Luận án Nghiên cứu tình trạng loãng xương và kết quả phẫu thuật thay khớp háng bipolar điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
 HỌC VIỆN QUÂN Y 
LÊ NGỌC HẢI
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG LOÃNG XƯƠNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG BIPOLAR ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN
XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI CAO TUỔI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
LÊ NGỌC HẢI
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG LOÃNG XƯƠNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG BIPOLAR ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN
XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Chuyên ngành: 	NGOẠI KHOA
Mã số: 	9720104
Hướng dẫn khoa khoa học:
PGS.TS. TRẦN ĐÌNH CHIẾN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
	TRANG BÌA PHỤ
HÀ NỘI - 2020
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới
	- Đảng ủy – Ban giám đốc Học viện Quân y.
	- Đảng ủy – Ban giám đốc Bệnh viện 103.
	- Phòng Sau đại học – Học viện Quân y.
	- Hệ Sau đại học – Học viện Quân y.
	- Phòng Kế hoạch tổng hợp – Ban giáo vụ - Bệnh viện 103.
	- Bộ môn – Khoa BM1 CTCH – Bệnh viện 103.
	- Đảng ủy - BGH trường Cao Đẳng Y Thanh Hóa
đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành Luận án này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin cảm ơn: 
Thầy PGS. TS. Trần Đình Chiến - Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện 103, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này 
Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sự giúp đỡ, chỉ bảo tận tình các thầy trong Hội đồng chấm Luận án đã đóng góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn chỉnh Luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể Bộ môn – Khoa BM1 - Chấn thương chỉnh hình- Bệnh viện 103 đã nhiệt thành giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làm Luận án. 
Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ và bày tỏ lòng biết ơn tới công sức nuôi dạy của bố mẹ, sự trợ giúp của vợ, con tôi, sự quan tâm động viên của gia đình, bạn bè và đồng nghiệp để tôi có được kết quả này. 
 Tác giả
LÊ NGỌC HẢI
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
 Tác giả
LÊ NGỌC HẢI
 	MỤC LỤC	Trang
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
AO
Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen or Association for the Study of Osteosynthesis
BMC
Bone Mass Content (Khối lượng xương)
BMD
Bone Mineral Density (Mật độ khoáng xương)
BMI
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
BN
Bệnh nhân
ASA
American Society of Anaesthesiologists
DHS
Dynamic Hip Screw
CS
Cộng sự 
CERNC
Cọc ép ren ngược chiều
CT Scan
Computed Tomography Scan (Chụp cắt lớp vi tính)
CTCH
Chấn thương chỉnh hình
CĐN
Cố định ngoài
KHX
Kết hợp xương
DEXA
Dual Energy X-ray Absorptiometry (Đo hấp phụ tia X năng lượng kép)
IOF
International Osteoporosis Foundation (Hội loãng xương thế giới)
LMC
Liên mấu chuyển
MCB
Mấu chuyển bé
MCL
Mấu chuyển lớn
MRI
Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)
NC
Nghiên cứu
NHANES
National Health and Nutrition Examination Survey (Y tế quốc gia và Khảo sát dinh dưỡng)
OTA
Orthopaedic Trauma Association (Hiệp hội Chấn thương chỉnh hình)
PHCN
Phục hồi chức năng
PTV
Phẫu thuật viên
TNLĐ
Tai nạn lao động
TNSH
Tai nạn sinh hoạt
TNGT
Tai nạn giao thông
T-score
Là mật độ khoáng xương so sánh với mật độ khoáng xương của 1 phụ nữ trẻ và khỏe mạnh. 
UHMWPE
Ultra high molecular weight polyethylene (Nhựa cao phân tử)
WHO
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
Z-score
Là mật độ khoáng xương so sánh với mật độ khoáng xương ở người cùng lứa tuổi và giới tính
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng	 Trang
2.1. Chẩn đoán loãng xương theo tiêu chuẩn của WHO	40
2.2. Phân loại chất lượng xi măng xương đùi	41
3.1. Phân bố nhóm tuổi và giới (n=60)	54
3.2. Tỷ lệ bệnh kết hợp (n=60)	55
3.3. Thời gian bị gãy xương đến khi phẫu thuật (n=60)	56
3.4. So sánh xử trí ban đầu với tổn thương theo AO (n=60)	56
