Luận án Nghiên cứu những biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp picco ở bệnh nhân mổ tim mở

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
*********
LÊ XUÂN DƯƠNG
NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI 
HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNG NƯỚC NGOÀI MẠCH PHỔI 
BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2014
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
*********
LÊ XUÂN DƯƠNG
NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI 
HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNG NƯỚC NGOÀI MẠCH PHỔI 
BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
CÁN BỘ HƯỚNG DẪN LUẬN ÁN:
PGS.TS. LÊ THỊ VIỆT HOA
PGS.TS. TRẦN DUY ANH
HÀ NỘI – 2014
LỜI CAM ĐOAN
	Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
	Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Hà Nội, tháng 3 năm 2014
Tác giả
Lê Xuân Dương
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng Sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức – viện nghiên cứu khoa học Y dược Lâm sàng 108 đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Với lòng biết ơn và kính trọng, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành nhất tới các Thầy hướng dẫn khoa học:
Phó giáo sư - Tiến sỹ Trần Duy Anh – Chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi sức, Viện trưởng viện nghiên cứu khoa học Y dược Lâm sàng 108, người Thầy đã tận tình hướng dẫn, cho tôi nhiều kiến thức và ý kiến đóng góp khoa học quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. 
Phó giáo sư - Tiến sỹ Lê Thị Việt Hoa - Phó chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi sức viện nghiên cứu khoa học Y dược Lâm sàng 108, Cô đã tận tình hướng dẫn, cho tôi nhiều kiến thức và ý kiến đóng góp khoa học quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới các Thầy: Phó giáo sư - Tiến sỹ Nguyễn Quốc Kính, Phó giáo sư - Tiến sỹ Công Quyết Thắng, Phó giáo sư - Tiến sỹ Mai Xuân Hiên, Phó giáo sư - Tiến sỹ Nguyễn Gia Bình, Tiến sỹ Nguyễn Đức Thiềng, Tiến sỹ Nguyễn Phương Đông, Tiến sỹ Nguyễn Minh Lý, Tiến sỹ Hoàng Quốc Toàn, Tiến sỹ Lê Lan Phươngđã tận tình giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến khoa học quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này. 
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo và tập thể nhân viên Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Phẫu thuật tim mạch, Khoa Gây mê, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các bạn bè, đồng nghiệp và người thân đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình làm luận án.
Tình thương yêu, sự chia sẻ và giúp đỡ về mọi mặt của cha mẹ, anh chị em trong gia đình, vợ và các con yêu quý luôn là nguồn động viên, khích lệ lớn lao, giúp tôi hoàn thành luận án này.
Cuối cùng tôi đặc biệt cảm ơn tới các bệnh nhân đã tin tưởng và cộng tác với tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu này.
Hà Nội, tháng 3 năm 2014
Lê Xuân Dương
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng 
Danh mục các biểu đồ 
Danh mục các hình vẽ
ĐẶT VẤN ĐỀ	1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU	3
1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNG NƯỚC NGOÀI MẠCH PHỔI	3
1.1.1. Cung lượng tim	3
1.1.2. Tiền gánh	4
1.1.3. Hậu gánh	10
1.1.4. Sức co bóp cơ tim	10
1.1.5. Lượng nước ngoài mạch phổi	11
1.2. PHƯƠNG PHÁP PiCCO	16
1.2.1. Xu hướng lựa chọn các phương pháp theo dõi huyết động trung ương trên thế giới	16
1.2.2. Nguyên lý của phương pháp PiCCO	17
1.2.3. Chỉ định, chống chỉ định, hạn chế của phương pháp PiCCO	21
1.2.4. Giá trị của phương pháp PiCCO....23
1.3. TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ VÀ NHỮNG BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG TIM TRONG MỔ TIM MỞ DƯỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ	24
1.3.1. Tuần hoàn ngoài cơ thể	24
1.3.2. Biến đổi chức năng tim trong mổ tim dưới tuần hoàn ngoài cơ thể	27
1.4. ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG THEO ĐÍCH VÀ HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP TRONG MỔ TIM	30
1.4.1. Điều chỉnh huyết động theo đích	30
1.4.2. Hội chứng cung lượng tim thấp	33
1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO TRONG THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM.....................................................................................36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU	38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU	38
2.1.1. Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu.	38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.	38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU	38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu	38
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu	38
2.2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá	39
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu	49
2.2.5. Phương thức tiến hành	51
2.2.6. Xử lý số liệu.	56
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu	57
2.2.8. Sơ đồ nghiên cứu	58
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU	59
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU	59
3.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, loại phẫu thuật	59
3.1.2. Đặc điểm chung bệnh nhân trước và trong mổ	61
3.2. BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TIM, THỂ TÍCH CUỐI TÂM TRƯƠNG TOÀN BỘ, LƯỢNG NƯỚC NGOÀI MẠCH PHỔI Ở NHÓM BỆNH NHÂN THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO	64
3.2.1. Biến đổi chỉ số tim	66
3.2.2. Biến đổi chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ	68
3.2.3. Biến đổi lượng nước ngoài mạch phổi	69
3.3. GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ XÁC ĐỊNH TIỀN GÁNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG THEO PHƯƠNG PHÁP PiCCO	71
3.3.1. Giá trị của các thông số xác định tiền gánh	71
3.3.2. Hiệu quả điều chỉnh huyết động theo các thông số đo bằng phương pháp PiCCO so với các thông số cơ bản	83
3.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU MỔ TIM MỞ	87
3.4.1. Tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của hội chứng cung lượng tim thấp .87
3.4.2.Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ.	88
3.4.3.Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan của cung lượng tim thấp sau mổ..	91
Chương 4: BÀN LUẬN	92
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU	92
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, loại phẫu thuật	92
4.1.2. Đặc điểm chung bệnh nhân trước và trong mổ	93
4.2. BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TIM, TỔNG THỂ TÍCH CUỐI TÂM TRƯƠNG TOÀN BỘ, LƯỢNG NƯỚC NGOÀI LÒNG MẠCH PHỔI Ở NHÓM THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO SAU MỔ TIM MỞ	94
4.2.1. Biến đổi chỉ số tim	94
4.2.2. Biến đổi thể tích cuối tâm trương toàn bộ	97
4.2.3. Biến đổi lượng nước ngoài mạch phổi	98
4.3. GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP PiCCO TRONG XÁC ĐỊNH TIỀN GÁNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO.	101
4.3.1. Giá trị của phương pháp PiCCO trong xác định tiền gánh.	101
4.3.2. Hiệu quả hướng dẫn điều chỉnh huyết động của các thông số đo bằng phương pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể.	112
4.4. HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU MỔ TIM MỞ DƯỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN.	118
4.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của hội chứng cung lượng tim thấp	118
4.4.2. Một số yếu tố liên quan của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ	200
KẾT LUẬN	129
KIẾN NGHỊ.........................................................................................131
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALI	
Acute Lung Injury: Tổn thương phổi cấp
ARDS
Acute Respiratory Distress Syndrome : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
BN
Bệnh nhân
CO
Cardiac Output: Cung lượng tim
CI
Cardiac Index: Chỉ số tim
CVP 
Central Venous Pressure: Áp lực tĩnh mạch trung tâm
ĐCHĐTĐ
Điều chỉnh huyết động theo đích 
ĐM
Động mạch 
EF
Ejection Fraction: Phân suất tống máu	
EVLW
Extra-Vascular Lung Water: Lượng nước ngoài mạch phổi
EVLWI
Extra-Vascular Lung Water Index: Chỉ số nước ngoài mạch phổi
GEDV
Global End-Diastolic Volume: Thể tích cuối tâm trương toàn bộ
GEDVI
Global End-Diastolic Volume Index: Chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ
HA
Huyết áp
HATB
Huyết áp trung bình
HCCLTT
Hội chứng cung lượng tim thấp
ITBV
Intrathoracic Blood Volume: Thể tích máu trong lồng ngực
ITBVI
Intrathoracic Blood Volume Index: Chỉ số thể tích máu trong lồng ngực
PAOP
Pulmonary Artery Occlusion Pressure: Áp lực động mạch phổi bít
PiCCO
Pulse Contour Cardiac Output 
ScvO2
Central Venous Oxygen Saturation: Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm
SV
Stroke Volume : Thể tích nhát bóp
SVI
Stroke Volume Index: Chỉ số thể tích nhát bóp
SvO2
Mixed Venous Oxygen Saturation: Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn
SVRI
Systemic Vascular Resistance Index: Chỉ số kháng trở mạch hệ thống
SVV
Stroke Volume Variation: Biến thiên thể tích nhát bóp
THNCT
Tuần hoàn ngoài cơ thể
TTTH
Thể tích tuần hoàn
 DANH MỤC CÁC BẢNG
1.1
Một số nghiên cứu về các yếu tố liên quan của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim
35
2.1
Giá trị bình thường của các thông số đo bằng phương pháp PiCCO 
40
2.2
Bảng điểm EuroSCORE
43
3.1
Phân bố bệnh nhân theo tuổi 
59
3.2
Phân bố bệnh nhân theo giới 
60
3.3
Tiền sử các bệnh lý phối hợp
61
3.4
Đặc điểm đánh giá phân loại bệnh nhân trước mổ
61
3.5
Một số đặc điểm lâm sàng trước mổ của nhóm nghiên cứu
62
3.6
Phân suất tống máu thất trái trước mổ của nhóm nghiên cứu
62
3.7
Áp lực tâm thu động mạch phổi trước mổ của nhóm nghiên cứu
63
3.8
Đặc điểm một số chỉ số trong mổ của nhóm nghiên cứu
63
3.9
Biến đổi CI, GEDVI, EVLWI và SVRI trước mổ và trong 24 giờ đầu sau mổ.
64
3.10
Biến đổi CI, GEDVI, EVLWI và SVRI trong 24 - 72 giờ sau mổ
65
3.11
So sánh GEDVI theo phân nhóm của chỉ số tim ở thời điểm về hồi sức
66
3.12
Một số thông số theo phân nhóm của chỉ số tim ở thời điểm 6 giờ sau mổ
67
3.13
So sánh SVRI theo phân nhóm GEDVI ở thời điểm về hồi sức và thời điểm 6 giờ sau mổ
69
3.14
Biến đổi huyết động trước và sau nghiệm pháp bù dịch. 
71
3.15
Tỉ lệ phần trăm thay đổi của các chỉ số huyết động trước và sau nghiệm pháp bù dịch.
73
3.16
Biến đổi chỉ số thể tích nhát bóp trước và sau nghiệm pháp bù dịch.
74
3.17
Tỉ lệ thay đổi SVI sau bù dịch theo các phân nhóm GEDVI 
74
3.18
Mối tương quan giữa biến đổi SVI với biến đổi của GEDVI, SVV, CVP trước và sau nghiệm pháp bù dịch
76
3.19
So sánh biến đổi một số thông số huyết động ở các bệnh nhân có đáp ứng dương tính so với đáp ứng âm tính với bù dịch
78
3.20 
Các đặc tính của một số thông số huyết động trong đánh giá đáp ứng bù dịch
79
3.21
Giá trị một số thông số trong đánh giá đáp ứng bù dịch
80
3.22
Một số đặc điểm về điều chỉnh huyết động giữa 2 nhóm
83
3.23
So sánh thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản, thời gian nằm hồi sức và tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm
84
3.24
So sánh liều thuốc vận mạch giữa 2 nhóm
85
3.25
Tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong của hội chứng cung lượng tim thấp
87
3.26
Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan trước mổ của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ.
88
3.27
Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan trong mổ của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ.
89
3.28
Một số yếu tố liên quan độc lập của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ.
90
3.29
Một số yếu tố liên quan độc lập của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ (phân tích đa biến)
91
4.1
Một số nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên áp dụng liệu pháp điều chỉnh huyết động theo đích ở bệnh nhân mổ tim
114
4.2
Hiệu quả điều chỉnh huyết động theo đích trong cải thiện thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện ở BN mổ tim
116
4.3
Tỉ lệ hội chứng cung lượng tim thấp theo một số nghiên cứu
119
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
3.1
Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi
59
3.2
Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật
60
3.3
Sự biến đổi của chỉ số tim và liều dobutamin nhóm bệnh nhân theo dõi huyết động bằng phương pháp PiCCO
66
3.4
Biến đổi GEDVI ở thời điểm trước mổ và trong 72 giờ sau mổ
68
3.5
Phân bố chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ ở thời điểm về hồi sức.
68
3.6
Biến đổi EVLWI ở thời điểm trước mổ và trong 72 giờ sau mổ
69
3.7
So sánh EVLWI ở nhóm có thời gian thở máy ≤ 6 giờ và nhóm có thời gian thở máy > 6 giờ
70
3.8
So sánh EVLWI ở nhóm có thời gian rút nội khí quản< 8 giờ và nhóm có thời gian rút nội khí quản ≥ 8 giờ 
70
3.9
Biến đổi CI và CVP trước và sau nghiệm pháp bù dịch
72
3.10
Biến đổi nhịp tim, HATB trước và sau nghiệm pháp bù dịch
72
3.11
Biến đổi SVRI và GEDVI trước và sau nghiệm pháp bù dịch
73
3.12
Tỉ lệ đáp ứng dương tính với bù dịch theo phân nhóm GEDVI 
75
3.13
Mối tương quan giữa biến đổi GEDVI sau khi bù dịch và GEDVI trước khi bù dịch 
75
3.14
Mối tương quan giữa biến đổi của SVI và biến đổi của GEDVI sau khi bù dịch.
76
3.15
Mối tương quan giữa biến đổi của SVI và biến đổi của SVV sau khi bù dịch 
77
3.16
Mối tương quan giữa biến đổi của SVI và biến đổi của CVP sau khi bù dịch
77
3.17
Đường biểu diễn ROC của nhịp tim và CVP trong đánh giá đáp ứng dương tính với bù dịch
81
3.18
Đường biểu diễn ROC của HATB, GEDV trong đánh giá đáp ứng dương tính với bù dịch
81
3.19
Đường biểu diễn ROC của biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) trong đánh giá đáp ứng dương tính với bù dịch
82
3.20
So sánh liều dobutamin cộng dồn giữa 2 nhóm sau mổ 
85
3.21
So sánh liều noradrenalin cộng dồn giữa 2 nhóm sau mổ
86
3.22
So sánh một số triệu chứng của hội chứng cung lượng tim thấp ở nhóm 1 (nhóm PiCCO)
87
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
1.1
Định luật Frank –Starling trong suy tim 
11
1.2
Biểu đồ mô tả phân tích đường cong hòa loãng nhiệt
18
1.3
Cách tính cung lượng tim liên tục theo phương pháp sóng mạch 
20
1.4
Sơ đồ và cách tính biến thiên thể tích nhát bóp 
21
1.5
Sơ đồ tuần hoàn ngoài cơ thể 
25
2.1
Máy theo dõi Philips IntelliVue MP60 và catheter PV8115 của Pulsion 
49
2.2
Máy tim phổi nhân tạo Sarns của hãng Terumo - Nhật bản
50
2.3
Sơ đồ lắp đặt hệ thống theo dõi cung lượng tim liên tục bằng PiCCO 
52
2.4
Sơ đồ điều chỉnh huyết động theo đích
55
2.5
Sơ đồ nghiên cứu
58
4.1
Mô tả mối tương quan giữa tiền gánh tâm thất với thể tích nhát bóp tâm thất trong trường hợp chức năng tâm thất bình thường và chức năng tâm thất giảm 
103
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay nhu cầu mổ tim trên thế giới cũng như ở Việt Nam ngày càng gia tăng. Hàng năm có hàng triệu người được mổ tim trên khắp thế giới. Riêng tại Mỹ năm 2003 có khoảng 666.000 người được mổ tim mở, đến năm 2006 con số này đã lên tới 709.000 người [54]. Ở Việt Nam, hàng năm có khoảng 6.500 trẻ sơ sinh bị bệnh tim bẩm sinh, 10.000 người bị bệnh van tim mắc phải, trong số đó gần 50% cần phải can thiệp phẫu thuật [4].
Ngay từ những ngày đầu sau khi mổ tim mở mới ra đời, người ta đã nhận thấy rằng những rối loạn chức năng tuần hoàn và các biến chứng tim mạch ở giai đoạn đầu sau mổ tim là nguyên nhân chính làm tăng giá thành điều trị và tăng tỷ lệ tử vong [175]. Ổn định về huyết động là nhiệm vụ chính trong giai đoạn đầu của hậu phẫu tim mở. Duy trì chức năng tim hợp lý là điều kiện để đảm bảo cung cấp đủ máu và oxy cho các cơ quan và tạo cơ hội cho sự phục hồi nhanh chức năng tim sau mổ.
Trong những năm gần đây, tỉ lệ tử vong do mổ tim mở đã  ... ation test with dynamic preload indicators to predict fluid responsiveness after major surgery", Br J Anaesth, p. 240.
171.	Verheij J., Van Lingen A., Raijmarkers P.G. (2005), "Pulmonary abnormal - ities after cardiac surgery are better explained by atelectasis than by increased permeability oedema", Acta Anaesthesiol Scand, 49, pp. 1302 - 10.
172.	Vincent J.L., Rocca M.G. et al. (2009), "Update on Preload Indexes: More Volume than Pressure", Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, pp. 275 - 85.
173.	Vlaar A.P., Hofstra J.J., Determann R.M. et al. (2011), "The incidence, risk factors, and outcome of transfusion - related acute lung injury in a cohort of cardiac surgery patients: a prospective nested case - control study", Blood, 117(16), pp. 4218 - 25.
174.	Weis F., Kilger E., Beiras- Fernandez A. et al. (2006), "Association between vasopressor dependence and early outcome in patients after cardiac surgery", Anaesthesia, 61, pp. 938 - 42.
175.	Weissman C. (2004), "Pulmonary complications after cardiac surgery", Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 8(3), pp. 185 - 211.
176.	Wiedemann H.P., Wheeler A.P, Bernard GR. et al. (2006),"Comparison of two fluid - management strategies in acute lung injury", N Engl J Med, 354, pp. 2564 - 75.
177.	Wilson S.C. (2012), "Pathophysiology of heart failure: Left ventricular pressure - volume relationships",  pathophysiology - of - heart - failure - left - ventricular - pressure - volume-relationships? topicKey=CARD.
PHỤ LỤC A
ĐƠN TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Họ và tên:
Tuổi:
Địa chỉ:
Số điện thoại
Đang điều trị tại khoaBệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Sau khi được bác sỹ thông báo về mục đích, quyền lợi, nghĩa vụ, những nguy cơ tiềm tàng và lợi ích của đối tượng tham gia vào nghiên cứu: “Nghiên cứu những biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở”
Tôi (hoặc người đại diện trong gia đình) đồng ý tự nguyện tham gia vào nghiên cứu này. Tôi xin tuân thủ các quy định của nghiên cứu
Hà Nội, ngày tháng.năm 20.
Họ tên của người làm chứng
 (Ký và ghi rõ họ tên)
Họ tên người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
PHỤ LỤC B
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: Năm sinh: 19  Giới: 1. Nam 2. Nữ
2. Số bệnh án: Số Lưu trữ:
3. Địa chỉ: 1. Thành thị 2. Nông thôn 3. Khác: 
4. Nghề nghiệp: 1. Bộ đội 2. Cán bộ 3.LR 4. Khác
5. Vào viện:	Ra viện: Tổng số ngày điều trị: 
Ngày phẫu thuật: Số ngày điều trị hậu phẫu
6. Cân nặng:	Kg	Chiều cao:	cm. BMI:
CHUYÊN MÔN:
7. Chẩn đoán+ mã số bệnh +tiền sử : 
Mã bệnh: ................................
Tiền sử và bệnh lý kèm theo: 0. Không 1. Có 
Hút thuốc
0. Không 1. Có Tổng số bao/năm: 
COPD
0. Không 1. Có Đợt cấp: 
Đái đường
0. Không 1. Có 
Suy gan / xơ gan
0. Không 1. Có 
Suy thận mạn
0. Không 1. Có Độ 
Hẹp động mạch vành 
0. Không 1. Có Số vị trí hẹp..
ĐMV: Stent 
0. Không 1. Có Số Stent.........................................
PT cầu vành
0. Không 1. Có Số cầu.........................................
PT thay van
0. Không 1. Có Van..............................................
Nong van, sửa van
0. Không 1. Có Loại...............................................
Tăng huyết áp
0. Không 1. Có Giai đoạn...
NMCT cũ 
0. Không 1. Có Trong vòng 90 ngày 
Bệnh khác:
8. Bệnh sử: 
8.1. Thời gian phát hiện bệnh đến khi nhập viện..
8.2. NYHA độ I II III IV
8.3. Ran ẩm 2 phổi: 1. Không 2. Ở 1/2 nền 3. Toàn bộ 
8.4. Gan to: 1. Không 2. Dưới bờ sườn ≤ 1cm 3. Dưới bờ sườn > 1cm 
8.5. Các thuốc đang dùng: 
Lợi tiểu 0. Không 1. Có Dig oxin 0. Không 1. Có 
UCMC 0. Không 1. Có Cường tim 0. Không 1. Có Số loại
Chống đông: 0. Không 1. Có Loại. Thời gian dừng trước PT..........
ƯC tiểu cầu 0. Không 1. Có Loại. Thời gian dừng trước PT..........
8.6. Điểm Euroscore: cộng điểm (logictic %):  
9. Phương pháp phẫu thuật và vô cảm:
 9.1. Tính chất phẫu thuật: 1. Cấp cứu 2. Mổ phiên 3. Khẩn cấp 4. Mổ lại
 9.2. PP phẫu thuật: Thay van: ...........................Sửa van..BCCV số cầu:
 9.3. TG gây mê:....phút TG chạy máy CPB:.....phút TG kẹp Ao:.phút
 9.4. Phương pháp làm liệt tim: Nóng Lạnh 
 9.5.T0cơ thể min khi chạy CPB: ..............T0 cơ thể khi dừng CPB:...................
9.6 Tổng Lượng dịch vào...........ml Chế phẩm máu...........ml
(KHC:MTP:  HTT:  KTC:)
Dịch keo..........ml Dịch tinh thể............ml Oxigenator + CPG Vol: ml
Tổng lượng Dịch ra :........................ Bilan.................ml.
10. Biến chứng. 
Hội chứng cung lượng tim thấp
Biến chứng khác sau mổ tim
1.CI ≤ 2,2 l/phút/m2 
0. Không 1. Có 
1.Chảy máu 
0. Không 1. Có 
2.HA tâm thu < 90 mmHg
0. Không 1. Có 
2.Nhiễm khuẩn
0. Không 1. Có 
3.Rối loạn ý thức
0. Không 1. Có 
3.Mổ lại 
0. Không 1. Có 
4.Đầu chi lạnh 
0. Không 1. Có 
4.Loạn nhịp nặng
0. Không 1. Có 
5.Thiểu niệu/vô niệu
0. Không 1. Có 
5.Suy thận cấp
0. Không 1. Có 
7.Khác
6.Khác 
11. Các chỉ số theo dõi ở giai đoạn sau phẫu thuật: 
11.1.TG thở máy:........ giờ TG rút NKQ:........... giờ 
 TG nằm hồi sức. Ngày
11.2. Kết quả điều trị:
 □ Sống	 □ Qua khỏi giai đoạn cấp.
 	 □ Tử vong sau điều trị □ Tử vong trong quá trình điều trị.
Nguyên nhân tử vong:.......................................................................
1.2. Bảng theo dõi các thông số theo ngày
 Thời điểm
Thông số 
Trước mổ
Về HS
Ngày 1
Ngày 2
Ngày 3
Tổng
Glasgow
Nhịp tim (lần/p)
Loại nhip
T0 (oC)
Thở (lần/p)/ (mode) 
NYHA
HATB (mmHg)
Hồng cầu / Hb/ Hct 
Bạch cầu / Gran (%)
Tiểu cầu (G/L)
Na+ / K+ (mmol/l)
Cân bằng dịch
Dịch keo
Tinh thể
CP- Máu
 ăn uống
Nước tiểu
Dẫn lưu
Billan
GOT/GPT (UI/l)
Bilirubin (µmol/l)
Ure / Creatinin
 PH 
PaCO2 /HCO 3- 
PaO2/FiO2
A-a PO2
Protid/Albumin
EF %
Dd/Ds 
AL TTĐMP(mmHg)
APACHE II
Thuốc
 vận
 mạch
µg/kg/p 
Giờ
0-8
8-16
16-24
24-48
48-72
Tổng
Dopamin
Dobutamin 
Nor- adre
Adrenalin
Dãn mạch
Lasix (mg)
13. Bảng theo dõi diễn biến theo thời gian (Nhóm PiCCO)
 Thời điểm
Thông số 
TM
T 0
T2
T4
T6
T8
T10
T12
T16
1
Nhịp tim
2
Loại nhịp
3
HATB (mmHg)
4
CVP (mmHg)
5
CO (L/ph)
6
CI (L/ ph/m2)
7
SI
8
SVV %
9
dPmax
10
ITBVI (ml/m2)
11
EVLWI (ml/kg)
12
GEDVI
13
CFI
14
Tblood
15
SVR
16
Dopamin 
17
Dobutamin 
18
Nor- adrenalin
19
Adrenalin
20
IABP
21
Thở máy/ mode
 Thời điểm
Thông số 
T20
T24
T30
T36
T42
T48
T56
T64
T72
1
Nhịp tim (lần/p)
2
Loại nhịp
3
HATB (mmHg)
4
CVP (mmHg)
5
CO (L/ph)
6
CI (L/ ph/m2)
7
SI
8
SVV %
9
dPmax
10
ITBVI (ml/m2)
11
EVLWI (ml/kg)
12
GEDVI
13
CFI
14
Tblood
15
SVI
16
Dopamin 
17
Dobutamin 
18
Nor- adrenalin
19
Adrenalin
20
IABP
21
Thở máy/ mode
Ghi chú : TM : Trước mổ, Tx sau mổ x giờ 
Bảng điều chỉnh huyết động bằng truyền dịch hoặc dobutamin (Nhóm PiCCO)
 Thời điểm
Thông số 
D1.1
D1.2
D2.1
D2.2
D3.1
D3.2
D4.1
D4.2
D5.1
D5.2
1
Nhịp tim(lần/p)
2
Loại nhịp
3
HATB (mmHg)
4
CVP (mmHg)
5
CO (L/ph)
6
CI (L/ ph/m2)
7
SI
8
SVV %
9
dPmax
10
ITBVI (ml/m2)
11
EVLWI (ml/kg)
12
GEDVI
13
CFI
14
Tblood
15
SVI
16
Dopamin 
17
Dobutamin 
18
Nor- adrenalin
19
Adrenalin
20
IABP
21
Thở máy/ mode
22
Lasix (mg)
PHỤ LỤC B
Một số hình ảnh về máy theo dõi Philips MP 60 và theo dõi, chăm sóc bệnh nhân mổ tim ở khoa hồi sức
Hình 1. Các thông số huyết động trên máy Philips MP 60
Hình 2. Tiến hành đo các thông số huyết động theo phương pháp 
hòa loãng nhiệt
Hình 3. Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân mổ tim ở khoa hồi sức
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
S
TT
Họ và tên
Tuổi
Giới
Số
bệnh án
Ngày vào
Ngày ra
1
Đặng Thị L. 
26
Nữ
22558
27/11/2009
18/01/2010
2
Phạm Hồng M. 
38
Nam
22892
12/12/2009
04/02/2010
3
Lưu Quang Đ. 
73
Nam
23017
14/12/2009
15/02/2010
4
Nguyễn Thị L. 
45
Nữ
23197
07/12/2009
16/01/2010
5
Vũ Thị Bích T. 
26
Nữ
23371
09/12/2009
07/01/2010
6
La Văn T. 
57
Nam
12115
10/12/2009
04/02/2010
7
Dương Thị X. 
43
Nữ
12651
28/12/2009
30/01/2010
8
Nguyễn Thị B. 
38
Nữ
101
04/01/2010
10/02/2010
9
Vũ Anh T. 
57
Nam
124
04/01/2010
03/01/2010
10
Lê Thị T. 
58
Nữ
237
07/01/2010
10/02/2010
11
Phạm Minh T. 
50
Nam
265
08/01/2010
23/02/2010
12
Trần Thị K. 
40
Nữ
2476
25/02/2010
03/04/2010
13
Đỗ Thị Đ. 
42
Nữ
2733
01/03/2010
01/04/2010
14
Ngô Xuân T. 
57
Nam
2772
01/03/2010
29/03/2010
15
Nguyễn Văn T. 
60
Nam
2696
01/03/2010
12/04/2010
16
Lai Thị M. 
42
Nữ
3338
09/03/2010
01/04/2010
17
Hoàng Văn B. 
40
Nam
3289
09/03/2010
03/05/2012
18
Nguyễn Quốc A. 
45
Nam
2130
22/03/2010
24/04/2010
19
Đinh Thanh N. 
36
Nam
5895
14/04/2010
18/05/2010
20
Nguyễn Thị B. 
45
Nữ
6290
20/04/2010
25/05/2010
21
Nguyễn Thị H. 
40
Nữ
6601
26/04/2010
28/05/2010
22
Hoàng Thị H. 
53
Nữ
6777
27/04/2010
15/06/2010
23
Nguyễn Thị U. 
46
Nữ
7069
04/05/2010
07/06/2010
24
Vũ Hồng V. 
41
Nam
7168
04/05/2010
02/06/2010
25
Nguyễn Ngọc A. 
60
Nam
7607
10/05/2010
22/06/2010
26
Trần Thị T.
43
Nữ
8515
20/05/2010
06/07/2010
27
Đỗ Thị T. 
61
Nữ
8579
21/05/2010
30/06/2010
28
Đặng Thị Phương N.
47
Nữ
2029
26/05/2010
07/07/2010
29
Nguyễn Thanh P.
48
Nam
9231
31/05/2010
30/06/2010
30
Nguyễn Xuân H. 
36
Nam
10176
10/06/2010
04/07/2010
31
Vũ Thị N.
57
Nữ
10984
21/06/2010
28/07/2010
32
Hoàng Thu H. 
24
Nữ
12113
06/07/2010
12/08/2010
33
Nguyễn Trọng G. 
22
Nam
12729
14/07/2010
18/08/2010
34
Nguyễn Thị T. 
30
Nữ
13404
21/07/2010
26/08/2010
35
Phạm Thị M. 
48
Nữ
13961
27/07/2010
10/09/2010
36
Mã Thị V. 
45
Nữ
14805
06/08/2010
23/09/2010
37
Đỗ Thị G. 
52
Nữ
7006
09/08/2010
09/09/2010
38
Nguyễn Hữu H. 
68
Nam
15393
14/08/2010
14/10/2010
39
Phạm Thị T. 
57
Nữ
17073
06/09/2010
04/10/2010
40
Lê Văn T. 
30
Nam
8641
23/09/2010
11/10/2010
41
Đỗ Thị U. 
61
Nữ
19910
11/10/2010
12/11/2010
42
Lê Thị K. 
52
Nữ
1958
15/12/2010
21/01/2010
43
Hoàng Thị T. 
60
Nữ
24415
28/12/2010
10/02/2011
44
Nguyễn Thị L. 
55
Nữ
1840
06/02/2011
06/03/2011
45
Nguyễn Văn M. 
37
Nam
1669
08/02/2011
17/03/2011
46
Trần Thị Dậu. 
58
Nữ
2275
14/02/2011
08/03/2011
47
Trịnh Thanh H. 
58
Nam
31991
24/02/2011
27/03/2011
48
Nguyễn Hùng T. 
30
Nam
4495
11/03/2011
26/04/2011
49
Trương Thị T. 
57
Nữ
4779
15/03/2011
14/04/2011
50
Trần Như T. 
74
Nữ
4988
17/03/2011
20/04/2011
51
Đinh Xuân T. 
62
Nam
5022
18/03/2011
05/05/2011
52
Đinh Thị H. 
33
Nữ
10940
24/05/2011
13/06/2011
53
Phạm Thị K. 
46
Nữ
11073
25/05/2011
13/06/2011
54
Đỗ Thị H. 
64
Nữ
5911
17/06/2011
22/07/2011
55
Nguyễn Thị H. 
21
Nữ
13714
21/06/2011
05/08/2011
56
Nguyễn Văn V. 
62
Nam
17192
27/07/2011
23/08/2011
57
Nguyễn Trọng S. 
62
Nam
18165
05/08/2011
13/09/2011
58
Nguyễn Thị L. 
49
Nữ
19859
24/08/2011
04/10/2011
59
Lê Thị Ng.
54
Nữ
26579
04/11/2011
07/12/2011
60
Hoàng Thị D. 
51
Nữ
26731
07/11/2011
15/12/2011
61
Trần Thị H. 
59
Nữ
11670
07/11/2011
30/11/2011
62
Mai Xuân T. 
32
Nam
26765
07/11/2011
08/12/2011
63
Trinh Thị T. 
48
Nữ
11787
10/11/2011
10/12/2011
64
Nguyễn Văn T. 
41
Nam
12120
18/11/2011
13/12/2011
65
Bùi Huy N.
54
Nam
12181
21/11/2011
25/12/2011
66
Phùng Văn N. 
60
Nam
28396
26/11/2011
10/02/2011
67
Đinh Xuân N. 
56
Nam
28687
28/11/2011
10/12/2011
68
Nguyễn Văn K. 
35
Nam
29077
01/12/2011
06/01/2011
69
Nguyễn Văn D. 
69
Nam
29229
02/12/2011
21/12/2011
70
Nguyễn Chí Đ. 
68
Nam
24813
08/12/2011
02/01/2012
71
Nguyễn Hải Đ. 
53
Nam
719
11/01/2012
21/02/2012
72
Hoàng Văn C. 
67
Nam
1685
03/02/2012
20/04/2012
73
Nguyễn Thị N. 
43
Nữ
2165
08/02/2012
22/03/2012
74
Nguyễn Thị V. 
29
Nữ
2294
09/02/2012
07/03/2012
75
Vũ Xuân V. 
21
Nam
2733
14/02/2012
22/03/2012
76
Nguyễn Thị N. 
53
Nữ
3084
20/02/2012
19/03/2012
77
Nguyễn Trọng S. 
51
Nam
2163
20/02/2012
22/03/2012
78
Nguyễn Thị T. 
51
Nữ
3255
21/02/2012
10/03/2012
79
Trần Đăng H. 
56
Nam
3509
23/02/2012
27/03/2012
80
Phạm Thị X. 
50
Nữ
3604
24/02/2012
23/03/2012
81
Vũ Thị H. 
63
Nữ
3891
28/02/2012
04/04/2012
82
Cao Thị O. 
50
Nữ
4218
02/03/2012
13/04/2012
83
Nguyễn T. 
81
Nam
6182
23/03/2012
18/04/2012
84
Lương Văn T. 
54
Nam
6680
28/03/2012
23/05/2012
85
Nguyễn Thị T. 
50
Nữ
6828
29/03/2012
08/05/2012
86
Trần Văn M. 
67
Nam
6880
30/03/2012
28/05/2012
87
Vũ Thị T. 
54
Nữ
7085
03/04/2012
03/05/2012
88
Đặng Thị Kim O. 
46
Nữ
8175
12/04/2012
08/05/2012
89
Phạm Thị X. 
52
Nữ
8240
12/04/2012
16/05/2012
90
Nguyễn Văn H. 
60
Nam
8601
16/04/2012
05/05/2012
91
Phan Thị L. 
54
Nữ
8885
18/04/2012
25/05/2012
92
Lê Văn L. 
52
Nam
9238
23/04/2012
05/06/2012
93
Nguyễn Văn L. 
36
Nam
9844
02/05/2012
30/05/2012
94
Cao Thị T. 
49
Nữ
10177
04/05/2012
30/05/2012
95
Trần Thị Quỳnh Đ. 
41
Nữ
10401
07/05/2012
06/06/2012
96
Trần Văn C.
56
Nam
4025
08/05/2012
07/06/2012
97
Nguyễn Văn H. 
50
Nam
4073
09/05/2012
11/06/2012
98
Nguyễn Thị S. 
46
Nữ
11573
15/05/2012
15/06/2012
99
Nguyễn Viết Q. 
51
Nam
13420
04/06/2012
22/06/2012
100
Vũ Văn T. 
28
Nam
5403
11/06/2012
21/07/2012
101
Phạm Thị Ngọc M. 
57
Nữ
15384
20/06/2012
27/07/2012
102
Vũ Thị C.
42
Nữ
5823
21/06/2012
30/07/2012
103
Nguyễn Thị H. 
54
Nữ
16228
28/06/2012
02/08/2012
104
Nguyễn Văn H. 
67
Nam
16878
04/07/2012
09/08/2012
105
Đinh Nguyễn H. 
19
Nam
17391
09/07/2012
16/08/2012
106
Mai Đình V. 
40
Nam
17613
10/07/2012
30/07/2012
107
Nguyễn Văn T. 
42
Nam
17624
10/07/2012
02/08/2012
108
Trần Quang H. 
65
Nam
18427
17/07/2012
07/09/2012
109
Lê Đình H. 
42
Nam
18532
18/07/2012
18/08/2012
110
Nguyễn Thị V. 
58
Nữ
6932
19/07/2012
23/08/2012
111
Nguyễn Thị Thanh H. 
42
Nữ
18918
23/07/2012
13/08/2012
112
Trần Thị T.
48
Nữ
19488
26/07/2012
30/08/2012
113
Nguyễn Văn T. 
48
Nam
7210
26/07/2012
25/08/2012
114
Lê Thị H.
47
Nữ
19743
30/07/2012
18/08/2012
115
Nguyễn Văn Q. 
49
Nam
20304
03/08/2012
24/09/2012
116
Nguyễn Văn N. 
36
Nam
20624
06/08/2012
06/09/2012
117
Nguyễn Thị T. 
65
Nữ
21241
13/08/2012
10/09/2012
118
Trần Đức L. 
43
Nam
21743
15/08/2012
12/09/2012
119
Bạch Thị K. 
40
Nữ
22120
20/08/2012
13/09/2012
120
Ngô Đình D. 
67
Nam
22547
23/08/2012
25/09/2012
121
Vũ Văn C. 
60
Nam
22611
24/08/2012
20/09/2012
122
Phạm Văn T. 
55
Nam
23055
28/08/2012
25/09/2012
123
Nguyễn Văn H. 
33
Nam
23223
30/08/2012
22/09/2012
124
Nguyễn Văn P. 
56
Nam
23727
05/09/2012
28/09/2012
125
Lê Xuân S. 
63
Nam
24688
13/09/2012
29/09/2012
Xác nhận của khoa hồi sức – tích cực
Bệnh viện TWQĐ 108
 Xác nhận của phòng KHTH 
 Bệnh viện TWQĐ 108
PCNK. TS. Lê Lan Phương