Luận án Nghiên cứu tác dụng điều trị hội chứng mãn kinh của viên MK

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mãn kinh là một giai đoạn trong cuộc đời của người phụ nữ, là hiện tượng ngừng kinh nguyệt sinh lý, mất kinh hoàn toàn, nguyên nhân là do sự suy giảm chức năng buồng trứng tự nhiên và không hồi phục dẫn đến thiếu hụt estrogen gây nên những thay đổi về thể chất, tâm lý [1],[2]. Giai đoạn mãn kinh có thể trải qua mà không có triệu chứng, nhưng cũng có thể xuất hiện một loạt những rối loạn do sự thiếu hụt hormon nội tiết mạn tính: cơn bốc hỏa, rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi, dễ bị kích động ... tạo nên “Hội chứng mãn kinh”. 
Hội chứng mãn kinh với những biểu hiện rối loạn tâm lý, rối loạn vận mạch, bệnh lý niệu sinh dục, có hay không kèm theo bệnh lý tim mạch và loãng xương, gây ảnh hưởng trầm trọng đến chất lượng cuộc sống của người phụ nữ [3],[4]. 
Để giảm tải cho những biến đổi về tâm lý, thể chất và nhằm nâng cao chất lượng của đời sống mãn kinh, các nhà khoa học trên thế giới đã đề xuất phương pháp dùng nội tiết tố sinh dục để điều trị, gọi là liệu pháp hormon thay thế (LPHTT). Liệu pháp này đã đem lại hiệu quả rõ rệt nhưng nó lại tiềm ẩn nhiều yếu tố nguy cơ cao như: ung thư nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng, ung thư vú [5],[6].
 Do vậy, việc tìm kiếm các chế phẩm có nguồn gốc tự nhiên, đặc biệt là từ thảo dược để điều trị hội chứng mãn kinh luôn được các tác giả trong và ngoài nước quan tâm. Y học cổ truyền (YHCT) với truyền thống “Nam dược trị nam nhân”, nhiều bài thuốc cổ phương, nghiệm phương và các phương pháp không dùng thuốc như: hào châm, nhĩ châm, xoa bóp bấm huyệt, dưỡng sinh cũng đã đem lại những hiệu quả nhất định cho phụ nữ ở độ tuổi mãn kinh. Ngày nay việc sử dụng các phương pháp khoa học hiện đại để làm sáng tỏ tác dụng của bài thuốc YHCT càng có ý nghĩa thiết thực. Xuất phát từ thực tế lâm sàng kết hợp với lý luận của YHCT chúng tôi nhận thấy khi dùng bài Lục vị địa hoàng hoàn gia thêm Hà thủ ô đỏ và Đậu tương thì các triệu chứng lâm sàng sẽ được cải thiện hơn. Trên cơ sở đó, chúng tôi đã tiến hành bào chế viên MK tại Viện YHCT Quân đội từ bài thuốc Lục vị địa hoàng hoàn gia Hà thủ ô đỏ và Đậu tương, viên MK đã được kiểm nghiệm tại Viện kiểm nghiệm thuốc Trung ương đạt tiêu chuẩn cơ sở (TCCS). Với mong muốn có thêm một chế phẩm của thuốc YHCT để góp phần điều trị cải thiện sức khỏe cho phụ nữ ở độ tuổi mãn kinh, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tác dụng điều trị hội chứng mãn kinh của viên MK” với hai mục tiêu:
1. 	Xác định độc tính cấp và bán trường diễn của viên MK trên động vật thực nghiệm.
2. 	Đánh giá hiệu quả điều trị của viên MK ở phụ nữ có hội chứng mãn kinh.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. QUAN ĐIỂM CỦA Y HỌC HIỆN ĐẠI VỀ MÃN KINH
Mãn kinh được định nghĩa là tình trạng thôi hành kinh vĩnh viễn, một vô kinh thứ phát do suy giảm tự nhiên hoạt động của buồng trứng và không hồi phục, là mốc chấm dứt thời kỳ hoạt động sinh sản của phụ nữ [7]. Buồng trứng trở nên không đáp ứng với các kích thích của hormon tuyến yên, quá trình này diễn ra từ từ dẫn đến sự suy giảm dần chức năng của buồng trứng khi người phụ nữ bước vào giai đoạn 40-50 tuổi. Biểu hiện của sự suy giảm này là chu kỳ kinh nguyệt và chu kỳ phóng noãn trở nên không đều. Sau vài tháng đến vài năm, các chu kỳ sinh dục ngừng hoạt động, người phụ nữ không hành kinh, các hormon sinh dục nữ giảm đến mức hầu như bằng không. Hiện tượng này được gọi là mãn kinh (phân biệt với mãn kinh do các nguyên nhân: cắt buồng trứng, buồng trứng bị biến đổi do trị liệu phóng xạ hoặc hóa chất, hay cơ thể ít tạo ra estrogen do nguyên nhân bệnh lý).
