Luận án Nghiên cứu tác dụng của dung dịch natriclorua 3% trong điều trị tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
- d&c -
LÊ HỒNG TRUNG
NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA
DUNG DỊCH NATRICLORUA 3% 
TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2017BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
- d&c -
LÊ HỒNG TRUNG
NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA
DUNG DỊCH NATRICLORUA 3% 
TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
Chuyên ngành	: Hồi sức Cấp cứu và Chống độc
Mã số	: 62720122
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh 
2. PGS.TS. Trịnh Văn Đồng
HÀ NỘI - 2017LỜI CẢM ƠN
Luận án này được hoàn thành bằng sự nỗ lực, cố gắng của tôi cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp Luận án được hoàn thành, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: 
PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh - Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức cấp cứu và Chống độc Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn từng bước, góp nhiều ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án!
PGS.TS. Trịnh Văn Đồng - Phó chủ nhiệm Bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, Phó trưởng khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức Bệnh viện Việt Đức đã tận tình hướng dẫn, góp nhiều ý kiến quý báu và tạo nhiều điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập cũng như thực hiện luận án! 
Các Thầy của Hội đồng chấm luận án cấp Cơ sở đã tận tình chỉ giáo để giúp tôi hoàn thành tốt Luận án!
Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lý và Đào tạo Sau đại học cùng các Bộ môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu!
Ban giám đốc: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc. Các đồng nghiệp: Khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực và Chống độc, Ngoại Thần kinh, Phẫu thuật Gây mê Hồi sức và các khoa của Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc đã giúp tôi nhiều điều kiện thuận lợi để học tập và thực hiện nghiên cứu!
Các bạn bè, những người thân trong gia đình đã giúp đỡ và động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện Luận án!
Xin bày tỏ lòng tri ân sâu sắc đến các bệnh nhân cùng gia đình của bệnh nhân được điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực và Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc đã cho phép tôi điều kiện để nghiên cứu và hoàn thành Luận án này!
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017
Lê Hồng Trung
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Hồng Trung, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu và Chống độc xin cam đoan: 
1. 	Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh và PGS.TS. Trịnh Văn Đồng.
2. 	Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. 	Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. 
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017
Người viết cam đoan
Lê Hồng Trung
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
	: Giá trị trung bình
ALNS 	: Áp lực nội sọ
ALTMN	: Áp lực tưới máu não
AUC	: Diện tích dưới đường cong
	(Area Under the Curve) 
avDO2	: Chênh lệch ô xy máu giữa động mạch và tĩnh mạch 
	 	(Arteriojugular Venous Difference of Oxygen)
CI	: Khoảng tin cậy
	(Confidence Index)
CMRO2	: Mức tiêu thụ ô xy của não 
	(Cerebral Metabolic Rate of Oxygen)
CTSN 	: Chấn thương sọ não
HA	: Huyết áp
HAĐM	: Huyết áp động mạch
HATB	: Huyết áp trung bình
LLMN	: Lưu lượng máu não
NKQ 	: Nội khí quản
OR	: Yếu tố nguy cơ
	(Odds Ratio) 
PaCO2	: Phân áp riêng phần khí carbonic trong máu động mạch 
	(Partial pressure of Carbon dioxide)
PaO2	: Phân áp riêng phần khí oxy trong máu động mạch 
	(Partial pressure of Oxygen)
PEEP	: Áp lực dương cuối thỉ thở ra 
	(Positive End Expiratory Pressure)
ROC	: Đường cong đặc trưng hoạt động của bộ thu nhận - để xác định là có tín hiệu hay chỉ là do nhiễu
	 (Receiver Operating Curve)
SD	: Độ lệch chuẩn
	(Standard Deviation) 
SpO2	: Độ bão hòa oxy mao mạch ngoại vi 
	(Saturation of Peripheral Oxygen)
TMTT 	: Tĩnh mạch trung tâm
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. 	Thang điểm hôn mê Glasgow	46
Bảng 3.1. 	Phân bố bệnh nhân theo giới tính	67
Bảng 3.2. 	Tình trạng cấp cứu trước khi đến bệnh viện	68
Bảng 3.3. 	Dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân khi vào viện	69
Bảng 3.4.	Mức độ hôn mê khi bắt đầu nghiên cứu	69
Bảng 3.5. 	Dấu hiệu lâm sàng chính trên bệnh nhân nghiên cứu	70
Bảng 3.6. 	Dấu hiệu đáp ứng của đồng tử với ánh sáng	71
Bảng 3.7. 	Đặc điểm tổn thương não trêm phim cắt lớp vi tính	71
Bảng 3.8. 	Các thể tổn thương sọ não khi vào viện	72
Bảng 3.9. 	Phân bố theo các mức độ tăng ALNS khi bắt đầu điều trị bằng dung dịch thẩm thấu	75
Bảng 3.10. Khoảng giảm ALNS theo thời gian điều trị dung dịch thẩm thấu tính trên tất cả các đợt tăng ALNS	77
Bảng 3.11. 	Khoảng giảm ALNS tính trên tất cả các đợt tăng ALNS ở bệnh nhân không phẫu thuật	78
Bảng 3.12. 	Khoảng giảm ALNS trên tất cả các đợt tăng ALNS ở các bệnh nhân có phẫu thuật	79
Bảng 3.13. 	Hiệu quả làm giảm ALNS theo khả năng thành công	80
Bảng 3.14. 	Mức độ đáp ứng với điều trị trên tất cả các đợt tăng ALNS	80
Bảng 3.15. 	Thời gian làm giảm ALNS đến ≤ 20 mmHg của đợt tăng đầu	83
Bảng 3.16. 	Thời gian duy trì ALNS ≤ 20 mmHg	83
Bảng 3.17. 	Khoảng thời gian giữa các đợt tăng áp lực nội sọ	83
Bảng 3.18. 	Thay đổi ALTMN trên các bệnh nhân không phẫu thuật	85
Bảng 3.19. 	Thay đổi ALTMN trên bệnh nhân có phẫu thuật	85
Bảng 3.20. 	Thay đổi nồng độ natri máu trong đợt tăng ALNS đầu tiên	90
Bảng 3.21. 	Thay đổi nồng độ kali máu trong đợt tăng ALNS đầu tiên	90
Bảng 3.22. 	Thay đổi nồng độ clo máu trong đợt tăng ALNS đầu tiên	91
Bảng 3.23. 	Thay đổi độ pH máu trong điều trị đợt tăng ALNS đầu tiên	91
Bảng 3.24. 	Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng	92
Bảng 3.25. 	Phân tầng biến chứng theo hiệu quả điều trị đợt tăng ALNS đầu	93
Bảng 3.26. 	Biến chứng do đặt dụng cụ theo dõi ALNS	94
Bảng 3.27. 	Tỷ lệ tử vong chung của hai nhóm	94
Bảng 3.28. 	Kết cục bệnh nhân khi rời khoa Hồi sức	95
Bảng 3.29. 	Liên quan giữa kết cục bệnh nhân và hiệu quả điều trị	95
Bảng 3.30. 	Liên quan giữa phẫu thuật và kết cục bệnh nhân	96
Bảng 3.31. 	Liên quan giữa mức độ tăng ALNS trước điều trị và kết cục	97
Bảng 4.1.	Giá trị trung bình áp lực nội sọ trong một số nghiên cứu	109
Bảng 4.2. 	Nồng độ thẩm thấu của một số dung dịch natriclorua ưu trương	117
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. 	Liên quan giữa HATB, PaCO2, PaO2 với LLMN	7
Biểu đồ 1.2: 	Đường cong áp lực - thể tích 	9
Biểu đồ 3.1. 	Phân bố bệnh nhân theo tuổi	67
Biểu đồ 3.2. 	Hoàn cảnh xảy ra tai nạn dẫn đến CTSN	68
Biểu đồ 3.3. 	Tình hình điều trị phẫu thuật chung trước nghiên cứu	73
Biểu đồ 3.4. 	Tình hình phẫu thuật lấy máu tụ trước nghiên cứu	73
Biểu đồ 3.5.	Tình hình phẫu thuật giải tỏa não trước nghiên cứu	74
Biểu đồ 3.6. 	ALNS ngay sau đặt dụng cụ đo	74
Biểu đồ 3.7. 	ALNS khi bắt đầu điều trị bằng dung dịch thẩm thấu	75
Biểu đồ 3.8. 	Thay đổi ALNS theo thời gian điều trị bằng dung dịch thẩm thấu tính trên tất cả các đợt tăng ALNS	76
Biểu đồ 3.9. 	Liên quan giữa nồng độ natri máu và khoảng giảm ALNS trên tất cả các đợt tăng ALNS ở nhóm điều trị natriclorua 3%	81
Biểu đồ 3.10. 	Liên quan giữa nồng độ natri máu và khoảng giảm ALNS trên tất cả các đợt tăng ALNS ở nhóm điều trị bằng mannitol 20%	82
Biểu đồ 3.11. 	Thay đổi ALTMN sau truyền dung dịch thẩm thấu trên tất cả các đợt tăng ALNS	84
Biểu đồ 3.12. 	Thay đổi huyết áp trung bình trong đợt tăng ALNS đầu tiên	86
Biểu đồ 3.13. 	Thay đổi tần số tim của đợt tăng ALNS đầu	87
Biểu đồ 3.14.	Thay đổi áp lực TMTT trong điều trị đợt tăng ALNS đầu tiên bằng truyền bolus dung dịch thẩm thấu	88
Biểu đồ 3.15. 	Thay đổi áp lực TMTT sau truyền dung dịch thẩm thấu trên tất cả các đợt tăng ALNS	89
Biểu đồ 3.16. 	Thay đổi lưu lượng nước tiểu trong điều trị đợt tăng ALNS đầu	92
Biểu đồ 3.17. 	Số lượng các biến chứng gặp ở mỗi bệnh nhân khi điều trị	93
Biểu đồ 3.18. 	Dự đoán khả năng điều trị thành công theo ALTMN	98
Biểu đồ 3.19. 	Dự đoán khả năng điều trị thất bại theo ALNS trong đợt tăng ALNS đầu tiên	99
Biểu đồ 3.20. 	Dự đoán nguy cơ tử vong theo ALTMN trong đợt tăng ALNS đầu tiên	100
Biểu đồ 4.1. 	Thay đổi ALNS tại các thời điểm nghiên cứu của Francony 	111
Biểu đồ 4.2. 	Khoảng giảm ALNS tại các thời điểm nghiên cứu của Carole Ichai	114
Biểu đồ 4.3. 	Liên quan giữa truyền muối ưu trương và tăng natri máu của Sean	123
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. 	Đường cong Langfitte	12
Hình 1.2. 	Tình trạng tế bào não theo sự thay đổi của lưu lượng máu não	15
Hình 1.3.	Các thể thoát vị não 	16
Hình 1.4. 	Các vị trí đặt bộ phận nhận cảm áp lực trong hộp sọ	30
Hình 1.5. 	Đo ALNS qua catheter đặt trong não thất	31
Hình 1.6. 	Đầu cảm biến sợi quang học	32
Hình 1.7. 	Cảm biến biến đổi	33
Hình 1.8. 	Đo ALNS trong nhu mô não bằng kỹ thuật Spiegelberg	34
Hình 1.9. 	Vít dưới nhện	35
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não là một bệnh lý phổ biến ở các nước trên thế giới, bệnh có xu hướng tăng theo sự phát triển của dân số và tốc độ cơ giới hóa các phương tiện giao thông. Nguyên nhân hàng đầu gây CTSN là do tai nạn giao thông, số còn lại là do các tai nạn trong lao động và sinh hoạt. CTSN mức độ nặng chiếm tới 10% trong tổng số CTSN. Tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân có CTSN vẫn cao, đặc biệt là tử vong trên bệnh nhân CTSN mức độ nặng từ 35% đến hơn 50% [1], [2], tỷ lệ tàn tật và mức độ di chứng nặng sau khi được cứu sống cũng rất cao. 
Ngoài các nguyên nhân gây tổn thương não ban đầu ngay sau chấn thương. Các nguyên nhân thứ phát sau chấn thương dẫn đến tình trạng nặng nề hơn của CTSN ngày càng được làm sáng tỏ: rối loạn hô hấp, giảm ô xy máu, tăng carbonic máu, tụt huyết áp, tăng thân nhiệt, rối loạn chuyển hóa, phù não. Các yếu tố này dẫn đến tình trạng thiếu ô xy tổ chức não, chết tế bào não từ đó làm tăng mức độ trầm trọng của CTSN nói chung và đặc biệt là trong CTSN mức độ nặng.
Nhằm cải thiện tỷ lệ tử vong và mức độ di chứng sau chấn thương, nhiều trung tâm điều trị trên thế giới đã tìm các biện pháp để giải quyết các tổn thương ban đầu, đồng thời ngăn chặn và giảm các tổn thương thứ phát. Điều trị nhằm đảm bảo thông khí, huyết động và chống phù não tốt giúp khống chế sự tăng áp lực nội sọ, đảm bảo được áp lực tưới máu não và mục tiêu là cung cấp đủ ô xy cho tổ chức não đưa đến nâng cao hiệu quả điều trị.
Để đạt được những mong muốn trên, nhiều biện pháp điều trị được nghiên cứu và áp dụng trên bệnh nhân CTSN nặng, tập trung nhiều đến việc kiểm soát và khống chế sự tăng ALNS và đảm bảo ALTMN, đảm bảo lưu lượng tưới máu tổ chức não như sử dụng các chất lợi niệu thẩm thấu, tăng thông khí, giảm thân nhiệt, liệu pháp an thần tốt, giảm các yếu tố tác động gây tăng ALNS, phẫu thuật mở sọ giảm áp... đã cho những kết quả khả quan trong điều trị.
Vai trò của một số chất lợi niệu thẩm thấu trong kiểm soát ALNS và khống chế sự gia tăng ALNS trên bệnh nhân CTSN đã được biết đến từ lâu. Trong đó, mannitol ưu trương được sử dụng rộng rãi trên thế giới, đã chứng minh được hiệu quả trong điều trị làm giảm phù não và giảm ALNS trên bệnh nhân. Tuy nhiên, một số trường hợp bệnh nhân CTSN mức độ nặng có tăng ALNS dai dẳng vẫn không đáp ứng với mannitol. Bên cạnh đó mannitol cũng gây những tác dụng không mong muốn như tụt huyết áp, tái phù não khi hàng rào máu não bị tổn thương và những rối loạn điện giải quan trọng khác làm ảnh hưởng không tốt đến kết quả điều trị. 
Nhằm khắc phục những nhược điểm trên của mannitol trong điều trị tăng ALNS nói chung và trên bệnh nhân CTSN nói riêng, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sử dụng natriclorua ưu trương với các nồng độ khác nhau, chủ yếu từ 7,5% trở lên bằng phương pháp truyền bolus tĩnh mạch để điều trị tăng ALNS, đã cho những kết quả khả quan và nhận định có thể thay thế được mannitol ưu trương. Bên cạnh đó, các dung dịch muối ưu trương còn có những tác động tích cực như làm ổn định huyết áp động mạch, đảm bảo ALTMN và lưu lượng tưới máu não. Tuy vậy, những tác dụng không mong muốn của việc sử dụng các muối ưu trương như tăng natri, toan chuyển hóa do tăng clo máu là vấn đề cần được quan tâm và tìm biện pháp khắc phục. 
Hướng tới một kết quả điều chỉnh ALNS và ALTMN như mong muốn nhưng lại có thể giảm thiểu được những tác động không có lợi khi sử dụng muối ưu trương. Sử dụng một dung dịch muối ưu trương với nồng độ thấp hơn đó là dung dịch natriclorua 3%, bằng phương pháp truyền bolus để làm giảm ALNS tức thì phối hợp với truyền liên tục tĩnh mạch nhằm duy trì nồng độ natri máu trong giới hạn cho phép nhằm để khống chế sự tăng ALNS trở lại. Những lợi ích và tác động không mong muốn của phương pháp này trong điều trị là những vấn đề cần được tiếp tục nghiên cứu. 
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào sử dụng dung dịch natriclorua 3% truyền bolus kết hợp với truyền liên tục tĩnh mạch để điều trị tăng ALNS trên bệnh nhân CTSN. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu về lĩnh vực này với tên đề tài: "Nghiên cứu tác dụng của dung dịch natriclorua 3% trong điều trị tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng". Nhằm 2 mục tiêu:
1. 	Đánh giá hiệu quả làm giảm áp lực nội sọ của phác đồ bolus kết hợp truyền liên tục tĩnh mạch dung dịch natriclorua 3% trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.
2. 	Đánh giá một số tác dụng khác của phác đồ bolus kết hợp truyền liên tục tĩnh mạch dung dịch natriclorua 3% trong trong điều trị tăng áp lực nội sọ trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TRÊN THẾ GIỚI
Chấn thương sọ não là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở nam giới trẻ ở các nước đang phát triển [3] và nó được gọi như là “một đại dịch toàn cầu im lặng” [4]. Khoảng một nửa số bệnh nhân tử vong do chấn thương bao gồm một CTSN quan trọng góp phần là nguyên nhân tử vong. 
Tại Hoa Kỳ: mỗi năm có khoảng 30 triệu người bị chấn thương phải vào các khoa cấp cứu điều trị, trong đó khoảng 16% được chẩn đoán ban đầu hoặc chẩn đoán sau đó là có CTSN. Năm 2010 có 2,5 triệu người phải vào các khoa cấp cứu vì CTSN, trong đó có 87% (2.213.826 người) được điều trị khỏi và ra viện, 11% (283.130 người) phải nhập viện điều trị lâu dài hoặc tái nhập viện và khoảng 2% (52.844 người) đã tử vong [5].
Tại Australia, năm 2000: một nghiên cứu điều tra CTSN đã hồi cứu tất cả các bệnh nhân được nhận vào đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU: the intensive care unit) của 16 trung tâm trong 6 tháng. Trong số 635 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 20,6%, tỷ lệ tử vong sau 6 tháng là 24%, tỷ lệ tử vong sau 12 tháng là 27%. Những người sống sót được đánh giá theo thang điểm kết cục Glasgow: ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng tương ứng là 45% và 41%, những người sống sót bị tàn tật nặng hoặc sống thực vật. Chỉ có khoảng 40% bệnh nhân CTSN nặng được điều trị tại ICU có kết cục tốt. 
Tại Việt Nam: chưa có số liệu thống kê chính thức trên toàn quốc được công bố. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, từ năm 1999 đến 2003 có 60.214 người vào viện vì CTSN, số tử vong l ... ệch đường giữa (cm) 
vvTTkhac
Các tổn thương khác trên phim chụp CLVTSN
ÿ
ÿ
VIII. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Bảng kiểm các phương pháp điều trị được áp dụng cho bệnh nhân
Loại phương pháp
Thời gian áp dụng từ khi vv (giờ,phút)
DTphautuat. Phẫu thuật
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
TGphauthuat
DTmosogiaiap. Mở sọ giải áp
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
TGmosogiaiap
DTlaymautu. Phẫu thuật lấy máu tụ
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
TGlaymautu
DTdatICP. Đặt dụng cụ đo ALNS
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
TGdatICP
DTmannitol. Sử dụng mannitol
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
TGmannitol
DTmuoiUTruong. Sử dụng muối ưu trương
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
TGmuoiUTr
DTmidazolam. Sử dụng midazolam
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
TGmidazolam
DTfentanyl. Sử dụng fentanyl
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
TGfentanyl
DTanthank. Sử dụng an thần khác
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
TGanthanK
DTnimodipin. Sử dụng nimodipin
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
TGnimodipin
DTvanmach. Sử dụng thuốc vận mạch
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
TGvanmach
DTpropofol. Sử dụng propofol
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
TGpropofol
DTnkq. Đặt ống NKQ
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
TGnkq
DTthomay. Thở máy
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
TGthomay
DTdanluuNMC. Dẫn lưu ngoài màng cứng
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
TGdanluuNMC
DTdanluDMC. Dẫn lưu dưới màng cứng
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
TGdanluuDMC
DTdanluuNT. Dẫn lưu não thất
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
TGdanluuNT
DTbarbiturate. Liệu pháp barbiturate
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
TGbarbiturate
DTtangthongkhi. Liệu pháp tăng thông khí
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
TGtangthongkhi
DTkhac. Liệu pháp khác
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
Tgdieutrikhac. ghi rõ 
Danh mục kiểm tra sử sụng liệu pháp chống tăng ALNS
ÿ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân cần được đặt ở tư đầu cao 30 độ, cổ thẳng. 
ÿ Thở máy: Đảm bảo duy trì SaO2 > 95%, PaCO2 35 - 38.