3.5. Phân loại gãy liên mấu chuyển theo AO với nhóm tuổi (n=60)	57
3.6. Phân mức độ gãy liên mấu chuyển của AO theo giới tính (n=60)	57
3.7. Đánh giá độ loãng xương (Singh) theo nhóm tuổi (n=60)	58
3.8. Phân bố chỉ số BMI theo giới tính (n=60)	58
3.9. So sánh chỉ số BMI trung bình nhóm tuổi theo giới (n=60)	59
3.10. Yếu tố nguy cơ gây loãng xương	59
3.11. Tần suất áp dụng biện pháp phòng loãng xương (n=60)	60
3.12. Mật độ xương theo nhóm tuổi (n=60)	60
3.13. Kết quả đo mật độ xương T-score vùng cổ xương đùi (n=60)	61
3.14. T-score mấu chuyển lớn xương đùi theo nhóm tuổi (n=60)	62
3.15. T-score vùng liên mấu chuyển xương đùi (n=60)	63
3.16. Mật độ xương theo T-score vùng Wards (n=60)	64
3.17. Mật độ xương theo T-score đầu trên xương đùi (n=60)	65
3.18. Mức độ loãng xương theo giới tính (n=60)	66
3.19. Mức độ loãng xương theo nhóm tuổi (n=60)	67
3.20. So sánh độ loãng xương vùng cổ xương đùi theo Singh (n=60)	67
3.21. So sánh độ loãng xương liên mấu chuyển theo Singh (n=60)	68
3.22. So sánh độ loãng xương tam giác Wards theo Singh (n=60)	68
3.23. So sánh độ loãng xương vùng đầu trên xương đùi theo Singh (n=60)	69
3.24. T-score trung bình giữa nhóm chống loãng xương (n=60)	69
3.25. Mật độ xương đầu trên xương đùi theo yếu tố nguy cơ	70
3.26. Mật độ khoáng xương đầu trên xương đùi theo phân độ AO (n=60)	70
3.27. So sánh mật độ khoáng xương trước và sau mổ (n=43)	71
3.28. So sánh T-score đầu trên xương đùi trước và sau mổ (n=43)	71
3.29. So sánh mật độ xương đầu trên xương đùi sau mổ theo AO (n=43)	72
3.30. Thời gian phẫu thuật so với độ gãy AO (n=60)	73
3.31. Kích thước chỏm đã dùng (n=60)	74
3.32. Vị trí khớp háng sau phẫu thuật trên phim X-quang (n=60)	74
3.33. Tình trạng vết mổ theo nhóm tuổi (n=60)	74
3.34. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật so với nhóm tuổi (n=60)	75
3.35. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật ( n=60)	75
3.36. Tầm vận động của khớp háng sau phẫu thuật (n=60)	76
3.37. Kết quả theo thang điểm Merle D’Aubigne-Postel (n=60)	76
3.38. Điểm Merle D’Aubigne-Postel theo độ vững AO (n=60)	77
3.39. Kết quả xa theo thang điểm Merle D’Aubigne-Postel (n=53)	77
3.40. Đánh giá điểm Merle D’Aubigne-Postel xa theo AO (n=53)	78
3.41. Mật độ xương đầu trên xương đùi theo Mesle D'-Postel (n=43)	78
3.42. Phân độ mòn ổ cối theo Barrack (n=53)	79
4.1. So sánh giới tính và độ tuổi phẫu thuật với các tác giả khác	81
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1.
Nguyên nhân gây gãy liên mấu chuyển xương đùi (n=60) 
54
3.2.
Mật độ xương đầu trên xương đùi trước mổ và tái khám (n=43) 
71
3.3.
Tỷ lệ khớp háng phải/trái
72
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1.
Góc cổ thân và góc nghiêng trước
3
1.2.
Vùng liên mấu chuyển
4
1.3.
Cấu trúc cổ xương đùi theo Wards
5
1.4.
Chỉ số Singh
11
1.5.
Máy đo loãng xương DEXA của hãng sản xuất Hologic
12
1.6.
Phân loại gãy theo Boyd và Griffin
17
1.7.
Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi theo Evans
18
1.8.
Phân loại gãy liên mấu chuyển theo AO
19
1.9.
Biên độ vận động của khớp háng 
19
1.10.
Nẹp khóa liên mấu chuyển xương đùi
24
1.11.
Hình ảnh khớp Bipolar 
26
1.12.
Đường mổ bên ngoài của Watson – Jones
27
1.13.
Đường mổ lối sau ngoài của Gibson
28
2.1.
Đường vẽ đo độ ngắn chi trên phim X-quang
40
2.2.
Phân độ mòn ổ cối trên X-quang
41
2.3.
Phiếu trả lời kết quả khảo sát xương
42
DANH MỤC CÁC ẢNH
Ảnh
Tên ảnh
Trang
2.1.
Máy Hologic QDR 4500C Slite đo mật độ xương DEXA
44
2.2.
Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng
46
2.3.
Rạch da theo đường Gibson
47
2.4.
Thì cắt cổ xương đùi
48
2.5.
Thì bơm ép xi măng
49
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy kín liên mấu chuyển (LMC) xương đùi ở người cao tuổi rất hay gặp, nữ nhiều hơn nam, nguyên nhân thường do ngã. Tại Mỹ, ước tính mỗi năm có khoảng 200.000 bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi, tỷ lệ tử vong lên đến 15% - 30%, phần lớn ở bệnh nhân hơn 70 tuổi, và chi phí cho điều trị loại này khoảng 10 tỷ USD một năm [1]. 
Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi thường khó khăn do tính chất ổ gãy phức tạp, chất lượng xương thường kém (loãng xương) và kết hợp nhiều bệnh lý mạn tính toàn thân. Nhiều phương pháp điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi đã được nghiên cứu và áp dụng như kết xương bằng nẹp DHS, nẹp khóa, đinh Gama hay thay khớp háng, nếu được chỉ định đúng sẽ cho kết quả tốt. Việc chọn lựa phương pháp điều trị cho các bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi căn cứ vào nhiều yếu tố như tuổi, vị trí gãy, tính chất gãy và chất lượng xương. Ở những bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi có chất lượng xương tốt, gãy xương vững, tuổi chưa quá cao thường được chỉ định kết hợp xương để bảo tồn khớp háng. Tuy nhiên với trường hợp bệnh nhân cao tuổi gãy liên mấu chuyển xương đùi có mảnh rời hoặc thưa loãng xương thì các phương pháp kết xương thường gặp khó khăn, kết xương không thật sự vững nên tỷ lệ chậm liền xương, khớp giả, hoặc gập góc cao, theo một số nghiên cứu tỷ lệ thất bại lên tới 50-56% [2], [3], [4]. Hơn nữa sau mổ bệnh nhân phải có thời gian chờ liền xương dài không đi lại, vận động sớm, do đó dễ phát sinh thêm các biến chứng toàn thân. Đối với các trường hợp này để khắc phục các nhược điểm của phương pháp kết hợp xương, nhiều tác giả chủ trương thay khớp háng bán phần Bipolar nhằm mục đích giúp cho bệnh nhân phục hồi vận động sớm hoặc ngồi dậy sớm, tái hòa nhập cộng đồng, nâng cao chất lượng cuộc sống [2], [5].
Để đánh giá chất lượng xương vùng đầu trên xương đùi có nhiều phương pháp khác nhau như X-quang, tia X năng lượng kép (DEXA), CT Scan hay MRI [6], [7], [8], [9], [10]. Trong thực tế lâm sàng để đánh giá loãng xương, các bác sĩ ngoại khoa thường dựa vào chỉ số Singh (số lượng bè xương vùng cổ xương đùi) [6], hoặc độ dày vỏ xương [7], [11], tuy nhiên độ chính xác của các phương pháp này còn phụ thuộc nhiều yếu tố: phụ thuộc vào kỹ thuật chụp, chất lượng phim, đậm độ tia và trình độ người đọc. Phương pháp chẩn đoán loãng xương được cho là có độ chính xác cao, hiện đang được áp dụng phổ biến trên thế giới là đo mật độ xương theo phương pháp DEXA [9], [12], [13]. Đây là phương pháp sử dụng tia X năng lượng kép cho phép đánh giá định lượng khối lượng khoáng xương tại vị trí cụ thể trong cơ thể hay còn gọi là đo tỷ trọng khoáng xương (Bone mineral Density: BMD) nhờ đó xác định thưa xương hay loãng xương thông qua chỉ số T-score. Phương pháp này được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) coi DEXA là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương [14].
Tại Việt Nam, những năm gần đây nhiều cơ sở điều trị đã thay khớp háng bán phần Bipolar cho các bệnh nhân cao tuổi gãy liên mấu chuyển xương đùi. Tuy nhiên còn chưa có sự thống nhất về chỉ định và cũng chưa có nghiên cứu nào đánh giá, theo dõi tình trạng loãng xương trên các bệnh nhân cao tuổi có gãy liên mấu chuyển xương đùi theo phương pháp DEXA. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình trạng loãng xương và kết quả phẫu thuật thay khớp háng Bipolar điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi” với mục tiêu:
1. Khảo sát tình trạng loãng xương vùng đầu trên xương đùi ở bệnh nhân ≥ 70 tuổi gãy liên mấu chuyển xương đùi.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng Bipolar ở bệnh nhân cao tuổi gãy liên mấu chuyển xương đùi.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu khớp háng và vùng liên mấu chuyển
Khớp háng là khớp giữa đầu trên xương đùi và xương chậu, là khớp nằm ẩn sâu dưới nhiều lớp cơ dày bao phủ xung quanh, khớp háng gồm: ổ cối, đầu trên xương đùi, bao khớp, dây chằng, gân cơ và mạch máu thần kinh bao bọc xung quanh, gốc dây chằng chỏm là giới hạn của đáy ổ cối [15], [16], [17]. Thay khớp háng bán phần cần phải cắt hết gốc dây chằng chỏm, cầm máu kỹ vì không doa ổ cối, bảo tồn dây chằng ngang ổ cối giúp giữ vững chỏm nhân tạo tốt hơn.
Trên bình diện thẳng trục cổ xương đùi hợp với trục thân xương đùi một góc gọi là góc cổ - thân α = 1150 – 1400. Trên bình diện nghiêng trục cổ xương đùi hợp với mặt phẳng ngang đi qua 2 lồi cầu xương đùi tạo thành một góc gọi là góc nghiêng trước β = 150 – 200 [16], do vậy khi phẫu thuật khớp háng ở BN loãng xương cần xoay nhẹ nhàng khi đặt lại khớp để tránh gãy xương [18].
Hình 1. 1. Góc cổ thân và góc nghiêng trước
* Nguồn: Moore K.L. và cs (2006) [16]
Vùng LMC là vùng xương nối giữa cổ và thân xương đùi, giới hạn từ ranh giới bao khớp ở nền cổ đến dưới mấu chuyển nhỏ 5cm, LaVelle D.G. nêu Lord cho rằng dưới mấu chuyển nhỏ 2,5cm vẫn coi là vùng mấu chuyển [1]. 