1.1.1. Tuổi mãn kinh
Mặc dù trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về tuổi mãn kinh, nhưng việc xác định chính xác tuổi mãn kinh trung bình còn chưa được thống nhất. Tuổi mãn kinh tự nhiên khoảng từ 40-50 tuổi, trước 40 tuổi được xem là mãn kinh sớm, sau 55 tuổi là mãn kinh muộn, tuổi mãn kinh trung bình là 51 tuổi. Độ tuổi trung bình ở thời kỳ mãn kinh tại các nước châu Âu trong khoảng 50,1-52,8 tuổi, ở Bắc Mỹ 50,5-51,4 tuổi. Có sự khác biệt về tuổi mãn kinh giữa các vùng miền [8]. Khi điều tra tiến cứu trên 3545 phụ nữ ở Úc cho thấy tuổi mãn kinh trung bình là 51,3, yếu tố hút thuốc lá thường xuyên được coi là nguyên nhân duy nhất gây ra hiện tượng mãn kinh sớm khoảng 1,5 năm [9]. Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về độ tuổi mãn kinh cho thấy tuổi mãn kinh trung bình ước tính là từ 47,0 đến 47,5 tuổi [10],[11].
Có khoảng 4% phụ nữ mãn kinh trước tuổi 40 và được coi là mãn kinh sớm, có thể là mãn kinh tự nhiên hoặc do cắt buồng trứng, do điều trị phóng xạ, do bệnh tự miễn hoặc do các bất thường về nhiễm sắc thể (XO,XXX) .
1.1.2. Nguyên nhân của mãn kinh
1.1.2.1. Cơ sở sinh lý của hiện tượng mãn kinh 
Chức năng sinh sản của người phụ nữ được thực hiện thông qua bộ phận sinh dục nữ và chịu ảnh hưởng nội tiết của trục vùng dưới đồi- tuyến yên- buồng trứng. Trục này hoạt động có chu kỳ, biểu hiện bằng kinh nguyệt xảy ra hàng tháng. Hoạt động của vùng dưới đồi kích thích hoạt động của tuyến yên. Hoạt động của tuyến yên kích thích hoạt động của buồng trứng. Hoạt động mạnh của buồng trứng sẽ ức chế hoạt động của vùng dưới đồi theo cơ chế hồi tác (feed-back) [1],[7].
* Vùng dưới đồi: gồm một nhóm các nhân thần kinh giàu mạch máu, có khả năng tiết hormon. Gonadotrophin Releasing Hormone (Gn-RH) là một trong số các hormon giải phóng, có tác dụng kích thích thùy trước tuyến yên chế tiết các hormon hướng sinh dục Luteinizing Hormone (LH) và Follicle Stimulating Hormone (FSH).
* Tuyến yên nằm trong hố yên có hai thùy: thùy sau không chế tiết hormon, thùy trước chế tiết các hormon hướng sinh dục kích thích các tuyến sinh dục chế tiết hormon sinh dục. Có hai hormon hướng sinh dục, bản chất là glycoprotein:
+ FSH kích thích nang noãn của buồng trứng phát triển và trưởng thành.
+ LH kích thích nang noãn trưởng thành phóng noãn, kích thích hình thành hoàng thể và kích thích hoàng thể chế tiết. Ở phụ nữ cơ quan đích của FSH và LH là buồng trứng
* Buồng trứng: mỗi người phụ nữ có hai buồng trứng. Kích thước mỗi buồng trứng trưởng thành là 2,5-5x2x1cm và nặng từ 4-8g, trọng lượng thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt. Ngoài việc chứa nang noãn, buồng trứng còn sản sinh ra một số hormon, chủ yếu là estrogen và progesteron. Buồng trứng có các chức năng sau:
Chức năng ngoại tiết: nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05mm. Dưới tác dụng của FSH, nang noãn lớn lên, chín. Nang noãn chín gọi là nang Graff, có đường kính 1,5-2cm. Noãn chứa trong nang này cũng chín và chịu tác dụng của phân bào. Trong mỗi vòng kinh thường chỉ có một nang noãn phát triển để trở thành nang Graff. Dưới tác dụng của LH, nang noãn càng chín nhanh, khi đủ độ chín nang sẽ phóng noãn, phần còn lại của nang noãn tại buồng trứng dần dần hình thành hoàng thể. Vào cuối vòng kinh, khi LH tụt xuống trong máu, hoàng thể teo đi, để lại sẹo trắng trên buồng trứng.	
Chức năng nội tiết: các tế bào hạt và những tế bào của vỏ nang trong chế tiết ra 3 hormon chính là estrogen (do vỏ nang trong chế tiết), progesteron (tế bào hạt của hoàng thể chế tiết) và androgen (tế bào rốn của buồng trứng chế tiết). Các hormon này là hormon sinh dục, được gọi là các steroid sinh dục.
1.1.2.2. Hormon buồng trứng
Buồng trứng tiết các hormon dưới sự tác động và kiểm soát của LH và FSH.
Có 3 hormon chính: estrogen, progesteron và androgens (testosteron, androstenedione, dehyroepiandrosterone). Ngoài ra hoàng thể còn bài tiết một hormon khác nữa là inhibin.
* Estrogen: estrogen là một danh từ chung cho 3 chất là estron, estradiol và estriol và được ký hiệu là E1, E2, E3. Estrogen được các tế bào hạt của buồng trứng tiết ra trong nửa đầu của chu kỳ kinh nguyệt và nửa sau do hoàng thể bài tiết. Buồng trứng chế tiết estrogen dưới sự kích thích của FSH và LH. Vì FSH và LH thay đổi trong chu kỳ kinh nên estrogen cũng thay đổi trong vòng kinh một cách có chu kỳ. Trong vòng kinh, estrogen có hai đỉnh cao: một đỉnh trước ngày phóng noãn do sự tăng tiết cực đại của các nang noãn chín, đỉnh thứ hai xảy ra sau ngày phóng noãn khoảng 1 tuần, vào thời điểm hoạt động mạnh nhất của hoàng thể. Khi mãn kinh, buồng trứng không tiết ra estrogen nữa, nhưng tuyến thượng thận lại tiết ra androstenedione, mô mỡ và một số tổ chức khác của cơ thể chuyển hóa thành estrogen để duy trì những chức năng ở người phụ nữ. 
Tác dụng của estrogen:
+ Làm xuất hiện và bảo tồn đặc tính sinh dục nữ thứ phát. 
+ Làm tăng kích thước, khối lượng tử cung ở tuổi dậy thì và khi có thai, kích thích sự tăng sinh của niêm mạc tử cung, tăng co bóp cơ tử cung. Tăng tính nhạy cảm của cơ tử cung với oxytocin.
+ Kích thích chế tiết chất nhầy cổ tử cung, làm lượng chất nhầy tăng, trong, loãng tạo điều kiện thuận lợi cho tinh trùng thâm nhập vào đường sinh dục nữ. 
+ Tác dụng lên vòi tử cung: làm tăng sinh mô tuyến của niêm mạc ống dẫn trứng, tăng sinh các tế bào biểu mô lông rụng.
+ Làm phát triển biểu mô âm đạo, làm dầy thành âm đạo, làm chậm bong các tế bào của biểu mô âm đạo. Kích thích các tuyến của âm đạo bài tiết dịch acid. 
+ Tác dụng lên âm hộ: làm phát triển môi lớn và môi nhỏ của âm hộ, làm phát triển các tuyến Bartholin, tuyến Skene, kích thích các tuyến này chế tiết chất nhờn.
+ Tác dụng lên vú: phát triển hệ thống ống tuyến, phát triển mô đệm ở vú, tăng lắng đọng mỡ ở vú.
+ Tác dụng lên xương: tăng hoạt động của các tạo cốt bào (osteoblast), tăng lắng đọng muối calci-phosphat ở xương. Những người thiếu estrogen trầm trọng, mãn kinh lâu năm dễ bị loãng xương.
+ Tác dụng lên chuyển hóa muối nước: giữ nước, giữ muối, tăng tổng hợp protein ở gan, tăng lắng đọng mỡ dưới da, giảm nồng độ cholesterol toàn phần.
Điều hòa bài tiết estrogen: sự bài tiết estrogen phụ thuộc vào nồng độ LH của tuyến yên. Nồng độ LH tăng sẽ kích thích bài tiết nhiều estrogen và ngược lại nồng độ LH giảm thì estrogen cũng được bài tiết ít.
* Progesteron: được hoàng thể chế tiết ở nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt. Progesteron có các tác dụng sau:
+ Làm mềm cơ tử cung. Cùng với estrogen làm phát triển cơ tử cung cả về số lượng, độ dài, độ lớn các sợi cơ, thuận lợi cho sự làm tổ và phát triển của thai nhi, làm giảm co bóp tử cung. 
+ Ức chế sự chế tiết chất nhầy của các tuyến trong ống cổ tử cung, khiến lượng chất nhầy ít, đục và đặc, cổ tử cung đóng lại, ngăn cản sự thâm nhập của tinh trùng vào đường sinh dục nữ.
+ Làm bong sớm các tế bào biểu mô âm đạo, nguyên nhân gián tiếp gây teo niêm mạc tử cung.
+ Phát triển nang tuyến vú để chuẩn bị tổng hợp sữa.
+ Tăng tái hấp thu muối và nước ở ống lượn xa ở thận, tăng chuyển hóa và tăng thân nhiệt. Tác dụng điều hòa ngược âm tính đối với tuyến yên và vùng dưới đồi, ức chế tiết LH, do đó ức chế rụng trứng.
* Androgens (chủ yếu là testosterone): tăng quá trình đồng hóa protein và phát triển cơ thể, giúp phát triển cơ xương, tăng hoạt động của các tuyến bã.
1.1.2.3. Cơ chế mãn kinh
 Mãn kinh chính là sự “kiệt quệ” của buồng trứng. Vào thời điểm mãn kinh, ở buồng trứng số nang trứng có khả năng đáp ứng với kích thích của FSH và LH còn rất ít, dẫn đến lượng estrogen giảm dần tới mức thấp nhất. Do hàm lượng thấp nên estrogen không đủ tạo một cơ chế feedback âm gây ức chế bài tiết FSH và LH, đồng thời cũng không đủ tạo cơ chế feedback dương gây bài tiết đủ lượng FSH và LH cần thiết cho sự phóng noãn [1]. 
1.1.3. Sự biến đổi hormon trong giai đoạn mãn kinh
Ở giai đoạn mãn kinh có sự biến đổi lớn về nội tiết. Hormon bị ảnh hưởng nhiều nhất ở buồng trứng là estrogen. Nồng độ estradiol, estron giảm rõ trong 12 tháng đầu của thời kỳ này và tiếp tục giảm chậm hơn trong một vài năm sau đó. Ở khoảng 90% phụ nữ, buồng trứng không còn chế tiết estradiol và estron trở thành estrogen tuần hoàn chính yếu. Nguồn gốc estron đều từ quá trình thơm hóa androstenedione, 95% chất này được chế tiết từ tuyến thượng thận và chỉ có 5% từ buồng trứng. Sau đó sự chuyển đổi estron ở mô ngoại vi là nguồn gốc chính của estradiol trong thời kỳ mãn kinh [1],[7]. Nếu như ở thời kỳ sinh sản, nồng độ estradiol đạt giá trị cao nhất vào giữa kỳ kinh (dao động từ 725,18pmol/l đến 925,28pmol/l) thì vào những năm cuối của đời sống sinh sản, nồng độ estradiol là 550pmol/l và tụt xuống 80pmol/l ở thời kỳ mãn kinh [12],[13]. Như vậy khi mãn kinh thực sự, estradiol chỉ còn được tiết không đáng kể và sự tụt giảm này đã gây ra những rối loạn tâm sinh lý và bệnh tật cho người phụ nữ giai đoạn mãn kinh. Nồng độ progesteron ngừng hẳn ở giai đoạn mãn kinh. Nồng độ androgen cũng thay đổi: nồng độ testosteron giảm xuống khoảng 20% và androstenedione giảm xuống khoảng 50%. Nồng độ FSH huyết thanh có mối quan hệ chặt chẽ với thời kỳ mãn kinh. Ở giai đoạn mãn kinh, buồng trứng không còn khả năng tiết estrogen và progesteron, không gây cơ chế điều hòa ngược, do đó LH và nhất là FSH sẽ tăng lên trong máu. Khi nồng độ FSH huyết thanh tăng lên trên 40mIU/ml là dấu hiệu cận lâm sàng đáng tin cậy nhất để chẩn đoán mãn kinh. Khoảng 2-3 năm sau kỳ kinh cuối, lượng FSH có thể gia tăng từ 10-12 lần, giá trị FSH có thể đạt tới 20-140mIU/ml. Nồng độ LH cũng gia tăng nhưng ít đột ngột hơn, tăng khoảng từ 3-5 lần (>30mIU/ml). Cả hai hormon hướng sinh dục này sẽ giảm xuống khi tuổi càng cao và có mối tương quan tỷ lệ nghịch với chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index- BMI) [1],[7],[12],[13]. Như vậy ở giai đoạn mãn kinh, ở người phụ nữ có sự thiếu hụt cả estrogen, progesteron, testosteron và phụ thuộc chủ yếu vào tuyến thượng thận, do vậy, mãn kinh kết hợp suy tuyến thượng thận càng làm cho đời sống mãn kinh rối loạn trầm trọng hơn.
1.1.4. Những biểu hiện lâm sàng của giai đoạn mãn kinh
Chu kỳ sống của con người thông thường qua ba thời kỳ kế tiếp nhau: tăng trưởng, trưởng thành và lão hóa. Sau thời kỳ tăng trưởng là một thời gian ổn định tương đối dài, ứng với tuổi trưởng thành, có thể đến khoảng 50 tuổi. Đến tuổi này, nữ bước vào thời kỳ mãn kinh, nam có thời kỳ “mãn dục nam”. Các rối loạn thời kỳ mãn kinh thường gây khó chịu cho người phụ nữ. Người ta có thể liệt kê tới hơn 100 triệu chứng mà thường gặp là: đau đầu đơn thuần, mất ngủ, bốc hỏa,... với những thay đổi về tính tình như buồn bực, cáu gắt, dễ bị kích thích... Các thay đổi về toàn thân, bộ phận sinh dục, tiết niệu... dần xuất hiện, phản ánh những biến động sâu sắc ở hệ nội tiết. Mặc dù mãn kinh không phải là bệnh lý nhưng hậu quả của mãn kinh thường được nhắc đến là loãng xương gây đau xương khớp, gãy xương... Các tác động lên hệ tim mạch gây tăng huyết áp, xơ vữa mạch vành sau thời kỳ mãn kinh. Các thay đổi ở bộ phận sinh dục và đường niệu dưới gây rối loạn tiểu tiện, viêm nhiễm ở hệ thống niệu- sinh dục dai dẳng, dễ tái phát. Tất cả các vấn đề trên có thể rút ngắn cuộc sống của người phụ nữ hoặc làm giảm chất lượng cuộc sống trong những năm sau đó [14].
1.1.4.1. Những rối loạn về vận mạch
“Cơn bốc hỏa” và ra mồ hôi vào ban đêm là triệu chứng thường gặp và điển hình nhất của giai đoạn mãn kinh. Cảm giác nóng bừng thường bắt đầu từ ngực, lan lên cổ và đầu mặt; cảm giác này có thể kéo dài từ vài giây tới một vài phút và thường có kèm theo một cơn đỏ mặt tăng dần từ phần trên ngực lên cổ, mặt; có thể có nhức đầu, bồn chồn hay chóng mặt. Bệnh nhân thường có vã  ... gày sau khi nồng độ hormon trong máu tăng hay giảm. Vì vậy, xét nghiệm tế bào âm đạo đánh giá nồng độ hormon sinh dục trong máu không đáp ứng được tính kịp thời, song vì không có phương pháp nào tốt hơn để thay thế nên xét nghiệm tế bào âm đạo nội tiết đã được sử dụng trong thời gian dài cho tới khi có xét nghiệm định lượng nồng độ hormon sinh dục trong máu ra đời. Tuy nhiên, định lượng nồng độ hormon sinh dục trong máu cũng chỉ có thể ứng dụng ở những cơ sở có thiết bị sinh hóa thực hiện được xét nghiệm này. Đây là một phương pháp hữu hiệu, rẻ tiền, dễ áp dụng và là một xét nghiệm không xâm lấn, có thể lặp lại nhiều lần, không ảnh hưởng tới tôn giáo, chủng tộc với những trường hợp đánh giá tình trạng mãn kinh và đánh giá hiệu quả những phác đồ điều trị các triệu chứng do mãn kinh gây ra. 
Để đánh giá tình trạng, mức độ của mãn kinh, mức độ thiếu hụt nội tiết sinh dục do mãn kinh (tự nhiên hay không tự nhiên), người ta có thể dựa vào nhiều chỉ số: chỉ số thành thục tế bào, chỉ số tế bào ái toan, chỉ số nhân đông... Nếu xét riêng rẽ từng chỉ số, có thể chỉ cần một chỉ số có thể đánh giá tương đối chính xác mức độ thiếu hụt hormon sinh dục song trên thực tế, các kết quả có thể bị sai lệch vì lý do kỹ thuật nên đẻ đảm bảo tính chính xác, hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều cho rằng nên phối hợp 2 chỉ số (MV và KI) là đủ để đánh giá. Dựa trên các bằng chứng từ nhiều nghiên cứu trên thế giới, trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng sử dụng hai chỉ số MV và KI để đánh giá tác động của viên MK lên biểu mô âm đạo-cổ tử cung. Các kết quả được so sánh trước điều trị và sau điều trị một tuần (đủ thời gian để các hoạt chất trong thuốc có tác dụng đầy đủ). Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.28 và 3.29 cho thấy trước điều trị các chỉ số MV và KI đều thấp, tỷ lệ teo nặng chiếm 41,1%. Bên cạnh biểu hiện teo của tế bào bề mặt, gia tăng các tế bào trung gian (trung gian nông và cả trung gian sâu) chúng tôi còn thấy sự hiện diện của nhiều tế bào viêm, tỷ lệ viêm cần điều trị lên đến hơn 80% các trường hợp. Điều đáng lưu ý là nhiều trường hợp có các thành phần tế bào viêm song lại thấy rất ít các nguyên nhân gây viêm do vi khuẩn hay ký sinh vật (khác với viêm nhiễm âm đạo - cổ tử cung ở người còn kinh nguyệt), nhiều người bệnh đã điều trị bằng nhiều loại thuốc nhưng không khỏi. Sau liệu trình điều trị bằng viên MK, chúng tôi nhận thấy có sự cải thiện hết sức rõ rệt về hình thái của các tế bào bề mặt, nhất là các trường hợp teo nặng. Tất cả các trường hợp đáp ứng (từ mức vừa trở lên) đều không còn thấy sự hiện diện của các tế bào trung gian. Điều này cho thấy viên MK có tác dụng làm thành thục tế bào bề mặt của âm đạo-cổ tử cung, đưa tế bào bề mặt này về đời sống bình thường như nó vốn được quy định. Điều này làm giảm triệu chứng đau rát khi quan hệ tình dục, tránh chảy máu gây lo lắng và giảm khả năng viêm nhiễm. Một bằng chứng mà chúng tôi xác nhận được là cả tỷ lệ và mức độ viêm đều giảm ở những phụ nữ có đáp ứng với thuốc. Nghiên cứu này cũng cho thấy thuốc MK có tác động tốt (rõ ràng hơn) ở những phụ nữ teo nặng hơn là những phụ nữ có biểu mô âm đạo teo nhẹ. Những kết quả trong nghiên cứu này gợi ý cho thấy viên MK có tính chất và tác dụng tương đồng như LPHTT được sử dụng ở nhiều nước Âu, Mỹ.
* Thay đổi một số chỉ số huyết học và chỉ số sinh hóa trước và sau điều trị
	Các chỉ số huyết học và chỉ số sinh hóa máu trong nghiên cứu trước và sau điều trị đều trong giới hạn bình thường, khi so sánh không thấy khác biệt (bảng 3.30; bảng 3.31). Sở dĩ như vậy là do chúng tôi lựa chọn trong nghiên cứu là những đối tượng chỉ có những rối loạn cơ năng mà không có tổn thương thực thể, do vậy các chỉ số cận lâm sàng đều trong giới hạn bình thường. Mặt khác kết quả này cũng giúp phản ánh MK là một thuốc an toàn, có thể sử dụng trong thực tế lâm sàng điều trị.
4.4.3. Đánh giá kết quả chung sau điều trị
	Sau điều trị, tỷ lệ đối tượng nghiên cứu đạt kết quả tốt (loại A) là 38,24%, khá (loại B) là 52,94%, trung bình (loại C) là 8,82%, kết quả phân loại kém (loại D) không gặp bệnh nhân nào (bảng 3.32). Như vậy kết quả điều trị của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Đỗ Văn Bách khi dùng viên tiêu dao đan chi trong điều trị hội chứng mãn kinh với kết quả loại A là 13,51%, loại B là 7,85%; 24,32% đạt loại C và loại D là 24,32% [81]. 
Bảng 4.1. So sánh kết quả nghiên cứu điều trị hội chứng mãn kinh của nghiên cứu với một số tác giả khác
Tên tác giả
Năm NC
Tốt (%)
Khá (%)
Trung bình (%)
Kém (%)
Phương pháp điều trị
Đỗ Văn Bách [81]
2003
13,51
7,85
24,32
24,32
Bài thuốc
Nguyễn Hồng Siêm [6]
2005
61,4
35,0
3,4
0
Bài thuốc
Đỗ Minh Hiền [67]
2008
92,5
4,2
3,3
0
Bài thuốc
Mã Hồ Nhị [110]
2013
22,86
68,57
8,57
14,28
Bài thuốc
Dương Nhậm Viễn [111]
2012
32
57
0
11
Bài thuốc
Châm cứu
Trần Thị Thu Trang [90]
2006
36,7
60,0
3,3
0
Nhĩ áp
Trần Xuân Hoan [10]
2007
49,2
33,3
14,2
3,1
Nhĩ châm,
châm cứu
Phạm Thị Vân Anh
(NCS)
2015
38,24
52,94
8,82
0
Bài thuốc
	Ở bảng 3.32, kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Đỗ Minh Hiền và Nguyễn Hồng Siêm, tương tự như các tác giả khác. Có thể do trong nghiên cứu của Đỗ Minh Hiền, thời gian điều trị kéo dài; nghiên cứu của Nguyễn Hồng Siêm là phối hợp thuốc điều trị: viên nang Lục vị kết hợp viên nang Tiêu giao đan chi (hai bài thuốc cổ phương) nên kết quả điều trị cao hơn.
Theo chúng tôi, việc đạt được kết quả điều trị này là do nhóm nghiên cứu đã sử dụng bài thuốc cổ phương Lục vị địa hoàng hoàn, một bài thuốc thường được các thầy thuốc sử dụng để điều trị chứng Can Thận âm hư, gia thêm hai vị là Đậu tương và Hà thủ ô có tác dụng ích huyết, tăng cường nội tiết tố nữ. Các nghiên cứu dược lý hiện đại đối với các vị thuốc đã hướng chúng tôi nghĩ đến các tác dụng của thuốc MK theo cơ chế YHHĐ đó là tăng cường miễn dịch, chống lão hóa, chống mệt mỏi, giãn mạch nên cải thiện tình trạng co thắt mạch trong bệnh lý tăng huyết áp, chống vữa xơ động mạch, cải thiện các rối loạn thần kinh thực vật, và đặc biệt cải thiện các rối loạn nội tiết thông qua trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận, cải thiện bài xuất nội tiết tố. Mặt khác có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm mãn kinh từ 1-5 năm chiếm tỷ lệ cao (79,4%), đây là giai đoạn mà buồng trứng vẫn còn đáp ứng tốt với kích thích để sản xuất estradiol. Khi nồng độ estradiol tăng lên có ý nghĩa thống kê sẽ có tác dụng cải thiện đáng kể những rối loạn cơ năng của hội chứng mãn kinh. Cũng có thể việc đề xuất lựa chọn đối tượng nghiên cứu là các BN mãn kinh thể Can Thận âm hư theo lý luận YHCT đã góp phần mang lại kết quả điều trị này.
Chúng tôi hy vọng rằng, kết quả điều trị trên đây sẽ mở ra một triển vọng tiếp tục nghiên cứu để có thể sớm ứng dụng rộng rãi thuốc MK vào chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
4.4.4. Tác dụng không mong muốn của thuốc MK	
Theo dõi và đánh giá tác dụng không mong muốn của dược phẩm nói chung hay một loại thuốc nói riêng là điều được nhiều nhà dược học cũng như y học quan tâm và là điều hết sức cần thiết. Thuốc MK do khoa Dược-Viện Y học cổ truyền Quân đội bào chế qua thẩm định đạt yêu cầu theo tiêu chuẩn cơ sở. Thuốc đã được thử độc tính cấp và độc tính bán trường diễn theo quy định, thể hiện an toàn và được nhóm nghiên cứu đề nghị đưa vào thử nghiệm lâm sàng với sự đồng ý của hội đồng Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học/Viện Y học cổ truyền Quân đội.
