Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa giai đoạn sớm tại bệnh viện Nội tiết trung ương

 1 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Ung thư tuyến giáp (UTTG) có xu hướng gia tăng trên toàn cầu. Năm 
2018, GLOBOCAN công bố có khoảng 567.000 ca mới mắc và UTTG đứng 
thứ 9 trong các loại ung thư nói chung. Ở Mỹ, năm 2014 có 63.000 ca mới mắc 
UTTG so với năm 2010 có 44.670 [1]. Việt Nam nằm trong nhóm các nước có 
tỷ lệ mắc UTTG cao, đứng hàng thứ 9 với 5418 ca mới mắc, 528 ca tử vong 
mỗi năm, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 3,52/100.000 dân, đứng thứ 6 ở nữ giới 
với tỷ lệ 7,8/100.000 dân [2]. 
Theo mô bệnh học, UTTG được chia thành hai thể: thể biệt hoá (chiếm 
khoảng 80%) và thể không biệt hoá (chiếm khoảng 20%). Tiến triển lâm sàng, 
cách điều trị và tiên lượng của hai thể là khác nhau. UTTG thể biệt hoá bắt 
nguồn từ các tế bào biểu mô nang tuyến giáp gồm thể nhú và thể nang, bệnh 
thường tiến triển chậm, chủ yếu phát triển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ. Nếu 
phát hiện sớm, chẩn đoán đúng, lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp sẽ 
mang lại hiệu quả cao [3],[4]. Điều trị UTTG thể biệt hoá bằng phẫu thuật, 
Iod-131, liệu pháp nội tiết, trong đó phẫu thuật có vai trò quan trọng nhất. 
Mục đích phẫu thuật nhằm loại bỏ khối u, hạch, giảm tái phát tại chỗ, hạn chế 
di căn xa, tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân [5],[6]. 
Phẫu thuật mổ mở truyền thống trong điều trị UTTG rất hiệu quả, thực 
hiện được ở tất cả các giai đoạn bệnh, ít biến chứng... Tuy nhiên sau phẫu 
thuật đã để lại một vết sẹo dài ở vùng cổ gây mất thẩm mỹ và mất tự tin cho 
người bệnh, đặc biệt là ở các nước châu Á, trong đó có Việt Nam 
[5],[6],[7],[8]. 
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu lớn, đa trung tâm của 
Trung Quốc [9],[10],[11],[12], Hàn Quốc [13],[14],[15], Nhật Bản [16],[17], 
Italia [11],[18], cho thấy tính khả thi của phẫu thuật nội soi trong điều trị 
 2 
bệnh lý lành tính cũng như ác tính của tuyến giáp. Cùng với sự cải tiến, phát 
triển của các trang thiết bị, thì phẫu thuật nội soi (PTNS) đã trở thành sự lựa 
chọn đối với các UTTG giai đoạn sớm. PTNS là phẫu thuật ít xâm lấn, có nhiều 
ưu điểm như: Tránh vết mổ lớn và sẹo vùng cổ trước, lượng máu mất ít hơn, ít 
đau sau mổ, giảm thời gian nằm viện, tính thẩm mỹ cao. 
Ở Việt Nam, PTNS đã được áp dụng trong điều trị UTTG từ năm 2012 tại 
bệnh viện Nội tiết trung ương [19]. Tuy nhiên, nghiên cứu chủ yếu tập trung 
vào việc đánh giá tính khả thi và hoàn thiện kỹ thuật của PTNS tuyến giáp. Các 
nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân UTTG cần được lựa chọn 
để chỉ định PTNS, cũng như kết quả PTNS điều trị cho nhóm bệnh nhân này. 
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên 
cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa giai 
đoạn sớm tại bệnh viện Nội tiết trung ương” với hai mục tiêu: 
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và quy trình phẫu thuật nội soi điều 
trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa giai đoạn sớm tại bệnh viện Nội tiết trung 
ương. 
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 
giai đoạn sớm tại bệnh viện Nội tiết trung ương. 
Chương 1 
 3 
TỔNG QUAN 
1.1. Giải phẫu vùng cổ, tuyến giáp và hệ thống hạch bạch huyết của tuyến giáp 
1.1.1. Giải phẫu vùng cổ trước: Vùng cổ trước bên chứa tất cả các thành phần 
quan trọng đi qua cổ: các tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản), hệ tiêu 
hoá (thực quản), tuyến giáp và các tuyến cận giáp, các bó mạch, thần kinh (TK) 
(bó mạch cảnh, các thần kinh X, XI, XII, đám rối TK cổ, đám rối TK cánh tay, 
chuỗi hạch giao cảm cổ). 
Hình 1.1. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5 [20] 
- Động mạch (ĐM) cảnh chung: ĐM cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung 
ĐM chủ còn bên phải là một trong hai nhánh tận của ĐM thân cánh tay đầu. 
Liên quan: Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên 
tuyến giáp và dây TK thanh quản quặt ngược. ĐM cảnh chung thường chỉ đi 
qua cổ và không cho nhánh bên nào. 
- Tĩnh mạch (TM) cảnh ngoài: Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc 
thang trước. 
 4 
- Tĩnh mạch (TM) cảnh trong: Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên, ĐM 
cảnh chung ở dưới và dây thần kinh X. ĐM và TM cảnh trong nằm trong bao 
cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài của thuỳ tuyến giáp. Đây là những thành phần 
rất nguy hiểm khi bị tổn thương. 
Hình 1.2. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng) [20] 
- Thần kinh: Dây thần kinh X, Ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh. 
Nhánh bên 
+ Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của 
ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài: 
Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp-móng và tận hết ở thanh quản 
Nhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn thương 
dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh. 
+ Dây thanh quản dưới phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần 
đầu tiên của ĐM dưới đòn. Chạy quặt ngược lên ở trong khe giữa của khí quản 
 5 
và thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó 
nhẫn-hầu của cơ căng màn hầu dưới. Dây quặt ngược thường phân chia ở chỗ 
bắt chéo với nhánh của ĐM giáp dưới. Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là 
nhánh vận động. 
+ Dây thanh quản dưới trái: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ. Chạy 
quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản, đi sau dây chằng 
bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn-hầu của cơ căng màn hầu 
dưới. 
- Tuyến cận giáp 
Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp, trong 
bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3-4 mm và dày khoảng 1-2 
mm, nặng chừng 50 mg. Có từ 2-6 tuyến, thường có 4 tuyến. Các tuyến cận 
giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên của tuyến giáp. Sự tiếp nối giữa ĐM giáp 
trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp có liên quan mật 
thiết với các tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp. 
ü Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí: 
+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp. 
+ Vị trí 2: Phía trên sừng nhỏ của sụn giáp. 
+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên. 
ü Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau: 
+ Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám 
mỡ xung quanh dây quặt ngược. 
+ Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG (phía sau hoặc phía 
dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG. 
+ Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK 
quặt ngược. 
 6 
 Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên và 
dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này. 
• Thanh quản-khí quản 
ü Thanh quản:ở phía trước thanh hầu từ ngang C4 - C6 
ü Khí quản:ở phía trước thực quản, eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản 
ở các vòng sụn 2,3,4. 
1.1.2. Giải phẫu tuyến giáp 
1.1.2.1. Đại cương 
Tuyến giáp nằm ở phần trước của cổ, phía trước các vòng sụn khí quản 
đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu đỏ, hình dạng thay 
đổi từ chữ U đến chữ H . 
Các phần của TG: thuỳ phải và thùy trái nối với nhau bởi eo tuyến. Thuỳ 
tuyến có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực. 
- Các mặt: Mặt ngoài hay mặt nông: được phủ bởi lớp nông là cơ ức-
móng và bụng trên của cơ vai–móng, lớp sâu là cơ ức giáp. Mặt trong liên quan 
tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu dưới, nhánh ngoài của TK 
thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược. Mặt sau ngoài liên quan với 
bao cảnh. 
- Các bờ: Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên. Bờ sau tròn, 
ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với nhánh sau của ĐM giáp 
trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp. 
- Các cực: Cực trên liên quan với ĐM giáp trên. Cực dưới, liên quan với 
bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái. 
- Eo tuyến: Nằm vắt ngang khí quản, thường tách ra thuỳ tháp. Dọc theo 
bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai ĐM giáp trên. 
- Bờ dưới có TM giáp dưới. 
1.1.2.2. Cấu tạo 
Tuyến giáp được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có một 
 7 
hàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến. 
Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy TG có rất nhiều tiểu thuỳ. Mô 
liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm . 
Hình 1.3. Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản [20]. 
1.1.2.3 Mạch máu tuyến giáp 
- Động mạch giáp 
ü Động mạch (ĐM) giáp trên: là động mạch lớn nhất, và là nhánh trước 
đầu tiên của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch 
cảnh chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Động mạch giáp trên đi xuống ở 
mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên, phân chia hoặc ở 
chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh: Nhánh trong đi xuống về phía 
trong của cực trên trước khi nối với nhánh cùng tên ở bờ trên của eo. Nhánh 
sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên. Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào 
bề mặt trước ngoài của thuỳ. 
 8 
ü ĐM giáp dưới là nhánh của ĐM thân giáp cổ tách ra từ ĐM dưới đòn. 
Các ĐM này có vòng nối dồi dào ở cùng bên và đối diện. 
ü ĐM giáp đơn bắt nguồn từ cung ĐM chủ hoặc từ ĐM không tên đi vào 
bờ dưới của eo tuyến. 
- Tĩnh mạch (TM) 
Các TM của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trước 
khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM giáp trên 
đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, chạy 
ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dưới bên phải đi xuống trước 
khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dưới bên trái đi xuống 
dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tay đầu trái. Các TM 
giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản. 
1.1.3. Giải phẫu hạch vùng cổ và hạch của tuyến giáp 
1.1.3.1. Phân nhóm hạch cổ 
Có khoảng 500 hạch bạch huyết trong cơ thể và 200 trong số này là ở vùng 
đầu cổ. Nhằm đơn giản hóa và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổ 
được chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng. Hạch cổ được chia làm 6 
nhóm: 
Hình 1.4. Phân nhóm hạch cổ [21] 
 9 
Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm: Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm. Giới 
hạn bụng trước cơ nhị thân, xương móng và đường giữa. Nhóm Ib: Tam giác dưới 
hàm. Giới hạn là thân xương hàm dưới, bụng trước và bụng sau cơ nhị thân. 
Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên: Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. 
Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm. Phía trên: nền sọ. Phía dưới: ngang mức 
xương móng (mức phân đôi của động mạch cảnh chung). Nhóm này được chia 
ra IIa, IIb bởi thần kinh XI. 
Nhóm III: Hạch cảnh giữa: Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía 
sau: bờ trước cơ ức đòn chũm. Phía trên: ngang mức xương móng. Phía dưới: 
đường thẳng ngang qua chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong. 
Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp: Giới hạn trên: đường thẳng ngang qua chỗ 
cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong. Phía dưới: xương đòn. Phía trước: bờ 
ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm. Nhóm IVa, dọc theo tĩnh 
mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ ức đòn chũm. Nhóm IVb, dọc theo 
đầu đòn của cơ ức đòn chũm. Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các 
hạch gắn với tĩnh mạch cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía 
sau của cơ ức đòn chũm. Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI. 
Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau, gồm những hạch khu trú dọc 
theo nửa thấp của thần kinh XI và động mạch cổ ngang. Giới hạn trước: bờ sau 
cơ ức đòn chũm. Phía sau: bờ trước cơ thang. Phía dưới xương đòn. Bụng dưới 
cơ vai móng chia nhóm V thành: nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI, 
nhóm Vb: hạch chạy dọc động mạch cổ ngang. 
Nhóm VI: Gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản. Giới 
hạn ngoài: bao cảnh, phía trên: xương móng, phía dưới: hõm thượng đòn. 
 10 
1.1.3.2. Hạch cổ trong UTTG 
Tuyến giáp là một tuyến giàu các mao mạch bạch huyết, các mao mạch 
được phân bố bao quanh các nang giáp, kế cận với các tế bào C tiết calcitonin. 
Mạng lưới mao mạch bạch huyết đổ về vùng dưới vỏ của tuyến giáp, sau đó 
chúng tập trung lại thành những ống góp nằm trong vỏ. Những ống góp có mối 
liên quan chặt chẽ với các tĩnh mạch ở vùng vỏ và chạy theo dẫn lưu của hệ 
tĩnh mạch của tuyến giáp. Những vị trí đi ra của chúng gồm: 
Hạch sau hầu bên, hạch cơ hai bụng, hạch Delphian, hạch máng cảnh, hạch 
chuỗi quặt ngược, hạch trước khí quản phía trên, phía bên và phía dưới của 
tuyến, đi theo mạch giáp trên, động mạch giáp dưới, tĩnh mạch giáp giữa và 
đám rối tĩnh mạch giáp dưới. 
Hình 1.5. Dẫn lưu bạch huyết vùng cổ [21] 
Chặng đầu tiên của dẫn lưu bạch huyết gồm hạch Delphian, hạch khí thực 
quản và hạch trung thất trên. Hạch cổ bên (hạch dọc tĩnh mạch cảnh, hạch cổ 
sau) thuộc chặng thứ hai của dẫn lưu bạch huyết tuyến giáp. Xuất phát từ bờ 
trên của eo giáp và từ bờ trên của thùy bên tuyến giáp, có từ 3 đến 6 mạch bạch 
huyết, chúng đi lên trên, phía trước thanh quản và đổ vào hạch cơ hai bụng. 
 11 
Một số mạch có thể đi vào một hay nhiều hạch trước thanh quản (hạch 
Delphian) ngay trên eo giáp. 
Dẫn lưu bạch huyết chặng thứ hai đi vào vùng hạch cảnh cao hai bên hoặc 
đến hạch trước khí quản dưới tuyến giáp thông qua mạch bạch huyết đi từ hạch 
Delphian xuống mặt trước của tuyến giáp. Những mạch bạch huyết dẫn lưu 
bạch huyết ở phần thấp của eo giáp và vùng trong dưới của thùy bên đi theo 
tĩnh mạch giáp dưới tận cùng ở hạch trước khí quản và hạch cánh tay đầu. Đối 
với những mạch bạch huyết xuất phát từ bờ ngoài của mỗi thùy thùy, phía trên, 
chúng đi lên trên cùng với động mạch và tĩnh mạch giáp trên; phía dưới, chúng 
đi theo động mạch giáp dưới. Giữa hai nhóm trên, một số mạch bạch huyết đi 
sang bên, ra trước hoặc phía sau bao cảnh đến đến chuỗi hạch tĩnh mạch cảnh 
trong. Hiếm khi, dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp đổ trực tiếp vào tĩnh mạch 
dưới đòn phải, tĩnh mạch cảnh hay ống ngực mà không đi qua một hạch bạch 
huyết nào. Những mạch bạch huyết phía sau xuất phát từ mặt dưới và mặt giữa 
của thùy và đổ vào chuỗi hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược. 
Dẫn lưu bạch huyết sau đó có thể đi ngược xuống dưới vùng lân cận của tuyến 
ức, đi theo đường đi của tĩnh mạch vô danh. 
1.2. Đại cương ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 
1.2.1. Dịch tễ học 
UTTG chiếm khoảng 3,6% tất cả các loại ung thư. Trên thế giới, tỷ lệ mắc 
UTTG khác nhau tùy theo khu vực địa lý. Tỷ lệ mắc UTTG cao nhất ở Sao 
Paolo, Brazil (149/.1000.000 phụ nữ và 39/1.000.000 nam giới), Hawaii (223/ 
1.000.000 phụ nữ và 63/1.000.000 nam giới). Ba Lan là một trong những nước 
có tỷ lệ UTTG thấp nhất, tỷ lệ mắc chuẩn theo giới là 14/1.000.000 ở nữ và 
4/1.000.000 ở nam giới. UTTG rất hiếm gặp ở trẻ em dưới 15 tuổi [22]. Việt 
Nam là một trong những nước tỷ lệ mắc UTTG cao. Theo tác giả Nguyễn Quốc 
 12 
Bảo năm 2010 tỷ lệ mắc khoảng 1,8/100.000 dân nam giới và khoảng 
5,6/100.000 dân nữ giới [23]. Theo thống kê của tác giả Nguyễn Bá Đức năm 
2008, tỷ lệ mắc UTTG ở nữ xếp thứ 12 trong các loại ung thư nói chung với tỷ 
lệ 2,3/100.000 dân, xếp hàng thứ 13 ở nam giới với tỷ lệ 1,3/10 ... ......................................... 6 
1.1.3. Giải phẫu hạch vùng cổ và hạch của tuyến giáp ............................. 8 
1.2. Đại cương ung thư tuyến giáp thể biệt hóa .......................................... 11 
1.2.1. Dịch tễ học .................................................................................... 11 
1.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ............................................. 12 
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 12 
1.2.4. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng ................................... 13 
1.2.5. Chẩn đoán UTTG thể biệt hóa ...................................................... 20 
1.2.6. Điều trị UTTG thể biệt hóa ........................................................... 23 
1.2.7. Theo dõi sau điều trị ..................................................................... 26 
1.3. Phẫu thuật nội soi điều trị UTTG thể biệt hóa ..................................... 27 
1.3.1. Các phương pháp ứng dụng phẫu thuật nội soi ............................ 28 
1.3.2. Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi trong điều trị UTTG .............. 32 
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 38 
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 38 
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 38 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 38 
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 38 
2.3. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 39 
2.4. Quy trình phẫu thuật nội soi ................................................................ 40 
2.4.1. Chỉ định cách thức phẫu thuật nội soi ........................................... 40 
2.4.2. Phương tiện và dụng cụ phẫu thuật ............................................... 40 
2.4.3. Kỹ thuật mổ PTNS đường ngực nách ........................................... 42 
2.5. Thu thập các thông tin ......................................................................... 46 
2.5.1. Thu thập thông tin về lâm sàng ..................................................... 46 
2.5.2. Thu thập thông tin về cận lâm sàng .............................................. 47 
2.5.3. Thu thập thông tin trong mổ ......................................................... 48 
2.5.4. Thu thập thông tin sau mổ ............................................................ 48 
2.5.5. Khám lại sau mổ .......................................................................... 49 
2.6. Xử lý kết quả ........................................................................................ 50 
2.7. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 50 
2.8. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................. 51 
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................... 52 
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ........................................................ 52 
3.1.1. Tuổi và giới của bệnh nhân ........................................................... 52 
3.1.2. Thời gian khi phát hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện .... 54 
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng đầu tiên ...................................................... 55 
3.1.4. Đặc điểm u tuyến giáp trên lâm sàng ............................................ 56 
3.1.5. Đặc điểm u tuyến giáp trên siêu âm .............................................. 57 
3.1.6. Đặc điểm tế bào u tuyến giáp ........................................................ 61 
3.1.7. Đặc điểm hạch cổ di căn ............................................................... 63 
3.1.8. Phân loại TNM và giai đoạn bệnh UTTG ..................................... 67 
3.1.9. Nồng độ trung bình Tg và Anti-Tg trước mổ ............................... 68 
3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi UTTG ........................................................ 71 
3.2.1. Các phương pháp phẫu thuật nội soi đã thực hiện ........................ 71 
3.2.2. Thời gian mổ của phương pháp phẫu thuật nội soi ....................... 72 
3.2.3. Lượng máu mất của mỗi phương pháp phẫu thuật ....................... 73 
3.2.4. Số hạch được nạo vét và di căn ở mỗi bệnh nhân ......................... 73 
3.2.5. Dẫn lưu sau mổ ............................................................................. 74 