- Mấu chuyển lớn (MCL) có 2 mặt, 4 bờ: là nơi bám của các cơ (Cơ mông nhỡ, cơ mông bé, cơ tháp, cơ sinh đôi trên, cơ sinh đôi dưới, cơ bịt trong, cơ bịt ngoài, cơ vuông đùi). Vì vậy trong điều trị gãy LMC bằng thay khớp Bipolar, phải luôn chú ý bảo tồn mấu chuyển lớn – giữ điểm bám của các cơ.
- Mấu chuyển bé (MCB): Lồi ở phía sau trong, là núm lồi hình tháp đầu tù nằm ở phía sau, ở giữa từ chỗ nối của phần dưới sau cổ với phần thân xương đùi, không sờ thấy được ở bên ngoài, là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu. 
- Đường liên mấu: Là gờ gồ ghề nối giữa mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé ở phía trước là chỗ bám của dây chằng chậu đùi, mặt trước phần dưới của đường liên mấu là chỗ bám của phần trước bao khớp hông.
Hình 1. 2. Vùng liên mấu chuyển
* Nguồn: theo Netter H.F. (2008) [17]
Khi chấn thương gãy LMC, người ta căn cứ vào giải phẫu để xác định mức độ di lệch của xương đùi và mấu chuyển thông qua các mốc đo xương với chiều dài tương đối của chi dưới được đo từ gai chậu trước trên đến đỉnh mắt cá trong chân cùng bên, từ đó gợi ý cho phẫu thuật viên lựa chọn chuôi cổ chỏm phù hợp để tạo sự cân bằng hai chi dưới trong thay khớp háng nhân tạo. 
Bao bọc cổ xương đùi gồm có dây chằng ngoài bao khớp và bao khớp - bao hoạt dịch. Dây chằng chậu đùi (Bertin) giúp khớp háng vững chắc ở phía trước và lý giải vì sao khớp háng thường trật ra sau. Khi vào khớp háng bởi đường phía trước sẽ có thể cắt mất dây chằng Bertin, còn nếu vào khớp từ phía sau thì bảo toàn được dây chằng này, đặt biệt là chức năng của bó dưới dây chằng Bertin, bó này thẳng đứng nên giữ đùi không cho duỗi quá ra sau và làm cho ta đứng được. Để vào ổ cối lấy chỏm, các phẫu thuật viên thường rạch bao khớp theo hình chữ T hoặc Z. Nếu vào lối trước thì cắt bao khớp theo đường LMC, nếu vào lối sau thì theo gần bờ ổ cối để khâu phục hồi bao khớp dễ dàng [19]. Khi thay khớp háng tránh làm tổn thương nhiều dây chằng bao khớp giúp phục hồi tối đa chức năng khớp háng sau này. 
Các cơ vùng mông chia thành 3 lớp, lớp nông có cơ mông lớn, cơ căng cân đùi, lớp giữa có cơ mông nhỡ, lớp sâu có cơ mông bé và 5 cơ chậu hông mấu chuyển. Các cơ ở đùi cũng tham gia hoạt động của khớp háng, các cơ này chia làm hai khu là khu đùi trước và khu đùi sau [20].
Vùng cổ, chỏm, LMC xương đùi là xương cứng và xốp. Wards (1878) mô tả 5 bè xương: Hệ xương hình quạt đi từ bờ dưới cổ xương đùi ở phía trong tỏa lên tới chỏm xương đùi theo hình quạt (là cung Adam hay Calcar) là 2 bè: bè ép chính và bè ép ... eral Density between the Right and Left Hips in Postmenopausal Women. J Korean Med Sci, 27:686-690. 
Lu Y.C., Lin Y.C., Lin Y.K., et al. (2016). Prevalence of Osteoporosis and Low Bone Mass in Older Chinese Population Based on Bone Mineral Density at Multiple Skeletal Sites. Scientificreports, 1-9. 
Gosch M., Kammerlander C., Nicholas J.A. (2014). Treatment of osteoporosis in older adults. Panminerva Med, 56(2):133-43. 
Inderjeeth C.A., Poland K.E. (2010). Management of Osteoporosis in Older People. Journal of Pharmacy Practice and Research, 40(3):229-234. 
Cummings S.R., Melton L.J. (2002). Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. The Lancet Journals, 359(9319):1761-1767. 
Mora J.C., Valencia W.M. (2018). Exercise and Older Adults. Clin Geriatr Med, 34(1):145-162. 
Baggerly C.A., Cuomo R.E., French C.B., et al. (2015). Sunlight and Vitamin D: Necessary for Public Health. Journal of the American College of Nutrition, 34(4):359-365. 
Nordin S., Zulkifli O., Faisham W.I. (2001). Mechanical failure of Dynamic Hip Screw (DHS) fixation in intertrochanteric fracture of the femur. Med J Malaysia, 56:12-7. 
Mohan N.S., Chandrashekar H.S. (2014). An Analysis of Failure of Dynamic Hip Screw with Plate in the Management of Intertrochanteric Fractures. IOSR-JDMS, 13(3):54-57. 
Haidukewych G.J., Israel T.A., Berry D.J. (2001). Reverse obliquity fractures of the. J Bone Joint Surg Am, 83:643-50. 
