Luận án Nghiên cứu tác dụng giảm áp lực nội sọ của natriclorua 7,5% và mannitol 20% sau phẫu thuật chấn thương sọ não nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG 
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 
----------- 
VŨ VĂN KHÂM 
NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GIẢM ÁP LỰC NỘI SỌ 
CỦA NATRICLORUA 7,5% VÀ MANNITOL 20% 
SAU PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG 
Chuyên ngành : Gây mê Hồi sức 
Mã số : 62.72.01.22 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Người hướng dẫn khoa học: 
1. PGS.TS. TRỊNH VĂN ĐỒNG 
2. PGS.TS. NGUYỄN CÔNG TÔ 
HÀ NỘI – 2018 
LỜI CAM ĐOAN 
Tôi là VŨ VĂN KHÂM nghiên cứu sinh khóa 5 - Học viện nghiên cứu 
khoa học Y Dược lâm sàng 108 chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: 
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng 
dẫn của PGS.TS Trịnh văn Đồng và PGS. TS Nguyễn Công Tô. 
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã 
được công bố tại Việt Nam. 
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, 
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi 
nghiên cứu. 
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này. 
Hà Nội, tháng 11 năm 2018 
Vũ Văn Khâm 
LỜI CẢM ƠN 
Hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS 
Trịnh Văn Đồng, PGS. TS Nguyễn Công Tô những người thầy đã tận tâm dạy 
bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành 
luận án. 
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các các Thầy, các Cô và 
các bạn đồng nghiệp trong chuyên ngành Gây mê Hồi sức, chuyên nghành 
Hồi sức cấp cứu và các chuyên ngành liên quan đã tận tình dạy bảo, tạo 
mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình 
nghiên cứu và hoàn thành luận án. 
Tôi xin trân trọng cám ơn: 
- Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Đa khoa Xanh pôn 
nơi tôi công tác, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức – Học 
viện nghiên cứu Khoa học Y-Dược lâm sàng 108 đã tạo mọi điều kiện thuận 
lợi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. 
- Tập thể cán bộ nhân viên phòng Hồi sức ngoại khoa, khoa Gây mê hồi 
sức, khoa Phẫu thuật thần kinh bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã tạo mọi điều 
kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. 
- Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh 
nhân đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này. 
- Trân trọng biết ơn bố mẹ 2 bên nội ngoại, vợ cùng 2 con yêu quý và 
những người thân trong gia đình, các bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, 
khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. 
 Hà Nội, ngày 08 tháng 11 năm 2018 
 Vũ Văn Khâm 
MỤC LỤC 
LỜI CAM ĐOAN 
LỜI CẢM ƠN 
MỤC LỤC 
CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
DANH MỤC BẢNG 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 
DANH MỤC HÌNH 
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 
1.1. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO ... 3 
1.1.1. Các tổn thương tiên phát .................................................................. 3 
1.1.2. Tổn thương thứ phát ......................................................................... 3 
1.2. ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ ................................... 4 
1.2.1. Sinh lý áp lực nội sọ ......................................................................... 4 
1.2.2. Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não .................................. 5 
1.2.3. Theo dõi và đánh giá tổn thương sọ não ........................................ 10 
1.2.4. Điều trị tăng áp lực nội sọ .............................................................. 15 
1.3. MANNITOL VÀ NATRICLORUA ƯU TRƯƠNG ........................... 24 
1.3.1. Cơ chế tác dụng của các dung dịch thẩm thấu ............................... 24 
1.3.2. Mannitol ......................................................................................... 28 
1.3.3. Natriclorua ưu trương ..................................................................... 30 
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ MANNITOL VÀ NATRICLORUA ƯU 
TRƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG ALNS ............................................ 32 
1.4.1. Nghiên cứu sử dụng mannitol và natriclorua ................................. 32 
1.4.2. Nghiên cứu so sánh hiệu quả giảm áp lực nội sọ của mannitol và 
natriclorua ưu trương ........................................................................ 34 
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 39 
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 39 
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................... 39 
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 39 
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 40 
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 40 
2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................... 40 
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 41 
2.2.4. Những thủ thuật được tiến hành trong quá trình nghiên cứu ......... 44 
2.2.5. Thang điểm, tiêu chuẩn, định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu ..... 46 
2.2.6. Các thông số và tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu ...................... 51 
2.2.7. Tiến hành nghiên cứu ..................................................................... 53 
2.2.8. Phác đồ điều trị hồi sức chấn thương sọ não nặng chung .............. 58 
2.2.9. Xử lý số liệu ................................................................................... 64 
2.2.10. Ðạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 64 
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 66 
3.1. ĐẶC ĐIỂM NGHIÊN CỨU CHUNG ................................................. 66 
3.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi, nguyên nhân gây chấn thương sọ não ..... 66 
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu ...................... 68 
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................. 70 
3.1.4. Đặc điểm về áp lực nội sọ .............................................................. 71 
3.2. HIỆU QUẢ TRÊN ÁP LỰC NỘI SỌ .................................................. 73 
3.2.1. Đặc điểm thay đổi ALNS ............................................................... 73 
3.2.2. Đánh giá hiệu quả trên mức độ giảm ALNS, thời gian cần thiết đạt 
ALNS, thời gian kéo dài và số lần đạt ALNS<20mmHg. ................ 78 
3.3. THAY ĐỔI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. .............................. 83 
3.3.1. Thay đổi về lâm sàng ..................................................................... 83 
3.3.2. Thay đổi cận lâm sàng .................................................................... 89 
Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 96 
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU .................. 96 
4.1.1. Đặc điểm về giới ............................................................................ 97 
4.1.2. Đặc điểm về tuổi ............................................................................ 97 
4.1.3. Đặc điểm về nguyên nhân dẫn đến chấn thương sọ não ................ 98 
4.1.4. Đặc điểm về các dấu hiệu đồng tử và lâm sàng, cận lâm sàng của 
bệnh nhân trước nghiên cứu .............................................................. 99 
4.1.5. Đặc điểm tri giác lúc bắt đầu vào của bệnh nhân nghiên cứu theo 
thang điểm Glasgow ....................................................................... 100 
4.1.6. Đặc điểm về tổn thương của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......... 101 
4.1.7. Liên quan đến đặc điểm phẫu thuật.............................................. 102 
4.1.8. Đặc điểm tăng áp lực nội sọ tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu .... 103 
4.2. HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ÁP LỰC NỘI SỌ ........................................ 106 
4.2.1. Hiệu quả kiểm soát qua diễn biến thay đổi áp lực nội sọ ............ 106 
4.2.2. Hiệu quả điều trị qua tiêu chí mức giảm áp lực nội sọ ................ 112 
4.2.3. Thời gian cần thiết đạt và thời gian duy trì kéo dài ALNS dưới 
ngưỡng 20 mmHg ........................................................................... 116 
4.2.4. Hiệu quả điều trị qua số lần và số ngày phải truyền dung dịch thẩm 
thấu của cả đợt điều trị .................................................................... 118 
4.2.5. Hiệu quả điều trị trên số ngày bệnh nhân nằm hồi sức, thở máy và 
điểm GOS. ....................................................................................... 119 
4.3. THAY ĐỔI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. ............................ 121 
4.3.1. Thay đổi lâm sàng ........................................................................ 121 
4.3.2. Thay đổi của các chỉ số cận lâm sàng .......................................... 130 
KẾT LUẬN ............................................................................................... 139 
KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 141 
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ 
LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 
CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
AVDO2 Arteriovenous Difference of Oxygen 
(Chênh lệch oxy động - tĩnh mạch não) 
CI Confidence Interval (Khoảng tin cậy) 
CT scan Computer tomography scan (Chụp cắt lớp vi tính) 
CTSN Chấn thương sọ não 
PVC Central venous pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm) 
FiO2 Fraction inspiratory Oxygen 
(Nồng độ oxy trong khí thở vào) 
GCS Glasgow Coma Score (Thang điểm hôn mê Glasgow) 
GOS Glasgow Outcome Score (Thang điểm kết cục Glasgow) 
HATB Huyết áp động mạch trung bình 
ISS Injury Severity Score (Thang điểm độ nặng chấn thương) 
NMC Máu tụ ngoài màng cứng 
DMC Máu tụ dưới màng cứng 
PbtO2 Pressure brain tissue oxygenation (Áp lực oxy tổ chức não) 
PEEP Positive end-expiratory pression 
(Áp lực dương cuối thì thở ra) 
SjvO2 Saturation jugular venous Oxygenation 
(Bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh trong) 
SpO2 Saturation of peripheral oxygen 
(Bão hòa Oxy máu mao mạch) 
3H 
therapy 
Hypervolemia, Hypertention, Hyperdilution 
(Liệu pháp 3H) 
ICP Intracranial Pressure: Áp lực nội sọ 
EEG Electroencephalography (Điện não đồ) 
 DANH MỤC BẢNG 
Bảng Tên bảng Trang 
Bảng 1.1: Các thương tổn tiên phát trong chấn thương sọ não ................. 3 
Bảng 1.2: Mức áp lực nội sọ trong nghiên cứu Douglas Miller ............... 9 
Bảng 1.3: Mức độ tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não ............. 15 
Bảng 1.4: Liên quan nồng độ và ALTT của mannitol ............................. 29 
Bảng 1.5: Nồng độ natri và ALTTM của dung dịch natriclorua ............. 31 
Bảng 1.6: Một số nghiên cứu sử dụng natriclorua ưu trương .................. 34 
Bảng 2.1: Thang điểm hôn mê Glasgow .................................................. 46 
Bảng 2.2: Mức độ chấn thương sọ não .................................................... 47 
Bảng 2.3: Mức độ tăng ALNS trong chấn thương sọ não ....................... 47 
Bảng 2.4: Điểm Glasgow Outcome Scale ................................................ 48 
Bảng 3.1: Giới tính của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....................... 66 
Bảng 3.2: Lứa tuổi bệnh nhân nghiên cứu ............................................... 67 
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng chung ....................................................... 68 
Bảng 3.4: Triệu chứng và đáp ứng của đồng tử với ánh sáng ................. 68 
Bảng 3.5. Mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow ............................. 69 
Bảng 3.6: Đặc điểm phẫu thuật ................................................................ 69 
Bảng 3.7: Đặc điểm một số xét nghiện thời điểm bắt đầu nghiên cứu .... 70 
Bảng 3.8. Đặc điểm vị trí tổn thương trên cắt lớp vi tính ........................ 71 
Bảng 3.9. Đặc điểm theo mức áp lực nội sọ của hai nhóm lúc bắt đầu 
nghiên cứu ............................................................................... 71 
Bảng 3.10. Áp lực nội sọ trước điều trị theo nhóm phẫu thuật ................. 72 
Bảng 3.11. Áp lực nội sọ trước điều trị theo nhóm Glasgow .................... 73 
Bảng 3.12: Diễn biến áp lực nội sọ trong 360 phút đầu ............................ 73 
Bảng 3.13: Chênh lệch áp lực nội sọ ở thời điểm T0 và thời điểm đánh giá. ... 75 
Bảng 3.14: Diễn biến thay đổi ALNS trong các ngày điều trị .................. 76 
Bảng 3.15. Mức thay đổi áp lực nội sọ sau điều trị bằng dung dịch thẩm thấu 
phân theo nhóm phẫu thuật ........................................................ 77 
Bảng 3.16. Mức thay đổi áp lực nội sọ sau điều trị bằng dung dịch thẩm thấu 
theo các mức độ điểm Glasgow .............................................. 77 
Bảng 3.17: Đánh giá hiệu quả điều trị theo các mức độ giảm ALNS ở lần 
truyền đầu tiên ......................................................................... 78 
Bảng 3.18: Số lần truyền kiểm soát ALNS dưới ngưỡng 20mmHg giữa hai 
nhóm điều trị ở lần truyền đầu tiên ......................................... 79 
Bảng 3.19: Đánh giá hiệu quả điều trị theo các mức độ giảm ALNS ở tất 
cả các lần truyền ...................................................................... 79 
Bảng 3.20: Số lần truyền kiểm soát ALNS dưới ngưỡng 20mmHg ở tất cả 
các lần truyền trong cả đợt điều trị. ......................................... 80 
Bảng 3.21: Khoảng thời gian cần thiết để ALNS đạt < 20 mmHg ở lần 
truyền đầu tiên ......................................................................... 81 
Bảng 3.22. Khoảng thời gian kéo dài đạt ALNS giảm dưới ngưỡng 20 
mmHg ở lần truyền đầu tiên .................................................... 81 
Bảng 3.23. Số lần sử dụng, số ngày sử dụng dung dịch thẩm thấu, số ngày 
nằm điều trị hồi sức, số ngày thở máy và kết quả điều trị theo 
điểm GOS. ............................................................................... 82 
Bảng 3.24. Diễn biến thay đổi HATB sau khi điều trị tăng ALNS ........... 83 
Bảng 3.25. Thay đổi ALTMN khi điều trị bằng dung dịch thẩm thấu ...... 84 
Bảng 3.26: Diễn biến ALTMN trong các ngày điều trị ............................. 85 
Bảng 3.27: Diễn biến sự thay đổi nhịp tim giữa 2 nhóm điều trị ............... 86 
Bảng 3.28. Thay đổi PVC giữa 2 nhóm ..................................................... 87 
Bảng 3.29. Diễn biến thay đổi thể tích nước tiểu ở các thời điểm ............. 88 
Bảng 3.30: Diễn biến nước tiểu trong các ngày điều trị ............................ 88 
Bảng 3.31. Thay đổi Na máu của 2 nhóm trước và sau điều trị 360 phút... 89 
Bảng 3.32: Diễn biến natri trong các ngày điều trị .................................... 89 
Bảng 3.33: Thay đổi Clo máu trước và sau truyền 360 phút ..................... 90 
Bảng 3.34: Diễn biến Clo máu trong các ngày điều trị ..............................  ...  tốt và nội dung Đề cương nghiên cứu đã được phê duyệt, đảm bảo an 
toàn tuyệt đối cho đối tượng tham gia nghiên cứu. Báo cáo cho Hội đồng Đạo 
đức trong nghiên cứu y sinh học - Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn các thay đổi 
trong thời gian triển khai nghiên cứu, các trường hợp biến cố ngoài ý muốn và 
tiến độ thực hiện đề tài theo qui định. 