ÿ Kiểm soát thân nhiệt: Kiểm soát thân nhiệt trong khoảng từ 36.5 - 37.5 độ 
ÿ An thần: Bệnh nhân được an thần bằng midazolam kết hợp với giảm đau bằng fentanyl truyền tĩnh mạch liên tục. Trường hợp có chỉ định sẽ sử dụng propofol. 
ÿ Kiểm soát huyết áp: Duy trì huyết áp để đảm bảo ALTMN
ÿ Kiểm soát ALTMN : duy trì huyết áp để ALTMN trên 60 mmHg. 
 ÿ Chống co giật: được dùng thuốc chống động kinh.
ÿ Bệnh nhân chảy máu dưới nhện được dùng nimodipine.
ÿ Điều trị tăng áp lực nội sọ nếu áp lực nội sọ có tăng trên 20 mmHg trong ít nhất 5 phút. 
Các biện pháp điều trị ban đầu trước khi áp dụng biện pháp điều trị theo áp lực nội sọ
Phẫu thuật/ thủ thuật:
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
BDphautuat. Thời điểm PT/TT
Mở sọ giải áp
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
BDmoso
Phẫu thuật lấy máu tụ
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
BDptlaymautu
Đặt dụng cụ đo ALNS
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
BDdatICP
Sử dụng mannitol
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
BDmannitol
Sử dụng muối ưu trương
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
BDmuoiuuTr
Sử dụng midazolam
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
BDmidazolam
Sử dụng fentanyl
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
BDfentanyl
Sử dụng an thần khác
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
BDanthanK
Sử dụng nimodipin
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
BDnimodipin
Sử dụng thuốc vận mạch
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
BDvanmach
Sử dụng propofol
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
BDpropofol
Đặt ống NKQ
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
BDNKQ
Thở máy
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
Bdthomay
Sử dụng các thuốc khác
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
BDthuockhac.Ghi rõ
IX. DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ
Diễn biến ALNS
tICP. Thời điểm đặt dụng cụ theo dõi ALNS: .h ... phút kể từ khi vào viện gia tri ICP0. ALNS ngay sau khi đặt dụng cụ theo dõi: . mmHg 
t1ICPtang. Thời điểm tăng ALNS lần đàu tiên phải can thiệp thuốc:  h . phút kể từ khi đặt dụng cụ đo ALNS.
maxICP1. Giá trị ALNS cao nhất của đợt tăng ALNS đầu tiên: .... mmHg
minICP1. Giá trị ALNS thấp nhất của đợt tăng ALNS đầu tiên: ... mmHg
Dapung1. Đáp ứng điều trị bằng dung dịch thẩm thấu trong đợt tăng ALNS đầu tiên: có 1 □, không 2 □
Tdapung1. Thời gian từ khi bắt đầu điều trị đợt tăng ALNS đầu tiên đến khi ALNS giảm xuống < 20 mmHg: . phút
ICPmaxTBo. Giá trị ALNS cao nhất trong quá trình điều trị:  mmHg
ICPminTBo. Giá trị ALNS thấp nhất trong quá trình điều trị: . mmHg
SodottangICP. Số đợt tăng ALNS trong quá trình điều trị: .. đợt
tangICPkoDU. Đợt tăng ALNS thứ . không đáp ứng với điều trị bằng dung dịch thẩm thấu và phải sử dụng biện pháp khác để điều trị tăng ALNS
	+TkoDU. Thời gian từ khi vào viện đến đợt tăng ALNS không đáp ứng điều trị dung dịch thẩm thấu: .. giờ
	+Bpdtsau. Thời gian từ khi bắt đầu tăng ALNS không đáp ứng điều trị dung dịch thẩm thấu đến khi sử dụng biện pháp điều trị khác:  phút
	+Bpdtsau. Biện pháp điều trị tăng ALNS được sử dụng sau đó:
Loại phương pháp
áp dụng
Thời gian từ khi vào viện đến khi áp dụng
Thời gian từ khi tăng ALNS không đáp ứng điều trị đến khi
 áp dụng
1 Phẫu thuật
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
2 Mở sọ giải áp
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
3 Phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
4 Phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
5 Phẫu thuật lấy máu tụ trong nhu mô não
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
6 Dẫn lưu ngoài màng cứng
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
7 Dẫn lưu dưới màng cứng
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
8 Dẫn lưu não thất
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
9 Liệu pháp barbiturate
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
10 Liệu pháp tăng thông khí
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
Liệu pháp khác
Có 1 ÿ
không 2 ÿ
Ghi rõ là gì và thời gian
- BCdatICP. Biến chứng do đặt ALNS: Có 1 ÿ Không 2 ÿ 
- LoaiBCdoICP. Loại biến chứng do đặt ALNS: 1. Nhiễm trùng chân dây đo ALNS ÿ, 2. Chảy máu chân dây đo ÿ, 3 Tụ máu ngoài màng cứng sau đặt ÿ, 4 Chảy máu trong nhu mô não ÿ, 5 máy hoạt động không tốt ÿ, 6 Tụ máu dưới màng cứng sau đặt ÿ, 7 viêm màng não □, biến chứng khác □ (ghi rõ loại gì .)
Trong mỗi đợt tăng ALNS tiếp theo sau lần 1: lấy các thông số như tăng lần đầu tiên dựa vào bẳng X
X. THEO DÕI HUYẾT ÁP, NHỊP TIM, ÁP LỰC NỘI SỌ  sau khi đặt dụng cụ đo ALSN đến khi kết thúc nghiên cứu (bệnh nhân tử vong hoặc khá lên được rút dụng cụ đo ALNS) – Sử dụng bảng theo dõi X.
XI. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ BIẾN CHỨNG
- KQ1 Thời gian tiếp tục điều trị ALNS: Truyền bolus tĩnh mạch  phút
- KQ2 Thời gian duy trì truyền tĩnh mạch liên tục.................... phút
- KQ3 Thời gian ALNS giảm xuống mức bình thường:  phút sau khi truyền dung dịch ưu trương.
- KQ4 Số đợt tăng ALNS > 20 mmHg.
- KQ5 Lưu lượng nước tiểu/h: .
- KQ6 Thời gian nằm viện: .ngày
- KQ7 Thời gian nằm tại khoa Hồi sức tích cực:  ngày
- KQ8 Thời gian theo dõi ALNS bằng dụng cụ đo ALNS: . ngày
- KQ9 Biến chứng do truyền dung dịch ưu trương 1. ÿ có, 2. ÿ không
- KQ10 Nếu có biến chứng: 1. ÿ Phù phổi cấp , 2. ÿ Tăng natri máu,
 3. ÿ giảm natri máu, 4.ÿ đái nhiều (>200 ml/h), 5. ÿ biến chứng khác 
- Phim chụp cắt lớp vi tính sọ não lần thứ: 	
Lần chụp thứ: 2 thời gian chụp cắt lớp vi tính sọ não lần 2 sau khi chụp lần 1  giờ  phút 
Kết quả
CT2ketqua
Thay đổi so với lần 1
CT2 thay doi
1 tăng
2 giảm
3
không đổi
Đánh giá đặc điểm tổn thương sọ não theo Ngân hàng dữ liệu Hiệp hội chấn thương sọ não
1ÿ
Tổn thương rải rác tuýp I (không có tổn thương nhìn thấy được)
ÿ
ÿ
ÿ
2ÿ
Tổn thương rải rác tuýp II (bể nền còn nhìn rõ, lệch đường giữa 25 ml
ÿ
ÿ
ÿ
3ÿ
Tổn thương rải rác tuýp III (bể nền bị chèn ép hoặc không thấy, lệch đường giữa 25 ml)
ÿ
ÿ
ÿ
4ÿ
Tổn thương rải rác tuýp IV (lệch đường giữa > 5 mm, không có tổn thương > 25 ml)
ÿ
ÿ
ÿ
5ÿ
Tổn thương choán chỗ phẫu thuật được (tất cả các tổn thương có chỉ định ngoại khoa)
ÿ
ÿ
ÿ
6ÿ
Tổn thương choán chỗ không phẫu thuật được (tổn thương trong chất não với thể tích > 25 ml)
ÿ
ÿ
ÿ
Đánh giá theo thể loại tổn thương sọ não
ÿCT2mautuNMN 
Hình ảnh tụ máu trong nhu mô não
CT2td1 ÿ
ÿ
ÿ
CT2KT1 Ước tính kích thước khối máu tụ (g) 
ÿCT2mautuDMC
Dấu hiệu máu tụ dưới màng cứng
CT2td2 ÿ
ÿ
ÿ
CT2KT2 Ước tính kích thước khối máu tụ (g) .
ÿCT2mautuNMC
Hình ảnh máu tụ ngoài màng cứng
CT2td3 ÿ
ÿ
ÿ
CT2KT3 Ước tính kích thước khối máu tụ (g) .
ÿCT2XHDN
Hình anh xuất huyết dưới nhện lan tỏa
CT2td4 ÿ
ÿ
ÿ
ÿCT2ttsoitruc
Dấu hiệu tổn thuong sợi trục lan tỏa
CT2td5 ÿ
ÿ
ÿ
ÿCT2dedaydg
Dấu hiệu đè dẩy đường giữa
CT2td6 ÿ
ÿ
ÿ
CT2KT6 Di lệch đường giữa (cm) 
ÿCT2tmcucbo
Hình ảnh thiếu máu não cục bộ
CT2td7 ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
CT2ttkhac
Các tổn thương khác trên phim chụp CLVTSN
CT2td8 ÿ
ÿ
ÿ
Lần chụp thứ: 
Kết quả: 
Thay đổi: 
- Chỉ định sau khi ngừng thu thập số liệu:
「sauTTtruyenut」Tiếp tục truyền ưu trương: 1 . ÿ co, 2. ÿ không
「Saudungdt」Dừng các biện pháp điều trị 1 . ÿ co, 2. ÿ không
「Sauppkhac」Phương pháp khác: 1 . ÿ co, 2. ÿ không .
- 「ketcucBN」Kết cục của bệnh nhân theo GOS khi rời khoa HSTC
1. ÿ hồi phục tốt (không hoặc có di chứng nhẹ
2. ÿ Có di chứng trung bình nhưng vẫn hoạt động độc lập được
3. ÿ Có di chứng nặng, tỉnh nhưng phải có người phục vụ
4. ÿ Trạng thái sống thực vật
5. ÿ Tử vong (bệnh nhân nặng xin về, tiên lượng tử vong hoặc đã tử vong)
BẢNG X. Theo dõi nhịp tim, huyết áp, áp lực nội sọ, điểm Glasgow  sau khi đặt dụng cụ đo áp lực nội sọ
(cho đến khi kết thúc nghiên cứu)
Thời gian
HATT
HATTr
Nhịp tim
ALNS
Áp lực
TMTT
Điểm Glasgow
Na
K
Cl
pH
Lact
SpO2
PaO2
SaO2
pCO2
HCO3
T0
N. tiểu
Điều trị dung dich
NaCl: 3 % □
Mannitol 20% □
Liều bolus: .
Ngay sau đặt dụng cụ đo ALNS □ và đến các đợt tăng ALNS cần phải can thiệp □ Đợt tăng ALNS tiếp theo □
Ghi chú: Mỗi đợt tăng ALNS cần điều trị bằng dung dịch thẩm thấu và theo dõi sau khi điều trị dung dịch thẩm thấu được ghi vào bản riêng
Đợt tăng ALNS thứ mấy: , trị số ALNS cuối cùng trong mỗi bản ghi là giá trị của đợt tăng ALNS tiếp theo cần phải can thiệp, Trị số ALNS ngay trước mỗi đợt tăng ALNS sẽ được ghi đầu tiên kể từ đợt tăng ALNS thứ 2 trở đi. Tổng thời gian của mỗi đợt tăng ALNS:  gờ
Nếu bệnh nhân sử dụng mannitol: ghi rõ số ml sử dụng cho mỗi lần tăng ALNS: ..ml. Sau khi kết thúc nghiên cứu ghi rõ tổng số mannitol đã sử dụng là: . ml
Nếu bệnh nhân sử dụng natriclorua 3%: ghi rõ số ml sử dụng cho mỗi đợt tăng ALNS và tốc độ duy trì sau khi sử dụng liều bolus, tính tổng số lượng duy trì đến đợt tăng ALNS tiếp theo là: ..ml.
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC
STT
Họ và tên
Địa chỉ
Tuổi
Giới
Ngày vào viện
Mã số bệnh án
1
Nguyễn Khắc T
Hương Canh - Bình Xuyên
61
Nam
20.11.11
48171/11
2
Nguyễn Văn Q
Bá Hiến - Bình Xuyên
19
Nam
30.11.11
49394/11
3
Nguyễn Đức A
Kim Long - Tam Dương
24
Nam
16.12.11
51048/11
4
Vũ Văn T
Đồng Tâm - Vĩnh Yên
43
Nam
08.01.12
10577/12
5
Nguyễn Văn T
Bồ Lý - Tam Đảo
26
Nam
09.01.12
10699/12
6
Phạm Thị H
Hợp Hòa - Tam Dương
49
Nữ
03.02.12
12686/12
7
Trần Văn T
Nguyệt Đức - Yên Lạc
56
Nam
03.02.12
12689/12
8
Nguyễn Tiến Th
Tử Du - Lập Thạch
20
Nam
19.02.12
13971/12
9
Nguyễn Thị P
Gia Khánh - Bình Xuyên
23
Nữ
05.03.12
15446/12
10
Phạm Xuân T
Kim Long - Tam Dương
59
Nam
11.03.12
15981/12
11
Nguyễn Văn N
Đồng Tĩnh - Tam Dương
36
Nam
23.03.12
17233/12
12
Hoàng Tuấn A
Hoa Lư - Ninh Bình
18
Nam
26.03.12
17460/12
13
Đặng Văn S
Vũ Di - Vĩnh Tường
26
Nam
27.03.12
17724/12
14
Phạm Văn V 
Đại Đình - Tam Đảo
17
Nam
11.04.12
19225/12
15
Nguyễn Văn T
Bàn Giản - Lập Thạch
49
Nam
09.05.12
21982/12
16
Nguyễn Duy S
Yên Đồng - Yên Lạc
45
Nam
09.05.12
21984/12
17
Kiều Minh T
Gia Khánh - Bình Xuyên
26
Nam
25.05.12
23653/12
18
Nguyễn Thị Thu T
Liên Bảo - Vĩnh Yên
23
Nữ
03.06.12
24625/12
19
Nguyễn Văn K
Trung Kiên - Yên Lạc
68
Nam
15.06.12
25926/12
20
Vũ Văn T
Bình Định – Yên Lạc
20
Nam
18.07.12
29759/12
21
Dương Thị Kiều N
Bá Hiến - Bình Xuyên
21
Nữ
04.08.12
31921/12
22
Lưu Văn H
Đống Đa - Vĩnh Yên
37
Nam
31.08.12
35003/12
23
Trương Trường G
Yên Dương - Tam Đảo
22
Nam
01.09.12
35128/12
24
Nguyễn Văn H
Thanh Trù - Vĩnh Yên
26
Nam
19.09.12
