Luận án Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi qua đường âm đạo

1 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Từ khi lần đầu tiên xuất hiện khái niệm về phẫu thuật nội soi qua 
các lỗ tự nhiên (NOTES - Natural Orifice Translumenal Endoscopic 
Surgery) đến nay, y văn đã ghi nhận nhiều thông báo ca lâm sàng về phẫu 
thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên được thực hiện ở cả trên động vật thực 
nghiệm và trên người [1], [2]. 
Phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên là loại phẫu thuật can thiệp điều 
trị các tạng trong ổ bụng, trong lồng ngực thông qua đường vào từ đường tiêu 
hóa trên xuyên qua thành thực quản, xuyên qua thành dạ dày hoặc từ đường 
tiêu hóa dưới xuyên qua thành trực tràng, hoặc từ đường âm đạo xuyên qua 
thành âm đạo... Ca phẫu thuật cắt túi mật với đường vào xuyên qua thành dạ 
dày do Anony Kalloo thực hiện năm 2004 là trường hợp phẫu thuật nội soi 
qua lỗ tự nhiên đầu tiên được công bố [3]. Tiếp đó, năm 2007, Marescaux và 
cộng sự đã công bố trường hợp đầu tiên cắt túi mật nội soi trên người với 
đường vào qua đường âm đạo [4]. 
Mặc dù vẫn có nhiều tranh cãi xung quanh lợi ích và khả năng áp dụng 
trên thực tế của kỹ thuật nhưng phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên đang là 
hướng tập trung nghiên cứu của nhiều bác sỹ ngoại khoa và chuyên khoa tiêu 
hóa trên thế giới [1], [2], [5], [6]. 
Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi bắt đầu được tiến hành từ những năm 
1992-1993 và đã phát triển rất nhanh chóng. Nhiều phẫu thuật lớn, kỹ thuật 
khó đã được thực hiện và có kết quả ngang tầm với các nước trong khu vực 
và trên thế giới. Tuy nhiên, việc nghiên cứu và ứng dụng phẫu thuật nội soi 
qua các lỗ tự nhiên vẫn gặp rất nhiều khó khăn về trang thiết bị, chi phí, tâm 
lý người bệnh... và cho đến nay hầu như chưa có một nghiên cứu nào về lĩnh 
vực này được thực hiện. 
2 
Santos và cộng sự (2011) tổng kết các công trình nghiên cứu về phẫu 
thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên được công bố từ 1/1/2004 đến 1/9/2010 thấy 
trong số các đường vào được sử dụng ở phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên 
thì đường vào qua được âm đạo được sử dụng nhiều nhất [5]. Đường vào này 
đã được mô tả từ khá lâu với báo cáo của Bueno (1949) với trường hợp phẫu 
thuật cắt ruột thừa bằng những dụng cụ phẫu thuật kinh điển. Kể từ đó, đường 
vào ổ phúc mạc qua đường âm đạo được chấp nhận và đây là một kỹ thuật an 
toàn thường được các bác sỹ chuyên khoa sản phụ sử dụng [6]. 
Xuất phát từ thực tế nói trên và để làm cơ sở cho việc ứng dụng phẫu 
thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên trong điều trị cũng như cho việc đào tạo hệ 
thống bác sỹ chuyên khoa sau này, chúng tôi lựa chọn đề tài nghiên cứu về kỹ 
thuật cắt ruột thừa nội soi qua đường âm đạo với các mục tiêu sau: 
1. Ứng dụng thực nghiệm phẫu thuật nội soi qua đường âm đạo trên 
lợn giai đoạn 2011- 2014. 
2. Ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường âm đạo trên 
người giai đoạn 2011- 2014. 
3. Đánh giá kết quả phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 
3 
Chương 1 
TỔNG QUAN 
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU RUỘT THỪA VÀ ÂM ĐẠO 
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu ruột thừa 
1.1.1.1. Hình thể ngoài ruột thừa 
Ruột thừa (RT) có dạng hình ống hay hình con giun dài từ 3-15 cm, 
trung bình dài từ 8-9 cm. Đường kính RT từ 5-6 mm, dung tích lòng RT từ 
0,1-0,6 ml. Khi bị viêm đường kính RT có thể từ 8-12 mm hoặc lớn hơn. Ruột 
thừa có 3 phần: gốc, thân và đầu, đầu thường lớn hơn thân và gốc. 
Gốc RT dính vào đáy manh tràng, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc. Mạc treo 
RT hình liềm, đi từ dưới gốc hồi manh tràng đến đầu RT. Trong mạc treo RT 
có động mạch RT, là nhánh của động mạch hồi manh đại tràng, động mạch đi 
sát bờ tự do của mạc treo (hình 1.1) [7], [8], [9], [10]. 
Hình 1.1. Hình thể ngoài của ruột thừa 
(Nguồn: Netter F. H., 2007 [10]). 
4 
1.1.1.2. Vị trí của manh tràng và ruột thừa 
- Vị trí bình thường: Ruột thừa nằm ở hố chậu phải, khoảng 70-80% số 
trường hợp bệnh nhân (BN) viêm ruột thừa cấp (VRTC) ở vị trí bình thường. 
Ở thời kỳ phôi thai khi quai ruột giữa xoay 270o thì RT ở vị trí này. Trong các 
trường hợp VRTC ở vị trí bình thường, thăm khám lâm sàng BN đau khu trú 
và điển hình ở hố chậu phải. Điểm đau Mc Burney là giao điểm 1/3 ngoài, 2/3 
trong đường nối rốn gai chậu trước trên bên phải đến rốn sẽ đau rất rõ và 
thường chẩn đoán không khó khăn (hình 1.2) [7], [8], [9]. 
- Ruột thừa ở tiểu khung: Do quai ruột giữa ở thời kỳ phôi thai xoay 
quá 270o nên manh tràng và RT nằm ở tiểu khung, khoảng 5-7% số BN 
VRTC nằm ở vị trí này. Triệu chứng lâm sàng giống như VRTC ở vị trí bình 
thường, đồng thời do RT nằm thấp sát niệu quản và bàng quang nên đôi khi 
xuất hiện triệu chứng rối loạn đi tiểu (hình 1.2) [7], [8], [9]. 
Hình 1.2. Các vị trí của manh tràng và ruột thừa trong ổ phúc mạc. 
(Nguồn: Netter F. H., 2007 [10]). 
5 
- Ruột thừa ở dưới gan: khoảng 10- 15% số BN VRTC nằm cao ở dưới 
gan. Ruột thừa và manh tràng nằm dưới gan là do thời kỳ phát triển phôi thai, 
quai ruột giữa xoay chưa đủ 270o. Trong các trường hợp RT ở dưới gan, triệu 
chứng lâm sàng như triệu chứng của viêm túi mật cấp, đôi khi giống như loét 
dạ dày hoặc sỏi đường mật chưa có vàng da (hình 1.2) [7], [8], [9], [10]. 
- Ruột thừa ở hố chậu trái: Do quai ruột giữa thời kỳ phôi thai không 
xoay, trường hợp này rất hiếm gặp (hình 1.2) [7], [8], [9]. 
1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh ruột thừa 
- Động mạch: là một nhánh của động mạch hồi manh đại tràng. Động 
mạch hồi manh đại tràng là nhánh của động mạch mạc treo tràng trên. Sau khi 
xuất phát từ bờ phải của động mạch mạc treo tràng trên, động mạch tách ra 
nhánh động mạch RT đi sau hồi tràng rồi vào mạc treo RT ở cách nền của nó 
một đoạn ngắn (hình 1.3) [7], [8], [9]. 
Hình 1.3. Động mạch ruột thừa. 
(Nguồn: Netter F. H., 2007 [10]). 
- Tĩnh mạch: các tĩnh mạch RT đi cùng các động mạch cùng tên đổ vào 
tĩnh mạch hồi kết tràng, theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên đổ vào tĩnh mạch 
cửa [7], [8], [9], [10]. 
- Thần kinh: ở RT là thần kinh tự động, không được phân bố trực tiếp 
từ cảm giác đau do đó khó xác định được triệu chứng cho đến khi RT bị viêm 
6 
gây kích thích phúc mạc (PM). Trong thành của RT có nhiều dây thần kinh và 
những nút lớn hệ thần kinh tự động Auebach và Meisnere [7], [8], [9], [10]. 
1.1.1.4. Mô học ruột thừa 
Manh tràng và RT cũng như các đoạn khác của kết tràng, gồm có 5 lớp 
như cấu tạo chung của ống tiêu hoá, đáng chú ý là [7], [8], [9] (hình 1.4): 
- Niêm mạc RT có nhiều nang bạch huyết. Lòng RT hẹp được giới hạn 
bởi những nếp niêm mạc dọc bên trong chứa nhiều tế bào hình trụ tiết ra ít 
chất nhờn. Ở đáy có ít tế bào ưa bạc (tế bào Kultschitzsky) có thể gây u 
carcinoid. 
Hình 1.4. Cấu tạo ruột thừa. 
(Nguồn: Netter F. H., 2007 [10]). 
- Thanh mạc và tấm dưới thanh mạc RT dính vào lớp cơ, nhưng có thể 
tách ra được khi RT bị viêm. 
- Thành RT lúc bình thường thì dày nhưng khi có nhiều mủ hoặc có sỏi 
phân thì phồng to. 
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu âm đạo 
Âm đạo (vagina) là 1 ống đi từ cổ tử cung tới âm hộ, dài 8 cm, nằm sau 
bàng quang và niệu đạo, nằm trước trực tràng. Hướng chạy chếch xuống dưới 
và ra trước hợp với cổ tử cung một góc 1500 và tạo với mặt phẳng ngang một 
góc 700. Thành trước, thành sau âm đạo nằm áp lên nhau (trừ ở 2 đầu) và dẹt 
7 
theo chiều trước sau, đặc biệt âm đạo rất co giãn, có thể nong to dễ dàng [7], 
[8], [9], [10]. 
1.1.2.1. Hình thể ngoài và liên quan của âm đạo 
Âm đạo gồm có 2 mặt, 2 đầu: 
* Mặt trước: 
- Nửa trên liên quan với bàng quang và đoạn cuối của niệu quản. 
- Nửa dưới liên quan với niệu đạo. 
* Mặt sau: Có 3 đoạn liên quan 
- Ở 1/4 trên liên quan với túi cùng Douglase. 
- Ở giữa âm đạo chạy qua cơ hoành chậu hông và qua vách trực tràng, 
ở sau âm đạo dính vào trực tràng 
- Ở dưới âm đạo đi ra phía trước, ống trực tràng đi ra phía sau. 
* Bờ bên: 
- Trên: liên quan với đáy dây chằng rộng 
- Giữa: âm đạo qua hoành cơ nâng hậu môn. 
- Dưới: âm đạo vào vùng đáy chậu, liên quan với cơ khít âm hộ, với 
hành âm đạo và với tuyến Bartholine. 
* Đầu trên: Giống như một cái đài úp lấy cổ tử cung, tạo thành các túi cùng 
trước - sau - bên, đường ống chạy chếch ra trước, nên túi cùng sau sâu hơn. 
* Đầu dưới: Thông với tiền đình của âm môn, là một khe dọc và người chưa 
đẻ có màng trinh đậy ở dưới. 
1.1.2.2. Hình thể trong 
Mặt trong âm đạo có những nếp ngang do niêm mạc dày lên gọi là các 
gờ âm đạo (rugae vaginales). Mặt trước và mặt sau lại có một lồi dọc gọi là 
cột âm đạo (columnae rugarum). Cột trước (columna rugarum anterior) 
thường phát triển hơn cột sau (columna rugarum posterior) [7], [8], [9], [10]. 
8 
Âm đạo gồm hai lớp: 
- Lớp cơ (tunica muscularis) có hai tầng: tầng dọc ở ngoài, tầng vòng 
ở trong. 
Hình 1.5. Âm đạo và liên quan. 
(Nguồn: Netter F. H., 2007 [10]). 
- Lớp niêm mạc (tunica mucosa): thường không có tuyến. Các chất 
nhày ở âm đạo là do các tuyến ở cổ tử cung tiết ra. Tấm dưới niêm mạc có 
nhiều mạch máu giống như một tạng cương. 
1.1.2.3. Mạch máu và thần kinh 
- Động mạch âm đạo (a. vaginalis) tách từ động mạch tử cung hoặc từ 
động mạch trực tràng giữa hoặc trực tiếp từ động mạch chậu trong (hình 1.5) 
[7], [8], [9], [10]. 
9 
- Tĩnh mạch tạo thành một đám rối nối với tĩnh mạch tử cung ở trên, đám 
rối tĩnh mạch bàng quang ở trước và sau cùng đổ vào tĩnh mạch chậu trong. 
- Bạch huyết đổ vào chuỗi động mạch tử cung hoặc động mạch âm đạo 
rồi vào các hạch chậu. - Thần kinh tách từ đám rối hạ vị [7], [8], [9], [10]. 
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM RUỘT 
THỪA CẤP 
Trong các trường hợp viêm ruột thừa (VRT) cấp điển hình việc chẩn 
đoán không gặp mấy khó khăn và các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 
thường rõ ràng. Ngược lại, trong các trường hợp triệu chứng lâm sàng không 
rõ ràng sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị dẫn đến những hậu quả vô 
cùng nghiêm trọng, đôi khi là cả tính mạng của bệnh nhân. 
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng viêm ruột thừa cấp 
1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng 
- Đau bụng: đây là triệu chứng rất thường gặp. Đau bắt đầu ở vùng 
quanh rốn sau đó dần dần khu trú ở vùng hố chậu phải sau vài giờ. Đau bụng 
phần lớn khởi phát tự nhiên, từ từ và âm ỉ, một số ít trường hợp xuất hiện đột 
ngột và đau thành cơn, đau nhói. Trước một trường hợp đau bụng đặc biệt là 
ở hố chậu phải nên nghĩ tới viêm ruột thừa [11], [12], [13], [14], [15]. 
- Nôn và buồn nôn: hay gặp nhất là ở trẻ em. 
- Các triệu chứng khác: chán ăn, bí trung đại tiện, ỉa chảy 
 - Triệu chứng toàn thân: thường sốt nhẹ trong khoảng 38oC, ít khi sốt 
cao. Người già có thể không sốt, trong khi đó ở trẻ em thì trẻ càng nhỏ sốt 
càng cao. Vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn. 
1.2.1.2. Triệu chứng thực thể 
Cần thăm khám nhẹ nhàng, khám từ vùng bụng không đau tới vùng 
bụng đau, đối chiếu hai bên, có thể phải thăm khám lại nhiều lần để phát hiện 
các triệu chứng sau [11], [12], [13], [14], [15]: 
10 
- Phản ứng thành bụng tại hố chậu phải: khám nhẹ nhàng thấy cơ thành 
bụng vùng hố chậu phải căng hơn các vùng khác, khi ấn càng sâu cảm giác co 
cơ càng tăng, bệnh nhân biểu hiện đau rõ. Đây là dấu hiệu thực thể quan trọng 
nhất để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. 
- Có điểm đau ở hố chậu phải: khi ấn sâu vào một điểm bệnh nhân có 
cảm giác đau chói. Triệu chứng này cũng quan trọng, có tính chất quyết định 
cho chẩn đoán. Các điểm đau cần tìm: điểm Mc Burney (ở giữa đường nối gai 
chậu trước trên với rốn; điểm Lanz (điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa đường 
liên gai chậu trước trên); điểm Clado (điểm gặp nhau của đường liên gai chậu 
trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to). 
- Tăng cảm giác da ở vùng hố chậu phải: bệnh nhân rất đau khi mới chỉ 
chạm vào da vùng hố chậu phải, đây là dấu hiệu ít gặp. 
- Dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường là biểu hiện 
của giai đoạn ruột thừa viêm tiến triển muộn. 
- Dấu hiêu Blumberg: bệnh nhân đau khi thầy thuốc đột ngột bỏ day 
đang đè ở vùng hố chậu phải. 
- Dấu hiệu Rowsing: bệnh nhân đau hố chậu phải khi đẩy dồn hơi trong 
đại tràng từ bên trái sang bằng cách ép vào vùng hố chậu trái. 
- Thăm trực tràng hay thăm âm đạo ở phụ nữ thấy thành phải trực tràng 
hay bờ phải túi cùng âm đạo đau. 
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng 
- Công thức máu: thường bạch cầu tăng trên 10 G/l, trong đó bạch cầu 
đa nhân trung tính chiếm hơn 75%. Chỉ có khoảng 4,3% bệnh nhân viêm ruột 
thừa có số lượng bạch cầu thấp hơn 7 G/l và bạch cầu đa nhân trung tính 
chiếm dưới 75%. Ở người già, người suy giảm miễn dịch bạch cầu có thể 
không tăng [11], [12], [13], [14], [15]. 
11 
- Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị: không cho thấy dấu hiệu gì đặc 
biệt. Ở trẻ nhũ nhi, dấu hiệu viêm ruột thừa muộn được phát hiện qua phim 
chụp bụng không chuẩn bị với hình ảnh nhiều mức nước hơi của các quai ruột 
non tập trung ở hố chậu phải [11], [12], [13], [14], [15]. 
- Siêu âm ổ bụng: là thăm dò không xâm lấn, giá thành rẻ, có thể sử 
dụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa. Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác 
của siêu âm đều trên 90%. Tuy nhiên, đây là thăm dò không khách quan, phụ 
thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm, hơn nữa khi lớp mỡ thành 
bụng quá dày hoặc vướng hơi thì rất khó quan sát ruột thừa. Các dấu hiệu trực 
tiếp của viêm ruột thừa cấp trên siêu âm: đường kính ruột thừa lớn hơn 6mm. 
Có hình giảm âm đồng nhất trong lòng ruột thừa. Có hình giảm âm quanh 
ruột thừa. Sỏi phân trong lòng ruột thừa hoặc ổ áp xe ở thành ruột thừa Các 
dấu hiệu gián tiếp: phản ứng điểm Mc Burney khi ấn đầu dò; ruột thừa không 
xẹp khi ấn đầu dò; Có dịch ở hố chậu phải; Có dịch ở túi cùng Douglas và 
hạch ở mạc treo ruột thừa [11], [12], [13], [14], [15]. 
- Cắt lớp vi tính: dấu hiệu chính để chẩn đoán VRT cấp trên cắt lớp vi 
tính (sau tiêm ngấm thuốc) là ruột thừa to (đường kính lớn hơn 6mm), thành 
dày (lớn hơn 2mm), lòng có chứa dịch. Ngoài ra còn cần các dấu hiệu khác để 
tránh dương tính giả: Hình ảnh viêm quanh ruột thừa (mức độ thâm nhiễm 
mỡ). Tụ dịch quanh ruột thừa. Dấu hiệu viêm quanh manh tràng. Sỏi ruột 
thừa. Hạch mạc treo. Dấu hiệu tăng đậm độ của ruột thừa bị viêm so với 
thành manh tràng kế cận trên cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang. ính 
chất ngấm thuốc cản quang của thành ruột thừa (cho phép đánh giá lưu thông 
động mạch, phát hiện các ổ áp xe hoặc hoại tử khu trú ở thành ruột thừa) [11], 
[12], [13], [14], [15]. 
12 
1.2.3. Tiến triển và biến chứng của viêm ruột thừa 
VRT cấp cần được chẩn đoán sớm và phẫu thuật sớm, nếu không bệnh 
sẽ tiến triển dẫn đến hoại tử, thủng ruột thừa gây nên những biến chứng nặng 
hơn như viêm phúc mạc (VPM), áp-xe ruột thừa. Trường hợp bệnh nhân có 
sức đề kháng tốt, các quai ruột và mạc nối đến bám chặt ruột thừa hình thành 
đám quánh ruột thừa [11], [12], [13], [14], [15]. 
- VPM toàn thể do VRT; 
- VPM khu trú do VRT; 
- Áp xe ruột thừa; 
- Đám quánh ruột thừa; 
- VPMRT theo vị trí; 
- VPMRT theo cơ địa; 
1.3. PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA CÁC LỖ TỰ NHIÊN 
Phẫu thuật nội soi (PTNS) qua lỗ tự nhiên (NOTES) là một phương 
pháp nội soi (NS) mà các can thiệp phẫu thuật (PT) được thực hiện thông qua 
một lỗ tự nhiên (m ... Tác động đến hệ thống thần kinh .................................................. 21 
1.4.2. Tác động đến hệ thống hô hấp và cân bằng kiềm toan ................. 21 
1.4.3. Tác động đến hệ thống tim mạch .................................................. 22 
1.4.4. Tình trạng viêm dính phúc mạc .................................................... 23 
1.4.5. Tác động đến hệ thống tiêu hóa .................................................... 24 
1.4.6. Tác động đến miễn dịch ................................................................ 25 
1.4.7. Nguy cơ nhiễm khuẩn ................................................................... 27 
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA ..................................... 29 
1.5.1. Phẫu thuật cắt ruột thừa mổ mở .................................................... 29 
1.5.2. Phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng .................................. 30 
1.5.3. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường tiêu hóa ..................... 32 
 1.5.4. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường âm đạo ...................... 35 
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA 
QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO .......................................................................................... 37 
1.6.1. Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi qua đường âm đạo ......................... 37 
1.6.2. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường 
âm đạo trên thế giới và ở Việt Nam ........................................................ 43 
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 48 
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 48 
2.1.1. Nghiên cứu trên thực nghiệm ........................................................ 48 
2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ............................................................. 48 
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................................................................. 49 
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu ..................................................... 49 
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................ 50 
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu trên thực nghiệm .................................... 51 
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu trên lâm sàng .......................................... 52 
2.2.5. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường âm đạo ..... 56 
2.2.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật .......................................................... 59 
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................. 62 
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................... 63 
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 64 
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN THỰC NGHIỆM ............................................. 64 
3.1.1. Vị trí đặt trocart ............................................................................. 64 
3.1.2. Tình trạng ổ bụng .......................................................................... 65 
3.1.3. Kỹ thuật bộc lộ, xử lý và cắt vòi trứng ......................................... 66 
3.1.4. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 67 
3.1.5. Tai biến trong phẫu thuật .............................................................. 67 
3.1.6. Diễn biến sau mổ ........................................................................... 67 
 3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG ..................................................... 68 
3.2.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......................................... 68 
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 71 
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 73 
3.2.5. Đặc điểm viêm ruột thừa xác định trong quá trình phẫu thuật ..... 77 
3.2.6. Thời gian phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua âm đạo ................. 80 
3.2.7. Tai biến trong phẫu thuật .............................................................. 83 
3.2.8. Kết quả sớm sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua âm đạo ...... 83 
3.2.8. Thời gian nằm viện ....................................................................... 91 
3.2.9. Kết quả xa sau phẫu thuật ............................................................. 93 
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 94 
4.1. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐOẠN VÒI TRỨNG QUA ÂM 
ĐẠO TRÊN ĐỘNG VẬT THỰC NGHIỆM ......................................................... 95 
4.1.1. Đặc điểm động vật thực nghiệm ................................................... 95 
4.1.2. Vị trí đặt trocart trên động vật thực nghiệm ................................. 97 
4.1.3. Kỹ thuật bộc lộ, xử lý và cắt vòi trứng ......................................... 99 
4.1.4. Thời gian phẫu thuật thực nghiệm .............................................. 101 
4.1.5. Tai biến, biến chứng trong phẫu thuật thực nghiệm ................... 101 
4.2. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT 
THỪA QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO .......................................................................... 103 
4.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................. 103 
4.2.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường âm đạo ..... 105 
4.2.3. Chống chỉ định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường âm đạo 109 
4.3. QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA QUA ĐƯỜNG 
ÂM ĐẠO ..................................................................................................................... 111 
4.3.1. Đường vào khoang phúc mạc ..................................................... 111 
4.3.2. Dụng cụ phẫu thuật ..................................................................... 112 
 4.3.3. Bơm hơi, đánh giá tình trạng ổ bụng .......................................... 113 
4.3.4. Đặt trocart phối hợp .................................................................... 114 
4.3.5. Bộc lộ ruột thừa ........................................................................... 116 
4.3.6. Xử lý mạc treo và động mạch của ruột thừa ............................... 116 
4.3.7. Xử lý gốc ruột thừa ..................................................................... 116 
4.3.8. Làm sạch ổ bụng, lấy bệnh phẩm, dẫn lưu ................................. 117 
4.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT 
THỪA QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO .......................................................................... 119 
4.4.1. Chuyển phương pháp phẫu thuật ................................................ 119 
4.4.2. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 120 
4.4.3. Tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật ............................. 122 
4.4.4. Thời gian phục hồi nhu động ruột ............................................... 124 
4.4.5. Đau sau phẫu thuật ...................................................................... 126 
4.4.6. Thời gian nằm viện ..................................................................... 128 
4.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT 
THỪA QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO .......................................................................... 131 
4.6. SO SÁNH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA QUA 
ĐƯỜNG ÂM ĐẠO VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI THÔNG THƯỜNG ....... 132 
KẾT LUẬN .................................................................................................. 135 
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 138 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 
 DANH MỤC BẢNG 
Bảng 1.1. Quá trình phát triển PTNS cắt ruột thừa qua lỗ tự nhiên. ........... 36 
Bảng 2.1. Thang điểm đánh giá chức năng tình dục ở phụ nữ - FSFI ........ 62 
Bảng 3.1. Vị trí đặt trocart ở động vật thực nghiệm. .................................. 64 
Bảng 3.2. Tình trạng ổ bụng động vật thực nghiệm.................................... 65 
Bảng 3.3. Kỹ thuật cầm máu và kẹp cắt mạc treo kèm mạch vòi trứng. .... 66 
Bảng 3.4. Cách xử lý trước khi cắt vòi trứng. ............................................. 66 
Bảng 3.5. Thời gian mổ trên thực nghiệm. ................................................. 67 
Bảng 3.6. Tai biến trong phẫu thuật . .......................................................... 67 
Bảng 3.7. Tình trạng lưu thông ruột sau mổ ở động vật thực nghiệm. ....... 68 
Bảng 3.8. Phân bố tuổi của các bệnh nhân viêm ruột thừa. ........................ 68 
Bảng 3.9. Phân bố chỉ số BMI của các bệnh nhân viêm ruột thừa. ............ 69 
Bảng 3.10. Tiền sử sinh con của các bệnh nhân viêm ruột thừa. .................. 69 
Bảng 3.11. Tiền sử mổ cũ của các bệnh nhân viêm ruột thừa. ..................... 70 
Bảng 3.12. Tiền sử bệnh khác ở nhóm PTNS cắt RT qua âm đạo................ 71 
Bảng 3.13. Nhiệt độ khi vào viện của các bệnh nhân viêm ruột thừa........... 71 
Bảng 3.14. Vị trí đau của các bệnh nhân viêm ruột thừa. ............................. 72 
Bảng 3.15. Triệu chứng thực thể của các bệnh nhân viêm ruột thừa. ........... 72 
Bảng 3.16. Số lượng bạch cầu của các bệnh nhân viêm ruột thừa. .............. 73 
Bảng 3.17. Đặc điểm siêu âm và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng ....................... 73 
Bảng 3.18. Vị trí đặt trocart đầu tiên vào khoang phúc mạc ......................... 74 
Bảng 3.19. Chuyển đổi phương pháp phẫu thuật. ......................................... 75 
Bảng 3.20. Kỹ thuật đã thực hiện ở nhóm cắt RT qua âm đạo ..................... 75 
Bảng 3.21. Xử lý mạc treo ruột thừa ............................................................. 76 
Bảng 3.22. Xử lý gốc ruột thừa. .................................................................... 76 
Bảng 3.23. Đặc điểm viêm ruột thừa trong phẫu thuật. ................................ 77 
 Bảng 3.24. Dịch trong ổ bụng. ...................................................................... 78 
Bảng 3.25. Tình trạng ruột thừa với các tổ chức xung quanh. ...................... 78 
Bảng 3.26. Thời gian phẫu thuật cắt ruột thừa. ............................................. 80 
Bảng 3.27. Thời gian PTNS cắt RT qua âm đạo và các yếu tố liên quan ..... 81 
Bảng 3.28. Tai biến trong phẫu thuật. ........................................................... 83 
Bảng 3.29. Thời gian phục hồi nhu động ruột ở BN cắt ruột thừa. .............. 84 
Bảng 3.30. Thời gian phục hồi nhu động ruột ở nhóm PTNS cắt RT qua âm 
đạo và các yếu tố liên quan ......................................................... 85 
Bảng 3.31. Vị trí đau sau mổ ở BN cắt ruột thừa. ......................................... 86 
Bảng 3.32. Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ ở BN cắt ruột thừa. . 87 
Bảng 3.33. Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ ở nhóm PTNS cắt RT 
qua âm đạo và các yếu tố liên quan. ........................................... 88 
Bảng 3.34. Mức độ đau sau mổ 12 giờ ở BN cắt ruột thừa. ......................... 89 
Bảng 3.35. Mức độ đau sau mổ 12 giờ ở nhóm PTNS cắt RT qua âm đạo và 
các yếu tố liên quan. ................................................................... 90 
Bảng 3.36. Thời gian nằm viện của bênh nhân cắt ruột thừa. ....................... 91 
Bảng 3.37. Thời gian nằm viện ở nhóm PTNS cắt RT qua âm đạo và các yếu 
tố liên quan. ................................................................................. 92 
Bảng 3.38. Chức năng tình dục nữ trước và sau phẫu thuật 6 tháng. ........... 93 
Bảng 4.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cắt RT qua đường âm đạo ..... 104 
Bảng 4.2. Chỉ định PTNS cắt RT qua đường âm đạo so với một số nghiên 
cứu khác. ................................................................................... 108 
Bảng 4.3. Kỹ thuật cắt ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi qua đường âm đạo .... 118 
Bảng 4.4. Kết quả PTNS cắt RT qua đường âm đạo so với một số 
nghiên cứu. ....................................................................... 130 
Bảng 4.5. So sánh kết quả phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường âm đạo 
và phẫu thuật nội soi thông thường với một số nghiên cứu khác. . 133 
 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 
Biểu đồ 3.1. Thời gian PTNS cắt RT qua âm đạo và các yếu tố liên quan .... 82 
Biểu đồ 3.2. Thời gian nằm viện của bệnh nhân cắt ruột thừa. ...................... 91 
Biểu đồ 4.1. Khuynh hướng sử dụng phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên đơn 
thuần và có hỗ trợ để cắt ruột thừa và cắt túi mật. .................. 115 
 DANH MỤC HÌNH 
Hình 1.1. Hình thể ngoài của ruột thừa......................................................... 3 
Hình 1.2. Các vị trí của manh tràng và ruột thừa trong ổ phúc mạc. ........... 4 
Hình 1.3. Động mạch ruột thừa. ................................................................... 5 
Hình 1.4. Cấu tạo ruột thừa. .......................................................................... 6 
Hình 1.5. Âm đạo và liên quan. .................................................................... 8 
Hình 1.6. Tạo đường hầm xuyên qua thành dạ dày vào khoang phúc mạc 34 
Hình 1.7. Thiết bị tạo đường thông vào khoang PM xuyên thành ống tiêu hóa. . 34 
Hình 1.8. Dụng cụ đóng lại lỗ mở ở thành dạ dày ...................................... 34 
Hình 1.9. Đường vào khoang phúc mạc qua âm đạo. ................................. 38 
Hình 1.10. Tam giác an toàn cho phép xâm nhập vào khoang phúc mạc an 
toàn khi lối vào hướng lên trên về phía rốn. ............................... 39 
Hình 1.11. Đặt cổng SILS qua âm đạo ......................................................... 39 
Hình 1.12. Hình ảnh ruột thừa quan sát qua nội soi ..................................... 39 
Hình 1.13. Đốt, cắt động mạch và mạc treo ruột thừa. ................................. 40 
Hình 1.14. Thắt gốc ruột thừa bằng thòng lọng và cắt ruột thừa. ................. 41 
Hình 1.15. Đặt ruột thừa vào túi bệnh phẩm ................................................ 41 
Hình 1.16. Khâu đường rạch ......................................................................... 41 
Hình 1.17. Camera quan sát được đặt trước ở thành bụng trợ giúp rạch 
cùng đồ. ....................................................................................... 43 
Hình 2.1. Trocart 3 kênh của hãng Covidien. ............................................. 56 
Hình 2.2. Sử dụng găng tay thay thế trocart 3 kênh. .................................. 56 
Hình 2.3. Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ ............................................... 57 
Hình 3.1. Dính vùng tiểu khung nhiều phải chuyển phẫu thuật nội soi 
thường vì không qua được đường âm đạo. ................................. 79