Hà Nội, ngày 18 tháng 1 năm 2010 
T/M HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC 
P/Giám đốc bệnh viện Xanh Pôn 
PGS. TS Nguyễn Công Tô 
 PHỤ LỤC IV 
BỆNH VIÊN ĐA KHOA XANH PÔN 
PHÒNG HSCC NGOẠI 
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
Độc lập – Tự Do – Hạnh phúc 
NỘI DUNG GIẢI THÍCH CHO NGƯỜI NHÀ NGƯỜI BỆNH 
TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU 
1. Giải thích về tình trạng của bệnh nhân: 
-Giải thích về tình trạng bệnh tật của bệnh nhân, tiên lượng và các nguy cơ 
của người bệnh. 
- Các biện pháp đã áp dụng điều trị cho người bệnh. Dự đoán tiến triển của 
bệnh nhân, mục tiêu điều trị cần đạt được và các biện pháp dự kiến để áp 
dụng điều trị tiếp theo. 
2. Giới thiệu về phương pháp: 
- Giới thiệu về phương pháp đặt dụng cụ theo dõi áp lực nội sọ: 
+ Kỹ thuật tiến hành, loại thiết bị được sử dụng để theo dõi áp lực nội sọ. 
+ Lợi ích của kỹ thuật: để đánh giá chính xác áp lực nội sọ. 
+ Biến chứng của kỹ thuật và các biện pháp xử trí nếu có tai biến. 
- Giới thiệu về liệu pháp thẩm thấu được sử dụng trong nghiên cứu. 
+ Giới thiệu về liệu pháp sử dụng mannitol. 
+ Giới thiệu về niệu pháp sử dụng natriclorua 3%. 
3. Giới thiệu về vai trò, tác dụng của hai loại dung dịch thẩm thấu: gồm 
natriclorua 7,5% và mannitol 20% trong điều trị chấn thương sọ não nặng. 
4. Các tác dụng không mong muốn của việc sử dụng dung dịch thẩm thấu 
- Tác dụng không mong muốn của việc sử dụng dung dịch mannitol 20% 
trong điều trị. 
- Tác dụng không mong muốn của dung dịch natriclorua 7,5% trong điều trị. 
 5. Các biện pháp hạn chế và xử trí tai biến 
- Lựa chọn bệnh nhân đúng theo chỉ định và chống chỉ định. 
- Thực hiện kỹ thuật đúng quy trình. 
- Thực hiện y lệnh theo dõi đúng quy trình. Đảm bào phát hiện sớm các tác 
dụng không mong muốn và xử trí kịp thời. 
- Dừng phương pháp điều trị này khi có nguy cơ xảy ra tai biến nguy hiểm 
cho bệnh nhân hoặc khi người nhà bệnh nhân không đồng ý. 
 PHÒNG HSCC NGOẠI 
 PHỤ LỤC V 
BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN 
PHÒNG HSSCC NGOẠI 
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
Độc lập – Tự Do – Hạnh phúc 
GIẤY CHẤP THUẬN 
THAM GIA ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ 
Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG 
Tên tôi là: ....................................................... Tuổi: ............ Nam/nữ .......  
Dân tộc: ...................... Nghề nghiệp: ........................................................  
Địa chỉ: ......................................................................................................  
Số CMT:CAngày/tháng/năm 
Là đại diện gia đình người bệnh: ..............................................................  
Hiện đang được điều trị tại khoa: ..............................................................  
Bệnh viện: .................................................................................................  