37254/12
25
Nguyễn Văn H
Thái Hòa - Lập Thạch
37
Nam
03.10.12
39018/12
26
Cẩm Đăng D
Tam Nông - Phú Thọ
25
Nam
11.10.12
40114/12
27
Trịnh Thanh T
Đồng Quế - Sông Lô
35
Nam
30.10.12
42651/12
28
Nguyễn Quốc K
Gia Khánh - Bình Xuyên
20
Nam
08.11.12
43666/12
29
Tô Thị T
Đồng Văn - Yên Lạc
18
Nữ
22.11.12
45476/12
30
Nguyễn Minh S
Bàn Giản - Lập Thạch
48
Nam
06.12.12
46908/12
31
Lương Quốc A
Ngô Quyền - Vĩnh Yên
20
Nam
10.12.12
47212/12
32
Đỗ Văn H
Kim Long - Tam Dương
18
Nam
23.12.12
48734/12
33
Đinh Thị H
Việt Trì - Phú Thọ
61
Nữ
27.12.12
49162/12
34
Phạm Thanh B
Thiện Kế - Bình Xuyên
51
Nam
06.01.13
00552/13
35
Phạm Bá H
Đồng Tâm - Vĩnh Yên
21
Nam
11.01.13
01167/13
36
Nguyễn Văn H
Liên Bảo - Vĩnh Yên
24
Nam
13.01.13
01231/13
37
Vũ Viết V
Chấn Hưng - Vĩnh Tường
57
Nam
27.01.13
02755/13
38
Nguyễn Đình T
Hợp Châu - Tam Đảo
54
Nam
04.02.13
03804/13
39
Dương Văn H
Tam Quan - Tam Đảo
36
Nam
06.02.13
03989/13
40
Lê Văn T
Thiện Kế - Bình Xuyên
21
Nam
14.03.13
10742/13
41
Phạm Văn K
TT Yên Lạc - Yên Lạc
60
Nam
14.03.13
07525/13
42
Khổng Văn L
Cao Phong - Sông Lô
17
Nam
16.03.13
07781/13
43
Vũ Viết T
TT Lập Thạch - Lập Thạch
40
Nam
18.04.13
11124/13
44
Tạ Việt P
Nguyệt Đức - Yên Lạc
24
Nam
22.04.13
11583/13
45
Vũ thị L
Tam Sơn - Sông Lô
70
Nữ
02.05.13
12626/13
46
Trần Văn P
Sơn Dương - Tuyên Quang
49
Nam
27.05.13
15301/13
47
Vũ Thị Huệ
Liên Bảo - Vĩnh Yên
52
Nữ
16.07.13
20961/13
48
Lê Nguyễn H
TT Tam Đảo - Tam Đảo
28
Nam
15.08.13
24525/13
49
Phạm Minh Đ
Đồng Tĩnh - Tam Dương
25
Nam
25.08.13
25569/13
50
Nguyễn Văn T
Tử Du - Lập Thạch
23
Nam
01.09.13
26504/13
51
Hoàng Quốc V
Hợp Hòa - Tam Dương
30
Nam
08.09.13
27316/13
52
Nguyễn Thị T
Vĩnh Thịnh - Vĩnh Tường
17
Nữ
23.10.13
33346/13
53
Nguyễn Kiến T
Thiện Kế - Bình Xuyên
15
Nam
14.11.13
36212/13
54
Nguyễn Thị H
Duy Phiên - Tam Dương
21
Nữ
23.11.13
37325/13
55
Nguyễn Văn K 
Tam Phúc - Vĩnh Tường
25
Nam
07.12.13
39146/13
56
Lê Văn T
Nhạo Sơn - Sông Lô
18
Nam
22.12.13
40776/13
57
Phan Văn Đ
Hợp Lý - Lập Thạch
57
Nam
09.02.14
04264/14
58
Lê Thành V
Tam Quan - Tam Đảo
20
Nam
02.03.14
06490/14
59
Vũ Thị V 
Đại Tự - Yên Lạc
35
Nữ
11.04.14
11519/14
60
Nguyễn Thị N
Hoàng Hoa - Tam Dương
19
Nữ
23.04.14
13351/14
61
Trần Minh G
Nguyệt Đức - Yên Lạc
31
Nam
06.07.14
22506/14
62
Nguyễn Thị T
Đại Tự - Yên Lạc
22
Nữ
19.11.14
41609/14
63
Lê Hồng P
Đạo Trù - Tam Đảo
25
Nam
25.02.15
06927/15
64
Lâm Đức Tr
Minh Quang - Tam Đảo
30
Nam
22.08.15
34544/15
65
Hoàng Ngọc K
Vĩnh Thịnh - Vĩnh Tường
75
Nam
26.08.15
29425/15
66
Đinh Quang T
Hoàng Hoa - Tam Dương
23
Nam
13.09.15
38125/15
67
Ngô Trần K
Đại Tự - Yên Lạc
36
Nam
22.09.15
39729/15
68
Kim Văn Đ
Bình Định - Yên Lạc
32
Nam
24.09.15
40107/15
69
Đào Thành T
Duy Phiên - Tam Dương
30
Nam
03.10.15
40705/15
70
Tô Đức D
Cao Đại - Vĩnh Tường
24
Nam
21.10.15
44924/15
71
Nguyễn Thị Th
Triệu Đề - Lập Thạch
55
Nữ
27.03.16
17789/16
Vĩnh Phúc, ngày 28 tháng 11 năm 2016
Xác nhận
của phòng Kế hoạch Tổng hợp
Xác nhận
của lãnh đạo Bệnh viện
31,34,67-68,73-76,81-82,84,86-89,92-93,98-100,123
1-30,32-33,35-66,69-72,77-80,83,85,90-91,94-97,101-122,124-207