
7
7
8
12
14
II/ KHÍ MÁU CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Khí máu
Trước khi thông khí
Ngày
1
Ngày
2
Ngày
3
Ngày
5
Ngày
6
Tử vong
pH
7,47
7,42
7,44
7,58
7,45
7,31
PaO2(mmHg)
43
89
107
139
223
45
PaCO2(mmHg)
55
46
28
22
46
54
HCO3-(mmol/l)
24,8
29,5
19
20,6
31,2
27,2
A.Lactic (mmol/l)
2,9
2,6
2,4
2,1
3,6
3,8
FiO2(%)
0,49
0,5
0,5
0,4
0,5
0,8
Tỷ lệ PaO2/FiO2
87,8
178
214
347,5
446
56,3
III/ XQUANG PHỔI
Trước thở máy
Sau thở máy ngày thứ 3
IV/ CÁC THÔNG SỐ CÀI ĐẶT THỞ MÁY THÔNG KHÍ KIỂM SOÁT ÁP LỰC
Thông số cài đặt
Ngày 1
Ngày 2
Ngày 3
Ngày 5
Ngày 6
Tử vong
Mode thở
PCV
PCV
PCV
PCV
PCV
Pi
15,4
15,2
14,4
13,7
15,5
F (cài đặt/thực tế)
23
22
22
21
25
PEEP (cao nhất)
10
10
10
10
18
FiO2(%)
0,6
0,6
0,5
0,5
0,8
V/ THÔNG SỐ CƠ HỌC PHỔI 
Thông số cơ học phổi
Ngày
1
Ngày 
2
Ngày 
3
Ngày 
5
Ngày
6
Tử vong
Ppeak (cmH2O)
25
26
26
28
30
Pmaw (cmH2O)
15
16
16
17
14
Compliance (ml/cmH2O)
24
26
28
28
23
VI/ DIỄN BIẾN BỆNH SAU THỜI ĐIỂM XUẤT HIỆN ARDS VÀ BIẾN CHỨNG SAU TKNT
Suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn, suy thận, nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng.
Biến chứng sau TKNT: không
Máu và các chế phẩm máu truyền 
Máu và chế phẩm máu truyền
Trước thời điểm xuất hiện ARDS
Trong quá trình điều trị
Tổng lượng máu truyền (ml)
750
1500
Tổng lượng huyết tương truyền (ml)
500
750
- Kết quả điều trị + Tử vong
Nguyên nhân tử vong: Suy đa tạng 
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
VÀ HIỆU QUẢ CỦA THÔNG KHÍ NHÂN TẠO 
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP 
TIẾN TRIỂN ỞBỆNH NHÂN BỎNG NẶNG
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2014
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
VÀ HIỆU QUẢ CỦA THÔNG KHÍ NHÂN TẠO 
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP 
TIẾN TRIỂN ỞBỆNH NHÂN BỎNG NẶNG
Chuyên ngành: Ngoại Bỏng
Mã số: 62 72 0128
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Giáo viên hướng dẫn:
1
2
HÀ NỘI - 2014
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong luận án là trung thực, chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. 
Nếu có gì sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Hà Nội, ngày 15 tháng 3 năm 2014
 Nghiên cứu sinh
Hồ Thị Vân Anh
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
Viết đầy đủ
AECC
The American - European Consensus Conference on ARDS - (Hội nghị thống nhất Châu Mỹ-Châu Âu về ARDS)
ALI
Acute Lung Injury - (Tổn thương phổi cấp)
ARDS
Acute Respiratory Distress Syndrome - (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)
BN
(Bệnh nhân)
CVP
Central Venous Pressure - (Áp lực tĩnh mạch trung tâm)
DTCT
(Diện tích cơ thể)
FiO2
Fraction of Inspired Oxygen - (Phân suất oxy trong hỗn hợp khí thở vào)
HATB
(Huyết áp trung bình)
I/E
Inspiration time/Expiration time ratio - (Tỷ lệ thời gian thở vào / thời gian thở ra)
IL
Interleukin
LPC
Lipid-Protein Complex - (Phức hợp lipid-protein)
MOFS
Multiple Organ Failure Syndrome- (Hội chứng suy đa tạng)
MODS
Multiple Organ Dysfunction Syndrome - (Hội chứng rối loạn chức năng nhiều tạng)
PaCO2
Partial pressure of Carbon dioxide in arterial blood- (Phân áp riêng phần khí carbonic trong máu động mạch)
PaO2
Partial Pressure of Oxygen in arterial blood– (Phân áp riêng phần khí oxy trong máu động mạch)
PBW
Predicted Body Weight– (Cân nặng lý tưởng)
PCV
pressure controlled ventilation– (Thông khí kiểm soát áp lực)
PCWP
Pulmonary Capillary Wedge Pressure – (Áp lực mao mạch phổi bít)
Chữ viết tắt
Viết đầy đủ
PEEP
Positive End Expiratory Pressure – (Áp lực dương cuối thì thở ra)
PN
Phế nang
Pi
Inspiratory Pressure – (Áp lực hít vào)
Pmaw
Mean Airway Pressure – (Áp lực trung bình đường thở)
Ppeak
Peak Inspiratory Airway Pressure – (Áp lực đỉnh đường thở)
P/F
(Tỷ số PaO2/FiO2)
Pplateau
Plateau Pressure– (Áp lực cao nguyên)
SaO2
Arteril Oxygen Saturation– (Độ bão hòa oxy máu động mạch)
SOFA
Sequential Organ Failure Assessment Score – (Bảng điểm đánh giá suy cơ quan)
SpO2
Oxygen Saturation measured by pulse Oxymetry– (Độ bão hòa oxy đo qua nhịp mạch trong máu mao mạch)
TKNT
(Thông khí nhân tạo)
VCV
Volume Controlled Ventilation– (Thông khí kiểm soát thể tích)
VILI
Ventilator – Induced Lung Injury– (Tổn thương phổi do máy thở)
Vt
Tidal Volume– (Thể tích khí lưu thông)
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Danh mục ảnh
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN	134
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1.	Các yếu tố nguy cơ của ARDS	7
3.1. 	Một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu	57
3.2. 	Đặc điểm bệnh nhân ARDS	59
3.3. 	Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán ARDS	60
3.4. 	Đặc điểm khí máu động mạch tại thời điểm chẩn đoán ARDS	61
3.5. 	Xét nghiệm huyết học, hóa sinh tại thời điểm chẩn đoán ARDS	61
3.6. 	Phân bố ARDS theo tuổi	62
3.7. 	Phân bố ARDS theo giới	63
3.8. 	Phân bố ARDS theo tác nhân gây bỏng	63
3.9. 	Liên quan giữa ARDS và diện tích bỏng trung bình, chỉ số bỏng	65
3.10. 	Liên quan giữa sốc nhiễm khuẩn và ARDS	66
3.11. 	Liên quan giữa ARDS và một số chỉ tiêu khác	67
3.12. 	Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ ARDS trong bỏng	68
3.13. 	Đặc điểm bệnh nhân ở hai nhóm nghiên cứu	69
3.14. 	Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán ARDScủa hai nhóm nghiên cứu	70
3.15. 	Khí máu trước can thiệp thông khí của hai nhóm	70
3.16. 	Các xét nghiệm sinh hóa máu của hai nhóm tạithời điểm chẩn đoán ARDS	71
3.17. 	Sử dụng thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ	71
3.18. 	Thay đổi về huyết áp trung bình	72
3.19. 	Thay đổi tỷ số PaO2/FiO2(Bệnh nhân tại thời điểm trước can thiệp thông khí có PaO2/FiO2< 100)	76
Bảng
Tên bảng
Trang
3.20. 	Thay đổi tỷ số PaO2/FiO2(Bệnh nhân tại thời điểm trước can thiệp thông khí có: 100 < PaO2/FiO2< 200)	76
3.21. 	Thay đổi PaCO2	77
3.22. 	Thay đổi nồng độ acid lactic	78
3.23. 	Thay đổi áp lực đỉnh	79
3.24. 	Tỷ lệ thành công của hai phương thức thông khí	83
3.25 	Diễn biến bệnh lý sau thời điểm xuất hiện ARDS	84
3.26. 	Biến chứng trong quá trình thông khí nhân tạo	84
3.27. 	Thời gian thông khí nhân tạo, thời gian nằm viện của hai nhóm can thiệp thông khí	85
3.28. 	Tỷ lệ tử vong	85
3.29. 	Tỷ lệ tử vong của hai phương thức thông khí	86
3.30. 	Tỷ lệ tử vong của hai phương thức thông khí	87
3.31. 	Thời điểm tử vong của bệnh nhân ARDS và bỏng hô hấp	87
3.32. 	Nguyên nhân tử vong	88
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. 	Tỷ lệ ARDS	58
3.2. 	Phân bố theo tác nhân gây bỏng	58
3.3. 	Thời gian khởi phát ARDS	59
3.4. 	Mức độ ARDS và tỷ số PaO2/FiO2	62
3.5. 	Liên quan giữa ARDS và diện tích bỏng chung	64
3.6. 	Liên quan giữa ARDS và diện tích bỏng sâu	64
3.7. 	Liên quan giữa bỏng hô hấp và ARDS	65
3.8. 	Liên quan giữa ARDS và vị trí bỏng sâu	66
3.9. 	Tổng hợp các yếu tố nguy cơ hiển nhiên và tỷ lệ ARDS	67
3.10. 	Thay đổi tần số tim	72
3.11. 	Thay đổi áp lực tĩnh mạch trung tâm	73
3.12. 	Thay đổi SpO2	73
3.13. 	Thay đổi SOFA	74
3.14. 	Thay đổi áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch	75
3.15. 	Thay đổi tỷ số PaO2/FiO2	75
3.16. 	Thay đổi HCO3-	77
3.17. 	Thay đổi pH máu	78
3.18. 	Thay đổi áp lực cao nguyên của phương thứckiểm soát thể tích	79
3.19. 	Thay đổi áp lực đường thở trung bình	80
3.20. 	Thay đổi độ giãn nở phổi	80
3.21. 	Thể tích khí lưu thông cài đặt trongTKNT kiểm soát thể tích	81
3.22. 	Áp lực hít vào trong TKNT kiểm soát áp lực	81
3.23. 	Thay đổi tần số thở	82
3.24. 	Thay đổi mức PEEP sử dụng	82
3.25. 	Thay đổi FiO2 sử dụng	83
 3.26. 	Tỷ lệ tử vong của hai phương thức thông khí	86
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1: 	Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong giai đoạn cấp của ARDS	11
1.2: 	Tiến triển của tổn thương phế nang trong ARDS	14
1.3: 	Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính phổi bệnh nhân ARDS	15
1.4. 	Vai trò của NO trong tổn thương phổi cấp	19
1.5. 	Tắc nghẽn đường thở và rối loạn chức năng hô hấp	19
DANH MỤC CÁC ẢNH
Ảnh
Tên ảnh
Trang
1.1. 	X quang phổi bệnh nhân ARDS	15
1.2. 	Bệnh nhân bỏng hô hấp	16
2.1. 	Máy thở Bennett 840 và Máy thở Evita 4	35
2.2. 	Máy phân tích khí máu GEM – Premier 3000 và máy chụp XQuang di động	36
2.3. 	Bệnh nhân bỏng được can thiệp thông khí tại khoa Hồi sức cấp cứu,Viện Bỏng Quốc Gia	41
2.4. 	Bỏng hô hấp qua nội soi	47
2.5. 	Bỏng sâu độ IV, độ V chi thể được rạch hoại tửgiải phóng chèn ép	49
4.1. 	Bệnh nhân bỏng sâu vùng lưng/ngực	103
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: 
*GS.TS. Lê Năm – Nguyên Giám đốc Viện Bỏng Quốc Gia.
*PGS.TS. Nguyễn Gia Tiến - Giám đốc Viện Bỏng Quốc Gia.
*PGS.TS. Nguyễn Văn Huệ - Chủ nhiệm Bộ môn ngoại bỏng.
Đã dìu dắt hướng dẫn tôi không những về lĩnh vực chuyên môn quý báu mà còn về đạo đức, tác phong và lối sống nghề nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
* PGS.TS. Nguyễn Gia Bình – Chủ tịch hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam.
* PGS.TS. Nguyễn Như Lâm: Phó giám đốc - Viện Bỏng Quốc Gia.
Là những người thầy đã trực tiếp dạy dỗ và hết lòng giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô:
*PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa: Chủ nhiệm khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Quân đội 108.
*PGS.TS. Nguyễn Ngọc Tuấn: Phó giám đốc - Viện Bỏng Quốc Gia.
*PGS.TS. Bế Hồng Thu: Phó giám đốc – Trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai.
*PGS.TS. Mai Xuân Hiên: Chủ nhiệm bộ môn Hồi sức cấp cứu Viện quân Y 103.
Đã đóng góp ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.
 Tôi xin chân thành cảm ơn:
*Ban Giám đốc, phòng Sau đại học - Học viện Quân y.
*Ban giám đốc, Bộ môn Bỏng – Viện Bỏng Quốc Gia.
* Khoa Hồi sức cấp cứu, khoa Cận lâm sàng, phòng Kế hoạch tổng hợp – Viện Bỏng Quốc Gia.
*Các bạn đồng học, các bạn đồng nghiệp.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ, gia đình tôi, bạn bè thân thiết đã hết lòng giúp đỡ, động viên tôi trong cuộc sống và học tập.
Hà nội, Ngày tháng năm 2014
Hồ Thị Vân Anh