Sau khi nghe bác sỹ cho biết về tình trạng bệnh của người nhà tôi, 
những lợi ích và nguy cơ có thể xảy ra với người bệnh khi tiến hành điều trị 
tăng áp lực nội sọ bằng dung dịch natriclorua 7,5% hoặc dung dịch mannitol 
20% trong đề tài: “Nghiên cứu tác dụng natriclorua 7,5% và mannitol 20% 
trong điều trị tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng”. 
Tôi tự nguyện viết giấy cam đoan này: 
1. Đồng ý để bác sỹ thực hiện kỹ thuật đặt dụng cụ đo áp lực nội sọ và 
điều trị tăng áp lực nội sọ bằng một trong hai loại dung dịch mannitol 20% 
hoặc natriclorua 7,5% cho người nhà tôi. 
2. Không đồng ý để bác sỹ thực hiện kỹ thuật đo áp lực nội sọ và/ 
hoặc điều trị tăng áp lực nội sọ bằng dung dịch cho người nhà tôi. 
 PHÒNG HSCC NGOẠI Hà Nội, ngàythángnăm 
 Người giải thích Đại diện gia đình người bệnh 
 (Ký, ghi rõ họ tên) 
 PHỤ LỤC VI 
QUI TRÌNH CHẨN ĐOÁN TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ DỰA VÀO 
PHƯƠNG PHÁP ĐO ÁP LỰC NỘI SỌ LIÊN TỤC 
1. MỤC ĐÍCH 
- Mô tả, hướng dẫn cách tiến hành chẩn đoán, theo dõi và điều trị tăng áp lực 
trong não dựa vào phương pháp đo áp lực nội sọ liên tục 
2. PHẠM VI ÁP DỤNG 
- Tại phòng HSCC Ngoại, khoa Gây mê- Hồi sức - Bệnh viện Đa khoa Xanh 
Pôn, Hà Nội. 
3. TRÁCH NHIỆM: 
- Bác sĩ phòng HSCC Ngoại- khoa Gây mê- Hồi sức thực hiện có trách nhiệm 
tuân thủ đúng quy trình. 
- Trưởng, phó khoa có trách nhiệm giám sát việc tuân thủ quy trình 
4. CHỮ VIẾT TẮT 
 CTSN: Chấn thương sọ não 
 TBMMN: Tai biến mạch máu não 
 ALNS: Áp lực nội sọ 
 GCS: Glasgow Coma Scale. 
 HA: Huyết áp 
 CVP: Áp lực tĩnh mạch trung ương 
5. ĐẠI CƯƠNG 
 Theo dõi thần kinh sau CTSN đóng 1 vai trò trung tâm trong việc chăm 
sóc hồi sức cho bệnh nhân bởi một loạt các rối loạn xuất hiện ngay sau chấn 
thương bao gồm tổn thương não tiên phát và thứ phát, tình trạng thiếu máu 
cục bộ và xuất huyết não, cũng như tình trạng phù não cấp tính... làm ảnh 
hưởng đến kết quả điều trị nếu như chúng không được phát hiện và sửa chữa 
 kịp thời. Trước đây, việc theo dõi phổ biến nhất được thực hiện bên giường 
bệnh là thăm khám thần kinh lâm sàng, sau đó cũng phải mất một thời gian rất 
lâu người ta mới công nhận rằng các biện pháp theo dõi bổ sung như áp lực 
nội sọ (ALNS) có thể làm tăng thêm hiệu quả đánh giá lâm sàng hoặc thậm 
chí có thể thay thế nó. Theo dõi ALNS được khuyến cáo trong hướng dẫn điều 
trị CTSN nặng từ năm 2007. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ tử vong cao 
hơn và hậu quả thần kinh xấu hơn ở bệnh nhân có mức ALNS cao. Nhiều 
nghiên cứu đã so sánh hiệu quả của việc hướng dẫn điều trị bệnh nhân CTSN 
nặng dựa theo ALNS cũng cho thấy giảm được tỉ lệ tử vong cũng như kết quả 
xấu. 
6. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
6.1. CHỈ ĐỊNH 
 Tất cả các bệnh nhân CTSN/TBMMN có GCS ≤ 8. 
 Bệnh nhân CTSN/TBMMNcó GSC 9 – 12 cùng với CT scan sọ não có 
dấu hiệu bất thường hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú. 
 Theo dõi trong và sau mổ phình mạch não. 
 Bệnh nhân chảy máu dưới nhện sau CTSN hoặc sau vỡ phình mạch 
não. 
6.2. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
 Bệnh nhân hôn mê sâu có GCS = 3, đồng tử 2 bên giãn hết sau khi đã 
được can thiệp hồi sức. 
 Bệnh nhân không thể đặt được catheter đo ALNS: Vỡ lún sọ rộng và 
phức tạp, mất da đầu, nhiễm trùng vùng da đầu định đặt. 
 Bệnh nhân đang có rối loạn đông máu, tiền sử dùng thuốc chống đông 
trước đó. 
 7. CHUẨN BỊ 
7.1. Người thực hiện 
 Bác sỹ Gây mê- Hồi sức, bác sỹ PTTK 
7.2. Phương tiện, dụng cụ: Gồm 4 bộ phận 
- Máy theo dõi ALNS 
- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: Điện tim (ECG), tần số tim, huyết áp động 
mạch, nhịp thở, bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2) bằng máy theo dõi đa 
thông số 
- Khí máu động mạch, điện giải đồ, hematocrit, hemoglobin, đường được 
phân tích tự động trên máy khí máu tại giường. 
- Bold chuyển đổi có đường riêng biệt cho catheter đo ALNS. 
- Catheter đo ALNS 
7.3. Người bệnh 
- Giải thích người nhà bệnh nhân về tình trạng bệnh, lợi ích, nguy cơ và 
những biến cố có thể xảy ra trong quá trình đặt catheter. 
- Xem tổn thương trên phim CT Scan để quyết định vị trí đặt: 
+ Bệnh nhân chưa phẫu thuật: Ưu tiên bên ít tổn thương hơn, nếu tổn 
thương lan tỏa 2 bán cầu thì ưu tiên bên phải. 
+ Bệnh nhân đã phẫu thuật mở sọ giải ép: chọn bên chưa mở sọ. 
- Làm vệ sinh đầu sạch sẽ: cạo tóc, rửa sạch vùng can thiệp bằng dung dịch 
tẩy rửa, rửa lại sạch bằng cồn hoặc betadin theo quy định vô trùng giống như 
các thủ thuật ngoại khoa khác tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn. 
- Để tư thế đầu cao từ 30- 45o và giữ thẳng trục bằng 2 billot nhỏ ở 2 bên đầu 
để tránh cổ gấp hoặc nghiêng sang 1 bên. 
- Đặt catheter đông mạch quay và kết nối với hệ thống theo dõi huyết áp động 
mạch xâm lấn liên tục. 
 - Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để bù dịch hoặc truyền thuốc vân mạch 
theo chỉ định. 
7.4. Hồ sơ bệnh án 
 Đầy đủ các thủ tục hành chính, cho người nhà viết cam kết thủ thuật 
8. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ĐẶT CATHETER ĐO ALNS LIÊN TỤC 
Các bước 
tiến hành 
Nội dung Ghi chú 
Bước 1 Xác định vị trí 
- Xác định vị trí của các xoang tĩnh mạch dọc bằng 
cách kẻ 2 đường thẳng: đường giữa và đường nối 
2 đỉnh tai. 
- Vị trí thông thường đặt cách gốc mũi 12- 13 cm 
và cách đường giữa 2- 3 cm. 
Bước 2 Các bước đặt catheter 
- Sát khuẩn vùng định đặt bằng betadin. 
- Trải toan vô khuẩn ( có lỗ) vùng định đặt. 
- Rạch da khoảng 1cm và dùng khoan tay có chốt 
an toàn để khoan xương sọ. 
- Hướng mũi khoan về khe bướm cùng bên, khi 
thấy hẫng là đã qua xương sọ. 
- Dùng que dò chọc thủng màng cứng, có thể thấy 
dịch não tủy chảy qua lỗ khoan nếu ALNS quá 
cao. 
- Đưa bộ phận ống dẫn đường vào trong sọ qua bolt 
cố định. 
Bước 3 Kết nối catheter và đo ALNS 
- Kết nối catheter đo ALNS với cáp nối của máy 
 theo dõi ALNS. 
- Đưa giá trị ALNS trên máy theo dõi ALNS về 0 
bằng cách dùng que chỉnh để hiệu chuẩn lại trên 
vị trí cuối catheter ( gần chỗ nối với cáp nối) 
- Đưa catheter đo ALNS qua ống dẫn đường và 
khóa lại ở vị trí cáp nối. 
- Kiểm tra độ tin cậy của giá trị ALNS bằng cách 
quan sát hình dạng sóng áp lực và kiểm tra sự 
thay đổi giá trị ALNS khi thay đổi tư thế đầu hoặc 
ép tạm thời tĩnh mạch cảnh 2 bên đồng thời ( giá 
trị ALNS tăng lên khi hạ thấp đầu hoặc ép tĩnh 
mạch cảnh) 
Bước 4 Kết thúc thủ thuật 
- Vệ sinh sạch sẽ lại toàn bộ bolt cố định và 
catheter bằng cồn. 
- Dùng gạc vô khuẩn có betadin băng kín lại chân 
bolt cố định và chân catheter. 
- Dán opsite bảo vệ bên ngoài tránh thấm nước 
9. THEO DÕI VÀ BIẾN CHỨNG 
9.1. Các thông số theo dõi hàng ngày. 
- ALNS, ALTMN, nhiệt độ và điểm GCS 1-2 giờ/lần 
- Huyết động: HA tối đa, HA tối thiểu, và trung bình, CVP. 
- Thay đổi khí máu động mạch, mức FiO2 và PEEP hàng ngày. 
- Công thức máu, đường máu mao mạch và sinh hóa máu. 
 9.2. Biến chứng 
Chảy máu 
- Chẩn đoán: Chụp phim CT Scan sọ não 
- Xử trí: + Nhẹ: theo dõi 
 + Nặng: hội chẩn ngoại khoa, phẫu thuật nếu cần. 
Nhiễm trùng 
- Chẩn đoán: Qua thăm khám lâm sang: tình trạng nề đỏ, chảy mủ chân 
catheter, xét nghiệm biểu hiện tình trạng nhiễm trùng 
- Xử trí: Rút catheter đo ALNS, cho cẩy khuẩn dịch chân catheter, điều 
trị kháng sinh theo kinh nghiệm, kháng sinh đồ 
Sai số 
- Nghĩ đến sai số trong trị số ALNS có thể nghĩ đến khi trị số ALNS 
không tương xứng với dấu hiệu lâm sang và tổn thương trên phim CT. 
- Nghĩ đến sai số cần kiểm tra lại độ tin cậy của giá trị ALNS bằng cách 
quan sát hình dạng sóng áp lực và kiểm tra sự thay đổi giá trị ALNS khi thay 
đổi tư thế đầu hoặc ép tạm thời tĩnh mạch cảnh 2 bên đồng thời. 
- Rút catheter và hiệu chỉnh lại nếu cần thiết. 
 PHỤ LỤC VII 
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 
STT 
Họ và Tên 
bệnh nhân 
Nam Nữ Số hồ sơ 
bệnh án 
Ngày vào 
viện 
Tuổi 
1 Nguyễn Thị H 
48 10116573 23/08/2010 
2 Nguyễn Thị T 
50 10041635 05/08/2010 
3 Nguyễn thị Thùy L 
21 10095128 13/06/2010 
4 Tạ Văn T 40 
10096379 19/07/2010 
5 Tạ Văn T 49 
10101376 24/08/2010 
6 Thái Thị L 
23 10096378 29/09/2010 
7 Tống Xuân Đ 54 
10118126 11/04/2010 
8 Trần Thế A 25 
10102021 10/12/2010 
9 Bùi Tài H 35 
10039556 06/04/2010 
10 Đinh Công Đ 47 10095310 21/08/2010 
11 Hoàng Thanh S 17 10129895 11/09/2010 
12 Lê Văn C 26 10098995 21/07/2010 
13 Lê Văn H 42 10106431 08/08/2010 
14 Nguyễn Đ C 20 10137381 11/11/2010 
15 Nguyễn Tiến A 21 10109904 05/08/2010 
16 Nguyễn Văn Th 57 11142123 27/01/2011 
17 Nguyễn Văn Q 20 11100798 10/03/2011 
18 Nguyễn Văn Kh 25 11160301 21/04/2011 
19 Phạm Văn Ng 61 11109511 02/06/2011 
20 Tô Thế Đ 20 11170697 14/07/2011 
21 Trấn Đức A 25 11155217 25/08/2011 
22 Trấn Đức L 38 11116674 06/10/2011 
23 Trần Văn L 34 11090341 17/11/2011 
24 Đàm Đình H 20 11148364 24/10/2011 
25 Hồ Văn B 19 11175153 20/12/2011 
26 Lại Chiến Th 25 11170438 02/12/2011 
27 Lê Thị Th 19 11000729 04/01/2011 
 28 Lê Xuân L 19 11167306 02/12/2011 
29 Nguyễn Hải T 25 11166088 19/11/2011 
30 Nguyễn Thị X 52 11170532 26/11/2011 
31 Nguyễn Văn H 21 12000367 28/12/2011 
32 Nguyễn Đ Kh 26 12086016 04/01/2012 
33 Nguyễn Đức T 47 12179989 21/02/2012 
34 Nguyễn N Đ 27 12009542 09/04/2012 
35 Nguyễn Văn H 17 12094947 05/05/2012 
36 Nguyễn Văn L 20 12025914 31/05/2012 
37 Nguyễn Văn V 41 12095066 26/06/2012 
38 Tạ Thái V 52 12021988 22/07/2012 
39 Trịnh Văn T 18 12085774 170/8/2012 
40 Trương Gia B 24 12032382 12/09/2012 
41 Vũ Thị Ng 31 12066991 08/10/2012 
42 Vũ Văn B 60 12032365 03/11/2012 
43 Bùi Quốc H 22 12022475 10/02/2012 
44 Đàm Như H 28 12045660 29/03/2012 
45 Đặng Bá B 42 12068409 19/05/2012 
46 Đặng Đình Ch 54 12009299 15/01/2012 
47 Đào Hồng Đ 30 12006925 10/01/2012 
48 Đào Văn T 19 12015769 29/01/2012 
49 Đỗ Phi Y 66 11150527 13/03/2012 
50 Đõ Văn D 36 12179818 05/01/2012 
51 Đỗ Xuân H 26 12009033 19/02/2012 
52 Hoàng Chí H 60 12166902 06/11/2012 
53 Hoàng Văn M 60 12009548 16/01/2012 
54 Nguyễn H M 22 13090884 27/01/2013 
55 Nguyễn Văn O 54 13153260 22/04/2013 
56 Nguyễn Văn T 21 13074042 20/05/2013 
57 Nguyễn Văn D 46 13152577 17/06/2013 
58 Phạm Kim H 48 13154101 15/07/2013 
 59 Phạm Mạnh H 19 13138820 12/08/2013 
60 Phan Duy B 28 13138216 09/09/2013 
61 Tô Văn Ch 31 13008870 31/01/2013 
62 Cao Thị T Th 18 13033662 29/03/2013 
63 Dương Văn Nh 55 13085003 06/08/2013 
64 Kiều Cao G 25 14002334 20/12/2013 
65 Lương Quang C 56 13150649 01/12/2013 
66 Mai Đức Đ 19 13152804 18/12/2013 
67 Ngô Đức M 32 13084792 05/08/2013 
68 Ngô Tiến Ph 17 13149161 02/12/2013 
69 Nguyễn Đức M 19 13149064 30/11/2013 
70 Nguyễn Mạnh Đ 16 14130150 08/10/2014 
71 Nguyễn Thị Kh 62 14123521 25/09/2014 
72 Nguyễn Trung K 24 14066535 04/06/2014 
73 Nguyễn Tiến L 35 14003741 05/01/2014 
74 Nguyễn Tất Th 17 14010729 08/10/2014 
75 Nguyễn Thị D 27 14057291 02/05/2014 
76 Nguyễn Thị H 18 14139886 04/11/2014 
77 Nguyễn Thị M 58 14160054 31/12/2014 
78 Nguyễn Văn Ch 29 14159219 15/12/2014 
79 Nguyễn Văn T 20 14101665 12/08/2014 
80 Nguyễn Văn B 20 14084858 26/06/2014 
81 Nguyễn Văn S 37 10171300 07/12/2014 
82 Phan Thị H 36 14128814 10/10/2014 
83 Tô Thị Huyền Tr 24 14149179 17/11/2014 
84 Trần Thị T H 29 14149005 23/11/2014 
85 Chử Kim Kh 53 15021847 13/03/2014 
86 Đàm Quang Th 37 14112225 03/09/2014 
87 Đặng Thanh T 27 14124719 03/10/2014 
88 Đào Anh V 21 14011040 13/01/2014 
89 Đào Phi Q 36 14118982 05/09/2014 
 90 Đinh Văn C 22 14123094 15/09/2014 
91 Đõ Viết V 33 14111173 13/01/2014 
BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN XÁC NHẬN: 
Nghiên cứu sinh đã nghiên cứu về nội dung: “Nghiên cứu tác dụng giảm áp 
lực nội sọ của natriclorua 7,5% và mannitol 20% sau phẫu thuật chấn 
thương sọ não nặng” trên 91 bệnh nhân trong danh sách trên tại Bệnh viện 
Đa khoa Xanh Pôn 
Bệnh viện đồng ý cho nghiên cứu sinh được sử dụng các số liệu có liên quan 
trong bệnh án để công bố trong công trình luận án. 
 Hà nội, ngày 26 tháng 1 năm 2017 
TL. GIÁM ĐỐC 
TRƯỞNG PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP