Luận án Nghiên cứu tình trạng mất cơ ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và bước đầu đánh giá hiệu quả can thiệp bằng luyện tập

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, mất cơ được chú ý nhiều hơn bởi sự phổ biến và mức độ ảnh hưởng đến sức khỏe của cộng đồng. Mất cơ được mô tả là sự giảm khối lượng và chức năng của cơ liên quan đến tuổi [1]. Theo Arango Lopera, thì mất cơ làm tăng nguy cơ ngã là 3,23 lần và nguy cơ tử vong lên 2,39 lần ở người cao tuổi [2]. Mặc dù mất cơ được coi là quá trình sinh lý liên quan tới già hóa, tuy nhiên có nhiều yếu tố làm gia tăng quá trình này như bệnh mạn tính, lối sống tĩnh tại, tình trạng dinh dưỡng Một số bệnh mạn tính thường gặp trong đó có đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ typ 2) làm thúc đẩy quá trình mất cơ sớm hơn, nhanh hơn. Mất cơ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 làm gia tăng nguy cơ nhập viện, ngã, tàn tật, các biến chứng tim mạch và tử vong [3],[4], [5]. 
Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 đã có 425 triệu người mắc ĐTĐ, hơn một nửa số bệnh nhân chưa được chẩn đoán. Dự kiến đến năm 2040 con số này tăng lên là 642 triệu người. Việt Nam là một trong những quốc gia có tốc độ gia tăng nhanh nhất số bệnh nhân ĐTĐ với ước tính cứ 20 người trưởng thành có 1 người mắc ĐTĐ [6], [7]. Tỷ lệ ĐTĐ typ 2 gia tăng ở người trưởng thành càng cho thấy việc sàng lọc mất cơ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là vô cùng cần thiết. Các nghiên cứu gần đây đã cảnh báo về tỷ lệ mất cơ gia tăng có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 so với nhóm không mắc bệnh ĐTĐ. Theo một nghiên cứu ở Trung Quốc thì bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có nguy cơ mất cơ cao gấp 1,56 lần so với người không mắc ĐTĐ và nguy cơ này tăng lên 2-3 lần ở bệnh nhân trên 70 tuổi [8]. Nghiên cứu ở Hàn Quốc cũng cho thấy tỷ lệ mất cơ ở người mắc ĐTĐ typ 2 tăng gấp 3 so với người không mắc ĐTĐ typ 2 [9]. 
Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổi không những chịu ảnh hưởng của mất cơ sinh lý do lão hoá, mà còn chịu ảnh hưởng mất cơ do bệnh gây nên, cùng với béo phì, đề kháng insulin, tăng glucose máu, suy giảm dẫn truyền thần kinh dẫn đến giảm khối lượng và chất lượng cơ thúc đẩy quá trình mất cơ nhanh hơn và nhiều hơn [10], [11]. 
Trong khi đó, mất cơ là quá trình có thể đảo ngược được thông qua việc phục hồi về hoạt động thể chất và cải thiện về khối cơ. Do đó, chẩn đoán và can thiệp sớm có thể ngăn ngừa các biến chứng và giảm thiểu mất cơ ở người ĐTĐ typ 2 là vô cùng quan trọng.
Cho tới nay, thử nghiệm lâm sàng về các thuốc giúp tăng khối cơ vẫn còn nhiều băn khoăn giữa lợi ích và tác dụng phụ. Trong khi đó, nhiều nghiên cứu cho thấy tập luyện đối kháng mang lại hiệu quả trong kiểm soát glucose máu, giảm mỡ bụng, cải thiện nhạy cảm insulin, giảm mỡ máu và giúp tăng khối cơ và chất lượng cơ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [12], [13].
 	 Ở Việt Nam, một số tác giả cũng đã nghiên cứu về mất cơ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Tuy nhiên, nghiên cứu về tập luyện ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 còn chưa nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình trạng mất cơ ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và bước đầu đánh giá hiệu quả can thiệp bằng luyện tập” nhằm mục tiêu sau:
Nhận xét tình trạng mất cơ ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trên 60 tuổi.
Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới mất cơ ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường typ 2.
Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng luyện tập nhằm giảm mất cơ cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 sau 12 tháng.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về tình hình mắc bệnh ĐTĐ và các biến chứng mạn tính
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh của nhóm các bệnh chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose máu do thiếu hụt về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu kéo dài gây nên những tổn thương, rối loạn chức năng và suy giảm các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu.
Trên thế giới: ĐTĐ là một trong những bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất trên thế giới, năm 2003 mới có 194 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2015 đã tăng lên 415 triệu người và được dự báo sẽ tăng nhanh đến 642 triệu người vào năm 2040. ĐTĐ và biến chứng của nó là những nguyên nhân chính gây tử vong sớm ở hầu hết các quốc gia. Năm 2015, khoảng 5 triệu người tuổi từ 20 - 79 chết do ĐTĐ, cứ mỗi 6 giây có một người chết do ĐTĐ [6], [14].
