Luận án Nghiên cứu phác đồ hóa xạ trị đồng thời có hóa trị trước cho ung thư vòm mũi họng giai đoạn nN2, 3 m0 tại bệnh viện k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
========
PHẠM TIẾN CHUNG
NGHI£N CøU PH¸C §å HãA X¹ TRÞ §åNG THêI 
Cã HãA TRÞ TR¦íC CHO UNG TH¦ VßM MòI HäNG 
GIAI §O¹N N2,3 M0 T¹I BÖNH VIÖN K 
Chuyên ngành: Ung thư 
Mã số: 62720149
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
 1. PGS.TS. BÙI CÔNG TOÀN
 2. PGS.TS. NGÔ THANH TÙNG
HÀ NỘI - 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Tiến Chung nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy Phó giáo sư, tiến sỹ Bùi Công Toàn và Phó giáo sư, tiến sỹ Ngô Thanh Tùng.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 02 tháng 08 năm 2018
 Tác giả
 Phạm Tiến Chung
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC	American joint commettee on cancer - (Hiệp hội ung thư Mỹ)
CF	Cisplatin và 5-Fluoruoracin
CT	 Computer tomography - (Chụp cắt lớp vi tính) 
FNCA 	Forum for Nuclear Cooperation in Aisia 
	(Diễn đàn hợp tác hạt nhân châu Á)
UICC	Union Internationale Contre le Cancer
	(Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế)	
IARC	International Agency for Research on Cancer
	(Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế)
GĐ	Gai đoạn
MRI	Magnetic Resonance Imaging - (Chụp cộng hưởng từ)
PET	Positrion Emission Tomography 
 (Chụp cắt lớp phát xạ positron)
PS	Performance Status - Chỉ số toàn trạng
WHO	 World Health Organization - (Tổ chức y tế thế giới)
UTVMH Ung thư biểu mô vòm mũi họng
NC	 Nghiên cứu
NCCN National Comprehensive Cancer Network
 (Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ)
ICRU	International Commission on Radiation Units 
 	(Ủy ban quốc tế về đơn vị bức xạ)
EORTC	Eropean Organization for Research and Treatment of Cancer
 (Tổ chức nghiên cứu, điều trị ung thư châu Âu)
RTOG	Radiation Theraphy Oncology Group 
(Nhóm xạ trị ung thư của viện ung thư quốc gia Mỹ)
RECIST	Response Evaluation Criteria in Solid Tumors
(Tiêu chí đánh giá đáp ứng ở các khối u đặc)
TNLS	Thử nghiệm lâm sàng
MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. 	Chỉ số PS theo ECOG	41
Bảng 2.2. 	Phác đồ hóa trị trước	43
Bảng 2.3. 	Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng theo RECIST 1.1	54
Bảng 3.1. 	Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện	59
Bảng 3.2. 	Đặc điểm u vòm	60
Bảng 3.3. 	Đặc điểm hạch cổ di căn trên lâm sàng	61
Bảng 3.4. 	Tổn thương trên trên phim chụp MRI	62
Bảng 3.5. 	Phân loại theo TNM	63
Bảng 3.6. 	Tỷ lệ hoàn tất số tuần hóa xạ trị	64
Bảng 3.7. 	Tỷ lệ dừng hẳn phác đồ	64
Bảng 3.8. 	Gián đoạn hóa trị trước	65
Bảng 3.9. 	Gián đoạn hóa xạ trị đồng thời	66
Bảng 3.10. 	Chỉ số toàn trạng	66
Bảng 3.11. 	Đáp ứng thực thể	67
Bảng 3.12. 	Đáp ứng chung sau kết thúc điều trị 3 tháng	68
Bảng 3.13. 	Đáp ứng sau điều trị 3 tháng theo giai đoạn hạch	69
Bảng 3.14. 	Tình trạng người bệnh ở thời điểm kết thúc nghiên cứu	69
Bảng 3.15. 	Tỷ lệ sống thêm toàn bộ theo T, N	74
Bảng 3.16. 	Ảnh hưởng của giai đoạn bệnh đến sống thêm toàn bộ qua phân tích đơn biếnbằng test Log Rank	76
Bảng 3.17. 	Tỷ lệ sống thêm toàn bộ theo chỉ số PS	76
Bảng 3.18. 	Ảnh hưởng của chỉ số PS đến sống thêm toàn bộ qua phân tích đơn biến bằng test Log Rank	77
Bảng 3.19. 	Ảnh hưởng của đáp ứng điều trị với sống thêm toàn bộ qua phân tích đơn biến bằng test Log Rank	78
Bảng 3.20. 	Một số yếu tố ảnh hưởng đến sống thêm 3 năm qua phân tích hồi quy đa biến Cox	79
Bảng 3.21. 	Một số yếu tố ảnh hưởng đến sống thêm 5 năm qua phân tích hồi quy đa biến Cox	79
Bảng 3.22. 	Tái phát và di căn	80
Bảng 3.23. 	Độc tính cấp của hóa chất tới hệ tạo huyết	81
Bảng 3.24. 	Độc tính cấp ngoài hệ tạo huyết	82
Bảng 3.25. 	Độc tính cấp khác	83
Bảng 3.26. 	Biến chứng muộn	84
Bảng 4.1. 	Tỷ lệ tổn thương dây thần kinh sọtrong một số nghiên cứu	93
Bảng 4.2. 	Kết quả đáp ứng sau điều trị của một số nghiên cứu	106
Bảng 4.3. 	So sánh về thời gian sống thêm với một số NC khác về phối hợp hóa xạ trị UTVMH	112
Bảng 4.4. 	So sánh độc tính cấp huyết học nặng giữa một số NC	123
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. 	Đặc điểm giới	58
Biểu đồ 3.2. 	Độ tuổi đối tượng nghiên cứu	58
Biểu đồ 3.3. 	Triệu chứng đầu tiên	59
Biểu đồ 3.4. 	Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng hay gặp	60
Biểu đồ 3.5. 	Đáp ứng cơ năng	67
Biểu đồ 3.6. 	Đáp ứng chung sau điều trị 3 tháng	68
Biểu đồ 3.7. 	Sống thêm toàn bộ.	70
Biểu đồ 3.8. 	Tỷ lệ sống thêm không bệnh	70
Biểu đồ 3.9. 	Tỷ lệ sống thêm toàn bộ theo nhóm tuổi	71
Biểu đồ 3.10. 	Tỷ lệ sống thêm không bệnh theo nhóm tuổi	71
Biểu đồ 3.11. 	Tỷ lệ sống thêm toàn bộ theo mức độ sút cân	72
Biểu đồ 3.12. 	Sống thêm toàn bộ theo mức độ hoàn thành phác đồ	72
Biểu đồ 3.13. 	So sánh sống thêm toàn bộ giữa người bệnh chuyển phác đồ sau hóa trị trước và người bệnh hoàn thành phác đồ	73
Biểu đồ 3.14. 	So sánh sống thêm toàn bộ giữa người bệnh chuyển phác đồ trong quá trình hóa xạ trị đông thời và người bệnh hoàn thành phác đồ	73
Biểu đồ 3.15. 	Tỷ lệ sống thêm toàn bộ theo GĐ	75
Biểu đồ 3.16. 	Tỷ lệ sống thêm toàn bộ theo đáp ứng chung sau điều trị 3 tháng.	75
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: 	Bản đồ phân bố ung thư vòm mũi họng của globocan	3
Hình 1.2: 	Định khu phân đoạn vùng vòm họng	6
Hình 1.3: 	Cấu trúc liên quan các thành của vòm họng	7
Hình 1.4: 	Hình ảnh nội soi UTVMH	11
Hình 1.5: 	Hình ảnh phim chụp CT vòm: khối u xâm lấn hố chân bướm khẩu cái 	13
Hình 1.6: 	Hình ảnh phim chụp CT vòm: Hạch sau hầu bên trái hoại tử 	14
Hình 1.7: 	Hình ảnh khối u vòm họng xâm lấn thành bên trên T1 phim chụp MRI có tiêm thuốc cản quang	14
Hình 1.8: 	Hình ảnh phim chụp MRI vòm họng có tiêm thuốc cản quang trên T1 lớp cắt trục 	15
Hình 1.9: 	Hình ảnh di căn xương trên phim chụp spect.	16
Hình 1.10: 	Hình ảnh chụp PET/ CT người bệnh UTVMH di căn hạch cổ 2 bên	17
Hình 1.11: 	Hình ảnh nhuộm HE UTBM không biệt hóa	19
Hình 2.1: 	Các thể tích cần tia xạ theo 1993 ICRU 50	46
ĐẶT VẤN ĐỀ
 Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là bệnh lý ác tính của tế bào biểu mô vùng vòm họng. Đây là ung thư thường gặp nhất ở vùng đầu cổ. Do vị trí giải phẫu đặc biệt và là loại ung thư nhạy cảm với bức xạ ion hóa nên xạ trị vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu. Giai đoạn (GĐ) I - II tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm sau xạ trị đơn thuần là 80 - 85% [1]. GĐIII - IVb tỷ lệ này chỉ còn 34 - 56%, có từ 40 - 47% tái phát tại chỗ và di căn xa trong vòng 2 năm sau xạ trị đơn thuần [2], [3].Từ những năm 70 thế kỷ XX hóa trị đã chứng tỏ vai trò quan trọng trong điều trị UTVMH GĐ lan rộng, tiến xa tại vùng đặc biệt là trên thể không biệt hóa (typ III). Đến những năm 1990, cisplatin phối hợp đồng thời với xạ trị đã được áp dụng rộng rãi. Sự phối hợp này đã giúp làm giảm cả tỷ lệ tái phát tại chỗ, tại vùng, lẫn di căn xa và cải thiện có ý nghĩa về sống thêm toàn bộ,tăng thêm từ 15-20% sau 5 năm [4],[5],[6],[7],[8],[9],[10]. Thử nghiệm lâm sàng pha III của Mỹ (1998) đưa ra phác đồ hóa xạ trị đồng thời với cisplatin 100mg/m2 da truyền theo chu kỳ 3 tuần trong quá trình xạ trị, sau đó là bổ trợ 3 chu kỳ cisplatin + 5FU cho UTVMH GĐ II - IVb đến nay đã trở thành hướng dẫn điều trị của NCCN [11]. Hầu hết các nước Âu, Mỹ áp dụng theo phác đồ này. Thách thức lớn nhất của phác đồ này là tỷ lệ độc tính cấp gia tăng, số người bệnh hoàn tất liệu trình điều trị thấp [9],[10],[12],[13]. Một số thử nghiệm ngẫu nhiên từ Singapore, Hồng Kông, Đài Loan và Nam Trung Quốc đã điều tra ý nghĩa của hóa xạ trị đồng thời, có hoặc không có hóa trị bổ trợ cho thấy cải thiện đáng kể sống thêm toàn bộ với một tỷ lệ độc tính gộp 48%, sống thêm 5 năm tăng 20% [14],[15],[16],[17]. Diễn đàn hợp tác hạt nhân Châu Á thành lập 1990 đã xây dựng phác đồ hóa xạ đồng thời với cisplatin liều thấp hàng tuần (30mg/m2 da/ tuần x 6 tuần xạ trị) tiếp theo có hoặc không có hóa trị bổ trợ phác đồ CF cho UTVMH GĐ III-IV. Kết quả 93% người bệnh hoàn tất ít nhất 4/6 chu kỳ truyền cisplatin hàng tuần, 85% hoàn tất ít nhất 2 chu kỳ CF, kiểm soát tại vùng 3 năm, không di căn xa, sống thêm toàn bộ tương ứng là 89%, 74% và 66%, các độc tính cấp độ III, IV: nôn, buồn nôn, giảm bạch cầu đều là 4% [18]. 
	Như vậy, khi áp dụng hướng dẫn điều trị NCCN trên lâm sàng ở các nước Châu Á: Trung quốc, Hongkong, Singapo, Đông nam á và Việt nam thấy phác đồ gây độc tính nặng, tuân thủ điều trị thấp. Còn phác đồ của FNCA việc tuân thủ điều trị tốt hơn nhưng tỷ lệ tái phát và di căn xa còn khá cao nên việc tiếp tục tiến hành thêm các TNLS để tìm liều hóa trị thích hợp vẫn tiếp tục. Theo NC cơ bản thấy hóa trị trước làm tăng tỉ lệ đáp ứng gần 90%, giảm tỉ lệ di căn xa [19]. Đó là lý do mà FNCA tiếp tục nghiên cứu phác đồ mới với việc đưa trước 3 chu kỳ CF, tiếp theo là hóa xạ trị đồng thời với cisplatinliều thấp hàng tuần như phác đồ trước. Kết quả bước đầu của phác đồ này rất khả quan [20].
Tại Việt Nam, UTVMH loại không biệt hóa chiếm trên 90%. Loại này đáp ứng tốt với cả hóa trị và xạ trị. Do đó, hiện nay hóa xạ trị đồng thời cho UTVMH GĐ tiến xa tại chỗ, tại vùng là điều trị tiêu chuẩn. Đặc biệt GĐ di căn hạch N2,3 là GĐ có nguy cơ cao di căn xa nên sử dụng hóa trị trước là hợp lý. Việt Nam là nước đang phát triển, hạn chế về thể chất, khó khăn trong theo dõi, chăm sóc và xử trí các độc tính liên quan điều trị nên việc tìm ra một phác đồ hóa xạ trị vừa có hiệu quả trong kiểm soát bệnh, vừa có thể kiểm soát an toàn các độc tính là rất cần thiết.Từ kết quả đáng khích lệ của các nghiên cứu trên và tổng quan lại các y văn liên quan, chúng tôi thấy tại Việt Nam chưa có công trình NC nào, đánh giá một cách toàn diện lợi ích cũng như độc tính của hóa xạ trị đồng thời có hóa trị trước cho UTVMH có mô bệnh học là typ III, GĐ di căn hạch N2,3M0. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu phác đồ hóa xạ trị đồng thời có hóa trị trước cho ung thư vòm mũi họng giai đoạn di căn hạch N2,3 M0 tại bệnh viện K” với mục tiêu: 
Đánh giá kết quả phác đồ hóa xạ trị đồng thời có hóa trị trước cho ung thư vòm mũi họng có mô bệnh học là typ III, GĐ có di căn hạch N2, 3 M0. 
Đánh giá một số độc tính của hóa xạ trị trong phác đồ này. 
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG
UTVMH là loại ung thư xuất phát từ lớp biểu mô của vòm họng nơi có sự chuyển tiếp từ biểu mô vảy sang lympho biểu mô. Đây là loại ung thư có những nét đặc trưng riêng về mặt dịch tễ học. 
1.1.1. Sự phân bố theo vùng địa lý
Theo Parkin & CS, UTVMH có thể gặp ở nhiều quốc gia. Dựa trên tỷ lệ mắc của UTVMH, người ta phân chia các vùng có tỷ lệ mắc cao, trung bình và thấp. Những vùng có tỷ lệ mắc cao là miền nam Trung Quốc, Hong Kong. Quảng Đông có tỷ lệ mắc cao nhất thế giới với 20 - 50/100.000 ở nam giới. Theo số liệu của Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế, hàng năm trên toàn thế giới có khoảng 80.000 ca UTVMH mới và 50.000 ca tử vong, Trung Quốc chiếm 40%. Những vùng có tỷ lệ mắcở mức trung bình bao gồm các nước Đông Nam Á, Việt Nam, dân Eskimos, Bắc Phi và Trung đông [21].
Hình 1.1: Bản đồ phân bố ung thư vòm mũi họng của globocan [22]
1.1.2. Sự phân bố theo tuổi và giới
UTVMH gặp nhiều ở nam hơn nữ. Theo Parkin & CS tỷ lệ này là 2-3:1 [21]. Theo Chien & CS, ở các nước ngoài vùng dịch tễ, UTVMH gia tăng theo tuổi, trong khi đó ở các nước trong vùng dịch tễ, tỷ lệ mắc UTVMH gia tăng từ sau tuổi 30, đỉnh tuổi cao nhất là 40 - 59 tuổi, và giảm dần sau đó [10]. 
1.1.3. Sự phân bố theo chủng tộc
UTVMH gặp nhiều nhất ở dân da vàng, kế đến là dân da sậm màu, cuối cùng là dân da trắng. Trong cùng một vùng, khả năng mắc bệnh UTVMH cũng khác nhau giữa các chủng tộc. Theo Parkin & CS, những người di cư từ vùng dịch tễ của UTVMH đến sinh sống tại các nước có tỷ lệ mắc thấp như Mỹ, Úc, Châu Âu¼vẫn giữ nguyên tỷ lệ mắc mắc bệnh, luôn cao hơn so với dân địa phương [11].
1.1.4. Yếu tố gia đình
UTVMH là loại ung thư có yếu tố gia đình. Nếu có một thành viên trong gia đình mắc bệnh UTVMH thì khả năng mắc bệnh UTVMH của các thành viên còn lại có thể tăng 4 - 10 lần so với gia đình không có người mắc UTVMH [11].
1.1.5. Vai trò của Epstein Barr Virus trong ung thư vòm mũi họng
 Epstein - Barr virút ngày càng được khẳng định là một trong những yếu tố nguyên nhân quan trọng nhất của UTVMH. Mối liên quan giữa EBV và ung thư dù đã được đề cập lần đầu tiên vào năm 1964 khi Epstein nhận thấy có sự hiện diện của EBV trong các tế bào lymphô B của bệnh nhân bị lymphôm Burkitt. Tuy nhiên, chỉ vào khoảng thập niên 90, với sự tiến bộ của miễn dịch học và sinh học phân tử người ta mới có thể làm sáng tỏ mối liên quan này. Bằng kỹ thuật lai tại chỗ người ta tìm thấy sự hiện diện của DNA virút trong nhân tế bào UTVMH. Đây là chứng cớ rõ nét và vững chắc nhất về mối liên quan giữa EBV và UTVMH. Người ta phát hiện EBV hiện diện trong cả 3 loại tế bào UTVMH. Tuy nhiên, theo Chan số phiên bản DNA của EBV đo được ở ung thư biểu mô vảy sừng hóa thấp hơn rất nhiều so với loại không sừng hóa và kém biệt hóa. Những nghiên cứu sau này cũng cho thấy ít phát hiện được DNA của EBV ở người bệnh UTVMH có loại mô học là ung thư biểu mô vảy sừng hóa. Muroko và cộng sự dùng phương pháp PCR để đo số phiên bản DNA trong tế bào UTVMH thì không phát hiện trường hợp ung thư biểu mô vảy sừng hóa nào có DNA của EBV, trong khi đó ở bệnh nhân có loại mô học không sừng hóa và kém biệt hóa, tỷ lệ dương tính lên tới 97 - 100%. Mặt khác, người ta cũng nhận thấy sự gia tăng nồng độ kháng thể kháng thành phần Viral Capsid Antigen (VCA) và thành phần DNAse của EBV được xem là yếu tố dự báo nguy cơ mắc bệnh UTVMH. Nghiên cứu của Chien và cộng sự vào năm 2003 cho thấy nếu có sự gia tăng của 02 loại kháng thể này thì khả năng dự báo nguy cơ mắc bệnh UTVMH có thể tăng gấp 32,8 lần (Độ tin cậy 95%, khoảng tin cậy 7,3 – 147,2). Vào năm 2007, Jin và cộng sự cũng báo cáo cho thấy giai đoạn cửa sổ từ lúc phát hiện có phản ứng huyết thanh dương tính với 02 loại kháng thể này đến lúc phát bệnh UTVMH là 03 năm. Mặc dù EBV tồn tại và gây nhiễm trong hầu hết dân số, nhưng chỉ có một tỷ lệ nhỏ dân số mắc bệnh UTVMH, điều này có nghĩa rằng UTVMH là một bệnh lý do nhiều căn nguyên gây ra. Theo Friborg, nhiều yếu tố có thể gây kích hoạt EBV, như các tác nhân sinh ung trong môi trường, khói thuốc lá hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch. Cơ chế xâm nhập của EBV vào trong tế bào biểu mô vòm mũi họng còn chưa rõ.
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỌC CỦA VÒM HỌNG
1.2.1. Giới hạn giải phẫu của vòm họng
Vòm họng là phần cao nhất của họng. Đây là một khoang cân mạc gắn kết giữa hốc mũi và họng miệng. Vòm họng như một hình hộp với các giới hạn giải phẫu như sau:
Hình 1.2: Định khu phân đoạn vùng vòm họng
"(Nguồn: Atlas of Human Anatomy)" [23]
Hình 1.3: Cấu trúc liên quan các thành của vòm họng
"Nguồn: Atlas of Human Anatomy" [23]
1. Xoang bướm, 2. Ngách mũi trên, 3. Ngách mũi giữa, 4. Gờ vòi, 5. Hạnh nhân hầu, 6. Lỗ vòi Eustach, 7. Gờ loa vòi, 8. Ngách hầu, 9. Khẩu cái mềm, 10. Lưỡi gà, 11. Xoang trán, 12. Ngách bướm sàng, 1 ... iến chứng muộn
Khít hàm
không
Giới hạn ít
Ăn khó, khoảng cách 02 cung răng 1-2cm.
Ăn rất khó, khoảng cách 02 cung răng 0,5-1cm
Ăn uống qua ngã miệng không đủ, phải đặt ống, khoảng cách 02 cung răng <0,5cm.
Hoại tử xương hàm
không
£ 2 cm
> 2 cm hoặc hủy xương hàm
Gãy xương hàm
Giảm thính lực
không
Bình thường
Nhẹ ( thỉnh thoảng phải lập lại câu hỏi)
Trung bình (thường xuyên lập lại câu hỏi)
Nặng (phải nói to hoặc dùng dụng cụ trợ thính)
Da
không
Teo nhẹ thay đổi sắc tố, rụng ít nông
Teo thành mảng, giãn mạch mức độ vừa, rụng hết long
Teo đáng kể, giãn mạch mức độ nặng.
Loét
Tổ chức dưới da
không
Xơ cứng nhẹ và mất mỡ dưới da
Xơ cứng vừa nhưng không có triệu chứng, co cứng nhẹ, giảm số lượng < 10%
Xơ cứng nặng và mất tổ chức dưới da vùng xơ cứng đo được > 10%
Hoại tử
Niêm mạc
không
Xơ cứng nhẹ và khô
Teo mức độ vừa và giãn mao mạch, ít chất nhày.
Teo đét rõ và khô hoàn toàn. Giãn mao mạch nặng
Loét
Tủy sống
không
Dấu hiệu L’ Hermitti’s nhẹ
Dấu hiệu L’ Hermitti’s nặng
Phát hiện đấu hiệu thần kinh tại chỗ hoặc bên dưới mức tủy bị tia
Liệt một chi, 2 chi dưới hoặc hoại tử chi
Tuyến nước bọt
không
Khô miệng nhẹ đáp ứng tốt với sự kích thích
Khô miệng vừa đáp ứng kém với sự kích thích
Khô miệng hoàn toàn không đáp ứng với sự kích thích
Xơ hóa
Thực quản
không
Xơ hóa nhẹ hơi khó nuốt đồ ăn cứng, không đau khi nuốt
Không thể ăn đồ ăn cứng bình thường, khó nuốt đồ ăn hơi cứng., có thể thấy giãn thực quản
Xơ hóa nặng chỉ có thể nuốt đồ ăn lỏng, đau khi nuốt, giãn thực quản
Hoại tử, thủng gây rò
Thanh quản
không
Khảm tiếng phù nề nhẹ sụn phễu
Phù nề sụn phễu vừa
Phù thũng nặng, viêm nặng sụn phễu
Hoại tử
Bảng 3: Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng theo RECIST
Đáp ứng
Mô tả
Đáp ứng hoàn toàn
U biến mất hoàn toàn, được khẳng định lại sau 4 tuần. 
Đáp ứng một phần
Giảm ³ 30% tổng khối u trong ít nhất 4 tuần và không xuất hiện bướu mới
Bệnh ổ định
U giảm kích thước < 30% hoặc tăng kích thước < 20% tổng khối u
Bệnh tiến triển
U tăng kích thước ³ 20% tổng khối u. 
Chỉ số PS theo ECOG
0
Hoàn toàn không có triệu chứng gì. 
1
Có triệu chứng nhưng vẫn đi lại được dễ dàng.
2
Có triệu chứng và nằm giường từ 50% thời gian trong ngày trở xuống.
3
Có triệu chứng nhưng nằm giường bệnh trên 50% thời gian trong ngày nhưng không liệt gưòng.
4
Nằm liệt giường. 
PHIẾU TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Họ và tiên đối tượng nghiên cứu ..Tuổi
Địa chỉ. Sau khi được bác sỹ thông báo về mục đích, quyền lợi, nghĩa vụ, những nguy cơ tiềm tàng và lợi ích của đối tượng tham gia vào nghiên cứu: “Nghiên cứu phác đồ hóa xạ trị đồng thời có hóa trị trước cho ung thư vòm mũi họng GĐ di căn hạch N2,3M0 tại Bệnh viện K ”
 Tôi và gia đình đồng ý tự nguyện tham gia vào nghiên cứu này. Tôi xin tuân thủ các quy định của nghiên cứu.
Hà nội, ngày .tháng..năm.
Họ tên người làm chứng Họ tên của đối tượng
THƯ THĂM DÒ THEO DÕI BỆNH NHÂN 
Bs: Phạm Tiến Chung Hà Nội ngày.....tháng.....năm...........
Khoa Xạ 1 – Bệnh viện K Số bệnh án.....................
43 Quán Sứ - Hà Nội
Số điện thoại: 0986361443
Email: ptchung68@gmail.com
Kính gửi Ông (Bà) .....................................................................
Để theo dõi sức khỏe của ông (bà) và kết quả điều trị, phục vụ cho công tác NC điều trị ung thư vòm tại bệnh viện K, góp phần mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn cho người bệnh. Xin ông (bà) hoặc người nhà vui lòng cho biết tình hình bệnh tật của ông bà trong thời gian qua.
Xin trả lời các câu hỏi sau bằng cách đánh dấu(X )vào các ô thích hợp, và điền vào chỗ để trống(......)
Người bệnhhiện nay: 	Còn sống	□	Đã chết	□
Nếu người bệnhcòn sống, xin trả lời các câu hỏi dưới đây:
Khối u hoàn toàn biến mất: 	Có 	□	không	□	
Khối u mọc trở lại :	Tại u	Có		không 	□
	Tại hạch	Có		không	
Sau điều trị ..tháng
Xuất hiện u ở vị trí xa khác: 	Có		không	 
Vị trí: U ở gan 	phổi 		não		xương		vị trí khác	
Thời gian: Sau điều trị tháng...
* Nếu có thể, xin mời ông (bà) đến phòng 308 hoặc 310 Nhà E, hay đến trực tiếp khoa Xạ 1 tầng 3 nhà B bệnh viện K Cơ sở 1-Quán sứ Hà nội vào các ngày thứ 5 hàng tuần từ tháng 12 năm 2016 đến tháng 10 năm 2017. Hoặc liên lạc với Bác sĩ Chung qua số điện thoại: 0986361443 để được khám, xét nghiệm lại .Khi đến khám xin mang theo Giấy ra viện, các phim chụp cũ, kết quả khám cũ bản chính hoặc bản phôtô. Người bệnh sẽ được hỗ trợ tiền đi lại, tiền chụp CT vòm họng, tiền nội soi vòm. 
2. Nếu không may người bệnhđã mất, xin chân thành chia buồn cùng gia đình và xin người nhà vui long trả lời các câu hỏi sau:
- Mất vào ngày..... tháng..... năm..................(Âm lịch hay dương lịch)
- Theo ‎ kiến gia đình người bệnhmất là do:
 + Bệnh k vòm đã điều trị tại viện K	 □	
 + Bệnh khác hoặc tai nạn	 □
	+ Già yếu	 □
- Xin kể rõ về tình trạng sức khỏe trước khi mất ( U vùng vòm họng, vùng mang tai hoặc hạch cổ sưng to, khó thở, ho ra máu, đau ngực, đau xương, suy kiệt, các biểu hiện khác...).................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
- Nếu có giấy tờ khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế cho đến khi mất xin gửi kèm theo thư này. 
 Ngày......Tháng ......Năm.......... 
 Người trả lời(Ghi rõ họ tên)
Sau khi trả lời xin vui lòng bỏ vào phong bì đã dán tem sẵn kèm theo đây, gửi cho chúng tôi càng sớm càng tốt. 
 Xin trân thành cảm ơn!
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA
Hình 1. Người bệnh: Nguyễn Văn Q, SHS: 9086-11
 Chẩn đoán: K Vòm T4N3M0
Hình 2. Hình ảnh nội soi UTVMH
Hình 3. Hình ảnh CT vòm: khối u xâm lấn hố chân bướm khẩu cái.
Hình 4: Hình ảnh chụp CT vòm: khối u xâm lấn khe hốc mắt bên T.
Hình 5: Hình ảnh UTVMH GĐ sớm trên T2 phim chụp MRI
(khối u dấu * ở thành T của vòm)
Hình 6. Hình ảnh khối u vòm họng xâm lấn cửa mũi trước trên T1 
phim MRI
Hình 7. Hình ảnh khối u vòm họng xâm lấn thành bên trên T1
 phim chụp MRI
Hình 8. Hình ảnh khối u vòm họng xâm lấn ra phía sau trên T1 lớp phim chụp MRI
Hình 9. Hình ảnh chụp PET/ CT người bệnhUTVMH di căn hạch cổ 2 bên
Hình 10. Điều trị UTVMH bằng máy gia tốc tuyến tính
Hình 11. Tr/ chiếu đối với bướu T1-2 Hình 12. Tr/chiếu đối với bướu T3-4
Hình 13. Trường chiếu thẳng cổ trên đòn- Xạ trị 3D
Hình 14. Trường chiếu bên thu nhỏ tránh tủy- Xạ trị 3D
Hình 15. Trường chiếu thẳng cổ trên đòn (bước 2-Xạ trị 3D)
Hình 16. Trường chiếu electron boots vào diện hạch cổ
Hình 17. Xạ trị phù hợp mô đích (3D)
Hình 18. Thuốc Cisplatin do Hospira của Australia sản xuất
Hình 19. Thuốc 5 FU do Ebewe của Áo sản xuất
BỆNH ÁN UNG THƯ VÒM NPC III (GDIII, IV- N2,3,M0)
I. HÀNH CHÍNH SHS..........................
1. Họ Tên:	2.Tuổi ..3.Giới...
4. Nghề nghiệp...............................................................................................
5. Địa chỉ .....................................................................................Sđt: 	
6. Ngày vào viện	 7.Ngày ra viện...............................
II. LÂM SÀNG:
1. Tiền sử :
Bị một ung thư khác. 
Gia đình có người bị ung thư. 
2.Toàn thân: 
PS........
3. Triệu chứng cơ năng.
- Lý do vào viện:
- Triệu chứng đầu tiên:
- Triệu chứng cơ năng khác: Đau đầu 	, u tai , Ngạt tắc mũi, 
 Chảy máu mũi
 Dấu hiệu thần kinh, Hạch cổ 
- Thời gian từ khi có triệu đến khi vào viện (Tháng)............................
4. Triệu chứng thực thể:
* Khám u qua nội soi:
- Vị trí u: 1Trần vòm, 2.Thành trái, 3.Thành phải,
 4.Hai thành ,5.Thành sau 
- Xâm lấn: Toàn bộ vòm,	 họng miệng , 	cửa mũi sau
- Tính chất u :1.Sùi,	2.Loét,	3.Thể phối hợp,4.Thể dưới niêm
* Hạch cổ:
- Một bên 		Hai bên		Đối bên 
- Nhóm hạch: nhóm 1, nhóm 2, nhóm 3,nhóm 4,nhóm 5, nhóm 6, TĐ 
- Kích thước hạch lớn nhất: 	cm 	
- Tính chất: 1. mềm , 2. cứng , 3. chắc, 4. Loét 
- Độ di động:	1.di động , 2. dính thành khối , 3. cố định , 	
- Đau : 	 Đau 	không đau 
* Tổn thương thần kinh: 
III. Cận lâm sàng:
Chẩn đoán hình ảnh: 
CT hoặc MRI: 1,còn khu trú tại vòm, 2 xâm lấn phần mềm quanh vòm, 3 tổn thương xương, 4 Xoang , 5 thần kinh,	
6 hốc mắt,7 hạch sau hầu 
XQ phổi: BT 	
Siêu âm ổ bụng	BT 	
 - Giải phẫu bệnh: Typ 3
-	Xét nghiệm khác đánh giá tình trạng bệnh chung: BT	
IV . Tóm tắt bệnh án:.........................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
V.	Chẩn đoán:
K vòm T	N	M0	GĐ
VI.	Điều trị:
- Ngày bắt đầu điều trị.	 Ngày kết thúc điều trị.
- Gián đoạn điều trị hóa trị trước. tuần
- Lý do: 1, Biến chứng cấp	2,do người bệnhđến muộn	3, lý do khác
- Gián đoạn điều trị hóa xạ trị trước đồng thời . tuần
- Lý do: 1,Biến chứng cấp	2,do người bệnhđến muộn	3,lý do khác ( thiếu thuốc hoặc máy hỏng, nghỉ tết)
- Tổng liều xạ:	 Tại u:	Tại hạch:
Các chỉ số sinh hóa , Huyết học trong quá trình điều trị
Chỉ số CLS
Huyết học
Sinh hóa
HC
BC
BCH
HST
TC
Ure
Crea
Billtp
GOT
GPT
Lần XN1
Thời điểm
Kết quả
Lần XN 2
Thời điểm
Kết quả
Lần XN 3
Thời điểm
Kết quả
Lần XN 4
Thời điểm
Kết quả
Lần XN 5
Thời điểm
Kết quả
Lần XN 6
Thời điểm
Kết quả
Lần XN 7
Thời điểm
Kết quả
Lần XN 8
Thời điểm
Kết quả
Lần XN 9
Thời điểm
Kết quả
VIII. Đánh giá kết quả điều trị:
Kết quả gần:
Đánh giá triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sau mỗi chu kỳ hóa chất bổ trợ trước, hàng tuần trong đợt hóa xạ đồng thời, kết thúc điều trị hóa chất bổ trợ trước, kết thúc điều trị hóa xạ đồng thời. Gồm 3 đợt : đợt 1 sau hóa chất bổ trợ trước, đợt 2 sau hóa xạ đồng thời, đợt 3 sau khi hoàn thành phác đồ điều trị 3 tháng.
Dấu hiệu
Kết quả 
điều trị Đ1
Kết quả 
điều trị Đ2
Kết quả
 điều trị Đ3
1. Lâm sang
Toàn than
Cân nặng
Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng thực thể
U
Hạch
2. Cận lâm sàng
Đ/ tính hệ tạo huyết(Độ)
HC
BC 
BCH
Hb
TC
Đ/T ngoài hệ tạo huyết(Độ)
SGOT
SGPT
Ure
Creatinine
Độc tính (Độ)
Buồn nôn
Nôn
Viêm miêng
Tiêu chảy 
Rụng tóc
B/ chứng xạ cấp(Độ)
Da
Niêm mạc
Tuyến nước bọt
Hầu thực quản
Thanh quản
B/chứng xạ mạn(Độ)
Da
Tổ chức dưới da
Niêm mạc
Tủy sống
Tuyến nước bọt
Thanh quản
Thực quản
IX. Kêt quả xa (tới thời điểm thu thập số liệu)
- Còn sống khỏe mạnh	
- Tái phát:	Tại u		Ngàytháng.năm
	Tại hạch		Ngàytháng.năm
- Di căn xa: 
 Vị trí
Thời gian : Ngàytháng.năm
- Tử vong..  ngàytháng.năm
-Tử vong do:
+ Bệnh tại chỗ trong quá trình điều trị 	
+ Bệnh tái phát	
+ Di căn xa	
+ Bệnh cả tái phát và di căn	
+ Bệnh ung thư khác	
+ Nguyên nhân khác không phải ung thư 	
 Ngày thu thập thông tin: Ngày......tháng......năm........
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
TT
Họ và Tên
Tuổi
Giới tính
Số hồ sơ
1
Nguyễn Văn Q 
24
Nam
9086-11
2
Lê Thị H 
36
Nữ
9212-11
3
Nguyễn Thị L 
50
Nữ
9949-11
4
Lê Hồng T 
16
Nam
8442-11
5
Phí Hữu A 
61
Nam
11403-11
6
Nguyễn Thị M 
65
Nữ
11368-11
7
Lục Viết Ng 
52
Nam
11631-11
8
Đoàn Thế K 
22
Nam
51-12
9
Bùi Thị Ch 
51
Nữ
352-12
10
Nguyễn Xuân Th 
58
Nam
512-12
11
Hoàng Trung C 
30
Nam
1188-12
12
Nguyễn Duy D 
35
Nam
1706-12
13
Trần Văn Ng 
62
Nam
1511-12
14
Đàm Đức Th 
48
Nam
1796-12
15
Lê Đức H 
24
Nam
1800-12
16
Hoàng Minh T 
50
Nam
2680-12
17
Phan Văn N 
42
Nam
122732
18
Phạm Thị T 
61
Nữ
122862
19
Phạm Hồng Tr 
54
Nam
122991
20
Tạ Văn L 
27
Nam
4363-12
21
Đặng Văn Ch 
62
Nam
125900
22
Vũ Long B 
49
Nam
6864-12
23
Phan Văn Đ 
47
Nam
1218088
24
Nguyễn Trọng Ng 
45
Nam
1217610
25
Nguyễn Văn T 
26
Nam
1217297
26
Phạm Văn T 
26
Nam
1218606
27
Nguyễn Văn Th 
24
Nam
1217803
28
Đặng Xuân Nh 
47
Nam
1218762
29
Nguyễn Thị Ng 
54
Nữ
1218065
30
Nguyễn Trung H 
19
Nam
1219402
31
Vũ Đình B 
36
Nam
1219546
32
Lê Văn S 
39
Nam
1210001
33
Hà Văn Tr 
39
Nam
12110942
34
Phan Đức Ng 
65
Nam
12111157
35
Hoàng Văn H 
30
Nam
12111290
36
Nguyễn Thị Mỹ L 
37
Nữ
13200034
37
Bùi Văn D 
20
Nam
13100767
38
Hồ Ngọc H 
40
Nam
13100947
39
Vương Thị L 
25
Nữ
13101164
40
Lê Thị Th 
30
Nữ
13101432
41
Hoàng Thanh Tr 
59
Nam
13101417
42
Bùi Thái S 
42
Nam
13102619
43
Vũ Xuân Ph 
31
Nam
13103700
44
Nguyễn Đức Th 
49
Nam
13105182
45
Nguyễn Văn Đ 
57
Nam
13107010
46
Vũ Thị Th 
23
Nữ
13107182
47
Trương Hải Đ 
64
Nam
13107699
48
Nguyễn Văn H 
38
Nam
13107873
49
Trương Văn Kh 
49
Nam
13110314
50
Lê Văn D 
43
Nam
13110011
51
Vũ Thị Th 
48
Nữ
13110662
52
Phạm Đức Th 
45
Nam
13110987
53
Ngô Văn Kh 
37
Nam
14100403
54
Dương Thị H 
32
Nữ
14101001
55
Phạm Văn T 
45
Nam
14101497
56
Nguyễn Quang H 
58
Nam
14102502
57
Bùi Thị N 
26
Nữ
14103597
58
Lưu Xuân Th 
30
Nam
14104906
59
Nguyễn Thùy D 
24
Nữ
14105662
60
Lò Văn B 
54
Nam
14105341
61
 Nguyễn Văn B 
52
Nam
14106002
62
Trần Văn D 
60
Nam
14106664
63
Trần Thị Ch 
54
Nữ
14106866
64
Hoàng Văn C 
57
Nam
14107186
65
Thiều Văn T 
34
Nam
14107424
66
Đặng Thị Ngọc L 
31
Nữ
14107502
67
Hoàng Văn T 
55
Nam
14106681
68
Trần Quốc Gi 
26
Nam
14107834
69
Hoàng Ngọc K 
43
Nam
14108512
70
Nguyễn Hữu M 
23
Nam
15100002
71
Nguyễn Văn T 
48
Nam
15100249
72
Hoàng Văn Th 
40
Nam
15100909
73
Nguyễn Văn Ch 
45
Nam
15101006
74
Vi Văn Q 
36
Nam
15101013
75
Trịnh Thị Mai Ph 
14
Nữ
15101036
76
Lê Hồng Ng 
15
Nam
15101374
77
Nguyễn Thị L 
22
Nữ
15101385
78
Nguyễn Văn D 
36
Nam
15101515
79
Võ Quang HHHG
25
Nam
1511525
80
Cà Văn Ch 
47
Nam
15102319
81
Bùi Trung B 
60
Nam
15102295
82
Phạm Thị Tr 
20
Nữ
15103269
83
Trần Văn H 
53
Nam
15103078
84
Giàng Văn Q 
38
Nam
15103513
85
 Tạ Văn T 
48
Nam
15104381
86
Ngô Văn Đ
54
Nam
14103629
87
Cà Văn Th
45
Nam
15102570
88
Phạm Bá N
50
Nam
14105789
89
Trần Thị H
38
Nữ
14106651
90
Lý Thị Th
13
Nữ
15100434
91
Bùi Quốc Th
17
Nam
15100289
92
Đỗ Văn T
38
Nam
15101369
93
Nguyễn Thị T
52
Nam
14106964
94
Bùi Văn G
46
Nam
13107751
95
Nguyễn Thị Hồng Ng
32
Nữ
14107994
96
Nguyễn Văn N
57
Nam
13111045
97
Lê Văn C
50
Nam
15100971
Xác nhận của
Thầy hướng dẫn
Xác nhận của
Phòng KHTH Bệnh Viện K Trung ương