Luận án Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN TIẾN LINH
NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ 
GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHÔNG VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT 
DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
 HỌC VIỆN QUÂN Y
 NGUYỄN TIẾN LINH
NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ 
GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHÔNG VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT 
DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG
	Chuyên ngành : CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ TẠO HÌNH
	Mã số : 62 72 01 29
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
	Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHẠM ĐĂNG NINH
 HÀ NỘI – 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, tháng 02 năm 2018
Tác giả luận án 
NGUYỄN TIẾN LINH
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
1
AO
Arbeitsgemeinschaft fuer Osteosynthesefragen
2
ASIF
Association for the Study of Internal Fixation
3
BN
Bệnh nhân
4
BV 
Bệnh viện 
5
BV CTCH
Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình
6
7
CĐN
ĐNTCC 
Cố định ngoài
Đinh nội tủy có chốt 
8
ĐNT
Đinh nội tủy
9
KHX
Kết hợp xương
10
MTS
Màn tăng sáng
11
PHCN
Phục hồi chức năng
12
PTV
Phẫu thuật viên
13
SIGN
Sugical Implant Generation Network
14
TMMDM
Tắc mạch máu do mỡ
15
TNGT
Tai nạn giao thông
16
TNLĐ
Tai nạn lao động
17
 18
 19
TNSH
TXĐ
T/H
Tai nạn sinh hoạt
Thân xương Đùi
Trường hợp
20
21
22
1/3 T
1/3 G 
1/3 D
1/3 trên
1/3 giữa
1/3 dưới
 DANH MỤC BẢNG
BẢNG TÊN BẢNG TRANG
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn phân loại kết quả điều trị theo Larson – Bostman	54
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại kết quả PHCN theo Ter-schiphort [103].	56
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính.	58
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi.	58
Bảng 3.3. Thời gian từ tai nạn đến khi được phẫu thuật.	60
Bảng 3.4. Phân loại gãy TXĐ theo Winquist và Hansen.	61
Bảng 3.5. Tổn thương kết hợp.	62
Bảng 3.6. Đường kính ĐNT được sử dụng.	64
Bảng 3.7. Chiều dài ĐNT được sử dụng.	64
Bảng 3.8. Cố định vít chốt nhóm đóng ĐNT mổ kín.	65
Bảng 3.9. Cố định vít chốt nhóm đóng ĐNT mổ mở ổ gãy.	65
Bảng 3.10. Thời gian phẫu thuật.	68
Bảng 3.11. Diễn biến tại vết mổ.	70
Bảng 3.12. Kết quả phục hồi giải phẫu nhóm mổ kín.	70
Bảng 3.13. Kết quả phục hồi giải phẫu nhóm mổ mở ổ gãy.	71
Bảng 3.14. Thời gian đánh giá kết quả xa.	72
Bảng 3.15. Thời gian có can bắc cầu.	73
Bảng 3.16. Thời gian liền xương trên X-Quang.	74
Bảng 3.17. Tình trạng sẹo vết mổ.	
Bảng 3.18. Tình trạng đau khớp gối, khớp cổ chân.	80
Bảng 3.19. Chiều dài chi gãy so với bên lành.	80
Bảng 3.20. PHCN gấp gối.	81
Bảng 3.21. PHCN duỗi gối.	81
Bảng 3.22. PHCN khớp cổ chân.	82
Bảng 3.23. PHCN khớp háng.	82
Bảng 3.24. Kết quả liền xương ổ gãy.	83
Bảng 3.25. Kết quả PHCN chung theo Ter-schiphort.	84
 DANH MỤC HÌNH
BẢNG TÊN BẢNG TRANG
Hình 1.1. Giải phẫu thân xương đùi	3
Hình 1.2. Giải phẫu đầu trên xương đùi [54]	4
Hình 1.3. Thân xương đùi [54]	5
Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang thân xương đùi [22]	5
Hình 1.6. Giải phẫu phần mềm vùng đùi	8
Hình 1.7. Di lệch khi gãy 1/3 trên thân xương đùi [71]	11
Hình 1.8. Di lệch khi gãy 1/3 giữa thân xương đùi [71]	11
Hình 1.9. Di lệch khi gãy 1/3 dưới thân xương đùi [71]	12
Hình 1.10. Vị trí xương gãy	13
Hình 1.11. Hình thái gãy xương	14
Hình 1.12. Phân loại của Winquist và Hansen	15
Hình 1.13. Các loại khung cố động ngoài	19
Hình 2.1. Thông số kỹ thuật đinh nội tùy có chốt	40
Hình 2.2. Bộ dụng cụ khoan mềm sử dụng khí trơ nén.	42
Hình 2.3. Đinh, vít chốt và dụng cụ chốt.	42
Hình 2.4. Tư thế nằm nghiêng của bệnh nhân sau khi vô cảm.	43
Hình 2.5. Đường rạch da.	44
Hình 2.6. Dùi lỗ vào ống tuỷ đoạn gãy gần.	45
Hình 2.7. Khoan ống tủy bằng khoan mềm.	45
Hình 2.8. Kiểm tra dưới màn tăng sáng sau nắn xương.	46
Hình 2.9. Thay cây dẫn đường đóng đinh.	47
Hình 2.10. Đóng đinh theo cây dẫn đường.	47
Hình 2.11. Kiểm tra khi chốt đầu xa.	48
Hình 2.12. Kiểm tra màn tăng sáng sau khi chốt.	48
Hình 2.13. Kiểm tra lần cuối màn tăng sáng.	48
Hình 2.14. Hình X.quang sau mổ.	48
Hình 2.15. Dùi lỗ vào ống tuỷ đoạn gãy gần dưới màn tăng sáng.	49
Hình 2.16. Đường rạch da vào ổ gãy.	50
Hình 2.17. Kéo nắn chỉnh ổ gãy xương.	51
Hình 2.18. Khoan ống tủy.	51
Hình 2.19. Đặt khung chốt đoạn gần.	52
Hình 3.1. X-Quang trước mổ X-Quang sau mổ	75
Hình 3.2. X-Quang sau mổ 9 tháng. X-Quang mổ KX- Ghép xương	75
Hình 3.3. X-Quang lành xương sau mổ ghép xương xốp	76
Hình 3.4. Sẹo mổ mềm mại BN 8249CD/14 số thứ tự 82	77
Hình 3.5. Sẹo mổ mềm mại BN mã số 5102CD/14 số thứ tự 94	77
Hình 3.6. Sẹo mổ xấu BN mã số 2618CD/13, số thứ tự 116.	78
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1. Nguyên nhân chấn thương của nhóm đóng đinh nội tủy mổ kín.	59
Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân chấn thương của nhóm đóng đinh nội tủy mổ mở ổ gãy	59
Biểu đồ 3.3. Số lượng máu truyền trong quá trình	66
phẫu thuật nhóm mổ kín.	66
Biểu đồ 3.4. Số lượng máu truyền trong quá trình	67
phẫu thuật nhóm mổ mở ổ gãy.	67
Biểu đồ 3.5. Thời gian nằm viện nhóm mổ kín.	69
Biểu đồ 3.6. Thời gian nằm viện nhóm mổ mở ổ gãy.	69
Biểu đồ 3.7. Chu vi đùi gãy so với bên lành nhóm mổ kín.	79
Biểu đồ 3.8. Chu vi đùi gãy so với bên lành nhóm mổ mở ổ gãy.	79
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gây gãy xương đùi là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất ở tuổi lao động, nguyên nhân thường do tai nạn giao thông và lao động. Những năm gần đây, cùng với sự gia tăng của các phương tiện giao thông, sự phát triển của các ngành công nghiệp và xây dựng, tỷ lệ gãy xương đùi cũng ngày càng tăng với mức độ tổn thương ngày càng nặng nề và phức tạp hơn.
Đối với gãy kín thân xương đùi ở người lớn, chỉ định mổ gần như là tuyệt đối. Nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật đã được áp dụng như kết xương bằng đinh nội tủy Kuntscher, kết xương bằng nẹp vít, kết xương nẹp khóa và hiện nay phương pháp điều trị phổ biến nhất là đóng đinh nội tủy có chốt. Đối với những gãy thân xương đùi không vững, kết xương bằng đinh nội tủy có chốt có nhiều ưu điểm như cố định ổ gãy vững chắc, chống được di lệch xoay, di lệch chồng ngắn nên có thể áp dụng với các hình thái đường gãy khác nhau. Đặc biệt so với kết xương nẹp vít, đinh nội tủy tôn trọng tối đa sức ép sinh lý tại ổ gãy và cho phép người bệnh có thể tập vận động sớm, thúc đẩy quá trình liền xương diễn ra nhanh hơn. 
Xu hướng phẫu thuật can thiệp tối thiểu trong chấn thương chỉnh hình cũng được áp dụng ngày một rộng rãi như phẫu thuật nội soi khớp, phẫu thuật thay khớp háng với đường mổ nhỏ và phẫu thuật kết xương kín không mở ổ gãy. Vào những năm 1970, sự ra đời của máy X-Quang tăng sáng, khoan ống tủy mềm là cơ sở để kỹ thuật đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy được áp dụng rộng rãi tại châu Âu và sau đó nhanh chóng được phát triển đến các quốc gia khác. Ưu điểm của phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy là hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn, bảo vệ tối đa nguồn mạch máu nuôi xương tại ổ gãy, sang chấn do phẫu thuật ít, giảm tối đa lượng máu mất, nhờ vậy mà tỷ lệ liền xương và phục hồi chức năng tốt cao hơn hẳn so với kết xương kinh điển. Tuy vậy phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy thân xương đùi cũng có những đòi hỏi bắt buộc về trang thiết bị, kỹ thuật nắn chỉnh như phải có bàn mổ chỉnh hình và máy X-Quang tăng sáng để có thể kéo nắn chỉnh kín và những dụng cụ hỗ trợ cho nắn chỉnh kín và đóng đinh, bắt vít chốt. Thêm vào đó đối với mỗi loại đinh nội tủy thì quy trình kỹ thuật đóng đinh kín cũng có những điểm không giống nhau. Mặt khác thời gian phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy kín thân xương đùi thường kéo dài hơn mổ mở, nên tuy có nhiều ưu điểm nhưng nhiều phẫu thuật viên cũng không chọn phương pháp này.
Trong những năm vừa qua tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi đã áp dụng phương pháp điều trị gãy thân xương đùi bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt, nắn chỉnh kín không mở ổ gãy với đinh nội tủy rỗng nòng của hãng Jiagsu Jinlu bước đầu cho thấy kết quả khá tốt. Tuy nhiên chưa có một quy trình đóng đinh nội tủy kín được qui định thống nhất cho các phẫu thuật viên. Để nâng cao chất lượng điều trị loại tổn thương phức tạp này, vấn đề đặt ra là xây dựng một quy trình điều trị cho phù hợp với đặc điểm tổn thương và hoàn cảnh thực tế ở bệnh viện. Vì thế chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng” nhằm hai mục tiêu:
1. Xây dựng qui trình đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy có sự trợ giúp của màn tăng sáng.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy và so sánh với phương pháp đóng đinh có chốt có mở ổ gãy.
CHƯƠNG 1 
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẨU VÀ SINH CƠ HỌC VÙNG ĐÙI
1.1.1. Giải phẫu học xương đùi
Hình 1.1. Giải phẫu thân xương đùi 
Nguồn : theo Nguyễn Quang Quyền (2008) [24].
Xương đùi là xương dài nhất và nặng nhất cơ thể. Thân xương đùi (TXĐ) có hình trụ và hơi cong lồi ra trước ngoài. Nhìn thẳng từ phía trước, TXĐ nghiêng ra ngoài, phía đầu trên thân xương cách xa đường giữa cơ thể hơn so với đầu dưới. Góc nghiêng này ở nữ lớn hơn ở nam, nhìn chung khác nhau giữa người này với người khác. Chiều dài trung bình của xương đùi người Việt Nam là 38cm [32].
 Phần đầu trên xương đùi bao gồm chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé. Cổ xương đùi nối chỏm đùi với TXĐ, dài khoảng 5cm, rộng dần từ phía chỏm đến TXĐ. Cổ xương đùi tạo với TXĐ một góc gọi là góc cổ thân. Góc cổ thân trung bình ở người trưởng thành trong khoảng từ 1300 – 1350, ở nữ nhỏ hơn ở nam. Mấu chuyển lớn ở mặt ngoài có thể sờ thấy dưới da, có hình tứ giác, nhô lên từ chỗ nối giữa cổ và TXĐ. Phần sau trên của mấu chuyển lớn hướng lên trên và vào trong. Mặt trong của phần này, nơi gần với mặt sau cổ xương đùi có một hố gọi là hố mấu chuyển hay hố ngón tay, là nơi bám của cơ bịt ngoài. Mấu chuyển bé nằm ở mặt sau dưới chỗ nối giữa cổ và TXĐ, là nơi bám của cơ thắt lưng chậu. Mấu chuyển bé không sờ được dưới da [32].
Hình 1.2. Giải phẫu đầu trên xương đùi [54]
TXĐ được bao bọc xung quanh bởi các cơ vùng đùi nên không thể sờ được xương đùi dưới da. TXĐ nhỏ ở đoạn giữa và lớn dần về hai phía đầu, nhất là ở đầu dưới. Trục của TXĐ tạo một góc khoảng 100 so với trục thẳng đứng và khoảng 50 – 70 so với trục của xương chày. 
Hình 1.3. Thân xương đùi [54]
Ống tủy xương đùi: 
Ống tủy xương đùi tương đối thẳng và có hình đồng hồ cát, hẹp một đoạn dài khoảng 8 - 10cm ở đoạn 1/3 giữa (1/3 G) và 1/3 giữa tiếp giáp 1/3 trên (1/3 T). Đây là đoạn mà khi gãy xương có thể chọn phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy (ĐNT) Kuntscher kinh điển.
Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang thân xương đùi [22]
Về phía 2 đầu xương, ống tủy loe rộng dần ra, vì thế với gãy xương ở đoạn 1/3 dưới (1/3 D) TXĐ không thể kết xương bằng đóng ĐNT Kuntscher vì không chống được di lệch xoay. Phương pháp điều trị phù hợp nhất với đoạn này là kết xương bằng ĐNT có chốt hoặc dùng nẹp vít. Như vậy hình thể ống tủy có liên quan chặt chẽ đến vấn đề lựa chọn phương tiện để KHX vững chắc khi điều trị gãy xương [22], [23].
1.1.2. Hệ thống mạch máu nuôi xương đùi
1.1.2.1. Đặc điểm mạch máu nuôi xương
TXĐ được cung cấp máu từ các động mạch qua những lỗ nuôi xương dọc theo đường ráp, các mạch máu này xuất phát từ các động mạch xuyên, nhánh của động mạch đùi sâu. Cấu trúc mạch máu nuôi TXĐ:
- Hai động mạch nuôi xương là các nhánh của động mạch xiên đi vào xương qua lỗ nuôi xương ở bờ sau (đường ráp) đoạn 1/3G TXĐ, sau đó mỗi động mạch lại chia ra hai nhánh đi dọc theo ống tủy ra hai đầu xương và ra vỏ xương, cấp 50 – 70% tổng lượng máu nuôi xương đùi, nuôi dưỡng 2/3 trong của vỏ thân xương, toàn bộ hệ thống xoang mạch máu trong ống tủy.
 - Các động mạch hành xương và đầu xương, cấp 20 – 40% tổng lượng máu nuôi xương, vùng chi phối chủ yếu là ở hành xương và đầu xương. Hai nguồn này thông nhau ở người trưởng thành.
- Mạch máu màng xương được tách ra từ các mạch trong cơ, cung cấp 10 – 30% lượng máu nuôi xương, nuôi dưỡng 1/3 ngoài vỏ xương.
Ba hệ thống mạch máu nuôi xương này tiếp nối nhau rất phong phú, hoạt động có tính bù trừ và bổ trợ nhau. Với hệ thống mạch nuôi như vậy, khi gãy TXĐ mà không di lệch nhiều thì tuần hoàn nuôi dưỡng xương ít bị ảnh hưởng, nếu ổ gãy di lệch lớn thì hệ thống mạch máu tủy xương sẽ bị tổn thương. Vì vậy, trong quá trình kết hợp xương (KHX) phải chọn loại phương tiện kết xương vừa phù hợp về giải phẫu, lại vừa ít gây tổn thương các nguồn nuôi dưỡng xương. Do đó ĐNT đảm bảo được những yêu cầu trên. Trong kết xương bằng ĐNT, đặc biệt là đóng ĐNT kín thì hệ thống mạch máu ở màng xương gần như được bảo toàn nguyên vẹn. Đó là những điều kiện sinh học cơ bản giúp cho quá trình liền xương xảy ra nhanh hơn các phương pháp kết xương bên trong khác như nẹp vít. Tuy nhiên, khi kết xương bằng ĐNT đặc biệt là những trường hợp có khoan ống tủy thì sẽ làm tổn thương hệ thống mạch máu trong lòng tủy. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây của Kessler S. B. và cs cho thấy rằng khoan ống tủy sẽ làm tổn thương hệ thống mạch máu trong lòng tủy và tổn thương này phục hồi hoàn toàn sau 3 tuần [68].
Ảnh hưởng của nẹp vít đối với hệ thống mạch máu cốt mạc
Ảnh hưởng của khoan ống tủy: a. khoan ống tủy, b. không khoan ống tủy
Hình 1.5. Ảnh hưởng của nẹp vít và khoan ống tủy đến mạch máu nuôi dưỡng xương [80]
1.1.2.2. Giải phẫu mạch máu vùng đùi
Động mạch đùi xuất phát từ động mạch chậu ngoài khi đi đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn, đổi tên thành động mạch đùi. Động mạch đùi đi ở mặt trước đùi và đi vào trong dần dần, sau đó chui qua vòng gân cơ khép đổi tên thành động mạch khoeo. Động mạch chính nuôi dưỡng đùi là động mạch đùi sâu. Đây là nhánh lớn nhất của động mạch đùi, động mạch cung cấp máu cho xương đùi là các động mạch xuyên xuất phát từ động mạch đùi sâu [32]. Thường có 4 nhánh động mạch xuyên, từ động mạch đùi sâu xuyên qua cơ khép lớn, để cung cấp máu cho xương đùi và cơ vùng đùi sau, các nhánh động mạch xuyên chui vào đoạn ống tủy ở đoạn 1/3G và 1/3T của TXĐ, để tạo thành một mạng lưới mạch máu tủy xương cung cấp máu nuôi cho tủy xương và 2/3 trong của vỏ xương. 
Thần kinh ngồi (thần kinh tọa) sau khi đi qua vùng mông tiếp tục đi xuống đùi và nằm sau cơ khép lớn, trước cơ nhị đầu đùi. Như vậy thần kinh ngồi chạy dọc phía sau đùi và được bảo vệ bởi các khối cơ khá an toàn, nên rất ít bị tổn thương khi gãy xương đùi [7], [32].
1.1.3. Hệ thống mô mềm vùng đùi
Hình 1.6. Giải phẫu phần mềm vùng đùi 
Nguồn : theo Browner. (2009) [41].
Bao bọc quanh xương đùi là các khối cơ dày và có lực co kéo mạnh nhất cơ thể nên khi xương đùi gãy, sự co kéo của các cơ t ...  đùi T, người nhà đưa vào Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình lúc 21 giờ 30 ngày 10/05/2014.
Khám lâm sàng: tỉnh táo tiếp xúc tốt, mạch: 80 lần/phút.
HA: 120mmHg/80mmHg. Chỉ số choáng >1.
Chân T sưng, đau chói 1/3G xương đùi T.
X-Quang: hình ảnh gãy 1/3G thân xương đùi T.
Chẩn đoán: gãy kín, có mảnh thứ 3, 1/3G thân xương đùi T. Loại II (phân loại của Winquist_Hansen).
Điều trị: mổ đóng kín đinh nội tuỷ có chốt xương đùi T, sau tai nạn 5 ngày.
Mổ ngày 15/05/2014. Thời gian mổ 60 phút, thời gian sử dụng X-Quang màn tăng sáng kiểm tra 3 phút.
Đinh dùng: kích thước 9mm x 340mm. Chốt 4 vít, 2 vít trên 65cm, 2 vít dưới 50cm.
Kháng sinh dùng Unasyne 1,5g trước mổ 1 giờ và sau mổ 3 ngày
Tập VLTL sau mổ: hậu phẫu ngày thứ nhất, thứ 2 tập ngồi, gồng cơ, tập thở sâu phòng tránh biến chứng tắc mạch do mỡ, ngày thứ 3 tập đứng trên 2 nạng, không chống chân T, tập gập – duỗi khớp gối, ngày thứ 4, thứ 5 tập đi 2 nạng chống nhẹ chân T. Xuất viện ngày 16/05/2014, ngày thứ 2 sau mổ. Theo dõi tiếp tục qua hẹn tái khám định kỳ tháng đầu mỗi 2 tuần, 3 tháng tiếp theo tái khám mỗi 1 tháng, sau đó tái khám mỗi 2 tháng, cho tới khi lành xương. Mổ rút đinh ngày 15/06/2016.
Hình trước mổ Hình sau mổ
Chụp ngày 10/05/2014 Chụp ngày 15/05/2014
Chụp ngày 17/12/2014 Chụp ngày 25/09/2015
Chức năng sau mổ sau mổ 9 tháng. Chụp 3/2015
BỆNH ÁN SỐ 4 (Mổ mở)
Họ và tên: Trần Yến D. (mã số : 3976CD/09 số thứ tự : 15 danh sách bệnh nhân).
Năm sinh: 1961.
Giới: Nữ.
Địa chỉ: 415D Hòa Hảo, P. 5, Q. 10. TP. Hồ Chí Minh.
Vào viện ngày: 28/06/2009.
Số hồ sơ: 3976CD/09.
Lý do vào viện: tai nạn lưu thông.
Bệnh sử: lúc 16 giờ 00 phút ngày 28/06/2009 đi xe máy đụng con lươn đường té xe đè lên đùi T, người đi đường đưa vào Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình lúc 23 giờ ngày 28/06/2009.
Khám lâm sàng: tỉnh táo tiếp xúc tốt, mạch: 80 lần/phút.
HA: 120mmHg/80mmHg. Chỉ số choáng >1.
Chân T sưng, đau chói 1/3 D xương đùi T.
X-Quang: hình ảnh gãy 1/3 D thân xương đùi T.
Chẩn đoán: gãy kín, có mảnh thứ 3, 1/3D thân xương đùi T. Loại II (phân loại của Winquist_Hansen).
Điều trị: mổ mở đóng đinh nội tuỷ có chốt xương đùi T, sau tai nạn 12 giờ.
Mổ ngày 29/06/2009. Thời gian mổ 60 phút, thời gian sử dụng X-Quang màn tăng sáng kiểm tra 3 phút.
Đinh dùng: kích thước 9mm x 360mm. Chốt 4 vít, 2 vít trên 65cm, 2 vít dưới 50cm.
Kháng sinh dùng Unasyne 1,5g trước mổ 1 giờ và sau mổ 6 ngày.
Tập VLTL sau mổ: hậu phẫu ngày thứ nhất, thứ 2 tập ngồi, gồng cơ, tập thở sâu phòng tránh biến chứng tắc mạch do mỡ, ngày thứ 3 tập đứng trên 2 nạng, không chống chân T, tập gập – duỗi khớp gối, ngày thứ 4, thứ 5 tập đi 2 nạng chống nhẹ chân T. Xuất viện ngày 03/07/2009, ngày thứ 6 sau mổ. Theo dõi tiếp tục qua hẹn tái khám định kỳ tháng đầu mỗi 2 tuần, 3 tháng tiếp theo tái khám mỗi 1 tháng, sau đó tái khám mỗi 2 tháng, cho tới khi lành xương. Mổ rút đinh ngày 15/06/2011.
XQ trước mổ.
Chụp ngày 28/06/2009
XQ sau mổ. 
Chụp ngày 29/06/2009
Liền xương. Sau 24 tháng
Rút đinh.(sau mổ 57 tháng)
Tháng 3/2014
Phục hồi chức năng tốt.
BỆNH ÁN SỐ 5 (Mổ mở)
Họ và tên: Dương Văn Ph. (mã số : 1619CD/12. Số thứ tự : 78 danh sách bệnh nhân).
Năm sinh: 1978.
Giới: Nam.
Địa chỉ: Quận 2, TP Hồ Chí Minh.
Vào viện ngày: 01/03/2012, lúc 13 giờ 30 phút.
Số hồ sơ: 1619CD/12.
Lý do vào viện: tai nạn giao thông.
Bệnh sử: lúc 6 giờ 00 phút ngày 01/03/2012 đi xe máy đụng xe máy đụng xe Taxi tại Q2, người đi đường đưa vào Bệnh viện Quận 2 TP Hồ Chí Minh, chuyển Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình 13 giờ 30 phút ngày 01/03/2012.
Khám lâm sàng: tỉnh táo tiếp xúc tốt, mạch: 80 lần/phút.
HA: 120mmHg/80mmHg. Chỉ số choáng > 1.
Chân T: sưng nề, đau chói 1/3 D đùi P.
X-Quang: hình ảnh gãy 1/3 D thân xương đùi P. 
Chẩn đoán: gãy kín, có mảnh thứ 3, 1/3D thân xương đùi.
P có mãnh rời. Loại III (phân loại của Winquist_Hansen).
Điều trị: mổ mở đóng đinh nội tuỷ có chốt xương đùi P cột 2 vòng chỉ thép cố định mảnh rời, giờ thứ 15 sau tai nạn.
Mổ ngày 01/03/2012. Thời gian mổ 70 phút, thời gian sử dụng X-Quang màn tăng sáng kiểm tra 4 phút.
Đinh dùng: kích thước 9mm x 380mm. Chốt 4, vít 2 vít trên 65cm, 2 vít dưới 50cm.
Kháng sinh dùng Unasyne 1,5g trước mổ 1 giờ và sau mổ 3 ngày, sau đó chuyển qua kháng sinh uống
Tập VLTL sau mổ: hậu phẫu ngày thứ nhất, thứ 2 tập ngồi, gồng cơ, tập thở sâu phòng tránh biến chứng viêm phổi, ngày thứ 3 tập đứng trên 2 nạng, không chống chân P, tập gấp – duỗi khớp gối; ngày thứ 4, thứ 5 tập đi 2 nạng không chống chân P. Xuất viện ngày 05/03/2012, ngày thứ 5 sau mổ. Theo dõi tiếp tục qua hẹn tái khám định kỳ tháng đầu mỗi 2 tuần, 3 tháng tiếp theo tái khám mỗi 1 tháng, sau đó tái khám mỗi 2 tháng, cho tới khi lành xương, đã mổ rút đinh.
XQ trước mổ. 
Chụp ngày 01/03/2012
XQ sau mổ.
Chụp ngày 02/03/2012
Liền xương.(sau mổ 26 tháng )
Chụp ngày 20/05/2014
Sau rút đinh. 
Chụp ngày 05/6/2014
Phục hồi chức năng tốt. 
Chụp ngày 05/6/2014
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Tên đề tài :
 NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHÔNG VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG.
Nơi thực hiện: BV CTCH TP.HCM
Người thực hiện: Nguyễn Tiến Linh.
PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên bệnh nhân:....Tuổi:..Giới: Nam/Nữ
Số bệnh án:.............................................Số lưu trữ:..........................................
Chẩn đoán:.........................................................................................................
Địa chỉ:..............................................................................................................
Số điện thoại liên hệ:.........................................................................................
Ngày vào:............................Ngày mổ:........................Ngày ra:.........................
Số ngày nằm điều trị:........................................................................................
PHẦN GHI CHÉP NGHIÊN CỨU
Nguyên nhân gẫy xương
TNGT □
TNLĐ □
TNSH □
KHÁC □
Vị trí gãy thân xương đùi
1/3 trên □
1/3 giữa □
1/3 dưới □
Hình thái đường gãy
Gãy ngang □
Gãy chéo vát □
Gãy có mảnh rời □
Gãy 3 đoạn □
Phân loại gãy xương theo AO
Loại gãy
A
B
C
A1
A2
A3
B1
B2
B3
C1
C2
C3
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Phân loại gãy xương theo Winquist và Hansen
6.Tổn thương kết hợp
......................................................................................................................
7.Sơ cứu ở tuyến trước
Không được sơ cứu □
Được sơ cứu □
8. Sốc chấn thương
Có □ Không □
 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
 Phương phap vô cảm: Mê NKQ - Mê TM - Tê TS	
9.Thời điểm mổ
Dưới 24 giờ □
2 – 3 ngày □
4 – 7 ngày □
Trên 7 ngày □
10Kích thước đinh nội tủy .
300mm □
 320 mm □
340 mm 
360 mm □. 380mm .
11. Phương pháp nắn chỉnh ổ gẫy;
- Kéo nắn trên bàn chỉnh hình + C- arm.
- Nắn trên bàn mổ thương +chụp C- arm
12.Phương pháp kết xương
- Đóng đinh kín xuôi dòng. □
- Đóng đinh ngược dòng □
- Chuyển sang mổ mở. □
13.Khoan ống tủy theo guide.
- Có khoan : - Khoan mềm - Khoan cứng.
- Không khoan.
14.Bắt vít chốt: 
Bắt 2 vít đầu ngoại vi / 1 vít đầu ngoại vi .
Bắt 2 ngoại vi + 1 vít trung tâm
Bắt 1 ngoại + 1 trung tâm.
Bắt 2 vít trung tâm.
Không bắt vít chôt.
15 Lựơng máu truyền: 
 Không truyền – 1 đơn vị - 2 đơn vị - 3 đơn vị - 4 ĐV trở lên..
16. Thời gian mổ: 
 30- 45 phút. > 45 – 60 phút, > 60 – 90 phut , > 90 phút.
17. Số lần phát tia 
18. Xử trí tổn thương kết hợp:
 Các gẫy xương khác nếu có: cùng mổ, bảo tồn, mổ sau ki ổn định
 Tổn thương bụng –Tiết niệu - ngực - sọ não: Cùng mổ - mổ trước – mổ sau.
19. Bất động tăng cường:
 không cần / bằng bột chậu bàn chân /bột chống xoay. 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
KẾT QUẢ GẦN
1. Diễn biến tại vết mổ
Liền kỳ đầu □
Nhiễm khuẩn nông □
Viêm rò kéo dài □
2. Kết quả kết xương sau mổ
3 - Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu: 
Hết di lệch □
Di lệch ít □
Di lệch nhiều □
4. Kỹ thuật kết xương: 
 Đóng đinh và bắt vít đúng 
- Các biến chứng sớm:
 - Chảy máu 
 - Nhiếm khuẩn vết mổ nông – sâu.
 KẾT QUẢ XA
1. Thời gian kiểm tra KQ xa
 12 -18 tháng - > 18 – 24 tháng - > 24 tháng.
2. Tình trạng sẹo mổ:
Seọ mổ mềm mại không viêm rò –Sẹo dính xương - Sẹo loét – Sẹo lồi , phì đại.
Kết quả liền xương theo vị trí gãy
Liền xương hết di lệch □
Liền xương di lệch ít □
Liền xương di lệch lớn □
Không liền xương □
Kết quả phục hồi chức năng vận động các khớp	
Khớp háng
Khớp gối
Khớp cổ chân
Bình thường
□
□
□
Hạn chế ít
□
□
□
Hạn chế nhiều
□
□
□
Chiều dài chi gãy và chu vi đùi gãy so với bên lành
Chiều dài chi
Chu vi đùi
Bình thường
Ngắn chi >1-3 cm
Ngắn chi >3 cm
Bình thường
Teo cơ 1-3 cm
□
□
□
□
□
Biến chứng 
 Viên xương tủy xương □ Cứng khớp □ Khớp giả□ Gãy đinh 
Kết quả chung 
 Tốt – Khá - TB - Kém 
Tốt □
Khá □ 
Trung bình □
Kém □
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
STT
HỌ VÀ TÊN
TUỔI
SỐ HỒ SƠ
ĐỊA CHỈ
NAM
NỮ
1
Phan Đăng A.
1991
4588CD/13
Thừa Thiên Huế
2
Lâm Đạo A.
1966
5150CD/04
Q4 TP HCM
3
Dương Văn A.
1973
4284CD/13
Vũng Tàu
4
Nguyễn Hồng B.
1957
2811CD/13
Long An
5
Phan Hoàng B.
1987
7183CD/13
Đồng Tháp
6
Nguyễn Thế B.
1993
1252CD/15
Tiền Giang
7
Châu Văn B.
1989
3448CD/14
Ninh Thuận
8
Trần Thị B.
1955
4075CD/13
Bình Chánh TPHCM
9
Trần Thị B.
1950
684CD/02
Củ Chi TPHCM
10
Nguyễn Kim C.
1958
4927CD/14
Bình Dương
11
Nguyễn Thị C.
1935
576CD/03
Bình Dương
12
Trần Quốc C.
1996
5708CD/13
Vĩnh Long
13
Mai Thị C.
1941
3752CD/11
Quận 8 TP HCM
14
Bùi Thế D.
1988
1427CD/14
Long An
15
TrầnYến D.
1961
3976CD/09
Quận 10 TP HCM
16
Phạm Ngọc D.
1991
2261CD/12
Lâm Đồng
17
Phạm Công D.
1971
5156CD/02
Hóc Môn TPHCM
18
Nguyễn Văn D.
1963
824CD/10
Quận 7 TP HCM
19
Nguyễn Văn D.
1958
2707CD/02
Bình Thuận
20
Phạm Thanh Đ.
1990
640CD/10
TP HCM
21
Nguyễn Văn Đ.
1988
3546CD/11
Đồng Nai
22
Đoàn Văn Đ.
1968
7135CD/13
Lâm Đồng
23
Nguyễn Anh Đ.
1941
2790CD/13
Quận 1 TP HCM
24
Nguyễn Thị Đ.
1943
3029CD/14
An Giang
25
Kha Hải Đ.
1987
1531CD/10
Bạc Liêu
26
Trương Hải Đ.
1978
586CD/03
Long An
27
Hà Thị G.
1979
6163CD/10
Đồng Nai
28
Lý Vỹ G.
1991
3210CD/14
Quận 6 TP HCM
29
Trần Thị G.
1968
5306CD/14
Tây Ninh
30
Ngô Thị H.
1972
8437CD/14
Cà Mau
31
Nguyễn Thị H.
1961
2557CD/02
Quận 7 TPHCM
32
Nguyễn Ngọc H.
1974
100CD/03
Bình Thuận
33
Đinh Văn H.
1956
3026CD/13
Lâm Đồng
34
Trần Minh H.
1988
3298CD/14
Đồng Tháp
35
Nguyễn Hồng H.
1985
2890CD/02
Bà Rịa Vũng Tàu
36
Đỗ Thị H.
1983
8405CD/14
Bình Phước
37
Lê Thị H.
1940
3035CD/10
Long An
38
Phạm Viết H.
1964
4906CD/02
Đắc Lắc
39
Lê Thị Mộng H.
1988
2205CD/08
Bình Chánh TPHCM
40
Nguyễn Hữu H.
1985
305CD/10
Ninh Thuận
41
PhạmVăn H.
1972
1389CD/10
Nam Định
42
Nguyễn Văn H.
1979
549CD/10
Thanh Hóa
43
Nguyễn Hữu H.
1993
3383CD/10
Lâm Đồng
44
Phạm Đình H.
1974
3939CD/14
Bình Phước
45
Nguyễn Minh H.
1982
4848CD/13
Bình Dương
46
Trương Minh H.
1982
7186CD/13
Bình Thuận
47
La Văn H.
1947
8136CD/13
Quận 10 TP HCM
48
Bùi Hoàng H.
1987
2564CD/09
Đắc Lắk
49
Phan Thị H.
1993
1090CD/13
Hà Tĩnh
50
Trần Quốc Kh.
1993
6168CD/14
Bền Tre
51
Nguyễn Thị L.
1935
1580CD/15
Quận 5 TPHCM
52
Lê Cao L.
1979
296CD/03
Quận 4 TPHCM
53
Nguyễn Bảo L.
1979
1714CD/03
Tiền Giang
54
Cao Văn L.
1960
1423CD/03
Bình Thạnh TPHCM
55
Nguyễn Thị L.
1980
4622CD/02
Vĩnh Phúc
56
Võ Hoàng L.
1993
895CD/15
Long An
57
Phạm Nguyễn Cát L.
1988
1447CD/15
Quận 4 TP HCM
58
Phan Thị Mỹ L.
1990
5656CD/14
Ninh Thuận
59
Phạm Thị L.
1927
4274CD/13
Quận 1 TP HCM
60
Trịnh Văn L.
1960
1134CD/14
Bình Thuận
61
Nguyễn Thị L.
1943
4464CD/14
Quận 8 TP HCM
62
Trần Thị L.
1933
4092CD/14
Long An
63
Trần Thị Thùy M.
1981
3328CD/14
Quận 3 TP HCM
64
Nguyễn Hoàng M.
1981
402VT/13
Bình Dương
65
Võ Thành M.
1989
1290CD/10
Tiền Giang
66
Nguyễn Thị M.
1949
1463CD/10
TPHCM
67
Nguyễn Thị M.
1989
6278CD/14
Bình Chánh TPHCM
68
Lâm Ngọc N.
1993
4138CD/14
Hóc Môn TPHCM
69
Phạm Phương N.
1983
819VT/13
Quận 6 TP HCM
70
Lý Mỹ N.
1955
1152CD/03
Quận 11 TP HCM
71
Lê Bình N.
1978
6601CD/10
Long An
72
Trần N.
1981
2565CD/14
Bình Thạnh TPHCM
73
Huỳnh Long Ng.
1960
2500VT/13
Kiên Giang
74
Ngô Ng.
1952
493CD/12
Quận 6 TP HCM
75
Nguyễn Thị O.
1944
7167CD/13
Bình Thạnh TPHCM
76
Trương Hoài P.
1990
3859CD/14
Quận 6 TP HCM
77
Nguyễn Như P.
1977
2310CD/14
Quận 12 TP HCM
78
Dương Văn P.
1978
1619CD/12
Quận 2 TP HCM
79
Nguyễn Thị P.
1935
5418CD/10
Tiền Giang
80
Vương Nguyễn Tấn P
1983
3087CD/10
TP HCM
81
Lô Quý P.
1962
4924CD/10
Tân Bình TPHCM
82
Trần Hoàng P.
1993
8249CD/14
Vĩnh Long
83
Đặng Ngọc P.
1985
6923CD/14
Quận 12 TP HCM
84
Trần Minh Ph.
1980
2795CD/13
Long An
85
Sơn Thành Q.
1989
4176CD/14
Sóc Trăng
86
Nguyễn Phương Q.
1989
7778CD/12
Đồng Tháp
87
Trần Văn R.
1972
6172CD/13
Quận 12 TP HCM
88
Nguyễn Thành S.
1993
4691CD/10
Tây Ninh
89
Trần Văn S.
1950
5876CD/14
Quận 11 TP HCM
90
Mạc Văn S.
1982
6419CD/09
An Giang
91
Đào Xuân T.
1989
9471CD/12
Quận 10 TP HCM
92
Trần Văn T.
1942
7761CD/13
Bình Thạnh TPHCM
93
Hoàng Thị T.
1947
3177CD/13
Quận 12 TP HCM
94
Nguyễn Thị Thanh T.
1996
5102CD/14
Bà Rịa Vũng Tàu
95
Nguyễn Minh T.
1991
261CD/15
Bình Thuận
96
Dương Văn T.
1967
1431CD/12
Đắc Nông
97
Bùi Thị T.
1957
1735CD/12
Quảng Ngãi
98
Dương Thành T.
1990
235CD/12
Vĩnh Long
99
Lê Minh T.
1997
1095CD/15
Tiền Giang
100
Trần Văn T.
1954
3659CD/10
Đồng Nai
101
Nguyễn Thị Cẩm T.
1997
1767CD/15
Cần Thơ
102
NguyễnThị Mỹ T.
1971
5291CD/13
Quận 8 TP HCM
103
Nguyễn Thanh T.
1993
5853CD/10
Tiền Giang
104
PhạmVăn T.
1972
2246CD/10
Bình Phước
105
Đỗ Phát T.
1967
5647CD/10
TP HCM
106
Nguyễn Văn T.
1992
1284CD/13
Tiền Giang
107
Nguyễn Hoàng T.
1976
1477CD/15
Bà Rịa Vũng Tàu
108
Nguyen Thành Th.
1987
1406VT/12
Củ Chi TPHCM
109
Hà Thị Mộng Th.
1979
4926CD/10
Phú Yên
110
Nguyễn Văn Th.
1979
2230CD/10
TP HCM
111
Hứa Trọng Th.
1975
527CD/03
Quận 11 TP HCM
112
Cao Th.
1955
2139CD/03
Phú Yên
113
Phan Hữu Tr.
1989
7129CD/13
Vĩnh Long
114
Nguyễn Ngọc Bích Tr
1985
953CD/10
TP HCM
115
PhanVăn Tr.
1995
5499CD/13
Bình Thuận
116
Võ Thị Huyền Tr.
1987
2618CD/13
Bình Dương
117
Phan Thành Tr.
1983
3392CD/12
Bình Phước
118
TrầnVăn Tr.
1993
7696CD/14
Bình Định
119
Bùi Thị Diễm Tr.
1978
8713CD/14
Gò Vấp TPHCM
120
Lê Thị Thanh Tr.
1947
6897CD/13
Huế
121
Trần Thị Cẩm V.
1978
7121CD/13
Long An
122
Trần Quang V.
1987
1385VT/14
Quận 4 TP HCM
123
Trần Đình V.
1990
2754CD/10
TP HCM
Xác nhận của phòng hồ sơ. Xác nhận của Bệnh viện CTCH.