Luận án Nghiên cứu sự biến đổi của super oxidase dimutase, glutathion peroxidase và tình trạng chống oxy hóa toàn phần (tas) ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính

MỤC LỤC
 Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
ALD
(Alcoholic Liver Disease)
Bệnh gan do rượu
ALT
Alanine aminotransferase
AST
Aspartate aminotransferase
BN
Bệnh nhân
CHB
Chronic Hepatitis B: Viêm gan B mạn
DNA
Deoxyribonucleic acid
ER
Endoplasmic Reticulum: Lưới nội chất
GPx
Glutathione Peroxydase
GTBT
Giá trị bình thường
HAI
Histology Activity Index: chỉ số hoạt động mô bệnh học
HBcAb
Hepatitis B core antibody: kháng thể kháng kháng nguyênlõi của vi rút viêm gan B
HBeAb
Hepatitis B e antibody: kháng thể kháng kháng nguyên e của vi rút viêm gan B
HBeAg
Hepatitis B e antigen: kháng nguyên e của vi rút viêm gan B
HBsAb
Hepatitis B surface antibody: kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan B
HBsAg
Hepatitis B surface antigen: kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan B
HBV
Hepatitis B virus
Vi rút viêm gan B
TT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
HCC
Ung thư biểu mô tế bào gan
HCV
Hepatitis C virus
Vi rút viêm gan C
KT
Kháng thể
OHdG
Hydroxydeoxyguanosine
SL
Giá trị p trong kiểm định Mann - Whitney
p**
Giá trị p trong kiểm định Kruskal - Wallis
SL
Số lượng
ROS
Reactive oxygen Species
Dạng oxy hoạt động
SOD
Super Oxydase Dimutase
TAS
Total antioxydant status
Trạng thái chống oxy hóa toàn phần của cơ thể
TL
Tỷ lệ
UTTBG
Ung thư tế bào gan
VGC
Viêm gan cấp
VGMT
Viêm gan mạn tính
VRVG B
Viêm gan vi rút B
XG
Xơ gan
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
 2.1. Giá trị tham chiếu một số chỉ số huyết học đang áp dụng 	42
 tại Bệnh viện 103
 2.2. Giá trị tham chiếu một số chỉ số hóa sinh đang áp dụng tại 	42
 Bệnh viện 103
2.3. Tổn thương mô bệnh học theo Knodell năm 1981 	54
3.1. Đặc điểm về tuổi 	58
3.2. Đặc điểm về giới tính 	58
3.3. Các triệu trứng lâm sàng hay gặp 	59
3.4. Xét nghiệm Enzym gan 	59
3.5. Kết quả xét nghiệm HBV – DNA 	60
3.6. Kết quả xét nghiệm HBeAg 	61
3.7. Đặc điểm tổn thương gan trên mô bệnh học 	61
3.8. Mức độ viêm gan mạn tính theo phân loại Knodell 	62
3.9. Tỷ lệ bệnh nhân định lượng được hoạt độ SOD, GPx 	62
 và TAS trong huyết tương. 
3.10. Hoạt độ SOD (U/ml) ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính 	63
3.11. Hoạt độ GPx (U/ml) ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính 	63
3.12. Hoạt độ TAS (U/ml) ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính 64
3.13. Mối liên quan giữa hoạt độ SOD trong huyết tương với tuổi 	64
3.14. Mối liên quan giữa hoạt độ GPx trong huyết tương với tuổi 	65
3.15. Mối liên quan giữa hoạt độ TAS trong huyết tương với tuổi 	65
3.16. Mối liên quan giữa hoạt độ SOD trong huyết tương 	66
 với đặc điểm lâm sàng
3.17. Mối liên quan giữa hoạt độ GPx trong huyết tương 	67
 với đặc điểm lâm sàng
Bảng Tên bảng Trang
3.18. Mối liên quan giữa hoạt độ TAS trong huyết tương 	68
 với đặc điểm lâm sàng
3.19. Mối liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân phát hiện được SOD 	69
 với bilirubin toàn phần
3.20. Mối liên quan giữa tỷ lệ phát hiện được TAS 	69
 với bilirubin toàn phần
3.21. Mối liên quan giữa hoạt độ SOD, GPx và TAS trong huyết tương 70
 với bilirubin toản phần
3.22. Mối liên quan giữa tỷ lệ phát hiện được SOD với enzym gan 	70
3.23. Mối liên quan giữa tỷ lệ phát hiện được TAS với enzym gan 	71
3.24. Mối liên quan giữa hoạt độ SOD với Enzym gan 	72
3.25. Mối liên quan giữa hoạt độ GPx trong huyết tương với enzym gan 	72
3.26. Mối liên quan giữa hoạt độ TAS trong huyết tương với Enzym gan 	74
3.27. Mối tương quan giữa SOD, GPx và TAS trong huyết tương với 	75
 enzym gan
3.28. Mối tương quan giữa SOD, GPx và TAS trong huyết tương 75
 với công thức máu
3.29. Mối liên quan giữa tỷ lệ phát hiện được SOD với HBV-DNA 	76
3.30. Mối liên quan giữa tỷ lệ phát hiện TAS với HBV-DNA 	76
3.31. Mối liên quan giữa hoạt độ SOD, GPx và TAS trong huyết tương 77