Qua quá trình điều trị và theo dõi, 68 BN mãn kinh được sử dụng thuốc MK, không thấy xuất hiện các tác dụng phụ của thuốc như nôn, buồn nôn, mẩn ngứa, đau bụng, chỉ có 1 trường hợp (1,47%) có biểu hiện đầy bụng trong 2 ngày đầu dùng thuốc nhưng triệu chứng này tự giảm dần và hết, không cần xử trí gì (bảng 3.37).
Trên các chỉ tiêu cận lâm sàng, qua theo dõi đánh giá chức năng cơ quan gan, thận, tổng phân tích máu ngoại vi các BN được dùng thuốc MK trước và sau 30 ngày điều trị thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (bảng 3.31, 3.32). Như vậy, có thể nhận định MK là thuốc an toàn, có thể sử dụng dài ngày cho người bệnh. 
KẾT LUẬN
Từ kết quả thu thập được của quá trình nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số kết luận sau đây: 
1. Viên MK chưa thấy có độc tính cấp và bán trường diễn trên thực nghiệm
- Thử độc tính cấp trên chuột với liều tăng dần từ 10g/kg đến 50g/kg không gây chuột chết trong 72 giờ và không có biểu hiện độc tính của thuốc trong vòng 7-14 ngày theo dõi. Do vậy chưa xác định được LD50 của viên MK theo đường uống
- Thử nghiệm độc tính bán trường diễn trên thỏ khi cho thỏ uống liều 1,02 g hoàn mềm/kg/ngày (liều có tác dụng tương đương liều dùng trên người) và liều cao gấp 3 lần (3,06 g hoàn mềm/kg/ngày) trong 4 tuần liên tục uống thuốc, không thấy có sự thay đổi về tình trạng chung, cân nặng; chức năng tạo máu, chức năng gan, chức năng thận đều nằm trong giới hạn bình thường, mô bệnh học gan, thận không có sự khác biệt rõ rệt so với lô chứng.
2. Viên MK có tác dụng điều trị hội chứng mãn kinh với kết quả tốt (loại A) là 38,24%, khá (loại B) 52,94%, trung bình (loại C) 8,82%.
- Thuốc có tác dụng làm giảm rõ rệt các rối loạn cơ năng ở phụ nữ giai đoạn mãn kinh.
Các triệu chứng cơ năng theo thang điểm Blatt-Kupperman đều được cải thiện so với trước điều trị.
Các triệu chứng cơ năng theo vọng, văn, vấn, thiết của YHCT đều được cải thiện so với trước điều trị.
- Giảm huyết áp ở những bệnh nhân có tăng HA độ 1 (p<0,05)
- Nồng độ estradiol sau điều trị tăng có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị với p < 0,05. 
- Sau điều trị, chỉ số mức độ thành thục (MV) và chỉ số nhân đông KI của tế bào âm đạo được cải thiện có ý nghĩa thống kê.
- Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit, bạch cầu, tiểu cầu, creatinin, cholesterol, LDL - cholesterol, HDL - cholesterol, Triglycerid, AST, ALT thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
- Trong đợt điều trị 30 ngày, không có bệnh nhân nào có biểu hiện buồn nôn, nôn, mẩn ngứa, đau bụng.
KIẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng của những phụ nữ mãn kinh được điều trị bằng viên MK tại Viện Y học cổ truyền Quân đội, chúng tôi đề xuất một số kiến nghị sau:
- Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của những phụ nữ mãn kinh có ảnh hưởng quan trọng tới chất lượng sống của họ và do vậy, đây là nhóm đối tượng cần được quan tâm, nhất là về khía cạnh y học.
- Viên MK hỗ trợ điều trị các triệu chứng thời kỳ mãn kinh là an toàn và hiệu quả, cần được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng.
- Tiếp tục nghiên cứu hoàn thiện hơn, tăng số lượng bệnh nhân nghiên cứu, có nhóm đối chứng phù hợp để khẳng định thêm hiệu quả điều trị của viên MK.
DANH MỤC CÁC NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
Phạm Thị Vân Anh, Nguyễn Minh Hà (2014). Nghiên cứu độc tính cấp và ảnh hưởng của viên MK đối với thể trạng chung và các chỉ số huyết học trên động vật thực nghiệm. Tạp chí Y dược học cổ truyền Quân sự, Số 2, Tập 4, tr. 10-14.
Phạm Thị Vân Anh, Nguyễn Minh Hà (2014). Nghiên cứu ảnh hưởng của viên hoàn mềm MK đối với chức năng và hình thái gan thận trên động vật thực nghiệm. Tạp chí Y dược học cổ truyền Quân sự, Số 2, Tập 4, tr. 41-47.
Phạm Thị Vân Anh, Nguyễn Minh Hà (2016). Nghiên cứu tác dụng điều trị hội chứng mãn kinh của viên MK trên lâm sàng. Tạp chí Y dược học cổ truyền Quân sự, Số 1, Tập 6, tr. 16-22.
MỤC LỤC
	Trang
DANH MỤC CÁC NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
Bảng 1.1. Tác dụng của các vị thuốc theo YHHĐ	35
Bảng 1.2. Thành phần và tác dụng của các vị thuốc theo YHCT 	36
Bảng 2.1. Thành phần - tỷ lệ, công thức bào chế cho 1 viên MK	38
Bảng 2.2. Thang điểm Blatt-Kupperman 	48
Bảng 2.3. Đánh giá mức độ nặng nhẹ của hội chứng mãn kinh.	49
Bảng 3.1. Ảnh hưởng của MK đến thể trọng thỏ 	56
Bảng 3.2. Ảnh hưởng của MK đến số lượng hồng cầu trong máu thỏ 	56
Bảng 3.3. Ảnh hưởng của MK đến hàm lượng huyết sắc tố trong máu thỏ	57
Bảng 3.4. Ảnh hưởng của MK đến hematocrit trong máu thỏ	57
Bảng 3.5. Ảnh hưởng của MK đến số lượng bạch cầu trong máu thỏ	58
Bảng 3.6. Ảnh hưởng của MK đến công thức bạch cầu trong máu thỏ 	58
Bảng 3.7. Ảnh hưởng của MK đến số lượng tiểu cầu trong máu thỏ	59
Bảng 3.8. Ảnh hưởng của MK đến hoạt độ AST (GOT) trong máu thỏ	59
Bảng 3.9. Ảnh hưởng của MK đến hoạt độ ALT(GPT) trong máu thỏ	60
Bảng 3.10. Ảnh hưởng của MK đến nồng độ bilirubin toàn phần trong máu thỏ	60
Bảng 3.11. Ảnh hưởng của MK đến nồng độ albumin trong máu thỏ 	61
Bảng 3.12. Ảnh hưởng của MK đến hàm lượng cholesterol toàn phần trong máu thỏ	61
Bảng 3.13. Ảnh hưởng của MK đến nồng độ creatinin trong máu thỏ 	62
Bảng 3.14. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi	66
Bảng 3.15. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm nghề nghiệp	67
Bảng 3.16. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tình trạng hôn nhân	68
Bảng 3.17. Tình trạng huyết áp của đối tượng nghiên cứu trước điều trị	70
Bảng 3.18. Các biểu hiện triệu chứng cơ năng của hội chứng mãn kinh theo thang điểm Blatt-Kupperman	70
Bảng 3.19. Phân bố mức độ rối loạn của đối tượng nghiên cứu	71
theo thang điểm Blatt-Kupperman	71
Bảng 3.20. Biểu hiện triệu chứng theo YHCT trước điều trị	72
Bảng 3.21. Chỉ số thành thục tế bào MV	73
Bảng 3.22. Chỉ số nhân đông KI	73
Bảng 3.23. Tình trạng huyết áp của đối tượng nghiên cứu trước và sau điều trị	73
Bảng 3.24. Thay đổi các triệu chứng sau điều trị theo thang điểm Blatt-Kupperman	74
Bảng 3.25. Sự thay đổi mức độ rối loạn cơ năng sau điều trị	76
Bảng 3.26. Sự thay đổi triệu chứng trước và sau điều trị theo vọng, văn, vấn, thiết	77
Bảng 3.27. Sự thay đổi nồng độ E2, FSH trước và sau điều trị	78
Bảng 3.28. Chỉ số thành thục tế bào MV sau điều trị	78
Bảng 3.29. Chỉ số nhân đông KI sau điều trị	78
Bảng 3.30. Sự thay đổi một số chỉ số huyết học trước và sau điều trị 	80
Bảng 3.31. Sự thay đổi một số chỉ số sinh hóa trước và sau điều trị 	80
Bảng 3.32. Phân loại kết quả chung sau điều trị theo chỉ số MI	81
Bảng 3.33.Theo dõi tác dụng không mong muốn	82
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi	67
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi có kinh lần đầu	68
Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mãn kinh	69
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu áp dụng các phương pháp	69
Biểu đồ 3.5. Phân bố mức độ rối loạn của đối tượng nghiên cứu theo thang điểm Blatt-Kupperman	71
Biều đồ 3.6.Thay đổi một số triệu chứng cơ năng điển hình sau điều trị	75
Biểu đồ 3.7. Sự thay đổi mức độ rối loạn cơ năng sau điều trị	76
DANH MỤC ẢNH
Ảnh
Tên ảnh
Trang
Ảnh 2.1. Thuốc MK	38
Ảnh 3.1. Hình thái vi thể gan thỏ lô chứng 	63
Ảnh 3.2. Hình thái vi thể gan thỏ lô thử 1 	64
Ảnh 3.3. Hình thái vi thể gan thỏ lô thử 2 	64
Ảnh 3.4. Hình thái vi thể thận thỏ lô chứng 	65
Ảnh 3.5. Hình thái vi thể thận thỏ lô thử 1	65
Ảnh 3.6. Hình thái vi thể thận thỏ lô thử 2 	66
Ảnh 3.7. Phiến đồ teo trước điều trị	79
Ảnh 3.8. Phiến đồ teo sau điều trị, đáp ứng rất tốt 	79
Ảnh 3.9. Phiến đồ teo trước điều trị 	79
Ảnh 3.10. Phiến đồ teo sau điều trị đáp ứng tốt 	79
36-38,63-69,71,75,76,79,81
1-35,39-62,70,72-74,77,78,80,82-