Tại Việt Nam: tốc độ phát triển ĐTĐ cũng không nằm ngoài xu hướng chung của thế giới, tỷ lệ mắc ĐTĐ đã tăng gấp hơn 2 lần sau 10 năm, từ 2,7% (năm 2002) lên 5,42% (năm 2012), tỷ lệ này cao hơn ở các thành phố [7]. Theo IDF, Việt Nam có 3,535 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trong nhóm tuổi từ 20 - 79 tuổi tương ứng với 6% và con số này dự kiến sẽ tăng lên khoảng 6,128 triệu người mắc vào năm 2045 [6]. 
Biến chứng tim mạch: bệnh ĐTĐ thường đi kèm với tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới các biến chứng tim mạch như bệnh động mạch vành, bệnh ĐMNV, nhồi máu não. Theo thống kê của IDF năm 2017, hàng năm có khoàng 14 - 47/ 1000 người tuổi từ 50-69 tuổi sống tại các nước có thu nhập trung bình - cao mắc một biến cố về tim mạch. Trong đó, 2 - 16/ 1000 người mắc bệnh động mạch vành, 2 - 18/ 1000 người bị nhồi 4 máu não. Hàng năm, có 27/1000 người mắc ĐTĐ týp 2 tử vong vì biến chứng tim mạch [6]. 
Biến chứng mắt do bệnh ĐTĐ cũng là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà ở nhóm bệnh nhân trong độ tuổi từ 20- 65 tuổi. Thống kê của IDF năm 2017, cứ 3 người mắc bệnh ĐTĐ thì có 1 bệnh nhân mắc biến chứng về mắt, 1/10 trong số những bệnh nhân này bị mất thị lực rất nặng [6]. 
Biến chứng thận: theo một kết quả nghiên cứu tại Mỹ, 40% bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận mạn. Trong số những bệnh nhân này, 19% có tổn thương thận ≥ giai đoạn 3. Theo số liệu thống kê từ 54 quốc gia, hơn 80% bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối được gây ra bởi bệnh ĐTĐ, tăng huyết áp hoặc cả hai [6], [11].
Đối với biến chứng thần kinh ngoại vi (BCTKNV) và biến chứng bàn chân do ĐTĐ, theo số liệu thống kê từ IDF năm 2017, 16% - 66% bệnh nhân ĐTĐ mắc BCTKNV. Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bị cắt cụt chi cao gấp 10- 20 lần so với người không mắc bệnh ĐTĐ [6] ,[11]. 
Biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi: gần 58% bệnh nhân bị mắc bệnh ĐTĐ có biểu hiện của biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi , khoảng 82% các trường hợp loét bàn chân do ĐTĐ có biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi đi kèm. Mất cảm giác đau làm cho bệnh nhân không thể tự điều chỉnh được bản thân khi có những tiếp xúc hoặc tì đè quá mức. Mất cảm giác nhiệt ở bàn chân còn là nguyên nhân gây ra những tổn thương ở bàn chân như bỏng nhiệt, bỏng hoá chất... Biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi là một chìa khóa quan trọng trong việc hình thành và thúc đẩy vết thương tiến triển nặng hơn [6] ,[11].
Biến chứng thần kinh vận động ngoại vi: gây yếu và teo hệ thống các cơ gian cốt và hệ thống các cơ nhỏ ở bàn chân, từ đó làm thay đổi cấu trúc giải phẫu và chức năng của bàn chân và khớp. Tình trạng teo cơ có thể xuất hiện trước khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của biến chứng thần kinh ngoại vi và tiến triển tăng dần cùng với tình trạng nặng của bệnh. Sự tăng thâm nhập mỡ vào trong cơ, tăng các sản phẩm chuyển hóa cuối của glycat, giảm nồng độ neurotrophin - 3 trong khối cơ gây giảm khối cơ và cơ lực tứ chi ở người bệnh [15]. Mất cơ làm bệnh nhân khó đứng vững, mất thăng bằng khi đi lại và gây ra các biến dạng bàn chân như tật ngón cái vẹo ngoài, ngón chân hình vuốt, gia tăng nguy cơ ngã, tàn tật và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [11],[15].
1.2. Mất cơ
1.2.1. Mất cơ và các yếu tố liên quan
1.2.1.1. Khái niệm về mất cơ
 Năm 1989, Irwin Rosenberg đã đưa ra khái niệm mất cơ (“sarcopenia”, xuất phát từ Hy Lạp “sarx” nghĩa là cơ và “penia” nghĩa là mất), lần đầu tiên mô tả sự giảm khối cơ và chức năng của cơ liên quan đến tuổi [1]. Sau đó, các tổ chức và hiệp hội đã dần hoàn thiện hơn về tiêu chuẩn chẩn đoán. Năm 2009, sáu tổ chức quốc tế đã đạt được sự đồng thuận để đánh giá khối lượng cơ và điểm cut off giúp xác định sự giảm khối lượng cơ. Và, mất cơ được định nghĩa là giảm khối lượng cơ, kết hợp với giảm cơ lực và hoặc giảm chức năng vận động cơ [16]. Tùy theo định nghĩa, các tổ chức đánh giá khác nhau theo tiêu chuẩn khối cơ tứ chi/ chiều cao2, hoặc khối cơ tứ chi/ BMI, đều cho rằng tốc độ đi bộ là phương pháp hiệu quả và dễ sử dụng trong lâm sàng nhất để đánh giá sức mạnh cơ. Tuy nhiên, hiện tại vẫn còn chưa thống nhất về điểm cut off tốt nhất cho tốc độ đi bộ, thường sử dụng là hoặc thấp hơn 0,8 m/s hoặc thấp hơn 1 m/s. 
1.2.1.2. Dịch tễ học
Quá trình mất cơ xảy ra từ 40 tuổi, ước tính mất khoảng 0,8% trọng lượng cơ thể mỗi năm. Sau 70 tuổi tốc độ mất cơ tăng thêm 1,5% mỗi năm và sau 80 tuổi sự mất cơ xảy ra nhanh hơn, dao động từ 2,5% đến 4,0% mỗi năm [17]. 
Ở Châu Âu tỷ lệ mất cơ ở người cao tuổi từ 10 – 20,2% năm 2016, dự tính tăng lên 64% vào năm 2045. Ở Mĩ, tỷ lệ này là 12 -14% ở người trên 65 tuổi và dự báo tăng gấp đôi vào năm 2050. Mất cơ ảnh hưởng tới 33% dân số trên 60 tuổi và trên 50% dân số trên 80 tuổi [18]. 
Tổng hợp các nghiên cứu dịch tễ ở Châu Á thì tỷ lệ mất cơ là 5,5% - 25,7%, ở nam là 5,1% - 21,0%, ở nữ là 4,1% - 16,3% [19].
Ở Nhật Bản, tỷ lệ mắc mất cơ dao động từ 2,5 đến 28,0% ở nam giới và 2,3 đến 11,7% ở phụ nữ (chẩn đoán bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép - DXA) và 7,1 - 98,0% ở nam và 19,8 - 88,0% ở nữ (chẩn đoán bằng phân tích kháng trở điện sinh học - BIA) [20]. Nghiên cứu ở Đài Loan trên người cao tuổi sống trong cộng đồng (tuổi > 65 tuổi) cho tỷ lệ mất cơ ở nữ là 6,5%, ở nam là 8,5% và với nam 75 tuổi trở lên là 13,6% [21]. Tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán và đối tượng nghiên cứu mà tỷ mất cơ khác nhau giữa các nghiên cứu.
1.2.1.3. Sinh lý bệnh
Cơ xương gồm 2 loại sợi: loại I và loại II, trong đó sợi loại II (sợi co cơ nhanh) đáp ứng nhanh hơn so với sợi loại I (sợi co cơ chậm). Sợi loại I có mật độ ty thể, mao mạch, hàm lượng myoglobin lớn hơn. Trong hoạt động cường độ thấp, hầu hết cơ lực được tạo ra từ các sợi loại I, trong khi cường độ luyện tập cao thì cơ lực được tạo ra từ sợi loại I và II. Hiện tượng lão hoá thường gây mất cơ thường liên quan nhiều tới các sợi loại II, do đó người cao tuổi thường giảm gắng sức và độ bền khi hoạt động thể lực. Nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của mất cơ đó là thoái hoá neuron, giảm sản xuất hormon, rối loạn chức năng tiết cytokin, thay đổi trạng thái viêm và lối sống ít vận động.
Lối sống tĩnh tại
Lối sống tĩnh tại là nguy cơ hàng đầu đối với chứng mất cơ. Sự suy giảm dần dần số lượng sợi cơ bắt đầu khoảng 40 tuổi. Sự suy giảm khối cơ và cơ lực rõ rệt hơn ở những bệnh nhân có lối sống ít vận động so với những bệnh nhân hoạt động thể chất nhiều hơn. Các vận động viên chuyên nghiệp như vận động viên marathon và vận động viên cử tạ cũng có sự lão hóa khối cơ, giảm dần về tốc độ và sức mạnh, tuy nhiên chậm hơn so với những người bình thường [22].
Thoái hoá tế bào thần kinh
Tổn thương thần kinh là một quá trình diễn tiến, không thể đảo ngược và tăng lên theo độ tuổi [23]. Nhiều cấp độ của hệ thần kinh bị ảnh hưởng theo tuổi bao gồm vỏ não, tuỷ sống, số lượng neuron vận động alpha giảm đáng kể và có thể có tổn thương đặc biệt trong các neuron này [16].
Thay đổi nồng độ hormon ở người cao tuổi
Để duy trì khối cơ cần cân bằng giữa tổng hợp và thoái hoá. Ở người cao tuổi, sự giảm sút các hormon như hormon tăng trưởng (growth hormon - GH), yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (insulin-like growth factor-1 - IGF-1), corticosteroid, androgen, estrogen, testosteron, insulin. Những hormon này ảnh hưởng đến quá trình đồng hoá và dị hoá trong chuyển hoá protein. Sự sụt giảm hormon GH, IGF làm thay đổi cấu trúc của cơ thể, làm tăng mỡ nội tạng, giảm khối cơ của toàn thân [24]. Mức GH giảm dần sau 30 tuổi với tỷ lệ ~ 1% mỗi năm, nhưng quan trọng hơn là sự tiết GH hàng ngày thấp hơn 5 - 20 lần so với ở người trưởng thành trẻ tuổi. Tình trạng kháng insulin làm giảm chức năng vận động của cơ và làm giảm cơ lực [25]. 
Hiện nay các nghiên cứu cho thấy nồng độ vitamin D huyết thanh thấp có liên quan đến giảm cơ lực, gia tăng nguy cơ ngã nhưng hiệu quả của quá trình bổ sung vitamin D vẫn tiếp tục cần được nghiên cứu thêm [26], [27].
Sự tổng hợp và thoái hoá protein
Sự suy giảm khả năng tổng hợp protein của cơ thể, kết hợp với lượng calo và/ hoặc protein không đủ để duy trì khối lượng cơ bắp, là điều phổ biến trong mất cơ ở người cao tuổi. Cùng với sự lão hoá, các protein bị oxy hóa ngày càng tăng trong cơ bắp và dẫn đến sự tích tụ lipofuscin làm thiếu các liên kết chéo làm rối loạn chức năng co cơ , giảm cơ lực nghiêm trọng trong mất cơ [28].
Suy dinh dưỡng
Các giả thuyết đưa ra rằng có thể sự thiếu hụt dinh dưỡng cần thiết sẽ kích thích hệ thống miễn dịch, làm tăng tổng hợp các cytokin viêm và quá trình dị hoá dẫn đến giảm khối lượng cơ. Nghiên cứu còn cho thấy cá thể sinh thiếu tháng là một nguy cơ liên quan đến việc giảm khối lượng cơ và cơ lực ở tuổi trưởng thành [29].
Yếu tố gen
Sự biến đổi trong các đặc điểm cơ xương giữa các cá nhân có thể là do các yếu tố di truyền, yếu tố môi trường, hoặc tương tác của cả hai. Mặc dù ảnh hưởng của các yếu tố môi trường như hoạt động thể chất và chế độ ăn uống đã được xem xét, nhưng gần đây các nghiên cứu đã bắt đầu giải quyết những ảnh hưởng di truyền cụ thể đối với khối cơ xương. Một số đa hình gen được các tác giả đề cập đến như ức chế men chuyển Angiotensin (ACE) và sự đa hình/ chèn (I/D) được nghiên cứu nhiều nhất, theo Yoshihara (2004) nghiên cứu ở 431 người cao tuổi, tính đa hình gen ảnh hưởng tới cơ lực tay và tốc độ đi bộ [30].
Xác định di truyền trội đã được báo cáo về khối lượng cơ và sức mạnh cơ bắp, hai kiểu hình nguy cơ được công nhận và nghiên cứu phổ biến nhất cho mất cơ, với khả năng di truyền từ 30 - 85% cho sức mạnh cơ bắp và 45 - 90% cho khối lượng cơ, Cristina Romero-Blanco (2020) cũng cho thấy tính đa hình gen của (ACE II + ACTN3 RX/XX) cũng tăng cơ lực tay ở người trên 60 tuổi sau 2 năm tập luyện so với nhóm không mang allen X [31]. Theo Xiaogang Liu (2008) đa hình gen MTHFR (methyl tetrahydrofolate reductase) cũng được ghi nhận làm gia tăng nguy cơ mất cơ [32].
 Một số đa hình gen khác như Alpha actinin 3, Androgen receptor, thyrotropin releasing hormon, vitamin D receptor cũng được nghiên cứu.
Hình 1.1.Cơ chế sinh bệnh học của mất cơ
Theo Cruz-Jentoft (2010) [16]
1.2.2. Chẩn đoán mất cơ
1.2.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Mất cơ đã được nhiều tổ chức nghiên cứu lớn trên thế giới quan tâm và dần hoàn thiện tiêu chuẩn phù hợp cho các cộng đồng dân tộc nhất định. Dưới đây là một số các tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng phổ biến [33]
Bảng 1.1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán mất cơ
Các tổ chức
Giảm khối cơ (1)
Giảm cơ lực tay (2)
Giảm vận động (3)
Chẩn đoán
Tổ chức 
châu Âu nghiên cứu về mất cơ trên người cao tuổi EWGSOP(2010) [16]
Khối cơ tứ chi/(chiều cao)2
DXA
- Nam < 7,26 kg/m2
- Nữ < 5,5 kg/m2
 BIA
Khối cơ tứ chi/(chiều cao)2
- Nam < 8,87 kg/m2
- Nữ < 6,42 kg/m2
- Nam < 30kg
- Nữ < 20kg
Pin hiệu suất ngắn (SPPB) <8
Tốc độ đi bộ <0,8 m/s [34] 
(1)+(2)
Hoặc
(1)+(3)
Tổ chức nghiên cứu suy kiệt và mất cơ 
SOPCWD
2011 [35] 
Khối cơ tứ chi/(chiều cao)2
Phương pháp DEXA
 - Nam < 7,26 kg/m2
 - Nữ < 5,45 kg/m2
Tốc độ đi chậm < 1m/s hoặc < 400 m trong thời gian đi bộ 6 phút
(1)+(3)
Theo dự án về mất cơ của Tổ chức  ... t, hoa mắt, vã mồ hôi. Nếu có triệu chứng khác như sốt, đau ngực bệnh nhân nên ngừng tập hôm đó và gọi tư vấn bác sĩ. Bệnh nhân tập khi cảm thấy toải mái cả về sức khỏe và tinh thần. 
+ Nếu đường máu < 5,5 mmol/l: Cần ăn một bữa nhẹ trước khi tập.
+ĐM= 5,5-14 mmol/l: Có thể tập bình thường.
+ ĐM> 14mmol/l và/hoặc xêton niệu dương tính: không nên luyện tập, cần tiêm insulin để hạ đường máu trước khi tập.
 - QUY TRÌNH THEO DÕI: 
1. Bệnh nhân được tư vấn lần đầu tiên tại khoa phục hồi chức năng và tư vấn dinh dưỡng bởi nhân viên khoa dinh dưỡng tại khoa dinh dưỡng.
2. Bệnh nhân được hỏi và hướng dẫn tập ở nhà theo đĩa hướng dẫn, mỗi bệnh nhân được phát một đĩa CD, bác sĩ sẽ hướng dẫn bệnh nhân trong buổi sinh hoạt câu lạc bộ để bệnh nhân về tập theo đĩa và báo cáo lại hàng tuần và đến tháng thì mang sổ cho bác sĩ theo dõi xem. Sau 3 tháng lại làm xét nghiệm máu kiểm tra.
3. Yêu cầu: tập từ 3-5 buổi tuần và không nghỉ quá 2 buổi liên tiếp, tập được ít nhất 70 % các động tác và lặp lại ít nhất 50% số lần lặp lại.
PHIẾU HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN TẬP
Tuần thứ: ..
Thứ
Nội dung tập
Nhịp tim (ck/p)
Huyết áp
Thời lượng tập (phút)
Vấn đề
Trước tập
Tối đa
Trước tập
Sau tập
Hai
Ba
Tư
Năm
Sáu
Bảy
Chủ nhật
Ghi chú: 
PHIẾU CAM KẾT ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU
Tên tôi là: 
Giới tính:
Địa chỉ:
Tôi đã được nghe bác sĩ giải thích rất kỹ về tình trạng bệnh của tôi và các phương án theo dõi điều trị lâu dài. Tôi cũng đã được nghe rất kỹ về hoạt động tập luyện phục hồi chức năng, các lợi ích và nguy cơ có thể xảy ra trong quá trình theo dõi điều trị và tập luyện, thậm chí có thể tử vong. 
Tôi đồng ý tham gia điều trị cũng như thực hiện tập luyện phục hồi chức năng ngoại trú theo hướng dẫn của bác sĩ điều trị và chấp nhận mọi nguy cơ có thể xảy ra.
Ngày tháng năm 20
Người cam kết
PHỤ LỤC 6
QUY TRÌNH TẬP LUYỆN
Để thực hiện bài tập này, những gì chúng ta cần là một chiếc ghế tựa và 2 quả tạ phù hợp với bạn. Nếu bạn là người mới bắt đầu, có thể luyện tập với quả tạ từ 1-2 kg, nếu bạn luyện tập đã quen có thể dùng quả tạ 4-5 kg. Mỗi động tác thực hiện 40 giây và nghỉ 20 giây. 
Khởi đầu: bệnh nhân khởi động: xoay cổ 10-15 lần từ trái qua phải và ngược lại, xoay vai vai từ 10 – 15 lần 2 bên, xoay hông và gối từ 10 -15 lần.
Kết thúc: Bệnh nhân thả lỏng toàn thân, nằm thư giãn trên thảm.
Động tác 1 (Giơ tay lên cao) bắt đầu với hai cánh tay trên sát hai bên, gập khuỷu và cẳng tay vuông góc với sàn nhà. Lòng bàn tay của bạn phải hướng về phía trước và trọng lượng phải ở ngang vai. Từ từ ấn trọng lượng lên trên cho đến khi cánh tay được mở rộng (không khóa khuỷu tay). Trọng lượng nên hơi hướng về phía trước, không trực tiếp trên đầu. Tạm ngừng. Từ từ trở về vị trí bắt đầu. Một chu kỳ 8 -15 lần. Nghỉ ngơi 20 s và lặp lại sau mỗi lần, làm tối thiểu từ 1 đến 3 chu kỳ. Cần dùng tạ 1- 2 kg hoặc 3 - 4 kg, hoặc tăng đến 5 - 6 kg 
Động tác 2: Mở rộng hông. Đứng sau ghế 24cm và giữ phía sau để được hỗ trợ. Nghiêng người về phía trước 45 độ và từ từ nâng một chân thẳng về phía sau bạn, lưu ý thẳng đầu gối. Tạm ngừng. Từ từ hạ chân xuống. Một chu kỳ 8 - 15 lần và sau đó lặp lại với chân kia. Nghỉ ngơi 10 s và lặp lại mỗi lần. Lặp lại từ 1-3 chu kỳ.
Động tác 3: Nâng chân cao. Giữ một cái ghế lại để được hỗ trợ. Giữ đầu gối thẳng và lưng thẳng đứng, từ từ nhấc một chân sang bên cạnh từ 12 - 24 cm. Tạm ngừng. Từ từ hạ chân xuống. Lặp lại 8 đến 15 lần trên mỗi chân. Một chu kỳ 8 -15 lần và sau đó lặp lại 3 chu kỳ.
Động tác 4: Cuộn lưng. Nằm ngửa, gập đầu gối, bàn chân phẳng trên sàn. Đặt bàn tay của bạn dưới phần nhỏ của lưng. Từ từ nâng đầu và vai của bạn cách sàn nhà 6-10 cm, tạm dừng, sau đó từ từ hạ thấp chúng xuống. Một chu kỳ 8 - 15 lần. Nghỉ ngơi. Lặp lại 2-3 chu kỳ.
Động tác 5: Tư thế cây cầu. Nằm ngửa, gập đầu gối, bàn chân phẳng trên sàn. Đặt hai bàn tay của bạn bên cạnh hông với lòng bàn tay bằng phẳng trên sàn nhà. Giữ lưng thẳng (không cho phép nó cong), từ từ nâng mông lên cao nhất có thể khỏi thảm, chỉ sử dụng tay để giữ thăng bằng. Tạm ngừng. Hạ mông xuống mà không chạm vào thảm, sau đó nâng lại. Một chu kỳ 8 - 15 lần. Nghỉ ngơi. Lặp lại 2- 3 chu kỳ.
Động tác 6: Căng phần thân trên. Đứng đối diện với một góc với hai cánh tay giơ lên, hai tay chống vào tường, khuỷu tay cao ngang vai. Đặt chân trước, chân sau cách nhau 20 cm. Cong đầu gối trước và nghiêng người về phía góc. Giữ lưng thẳng (không uốn cong ở thắt lưng) và ngực và đầu hướng lên. Giữ vị trí này trong 30 giây. Lặp lại với chân kia về phía trước. Bài tập này cũng kéo dài bắp chân trở lại. Lặp lại 8 -15 lần.
Động tác 5: Căng phần thân dưới. Nằm ngửa, gập đầu gối, bàn chân phẳng trên sàn. Đặt hai bàn tay của bạn bên cạnh hông với lòng bàn tay bằng phẳng trên sàn nhà. Giữ lưng thẳng từ từ nâng mông lên cao nhất có thể khỏi thảm, chỉ sử dụng tay để giữ thăng bằng. Tạm ngừng. Hạ mông xuống mà không chạm vào thảm, sau đó nâng lại. Một chu kỳ 8 - 15 lần. Nghỉ ngơi. Lặp lại 2-3 chu kỳ.
Động tác 8: Căng phần vai. Giữ đầu khăn lau bằng một tay, thả khăn xuống sau lưng và tay kia nắm lấy đầu dưới. Từ từ kéo lên cánh tay dưới của bạn, nhẹ nhàng duỗi vai của bạn. Thư giãn và lặp lại hai hoặc ba lần. Làm căng một lần nữa với các vị trí cánh tay đảo ngược. Lặp lại 2-3 chu kỳ.
Động tác 9: Đứng trên ngón chân Đứng thẳng, giữ chặt lưng ghế. Từ từ nâng ngón chân lên cao nhất có thể. Tạm dừng, sau đó từ từ hạ gót chân xuống đất. Một chu kỳ 8 -15 lần. Nếu có thể: Giữ ghế bằng một tay, sau đó một ngón tay, sau đó không dùng tay. Cuối cùng, hãy thử bài tập này với đôi mắt nhắm lại. Lặp lại 2-3 chu kỳ.
Động tác 10: Đi bằng gót chân. Thực hành đi bộ bằng gót chân như thể bạn đang đi trên dây, đặt gót chân của một bàn chân ngay trước các ngón chân của bàn chân đối diện mỗi khi bạn bước một bước. (Giơ hai tay ra hai bên để giữ thăng bằng nếu bạn cần.) Đi bộ theo chiều dài của một hành lang dài, sau đó quay lại và đi bộ trở lại. (đi bộ trong 5 phút)
PHỤ LỤC 7
KẾT QUẢ ĐO MẬT ĐỘ XƯƠNG
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ THÚY HẰNG
nghiªn cøu t×nh tr¹ng mÊt c¬ 
ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®­êng typ 2 
vµ b­íc ®Çu ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ can thiÖp b»ng luyÖn tËp
Chuyên ngành	: Nội tiết
Mã số 	: 62720145
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Vũ Bích Nga
HÀ NỘI - 2020
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, phòng đào tạo sau Đại học trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Nội, khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. 
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Vũ Bích Nga, cô đã hết lòng dìu dắt tôi trong quá trình nghiên cứu và tận tình hướng dẫn tôi thực hiện đề tài, giúp tôi giải quyết nhiều khó khăn trong quá trình thực hiện luận án và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án này.
Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: 
- Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Xanh pôn đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài. 
- Tập thể các anh, chị em, đồng nghiệp Khoa khám bệnh, Khoa thăm dò chức năng, Khoa sinh hóa, Khoa phục hồi chức năng, Khoa dinh dưỡng – Bệnh viện đa khoa Xanh pôn, phòng đo loãng xương – bệnh viện Đông Đô, bộ môn sinh lý – trường đại học Y Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài. 
- Các Thầy Cô trong Hội đồng thông qua đề cương và chuyên đề, tiểu luận tổng quan. Các Thầy cô đánh giá trong hội đồng cấp cơ sở đã nhiệt tình dạy bảo, đóng góp rất nhiều ý kiến để tôi hoàn thành luận án. 
 - Các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và công tác. 
- Những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, đã giúp tôi thực hiện nghiên cứu và cung cấp cho tôi những số liệu vô cùng quý giá để tôi hoàn thành luận án. 
Cuối cùng, tôi xin dành tình yêu thương cho chồng, các con, các anh chị em là chỗ dựa vô cùng to lớn cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi thực hiện và hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày tháng năm 2020
Tác giả luận án
Nguyễn Thị Thúy Hằng
LỜI CAM ĐOAN
 Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. 
Hà Nội, ngày tháng năm 2020
Người viết cam đoan
Nguyễn Thị Thúy Hằng
MỘT SỐ TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
Từ viết tắt
Tiếng Anh
Tiếng Việt
AGE
Advanced glycation enproducts
Sản phẩm chuyển hóa cuối của glucat
ACE
Angiotensin converting enzyme
Men chuyển angiontesin
ARB
Angiotensin receptor blocker
Ức chế thụ thể angiontesin
ATP
Adenosine triphotphat
ADN
AWGS
Asian Worrking Group for Sacropenia
Tổ chức châu Á nghiên cứu về mất cơ
ASMIs
Appendicular skeletal muscle indices
Chỉ số khối cơ tứ chi
ASMIH
Height-adjusted appendicular skeletal muscle index
Khối cơ tứ chi hiệu chỉnh theo chiều cao
ASMIW
Weight-adjusted appendicular skeletal muscle index
Khối cơ tứ chi hiệu chỉnh theo cân nặng
ASMIBMI
BMI-adjusted appendicular skeletal muscle index
Khối cơ tứ chi hiệu chỉnh theo BMI
ASMIR
Residual appendicular skeletal muscle index
Phần còn lại của khối cơ tứ chi
BIA
Bioelectrical Impedance Analysis
Kháng trở điện sinh học
BN
Bệnh nhân
BMI
Body mass index
Chỉ số khối cơ thể
CT
Computer Tomography
Chụp cắt lớp vi tính
ĐTĐ
Đái tháo đường
EWGSOP
European consensus on definition and diagnosis Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People
Tổ chức châu Âu nghiên cứu về mất cơ trên người cao tuổi EWGSOP
EPSEN
Effective Provision for Special Educational Needs
Theo dự án về mất cơ của Tổ chức Quốc gia về sức khỏe
GLUT - 4
Glucose transporter type 4
HOMA IR
Homeostatic Model Assessment for Insulin Resistance
Chỉ số đánh giá kháng insulin
HCDBTT
Hội chứug dễ bị tổn thương
HbA1C
Glycated Haemoglobin
MRI
Magnetic Resonance Imaging
Chụp cộng hưởng từ
IWGOS
International working group on sarcopenia
Tổ chức Thế giới nghiên cứu về mất cơ
SOPCWD
The Society of sarcopenia, Cachexia and Wasting Disorders
Tổ chức nghiên cứu suy kiệt và mất cơ
SARC- F
A simple questionnaire to rapidly diagnose sarcopenia
Bộ câu hỏi chẩn đoán nhanh mất cơ
IL
Interleukine
Yếu tố viêm
THA
Tăng huyết áp
TNF α
Tumor necrosis factor
Yếu tố hoại tử u
NHANES
National Health and Nutrition Examination Survey
Khảo sát dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia
PAD
Peripheral artery disease
Bệnh lý động mạch ngoại biên
TLĐK
Tập luyện đối kháng
MET
Metabolic equivalent of task
MỤC LỤC
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. 	Các tiêu chuẩn chẩn đoán mất cơ	10
Bảng 1.2. 	Phân loại các giai đoạn mất cơ theo Hiệp hội mất cơ Châu Âu.	13
Bảng 2.1. 	Đánh giá BMI cho người châu Á - Thái Bình Dương	54
Bảng 2.2. 	Phân loại huyết áp theo ESH/ESC 2007	55
Bảng 2.3: 	Mục tiêu kiểm soát Glucose máu của ADA 2014 dành cho người cao tuổi	55
Bảng 2.4: 	Mục tiêu kiểm soát Glucose máu của ADA 2014 dành cho người cao tuổi	55
Bảng 2.5: 	Mục tiêu kiểm soát lipid máu theo NCEP - ATP III	56
Bảng 2.6. 	Chuẩn đoán theo hiệp hội mất cơ Châu Á [33].	56
Bảng 2.7. 	Chuẩn đoán theo hiệp hội mất cơ Châu Âu [16]	56
Bảng 3.1. 	Đặc điểm dân số - xã hội của hai nhóm	60
Bảng 3.2. 	Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm	61
Bảng 3.3. 	Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm	62
Bảng 3.4. 	Đặc điểm về khối cơ tứ chi của hai nhóm	63
Bảng 3.5. 	Đặc điểm về khối mỡ tứ chi của hai nhóm	63
Bảng 3.6. 	Đặc điểm về thời gian bị bệnh của nhóm ĐTĐ	64
Bảng 3.7. 	Các đặc điểm về lâm sàng của nhóm ĐTĐ	64
Bảng 3.8. 	Đặc điểm về cận lâm sàng nhóm ĐTĐ	65
Bảng 3.9. 	Đặc điểm về thuốc điều trị	66
Bảng 3.10. 	Tỷ lệ tiền mất cơ	66
Bảng 3.11. 	Tỷ lệ mất cơ	68
Bảng 3.12. 	Tỷ lệ mất cơ nặng	69
Bảng 3.13. 	Đặc điểm về chỉ số ASMIH hai nhóm	72
Bảng 3.14. 	Đặc điểm về tốc độ đi bộ của hai nhóm	73
Bảng 3.15. 	Đặc điểm về cơ lực tay của hai nhóm	74
Bảng 3.16. 	Mối liên quan giữa tuổi, giới và mất cơ	78
Bảng 3.17. 	Mối liên quan giữa BMI, huyết áp với mất cơ	80
Bảng 3.18. 	Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và mất cơ	81
Bảng 3.19. 	Mối liên quan giữa thuốc điều trị ĐTĐ với mất cơ	81
Bảng 3.20. 	Mối liên quan giữa glucose máu với mất cơ	82
Bảng 3.21. 	Mối liên quan giữa HbA1C với mất cơ	83
Bảng 3.22. 	Mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid với mất cơ	84
Bảng 3.23. 	Liên quan giữa kiểu gen MTHFR C677T với mất cơ	85
Bảng 3.24. 	Liên quan hồi quy logistic giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với giảm khối cơ tứ chi của nhóm ĐTĐ	86
Bảng 3.25. 	Liên quan giữa khối cơ và một số yếu tố	87
Bảng 3.26. 	Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với giảm tốc độ đi bộ của nhóm ĐTĐ	89
Bảng 3.27. 	Liên quan hồi quy logistic giữa giảm cơ lực tay với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm ĐTĐ	90
Bảng 3.28. 	Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm BN tham gia tập	91
Bảng 3.29. 	Đặc điểm về các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng trước và sau tập	92
Bảng 3.30. 	Đặc điểm ASMIH của bệnh nhân, trước và sau tập theo phân loại mất cơ	95
Bảng 3.31. 	Sự thay đổi ASMIH trước và sau tập theo giới	95
Bảng 3.32. 	Tốc độ đi bộ trước và sau tập theo giới	96
Bảng 3.33. 	Cơ lực trước và sau tập theo giới	96
Bảng 3.34. 	Sự thay đổi BMI trước và sau tập	97
Bảng 3.35. 	Sự thay đổi khối cơ chi trên trước và sau tập theo giới	97
Bảng 3.36. 	Sự thay đổi khối cơ chi dưới trước và sau tập theo giới	98
Bảng 3.37. Sự thay đổi khối mỡ chi trên trước và sau tập theo giới	98
Bảng 3.38. 	Sự thay đổi khối mỡ chi dưới trước và sau tập theo giới	99
Bảng 4.1. Tỷ lệ mất cơ ở một số nghiên cứu	110
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. 	Tỷ lệ tiền mất cơ, mất cơ, mất cơ nặng của hai nhóm	70
Biểu đồ 3.2. 	Tỷ lệ tiền mất cơ, mất cơ, mất cơ nặng theo giới ở nhóm ĐTĐ.	71
Biểu đồ 3.3. 	Tỷ lệ cơ lực tay thấp, tốc độ đi bộ giảm và ASMIH giảm ở nam giới	75
Biểu đồ 3.4. 	Tỷ lệ cơ lực tay thấp, tốc độ đi bộ giảm và ASMIH giảm ở nữ giới	75
Biểu đồ 3.5. 	Cơ lực tay thấp theo nhóm tuổi	76
Biểu đồ 3.6. 	Tốc độ đi bộ thấp theo nhóm tuổi	76
Biểu đồ 3.7. 	Khối cơ tứ chi giảm theo nhóm tuổi	77
Biểu đồ 3.8. 	Tỷ lệ mất cơ theo nhóm tuổi ở nhóm ĐTĐ	79
Biểu đồ 3.9. 	Mối tương quan giữa ASMIH với BMI	87
Biểu đồ 3.10. 	Mối tương quan giữa ASMIH với BMI theo giới	88
Biểu đồ 3.11. 	Sự thay đổi glucose máu tại các thời điểm 0, 3, 6, 9, 12 tháng	93
Biểu đồ 3.12. 	Sự thay đổi HbA1C trước và sau tập, sau 3, 6, 9, 12 tháng	94
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.	Cơ chế sinh bệnh học của mất cơ	9
Hình 1.2. 	Các yếu tố ảnh hưởng tới mất cơ ở bệnh nhân ĐTĐ typ2	21
Hình 1.3. 	Ảnh hưởng của đái tháo đường lên ty thể	22
Hình 1.4: 	Kết hợp các hiệu ứng của lão hóa, đái tháo đường, mất cơ và rối loạn chức năng chi dưới	26
Hình 1.5. 	Cơ chế phân tử của tập luyện đối với mất cơ	38
Hình 2.1. 	Đo cơ lực tay bằng máy Jamar 5030J1	49
Hình 2.2. 	Đo tốc độ đi bộ	49
Hình 2.3. 	Máy Hologic Dicovery	50
9,21,22,26,38,49,50,70,71,75,76,77,79,87,88,93,94,172,173,191-196
1-8,10-20,23-25,27-37,39-48,51-69,72-74,78,80-86,89-92,95-171,174-190,197-