Luận án Nghiên cứu phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận điều trị bệnh lý lành tính

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt thận là phẫu thuật được chỉ định trong nhiều bệnh lý thận, phẫu thuật cắt thận có sự khác biệt căn bản trong điều trị các bệnh lý lành tính và ác tính.
Cắt thận điều trị các bệnh lý lành tính được gọi là cắt thận đơn thuần (Simple Nephrectomy). Đây là kỹ thuật được chỉ định trong những trường hợp thận mất chức năng do các bệnh lý như sỏi, viêm nhiễm, lao, thận đa nang, bệnh bẩm sinh Hiện nay, phần lớn các trường hợp cắt thận được thực hiện bằng phương pháp nội soi hoặc qua ổ bụng hoặc qua đường sau phúc mạc. Đã có nhiều nghiên cứu về ứng dụng phẫu thuật nội soi qua ổ bụng cũng như qua đường sau phúc mạc trong cắt thận; các nghiên cứu đều chứng tỏ những ưu điểm của kỹ thuật mổ nội soi so với mổ mở: ít sang chấn, cơ thành bụng không bị ảnh hưởng nhiều, hồi phục sức khoẻ nhanh, tỷ lệ tai biến trong mổ không cao hơn mổ mở, biến chứng sau mổ ít hơn [3],[54],[73],[76].
Những ưu điểm của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc là: ngoài ổ phúc mạc, ít làm tổn thương các tạng trong ổ bụng, gần gũi về giải phẫu với các phẫu thuật viên tiết niệu. Tuy nhiên, cũng có một số nhược điểm như: phẫu trường hẹp, thao tác khó khăn. Việc chỉ định và ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi sau phúc mạc có những điểm khác biệt; đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và chỉ ra những khó khăn khi cắt thận ở những trường hợp thận to (thận đa nang), thận viêm dính (viêm lao, viêm thận bể thận do u hạt vàng).
Một nghiên cứu của Rassweiler tại Đức trên 482 trường hợp được phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc với tỷ lệ biến chứng 6%, thời gian phẫu thuật trung bình là 188 phút và thời gian nằm viện là 5,4 ngày [101]. Năm 2005, Gupta (Ấn Độ) đã thực hiện 351 ca phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc so với 83 ca mổ mở, trong đó có thời gian mổ (98 phút so với 70 phút), thể tích máu mất (65 ml so với 110 ml), tỷ lệ biến chứng (13,3% so với 25,3%), thời gian hồi phục (11 ngày so với 28 ngày) [67]. Cũng tại Ấn Độ, năm 2000, Hemal nghiên cứu trên 185 trường hợp cắt thận nội soi sau phúc mạc do bệnh lý lành tính cho kết quả có 16,2% biến chứng nhẹ và 3,78% biến chứng nặng [71].
Ở Việt Nam, với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, một số bệnh viện đã bước đầu thực hiện được kỹ thuật này. Từ năm 2003 - 2005, tại bệnh viện Bình Dân - thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự đã thực hiện cắt thận nội soi sau phúc mạc cho 24 trường hợp bị bệnh thận lành tính mất chức năng cho tỷ lệ thành công 96% [16]. Tuy vậy, vẫn còn nhiều câu hỏi được đặt ra: làm thế nào đơn giản hoá kỹ thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc để trở thành một kỹ thuật phổ biến, ít tai biến, biến chứng. Những trường hợp khó có tiên lượng trước được không và cách khắc phục, có chỉ định cắt thận nội soi được không? Đây là những câu hỏi mà còn chưa có câu trả lời đầy đủ, rõ ràng.
Tại bệnh viện Bạch Mai, một trung tâm phẫu thuật lớn, mặc dù kỹ thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc đã được triển khai thường quy nhưng những khó khăn trong mổ vẫn luôn hiện hữu và phẫu thuật viên cũng gặp những khó khăn, thậm chí phải chấp nhận thất bại để chuyển mổ mở.
Nhằm đạt được kết quả phẫu thuật nội soi cắt thận sau phúc mạc tốt hơn trong điều kiện thực tế hiện nay, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận điều trị bệnh lý lành tính” với 2 mục tiêu:
Ứng dụng quy trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận giảm, mất chức năng do bệnh lý lành tính tại bệnh viện Bạch Mai.
Đánh giá kết quả cắt thận giảm, mất chức năng do bệnh lý lành tính bằng phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. 
