Luận án Nghiên cứu mức độ di căn hạch và đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
HUỲNH THANH LONG 
NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ DI CĂN HẠCH
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
HUỲNH THANH LONG 
NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ DI CĂN HẠCH
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62 72 01 25
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS.BS. Vũ Huy Nùng
2. PGS.TS.BS. Nguyễn Hoàng Bắc
HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám Đốc, Phòng Sau đại học, Bộ môn ngoại Bụng và các Thầy cô của Bộ môn ngoại Bụng và của Học Viện Quân Y đã giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành nghiên cứu này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám Đốc bệnh viện Nguyễn Tri Phương, phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, quý đồng nghiệp trong bệnh viện đã giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc PGS. TS. BS. Vũ Huy Nùng, PGS. TS. BS. Nguyễn Hoàng Bắc, GS. TS. BS. Phạm Gia Khánh, PGS. TS. BS. Nguyễn Văn Xuyên là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Các Thầy trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận án này.
Xin chân thành cảm ơn tới
Các bệnh nhân có tên trong đề tài đã hợp tác, cung cấp thông tin làm nguồn số liệu để tôi hoàn thành luận án.
Xin trân trọng biết ơn tới
	Những người thân trong gia đình, bạn đồng nghiệp đã động viên khích lệ tôi trong suốt thời gian thực hiện luận án này.
 	Tác giả luận án
	 HUỲNH THANH LONG
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố.
Tác giả luận án
HUỲNH THANH LONG 
MỤC LỤC
Trang 
Trang phụ bìa
Lời cam đoan 
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt 
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ 
Danh mục các hình 	
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT
Chữ viết tắt
Chữ viết đầy đủ
1
AJCC
American Joint Committee on Cancer
(Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ)
2
ASA
The American Society of Anesthesiologists
(Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)
3
BN
Bệnh nhân
4
CEA
Carcinoembryonic Antigen 
(Kháng nguyên phôi)
5
CME
Complete Mesocolic Excision
(Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng)
6
ĐM
Động mạch
7
ĐM ĐTP
Động mạch đại tràng phải
8
ĐM ĐTT
Động mạch đại tràng trái
9
ĐM MTTD
Động mạch mạc treo tràng dưới
10
ĐM MTTT
Đông mạch mạc treo tràng trên
11
ĐM TTT
Động mạch trực tràng trên
12
ĐM TT
Động mạch trực tràng
13
ĐT
Đại tràng
14
HE
Hematoxylin Eosin
15
LNR
Lymph node ratio
(Tỷ lệ hạch di căn)
16
NSĐT
Nội soi đại tràng
17
PTNS
Phẫu thuật nội soi
18
PTNSMVM
PTNS một vết mổ
19
TME
Total Mesorectal Excision
(Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng)
20
TMN
Tumor, Node, Metastasis
21
TM MTTD
Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
22
TM MTTT
Tĩnh mạch mạc treo tràng trên
23
UICC
Union for International Cancer Control
(Hiệp hội Chống Ung thư Quốc tế)
24
UTĐT
Ung thư đại tràng
DANH MỤC CÁC BẢNG
 Bảng
Tên bảng
Trang
1.1. Bảng đối chiếu xếp giai đoạn TNM	21
3.1. Phân bố theo tiền sử bênh	64
3.2. Vị trí u trên nội soi đại tràng	65
3.3. Đại thể khối u qua nội soi đại tràng	65
3.4. Thang điểm ASA	66
3.5. Kích thước u trong mổ	67
3.6. Dạng đại thể u sau mổ trước khi xẻ bệnh phẩm	67
3.7. Độ biệt hóa của u sau mổ	68
3.8. Mức độ xâm lấn (xếp loại theo T)	68
3.9. Nhóm hạch di căn	70
3.10. Mức độ di căn hạch	71
3.11. Vị trí ung thư đại tràng với di căn hạch	71
3.12. Giới tính và di căn hạch	72
3.13. Nhóm tuổi và di căn hạch	72
3.14. Độ biệt hóa và di căn hạch	73
3.15. Giai đoạn theo T và di căn hạch	73
3.16. Liên quan giữa mật độ hạch và di căn hạch	74
3.17. Liên quan giữa kích thước hạch và di căn hạch	74
3.18. Liên quan CEA trước mổ và di căn hạch	75
3.19. Kết quả nạo vét hạch khi cắt đại tràng	79
 Bảng
Tên bảng
Trang
3.20. So sánh kết quả phẫu thuật nội soi và nạo vét hạch đại tràng phải và đại tràng trái	82
3.21. Liên quan giữa hóa trị sau mổ và tái phát tại chỗ	85
3.22. Liên quan giữa hóa trị sau mổ và di căn xa	85
3.23. Thời điểm sau mổ 6 tháng	86
3.24. Tái phát tại chỗ	87
3.25. Liên quan giữa tái phát tại chỗ và một số yếu tố	87
3.26. Liên quan giữa nồng độ CEA tăng sau mổ với tái phát tại chỗ	88
3.27. Liên quan giữa nồng độ CEA tăng sau mổ với di căn xa	89
3.28. Liên quan giữa di căn xa và một số yếu tố	89
4.1. Kết quả cắt đại tràng nội soi điều trị ung thư đại tràng	119
4.2. Kết quả sớm và kết quả xa cắt đại tràng bằng phẫu thuật nội soi	121
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi	63
3.2. Phân bố theo giới tính	64
3.3. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ	90
3.4. Đường biểu diễn tỷ lệ sống chung theo hoá trị	91
3.5. Đường biểu diễn tỷ lệ sống chung sau mổ theo giai đoạn T	92
3.6. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ theo di căn hạch	93
3.7. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ theo di căn nhóm hạch	93
3.8. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ theo di căn giai đoạn hạch	94
3.9. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ	95
3.10. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ theo giai đoạn T	96
3.11. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ theo di căn hạch	97
3.12. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ theo di căn nhóm hạch	97
3.13. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ theo giai đoạn	98
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. Khung đại tràng với các đoạn di động và cố định.	3
1.2. Hệ thống động mạch đại tràng	6
1.3. Động mạch cấp máu đại tràng trái.	8
1.4. Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao.	13
1.5. Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa.	14
1.6. Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém.	14
1.7. UTĐT xâm lấn lớp cơ thành ruột.	17
1.8. UTĐT di căn hạch.	18
1.9. UTĐT xâm lấn mạch máu.	18
1.10. UTĐT xâm lấn bao rễ thần kinh.	19
1.11. Phân loại Nhật Bản về các nhóm hạch trong ung thư biểu mô tuyến đại tràng.	23
2.1. Sơ đồ nghiên cứu.	44
2.2. Phẫu tích bó mạch hồi-đại tràng.	45
2.3. Cắt mạc treo đại tràng từ trong ra.	46
2.4. Cắt mạc Told từ ngoài vào.	46
2.5. Di động đại tràng góc gan.	47
2.6. Di động đại tràng xuống, đại tràng góc lách.	47
2.7. Phẫu tích bó mạch đại tràng giữa	48
2.8. Mở phúc mạc mạc treo đại tràng sigma.	48
Hình
Tên hình
Trang
2.9. Phẫu tích và thắt bó mạch đại tràng sigma.	49
2.10. Phẫu tích mạc treo đại tràng sigma.	49
2.11. Di động đại tràng sigma và đại tràng xuống từ ngoài vào.	50
3.1. Số hạch nạo vét được.	69
3.2. Vị trí kíp mổ phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải	76
3.3. Di động đại tràng sigma và đại tràng xuống từ ngoài vào.	77
3.4. Nhấc mạc treo đại tràng sigma.	78
3.5. Di động đại tràng góc lách từ ngoài vào.	78
3.6. Phẫu tích cắt đại tràng phải nạo vét hạch D3.	79
3.7. Sau khi hoàn thành phẫu tích, lật hết đại tràng sang bên trái.	80
3.8. Khối ruột mang u và hạch nạo vét được.	81
3.9. Lấy bệnh phẩm qua đường mổ nhỏ trên rốn.	81
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày trong số ung thư đường tiêu hóa. Điều trị UTĐT hiện nay bằng đa mô thức. Trong đó, phẫu thuật triệt căn được xem là phương pháp điều trị có hiệu quả nhất [1], [2]. Phẫu thuật mổ mở cắt đại tràng cùng toàn bộ mạc treo đại tràng tương ứng đã trở thành nguyên lý của phẫu thuật triệt căn UTĐT được Jamieson và Dobson khẳng định từ năm 1909 [3]. Tuy nhiên, ung thư đại tràng ở Việt Nam thường được chẩn đoán trễ do bệnh nhân đến muộn, ung thư thường ở giai đoạn xâm lấn, có biến chứng hoặc di căn xa [1]. Do đó, kết quả điều trị thường bị hạn chế, tỷ lệ sống sau 5 năm thấp và chất lượng cuộc sống sau mổ không cao.
Hạch lympho là đường di căn chính của UTĐT, nạo vét hạch là nội dung quan trọng trong phẫu thuật điều trị triệt căn UTĐT [4], [5], [6], [7]. Xác định đúng số lượng hạch và số lượng hạch vùng bị di căn rất quan trọng trong chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh, là căn cứ để quyết định các phương pháp điều trị hổ trợ tiếp sau phẫu thuật .
Phẫu thuật nội soi được thực hiện đầu tiên trên thế giới năm 1991 bởi Jacob, lúc đầu phẫu thuật nội soi chỉ thực hiện cho các bệnh lý lành tính của đại tràng, còn trong ung thư đại tràng chưa có sự nhất trí, đồng thuận và còn nhiều tranh cãi [8] . Tuy nhiên, từ cuối những năm 90, các báo cáo về những kết quả bước đầu cũng như những nghiên cứu trung và dài hạn của nhiều tác giả tại những trung tâm lớn trên thế giới đã cho thấy phẫu thuật nội soi ung thư đại tràng có tỷ lệ tái phát tại chỗ đặt trocar gần như không còn (0-1,7%) [9] và vấn đề quan trọng là khả năng nạo vét hạch triệt để không khác gì mổ mở.
Năm 2002, các kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc [10] bước đầu đã cho thấy PTNS điều trị UTĐT mang lại những lợi ích của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, giúp bệnh nhân ít đau, nhanh hồi phục, giảm biến chứng, trở thành một cuộc cách mạng trong phẫu thuật đại tràng [11] và có thể so sánh với phẫu thuật kinh điển về kết quả ung thư học, kết quả lâu dài cũng như chất lượng sống của bệnh nhân [12], [13], [14], [15]. Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị triệt căn ung thư đại tràng với mức độ nạo vét hạch D3 tuỳ vị trí ung thư mà cắt đại tràng phải hoặc đại tràng trái, theo chúng tôi đây là việc làm cần thiết của phẫu thuật viên.
Tại Việt Nam cũng như trên thế giới những năm gần đây hầu hết các kỹ thuật mổ mở kinh điển đều được thay thế bằng PTNS, đã có một số báo cáo về đề tài này. Tuy nhiên, còn rời rạc chưa mang tính tổng quát, chưa thấy được mức độ di căn hạch và kết quả điều trị triệt căn, nhất là sự kết nối của PTNS trong lãnh vực này.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu mức độ di căn hạch và đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi”, với 2 mục tiêu: 
1.	Xác định mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch trong điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi.
2.	Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi và một số yếu tố liên quan.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu đại tràng
1.1.1. Vị trí, kích thước và hình thể ngoài
Đại tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa nối từ hồi tràng đến hậu môn, tạo thành chữ U ngược bao quanh ruột non từ phải sang trái. 
Đại tràng dài khoảng 120 - 140cm và bằng 1/4 chiều dài ruột non, có đường kính khoảng 7,5cm ở manh tràng và giảm dần cho đến đại tràng sigma, ở trực tràng phình ra thành bóng. 
Đại tràng ngang
Đại tràng xuống
Đại tràng Sigma
Đại tràng lên
Ở người Việt Nam, chiều dài trung bình của đại tràng là 148,2cm, đường kính manh tràng là 5,9cm, đường kính đại tràng xuống là 2,9cm [16].
Hình 1.1. Khung đại tràng với các đoạn di động và cố định
* Nguồn: theo Nguyễn Đình Hối (1994) [1]
Về phân chia đại tràng : 
 + Đại tràng phải: gồm manh tràng, đại tràng lên, góc gan, và 1/3 phải của đại tràng ngang.
 + Đại tràng trái: gồm 2/3 trái của đại tràng ngang, góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma .
1.1.2. Mạch máu đại tràng
1.1.2.1. Mạch máu chung cho đại tràng phải
Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên (ĐM MTTT). ĐM MTTT là một nhánh của động mạch chủ bụng, nơi phát sinh ngang với đốt sống ngực XII và thắt lưng I. Từ chỗ phát sinh động mạch đi xuống dưới và sang phải, tới hố chậu phải, tận cùng ở bờ mạc treo hồi tràng cách góc hồi - manh tràng khoảng 80cm. ĐM MTTT cho nhiều nhánh bên, trong đó có các nhánh nuôi khối tá tụy, các nhánh nuôi toàn bộ ruột non, các nhánh nuôi đại tràng phải. Có 3 nhánh chính: 
- Động mạch hồi - đại tràng: phát sinh từ bờ phải của ĐM MTTT, khi tới manh tràng chia làm 5 nhánh:
 + Nhánh hồi tràng: chia đôi, một đi về phía đại tràng nối với nhánh đại tràng, một đi về phía hồi tràng nối với nhánh tận của ĐM MTTT tạo thành cung mạch Trèves. Mạc treo tại đây có rất ít mạch máu, được gọi là vùng vô mạch Trèves. Do đó, khi phẫu thuật trên vùng này tránh làm tổn thương thêm các mạch máu và phải chú ý tình trạng thiếu máu nuôi nếu có cắt nối ruột.
 + Nhánh đại tràng: khi tới bờ mạc treo của đại tràng lên thì chia đôi, một đi về phía hồi tràng nối với nhánh hồi tràng, một đi về phía góc gan nối với động mạch đại tràng phải.
 + Nhánh manh tràng trước: đi tới mặt trước manh tràng.
 + Nhánh manh tràng sau: đi tới mặt sau manh tràng.
 + Nhánh ruột thừa.
- Động mạch đại tràng phải (ĐM ĐTP): hướng về góc phải đại tràng, chia làm 2 nhánh:
 + Nhánh lên: đi dọc theo bờ dưới đại tràng ngang, nối tiếp với động mạch đại tràng giữa tạo thành cung động mạch viền.
 + Nhánh xuống: đi dọc theo bờ trong đại tràng lên để nối với nhánh phải của động mạch hồi - đại tràng.
- Động mạch đại tràng giữa: tách ra từ ĐM MTTT ở dưới cổ tụy, đi vào mạc treo đại tràng ngang, tới giữa đại tràng ngang chia làm hai nhánh, một hướng sang phải nối với ĐM ĐTP, một hướng sang trái nối với động mạch đại tràng trái (ĐM ĐTT) (là một nhánh của ĐM MTTD). ĐM ĐTP cùng với động mạch đại tràng giữa và ĐM ĐTT tạo nên cung động mạch viền cung cấp máu cho đại tràng ngang [16].
1.1.2.2. Mạch máu đại tràng trái
Cấp máu cho đại tràng trái là ĐM MTTD.
ĐM MTTD dài khoảng 42mm, đường kính trung bình 3,3mm, đa số có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng 5cm phía trên nơi chia đôi của động mạch chủ [18], dưới ĐM MTTT, động mạch thận và động mạch sinh dục. 
ĐM MTTD sau khi rời khỏi động mạch chủ bụng đi hướng xuống sang bên trái vào vùng chậu, đi dọc mặt trước xương cùng, hướng vào đoạn trên trực tràng. 
