Luận án Nghiên cứu sử dụng thuốc bevacizumab tiêm nội nhãn phối hợp cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh có biến chứng xuất huyết dịch kính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN DIỆU LINH
NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG THUỐC BEVACIZUMAB TIÊM NỘI NHÃN PHỐI HỢP CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG GIAI ĐOẠN TĂNG SINH CÓ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT DỊCH KÍNH 
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 62720157
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. ĐỖ NHƯ HƠN
HÀ NỘI- 2019LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS Đỗ Như Hơn người thầy đã hết lòng dìu dắt tôi trong quá trình công tác, nghiên cứu và tận tình hướng dẫn tôi thực hiện đề tài, giúp tôi giải quyết nhiều khó khăn trong quá trình thực hiện luận án và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án này.
Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
- Đảng uỷ, Ban giám đốc, Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài.
- TS. Nguyễn Thị Nhất Châu - trưởng khoa Dịch kính- võng mạc, Bệnh viện Mắt trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong nghiên cứu thực hiện đề tài. 
- Các Thầy Cô trong Hội đồng thông qua đề cương và chuyên đề, tiểu luận tổng quan. Các Thầy cô đánh giá trong hội đồng cấp cơ sở đã nhiệt tình dạy bảo, đóng góp rất nhiều ý kiến để tôi hoàn thành luận án. 
- Các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và công tác.
- Những người bệnh đã giúp tôi thực hiện nghiên cứu và cung cấp cho tôi những số liệu vô cùng quý giá để tôi hoàn thành luận án.
Cuối cùng, tôi xin dành tình yêu thương cho những người thân trong gia đình Bố, Mẹ và con gái -những người luôn bên tôi, là nguồn động viên to lớn để tôi thực hiện và hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Tác giả luận án
Nguyễn Diệu Linh
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Diệu Linh, nghiên cứu sinh khóa 30 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành nhãn khoa, xin cam đoan:
1. 	Đây là luận án bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS. TS. Đỗ Như Hơn.
2. 	Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam
3. 	Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Người viết cam đoan
NGUYỄN DIỆU LINH
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACE: 	Thuốc ức chế men chuyển
Anti- VEGF: 	Kháng lại yếu tố phát triển nội mô mạch máu
BVM: Bong võng mạc
CDK: 	Cắt dịch kính
DME: 	Phù hoàng điểm đái tháo đường
	(Diabetic Macular Edema)
DCCT:	Thử nghiệm kiểm soát đường huyết và biến chứng
 (The Diabetes Control and Complications Trial)
ĐNT: Đếm ngón tay
ĐTĐ: 	Đái tháo đường
ETDRS: 	Nghiên cứu điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường sớm
	(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)
IVB: 	Tiêm buồng dịch kính Bevacizumab
	(Intravitreal Bevacizumab)
IVTA:	Tiêm buồng dịch kính Triamcinolon
	(Intravitreal Triamcinolone Acetonide)
NPDR: 	Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh 
	(Non Proliferative Diabetic Retinopathy)
OCT:	Chụp cắt lớp võng mạc
	(Optical coherence tomography)
PDR: 	Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh
	(Proliferative Diabetic Retinopathy)
PRP: 	Laser quang đông toàn bộ võng mạc
	(Pan Retina Photocoagulation)
VEGF: 	Yếu tố phát triển nội mô mạch máu
	(Vascular Endothelial Growth Factor)
VMĐTĐ: 	Võng mạc đái tháo đường
XHDK: Xuất huyết dịch kính
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. 	Kết quả điều trị trong nghiên cứu của Ashraf M El- Batarny	27
Bảng 3.1: 	Đặc điểm chẩn đoán	64
Bảng 3.2. 	Chẩn đoán và bong dịch kính	65
Bảng 3.3. 	Chất thay thế dịch kính	67
Bảng 3.4. 	Đánh giá thị lực theo nhóm thị lực vào các thời điểm	70
Bảng 3.5. 	Đánh giá tăng thị lực sau mổ so trước điều trị theo nhóm thị lực tại các thời điểm	72
Bảng 3.6: 	Kết quả giải phẫu	73
Bảng 3.7. 	Số lần phẫu thuật	75
Bảng 3.8. 	Liên quan yếu tố toàn thân với tăng thị lực ở thời điểm 
24 tháng sau mổ so trước điều trị	77
Bảng 3.9. 	Liên quan yếu tố toàn thân với kết quả giải phẫu tháng 24 sau mổ	78
Bảng 3.10. 	Liên quan chẩn đoán với tăng thị lực tháng thứ 24 sau mổ so trước điều trị	79
Bảng 3.11. 	Liên quan chẩn đoán với nhóm thị lực khám lần đầu	80
Bảng 3.12. 	Liên quan chẩn đoán với nhóm thị lực sau tiêm	80
Bảng 3.13. 	Liên quan chẩn đoán và nhóm thị lực tại các thời điểm theo dõi sau mổ	81
Bảng 3.14. 	Liên quan chẩn đoán với kết quả giải phẫu tháng thứ 24 sau mổ	83
Bảng 3.15. 	Màng xơ mạch liên quan biến chứng trong mổ	83
Bảng 3.16. 	Liên quan biến chứng trong mổ với tăng thị lực sau mổ 24 tháng so trước điều trị	84
Bảng 3.17. 	Liên quan biến chứng trong mổ với nhóm thị lực sau mổ 24 tháng	84
Bảng 3.18. 	Liên quan biến chứng trong mổ với kết quả giải phẫu sau mổ 24 tháng	85
Bảng 3.19. 	Liên quan biến chứng sau mổ với tăng thị lực sau mổ 
24 tháng so trước điều trị	85
Bảng 3.20. 	Liên quan biến chứng sau mổ với nhóm thị lực sau mổ 24 tháng	86
Bảng 3.21. 	Liên quan biến chứng sau mổ với kết quả giải phẫusau mổ 24 tháng	86
Bảng 3.22. 	Liên quan phù hoàng điểm sau mổ với tăng thị lực sau mổ 
24 tháng so trước điều trị	87
Bảng 3.23. 	Liên quan tiêm bổ sung với tăng thị lực tháng 24 sau mổ so trước điều trị	87
Bảng 3.24. 	Liên quan tiêm bổ sung với nhóm thị lực tháng 24 sau mổ	88
Bảng 3.25. 	Liên quan tiêm bổ sung với kết quả giải phẫu tháng 24 sau mổ	88
Bảng 3.26. 	Liên quan phẫu thuật bổ sung với tăng thị lực tháng 24 sau mổ so trước điều trị	89
Bảng 3.27. 	Liên quan phẫu thuật bổ sung với nhóm thị lực tháng 24 sau mổ	89
Bảng 3.28. 	Liên quan phẫu thuật bổ sung với kết quả giải phẫu tháng 
24 sau mổ	90
Bảng 4.1. 	Đánh giá thị lực các nhóm nghiên cứu	109
Bảng 4.2. 	Kết quả giải phẫu và các yếu tố liên quan của các nhóm nghiên cứu	112
Bảng 4.3. 	Biến chứng cháy máu và bong võng mạc theo Wayne R.	115
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. 	Đặc điểm bong dịch kính sau	65
Biểu đồ 3.2. 	Đặc điểm thể thủy tinh	66
Biểu đồ 3.3. 	Biến chứng trong phẫu thuật	68
Biểu đồ 3.4. 	Kết quả thị lực trung bình sau mổ	69
Biểu đồ 3.5. 	Tỷ lệ tăng thị lực sau mổ	71
Biểu đồ 3.6. 	Đánh giá chung về kết quả điều trị	75
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. 	Màng xơ mạch co kéo gây bong võng mạc	20
Hình 2.1: 	Các dụng cụ cắt dịch kính	41
Hình 2.2: 	Phân loại xuất huyết dịch kính	44
Hình 2.3. 	Kĩ thuật " tách lớp" màng xơ mạch	51
Hình 2.4. 	Kĩ thuật " phân đoạn" màng xơ mạch	51
Hình 2.5. 	Kĩ thuật " tách lớp toàn bộ" màng xơ mạch.	52
ĐẶT VẤN ĐỀ
 Trên thế giới, bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây mù ở độ tuổi 30-64. [1], [2],[3], [4], [5]. Tại Việt Nam, theo điều tra của ngành Nhãn khoa năm 2007, nguyên nhân gây mù do bệnh lí bán phần sau chiếm 14% trong đó phần lớn do bệnh võng mạc đái tháo đường [6]. Theo điều tra RAAB năm 2015 nguyên nhân gây mù 2 mắt ở bệnh nhân trên 50 tuổi có tới 5% do bệnh võng mạc đái tháo đường [7]. Bệnh có 2 giai đoạn là không tăng sinh và tăng sinh. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh tuy chỉ chiếm 10% nhưng khi xuất hiện biến chứng thì tỷ lệ gây mù 2 mắt là 50% nếu không được điều trị [8],[3].
Xuất huyết dịch kính là biến chứng đáy mắt thường gặp của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, tiềm ẩn nguy cơ đe dọa thị lực. [9] Có nhiều phương pháp điều trị biến chứng này của bệnh nhằm mục đích khôi phục thị lực, hạn chế quá trình sinh tân mạch, ổn định lâu dài kết quả về giải phẫu và chức năng. Với sự phát triển của kĩ thuật cắt dịch kính, laser nội nhãn, tỷ lệ cải thiện thị lực sau mổ là 75% [10]. Tuy nhiên phương pháp điều trị này hay gặp biến chứng xuất huyết do tân mạch võng mạc tiến triển. Xuất huyết trong mổ là biến chứng rất nặng của cắt dịch kính đái tháo đường, xuất huyết nhiều có thể làm phẫu thuật thất bại. Xuất huyết dịch kính tái phát chiếm tỷ lệ 20%- 60% làm trì hoãn phục hồi thị lực sau mổ và có thể phải phẫu thuật lại. [11], [12], chính vì vậy việc nghiên cứu yếu tố hạn chế quá trình tăng sinh mạch máu, giảm biến chứng trong và sau mổ đã được các tác giả quan tâm.
 Ngày nay, với sự hiểu biết về vai trò của yếu tố phát triển nội mô mạch máu (Vascullar Endothelial Growth Factor - VEGF) trong sự hình thành và phát triển tân mạch thì việc tìm ra các chất ức chế VEGF(Lucentis, Avastin, Aflibecept...) đã mở ra một kỷ nguyên mới trong quá trình điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường. Bevacizumab (Avastin, Genetech Inc., San Francisco, CA) là một globulin miễn dịch đơn dòng có đủ độ dài kháng thể, trọng lượng phân tử 150KD, có khả năng kháng VEGF nhờ 2 vị trí kết hợp kháng nguyên. Bevacizumabcó khả năng xuyên qua hàng rào máu- võng mạc, ngăn sự kết hợp của VEGF với receptor của nó và ức chế con đường tín hiệu qua receptor làm thoái triển tân mạch trong võng mạc đái tháo đường tăng sinh [3],[13],[9]. 
 Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về chỉ định tiêm nội nhãn Bevacizumabphối hợp với cắt dịch kính để điều trị biến chứng bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Việc phối hợp các phương pháp điều trị đã tỏ ra có hiệu quả rõ rệt, dễ dàng bóc tách màng tăng sinh xơ mạch, hạn chế chảy máu trong mổ, khắc phục được những biến chứng sau mổ để đạt được kết quả thị lực và kết quả giải phẫu tốt như nghiên cứu của Ashrap, MR Romano, Arevalo, B Gupta, Raffaello, Balbir[11], [14], [15], [16], [17], [18]. Ở nước ta một số tác giả mới bước đầu đưa phương pháp này vào áp dụng trên bệnh nhân và sơ bộ thấy có kết quả khả quan. Song đến nay chưa có một nghiên cứu nào được nghiên cứu một cách đầy đủ và còn nhiều vấn đề chưa thống nhất về chỉ định, kỹ thuật điều trị, đặc biệt là đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này. Vì vậy để góp phần làm rõ các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sử dụng thuốc Bevacizumab tiêm nội nhãn phối hợp cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh có biến chứng xuất huyết dịch kính ” với mục tiêu:
Đánh giá kết quả tiêm nội nhãn thuốc Bevacizumab (Avastin) phối hợp cắt dịch kính điều trị biến chứng xuất huyết dịch kính trong bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh.
Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của phương pháp này.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Dịch tễ học của bệnh võng mạc đái tháo đường
Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) là nguyên nhân gây tổn thương thị giác và mù loà ở 86% bệnh nhân đái tháo đường typ 1 và 33% đái tháo đường typ 2.
- Đái tháo đường typ 1, tỷ lệ tổn thương võng mạc ở các hình thái là 71%, bệnh võng mạc tăng sinh là 23%. Biến chứng võng mạc thường xảy ra sau 5 năm kể từ khi mắc bệnh, sau 15 năm có trên 50% người bệnh có võng mạc đái tháo đường và sau 20 năm hầu hết người bệnh đái tháo đường có bệnh võng mạc.
- Đái tháo đường typ 2: trên 60% người đái tháo đường týp 2 sau khi mắc bệnh 20 năm có tổn thương võng mạc[8],[4],[5], [19]
1.1.2. Sinh bệnh học của bệnh võng mạc đái tháo đường
Những biến đổi chuyển hóa ở mức phân tử xuất hiện khi đường máu cao như: chuyển hóa glucose theo con đường polyol, glycat hoá không enzyme, strees oxy hoá, hoạt hóa protein Kinase C, vai trò của các hormon có tác dụng tăng trưởng và hoạt mạch sẽ dẫn đến bất thường chức năng tế bào nội mô, dày màng đáy, mất tế bào nội mô, tế bào quanh mạch làm thay đổi tính thấm, tắc mạch võng mạc[20], [21],[8]. Trong cơ chế hình thành bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh người ta đề cập đến vai trò của yếu tố phát triển nội mô mạch máu (VEGF). Các mao mạch võng mạc bị tắc làm hình thành những vùng võng mạc không được tưới máu, dẫn đến tình trạng thiếu oxy võng mạc mạn tính làm kích thích các tế bào nội mô, tế bào quanh mạch và tế bào biểu mô sắc tố sản xuất VEGF.VEGF là 1 glycoprotein gồm 2 chuỗi polipeptid có trọng lượng phân tử 40KDa là chất gây gián phân tế bào nội mô dẫn đến hình thành tân mạch. Ở người có nhiều loại VEGF trong đó VEGF-A là quan trọng nhất trong bệnh lí sinh tân mạch. VEGF-A có 4 đồng phân là VEGF-A121; VEGF-A165, VEGF-A189; VEGF-A206 tương ứng với số axit amin. Tế bào nội mô có số lượng lớn receptor VEGF-R1 và VEGF-R2 có ái tính cao với VEGF. VERF-R1 coi như 1 Receptor "bẫy" để ngăn sự kết hợp của VEGF với VEGF-R2, chúng điều hoà hoạt động của VEGF. Vai trò của VEGF trong quá trình phân bào và tạo mạch, hiệu ứng gây thấm mạch thể hiện thông qua yếu tố trung gian của tế bào nội mô là VEGF-R2. VEGF-R2 được hoạt hoá khởi động con đường thu nhận thông tin làm thúc đẩy tăng sinh tế bào nội mô, sự di cư, hình thành lòng mạch và biệt hóa mạch máu mới. [14], [24], [30], [28],[32]. Nồng độ VEGF cao trong mắt bị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh hoạt tính, không có trong mắt bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh. VEGF tăng trong dịch nhãn cầu ở bệnh nhân có tân mạch hoạt tính thứ phát sau bệnh thiếu máu như võng mạc đái tháo đường hay tắc mạch., xuất hiện sự kết hợp với tế bào khu trú bề mặt hoặc màng đáy (VEGF A 189 hoặc VEGF 286) hoặc tỏa lan tự do trong thủy dịch và buồng dịch kính (VEGF 121 và 165). Vì mức độ thiếu máu võng mạc liên quan trực tiếp với việc sản xuất VEGF do vậy sự giảm vùng võng mạc thiếu tưới máu (do sự tăng tưới máu hoặc laser vùng võng mạc thiếu tưới máu) sẽ làm giảm sản xuất VEGF dẫn đến thoái triển tân mạch. Vùng vô mạch sẽ giải phóng tín hiệu tạo mạch lan tỏa sang vùng võng mạc lân cận từ đó hoạt hóa tế bào nội mô mạch máu để sản xuất chất giáng hóa cơ bản ngoại bào và tăng tính thấm thành mạch. Các mạch máu sẽ tăng sinh tế bào nội mô để để hướng tới những tín hiệu này và hình thành mầm. Bổ sung những tế bào nội mô mầm từ tuần hoàn mạch máu để tham gia vào quá trình tạo mạch máu mới [21]. VEGF là yếu tố kích thích tạo mạch nhưng cũng có tác dụng tăng tính thấm thành mạch, tác dụng thấm mạch của VEGF cao gấp 50 000 lần so với histamine [22]. Do đó VEGF có thể làm lỏng lẻo các kết nối của mạch máu võng mạc gây tăng tính thấm, dẫn đến suy yếu sự kết dính và tác động qua lại ở mức tế bào- tổn thương hàng rào máu võng mạc dẫn đến tích tụ dịch ngoại bào [23], [24],[25]. Sự tăng tính thấm của mạch máu võng mạc do tăng lượng VEGF là hậu quả của sự thiếu oxy tổ chức dẫn đến sự rò thẩm thấu của các phân tử hoạt tính vào trong tổ chức (tăng áp lực thẩm thấu) sau đó là nước gây nên phù. Mặt khác thiếu oxy làm giảm sự tự điều chỉnh của động mạch làm giãn mạch dẫn đến tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch và tĩnh mạch làm tăng lượng nước đi từ mạch máu ra tổ chức [26], [23]. 
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng của bệnh võng mạc đái tháo đường
1.1.3.1. Những tổn thương cơ bản
	Đường máu tăng cao dẫn đến những thay đổi của mạch máu võng mạc ở giai đoạn sớm trong bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ). Do bị mất các tế bào quanh mạch sẽ dẫn đến suy yếu thành mạch, tăng sinh tế bào nội mô hình thành vi phình mạch,màng đáy dày lên sẽ hình thành mao mạch không tưới máu[27],[21],[20],[8]. Ở giai đoạn sớm có sự co mạch, phản ứng tự điều hoà tiếp theo là ... ghiên cứu kỹ thuật cắt dịch kính trong điều trị biến chứng võng mạc của bệnh đái tháo đường", Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
124.	El-Batarny (2006), "Intravitreal avastin as an adjunctive therapy before diabetic vitrectomy", Clinical Ophthalmol, 2(4), tr. 709-716.
125.	M. P. Simunovic và D. A. Maberley (2015), "Anti-vascular endothelial growth factor therapy for proliferative diabetic retinopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis", Retina, 35(10), pp. 1931-42.
126.	Francesco Bandello (2019), Clinical Strategies in the management of diabetic retinopathy, 2, Springer.
127.	Newman D. K. (2010), "Surgical management of the late complications of proliferative diabetic retinopathy", Eye, 24, pp. 441 - 449.
128.	Recchia F. M., Ruby A. J., Carvalho Recchia C. A. (2005), "Pars plana vitrectomy with removal of the internal limiting membrane in the treatment of persistent diabetic macular edema", Am. J. Ophthalmol., 139, pp. 447 - 454.
129.	Reddy V. M., Zamora R. L., Olk R. J. (1995), "Quantitation of retinal ablation in proliferative diabetic retinopathy", Am. J. Ophthalmol., 119, pp. 760 - 766.
130.	Đỗ Như Hơn và Nguyễn Diệu Linh (2015), "Đánh giá kết quả điều trị xuất huyết dịch kính trong bệnh võng mạc đái tháo đường sau 1 năm bằng phương pháp tiêm Avastin nội nhãn phối hợp cắt dịch kính", Nhãn khoa Việt Nam, 38(4).
131.	Michael J. Venincasa et al (2018), "Surgical Management of Proliferative Diabetic Retinopathy. Considerations and treatment approaches", Retinal Physician, 15(September), pp. 21-25.
132.	Chakraborty S (2018), "Surgical management of proliferative diabetic retinopathy", Journal of Ophthalmology and Related Sciences, 2(1), pp. 1-6.
133.	M. Sakamoto, R. Hashimoto, I. Yoshida et al. (2018), "Risk factors for requirement of filtration surgery after vitrectomy in patients with proliferative diabetic retinopathy", Clin Ophthalmol, 12, pp. 733-738.
134.	Yung-Ray, HsuChung-May Yang và Po-Ting Yeh (2014), "Clinical and histological features of epiretinal membrane after diabetic vitrectomy", Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, 252(3), pp. 401-410.
135.	Stolba U., Binder S. và Gruber D. (2005), "Vitrectomy for persistent diabetic macular edema", Am. J. Ophthalmol., 140, pp. 295 - 301.
136.	A. K. Jager, K. N. Petersen, G. Thomasen et al. (2008), "Isolation of linoleic and alpha-linolenic acids as COX-1 and -2 inhibitors in rose hip", Phytother Res, 22(7), pp. 982-4.
137.	Avery RL et al (2006), "Intravitreal bevacizumab (avastin) in the treatment of proliferative diabetic retinopathy", Ophthalmology, 113, pp. 1695 e 1-15.
138.	Helbig H., Sutter F.K. P. (2004), "Surgical treatment of diabetic retinopathy", Graefes.Arch. Clin. Exp. Ophthalmol., 242, pp. 704 - 709.
139.	Imamara Y., Kamei M. và Minami M. (2005), "Heparin-assisted removal of clotting preretinal hemorrhage during vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy", Retina, 25, pp. 793 - 795.
140.	Diabetic Retinopathy (2016), American Academy of ophthalmology.
141.	J. Gillow, J. Gibson và P. Dodson (1999), "Hypertension and diabetic retinopathy-what's the story?", The British Journal of Ophthalmology, 83(9), pp. 1083-1087.
142.	Syed Muhammad Faisal, Muhammad Ali Tahir, Alyscia Miriam Cheema et al. (2018), "Pars plana vitrectomy in vitreous hemorrhage with or without Intravitreal Bevacizumab a comparative overview", Pakistan journal of medical sciences, 34(1), pp. 221-225.
HÌNH ẢNH MINH HỌA
Nguyễn Thị M.
Chẩn đoán: XHDK độ 2
Thị lực trước mổ: ĐNT 2m
Thị lực sau mổ: 20/60
Nguyễn Văn H.
Chẩn đoán: XHDK- BVM
Thị lực trước mổ: DNT 1m
Thị lực sau mổ: DNT 3m
Trần Ngọc T.
Chẩn đoán: XHDK
Thị lực trước mổ DNT 1m
Thị lực sau mổ: 20/25
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
TIÊM AVASTIN + CẮT DỊCH KÍNH
Tên:
Tuổi Giới:
Địa chỉ:
Số điện thoại liên lạc:
Ngày vào viện: Số hồ sơ bệnh án:
Chẩn đoán vào viện: 
Chẩn đoán ra viện:
HỎI BỆNH
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
7. Typ: I / II
8. Thời gian: năm/ thán
9. Đã điều trị chưa: có / không Bao lâu: năm/ tháng
Insulin: năm/ tháng
10. Đường huyết ổn định: có / không Bao lâu: năm/ tháng
Mức: mmol/l
11. Đường niệu: có/ không
12. Tiền sử gia đình: có/ không
BỆNH TOÀN THÂN
5. Tăng huyết áp
- Huyết áp
- Bị bao lâu năm / tháng Trước/sau ĐTĐ Trước/sau VMĐTĐ
- Điều trị: Có/ Không HA điều chỉnh: Có/ Không Mức độ: / 
6. Thận
- Bị bao lâu năm / tháng Trước/sau ĐTĐ Trước/sau VMĐTĐ
- Điều trị:: Có/ Không Suy thận độ: 0/ I / II / III / IV
7. Mỡ máu:
- Bị bao lâu năm / tháng Trước/sau ĐTĐ Trước/sau VMĐTĐ
- Điều trị: Có/ Không 
8. Tim mạch
- Bị bao lâu năm / tháng Trước/sau ĐTĐ Trước/sau VMĐTĐ
- Điều trị: Có/ Không 
VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Thời gian mắc: năm/ tháng
Điều trị gì chưa: có / chưa
Laser chưa:: có / chưa
Laser điều trị đầu tiên: cách bao lâu: năm/ tháng sau bị mắt: ngày tháng năm
Lần điều trị cuối cùng: cách bao lâu: năm/ tháng
Bệnh mắt khác: Tắc tĩnh mạch: tắc ĐM: Phù HĐ:
Mắt mổ: Mờ bao lâu: năm/tháng/ngày
Tiêm trước mổ: 7 ngày
Số lần tiêm:
KHÁM BỆNH
KHÁM TRƯỚC ĐIỀU TRỊ
MẮT PHẢI MẮT TRÁI
Thị lực
Nhãn áp
Kết mạc
Giác mạc
Tiền phòng
Mống mắt
Đồng tử
Thể thủy tinh
Dịch kính: Xuất huyết dịch kính:
Độ 0: Không XHDK. Soi rõ chi tiết ĐM
Độ 1: XHDK nhẹ. Có thể soi được đáy mắt
Độ 2: XHDK trung bình. Chỉ soi được đĩa thị
Độ 3: XHDK nặng. Không soi được đáy mắt
Đáy mắt:
Vi phình mạch: Có/Không ? cung phần tư võng mạc ( /IV)
Xuất huyết võng mạc: Có/Không ( /IV)
Xuất huyết trước võng mạc: Có/Không ( /IV)
Xuất tiết bông: Có/Không ( /IV)
Xuất tiết cứng: Có/Không ( /IV)
Bất thường tĩnh mạch võng mạc: Có/Không ( /IV)
Bất thường vi mạch trong võng mạc: Có/Không ( /IV)
Phù hoàng điểm: Có/Không 
Tân mạch: Có/Không 
Vị trí tân mạch: trước gai/trước võng mạc/cả 2
Kích thước: 3D
Kèm tăng sinh xơ: Có/Không 
Chụp mạch huỳnh quang:
Chụp mạch huỳnh quang thì muộn (20’’): vũng tân mạch có dò huỳnh quang: >3 đường kính đĩa thị (6D
Có hình ảnh tắc mạch kèm theo không: Có/Không 
Phú hoàng điểm: Có/Không 
OCT: phù hoàng điểm: Có/Không 
Siêu âm: Vẩn đục dịch kính: Có/Không Màng tăng sinh: Có/Không 
Tổ chức liên kết: Có/Không Bong võng mạc: Có/Không 
Chẩn đoán: 
Điều trị:
KẾT QUẢ SAU TIÊM
Sau tiêm 1 ngày
 trước mổ
Thị lực
Nhãn áp
Tiền phòng, góc
Thể thủy tinh
XHDK
Xơ mạch 
huỳnh quang
Siêu âm
OCT
Tắc tĩnh mạch
Phù hoàng điểm
TRONG MỔ
Thời gian
Chảy máu trong mổ:
+ Không
+ Nhẹ: Số lần: cầm tự nhiên: nâng chai dịch:
+ Vừa: số lần: điện đồng:
+ Nặng: số lần cục máu đông:
Bong dịch kính sau:
+ Độ 0: chưa bong
+Độ 1: dính dọc theo vùng trong cung mạch thái dương
+ Độ 2: CÒn dính đĩa thị
+ Độ 3: Bong hoàn toàn
Màng xơ mạc
Tân mạch: Có/Không 
Vị trí tân mạch: trước gai/ trước võng mạc/ cả 2
Kích thước: 3D, <3D
Kèm tăng sinh xơ: Có/Không 
Đã laser trước mổ chưa: Có / Chưa Số diện tích laser:
Mức độ laser:
+ Độ 0: Không laser
+ Độ 1: Các nốt laser cách nhau <1 đường kính nốt
+Độ 2: Trung bình cách nhau 1 đường kính nốt
+ Độ 3: laser dày đặc
Laser trong mổ: Có/Không 
Kỹ thuật mổ
+ Segmentation:
+ Deliamination:
+ en-bloc:
Kết thúc phẫu thuật:
+ có lấy hết máu không
+ có lấy hết màng xơ mạch không
Biến chứng:
Rách võng mạc, bong võng mạc, chạm thể thủy tinh: chảy máu,
Dùng dầu, dùng khí: Không/ Dầu /Khí
Bệnh mắt phối hợp:
Phù hoàng điểm, tắc tĩnh mạch,,
Kỹ thuật phối hợp: Phaco?
BẢNG THEO DÕI ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CDK CÓ AVASTIN PHỐI HỢP CHO BỆNH NHÂN BỊ BỆNH VMĐTĐTS NẶNG
Họ và tên:
Tuổi: Giới tính: Ngày vào viện:
Type ĐTĐ
Thời gian mắt bệnh ĐTĐ
Điều trị ĐTĐ 1. thuốc uống 2 Insulin
Mức độ điều chỉnh đường máu 1 Tốt 2 Trung bình 3 Kém
Tiêm Avastin trước điều trị: 1. 5 đến 7 ngày 2. 7 đến 10 ngày 3. >10 ngày 4. 5 ngày
Biến chứng do tiêm: 1. Xuất huyết kết mạc 2. Dị ứng thuốc sát khuẩn 3. Tăng nhãn áp 4. Nhiễm trùng 5. Xuất huyết dịch kính 6.Bong võng mạc
Chỉ định điều trị:
 1. XHDK a. nặng b.trung bình c nhẹ
2. Bong võng mạc co kéo a. hoàng điểm b. cạnh hoàng điểm c. ngoài hoàng điểm
3. bong võng mạc co kéo + có rách
Biến chứng sau phẫu thuật
Chảy máu 1. Nhẹ 2. Vừa 3. Nặng
Rách võng mạc 1.1 vết rách 2.2 vết rách 3.3.> 3 vết rách
Chất thay thế dịch kính: 1 nước 2 không khí 3 khí nở 4 dầu silicon
Laser trong phẫu thuật 1 thành công 2 thất bại
Thị lực
Trước điều trị
Sau điều trị:
1 tuần
6 tháng
1 tháng
12 tháng
2 tháng
1 năm
3 tháng
2 năm
Kết quả giải phẫu1. thành công 2. thất bại
1 tuần
6 tháng
1 tháng
12 tháng
2 tháng
2 năm
3 tháng
Biến chứng sau phẫu thuật 1 tuần: 
1. Viêm nặng 2.XHDK tái phát 3. BVM 4. Phù hoàng điểm 5. GL tân mạch 6. Tân mạch mống mắt 7. Không biến chứng 8. Biến chứng khác.
Biến chứng sau phẫu thuật 1 tháng: 
1. Viêm nặng 2.XHDK tái phát 3. BVM 4. Phù hoàng điểm 5. GL tân mạch 6. Tân mạch mống mắt 7. Không biến chứng 8. Biến chứng khác.
Biến chứng sau phẫu thuật 3 tháng: 
1. Viêm nặng 2.XHDK tái phát 3. BVM 4. Phù hoàng điểm 5. GL tân mạch 6. Tân mạch mống mắt 7. Không biến chứng 8. Biến chứng khác.
Biến chứng sau phẫu thuật 6 tháng:
 1. Viêm nặng 2.XHDK tái phát 3. BVM 4. Phù hoàng điểm 5. GL tân mạch 6. Tân mạch mống mắt 7. Không biến chứng 8. Biến chứng khác.
Biến chứng sau phẫu thuật 1năm: 
1. Viêm nặng 2.XHDK tái phát 3. BVM 4. Phù hoàng điểm 5. GL tân mạch 6. Tân mạch mống mắt 7. Không biến chứng 8. Biến chứng khác.
Biến chứng sau phẫu thuật >1 năm:
 1. Viêm nặng 2.XHDK tái phát 3. BVM 4. Phù hoàng điểm 5. GL tân mạch 6. Tân mạch mống mắt 7. Không biến chứng 8. Biến chứng khác.
THEO DÕI BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Ngày
Thị lực
Nhãn áp
Đáy mắt
OCT
Chụp HQ
Siêu âm
Ngày
Thị lực
Nhãn áp
Đáy mắt
OCT
Chụp HQ
Siêu âm
Ngày
Thị lực
Nhãn áp
Đáy mắt
OCT
Chụp HQ
Siêu âm
Ngày
Thị lực
Nhãn áp
Đáy mắt
OCT
Chụp HQ
Siêu âm
1-19,21-40,42,43,45-50,53-64,67,70,72-74,76-
DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU
STT
Số hồ sơ
Ngày vào viện
Ngày ra viện
Tên
Tuổi
Mắt mổ
Giới 
1
BA2012007867
25/04/2012
25/07/2012
27/04/2012
30/07/2012
Phan Thị Quỳnh T
29
MP
Nữ
2
BA2012007867
Phan Thị Quỳnh T
29
MT
Nữ
3
BA2012013882
04/07/2012
29/08/2012
20/07/2012
05/09/2012
An Thanh P
70
MP
Nam
4
BA2012013882
An Thanh P
70
MT
Nam
5
BA2012021812
26/09/2012
01/04/2013
04/10/2012
10/04/2013
Nguyễn Kim T
56
MP
Nam
6
BA2012022473
03/10/2012
16/10/2012
09/10/2012
25/10/2012
Nguyễn Danh H
58
MT
Nam
7
BA2012022473
Nguyễn Danh H
58
MP
Nam
8
BA2012023420
15/10/2012
06/11/2012
24/12/2012
09/04/2013
24/02/2014
11/4/2014
18/10/2012
12/11/2012
26/12/2012
18/04/2013
07/03/2014
17/04/2014
Lê Minh T
45
MT
Nam
9
BA2012023420
Lê Minh T
45
MP
Nam
10
BA2012027441
28/11/2012
03/12/2012
Nguyễn Danh T
50
MP
Nam
11
BA2012028596
12/12/2012
28/12/2012
Trần Thị H
72
MP
Nữ
12
BA2013000017
02/01/2013
23/01/2013
07/01/2013
04/02/2013
Nguyễn Văn H
64
MP
Nam
13
BA2013000017
Nguyễn Văn H
64
MT
Nam
14
BA2013001635
25/01/2013
08/02/2013
Phu V
47
MP
Nam
15
BA201301849
30/01/2013
06/02/2013
Nguyễn Thị M
55
MP
Nữ
16
BA2013003061
27/02/2013
05/03/2013
Nguyễn Thị L
54
MT
Nữ
17
BA2013004354
13/03/2013
29/03/2013
Nguyễn Văn Đ
48
MT
Nam
18
BA2013003763
07/03/2013
12/05/2014
11/03/2015
01/04/2013
15/05/2014
16/03/2015
Trương Văn L
53
MP
Nam
19
BA2013003763
Trương Văn L
53
MT
Nam
20
BA2013004290
13/03/2013
24/05/2013
30/09/2013
26/03/2013
03/06/2013
07/10/2013
Đinh Thị H
62
MT
Nữ
21
BA2013012654
10/06/2013
24/06/2013
16/07/2013
18/06/2013
28/06/2013
26/07/2013
Nguyễn Văn C
60
MP
Nam
22
BA2013015654
08/07/2013
15/07/2013
Bùi Văn N
53
MP
Nam
23
BA2013015687
08/07/2013
15/07/2013
Nguyễn Thị K
62
MT
Nữ
24
BA2013016536
15/07/2013
19/07/2013
Nguyễn Quang M
58
MP
Nam
25
BA2013016903
17/07/2013
22/07/2013
Lê Thị T
73
MP
Nữ
26
BA2013017457
22/07/2013
01/08/2013
Dương Thị B
68
MP
Nữ
27
BA2013016062
11/07/2013
06/08/2013
17/07/2013
16/08/2013
Trần Ngọc T
53
MP
Nam
28
BA2013016062
Trần Ngọc T
53
MT
Nam
29
BA2013019655
09/08/2013
05/12/2013
30/12/2013
16/08/2013
24/12/2013
20/01/2014
Bùi Thuần P
52
MT
Nam
30
BA2013012901
12/06/2013
03/09/2013
17/06/2013
16/09/2013
Đại Thị D
68
MT
Nữ
31
BA2013022953
16/09/2013
23/09/2013
18/09/2013
04/10/2013
Nguyễn Mạnh X
55
MT
Nam
32
BA2013025634
16/10/2013
28/10/2013
18/11/2013
18/10/2013
1/11/2013
17/12/2013
Nguyễn Đình T
53
MP
Nam
33
BA2013025634
Nguyễn Đình T
53
MT
Nam
34
BA2013029047
27/11/2013
16/12/2013
06/12/2013
20/12/2013
Phạm Viết L
55
MP
Nam
35
BA2013029047
Phạm Viết L
55
MT
Nam
36
BA2013030593
16/12/2013
30/12/2013
Nguyễn Thị H
53
MP
Nữ
37
BA2013030593
Nguyễn Thị H
53
MT
Nữ
38
BA2013019160
05/08/2013
13/01/2014
08/08/2013
16/01/2014
Phạm Thị D
56
MT
Nữ
39
BA2013019160
Phạm Thị D
56
MP
Nữ
40
BA2012029489
24/12/2012
03/01/2013
Nguyễn Thị Kim C
59
MP
Nữ
41
BA2013009867
08/05/2013
13/05/2013
Hoàng Đình P
77
MT
Nam
42
BA2013019243
06/08/2013
05/08/2014
23/08/2013
15/08/2014
Nguyễn Thị Q
63
MP
Nữ
43
BA2010012749
04/08/2014
14/08/2014
03/06/2015
25/11/2015
12/08/2014
28/08/2014
12/06/2015
04/12/2015
Đỗ Thị C
60
MT
Nữ
44
BA2014007255
10/04/2014
16/03/2016
24/04/2014
18/03/2016
Vũ Văn H
65
MP
Nam
45
BA2014000383
06/01/2014
14/01/2014
Quách Thị T
55
MT
Nữ
46
BA2014014837
25/06/2014
01/07/2014
Nguyễn Đình T
65
MP
Nam
47
BA2014015589
02/07/2014
14/07/2014
08/07/2014
17/07/2014
Nguyễn Văn L
65
MP
Nam
48
BA2014015589
Nguyễn Văn L
65
MT
Nam
49
BA2014004362
10/03/2014
14/03/2014
Tôn Văn K
57
MT
Nam
50
BA2014008220
21/04/2014
09/05/2014
Phan Ngọc T
64
MP
Nam
51
BA2014008220
 Phan Ngọc T 
64
MT
Nam
52
BA2014012426
04/06/2014
19/06/2014
Phạm Văn C 
62
MP
Nam
53
BA2014012091
02/06/2014
10/06/2014
Nguyễn Thị Đ
59
MT
Nữ
54
BA2014010767
19/05/2014
02/06/2014
Vũ Thị H
54
MP
Nữ
55
BA2014010767
Vũ Thị H
54
MT
Nữ
56
BA2014017394
16/07/2014
30/07/2014
16/07/2014
15/08/2014
Phan Thị T
61
MP
Nữ
57
BA2014017394
Phan Thị T
61
MT
Nữ
58
BA2014020788
13/08/2014
19/08/2014
Bùi Thiện Ứ
55
MT
Nam
59
BA2014020568
11/08/2014
15/08/2014
Nguyễn Thị Minh H
65
MP
Nữ
60
BA2014021630
20/08/2014
25/08/2014
Nguyễn Văn D
56
MT
Nam
61
BA2014022470
27/08/2014
06/09/2014
Chu Tiến V
44
MT
Nam
62
BA2014020565
11/08/2014
18/08/2014
Lê Văn N
59
MT
Nam
63
BA2014030273
17/11/2014
25/11/2014
Trần Ngọc H
55
MP
Nam
64
BA2014024969
22/09/2014
09/05/2016
08/08/2016
07/10/2014
11/05/2016
12/08/2016
Vũ Thị T
57
MT
Nữ
65
BA2012020889
17/09/2012
24/09/2012
Ngô Quang H
50
MP
Nam
66
BA2008003786
17/06/2013
25/06/2013
Nguyễn Thị B
63
MP
Nữ
67
BA2013028502
20/11/2013
09/12/2013
25/11/2013
24/12/2013
Đào Thị T
56
MP
Nữ
68
BA2013028502
Đào Thị T
56
MT
Nữ
 Hà Nội, ngày tháng năm 2019
 XÁC NHẬN CỦA XÁC NHẬN CỦA 
THẤY HƯỚNG DẪN BỆNH VIỆN MẮT TW