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu khoang sau phúc mạc và cuống thận
1.1.1. Khoang sau phúc mạc
Trong thời kỳ bào thai (khoảng tuần thứ 5 của quá trình phôi thai học), khoang sau phúc mạc được hình thành từ 3 lớp: ngoài, giữa và trong của khoang cơ thể. Lớp ngoài hình thành nên cân chậu bụng hay cân ngang, lớp giữa hình thành nên mạc thận hay cân Gerota và lớp trong là phúc mạc hay cân liên kết. Trên người trưởng thành, khoang sau phúc mạc được tạo nên bởi lá trước là mạc dính sau phúc mạc, lá sau hay lá Zuckerkandl trải dài từ cơ hoành phía trên xuống đến cơ vuông thắt lưng và cân chậu. 
Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang của mạc thận
Nguồn: theo Frank H. Netter - Atlas giải phẫu người - 1999 [11]
Vùng thắt lưng sau phúc mạc được giới hạn ở phía trên là cơ hoành, phía thành bên và sau là các cơ thành bụng và cơ cạnh cột sống. Phía trước giữa, sau lớp cơ thành bụng là lá phúc mạc thành. Đầu dưới liên tiếp với khoang ngoài phúc mạc vùng chậu.
	Tiếp giáp ngay với phúc mạc bên phải là đại tràng phải, góc trên phải là gan. Tiếp giáp với phúc mạc bên trái là đại tràng xuống và góc trên là lách.
Thành bên và thành sau được bao bọc bởi những lớp cơ cố định. Ngược lại, phía trước và trước giữa lại bao phủ bởi phúc mạc có tính chất di động được. Khi BN nằm ngửa, phúc mạc giới hạn phía sau trên đường nách giữa, nhưng khi chuyển tư thế BN nằm nghiêng (tư thế phẫu thuật), phủ tạng trong phúc mạc kéo xuống dưới theo trọng lực, đồng thời cũng làm cho lá phúc mạc chuyển động theo chiều xuống dưới.
Thận và tuyến thượng thận nằm trong khoang sau phúc mạc ở hai bên cột sống, được bao bọc xung quanh bởi lớp mỡ quanh thận và đều được bọc một cách lỏng lẻo bằng cân quanh thận thường được gọi là cân Gerota. Phần tự do ở phía trước và sau của cân Gerota mở rộng ra phía trước và sau thận sẽ bọc kín thận ở 3 phần quanh thận phía bên, giữa và trên. Cân Gerota ở phía trên dính vào và biến mất qua mặt dưới cơ hoành. Phần giữa, cân Gerota mở rộng qua đường giữa và hợp với cân Gerota bên đối diện. Phần tự do phía trước và sau dính, không tách rời như phần bắt chéo những mạch máu lớn. Ở phía dưới, cân Gerota còn một khoảng mở chứa niệu quản và mạch sinh dục ở mỗi bên. Sau đó sẽ hợp với cân sau phúc mạc và mở rộng vào tiểu khung. Xung quanh và bên ngoài cân Gerota là lớp mỡ cạnh thận sau phúc mạc.
1.1.2. Liên quan của thận 
Thận phải nằm gần hết trong tầng trên mạc treo kết tràng ngang, nhưng ngoài PM. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến thượng thận. Bờ trong và cuống thận liên quan với phần xuống của tá tràng. Bờ này cũng gần TM chủ dưới nên khi cắt thận phải có thể gây tổn thương cho tá tràng và TM này. Một phần lớn mặt trước thận phải liên quan với vùng gan ngoài PM. Phần còn lại liên quan với góc kết tràng phải và ruột non [25].
Thận trái nằm một nửa ở tầng trên, một nửa nằm ở tầng dưới mạc treo kết tràng ngang, có rễ mạc treo kết tràng ngang nằm bắt chéo phía trước. Đầu trên và phần trên bờ trong cũng liên quan đến tuyến thượng thận. Dưới đó, thận lần lượtliên quan với mặt sau dạ dày, qua túi mạc nối, với thân tụy và lách, với góc kết tràng trái, phần trên kết tràng xuống và ruột non [25].
- Phía sau: mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Xương sườn XII nằm chắn ngang thận ở phía sau chia thận làm 2 tầng: tầng ngực ở trên, tầng TL ở dưới.
Tầng ngực: liên quan chủ yếu với xương sườn XI, xương sườn XII, cơ hoành và ngách sườn hoành của màng phổi.
Tầng TL: từ trong ra ngoài, mặt sau thận ở tầng TL liên quan với cơ TL, cơ vuông TL và cơ ngang bụng.
- Phía trong: từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:
Cơ TL và phần bụng của TK giao cảm ở bờ trong cơ này.
	Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và phần trên NQ, bó mạch tinh hoàn hay buồng trứng, tĩnh mạch chủ dưới (đối với thận phải) và động mạch chủ bụng (đối với thận trái).
1.1.3. Giải phẫu cuống thận 
	Cuống thận được giới hạn bởi phía ngoài là rốn thận, phía trong là tĩnh mạch chủ dưới (bên phải) hay động mạchchủ bụng (bên trái). Trong cuống thận có các động tĩnh mạch thận, thần kinh, bạch huyết, bể thận hay đoạn đầu niệu quản và lớp mỡ bao quanh. Các thành phần chính trong cuống thận khi xếp theo bình diện trước sau: phía trước nhất là tĩnh mạchthận, tiếp sau là động mạch thận và sau cùng là bể thận, vị trí các thành phần có thể lệch lên trên hay xuống dưới so với nhau, nhưng động mạch thường đi ở phía sau trên và bể thận thường ở sau dưới so với tĩnh mạch. Các mạch máu thận nằm trong cuống thận có thể có nhiều nhánh (nếu phân nhánh sớm) hay chỉ một thân duy nhất (nếu phân nhánh muộn), ngoài ra còn có các nhánh tách ra cho thượng thận, sinh dục hay thắt lưng. Trong phẫu thuật cắt thận (đặc biệt là phẫu thuật nội soi), nếu cuống thận dài và ít các nhánh mạch thì việc phẫu tích và khống chế các mạch thận thường không gặp khó khăn, tuy nhiên các phẫu thuật viên vẫn phải thận trọng với các nhánh mạch thượng thận, sinh dục và thắt lưng, hay các nhánh mạch thận bất thường ngoài cuống thận [8],[14],[25]. 
1.1.4. Động mạch thận
Thường chỉ có 1 động mạch cho mỗi thận, song cũng có trường hợp có 2 đến 3 động mạch.
Hình 1.2:Các mạch máu thận tại chỗ
Nguồn: theo Frank H. Netter - Atlas giải phẫu người - 1999 [11]
Thận phải và thận trái thường có một động mạch thận tương ứng tách ra từ sườn bên động mạch chủ bụng, dưới nguyên uỷ động mạch mạc treo tràng trên 1 cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và 2 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng 2. Nguyên uỷ ĐM thận trái thường cao hơn nguyên uỷ ĐM thận phải [25],[37].
Đường đi của động mạch thận:
Tách ra từ nguyên uỷ, ĐM thận đi chếch xuống dưới và ra sau, làm cảm giác như bị thận kéo tụt xuống. ĐM nằm sau TM, trước bể thận, khi tới rốn thận, ĐM hơi lấn lên trên TM. ĐM thận phải thường chạy ngang sau TMC dưới mà rất ít khi chúng bắt chéo trước TM này. Trong một số trường hợp, ĐM thận phân chia hai nhánh tận đi từ trên hoặc dưới ra trước tĩnh mạch thận tại rốn thận [14].
Kích thước của động mạch thận
Chiều dài của ĐM thận không những phụ thuộc vào sự phân nhánh tận sớm hay muộn mà còn phụ thuộc vào nguyên uỷ và đường đi của nó. ĐM thận trái dài trung bình từ 30 mm - 50 mm; ĐM thận phải dài hơn ĐM thận trái khoảng 10 mm (theo Trịnh Xuân Đàn - 1999) [8].
Bất thường của động mạch thận
Bên cạnh những thay đổi về nguyên uỷ, đường đi và cách phân nhánh thì cũng thường gặp những bất thường về số lượng ĐM thận. Đa số các trường hợp chỉ có một ĐM thận duy nhất cấp máu (65 - 87%), một số trường hợp thận được cấp máu bởi 2 - 3 nhánh và thậm chí có trường hợp tới 5 nhánh. Dạng biến đổi về số lượng ĐM thận rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biến đổi khác của ĐM này [8],[9],[14].
Nghiên cứu những biến đổi về số lượng ĐM thận, các tác giả nước ngoài nhận thấy thận có nhiều ĐM chiếm tỷ lệ từ 25 - 30% các trường hợp và thường gặp nhiều ở bên trái. Nhiều ĐM thận cả hai bên ít gặp hơn tỷ lệ 9% các trường hợp [8].
Nghiên cứu trên người Việt Nam, các tác giả như Lê Văn Cường (1994), Trịnh Xuân Đàn (1999), cũng cho nhận xét: thận có nhiều ĐM gặp ở 37% và 34,26% các trường hợp, trong đó số thận trái có nhiều ĐM hay gặp hơn (trích theo Trịnh Văn Minh) [25].
1.1.5. Tĩnh mạch thận
Khác hẳn với ĐM thận, TM thận nối tiếp nhiều với nhau và tạo nên những vòng nối của những TM trong toàn bộ thận. Từ TM cung, do các TM thẳng và TM tiểu thuỳ tạo nên, tách ra các TM gian tháp, các TM gian tháp này lại nối với nhau tạo nên cung TM sâu ôm lấy các đài nhỏ của thận. Cung TM sâu tách ra các TM gian thùy lớn hơn nằm ở trước và sau hệ thống đài thận. Thận càng có nhiều đài nhỏ thì số lượng các TM gian thuỳ càng lớn. Các nhánh được thoát ra từ vòng mạch quanh cổ đài thận hợp lại thành TM lớn dần và cuối cùng nối với nhau để tạo nên thân TMT ở rốn thận [25]. 
Đường đi, liên quan và tận cùng của tĩnh mạch thận
Trong xoang thận, các nhánh TM trước bể thận thường nằm sau các nhánh ĐM tương ứng. Ở cuống thận, TMT chạy dọc theo mặt trước ĐMTrồi đổ về TMC dưới. Mối liên quan này cũng có thể thay đổi, đặc biệt trong những trường hợp có nhiều ĐMT: ĐMTnằm trước hoặc bắt chéo TMT; ĐMTchạy song song phía dưới TMT.
TMT đổ vào sườn bên TM chủ dưới ở ngang mức thân đốt sống L1 - L2. Nơi đổ về TMC dưới của TMT trái thường cao hơn so với nơi đổ về TMC dưới của TMT phải (79,63%).
TMT trái thường dài hơn (75 mm theo Woodburne; 59 mm, trích theo Trịnh Văn Minh [25]) và đi trước ĐMC ở ngay dưới ĐM treo tràng trên để đổ vào TMC dưới. Nó cũng thường nhận nhiều nhánh bên hơn: TM thượng thận trái, TM sinh dục, các TM niệu quản trên, TM bao mỡ quanh thận và nhiều khi cả TM hoành trái đổ về cùng với TM thượng thận trái.
Tĩnh mạch thận phải ngắn hơn TM thận trái (2,5 cm theo Woodburne, 2,2 cm theo Trịnh Văn Minh) nằm sau khúc II tá tràng, tận hết ở bờ phải TMC dưới, thường thấp hơn TMT trái một chút (trích theo Trịnh Văn Minh) [25].
Các TMT thường nối tiếp ở sau với các TM đơn, bán đơn và các TM thắt lưng đi lên. Các ngành bên của chúng cũng tạo thành 1 vòng nối quanh thận tương tự như ĐM.
Phân chia TMT ở rốn thận còn ít được biết đến và được mô tả khác nhau bởi các nhà nghiên cứu khác nhau. Nhiều tác giả (S. S. Mikhailov và Sh. R. Sabirov 1976; F. T. Sampaio và A.H. Gragao 1990) đếm được từ 2 - 4, thậm chí 5 - 6 nhánh TMT, ở cả trước và sau bể thận.
Ở người Việt Nam, theo Nguyễn Thế Trường (1984), đại đa số trường hợp chỉ có các nhánh trước bể thận (95%) và hiếm khi có nhánh sau bể thận (5%). Số nhánh thường là 2 (60%), đôi khi 3 (15%) hoặc 4 (15%), thường hội tụ ở ngoài xoang, đôi khi ở trong xoang.
Theo Trịnh Xuân Đàn (1999) trên 108 tiêu bản phẫu tích ở trong xoang thận có từ 4 - 6 nhánh bậc II đi theo các ĐM phân thùy, tới rốn thận thì tập trung thành 2 - 4 nhánh bậc I (đường kính 4 - 6,5 mm) đi trước bể thận và ra ngoài rốn thận độ 6 - 15 mm thì hội tụ nhập thành 1 TMT (64,81%) hoặc hãn hữu 2 TMT song song (8,33%) đổ trực tiếp vào TMC dưới. Ngoài ra, đôi khi còn có thêm một nhánh nhỏ (đường kính 2 - 4 mm) đi sau bể thận đổ về thân TMT (17,59%) (trích theo Trịnh Văn Minh) [25].
Kích thước của tĩnh mạch thận
Đường kính TMT dao động trong khoảng từ 6 - 18 mm, TMT trái thường dài hơn (60 - 100 mm) TMT phải (20 - 40 mm) và có đường kính lớn hơn TMT phải. Theo kết quả nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn (1999), TMT dài 59,3 ± 10 mm, đường kính: 11,9 ± 1,0 mm; TMT dài 22,3 ± 6,9 mm, đường kính: 11,0 ± 1,2 mm [8].
Những biến đổi về số lượng và bất thường của tĩnh mạch thận
Thường mỗi thận chỉ có một TMT, tuy nhiên, cũng có trường hợp thận có 2 TMT (6 - 9%), hoặc 3 TMT (3%) [8],[9],[14].
Dị dạng TMT thường gặp ở TMT trái với 2 dạng bất thường: vòng TMT trái quây quanh ĐMC bụng và TMT trái đi sau ĐMC bụng.
1.1.6. Liên quan giải phẫu trong phẫu thuật nội soi cắt thận 
Khi tư thế BN nằm nghiêng 90 độ trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc chúng ta thấy được: khoang sau phúc mạc có mạch máu lớn (bên phải là tĩnh mạch chủ, bên trái là động mạch chủ), có các tuyến thượng thận, thận và niệu quản, các động tĩnh mạch tinh, các tổ chức mỡ quanh thận cũng như các tổ chức liên kết lỏng lẻo. Khi khoang sau phúc mạc đã được nong rộng, có thể thấy rõ cơ TL chậu, cân Gerota, nếp bên phúc mạc, niệu quản, lớp mỡ bao quanh mạch đậpcủa động mạch thận, nhịp đập của động mạch chủ (bên trái) và làn sóng mạch của tĩnh mạch chủ (bên phải) [108].
Thận phải
Sau khi phẫu thuật viên tiếp cận vào khoang sau phúc mạc sẽ thấy khối cơ TL nằm ngang phẫu trường và đây là mốc giải phẫu quan trọng và luôn phải giữ ống kính để khối cơ TL chậu nằm ngang. Thận được bọc trong cân Gerota dính vào khối cơ TL chậu, lúc này dùng Hook  ... imple Nephrectomy: Managing the Difficult Case: Xanthogranulomatous Pyelonephritis and Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease”, Journal of Endourology, 14, pp. 799-803.
Arvind N.K., Singh O., Gupta S.S.,et al. (2011), "Laparoscopic nephrectomy for pyonephrosis during pregnancy: case report and review of the literature", Reviews in Urology, 13(2), pp. 98-103.
Bercowsky E. (1999), "Is the laparoscopic approach justified in patients with xanthogranulomatous pyelonephritis?", Urology,54, pp. 437-42.
Berglund K.R., Gill I.S, Babineau D., et al. (2007) “A prospective comparison of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in the extremely obese patient”, BJU International, 99, pp. 871-874
Benoit .T., Peyronnet.B., RoumiguiéM. et al. (2015), “Laparoscopic nephrectomy for polycistic kidney: comparison of the transperitoneal and retroperitoneal approaches”, World Journal of Urology, pp. 1-6
Bhardwaj N. (2015), "Retroperitoneal versus transperitoneal approach for nephrectomy in children: Anesthetic implications", J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 31(1), pp. 25-26.
Bokacheva L.,Rusinek H.,Zhang J.L., et al. (2008), "Assessment of Renal Function with Dynamic Contrast Enhanced MR Imaging", Magn Reson Imaging Clin N Am. 16(4), pp. 1-26.
Cai W., Li H.Z., Zhang X., et al. (2013), "Medial Arcuate Ligament: A New Anatomic Landmark Facilitates the Location of the Renal Artery in Retroperitoneal Laparoscopic Renal Surgery", Journal Of Endourology, 27(1), pp. 64-67.
Chiu A.W., Chen K.K., Wang J.H., et al. (1995), "Direct needle insufflation for Pneumoretroperitoneum: anatomic Confirmation and clinical experience", Urology, 46, pp. 432-437.
Clayman R.V. (2004), "Epochs in Endourology Laparoscopic Nephrectomy: Remembrances",Journal of Endourology, 18 (7),pp. 638-642.
Colombo J.R., Haber G.P., Rubinstein M., et al. (2006), "Laparoscopic Surgery in Urological Oncology: Brief Overview",International Braz J Urol, 32(5), pp. 504-512.
Collins L.S., Moore A.R., McQuay J.H., (1997), The Visual analogue pain intensity scale: What is moderate pain in millimetres, International Association for the study of Pain, 72, pp.95-97.
Desai M.M., Strzempkowski B., Matin S.F., et al. (2005), "Prospective randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy", The Journal of Urology,
American Urological Association, 173,pp. 38-41.
Doublet J.D., Barreto H.S., Degremont A.C., et al. (1996), "Retroperitoneal Nephrectomy: Comparison of Laparoscopy with Open Surgery", World J. Surg, 20, pp. 713-716.
Doublet J.D., Belair G. (2000), "Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy is Safe and effective in obese patients: a Comparative study of 55 procedures", Urology, 56(1), pp. 63-66.
Dunn M.D., Portis A.J., Shalhav A.L. (2000), “Laparoscopic versus open radical nephrectomy: A 9-year experience”, The Journal of Urology, 164, pp. 1153-1159.
El-tohamy S.A., Shello H.M. (2013), "Retroperitoneal versus transperitoneal laparoscopy for simple nephrectomy", Egyptian Journal of Anaesthesia, 29, pp. 109-116.
Erdem S., Şanli Ö., Tefk T., et al. (2012), "Retroperitoneoscopic nephrectomy has better perioperative outcomes than transperitoneal laparoscopic nephrectomy in obese patients", Turkish Journal of Urology, 38(2): pp. 80-87.
Fahlenkamp D., Rassweiler J. (1999), "Complications of laparoscopic procedures in urology: Experience with 2407 procedures at 4 German centers",J Urol, 162: pp. 765-71.
Garg M., Singh V., Sinha R.J. (2014), "Prospective Randomized Comparison of Transperitoneal vs Retroperitoneal Laparoscopic Simple Nephrectomy", Urology, 84 (2), pp. 335-339.
Gasman D., Saint F., Barthelemy Y., et al. (1996), "Retroperitoneoscopy: a laparoscopic approach for adrenal and renal surgery", Urology, 47, pp. 801-806.
Gaur D.D. (1994), "Laparoscopic Condom Dissection: New Technique of Retroperitoneoscopy", Journal of Endourology, 8 (2), pp. 149-151.
Gaur D.D. (1994), "Retroperitoneoscopy: the balloon technique", Ann R Coll Surg Engl, 76, pp. 259-263.
Gaur D.D. (2000), "Simple Nephrectomy: Retroperitoneal Approach", Journal of Endourology, 14(10), pp. 787-791.
Gill I.S., Kavoussi L.R., Clayman R.V. (1995), “Complications of laparoscopic nephrectomy in 185 patients: A multi-institutional review”, The Journal of Urology, 154, pp. 479-483.
Goel R., Modi P., Dodia S. (2005), "Maintenance of Pneumoperitoneum in Retroperitoneoscopy: Point of Technique", Urology International, 75, pp. 298-299.
Gupta N.P., Gautam G. (2005), "Laparoscopic nephrectomy for benign non functioning kidneys", J Minim Access Surg, 1(4), pp. 149-154.
Gupta N.P., Hemal A.K., Mishra S., et al. (2008). "Outcome of retroperitoneoscopic nephrectomy for benign nonfunctioning kidney: a single-center experience", J Endourol. 22(4), pp. 693-8.
Hagood P.G. (1996), "History and Evolution of Laparoscopic Surgery", Urologic Laparoscopic Surgery, Chapter 1, pp. 1-12.
Hawker G.A, Mian S., Kendzerska T., et al. (2011), "Measures of Adult Pain", American College of Rheumatology, 63(11), 
pp. 240-252.
Hemal A.K., Gupta P.N, Wadhwa S.N., et al. (2001), "Retroperitoneoscopic nephrectomy and nephroureterectomy for benign nonfunctioning kidneys: a single-center experience", Urology, 57, pp. 644-649.
Hemal A.K., Gupta P.N., Kumar R., (2001), “Comparison of retroneoscopic nephrectomy with open surgery for tuberculous nonfunction kidney”,The Journal of Urology, 164, pp. 32-35.
Hemal A.K., Wadhwa S.N., Kumar M., et al. (1999), "Transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic Nephrectomy for giant hydronephrosis", The Journal of Urology, 162, pp. 35-39.
Hsu T.H.S., Sung G.T., Gill I.S. (1999), "Techniques in Endourology Retroperitoneoscopic Approach to Nephrectomy", Journal of Endourology, 13(10), pp. 713-718.
Izaki H., Fukumori T., Takahashi M., et al. (2006), "Clinical research of renal vein control using hem-o-lok clips in laparoscopic nephrectomy", International Journal of Urology, 13, pp. 1147–1149.
KavoussiL.R., SchwartzM.J., Gill I.S. (2012), "Laparoscopic Surgery of the Kidney", Campbell - Walsh, Urology, Tenth Edition, Elsevier Saunders, Chapter 55, pp.1628 - 1669.
Kohei N., Kaazuya O., Hirai T., et al. (2010),"Retroperitoneoscopic Living Donor Nephrectomy: Experience of 425 Cases at a Single Center",Journal of Endourology, 24(11), pp. 1783-1787.
Kumar A., Gupta N.P., Hemal A.K. (2009), "A Single Institution Experience of 141 Cases of Laparoscopic Radical Nephrectomy with Cost-Reductive Measures", Journal of Endourology, 23(3), pp. 445-449.
Lee K.S., Kim H.H., Byun S.S., et al. (2002), "Laparoscopic nephrectomy for tuberculous nonfunctioning kidney: comparison with laparoscopic simple nephrectomy for other diseases", Urology, 60, 
pp. 411 - 414.
Liao J.C., Breda A., Schulam P.G. (2007), "Laparoscopic Renal Surgery for Benign Disease", Current Urology Reports, 8, pp. 12-18.
Mastoroudes H., Olsburgh J., Harding K., et al. (2007), "Retroperitoneoscopic Nephrectomy for Giant Hydronephrosis in Pregnancy", Nature Clinical Practice Urology, 4(9), pp. 512-515. 
Matin F.S, Gill I.S., (2002), "Laparoscopic Radical Nephrectomy: Retroperitoneal Versus Transperitoneal Approach", Current Urology Reports, 3, pp. 164-171.
Matin F.S., Abreu S., Ramani A., et al. (2003), “Evaluation of age and comorbidity as risk factor after laparoscopic urological surgery” The Journal Of Urology, 170, pp.1115-1120
McAllister M., BhayaniS.B., Albert O., William J., et al.. (2004), "Vena caval transection during retroperitoneoscopic nephrectomy: report of the complication and review of the literature", The Journal of Urology, 172, pp. 183-185.
McDougall E.M., Clayman R.V. (1996), "Laparoscopic Nephrectomy for Benign Disease: Comparisonof the Transperitoneal and Retroperitoneal Approaches", Journal of Endourology, 10(1), pp. 45 - 49.
Meraney A.M., SameeA.A., GillI.S. (2002), “Vascular and bowel complications during retroperitoneal laparoscopic surgery”, The Journal of Urology, 168, pp. 1941-1944.
Nadu A., Mor Y., Chen J., et al. (2005), "Laparoscopic nephrectomy: initial experience in Israel with 110 cases",Isr Med Assoc J,7(7), 
pp.431-4.
Naing L., Winn T., Rusli B.N. (2006), "Practical Issues in Calculating the Sample Size for Prevalence Studies", Archives of Orofacial Sciences, 1, pp.9-14.
Ng Christopher S., Gill I.S., Sung G.T., et al. (1999), "Retro- peritoneoscopic surgery is not associated with Increased carbon dioxide absorption", The Journal of Urology, 162, pp. 1268-1272.
Nikken J.J., Krestin G.P. (2007), "MRI of the kidney-state of the art", Eur Radiol, 17,pp. 2780 –2793.
Nouralizadeh A., Azizi V., Lashay A., et al. (2012), "Feasibility and Safety of Laparoscopic Nephrectomy for Nonfunctioning Kidney in Patients with Previous Renal Surgery", Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, 22(7), pp. 663-667.
Ono Y., Katoh N., Kinukawa T., et al. (1996), "Laparoscopic nephrectomy via the retroperitoneal approach", The Journal of Urology, 156, pp. 1101-1104.
Pearl S.M., Nakada Y.S. (1996), Laparoscopic Nephrectomy: Retroneopscopic Approach, Seminars in Laparoscopic Surgery, 3(2), pp 75-83.
Phillips J., Catto J.W., Lavin V. (2005), "The laparoscopic nephrectomy learning curve: a single centre’s development of a denovo practice”, Postgrad Med J, 81, pp. 599-603.
Ploussard G., Hoznek A., Salomon L., et al. (2011), " Retroperitoneoscopic Simple andRadical Nephrectomy", Retroperitoneal Robotic and Laparoscopic Surgery, Springer - Verlag London Limited, pp. 49-59.
Potter S.R., Kavoussi L.R., Jackman S.V. (2001), "Management of Diaphragmatic Injury during Laparoscopic Nephrectomy", The Journal of Urology, 165, pp. 1203-1204.
Quintela R.S., Cotta L.R., Neves M.F., et al. (2006)," Retroperitoneoscopic Nephrectomy in Benign Pathology", International Braz Journal Urol, 32(5), pp. 521-528.
Rassweiler J., Frede T., Henkel T.O., et al. (1998), " Nephrectomy: A Comparative Study between the Transperitoneal and Retroperitoneal Laparoscopic versus the Open Approach", Eur Urol, 33, pp. 489-496.
Rassweiler J.J., Fornara P., Weber M. (1998), “Laparoscopic nephrectomy: the experience of the laparoscopy working group of the German Urologic Association”, The Journal of Urology, 160, 
pp. 18-21.
Rassweiler J.J., Seema O., Frede T., et al. (1998), "Retroperitoneoscopy: experience with 200 cases", The Journal of Urology, 160, pp. 1265-1269.
Rassweiler J.J., Wiesel M. (1999), "Laparoscopy and retro- peritoneoscopy- novel techniques of which clinical nephrologists should be aware", Nephrol Dial Transplant, 14, pp. 313–317.
Ratner L.E., Montgomery R.A., Kavoussi L.R. (1999), "Laparoscopic live donor nephrectomy: the four year Johns Hopkins University experience", Nephrol Dial Transplant, 14, pp. 2090 - 2093.
Rosevear H.M., Montgomery J.S., Roberts W.W. (2006), “Characterization and management of postoperative hemorrhage following upper retroperitoneal laparoscopic surgery”, The Journal of Urology, 176, pp. 1458-1462.
Sataa S., Kerim C., Sami B.R., et al. (2011), "Giant hydronephrosis in adults: What is the best approach? Retrospective analysis of 24 cases", Nephro-Urol Mon, 3(3), pp. 177-181.
Salim F (2011), Anatomy of the Upper Tracts and Introduction to Imaging Modalities, Imaging of the Upper Tracts Practical Urology: Essential Principles and Practice , Springer-Verlag London Limited, 1(5) pp. 69-90
Shah H.N., Jain P., Chibber P.J. (2006), "Laparoscopic nephrectomy for giant staghorn calculus with non-functioning kidneys: Is associated unsuspected urothelial carcinoma responsible for conversion? Report of 2 cases", BMC Urology, 6(1), pp. 1-5.
Shekarriz B., Meng M.V., Lu H.F. (2001), “Laparoscopic nephrectomy for inflammatory reanal conditions”, The Journal of Urology, 166, pp. 2091-2094.
Singh D. (2006), "Laparoscopic anatomy: Upper abdomen",Section of Laparoscopic and Robotic Surgery, Glickman Urological Institute, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, U.S.A.,Chapter 2, 
pp. 13-17.
Siqueira T.M, Kuo R.L., Gardner T.A., et al. (2002), "Major complications in 213 laparoscopic nephrectomy cases: The indiannapolis experience", J Urol, 168, pp.1361-1365.
Stern J.A., Nadler R.B. (2004), "Pneumothorax Masked by Subcutaneous Emphysema after Laparoscopic Nephrectomy", Journal of Endourology, 18(5), pp. 457-458.
Sung T.G., Gill I.S. (2002), "Anatomic Landmarks and Time Management During Retroperitoneoscopic Radical Nephrectomy", Journal of Endourology, 16(3), pp. 165-169.
Vallancien G., Cathelineau X., Baumert H. (2002), “Complications of transperitoneal laparoscopic surgery in urology: review of 1.311 procedures at a single center”, The Journal of Urology, 168, pp. 23-26.
WHO (1995), "Physical status: The Use and Interpretation of anthropometry", Technical Report Series,Printed in Switzerland, 854, pp. 312-329.
Wolf J.S., Monk T.G., McDougall E.M., et al. (1995), "The extraperitoneal approach and subcutaneous emphysema are associated with greater absorption of carbon dioxide during laparoscopic renal surgery", The Journal of Urology, 154, pp. 959-963.
Wagenlehner M.E.F, Weidner W, Naber G.K (2011) “Principles of Bacterial Urinary Tract Infections and Antimicrobials” Practical Urology: Essential Principles and Practice, Springer-Verlag London Limited, 1(6) pp: 91-101
LỜI CAM ĐOAN
	Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
Nguyễn Minh Tuấn
MỤC LỤC
Trang bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình	 Trang
PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMI
:
Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể
BN
:
Bệnh nhân
BT
:
Bể thận
CĐHA
:
Chẩn đoán hình ảnh
CLVT
:
Cắt lớp vi tính
CHT
:
Chụp cộng hưởng từ
ĐBT
:
Đài bể thận
ĐM
:
Động mạch
ĐMT
:
Động mạch thận
ĐMCB
:
Động mạch chủ bụng
NĐTM
:
Niệu đồ tĩnh mạch
NQ
:
Niệu quản
PM
:
Phúc mạc
PTV
:
Phẫu thuật viên
TCYTTG
:
Tổ chức Y tế Thế giới
TĐĐVPX
:
Thận đồ đồng vị phóng xạ 
TM
:
Tĩnh mạch
TMC
:
Tĩnh mạch chủ
TMT
:
Tĩnh mạch thận
TH
:
Trường hợp
THA
:
Tăng huyết áp
TL
:
Thắt lưng
XGPN
:
Viêm thận bể thận hạt vàng (Xanthogranulomatous pyelonephritis)
XN
:
Xét nghiệm
	DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
 1.1: 	Thiết đồ cắt ngang của mạc thận	3
 1.2:	Các mạch máu thận tại chỗ	6
 2.1: 	Vị trí đặt trocar và	46
 2.2: 	Đặt trocar với ngón trỏ	46
 2.3: 	Xác định vị trí ĐM thận dựa vào dây chằng cung giữa	47
 2.4: 	Kẹp cắt cuống thận trái	49
 2.5: 	Lấy bệnh phẩm bằng túi, qua lỗ trocar đầu tiên	50
 3.1: 	Hình ảnh ĐMT trái nhỏ trên CLVT 64 dãy	63
 3.2: 	Hình ảnh thận phải mất chức năng trên thận đồ đồng vị phóng xạ	64
 3.3: 	Hình ảnh ĐMT cực dưới thận trái trên CLVT 64 dãy	64
 3.4: 	Hình ảnh ĐMT, TMT trên CLVT	65
 3.5: 	Hình ảnh sỏi san hô thận trên CLVT 64 dãy	65
3,6,45-47,49,54,55,57,61-63,76,77
1-2,4,5,7-44,48,50-53,56,58-60,64-75,78-