Naik L.G., Badgire K.S., Sharma J.M., et al. (2017). Treatment of unstable intertrochanteric fractures with cemented bipolar prosthesis – A prospective study. Indian J Orthop Surg, 3:27-30. 
Garcia F.L., Sugo A.T., Picado C.H.F. (2013). Radiographic grading of femoral stem cementation in hip arthroplasty. Acta Ortop Bras, 21(1):30-33. 
Dash S.K., Sahoo P.K., Panigrahi R., et al. (2015). Cemented Bipolar Hemiarthroplasty Vs proximal Femoral Nails: A Prospective Comparative Outcome Analysis in Unstable Elderly Intertrochanteric Fractures. Global Journals Inc, 15(1):7-12. 
Elhadi A.S., Gashi Y.N. (2018). Unstable intertrochanteric fracture in elderly patients: outcome of primary cemented bipolar hemiarthroplasty versus internal fixation. SA Orthop J, 17(4):22-26. 
Yoo J.I., Cha Y.H., Kim K.J., et al. (2018). Comparison between Cementless and Cemented Bipolar Hemiarthroplasty for Treatment of Unstable Intertrochanteric Fractures: Systematic Review and Meta-analysis. Hip Pelvis, 30(4):241-253. 
Kim W.Y., Han C.H., Park J.I., et al (2001). Failure of intertrochateric fracture fixation with a dynamic hip screw in relation to pre-operation fracture stability and ossteoporosis, International orthopaedics, 25(6):360-362.
Mardani-Kivi M., Mirbolook A., Jahromi S.K., et al (2013). Fixation of intertrochanteric fractures: Dynamic hip screw versus locking compression plate, Trauma Monthly, 18(2):67-70. 
Phụ lục 1. BỆNH ÁN MINH HỌA
Bệnh án 1: NGUYỄN THỊ T. 91 TUỔI 	SLT: 130821006.	 
Địa chỉ: Tiên Phương, Chương Mỹ, Hà Nội.
Nghề nghiệp: Làm ruộng.
Vào viện: 21/08/2013.	Ra viện: 03/09/2013. Phẫu thuật: 10/10/2014
Chẩn đoán trước phẫu thuật: Gãy LMC xương đùi phải do ngã
Tiền sử: BN mãn kinh năm 45 tuổi, nhóm máu A. Trước khi bị tai nạn, BN không tập thể dục, không tắm nắng, nhưng vẫn thường xuyên uống thêm sữa và thuốc cũng như chế phẩm bổ sung calci. Có khuyết sọ cũ do chấn thương sọ não.
Tóm tắt bệnh án: Vào sáng sớm ngày 21/08/2013, BN được đưa vào viện sau 12 giờ ngã do trượt chân ngã nghiêng đập mặt ngoài mông trái xuống nền gạch, sau ngã thấy đau vùng khớp háng phải, bất lực vận động khớp háng phải, đã được gia đình tự dùng giảm đau tại nhà không đỡ rồi đưa thẳng vào khoa B1 – CTCH Bệnh viện Quân y 103 trong tình trạng toàn thân tỉnh táo, thể trạng trung bình, da niêm mạc bình thường. Mạch 80L/p, nhiệt độ 37 độ C, HA130/70 mmHg, Nhịp thở 20L/P, nặng 50kg. Tại đây được dùng giảm đau, đặt nẹp chống xoay,
Tại chỗ: Vùng mông phải sưng nề, ấn cung đùi phải đau, ấn vùng mấu chuyển phải và khớp háng phải đau, bàn chân phải đổ ngoài, không tự nhấc gót chân phải lên khỏi mặt giường. 
X-quang: Hình ảnh gãy LMC xương đùi phải, độ 1 theo Singh, độ A2 theo AO (A2.1).
BMI: 22,2 – trung bình. DEXA: T-score cổ:-4,5; T-score mấu chuyển lớn: -3,2; T-score LMC: -3,8; T-score tam giác Wards: -4,8; T-score tổng đầu trên xương đùi: -4,0
Đo loãng xương trước mổ 
* Nguồn: BN Nguyễn Thị T. 91T. SLT: 130821006
Chỉ định phẫu thuật thay khớp háng bán phần có xi măng.
Loại khớp: Chỏm 41mm, Line 28, chuôi cỡ 10, cổ cỡ trung bình
BN được gây tê tủy sống, đặt nằm nghiêng trái, rạch da theo đường Gibson dài 10 cm, rạch tổ chức dưới da, cắt các cơ chậu hông mấu chuyển, rạch bao khớp hình chữ T, thấy ổ gãy LMC, ổ gãy rời vùng mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé, tiến hành cắt bỏ cổ chỏm xương đùi phải, lấy chỏm đo kích thước chỏm 41mm, cầm máu ổ cối. 
Đặt lại các mảnh vỡ vùng mấu chuyển lớn đúng vị trí giải phẫu, khoan 2 đinh Kirschner 2.0 từ đỉnh mấu chuyển lớn xuống thân xương đùi, luồn chỉ thép buộc néo ép mấu chuyển lớn.