 với HBV - DNA
3.32. Mối liên quan giữa tỷ lệ phát hiện được SOD với HBeAg 	77
3.33. Mối liên quan giữa tỷ lệ phát hiện TAS với HBeAg 	77
3.34. Mối liên quan giữa hoạt độ SOD, GPx và TAS trong huyết 78
 tương với HBeAg
3.35. Mối liên quan giữa tỷ lệ phát hiện SOD với mức độ viêm gan 	78
 mạn tính theo phân loại Knodell
Bảng Tên bảng Trang
3.36. Mối liên quan giữa tỷ lệ phát hiện TAS với mức độ viêm gan theo 	79
 phân loại Knodell
3.37. Mối liên quan giữa hoạt độ SOD, GPx và TAS trong huyết tương 	79
 với mức độ viêm gan mạn tính
3.38. Mối tương quan giữa SOD, GPx và TAS trong huyết tương với 	80
 điểm hoạt độ mô học (HAI)
3.39. Mối liên quan giữa hoạt độ TAS với tổn thương gan 80
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Xét nghiệm Bilirubin máu 	60
3.2. Mối liên quan giữa hoạt độ GPx và enzym AST 	73
3.3. Mối liên quan giữa hoạt độ GPx với enzym GGT 	73
DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Các dạng oxy hoạt động trong cơ thể 	4
1.2. Phân bố tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B trên thế giới 	15
1.3. Mô hình chu trình thâm nhập và nhân lên của HBV 	21
1.4. Stress oxy hóa gây ra bởi HBV 	32
2.1. Máy đọc ELISA DAR 800 	45
2.2. Hình ảnh bộ kim sinh thiết Hepafix 	52
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong các bệnh gan mạn tính, viêm gan vi rút B là một bệnh truyền nhiễm ở người do vi rút viêm gan B (Hepatitis B virus, HBV) gây nên, một bệnh để lại nhiều hậu quả nghiêm trọng [7], [96]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2012, ước tính có hơn 2 tỷ người đã nhiễm HBV và khoảng 240 triệu người đang mang HBV mạn tính [111]. Bệnh nhân viêm gan B mạn tính (Chronic Hepatitis B - CHB) không được điều trị thường tiên lượng xấu, có thể sẽ dẫn đến xơ gan hoặc ung thư tế bào gan [75]. Hàng năm trên thế giới có khoảng 500 - 700 nghìn người tử vong vì hậu quả của nhiễm HBV [111].
Nhiễm HBV mạn tính là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong sinh bệnh học của viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan [51], [85]. Đột biến vùng lõi, vùng Pres và gen X là những yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của ung thư biểu mô tế bào gan [32], [51], [91]. Cả hai yếu tố này đều được gắn liền với quá trình stress oxy hóa, quá trình này có thể gây tổn thương lipid, protein và DNA ở mức độ tế bào. 
Trong cơ thể luôn hình thành một sự cân bằng giữa các dạng oxy hoạt động và các chất chống oxy hóa, đây là một trạng thái cân bằng nội môi nhằm duy trì hoạt động bình thường. Khi mất cân bằng làm gia tăng các dạng oxy hoạt động, được gọi là trạng thái stress oxy hóa Như vậy, trạng thái stress oxy hóa chính là rối loạn cân bằng giữa các chất chống oxy hóa và chất oxy hóa theo hướng thiên về tạo ra các chất oxy hóa [36]. Tình trạng strees oxy hóa đóng có một vai trò nhất định trong bệnh sinh của bệnh gan mạn tính [19]. Tế bào gan sẽ bị tổn thương khi có dư thừa các gốc tự do trong cơ thể có nguồn gốc từ oxy và nitơ [51]. Ngoài ra stress oxy hóa cũng liên quan đến mức độ của bệnh, ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính, quá trình peroxy hóa lipid và tổn thương DNA tăng cao [19], [53], [58].
Các enzym như superoxid dismutase (SOD) và glutathion peroxidase (GPx) là những enzym chống oxy hóa cơ bản nhất của cơ thể, trong đó SOD có tác dụng thu dọn các gốc tự do khơi mào phản ứng; GPx có tác dụng làm giảm nồng độ các gốc tự do hoạt động [22]. Bên cạnh đó, tình trạng chống oxy hoá toàn phần trong cơ thể (TAS) có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc dự báo khả năng đáp ứng cơ thể với hiệu quả loại bỏ gốc tự do sinh ra. Nhiều nghiên cứu cho thấy hoạt độ SOD, GPx và nồng độ TAS giảm đáng kể ở nhóm bệnh nhân viêm gan B mạn tính so với nhóm chứng khỏe mạnh hoặc nhóm người mang vi rút không triệu chứng [18], [24]; đồng thời theo một số tác giả qua việc xác định hoạt độ của các chất chống oxy hóa có thể đánh giá tình trạng stress oxy hóa [41].
Những vấn đề này ở Việt Nam chưa được nghiên cứu có hệ thống ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Xác định hoạt độ SOD, GPx và tình trạng chống oxy hóa toàn phần (TAS) huyết tương ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính.
2. Đánh giá mối liên quan hoạt độ SOD, GPx và TAS trong huyết tương với lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số hiểu biết về gốc tự do trong y sinh học
1.1.1. Khái niệm về gốc tự do
Gốc tự do là những nguyên tử, nhóm nguyên tử hay phân tử mà lớp ngoài cùng của chúng có các điện tử đơn độc ở quỹ đạo ngoài cùng (điện tử không cặp đôi) [89], chúng có thể mang điện tích âm hoặc không mang điện và có khả năng phản ứng cao. Quá trình sinh gốc tự do là một quá trình chuyển hóa bình thường của cơ thể.
Bình thường gốc tự do tồn tại trong cơ thể với nồng độ thấp và tham gia vào một số chức năng sinh lý nhất định. Với việc nhận một điện tử đầu tiên oxy đã tạo ra gốc superoxyd (O2-), gốc tự do đã hình thành và có khả năng phản ứng cao như hydro peroxyd (H2O2), oxy đơn bội (1O2), gốc hydroxyl (HO-), lipid peroxyd (LO-) , người ta gọi là dạng oxy hoạt động. 
1.1.2. Đặc điểm của gốc tự do (R∙)
Các gốc tự do có tính oxy hóa rất mạnh, có xu hướng lấy điện tử của phân tử bên cạnh ghép đôi với điện tử của gốc tự do. Phân tử bị mất điện tử lại trở thành gốc tự do mới và tác dụng cứ lan truyền, đây chính là nguyên nhân sinh ra chuỗi phản ứng gốc.
Vì chứa điện tử không cặp đôi nên gốc tự do bất ổn định về năng lượng và cả mặt động học. Gốc tự do có xu hướng mất điện tử để trở thành gốc khử hoặc nhận điện tử để trở thành gốc oxy hóa. Các gốc tự do chủ yếu là dạng oxy hoạt động được hình thành qua chuỗi hô hấp tế bào, trong quá trình peroxyd hóa lipid của các acid béo chưa bão hòa có nhiều liên kết đôi.
Các gốc tự do và các dạng oxy hoạt động có khả năng phản ứng hóa học mạnh, chúng có thể tác dụng dễ dàng với các phân tử sinh học gồm lipid, protein, acid nucleic và có thể gây tác hại đến tính chất sinh học của các phân tử trên. Hậu quả của quá trình này là bẻ gãy các liên kết, tạo ra gốc tự do mới để hình thành liên kết mới, chất mới qua phản ứng giữa các gốc.
Trong đời sống tế bào bình thường, oxy là nhiên liệu chủ yếu cần thiết cho sự sống của tế bào và cũng là nguồn gốc chính sản sinh ra gốc tự do. Các dạng oxy hoạt động (reactive oxygen species - ROS) là những gốc tự do, những ion hoạt động, phân tử có chứa nguyên tử oxy, có khả năng sinh ra gốc tự do hoặc được hoạt hóa bởi các gốc tự do [89]. Các gốc tự do trong cơ thể được tạo ra thường xuyên: qua chuỗi hô hấp tế bào, tác nhân phóng xạ, hội chứng viêm, trong hiện tượng thiếu máu cục bộ - tưới máu lại, các tác nhân xenobiotic và một số tác nhân khác. 
	Những dạng ROS quan trọng trong cơ thể sinh vật gồm: anion superoxyd O2-, hydrogen peroxyde (H2O2), gốc hydroxyl (•OH), oxy đơn bội 1O2, gốc alkoxyl (LO•) hoặc peroxyl (LOO•)  
Hình 1.1. Các dạng oxy hoạt động trong cơ thể
Nguồn: Jes´us Medina and Ricardo Moreno-Otero (2006)[76]
+ Superoxyd được tạo thành từ chuỗi hô hấp tế bào hoặc từ một số phản ứng tự oxy hóa và trong quá trình bùng nổ hô hấp của hiện tượng thực bào.
 e- + •O-O• O2-
+ Hydrogen peroxyd (H2O2) có thể được hình thành sau phản ứng dị ly của O2- hoặc do phản ứng khử hai điện tử của oxy [89]. H2O2 có hoạt tính hóa học hạn chế, là chất tan trong lipid và có thể xuyên qua các màng sinh học.
+ Gốc hydroxyl (•OH) được hình thành từ phản ứng Fenton hoặc phản ứng Haber-Weiss xảy ra chậm [89]. 
H2O2 + Fe2+ Fe3+ + -OH + -OH
Khả năng phản ứng của gốc hydroxyl là rất lớn trong môi trường sinh học, có khả năng phản ứng với rất nhiều thành phần của tế bào.
+ Gốc alkoxyl (LO•) hoặc peroxyl (LOO•), có thể được tạo ra dưới tác động của một gốc tự do có chứa oxygen (O2-, HO•...) trên những chuỗi acid béo có nhiều nối đôi.
+ Oxy đơn bội (1O2) là một dạng oxy có năng lượng cao, hình thành khi O2 được cung cấp năng lượng, nó không phải là gốc tự do nhưng có khả năng oxy hóa cực mạnh. Oxy đơn bội được tạo thành ở hệ thống sinh học trong một số sắc tố như chlorophyll, retinal và flavin khi chúng được chiếu sáng với sự có mặt của oxy.
Tất cả các gốc tự do của oxy và dạng oxy hoạt động được gọi là các chất oxy hóa (oxydant) hoặc tác nhân gây stress oxy hóa.
1.1.3. Quá trình hình thành các gốc tự do
Các gốc tự do trong cơ thể được tạo ra thường xuyên: qua chuỗi hô hấp tế bào, tác nhân phóng xạ, hội chứng viêm, trong hiện tượng thiếu máu cục bộ - tưới máu lại, các tác nhân xenobiotic và một số tác nhân khác.
1.1.3.1. Chuỗi hô hấp tế bào
Hô hấp tế bào được thực hiện trong ty thể, bao gồm các phản ứng oxy hóa khử oxy để sinh ra nước và năng lượng dưới dạng ATP (phản ứng oxy hóa khử là quá trình cho và nhận điện tử, do vậy sản sinh ra các gốc), O2 mà chúng ta hít thở nhận một điện tử ở bước đầu tiên tạo ra O2-.
O2- sinh ra tỷ lệ thuận với cường độ hô hấp tế bào (tỷ lệ với năng lượng sinh ra), là một gốc anion độc hại ở mức trung bình và chúng bị phân hủy bởi nhiều cơ chế khác nhau. Sự phân huỷ O2- được xúc tác bởi enzym SOD, chuyển thành H2O2 theo cơ chế tự oxy hóa khử. 
 2 O2- + 2H+ H2O2 + O2
H2O2 thường xuyên sinh ra do sự phân hủy O2-, nồng độ H2O2 (10-8 mol/L) và O2- (10-12 mol/L) trong tế bào tương đối ổn định. Tuy nồng độ thấp như vậy, nhưng sự tồn tại đồng thời của chúng trong môi trường sinh học là rất nguy hại. Phản ứng giữa chúng sinh ra những sản phẩm 1O2 cũng rất nguy hại, gốc •OH với hoạt tính cao, có khả năng phá hủy những cấu trúc hữu cơ bền vững nhất của cơ thể và gây ra các quá trình bệnh lý.
Khi không có mặt của ion Fe2+, Cu2+ thì phản ứng này xảy ra chậm, gọi là phản ứng Harber-Weiss.
 O2- + H2O2 HO• + HO- + 1O2
Khi có mặt của các ion Fe2+, Cu2+ thì tốc độ phản ứng xảy ra rất nhanh (phản ứng Fenton). Hai tiểu phân O2- và H2O2 không độc có thể tạo ra 1O2, •OH có khả năng phản ứng rất cao, dễ dàng phản ứng với các chất hữu cơ tạo ra các peroxyd và từ đó tạo ra nhiều sản phẩm độc hại cho tế bào. 
 2 O2- + 2 H+ H2O2 + O2
Và khi đó ion kim loại chuyển tiếp (Fe2+, Cu2+) dễ dàng phân tách H2O2 thành gốc hydroxyl [89].
 Fe2+ + H2O2 HO• + HO- + Fe3+
Gốc •OH có khả năng phản ứng mạnh với hầu hết các phân tử sinh học ở tốc độ khuếch tán, vì vậy nó thường phản ứng trước khi khuếch tán tới những nơi có khoảng cách xa trong tế bào. 
1.1.3.2. Tác nhân phóng xạ
Các tia phóng xạ hoặc bức xạ có năng lượng cao, có khả năng bẻ gãy một phân tử tạo ra 2 hay nhiều gốc tự do. Trong cơ thể chúng ta chiếm phần lớn là nước, do vậy khi các bức xạ có năng lượng cao tác động trên cơ thể, sẽ phân huỷ nước tạo thành các phân tử khác và sản sinh gốc tự do.
1.1.3.3. Trong hội chứng viêm
	Khi các tác nhân (là các kháng nguyên) xâm nhập vào cơ thể sẽ bị bạch cầu đa nhân trung tính bắt giữ, đồng thời lại kích hoạt bạch cầu đa nhân trung tính tăng tiêu thụ oxy, kích thích enzym của màng tế bào là NADPH-oxydase, từ đó gây phản ứng xúc tác bởi enzym này, kết quả cuối cùng là tạo ra O2-. Nếu số lượng gốc tự do sinh ra quá nhiều sẽ gây nên một tỷ lệ bạch cầu bị chết, giải phóng các gốc ROS ra ngoại bào gây nên hiện tượng viêm.
1.1.3.4. Trong quá trình thiếu máu cục bộ và tưới máu lại
 Khi thiếu máu cục bộ do lòng mạch máu bị hẹp hoặc có cục máu đông, các chấ ...  "Adefovir Dipivoxil for the TreatEnzymt of Hepatitis B e Antigen–Negative Chronic Hepatitis B", The New England Journal of Medicine, 348, pp. 800 - 807.
53.	Higgs M.R., Chouteau P., and Lerat H. (2014), "‘Liver let die’: oxidative DNA damage and hepatotropic viruses", Journal of General Virology, 95, pp. 991 - 1004.
54.	Hipgrave D.B., Nguyen T.V., Vu M.H., et al. (2003), "Hepatitis B infection in rural Vietnam and the implications for a national program of infant immunization", The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 69(3), pp. 288 - 294.
55.	Hou J.L., Jia J.D., Wei L., et al. (2011), "Efficacy and Safety of Entecavir TreatEnzymt in a Heterogeneous CHB Population in a Real-Life Setting in China", The 21st Conference of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver APASL Feb 17-20, 2011 Bangkok, Thailand, 2011.
56.	Hsieh Y.H., Su I.J., Wang H.C., et al. (2004), "Pre-S mutant surface antigens in chronic hepatitis B virus infection induce oxidative stress and DNA damage", Carcinogenesis., 25, pp. 2023–2032.
57.	Iloeje U.H., Yang H.I., Su J., et al. (2006), "Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral load", Gastroenterology, 130(3), pp. 678-86.
58.	Ismail N.A., Okasha S.H., Dhawan A., et al. (2012), "Glutathione peroxidase, superoxide dismutase and catalase activities in children with chronic hepatitis ", Advances in Bioscience and Biotechnolog, 3, pp. 972 - 977.
59.	Jasim R.H. (2011), "Evaluation of Oxidative-Antioxidative Balance in Serum of Patients With Non Acute Hepatitis Virus Type B", International Conference on Chemistry and Chemical Process, 10, pp. 237-243.
60.	Kao J.H. (2011), "Molecular epidemiology of Hepatitis B virus", Korean J Intern Med, 26, pp. 255 - 261.
61.	Kasperczyk S., Birkner E., Kasperczyk A., et al. (2004), "Activity of superoxide dismutase and catalase in people protractedly exposed to lead compounds", Annals of Agricultural and Environmental Medicine, 11(2), pp. 291 - 296.
62.	Kidd-Ljunggren K., Zuker M., Hofacker I.L., et al. (2000), "The Hepatitis B Virus Pregenome: Prediction of RNA Structure and Implications for the Emergence of Deletions", Intervirology 43, pp. 154 - 164.
63.	Kim H., Kim B.J. (2015), "Association of preS/S Mutations with Occult Hepatitis B virus (HBV) Infection in South Korea: Transmission Potential of Distinct Occult HBV Variants", International Journal of Molecular Sciences, 16, pp. 13595-13609.
64.	Knodell R.G., Ishak K.G., Black W.C., et al. (1981), "Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis", Hepatology, 1(5), pp. 431 - 435.
65.	Kulinskiĭ V.I., Leonova Z.A., Kolesnichenko L.S., et al. (2007), "Glutathione system in erythrocytes and plasma in viral hepatitis", Biomed Khim, 53(1), pp. 91-98.
66.	Kundu D., Roy A., Mandal T., et al. (2012), "Oxidative stress in alcoholic and viral hepatitis", North American Journal of Medical Sciences, 4(9), pp. 412-415.
67.	Lee W.M. (1997), "Hepatitis B virus infection", The New England Journal of Medicine, 337(24), pp. 1733 - 1745.
68.	Lee Y.I., Hwang J.M., Im J.H., et al. (2004), "Human Hepatitis B Virus-X Protein Alters Mitochondrial Function and Physiology in Human Liver Cells", The Journal of Biological Chemistry, 279(15), pp. 15460–15471.
69.	Li H., Zhu W., Zhang L., et al. (2014), "The metabolic responses to hepatitis B virus infection shed new light on pathogenesis and targets for treatmen", Scientific reports, 5(8421), pp. 1 - 8.
70.	Li T., Zhao X.P., Wang L.Y., et al. (2013), "Glutathione S-Transferase P1 Correlated with Oxidative Stress in Hepatocellular Carcinoma", International Journal of Medical Sciences, 10(6), pp. 683 - 690.
71.	Liaw Y.F., Kao J.H., Piratvisuth T., et al. (2012), "Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update", Hepatol Int, 6, pp. 531 - 561.
72.	Lien Ai Pham-Huy, Hua He, and Chuong Pham-Huy (2008), "Free Radicals, Antioxidants in Disease and Health", Int J Biomed Sci, 4(2), pp. 89 - 96.
73.	Lin C.C., Liu W.H., Wang Z.H., et al. (2011), "Vitamins B status and antioxidative defense in patients with chronic hepatitis B or hepatitis C virus infection", Eur J Nutr, 50(7), pp. 499-506.
74.	Lok A.S., McMahon B.J. (2009), "Chronic hepatitis B: update 2009, AASLD Practice Guidelines", Hepatology, 50(3), pp. 1-36.
75.	McMahon B.J. (2009), "The Natural History of Chronic Hepatitis B Virus Infection", Hepatology, 49, pp. S45 - S55.
76.	Medina J., Moreno-Otero R. (2006), "Pathophysiological Basis for Antioxidant Therapy in Chronic Liver Disease", Drugs, 65(217), pp. 2445 – 2461.
77.	Mehde A.A., Mehdi W.A., and Jasim A.M. (2013), "Study Several Biochemical Parameters into Patient’s with Hepatitis B virus", Global Journals Inc, 13(2), pp.
78.	Mohamadkhani A., Montazeri G., and Poustchi H. (2011), "The Importance of Hepatitis B Virus Genome Diversity in Basal Core Promoter Region", Middle East Journal of Digestive Diseases, 3(1), pp. 13 - 18.
79.	Moossavi S., Besharat S., Sharafkhah M., et al. (2016), "Inverse Association of Plasma Level of Glutathione Peroxidase with Liver Fibrosis in Chronic Hepatitis B: Potential Role of Iron", Middle East Journal of Digestive Diseases, 8(2), pp. 122 - 130.
80.	Namiduru E.S., Namiduru M., Tarakçioğlu M., et al. (2012), "Levels of malondialdehyde, myeloperoxidase and nitrotyrosine in patients with chronic viral hepatitis B and C", 21, 1, pp. 47-53.
81.	Nguyen L.H., Ha N.B., Vutien P., et al. (2009), "Prevalence of hepatitis B virus genotype B in Vietnamese patients with chronic hepatitis B", Hepatology International, 3, pp. 461 - 467.
82.	Niu D., Zhang J., Ren Y., et al. (2009), "HBx genotype D represses GSTP1 expression and increases the oxidative level and apoptosis in HepG2 cells", Molecular Oncology, 3, pp. 67 - 76.
83.	Olinger C.M., Jutavijittum P., Hübschen J.M., et al. (2008), "Possible New Hepatitis B Virus Genotype, Southeast Asia", Emerging Infectious Disease, 14(11), pp. 1777 - 1780.
84.	Ott J.J., Stevens G..A, Groeger J., et al. (2012), "Global epidemiology of hepatitis B virus infection: New estimates of age-specific HBsAg seroprevalence and endemicity", Vaccine, 20, pp. 2212 - 2219.
85.	Ozkal-Baydin P. (2014), "How did hepatitis B vi rút effect the host genome in the last decade?", World J Hepatol, 6(12), pp. 851-859.
86.	Piciocchi M., Cardin R., Cillo U., et al. (2016), "Differential timing of oxidative DNA damage and telomere shortening in hepatitis C and B virus-related liver carcinogenesis", Transl Res, 168, pp. 122-133.
87.	Pollicino T., Cacciola I., Saffioti F., et al. (2014), "Hepatitis B virus PreS/S gene variants: Pathobiology and clinical implications", Journal of Hepatology, 61, pp. 408 - 417.
88.	Poungpairoj P., Whongsiri P., Suwannasin S., et al. (2015), "Increased Oxidative Stress and RUNX3 Hypermethylation in Patients with Hepatitis B virus-Associated Hepatocellular Carcinoma (HCC) and Induction of RUNX3 Hypermethylation by Reactive Oxygen Species in HCC Cells", Asian Pacific Journal Cancer Prevetion, 16(13), pp. 5343-5348.
89.	Powers S.K., Jackson M.J. (2008), "Exercise-Induced Oxidative Stress: Cellular Mechanisms and Impact on Muscle Force Production", Physiological Reviews, 88, pp. 1243 - 1276.
90.	Pradhan S.C., Girish C. (2006), "Hepatoprotective herbal drug, silymarin from experimental pharmacology to clinical medicine", Indian J Med Res, 124, pp. 491 - 504.
91.	Qadri I., Fatima K., and AbdeL-Hafiz H. (2011), "Hepatitis B virus X protein impedes the DNA repair via its association with transcription factor, TFIIH", BMC Microbiology, 11(48), pp. 15 page.
92.	Rahmani Z., Huh K.W., Lasher R., et al. (2000), "Hepatitis B Virus X Protein Colocalizes to Mitochondria with a Human Voltage-Dependent Anion Channel, HVDAC3, and Alters Its Transmembrane Potential", Journal of Virology, 74, pp. 2840–2846. .
93.	Rang F.J., Boonstra J. (2014), "Causes and Consequences of Age-Related Changes in DNA Methylation: A Role for ROS?", Biology, 3, pp. 403 - 425.
94.	Rawat S., Clippinger A.J., and Bouchard M.J. (2012), "Modulation of Apoptotic Signaling by the Hepatitis B Virus X Protein", Viruses, 4, pp. 2945-2972.
95.	Schaefer S. (2007), "Hepatitis B virus taxonomy and hepatitis B virus genotypes", World Journal of Gastroenterology, 13(1), pp. 14 - 21.
96.	Seeger C., Mason W.S. (2000), "Hepatitis B Virus Biology", Microbiology and Molecular Biology Reviews,64(1), pp. 51 - 68.
97.	Şen V., Uluca Ü., Ece A., et al. (2014), "Serum prolidase activity and oxidant – antioxidant status in children with chronic hepatitis B virus infection", Italian Journal of Pediatrics, 40(95), pp. 8 page.
98.	Severi T., Ying C., Vermeesch J.R., et al. (2006), "Hepatitis B virus replication causes oxidative stress in HepAD38 liver cells", Mol Cell Biochem, 290(1-2), pp. 79-85.
99.	Shi X.F., Guo S.H., Wu G., et al. (2005), "A multi-center clinical study of N-acetylcysteine on chronic hepatitis B", Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi., 13(1), pp. 20 - 23.
100.	Shohrati M., Dermanaki F., Babaei F., et al. (2010), "Evaluation of the effects of oral N-acetylcysteine and a placebo in paraclinical and oxidative stress parameters of patients with chronic hepatitis B", Hepat Mon, 10(2), pp. 95-100.
101.	Sunbul M. (2014), "Hepatitis B virus genotypes: Global distribution and clinical importance", World J Gastroenterol, 20(18), pp. 5427-5434.
102.	Takaki A., Yamamoto K. (2015), "Control of oxidative stress in hepatocellular carcinoma: Helpful or harmful?", World Journal of Hepatology, 7(7), pp. 968 - 979.
103.	Tasdelen Fisgin N., Aydin B.K., Sarikaya H., et al. (2012), "Oxidative stress and antioxidant defense in patients with chronic hepatitis B. ", Clinical laboratory, 3 - 4, pp. 273 - 280.
104.	Tatematsu K., Tanaka Y., Kurbanov F., et al. (2009), "A Genetic Variant of Hepatitis B Virus Divergent from Known Human and Ape Genotypes Isolated from a Japanese Patient and Provisionally Assigned to New Genotype", Journal of Virology, 83(20), pp. 10538–10547.
105.	Truong B.X., Seo Y., Yano Y., et al. (2007), "Genotype and variations in core promoter and pre-core regions are related to progression of disease in HBV-infected patients from Northern Vietnam", International Journal of Molecular Medicine, 19(2), pp. 293 - 299.
106.	Tsai S.M., Lin S.K., Lee K.T., et al. (2009), "Evaluation of redox statuses in patients with hepatitis B virus-associated hepatocellular carcinoma", The Association for Clinical Biochemistry, 46(5), pp. 394 - 400.
107.	Tseng T.C., Liu C.J., Yang H.C., et al. (2012), "High Levels of Hepatitis B Surface Antigen Increase Risk of Hepatocellular Carcinoma in Patients With Low HBV Load", Gastroenterology, 142, pp. 1140 - 1149.
108.	Van N.T., McLaws M.L., and Dore G.J. (2007), "Highly endemic hepatitis B infection in rural Vietnam", Journal of Gastroenterology and Hepatology, 22(12), pp. 2093 - 2100.
109.	Wang K., Wang B., Fan X.P., et al. (2004), "Oxidative stress in patients with chronic hepatitis B", Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi, 18(2), pp. 172-174.
110.	Waris G., Huh K.W., and Siddiqui A. (2001), "Mitochondrially associated hepatitis B virus X protein constitutively activates transcription factors STAT-3 and NF-kappa B via oxidative stress. ", Mol Cell Biol, 21(22), pp. 7721–7730.
111.	World Health Organization (WHO) (2012), "Prevention and control of viral hepatitis infection: framework for global action", Geneva, WHO.
112.	Wu Q., Ni X. (2015), "ROS-mediated DNA methylation pattern alterations in carcinogenesis", Curr Drug Targets, 16(1), pp. 13 - 19.
113.	Xibing G., Xiaojuan Y., Juanhua W., et al. (2013), "Relationship Between HBV Genotypes B, C and Follicular Helper T Cells in Patients with Chronic Hepatitis B and its Significance", Hepat Mon, 13(1), pp. e6221. 7page.
114.	Xie Y., Liu S., Zhao Y., et al. (2015), "Precore/Core Region Mutations in Hepatitis B Virus DNA Predict Postoperative Survival in Hepatocellular Carcinoma", Plos one, july/2015, pp.
115.	Yadav D., Hertan H.I., Schweitzer P., et al. (2002), "Serum and liver micronutrient antioxidants and serum oxidative stress in patients with chronic hepatitis C", Am J Gastroenterol., 97(10), pp. 2634-9.
116.	Yan L.J. (2014), "Positive oxidative stress in aging and aging-related disease tolerance", Redox Biology, 2, pp. 165 - 169.
117.	Yang H.I., Lu S.N., Liaw Y.F., et al. (2002), "Hepatitis B e antigen and the risk of hepatocellular carcinoma", The New England Journal of Medicine, 347(3), pp. 168 - 174.
118.	Yi Y.S., Park S.G., Byeon S.M., et al. (2003), "Hepatitis B virus X protein induces TNF-alpha expression via down-regulation of selenoprotein P in human hepatoma cell line, HepG2", Biochimica et Biophysica Acta, 1628(2003), pp. 249 - 256.
119.	Yim H.J., Lok A.S. (2006), "Natural History of Chronic Hepatitis B Virus Infection: What We Knew in 1981 and What We Know in 2005", Hepatology, 43, pp. S173-S181.
Bệnh viện 103
Khoa:............ MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
 (Mã NC:........ )
1. Hành chính: 
Họ và tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Nam/ Nữ 
Địa chỉ: 
Ngày vào viện: Ngày ra viện: 
Số bệnh án: Số lưu trữ:
2. Tóm tắt bệnh sử:
2.1. Lý do vào viện: 
2.2. Quá trình bệnh lý
Thời gian bắt đầu phát hiện HbsAg (+):
Tiền sử tăng men gan: 1. Có 0. Không
Tiền sử điều trị thuốc kháng vi rút: 1. Có 0. Không
Gia đình: 
3. Triệu chứng lâm sàng
Mệt mỏi: 1. Có 0. Không
Ăn kém: 1. Có 0. Không
Sợ mỡ: 1. Có 0. Không
Rối loạn tiêu hóa: 1. Có 0. Không
Đau tức vùng gan: 1. Có 0. Không
Vàng da, vàng niêm mạc: 1. Có 0. Không
Ngứa: 1. Có 0. Không
Tiểu vàng: 1. Có 0. Không
Gan to dưới bờ sườn: 1. Có 0. Không
Chảy máu chân răng: 1. Có 0. Không
Xuất huyết dưới da: 1. Có 0. Không
4. Xét nghiệm máu
4.1. Các xét nghiệm sinh hóa và huyết học
Chỉ tiêu
Kết quả XN
Chỉ tiêu
Kết quả XN
Albumin máu (g/l)
AST (UI/L)
Bilirubin toàn phần (µmol/l)
ALT (UI/L)
Bilirubin trực tiếp (µmol/l)
GGT
Ure máu (mmol/l)
Hồng cầu (G/l)
Creatinin máu (mmol/l)
Bạch cầu (T/l)
Protein máu (g/l)
Tiểu cầu (g/l)
HST (g/l)
4.2. Các xét nghiệm dấu ấn huyết thanh
- HBsAg: 1. Dương tính 2. Âm tính
- anti HBc – IgG: 1. Dương tính 2. Âm tính
- HbeAg: 1. Dương tính 2. Âm tính
- anti Hbe: 1. Dương tính 2. Âm tính
- Anti HCV: 1. Dương tính 2. Âm tính
- Anti HIV: 1. Dương tính 2. Âm tính
4.3. Các xét nghiệm đông máu
 PT (s): APTT (s): Fibrinogen (g/l):
4.4. Định lượng nồng độ vi rút
HBV - DNA
5. Kết quả xét nghiệm giải phẫu mô bệnh học, tế bào học.
Mức độ tổn thương
Điểm Knodell
Ghi chú
Hoại tử mối gặm và cầu nối
Thoái hóa trong tiểu thùy, hoại tử ổ
Viêm khoảng cửa
Xơ
Tổng điểm chỉ số hoạt động trên mô học (HAI)
Mức độ viêm gan mạn: 1. Nhẹ 2. Vừa 3. Nặng
Giai đoạn: 0. Không xơ 1. Xơ nhẹ 2. Xơ vừa 3. Xơ nặng
6. Kết quả xét nghiệm hoạt độ các chất chống oxy hóa
SOD (U/ml) GPx (U/ml):
Trạng thái chống oxy hóa toàn phần – TAS (U/ml):
Xác nhận của GVHD Nghiên cứu sinh