Các nhánh của ĐM MTTD thường gồm: ĐM đại tràng trái, các nhánh ĐM đại tràng sigma và ĐM trực tràng trên [19].
Hình 1.2. Hệ thống động mạch đại tràng
* Nguồn: theo F. H. Netter (2011) [17]
* Động mạch đại tràng trái
Là nhánh xuất phát đầu tiên tách khỏi ĐM MTTD tính từ nguyên ủy của ĐM MTTD, có chiều dài khoảng 62,5mm, đường kính trung bình là 2,7mm. Đôi khi ĐM ĐTT có thân chung với ĐM ĐT sigma, theo Nguyễn Phước Vĩnh [20] tỷ lệ này là 12,5%. ĐM ĐTT đi chếch lên trên ra ngoài và cho 2 nhánh:
- Nhánh lên (nhánh phải) của ĐM ĐTT
 + Phần lớn đi hướng vào góc lách (86%), 14% đi hướng vào vùng giữa của ĐT xuống [21], cho nhiều nhánh tận tạo thành vòng nối động mạch viền cấp máu cho phần đại tràng ngang đoạn xa và góc lách.
 + Khoảng 16% trường hợp nhánh lên ĐM ĐTT cho một nhánh lên nối trực tiếp với nhánh trái của động mạch đại tràng giữa hình thành cung Riolan [22], một nhánh xuống nối với các nhánh tận của ĐT sigma tạo thành cung mạch viền.
* Động mạch đại tràng sigma
ĐM ĐT sigma dài khoảng 46,8mm, đường kính 2,4mm [19]. Động mạch này cho từ 1 đến 5 nhánh, khoảng 85% phân thành 2 hoặc 3 nhánh tận [21]. Các nhánh tận của ĐM ĐT sigma hình thành nên vòng nối trong mạc treo đại tràng, cho nhánh nối với nhánh xuống của ĐM ĐTT ở đầu gần, và nhánh nối với ĐM trực tràng trên ở đầu xa tạo thành mạng lưới động mạch viền quanh đại tràng sigma.
ĐT Sigma
Hình 1.3. Động mạch cấp máu đại tràng trái
* Nguồn: theo Nicholas A. và cs (1964) [2 ... 4 - 8570.
159.	Helen M. P., James W. B., Karen M. K. et al. (2013) Lymph nodes evaluation for colon cancer in an Era of quality guideline: who improves. Journal of Oncology Practice, 9(4):164 - 171.
160.	Sugimoto K., Kawai M., Takehara K. (2013) The validity of predicting prognosis by the number of lymph node metstases in node- positive colon cancer. Open Journal of Gastroenterology, 3:217 - 222.
161.	Chin C. C., Wang J. Y., Yeh C. Y. et al. (2009) Metastatic lymph node ratio is a more precise predictor of prognosis than number of lymph node metastases in stage III colon cancer. International Journal of Colorectal Diseases, 24:1297 - 1302.
162.	Karl Y. B., David J. B., Heidi N. et al. (2008) Use and Outcomes of Laparoscopic-Assisted Colectomy for Cancer in the United States. Archives of Surgery, 143(9):832 - 840.
163.	Tiago L. D., SilvaE., Daniel C. (2013) Lymph node ratio predicts tumor recurrence in stage III colon Lymph node ratio predicts tumor recurrence in stage III colon cancer cancer cancer cancer cancer. Revista Do Colegio Brasileiro De Cirugioes Journal,40(6):463 - 469.
164.	Ryuk J. P., Choi G. S., Park J. S. et al. (2014) Predictive factors and the prognosis of recurrence of colorectal cancer within 2 years after curative resection. Annals of Surgical Treatment and Research, 86(3):143 - 151.
165.	Lê Huy Hòa (2011) Nghiên cứu giá trị xét nghiệm định lượng Carcino - Embryonic - Antigen (CEA) trong ung thư đại tràng. Y học Việt Nam, 11(1):21 - 26.
166.	Jung W.B., Yu C.S, Lim S.B. et al. (2016) Anastomotic Recurrence After Curative Resection for Colorectal Cancer. World Journal of Surgery,41:285 - 294.
167.	Vather R., Sammour T. (2009) Lymph node examination as a predictor of long-term outcom in Duke B colon cancer. International Journal of Colorectal Diseases, 24:283 - 288.
168.	Psaila J., Bulley S. H, Ewing P. et al. (1998) Outcome following laporoscopic resection for colorectal cancer. British Journal of Surgery, 85:662- 664.
169.	André T., Sargent D., Tabernero J. et al. (2006), Current issues in adjuvant treatment of stage II colon cancer. Annals of Surgical Oncology, 13:887 - 898.
PHỤ LỤC
Phụ lục 1
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
SỐ BA: 
HÀNH CHÁNH:
1. Họ và tên:  
2. Tuổi:  	Giới: 	Nam c	Nữ c
3. Địa chỉ liên hệ: 	
4. Nghề nghiệp: 	
5. Lý do nhập viện:	
6. Ngày nhập viện:	
BỆNH SỬ:
1. Tiền căn:	cCó	cKhông
c Cao Huyết Áp	c Đái tháo đường	c Tim Mạch
c Hô hấp	c Vết mổ cũ	c Bệnh khác
Rối loạn đi cầu 	cCó	cKhông
c Đàm nhớt	c Phân máu	c Phân vàng
c Tiêu chảy	c Bón
2. Khám 
- M: 	HA: 	T0:
-Tổng trạng: 	Trung bìnhc	Suy kiệtc	Tốtc
- Cân nặng:................ kg
- Đau bụng:	cCó	cKhông
- Vị trí: 	cHạ sườn P	cThượng vị	cHạ sườn T
cHố chậu P	cHạ vị 	cHố chậu T
cQuanh rốn
- Khối u ổ bụng: 	Có c	Không c
- Vị trí: 	cHạ sườn P	cThượng vị 	cHạ sườn T
cQuanh rốn	cHố chậu T	cHố chậu P
c Nơi khác
- Thăm trực tràng: 	cMáu	cPhân vàng
c Đàm nhớt	cBón	cPhân đen
3. Cận lâm sàng:
GS	c A	c B	c O	cAB
He 	c 3.000.000
Hct 	c 30%
- CEA trước mổ:
- CEA sau mổ:
4. NSĐT:
- Vị trí u: 	c Đại tràng P	c Đại tràng ngang
c Đại tràng T	c Đại tràng Sigma
5. Đại thể: 	c U chồi sùi 	c Loét	
c Vòng nhẫn	c Polyp 	c Khác
- GPB: 	c Carcinom tuyến
cViêm mạn tính không đặc hiệu	c Khác
- Siêu âm:	c Bình thường	c U	c Di căn gan
	c Dịch bụng	c Di căn lách	c Khác
- MSCT: 	c Bình thường	c U	c Di căn gan
	c Dịch bụng	c Di căn lách
c Hạch mạc treo	c Khác
- XQ phổi:	c Bình thường	c Bất thường
- ECG: 	c Bình thường	c Bất thường
- Echo tim:	c Bình thường	c Bất thường
Truyền máu: 	Cóc	Khôngc
TRONG MỔ:
- Số lượng Trocar:3c	4c	≥ 5c
- Vị trí u: 	c ĐT phải	c ĐT ngangc ĐT góc gan
cĐT trái	c ĐT Sigmac ĐT góc lách
- U di động:	cTốt	c Kém 	cKhông
- U:	c Dính 	c Không dính
- Thấy u trong lúc mổ: 	Cóc	Khôngc
- Dạng đại thể:	c Sùi	c Vòng nhẫn	c Khác
- Kích thước u trong mổ: 
- Mức độ xâm lấn:	cNiêm mạc	c Thanh cơ	
c Phuc mạc	c Cơ quan lân cận
- Di căn: 	cGan	c Lách 	cMạc treo	cNơi khác
- Hạch:	c Nhóm I	c Nhóm II	c Nhóm III
- Kích thước hạch:
- Số lượng hạch nạo vét được:
- Tổn thương cơ quan: 	c Ruột	c Mạch máu	c Khác
- Số lượng máu chảy: 	c<50ml	c 50-100ml
c 100ml-200ml	c> 200ml
- Truyền máu trong lúc mổ: 	Cóc	Khôngc
- Phương pháp phẫu thuật:
ccắt đại tràng phải	c cắt đại tràng trái
c cắt đại tràng ngang	c cắt đại tràng sigma
c cắt đại tràng sigma + nối máy	c cắt toàn bộ khung đại tràng
- Chuyển mổ mở:	Cóc	Khôngc
- Lý do:......................................................................................
- Thời gian mổ:................. phút 	
- Mổ rộng vết mổ 	c 8cm
- Dẫn lưu: 	cCó	c Không
- Số lượng: 	c 1 ống	c 2 ống	c ≥3 ống
- Giải phẫu bệnh u sau mổ: 	c Ung thư biểu mô tuyến	cKhác
- Độ biệt hóa: 	c Tốt	c Vừa	c Kém
- Hạch: 	c Phản ứng	c Di căn	c Khác
- Diện cắt:	cCòn tế bào ung thư 	c Không còn tế bào ung thư
- Xếp hạng theo TNM:	
cT1	c T2	c T3	c T4
- Sau mổ:
 + Thời gian trung tiện:
 + Thời gian rút ống dẫn lưu:
 + Thời gian xuất viện:
- Biến chứng:
 + Nhiễm trùng vết mổ: 	Có c	Không c
 + Tụ dịch ổ bụng: 	Có c	Không c
 + Tắc ruột:	Có c	Không c
 + Biến chứng khác: 	Có c	Không c
 + Mổ lại: 	Có c	Không c
 + Tử vong: 	Có c	Không c
TÁI KHÁM:
1 tháng:
4 tháng:
8 tháng:
12 tháng:
2 năm:
3 năm:
4 năm:
Tái phát 	Có c	Không c
Tái phát lỗ trocar	Có c	Không c
Di căn xa	Có c	Không c
Sốngc	Chếtc
Thời gian sống thêm:
Thời gian sống thêm không bệnh:
Phụ lục 2
BỆNH ÁN TÁI KHÁM
STT:	SỐ BA: 
HÀNH CHÁNH:
1. Họ và tên: 	 
Tuổi:  Giới: Nam ¨Nữ ¨
2. Địa chỉ liên hệ: 	
3. Nghề nghiệp: 	
4. Lý do nhập viện:	
5. Ngày tái khám:	
6. Số điện thoại liên lạc:	
PHƯƠNG PHÁP MỒ:
Cắt đại tràng phải:	¨
Cắt đại tràng trái:	¨
Cắt đại tràng ngang: 	¨
Cắt đại tràng sigma: 	¨
Ngày mổ	¨
2. Khám:
	- M	HA 	T0 
	-Tổng trạng: 	¨ Trung bình	¨ Suy kiệt	¨ Tốt
	- Cân nặng:	
	- Đau bụng: 	¨Có	¨ Không
	- Ăn uống:	¨Tốt	¨ Bình thường	¨ Kém
	- Lên cân¨	¨Sụt cân	¨ Không đổi
	- Tình trạng đi cầu	¨Dễ	¨ Khó	¨ Bón
	- Tính chất phân: 	¨Vàng	¨ Đàm nhớt	¨ Phân đen	
3. Cận lâm sàng:
	GS	¨A	¨B	¨O	¨ AB	¨ He 3.000.000	¨ Hct 30%
CEA
4. NSĐT:
	- Tái phát tại chỗ: 	¨ Có	¨ Không
	- Tổn thương:	¨ Có	¨ Không
5. Giải phẫu bệnh lý
- GPB: 	¨ Carcinom tuyến	¨ Viêm mạn tính không đặc hiệu
	¨ Khác	
- Siêu âm: 	¨ Bình thường	¨ U	¨ Di căn gan	
	¨ Dịch bụng	¨ Di căn lách	¨ Khác
- MSCT: 	¨ Bình thường	¨ U	¨ Di căn gan	
	¨ Dịch bụng	¨ Di căn lách	
¨ Hạch mạc treo	¨ Khác
HÓA TRỊ SAU MỔ:	¨ Có	¨ Không
	- Phác đồ: 
	- Tái phát:	¨ Có	¨ Không
	- Tái phát chỗ đặt trocar	¨ Có	¨ Không
	- Di căn xa:	¨ Có	¨ Không
	- Vị trí di căn:
	- Sống¨	Chết	¨
	- Thời gian sống thêm:	. Tháng
	- Thời gian sống thêm không bệnh:	. Tháng
Phụ lục 3
DANH SÁCH BỆNH NHÂN MỔ NỘI SOI K ĐẠI TRÀNG 
TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG 
Từ 11/2011 đến 31/05/2015
STT
Năm
Số bệnh án
Họ và tên
Tuổi
Giới
Ngày mổ
Địa Chỉ
1
2011
37361
Nguyễn Văn Th.
39
Nam
30.11.2011
1583/95 Phạm Thế Hiển F6 Q8
2
2012
796
Trần Quí D.
68
Nam
08.01.2012
477/33 Âu Cơ Phú Trung Tân Phú
3
2012
973
Nguyễn Thị Đ.
71
Nữ
12.01.2012
241/20 Nguyễn Văn Luông F11 Q6
4
2012
23818
Trần Thị K.
65
Nữ
17.07.2012
Giao Long Châu Thành Tiền Giang
5
2012
3462
Đặng Văn H.
56
Nam
06.02.2012
60 Rạch Cát Bến Lức F7 Q8
6
2012
5093
Đào Thị D.
60
Nữ
20.02.2012
Thôn 1 Tâm Đức Hàm Tân
7
2012
5510
Trần Ngọc C.
61
Nam
22.02.2012
266/21A Nguyễn Tri Phương F4 Q10
8
2012
6848
Nguyễn Văn Tr.
55
Nam
05.03.2012
370/4 Bến Bình Đông F15 Q8 
9
2012
9005
Trần Văn Ch.
63
Nam
22.03.2012
350/6 Lưu Hửu Phước F 15 Q8
10
2012
11557
Lê Văn X.
80
Nam
11.04.2012
186 kp 2 Lai Vung Đồng Tháp
11
2012
14451
Nguyễn Tri T.
43
Nam
05.05.2012
320/4/12 Trần Bình Trọng F4 Q5
12
2012
17588
Uông Thành Ph.
40
Nam
30.05.2012
173/24/23 Dương Quãng Hàm Gò Vấp
13
2012
19565
Nguyễn Thị Ng.
64
Nữ
14.06.2012
20A /51 kp7 Hố Nai Biên Hòa
14
2012
19759
NguyễnThị Duy Kh.
62
Nữ
15.06.2012
32 Lê Hồng Phong Bình Định
15
2012
21035
Nguyễn Trọng Ph.
43
Nam
25.06.2012
84/1 Lý Chiêu Hoàng F10 Q6
16
2012
21546
Nguyễn Thị C.
71
Nữ
29.06.2012
106 Bis Vườn Chuối F4 Q3
17
2012
27419
Trương Nhuận Qu.
77
Nam
13.08.2012
22/28 Nguyễn Thời Trung F6 Q5
18
2012
35051
Nguyễn Thị U.
62
Nữ
10.10.2012
578/12/25 Hùng Vương F13 Q6
19
2012
36092
Nguyễn Thị Hoài B.
34
Nữ
03.11.2012
118/6 Trần Văn Quang F10 Tân Phú
20
2012
41580
Trần Thị Kim Qu.
18
Nữ
28.11.2012
Thạnh Phú Bến Tre
21
2012
44626
Trần Th.
48
Nam
24 12.2012
59 Gia Phú F 13 Q 5
22
2012
38435
Nguyễn Thị H.
59
Nữ
04.11.2012
910 NguyỄn Trãi F 14 Q5
23
2013
1078
Phạm Hồng V.
63
Nữ
09.01.2013
114 Đường 111 F9 Q80
24
2013
5213
Nguyễn Thị B.
37
Nữ
20.02.2013
122 Ấp Bình Lợi Cần Gio
25
2013
10395
Ân Thanh Th.
51
Nam
06.04.2013
79/24/12 Âu Cơ F11 Q11
26
2013
11130
Nguyễn Kim H.
64
Nữ
12.04.2013
83/18 Hoàng Văn Thụ F9 Tân Bình
27
2013
11568
Trần Văn T.
52
Nam
16.04.2013
An Thới, Cần Giờ
28
2013
13720
Võ Văn M.
50
Nam
06.05.2013
C1 Tân Qui Q7
29
2013
23089
Cao Hữu Ph.
80
Nam
24.07.2013
B1 Lô E cc Bình Đông F 6Q8
30
2013
27635
Dương Tấn N.
65
Nam
03.09.2013
104 A2B c/c Bùi Minh Trực F5 Q8
31
2013
28334
Võ Văn Ph.
66
Nam
09.09.2013
B2/22 Ngô Sỹ Liên F 14 Q TB
32
2013
29134
Liên E.
65
Nữ
16.09.2013
Tân Sơn F7 Bạc Liêu
33
2013
30146
Nguyễn Thanh Ph.
41
Nam
24.09.2013
Khóm 3 Bình Hưng Bình Chánh
34
2013
32131
Nguyễn Thị Th.
59
Nữ
11.10.2013
51 Phong Phú F15 Q 8
35
2013
35779
Khưu L.
77
Nữ
11 11.2013
47/17A Lạc Long Quân F1 Q 11
36
2013
36260
Nguyễn Văn Th.
52
Nam
11.11.2013
Thanh Tân Mõ Cày Bến Tre
37
2014
1019
Phan Thụy Thanh Th.
36
Nữ
10.01.2014
18/37/67/4 Hùng Vương F4 Q6
38
2014
1508
Lê Thị B.
83
Nữ
15.01.2014
D8/38 Ấp 4 Qui Đức Bình Chánh
39
2014
5090
Diệp Thị H.
62
Nữ
20.02.2014
B325/1 Kp 3A Đông Hưng Thuận Q 12
40
2014
6670
Nguyễn Thị Ch.
57
Nữ
06.03.2014
D13/364 Ấp 4 Phong Phú Bình Chánh 
41
2014
7766
Nguyễn Văn Ph.
78
Nam
15.03.2014
9/7 Ấp 3 Long Định Cần Đước LA
42
2014
8934
Nguyễn T.
76
Nam
25.03.2014
Đức Ninh Mộ Đức Quãng Ngãi
43
2014
18939
Ann S.
26
Nữ
16.06.2014
Xiêm Riệp Campukchia 
44
2014
19296
Bùi Văn H.
55
Nam
18.06.2014
31/11 Nguyễn Văn Cừ F11Q5
45
2014
19468
Lê Thị H.
54
Nữ
10.06.2014
157/9C Dương Bá Trạc F2Q8
46
2014
19655
Đặng Thị Hồng M.
43
Nữ
21.06.2014
26 Đào Tấn F5 Q5000
47
2014
19945
Trần Thị Phương L.
58
Nữ
24.06.2014
363/6/503 Đất Mới Bình Trị Đông
48
2014
22918
Văn Văn Qu.
55
Nam
18.07.2014
793/81 Hồng Bàng F6Q6
49
2014
25107
Trương Văn Ph.
84
Nam
05.08.2014
216 Nguyễn Đình Chính F11Phú Nhuận
50
2014
27348
Phạm Lê H.
49
Nam
22.08.2014
64 Hoàng Minh Đạo F5Q8
51
2014
32394
Lê K.
81
Nam
02.10.2014
179A Lê Hồng Phong F5Q5
52
2014
33184
Võ Quốc T.
27
Nữ
08.10.2014
16 Lô 26 Phạm Thế Hiển F4 Q8
53
2014
36085
Huỳnh Văn H.
58
Nam
30.10.2014
182/26/8 An Dương Vương F4 Q5
54
2014
36545
Phung Quang M.
66
Nam
03.11.2014
71 NguyỄn Văn Cừ F1 Q5
55
2014
41069
Lý Mỵ Ch.
76
Nữ
08.12.2014
18 Bình Đức F15 Q8
56
2014
41622
Võ Duy Ph.
80
Nam
12.12.2014
526 QL 62 F6 Tân An Long An
57
2014
42443
Vương Cát L.
46
Nam
19.12.2014
153/28 Bà Hom F13 Q6
58
2015
621
Trần Văn Đ.
79
Nam
06.01.2015
09 Mai Hắc Đế F15 Q8
59
2015
2079
Ngô Văn H.
59
Nam
18.01.2015
46B3 Thuận An Bình Dương
60
2015
3064
Vương Tố N.
75
Nữ
27.01.2015
530/23 Bình Trị Đông Bình Tân
61
2015
7652
Hồ Duy H.
52
Nam
11.03.2015
79/9Tân Sơn Nhì Tân Phú
62
2015
8119
Trần Tài Ch.
74
Nam
14.03.2015
32A /10 Tháp Mười F2 Q6
63
2015
10305
Nguyễn Thị S.
85
Nữ
31.03.2015
399 Lạc Long Quân F11Q TB
64
2015
12009
Bùi Thị Nh.
59
Nữ
22.01.2015
Ấp An Phước Cần Gio72
65
2015
16517
Trần Đăng Kh.
58
Nam
19.05.2015
43 Võ Trường Toản F15 Q5
66
2015
17713
Võ Văn S.
77
Nam
28.05.2015
9/1 Đào Tấn F5Q5
67
2015
17959
Trần Văn Kh.
58
Nam
30.05.2015
11/28 KP10 Bình Trị Đông BTân
68
2015
19630
Dương Thanh T.
53
Nam
12.06.2015
1132/6T Tân Tạo Bình Tân
69
2015
19675
Lơ Văn Th.
50
Nam
12.06.2015
Tuy Hòa Phú Yên
70
2015
23924
Trương M.
51
Nam
16.07.2015
124 Lô B Lý Thường Kiệt F7 Q11
71
2015
24244
Trần Thị H.
23
Nữ
13.07.2015
Ấp 2 Tân Mai Bình Phước
72
2015
25728
Trương Kim Th.
61
Nữ
07.08.2015
14/32 Ấp 2 Bình Hưng Bình Chánh
73
2015
30008
Đỗ Văn L.
56
Nam
02.09.2015
09 Lương Ngọc Quyến Bình Chánh
74
2015
31322
Trần Thị Th.
59
Nữ
12.09.2015
13/3C Tân Hòa Đông F13Q6
75
2015
32155
Nguyễn Văn X.
56
Nam
19.09.2015
196C TX 61 Thanh Xuân Hốc Môn
76
2015
34623
Dương Văn H.
59
Nam
08.10.2015
101/14C/15 Bùi Minh Trực F5Q8
77
2015
34886
Võ Thị E.
60
Nữ
10 10.2015
40/20 Đoàn Văn Bơ F9 Q4
78
2015
36434
Trương Tấn H.
53
Nam
22.10.2015
45/9 Phạm Phú Thứ F3 Q6 
79
2015
37367
Ngô Tuấn K.
45
Nam
17.09.2015
112/74 Trần Cao Vân Đà Nẳng
80
2015
37540
Nguyễn Văn Ch.
64
Nam
30.10.2015
512 Hồng Bàng F10 Q5
81
2015
38647
Huỳnh Thị Kim Th.
39
Nữ
08.11.2015
89/23 Phạm Thế Hiển F12 Q8
82
2015
38783
Trần Thị K.
72
Nữ
09.11.2015
203/1A Nguyễn Duy F15Q8
83
2015
39757
Đặng Quới X.
77
Nam
24.11.2015
93 Thủ Khoa Huân Châu Đốc
84
2015
43335
Phan Thị S.
50
Nữ
12.12.2015
Tổ 2 Ấp 5 An Hửu Tiền Giang
85
2015
29159
Trà Thị M.
79
Nữ
29.08.2015
Phổ Cường Đức Phổ Quãng Ngãi
86
2014
21767
Nguyễn Hồng S.
62
Nam
18.07.2014
157 Đường số 8 F4 Q8
87
2012
39414
Lê Thị Ngh.
64
Nữ
12.01.2012
Bình Đông Tiền Giang
88
2014
28680
Trương Văn M.
57
Nam
03.09.2014
Giồng Trôm Bến Tre
89
2012
6031
Nguyễn Thị Ch.
84
Nữ
27.02.2012
997/8 Cách Mạng Tháng 8 Q TB
90
2013
9249
Huỳnh Thị N.
85
Nữ
27.03.2013
35 Thân Cửu Nghĩa Tiền Giang
91
2013
38444
Nguyễn Văn C.
80
Nam
02.12.2013
384 Bãi Sậy F7 Q8
92
2012
33122
Nguyễn Thị Th.
63
Nữ
08.10.2012
A0 113/3 Miễu Nhĩ Cần Gio
93
2014
20152
TrẦn Phương T.
54
Nam
25.06.2014
573/43V Phạm Văn Chí F7. Q6
94
2015
33545
Lê Thị Thúy X.
50
Nữ
30.09.2015
128A Mễ Cốc F15 Q8
95
2014
18112
Lê Văn A.
60
Nam
09.06.2014
Ấp Đồi Lâm An Thới Đông CG
96
2013
22308
Phạm Văn Đ.
76
Nam
13.10.2013
36/1 Quốc Lộ 50 Bình Hưng BC
97
2013
25231
Nguyễn Thị Mai Ng.
66
Nữ
12.08.2013
110 Lãnh Binh Thăng F13 Q11
98
2013
41463
NguyỄn Thị Ph.
58
Nữ
30.12.2013
305 Lê Hồng Phong F2 Q10
99
2014
22688
Nguyễn Văn T.
56
Nam
16.07.2014
14 lô 24 Phạm Thế HiỂn F4 Q8
100
2014
20081
Phan Thị Kim H.
64
Nữ
25.06.2014
504/3 Kinh Dương Vương Binh Tân
101
2013
19702
Lưu Gia V.
38
Nữ
25.06.2013
58/11 Hậu Giang F6 Q6
102
2013
17365
Nguyễn Thị Th.
62
Nữ
05.06.2013
20F 1/22 Hoàng Sỹ Khải F14 Q8
103
2012
35947
Lưu Thị B.
57
Nữ
29.10.2012
Ấp 3 Tân Trung Gò Công Tiền Giang
DUYỆT BAN GIÁM ĐỐC 	DUYỆT PHÒNG KHTH