Khoan doa ống tủy đến số 10, đặt nút chặn xi măng, bơm xi măng, lắp chuôi số 10, cổ trung bình, lót cỡ 28mm, chỏm 41. 
Nắn khớp háng về đúng vị trí giải phẫu.
Khâu phục hồi bao khớp, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ 3 lớp – 2 lớp trong bằng chỉ tự tiêu, lớp ngoài bằng chỉ nilon 1.0. băng ép.
Theo dõi tình trạng BN – mạch – nhiệt độ - huyết áp – nhịp thở ổn định, trong và sau phẫu thuật không có diễn biến gì đặc biệt. 
BN dùng kháng sinh, giảm đau, chống phù nề, calci, vitamin D, Fosamax Plus. Vết mổ khô liền sẹo thì đầu, sau phẫu thuật 3 tháng BN tự đi lại với nạng chữ U, không đau, đã tham gia lao động vừa cùng gia đình. 
Qua kết quả tái khám BN gấp đùi được 900, duỗi 50, dạng 450, khép 250, xoay trong 400 xoay ngoài 300, sẹo mổ liền đẹp, không co kéo, không đau. Kết quả chụp X-quang khớp háng khi tái khám đúng vị trí, điểm đánh giá 14 điểm.
Barrack ổ cối: Độ 0
Mật độ xương đầu trên xương đùi tái khám T-score total: -3,5
Ảnh 4. 1. X-quang trước mổ
* Nguồn: BN Nguyễn Thị T. 91T. SLT: 130821006
Ảnh 4. 2. X-quang ngay sau phẫu thuật
* Nguồn: BN Nguyễn Thị T. 91T. SLT: 130821006
Ảnh 4. 3. X-quang khi tái khám sau phẫu thuật 14 tháng
* Nguồn: BN Nguyễn Thị T. 91T. SLT: 130821006
Đo loãng xương sau mổ 
* Nguồn: BN Nguyễn Thị T. 91T. SLT: 130821006
Ảnh 4. 4. Ảnh tái khám sau PT 14 tháng
* Nguồn: BN Nguyễn Thị T. 91T. SLT: 130821006
Bệnh án 2: 
BN: CẤN VĂN TH.. 74 TUỔI 	SLT: 140210467.	 
Địa chỉ: Đại Đồng, Tuyết Nghĩa, Quốc Oai, Hà Nội.
Vào viện ngày: 10/02/2014.	Ra viện ngày: 24/02/2014
Phẫu thuật ngày: 13/02/2014. 	tái khám: 6/4/2017
Chẩn đoán trước phẫu thuật: Gãy LMC xương đùi trái do ngã ngày thứ 10.
Tiền sử: BN tăng huyết áp độ I, ngoại tâm thu thất, tai biến mạch máu não năm 2012, vẫn điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại nhà.
Trước khi bị tai nạn, BN có tập thể dục, tắm nắng, vẫn thường xuyên uống thêm sữa và thuốc cũng như chế phẩm bổ sung calci.
Tóm tắt bệnh án: Vào sáng ngày 31/1/2014, BN đi bộ bị trượt chân ngã đập mông trái xuống nền cứng, sau ngã thấy đau vùng khớp háng trái, bất lực vận động khớp háng trái, đã được gia đình tự dùng giảm đau tại nhà không đỡ rồi đưa thẳng vào khoa B1 – CTCH Bệnh viện Quân y 103 trong tình trạng toàn thân tỉnh táo, thể trạng trung bình, da niêm mạc bình thường. Mạch 90L/p, nhiệt độ 37 độ C, HA115/90mmHg, Nhịp thở 19L/P, nặng 49kg. Tại đây được dùng giảm đau, đặt nẹp chống xoay.
Tại chỗ: Vùng háng trái sưng nề, ấn cung đùi trái đau, ấn vùng mấu chuyển trái và khớp háng trái đau, bàn chân trái đổ ngoài, không tự nhấc gót chân trái lên khỏi mặt giường. 
X-quang: Hình ảnh gãy LMC xương đùi trái, độ 3 theo Singh, độ A2 theo AO (A2.1).
BMI: 19,4 – trung bình. DEXA: T-score cổ:-3,7; T-score mấu chuyển lớn: -3,3; T-score LMC: -3,2; T-score tam giác Wad’s: -3,8; T-score tổng đầu trên xương đùi: -3,5
Chỉ định PT: Thay khớp háng bán phần có xi măng và néo ép số 8.
Loại khớp: Chỏm 46mm, Line 28, chuôi cỡ 7,5, cổ cỡ trung bình
BN được gây tê tủy sống, đặt nằm nghiêng phải, khung chậu cố định vững chắc vào bàn mổ,
Rạch da theo đường Gibson dài 12 cm, qua da, tổ chức dưới da, tách qua cơ, rạch bao khớp hình chữ T, thấy đường gãy củ ở LMC xương đùi gần nền cổ, bao khớp viêm dày, mở qua bao khớp lấy bỏ máu tụ.
Tiến hành cắt cổ xương đùi trái trên mấu chuyển bé 2cm, lấy bỏ chỏm đo kích thước chỏm 46,5mm, cầm máu ổ cối. Xuyên hai đinh Kirschner cố định khối mấu chuyển, buộc néo ép số 8.
Khoan doa ống tủy đến số 7,5, đặt nút chặn xi măng, bơm xi măng, lắp chuôi số 7,5, cổ trung bình (+0), lót cỡ 28mm, chỏm 46mm. 
Đặt lại chỏm nhân tạo vào ổ khớp, kiểm tra vận động, piston đạt yêu cầu, chiều dài 2 chân bằng nhau.
Rửa sạch vết mổ, kiểm tra cầm máu kỹ, khâu phục hồi bao khớp, đặt dẫn lưu Hemovax, khâu cân, khâu tổ chức dưới da bằng chỉ tự tiêu, khâu da bằng chỉ nilon 1.0. băng ép.
Theo dõi tình trạng BN – mạch – nhiệt độ - huyết áp – nhịp thở ổn định, trong và sau phẫu thuật không có diễn biến gì đặc biệt. 
BN dùng kháng sinh, giảm đau, chống phù nề, calci, Vitamin D, Fosamax Plus, vết mổ khô liền sẹo thì đầu, sau phẫu thuật 2 tháng BN tự đi lại với 2 nạng, không đau. 
Qua kết quả tái khám BN gấp đùi được 1000, duỗi 50, dạng 450, khép 200, xoay trong xoay ngoài 30/400, sẹo mổ liền đẹp, không co kéo, không đau. Đo chiều dài chân mổ bằng chân lành, X-quang khớp háng khi tái khám kết quả đúng vị trí, điểm đánh giá 16 điểm.
Barrack ổ cối: Độ 0
Mật độ xương đầu trên xương đùi T-score total: -2,9
Ảnh 4. 5. Kết quả đo mật độ xương trước mổ
* Nguồn: BN Cấn Văn Th. 74 Tuổi. SLT: 140210467
Ảnh 4. 6. Kết quả đo mật độ xương sau mổ
* Nguồn: BN Cấn Văn Th. 74 Tuổi. SLT: 140210467
Ảnh 4. 7. X-quang trước phẫu thuật
* Nguồn: BN Cấn Văn Th. 74 Tuổi. SLT: 140210467
Ảnh 4. 8. X-quang ngay sau phẫu thuật
* Nguồn: BN Cấn Văn Th. 74 Tuổi. SLT: 140210467
Ảnh 4. 9. X-quang khi tái khám sau phẫu thuật 40 tháng
* Nguồn: BN Cấn Văn Th. 74 tuổi. SLT: 140210467
Ảnh 4. 10. Chụp khi tái khám sau phẫu thuật 40 tháng
* Nguồn: BN Cấn Văn Th. 74 tuổi. SLT: 140210467
Ảnh 4. 11. Chụp khi tái khám sau phẫu thuật 40 tháng
* Nguồn: BN Cấn Văn Th. 74 tuổi. SLT: 140210467
Phụ lục 2. MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - 
Bộ môn khoa BM1	BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 
1. Hành chính 	 IDBN..
Họ và tên ................. tuổi Giới 
Nghề nghiệp...... 
Địa chỉ...................................................
Ngày vào..........Ngày ra................. Ngày mổ.................
2. Lý do vào viện: 
Chấn thương khớp háng bên P5 T5 do TNSH5;TNGT 5; TNLD5 
3. Lâm sàng
Đau khớp háng ngay sau chấn thương: Có 5 Không5. 
Sưng nề khớp háng sau CT: Có 5 Không5. 
Mất vận động chi gãy: có 5 Không5.
Các bệnh-tổn thương kèm theo: 
4. Cận lâm sàng
4.1. Đo độ loãng xương trước mổ theo chỉ số Singh: Độ 5(từ 1-6)
Đo loãng xương theo DEXA (kết quả in kèm)
4.2. Chỉ số Hồng cầu: RBC(red blood cell) x1012/l; HBG (Hemoglobin):	g/l;
4.3. X-quang trước mổ:Gãy LMC xương đùi typ: 5 theo AO
4.4. X-quang khớp háng sau mổ: Đạt5; Không đạt5
Chuôi nhân tạo: Đúng vị trí5 	Bán trật5	Trật5
Chỏm nhân tạo: Đúng vị trí5 	Bán trật5	Trật5
5. Tiền sử 
Viêm-Đau khớp háng: Có5 Không5; 
6. Chẩn đoán: Trước mổ
.....
7. Phương pháp mổ.
............
8. Kết quả gần sau mổ
Tình trạng vết mổ: Khô5; nhiễm trùng: Có5 Không5; 
Kích thước vết mổ: .. cm
Thời gian phẫu thuật: phút. 
Kết xương đinh – chỉ thép: Có5 Không5; 
Lượng máu đã truyền máu: ..ml; 
Nhóm máu: O5;A5; B5; AB5;
Kích thước chỏm số:	; kích thước line: mm; kích thước chuôi số:
Vận động không tỳ nén ngày thứ: ; Vận động có tỳ nén ngày thứ: ; 
Hết phù nề ngày thứ:
Tai biến – biến chứng: Có5 Không5.
9. Kết quả xa sau mổ tháng
 Động tác vận động khớp háng
Biên độ tối đa (00)
Ghi chú
Gấp 1200 
Duỗi 300 
Dạng 500 
Khép 300 
Xoay trong 450 
Xoay ngoài 450 
Kết quả xa (Điểm Merle D’Aubigné – Postel): điểm, sau tháng
X-quang khớp háng xa sau mổ: Đạt5; Không đạt5
Chuôi khớp: A5; B5; C5; D5
Chỏm Bipolar: Đúng vị trí5 Bán trật5	Trật5 
Barrack Ổ cối: Độ 05; Độ 15; Độ 25; Độ 35
Mật độ xương đầu trên xương đùi T-score total:
10. Các biến chứng ảnh hưởng đến phục hồi:
	Người thực hiện nghiên cứu 
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
 HỌC VIỆN QUÂN Y 103
 Bộ môn: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BM1
PHIẾU ĐIỀU TRA
THÔNG TIN VỀ NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG
Họ và tên..tuổi.. Giới.
Cao:cm. 	Nặng..kg.	 
Mong Ông/Bà vui lòng trả lời các câu hỏi sau:
THÔNG TIN
KẾT QUẢ
THÔNG TIN KHÁC
CÓ
KHÔNG
Đã bị gãy xương lần nào không
Hàng ngày có uống thêm sữa không
Có thường xuyên uống sung calci không
Có thường xuyên luyện tập thể dục không
Có thường xuyên tắm nắng mỗi ngày (số phút/1 lần)
Mãn kinh năm bao nhiêu tuổi (nữ)
Uống bao nhiêu ml rượu một ngày
Có hút thuốc lá, thuốc lào không
Đã từng bị nằm liệt giường bao nhiêu ngày
Có bị bệnh mãn tính gì không
Bị gãy xương lần này đã bao nhiêu ngày rồi
Đã điều trị bằng thuốc gì trước khi đến viện
Đánh giá X-quang khớp háng (nếu có):
Vị trí gãy LMC bên: Phải 	Trái 
Gãy LMC độ 
Mức độ loãng xương theo SINGH
Bị vỡ ổ cối 	Gãy xương đùi 
Tổn thương khác.
..ngàytháng..năm 201
Cộng tác viên	 	Người lập phiếu điều tra
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ QUỐC PHÒNG
 HỌC VIỆN QUÂN Y
 Bộ môn khoa BM1: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH 
PHIẾU ĐIỀU TRA
KẾT QUẢ PHỤC HỒI SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG BIPOLAR
(Chấm điểm Merle D’Aubigné – Postel)
Họ và tên BN.tuổi.. Giới.
Nghề nghiệp .. Số điện thoại: .
Địa chỉ: ...
Ngày vào.Ngày ra.. Ngày mổ...
Mong Ông/Bà vui lòng trả lời các câu hỏi sau:
A. Ông/Bà cảm thấy mức độ đau của khớp háng được thay như thế nào? Điểm
Không đau 	6
Thỉnh thoảng đau nhưng không trở ngại vận động 	5
Đau khi đi bộ 30 phút 	4
Không đi bộ được hơn 20 phút 	3
Không đi bộ được hơn 10 phút 	2
Đau nhiều khi đi bộ được vài bước,chịu sức nặng 	1
Đau nhiều liên tục, không đi được bước nào 	0
B. Ông/Bà vui lòng vận động gấp duỗi khớp háng được thay? 	 Điểm 
Biên độ gấp duỗi > 900 	6
Biên độ gấp duỗi từ: 750 - 850 	5
Biên độ gấp duỗi từ: 550 – 750 	 	4
Biên độ gấp duỗi từ: 350 – 550 	 	 	3
Biên độ gấp duỗi < 35 	2
Biên độ gấp <35 kèm theo tư thế xấu 	1
Biên độ gấp < 35 kèm theo tư thế rất xấu 	0
Ghi chú: Tư thế xấu là khớp háng bị gấp hoặc khép hoặc dạng hoặc xoay trong hoặc xoay ngoài.
C. Ông/Bà cảm thấy như thế nào với khớp háng được thay khi đi bộ và Ông/Bà dùng gậy hay nạng để hỗ trợ khi đi lại. 	 Điểm
Rất vững, đi không hạn chế 	6
Khập khiểng nhẹ, thỉnh thoảng dùng gậy khi đi xa	5
Mất vững nhẹ, khập khiễng, thường dùng gậy: 	4
Mất vững nhẹ, khập khiễng nhiều, luôn đi với gậy: 	3
Mất vững nặng, đi dùng 2 gậy hoặc một nạng: 	2
Không thể đứng được 1 chân, đi 2 gậy hoặc nạng tỳ khuỷu: 	1
Không thể đứng hoặc chống chân: 	0
Điểm
Kết quả xếp loại theo tổng số điểm = A + B + C=
Đánh giá X-quang khớp háng:
Vị trí khớp nhân tạo (kể cả chỏm và chuôi) nằm: Đúng5 không5
Bị sai khớp5 Lỏng chỏm 5 	Lỏng chuôi 5
Thưa xương quanh khớp nhân tạo5 Cốt hóa xung quanh ổ khớp5
Barrack ổ cối5,	Gãy xương đùi 5
..ngàytháng..năm 201
 	 	 	Người lập phiếu điều tra
Phụ lục 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN