Luận án Nghiên cứu tổn thương giải phẫu bệnh và phương pháp nhận dạng nạn nhân trong giám định pháp y ngạt nước

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN LÊ CÁT
NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH 
VÀ PHƯƠNG PHÁP NHẬN DẠNG NẠN NHÂN 
TRONG GIÁM ĐỊNH PHÁP Y NGẠT NƯỚC
Chuyên ngành	: Giải phẫu bệnh và Pháp y
	Mã số	: 62720105
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2020
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI 
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Lưu Sỹ Hùng
2. PGS. TS. Đinh Gia Đức
Phản biện 1:	PGS. TS. Nguyễn Phúc Cương
Phản biện 2:	TS. Nguyễn Đức Nhự
Phản biện 3:	TS. Trần Ngọc Dũng
Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Trường
Họp tại Trường Đại học Y Hà Nội
Vào hồi giờ ngày tháng năm 
Có thể tìm hiểu luận án tại:
Thư viện Quốc gia
Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
Nguyễn Lê Cát (2013). Các dấu hiệu và tổn thương của ngạt nước trong giám định pháp y. Tạp chí y học thực hành, 876 (7), 54-57.
Nguyễn Lê Cát, Nguyễn Văn Hòa, Nguyễn Tất Thọ (2017). Một số điểm cần lưu ý khi tiếp nhận bảo quản tử thi phục vụ giám định nhận dạng trong tai nạn, thảm họa. Tạp chí y học quân sự, 323 (7-8), 9-11.
Nguyễn Lê Cát, Nguyễn Thị Ngọc Ánh, Đỗ Thị Xao Mai (2018). Kết quả phân tích ADN trong giám định nhận dạng nạn nhân tai nạn máy bay trên biển. Tạp chí y học quân sự, 333 (11-12), 44-48.
Nguyễn Lê Cát, Nguyễn Thị Ngọc Ánh, Đỗ Thị Xao Mai, Lưu Sỹ Hùng (2019). Đánh giá kết quả nhận dạng nạn nhân tử vong do ngạt nước bằng xét nghiệm ADN trong giám định pháp y. Tạp chí y học quân sự, 335 (3-4), 54-58.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngạt nước là loại hình ngạt do mũi và miệng nạn nhân bị ngập trong nước. Cơ chế gây chết mang tính tổng hợp và có những thay đổi tuỳ thuộc hoàn cảnh, không chỉ là ngạt thở do không có oxy hoặc chìm ngập trong môi trường nước. Ngạt nước là một trong những nguyên nhân hàng đầu ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng, được nghiên cứu từ rất sớm do những nghiên cứu về ngạt nước ngoài ý nghĩa mang tính khoa học về y học còn mang ý nghĩa xã hội rất cao. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ chết do ngạt nước trên thế giới ước tính xấp xỉ 5,6/100.000 dân, trong đó 2/3 do tai nạn, gần 1/3 do tự tử, rất hiếm gặp do án mạng, nạn nhân chủ yếu là người trẻ tuổi hoặc trẻ em. 
Việt nam nằm trong vùng nhiệt đới gió mùa, có nhiều ao hồ sông suối, bờ biển dài là yếu tố làm gia tăng số người chết do ngạt nước, đặc biệt vào mùa mưa bão. Cũng giống như các nước, chết do ngạt nước ở nước ta chủ yếu là tai nạn rủi ro trong lao động, sinh hoạt, vui chơi giải trí, ngoài ra có những nạn nhân ngạt nước do tự tử hoặc án mạng.
Tại Viện Pháp y Quân đội, tỷ lệ giám định pháp y nạn nhân chết do ngạt nước tương đối cao nhưng chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về dịch tễ, tổn thương giải phẫu bệnh và phương pháp nhận dạng nạn nhân. 
Trong giám định pháp y, trước những nạn nhân được phát hiện chết dưới nước các vấn đề được đặt ra là: 
- Nạn nhân là ai? Nguyên nhân chết là gì? Chết do ngạt nước hay bị ném xác xuống nước, những tổn thương và xét nghiệm nào có giá trị để chẩn đoán và kết luận nạn nhân ngạt nước? 
- Có nhận dạng được nạn nhân hay không, sử dụng qui trình xét nghiệm nào để nhận dạng? 
Để giải quyết những vấn đề nêu trên, giám định viên pháp y cần nắm rõ những thông tin thu được từ kết quả điều tra ban đầu, kết quả khám nghiệm hiện trường và thực hiện giám định tử thi theo đúng quy trình để xác định nguyên nhân tử vong, đồng thời vận dụng phương pháp nhận dạng nạn nhân phù hợp. 
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu tổn thương giải phẫu bệnh và phương pháp nhận dạng nạn nhân trong giám định pháp y ngạt nước” với các mục tiêu:
Mô tả các dấu hiệu và tổn thương giải phẫu bệnh của ngạt nước trong giám định pháp y.
Ứng dụng xét nghiệm ADN trong nhận dạng nạn nhân ngạt nước.
1. Tính thời sự của luận án
Luận án đã nêu và giải quyết được các vấn đề còn nhiều ý kiến tranh luận, chưa thống nhất về các dấu hiệu và tổn thương giải phẫu bệnh của ngạt nước và đưa ra phương pháp nhận dạng nạn nhân tử vong do ngạt nước bằng xét nghiệm ADN.
Hướng nghiên cứu của luận án là thông qua mô tả, thống kê, bàn luận chi tiết các vấn đề: đặc điểm chung, các dấu hiệu và tổn thương bên ngoài, các dấu hiệu và tổn thương bên trong, các xét nghiệm bổ sung; qua đó đưa ra kết luận các dấu hiệu và tổn thương giải phẫu bệnh có giá trị trong chẩn đoán ngạt nước. Nghiên cứu áp dụng phương pháp nhận dạng nạn nhân tử vong do ngạt nước bằng xét nghiệm ADN. 
2. Những đóng góp mới của luận án
Thống kê được một số đặc điểm chung có giá trị về ngạt nước. Mô tả, thống kê và nhận định các dấu hiệu và tổn thương bên ngoài, bên trong và các tổn thương giải phẫu bệnh có giá trị trong chẩn đoán ngạt nước: xung huyết kết mạc (100%), hoen tử thi (74,6%), cứng xác (89.4%), nấm bọt (66.4%), da nhăn nheo (58.1%), mắt lồi (100%), miệng loe (78.8%), bong da (72%); dịch, bọt trong đường thở (54,8%), dấu hiệu phù phổi (88,5%), dị vật trong đường thở (35,5%), nước trong dạ dày (30,8 %); rách phế nang, phù phổi (88,5%), dị vật trong đường thở (19,2%), hồng cầu vỡ trong lòng mạch và kẽ tổ chức (50%). Xét nghiệm tìm khuê tảo có giá trị trong chẩn đoán và xác định địa điểm ngạt nước. 
Nghiên cứu áp dụng phương pháp giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước bằng kỹ thuật phân tích ADN, kết quả: số nạn nhân cần nhận dạng bằng kỹ thuật phân tích ADN (18,02%), nhận dạng thành công 31/31 nạn nhân (100%); từ ngày 1-4 sau chết đa số nạn nhân được nhận dạng bằng phương pháp thông thường (83,3%-84,2%); 85% nạn nhân phải nhận dạng bằng phân tích ADN từ ngày 5-9; 100% nạn nhân phải nhận dạng bằng phân tích ADN sau ngày thứ 10; từ ngày 1-4 tất cả các nạn nhân được nhận dạng bằng phân tích ADN nhân; từ ngày 5-15 nhận dạng được nạn nhân bằng phân tích ADN nhân giảm, bằng phân tích ADN ty thể tăng; đa số nạn nhân được nhận dạng bằng phân tích ADN ty thể sau 15 ngày.
3. Bố cục luận án
Luận án gồm 108 trang. Ngoài phần đặt vấn đề (02 trang), phần kết luận (02 trang) và phần kiến nghị (01 trang) còn có 04 chương bao gồm: Chương 1: Tổng quan tài liệu (31 trang), Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (13 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu (22 trang), Chương 4: Bàn luận (37 trang). Luận án gồm 26 bảng, 09 biểu đồ, 04 hình, 73 tài liệu tham khảo. Kèm theo luận án có mẫu phiếu nghiên cứu, danh sách nạn nhân có xác nhận của các cơ sở giám định, phụ lục các hình ảnh minh họa.
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa và phân loại ngạt nước 
1.1.1. Định nghĩa
Năm 2002, Hội nghị thế giới về ngạt nước đã đưa ra một định nghĩa mới, loại bỏ các định nghĩa không phù hợp trước đó và thống nhất một định nghĩa chung trên toàn thế giới: Ngạt nước là quá trình suy hô hấp khi ngập/chìm trong chất lỏng.	 
1.1.2. Phân loại ngạt nước
Ngạt nước được phân loại theo mục đích, bao gồm chủ ý và không chủ ý. 
Chủ ý gồm cả án mạng và tự tử; không chủ ý chủ yếu do tai nạn; ngạt nước chưa xác định. 
1.2. Thống kê tình hình ngạt nước 
1.2.1. Thống kê chung tình hình ngạt nước
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, hàng năm trên toàn thế giới có khoảng 372.000 người tử vong do ngạt nước, trung bình mỗi giờ có xấp xỉ 42 người tử vong do ngạt nước. Ngạt nước là một trong mười nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho lứa tuổi 1 - 24 ở mỗi khu khực trên thế giới. 
1.2.2. Các yếu tố liên quan đến ngạt nước
1.2.2.1. Tuổi	
Trên toàn cầu, tỷ lệ đuối nước cao nhất ở trẻ em 1 - 4 tuổi, tiếp theo là trẻ 5 - 9 tuổi. Ngạt nước là một trong 5 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho độ tuổi 1 - 14 tại 48/85 quốc gia có báo cáo chuẩn dữ liệu. 
1.2.2.2. Giới tính
 Hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nước đều chỉ ra rằng, tỷ lệ ngạt nước ở nam giới cao gấp hai lần so với nữ giới. Tỷ lệ này được thấy trên toàn thế giới, không phân biệt vùng lãnh thổ và quốc gia giàu nghèo. 
1.2.2.3. Địa điểm
Ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, phần lớn các ca tử vong do ngạt nước xảy ra tại các địa điểm xảy ra các hoạt động thường ngày. Trái lại, ở các quốc gia thu nhập cao, phần lớn tử vong do ngạt nước ở trẻ em xảy ra tại các địa điểm vui chơi giải trí. 
1.2.2.4. Thời gian
Thời gian xảy ra ngạt nước tùy thuộc các nhóm đối tượng và liên quan đến các mùa trong năm. 
1.2.2.5. Các loại hình ngạt nước
Báo cáo tại hội nghị thế giới về ngạt nước năm 2011 cho rằng, các hình thái ngạt nước gồm: Tai nạn (56,2%), tự tử (23,8%), án mạng (0,82%), không xác định (16,5%). 
1.2.2.6. Yếu tố rủi ro
Bao gồm: Rượu và thuốc; Nghèo đói; Thiếu thiết bị an toàn; Khí hậu; Tiếp cận điều trị và phục hồi chức năng; Bệnh tật. 
1.3. Cơ chế sinh lý bệnh ngạt nước 
1.3.1. Lịch sử nghiên cứu về ngạt nước
Theo nhiều tài liệu nghiên cứu, từ “ngạt nước" được Galen nêu ra lần đầu tiên từ thế kỷ thứ 2 SCN ở Hy lạp - La Mã, cho rằng chết ngạt nước là do nước tràn vào dạ dày, ruột. Những nghiên cứu sau này thấy rằng: chết ngạt nước là do nước tràn vào đường thở, tràn vào phổi đưa tới tử vong chứ không phải do nước tràn vào đường tiêu hoá. 
1.3.2. Cơ chế sinh lý bệnh ngạt nước.
Về sinh lý bệnh ngạt nước, có 4 cơ chế: Hít nước vào phổi, thẩm thấu nước vào máu, rách phế nang và phản xạ thần kinh.
1.3.2.1. Hít nước vào phổi 
a) Giai đoạn 1 (khoảng 1,5 phút): Nạn nhân chìm xuống nước, nín thở, dãy dụa, uống nước vào dạ dày, huyết áp giảm, tim đập chậm lại. 
b) Giai đoạn 2 (khoảng 1 phút): Nạn nhân hít mạnh nước thành luồng do phản xạ, nước qua khí phế quản vào đến tận phế nang, tim đập nhanh, lúc này có thể thấy luồng bọt sủi tăm từ mũi nạn nhân lên mặt nước.
c) Giai đoạn 3 (khoảng 1-1,5 phút): Nạn nhân co giật, hôn mê, tụt huyết áp, tim loạn nhịp rồi ngừng tim do rung thất. 
1.3.2.2. Hiện tượng thẩm thấu của nước vào máu:
Có hai tình huống:
a) Ngạt nước xảy ra ở nước ngọt: máu bị hòa loãng dẫn tới giảm nồng độ Na+ và Cl-, làm tan các tế bào máu do giảm áp lực thẩm thấu. 
b) Ngạt nước xảy ra ở nước mặn: máu bị cô đặc và không có sự tan vỡ các tế bào máu, cân bằng natri và kali trong máu không thay đổi.
1.3.2.3. Rách phế nang
Khi nước vào các phế nang, đa số các phế nang bị giãn và rách gây chảy máu loang lổ khắp cả mặt phổi và trong nhu mô phổi, những phế nang khác không có nước vào sẽ căng gây nên khí phế thũng.
1.3.2.4. Phản xạ thần kinh
Ngoài việc gây tổn thương phế nang, nước tràn vào đường hô hấp có thể kích thích thanh hầu gây phản xạ ức chế trung tâm tuần hoàn và hô hấp ở hành tủy dẫn đến ngừng tim, ngừng thở. 
1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh ngạt nước
Có thể thấy 5 loại dấu hiệu sau đây: 
1.4.1. Dấu hiệu bên ngoài
1.4.1.1. Nấm bọt
Nấm bọt là dấu hiệu điển hình của ngạt nước. Cần phân biệt bọt do ngạt nước khác với bọt do phù phổi cấp trong các bệnh lý gây ra là bọt to, loãng và dễ tan. 
1.4.1.2. Dấu hiệu chết nhanh trong ngạt nước
Toàn thân xanh tái, niêm mạc mắt cương tụ hoặc có chấm chảy máu. Vết bầm tử thi xuất hiện rất sớm, rất đậm và lan rộng. 
1.4.1.3. Dấu hiệu do xác ngâm nước
Da nổi gai ốc, xác lạnh, nhiệt độ của cơ thể giảm bằng nhiệt độ môi trường phát hiện tử thi trong 8-24h, da bàn tay bàn chân nhợt nhạt, nhăn nheo, niêm mạc mắt phồng lên do ngấm nước.
1.4.1.4. Thương tích và dấu vết trước, sau chết 
a) Thương tích trước khi chết:
Có thể xảy ra lúc nhảy xuống nước hay lúc lên cơn co giật, do va đập vào các vật xung quanh. 
b) Thương tích và dấu vết sau chết :
Thương tích do xác trôi dạt sau chết do tác động của dòng nước ở nơi dòng sông có nước chảy xiết. 
1.4.1.5. Dấu hiệu thối rữa
Khi còn chìm ở dưới nước, da của xác có màu trắng bợt, khi bắt đầu nổi lên tiếp xúc với không khí, da sẽ chuyển màu lục rồi màu đen xạm như màu đồng đen. Khi xác được vớt lên sẽ thối rữa rất nhanh, nhất là trong mùa hè nắng nóng. 
1.4.2. Dấu hiệu bên trong
1.4.2.1. Trường hợp xác còn mới
a) Các dấu hiệu đặc biệt: 
- Bộ máy hô hấp: Khí quản, phế quản lấp đầy bọt trắng hồng, nhỏ mịn, dai. Phổi to, căng, bờ phổi tù, bề mặt phổi có nhiều màu sắc loang lổ (Vết Paltauf). Có thể tìm thấy dị vật đường thở. 
- Bộ máy tuần hoàn: Các tạng xung huyết mạnh (ứ máu), máu loãng, kém dính và có hiện tượng vỡ hồng cầu. 
- Bộ máy tiêu hóa: Trong dạ dày, ruột có nước. Gan to do ứ máu, thận nhạt màu. Ruột nhạt màu, có các chấm xuất huyết dưới niêm mạc.
- Não: Tình trạng phù nề xung huyết mạnh. 
b) Các dấu hiệu khác: 
Nước trong các xoang ở vùng đầu mặt. Chảy máu tai giữa hoặc xương chũm. Khí phế thũng. Cỏ, lá cây, bùn đất trong lòng bàn tay xuất hiện trước khi chết do nạn nhân cố gắng bám nắm cho đến khi mất ý thức và chết. Hình ảnh động vật ký sinh. 
1.4.2.2. Trường hợp xác đã thối rữa 
Phổi xẹp, khí quản không còn bọt và nước, chỉ còn một ít máu. Trong hố ngực có nước, trường hợp muộn hơn, nước trong hố ngực đã hết để lại vết ngấn nước ở mặt trong thành ngực. Có thể thấy dị vật trong khí đạo, nhất là ở các phế quản nhỏ.
1.4.3. Những dấu hiệu chết ngạt nước không điển hình 
Phản xạ ức chế (ngừng tim, phản ứng kích thích thanh quản; Co thắt thanh quản; Ngạt nước thể khô; Tử vong do biến chứng của ngạt nước. 
1.4.4. Tiến triển của các dấu hiệu trên tử thi 
 Những dấu hiệu chung bao gồm: hiện tượng ngấm nước, hiện tượng thối rữa và hiện tượng di chuyển. 
Thời gian nổi của thi thể: phụ thuộc vào nhiệt độ môi trường nước và đặc điểm của thi thể. 
1.4.5. Những biến đổi tổ chức học 
1.4.5.1. Phổi
Thấy nước và dị vật trong các phế nang, chảy máu phế nang, giãn phế nang. Tổn thương vi thể của phổi là những tổn thương có tính chất gợi ý. Những vách phế nang dãn mỏng, thậm chí rách dẫn đến sự hợp lại tạo thành nhiều hốc phế nang. Dấu hiệu có giá trị chẩn đoán là những dị vật từ nước vào trong phế quản nhỏ và phế nang. 
1.4.5.2. Gan
Các tĩnh mạch nan hoa giãn, ứ máu và nước. Các vi quản ở khoảng cửa giãn rộng, thành mạch phù nề, tổ chức đệm cũng có thể ứ nước và máu. Thành túi mật phù nề, tổ chức đệm quanh thành túi mật giãn rộng. Các phủ tạng khác đều xung huyết. 
1.4.6. Các biến đổi sinh hóa
Các thay đổi sinh hóa trong huyết tương sau khi chết ngạt nước được dựa trên những thay đổi nước và điện giải sau khi có sự xâm nhập của nước (nước mặn hay nước ngọt) trong các phế nang và trong mạch máu. 
1.4.7. Yếu tố sinh học 
Xét nghiệm tìm khuê tảo: Năm 1941, Incze đề xuất phương pháp tìm khuê tảo Diatoms ở nhu mô phổi và hệ tuần hoàn những nạn nhân chết dưới nước để chẩn đoán và xác định vị trí xảy ra ngạt nước. 
1.5. Một số ghiên cứu mới về ngạt nước
Năm 2015 nhóm tác giả gồm Hosahally J.S và cộng sự kết luận: nạn nhân bị chết trong môi trường nước ngọt thì lớp áo trong tại gốc động mạch chủ có dấu hiệu sẫm màu. Năm 2005 Nghiên cứu của nhóm tác giả J. Blanco Pampin và cộng sự phát hiện có 21,58% số nạn nhân ngạt nước có tổn thương rách niêm mạc dạ dày. Milone A và cộng sự kết luận: Chụp CT scanner tử thi chết ngạt nước cho phép phân biệt được nạn nhân còn sống hay đã chết sau khi xuống nước. 
1.6. Giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước
1.6.1. Một số phương pháp giám định nhận dạng 
Về nguyên tắc, nhận dạng nạn nhân ngạt nước cũng giống như nhận dạng cá thể nói chung, đều có thể áp dụng các pháp nhận dạng cá thể thông thường, độ chính xác càng cao khi sử dụng phối hợp nhiều phương pháp và ... ịnh trong ngày đầu (62,1%), các nạn nhân giám định sau 10 ngày có tỷ lệ thấp nhất (4.0%). Trong thực tế các nghiên cứu thống kê dịch tễ học ngạt nước ít đề cập đến đặc điểm này. 
4.1.4. Nơi phát hiện tử thi
Trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.4) số nạn nhân ngạt nước được phát hiện ở sông, suối chiếm tỉ lệ cao nhất 40,1%; sau đó là ao, hồ, đầm 30,8%; bể bơi 4,7%. Kết quả này gần tương tự với thống kế của UNICEF tại Việt Nam (tại sông, suối 59%; ao hồ 29,2%) [44]; tương tự nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Thanh Uyên và Bùi Quốc Thắng: nơi thường gặp ngạt nước nhất là sông suối, ao hồ 71% . 
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi không giống với nghiên cứu của Weinstein (tỉ lệ tử vong ở bãi biển 75%, ở bể bơi 22%), hay Richard ở Australia (tỷ lệ tử vong ở bãi biển 8,3%, bể bơi 17,3%. 
4.1.5. Hoàn cảnh xảy ra 
Ngạt nước có thể xảy ra do: tai nạn, tự tử, hay án mạng và có những nạn nhân không xác định được hoàn cảnh. 
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.5) có tới 119/172 (69,2%) nạn nhân tai nạn; 12/172 (7%) nạn nhân được xác định là tự tử; chỉ có 1/172 (0,6%) nạn nhân được xác định là án mạng; 40/172 (23,2%) nạn nhân không xác định được hoàn cảnh xảy ra. 
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với báo cáo tại hội nghị thế giới về đuối nước năm 2011 với các hình thái ngạt nước gồm: tai nạn 893/1590 trường hợp (56,2%), tự tử (23,8%), không xác định (16,5%), án mạng (0,82%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với một kết quả nghiên cứu ở Thượng Hải (Trung Quốc) từ năm 2000 đến 2009. 
4.1.6. Các đặc điểm khác
- Nghề nghiệp: Trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.6) chỉ có 5/172 (2,9%) nạn nhân tử vong do ngạt nước liên quan đến nghề nghiệp, những người này chủ yếu có nghề nghiệp gắn liền với sông nước.
- Trình độ học vấn: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.7) cho thấy số nạn nhân ngạt nước có trình độ học vấn trung học cơ sở chiếm tỷ lệ cao nhất (50,6%), tiếp đó là trình độ học vấn tiểu học (17,4%) và trung học phổ thông (11,6%); ở những người tốt nghiệp trung học phổ thông tỷ lệ thấp hơn (6,4%). Tương tự các nghiên cứu về ngạt nước ở trẻ em tại Trung Quốc, U-gan-đa và Băng-la-đét. 
- Dân tộc: Trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.8) những nạn nhân thuộc dân tộc thiểu số và dân tộc Kinh có sự khác biệt không lớn. 
4.2. Các dấu hiệu và tổn thương bên ngoài 
4.2.1. Dấu hiệu nấm bọt 
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.9), tỷ lệ gặp dấu hiệu nấm bọt là 24,42%, tỷ lệ gặp dấu hiệu nấm bọt giảm dần theo thời gian giám định sau chết và chỉ gặp ở ngày thứ 1 - 4, không có nạn nhân nào thấy nấm bọt sau ngày thứ 5 (Bảng 3.10). Số liệu này tương ứng với các nghiên cứu của các tác giả ở Trung Quốc, U-gan-đa và Băng-la-đét.
4.2.2. Dấu hiệu hoen tử thi 
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.11) 74,42% số nạn nhân còn phát hiện thấy hoen tử thi, trong đó ngày đầu tiên giám định hầu như tất cả các nạn nhân đều có hoen tử thi rõ ràng, từ ngày thứ 2 đến thứ 4 tỷ lệ này giảm xuống còn 19/36 nạn nhân (52,78%) và đến ngày thứ 5 trở đi hoen tử thi chỉ còn 1/27 nạn nhân (3,7%). Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Weinstein và Richard ở Australia.
4.2.3. Dấu hiệu xung huyết, xuất huyết kết mạc
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.12) dấu hiệu xung huyết, xuất huyết kết mạc gặp trong 123/164 nạn nhân (75,51%), chủ yếu xuất hiện ở ngày đầu tiên, một số ít từ ngày thứ 2 đến thứ 4 và không thấy từ ngày thứ 5 trở đi. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Sydney Smith, Bajanowski và cộng sự. 
4.2.4. Dấu hiệu da ngâm nước
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.14) cho thấy các nạn nhân tử vong do ngạt nước được phát hiện sớm ở ngày đầu tiên, biểu hiện ở da ít thay đổi với 58/108 nạn nhân; da lòng bàn tay, bàn chân nhăn nheo hoặc trắng nhợt với 49/108 nạn nhân; chỉ có 01 nạn nhân có dấu hiệu da bị bong thành đám nhỏ. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu về sự biến đổi tử thi các nạn nhân chết dưới nước của Simonin. So sánh với nghiên cứu của M. Durigon, dấu hiệu bong da trong nghiên cứu của chúng tôi xuất hiện sớm hơn. 
4.2.5. Dấu hiệu phân hủy tử thi
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các dấu hiệu miệng loe, mắt lồi hoặc xẹp, hoại tử toàn thân chỉ xuất hiện từ ngày thứ 2 trở đi; dấu hiệu miệng loe xuất hiện ở 44/172 (25,58%) nạn nhân (Bảng 3.15); dấu hiệu mắt lồi xuất hiện ở 43/172 (25%) nạn nhân (Bảng 3.16); dấu hiệu hoại tử toàn thân xuất hiện ở 52/172 (30,23%) nạn nhân (Bảng 3.17). Sự tiến triển của quá trình phân hủy tử thi trong nghiên cứu này nhanh hơn so với các tác giả Châu Âu. 
4.2.6. Dấu hiệu dị vật lòng bàn tay 
Trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.18) 15/172 (8,72%) nạn nhân có dấu hiệu dị vật trong lòng bàn tay như rễ cây, lá cỏ, rác ở dưới nước và những nạn nhân này chỉ gặp ở ngày đầu tiên khi vụ việc xảy ra được giám định. 
Xét nghiệm phân tích lý - hóa mẫu dị vật ở các vị trí khác nhau trên cơ thể, so sánh với mẫu lấy ở vị trí phát hiện tử thi sẽ cho ta biết được đó có phải là hiện trường xảy ra vụ việc hay không. Xét nghiệm này hiện nay chưa được tiến hành ở Việt Nam do chưa đủ trang bị và cơ sở vật chất.
4.2.7. Thương tích do trôi dạt va quệt và động vật gây nên 
Trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.19), các thương tích do va quệt gây xây xát da gặp ở 26 nạn nhân, trong đó chủ yếu ở mặt sau cơ thể với 20/26 nạn nhân. Thương tích rách da tạo thành các vết thương gặp ở 9 nạn nhân. Có 7 nạn nhân bị động vật dưới nước gây nên các thương tích sau chết ở nhiều vị trí trên cơ thể. 
4.2.8. Xác định thời gian tử vong của nạn nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, những dấu hiệu thường xuất hiện trong 2 ngày đầu: xung huyết, xuất huyết kết mạc (100%); cứng xác (89.4%); nấm bọt (66.4%); da nhăn nheo (58.1%). Dấu hiệu thường xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 10: mắt lồi (100%); miệng loe (78.8%); bong da (72%). Sau 10 ngày: chỉ gặp 07 nạn nhân. Các dấu hiệu biến đổi và thối rữa của tử thi trong nghiên cứu của chúng tôi tiến triển nhanh hơn so với mô tả của các tác giả Celcandi và Durigon dấu hiệu bong da, tóc, móng tay, móng chân gặp ở tuần thứ 2 đến tuần thứ 3. 
4.3. Các dấu hiệu và tổn thương bên trong
4.3.1. Dấu hiệu phù phổi, xung huyết các tạng
Dấu hiệu phù phổi (Bảng 3.21) gặp ở 88,5% nạn nhân; dấu hiệu Paltauf gặp ở 30,8% nạn nhân; phổi căng, lát cắt chảy nhiều máu gặp ở 88,5% nạn nhân; phổi có các chấm xuất huyết bề mặt (dấu hiệu Tardieu) gặp ở 41,3% nạn nhân; phổi nhẽo không có nước, lát cắt ít máu gặp ở 7,7% nạn nhân (Bảng 3.22). 
Đối với các tạng khác như tim, gan, thận, lách, não tỷ lệ có xung huyết là 95/104 (91,3%) nạn nhân, có 9/104 (8,7%) nạn nhân không thấy dấu hiệu xung huyết các tạng (Bảng 3.21). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Bajanowski và cộng sự.
4.3.2. Dị vật trong khí, phế quản
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.20) phát hiện có dị vật trong khí, phế quản ở 35,5% nạn nhân, dị vật thường là rong rêu, cát Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Sydney Smith, Bajanowski và cộng sự. 
4.3.3. Dấu hiệu nước, dị vật trong đường tiêu hóa
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.24) cho thấy 32/104 nạn nhân trong dạ dày chứa nhiều nước và không thấy thức ăn (30,8%); 45/104 nạn nhân trong dạ dày chứa thức ăn và nước (43,2%); 08/104 nạn nhân trong dạ dày chỉ có thức ăn (7,7%); 16/104 nạn nhân trong dạ dày không có thức ăn và nước (15,4%). 03/104 nạn nhân không được mô tả. Kết quả này khác với nghiên cứu của Sydney Smith. 
4.3.4. Các tổn thương kết hợp
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số các nạn nhân có chấn thương trước khi chết (Bảng 3.25); bao gồm chấn thương phần mềm 4,1%; gãy xương 1,7%; chấn thương sọ não 2,25%; có 01 nạn nhân nạn nhân tự tử bằng treo cổ trước đó vài ngày sau đó nhảy xuống giếng tự tử, trên cơ thể vẫn còn các dấu hiệu treo cổ; 01 nạn nhân cắt vào cổ tay sau đó nhảy xuống nước tự tử. Chúng tôi không có số liệu kết quả từ các nghiên cứu khác để so sánh các tổn thương kết hợp.
4.4. Chết ngạt nước không điển hình
Định nghĩa vê ngạt nước tại Hội nghị thế giới về ngạt nước năm 2002 đã thống nhất quan điểm ngạt nước là quá trình suy hô hấp khi ngập hoặc chìm trong nước dẫn đến hai khả năng có thể tử vong hoặc không tử vong. Vì vậy, các khái niệm như suýt chết đuối (near-drowning), chết đuối khô (dry-drowning), chết đuối ướt (wet-drowning) nay không phù hợp và cần loại bỏ.
Tuy nhiên, trông nghiên cứu này có một số kết quả liên quan đến các khái niệm trên nên chúng tôi bàn luận thêm một số vấn đề liên quan.
4.5. Các xét nghiệm bổ sung
4.5.1. Xét nghiệm mô bệnh học
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 104/172 nạn nhân được lấy mẫu các tạng để làm xét nghiệm mô bệnh học (Bảng 3.27); có 20/104 (19,2%) nạn nhân có dị vật trong đường dẫn khí; 92/104 (88,5%) nạn nhân có dịch phù trong kẽ nhu mô phổi; 52/104 (50%) nạn nhân thấy hồng cầu bị vỡ và có dịch phù trong phế nang; 81/104 (77,9%) nạn nhân có xung huyết, có nơi xuất huyết ở tim; 79/104 (76%) nạn nhân có xung huyết ở gan; 56/104 (53,8%) nạn nhân có xung huyết ở não; 71/104 (68,3%) nạn nhân có xung huyết ở thận. Kết quả này tương đối phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Châu Âu như Bajanowski và cộng sự [18], Sydney Smith [52]. 
4.5.2. Xét nghiệm tìm khuê tảo (diatom test) 
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.28) có 07 nạn nhân được lấy mẫu các tạng, tủy xương, dịch các xoang để xét nghiệm tìm khuê tảo. Tìm thấy khuê tảo phù hợp với môi trường nước nơi xảy ra vụ việc với: 5/7 (71,4%) nạn nhân tìm thấy khuê tảo hình que; 4/7 (57,1%) nạn nhân tìm thấy khuê tảo hình sao; 1/7 (14,3%) nạn nhân tìm thấy khuê tảo hình đa giác. Kết quả này tương đối phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Ludes B. và cộng sự, Auer và Möttönen, Mueller-Kerde. 
4.5.3. Các xét nghiệm bổ sung khác
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.29) có 5/53 (9,4%) nạn nhân làm xét nghiệm thấy có rượu ethanol trong máu; 01/29 nạn nhân ngạt nước được xét nghiệm trong máu thấy có chất ma túy phenobarbital; không có nạn nhân nào có độc chất trong phủ tạng. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Phan Thanh Hòa và Phạm Việt Cường; thấp hơn Báo cáo tại Hội nghị thế giới về ngạt nước năm 2011. 
4.6. Giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước bằng kỹ thuật phân tích ADN
4.6.1. Lấy mẫu phục vụ xét nghiệm ADN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, với 31 tử thi nạn nhân ngạt nước có yêu cầu nhận dạng bằng kỹ thuật phân tích ADN (Bảng 3.30), chúng tôi đã lấy được 71 mẫu các loại (Bảng 3.31). Tùy vào tình trạng phân hủy của tử thi, mẫu tử thi có thể lấy là máu, tóc, mô, xương hoặc răng. 
Với mẫu so sánh của thân nhân, chúng tôi đã lựa chọn và lấy được 84 mẫu từ 45 thân nhân phù hợp để lấy mẫu so sánh (Bảng 3.32). Thứ tự ưu tiên đối tượng lấy mẫu được chúng tôi xác định: mẹ, bố, con, anh chị em ruột cùng mẹ với nạn nhân.
4.6.2. Tách chiết và định lượng ADN mẫu tử thi
Định lượng ADN được thực hiện với bộ kít Quantifiler® Trio DNA Quantification trên máy Real Time PCR 7500. Kết quả thu được (Bảng 3.33) cho thấy, do ảnh hưởng bởi quá trình phân hủy tử thi, nồng độ ADN giảm dần theo thời gian, sau ngày thứ 15 hàm lượng ADN giảm đến mức khó có thể thực hiện được việc phân tích ADN nhân; để nhận dạng nạn nhân cần phân tích ADN ty thể. 
4.6.3. Tách chiết và phân tích ADN mẫu thân nhân 
Tất cả các mẫu ADN của thân nhân, chúng tôi đều sử dụng phương pháp tách chiết bằng chelex. Kết quả PCR và phân tích đoạn khi phân tích ADN nhân cho kết quả với đầy đủ các 24 locus đối với các mẫu nam, và 22 locus đối với các mẫu nữ (không có các loci nằm trên NST Y). Phân tích được đầy đủ vùng HV1 và HV2 khi phân tích ADN ty thể. 
4.6.4. Phân tích ADN mẫu tử thi
Với phân tích ADN nhân, sau khi có kết quả định lượng bằng phương pháp Realtime-PCR, chúng tôi nhận thấy tất cả các sản phẩm ADN thu được bằng phương pháp tách chiết chelex với mẫu máu, mẫu tóc và mẫu mô từ ngày 1 đến ngày 10 đều đạt các chỉ tiêu có thể phân tích được các STR. 
Với phân tích ADN ty thể, các mẫu xương và răng được tách chiết bằng phương pháp hữu cơ, nhân bản vùng HV1 và HV2 bằng các cặp mồi đặc hiệu, giải trình tự trên máy ABI3500 đều cho kết quả tốt. 
4.6.5. Kết quả giám định nhận dạng 
Sử dụng phương pháp phân tích ADN trong nhận dạng nạn nhân tử vong do ngạt nước là một giải pháp mang lại hiệu quả cao nhờ tính tính xác, độ tin cậy cao. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã nhận dạng thành công 31/31 nạn nhân có yêu cầu giám định nhận dạng (Bảng 3.34). 
4.6.6. Đề xuất quy trình giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước
Trong khuôn khổ nghiên cứu này, từ những kinh nghiệm thực tế trong giám định nhận dạng tại Viện Pháp y Quân đội, từ kết quả thu được trong giám định nhận dạng ở một số thảm họa thiên tai và tai nạn lớn, kết hợp với kế thừa kinh nghiệm của các nước phát triển trong quá trình hợp tác về giám định nhận dạng; chúng tôi đề xuất qui trình giám định nhận dạng nạn nhân tử vong do ngạt nước, gồm 8 bước cụ thể; có thể áp dụng cho các loại hình tử vong khác. 
KẾT LUẬN
1. Các dấu hiệu và tổn thương giải phẫu bệnh của ngạt nước trong giám định pháp y
- Nhóm tuổi có tỷ lệ tử vong do ngạt nước cao nhất từ 15-29 tuổi (35,5%), ở nam cao hơn nữ (79,1%); hay gặp vào quý 2 và quý 3 trong năm (77,9%), cao nhất vào tháng 4 (15,7%); đa số nạn nhân được giám định trong ngày đầu (62,1%); gặp nhiều ở sông, suối (40,1%); do tai nạn (69,2%), tự tử (7%), án mạng (0,6%), không xác định được nguyên nhân (23,3%).
- Các dấu hiệu và tổn thương bên ngoài có giá trị trong chẩn đoán ngạt nước: xung huyết kết mạc (100%), hoen tử thi (74,6%), cứng xác (89.4%), nấm bọt (66.4%), da nhăn nheo (58.1%) thường gặp trong 2 ngày đầu; mắt lồi (100%), miệng loe (78.8%), bong da (72%) thường xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7.
- Các dấu hiệu và tổn thương bên trong có giá trị trong chẩn đoán ngạt nước: dịch, bọt trong đường thở (54,8%), dấu hiệu phù phổi (88,5%), dị vật trong đường thở (35,5%), nước trong dạ dày (30,8 %). 
 - Các tổn thương giải phẫu bệnh có giá trị trong chẩn đoán ngạt nước: rách phế nang, phù phổi (88,5%), dị vật trong đường thở (19,2%), hồng cầu vỡ trong lòng mạch và kẽ tổ chức (50%). Xét nghiệm tìm khuê tảo có giá trị trong chẩn đoán và xác định địa điểm ngạt nước. 
2. Giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước bằng kỹ thuật phân tích ADN
- Số nạn nhân cần nhận dạng bằng kỹ thuật phân tích ADN (18,02%); nhận dạng thành công 31/31 nạn nhân (100%). 
- Từ ngày 1-4 sau chết đa số nạn nhân được nhận dạng bằng phương pháp thông thường (83,3%-84,2%); 85% nạn nhân phải nhận dạng bằng phân tích ADN từ ngày 5-10; 100% nạn nhân phải nhận dạng bằng phân tích ADN sau ngày thứ 10.
- Từ ngày 1-4 tất cả các nạn nhân được nhận dạng bằng phân tích ADN nhân; từ ngày 5-15 nhận dạng được nạn nhân bằng phân tích ADN nhân giảm, bằng phân tích ADN ty thể tăng; đa số nạn nhân được nhận dạng bằng phân tích ADN ty thể sau 15 ngày.
KIẾN NGHỊ
1. Xây dựng quy trình, hướng dẫn việc thu mẫu phân tích ADN trong giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước.
2. Xây dựng quy trình quy trình giám định nhận dạng nạn nhân tử vong do ngạt nước; đáp ứng được công tác giám định nhận dạng nạn nhân khi xảy ra thiên tai, tai nạn, thảm họa gây tử vong nhiều người.