3.2.6. Thời gian nằm viện ....................................................................... 75 
3.3. Các biến chứng của phẫu thuật nội soi ................................................ 75 
3.3.1. Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược ...................... 75 
3.3.2. Suy tuyến cận giáp ........................................................................ 77 
3.3.3. Các biến chứng khác trong phẫu thuật nội soi .............................. 79 
3.4. Khám lại sau mổ .................................................................................. 80 
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................................. 82 
4.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân UTTG giai đoạn sớm .......................... 82 
4.1.1. Tuổi và giới ................................................................................... 82 
4.1.2. Thời gian phát hiện bệnh .............................................................. 83 
4.1.3. Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 84 
4.1.4. Triệu chứng thực thể ..................................................................... 85 
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng UTTG ............................................................. 85 
4.2.1. Siêu âm trong chẩn đoán UTTG ................................................... 85 
4.2.2. Kết quả chẩn đoán tế bào học và phân loại mô bệnh học ............. 87 
4.2.3. Nồng độ dấu ấn sinh học Tg và Anti Tg ....................................... 89 
4.4. Phẫu thuật nội soi UTTG ..................................................................... 90 
4.4.1. Tư thế bệnh nhân và vị trí trocar ................................................... 90 
4.4.2. Giai đoạn bệnh được lựa chọn cho phẫu thuật nội soi .................. 94 
4.4.3. Các loại phẫu thuật nội soi đã được thực hiện .............................. 97 
4.4.4. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 101 
4.4.5. Lượng máu mất ........................................................................... 103 
4.4.6. Chuyển mổ mở ............................................................................ 105 
4.4.7. Các biến chứng ........................................................................... 106 
4.4.8. Dẫn lưu sau mổ và thời gian nằm viện ....................................... 112 
4.4.9. Kết quả khám lại định kỳ sau mổ ............................................... 114 
KẾT LUẬN ................................................................................................................ 117 
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................... 119 
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 
DANH MỤC BẢNG 
Bảng 3.1. Tuổi và giới ............................................................................... 52 
Bảng 3.2. Thời gian phát hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện ...... 54 
Bảng 3.3. Đặc điểm u tuyến giáp trên lâm sàng ........................................ 56 
Bảng 3.4. Kích thước u tuyến giáp lớn nhất trên siêu âm ......................... 58 
Bảng 3.5. Đặc điểm của u tuyến giáp trên siêu âm ................................... 59 
Bảng 3.6. Phân độ TIRADS u tuyến giáp ................................................. 60 
Bảng 3.7. Sinh thiết tức thì khối u trong mổ ............................................. 61 
Bảng 3.8. Khám lâm sàng phát hiện hạch cổ ............................................ 63 
Bảng 3.9. Hạch nghi ngờ di căn trên siêu âm ........................................... 63 
Bảng 3.10. Kết quả sinh thiết tế bào hạch trong mổ ................................... 64 
Bảng 3.11. Phân loại TNM của nhóm nghiên cứu ...................................... 67 
Bảng 3.12. Thời gian mổ ............................................................................. 72 
Bảng 3.13. Lượng máu mất trung bình của mỗi phương pháp phẫu thuật . 73 
Bảng 3.14. Số hạch được nạo vét và di căn của mỗi bệnh nhân ................ 73 
Bảng 3.15. Số lượng dịch dẫn lưu ............................................................... 74 
Bảng 3.16. Số ngày nằm viện ..................................................................... 75 
Bảng 3.17. Tổn thương thần kinh TQQN của từng phương pháp phẫu thuật ... 75 
Bảng 3.18. Soi dây thanh âm khi BN khám lại 3 tháng và 6 tháng sau mổ ... 76 
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tổn thương dây thần kinh TQQN với việc 
nạo vét hạch cổ ......................................................................... 76 
Bảng 3.20. Suy tuyến cận giáp trạng của từng phương pháp phẫu thuật .... 77 
Bảng 3.21. Nồng độ trung bình hocmon cận giáp và canxi máu của các 
bệnh nhân suy tuyến cận giáp sau mổ ...................................... 78 
Bảng 3.22. Mối liên quan suy tuyến cận giáp trạng với nạo vét hạch cổ .... 78 
Bảng 3.23. Các biến chứng khác ................................................................. 79 
Bảng 3.24. Cảm giác vùng mổ ................................................................... 80 
Bảng 3.25. Độ hài lòng về thẩm mỹ sau 6 tháng ........................................ 81 
Bảng 4.1. Tuổi và giới bệnh nhân PTNS của các tác giả .......................... 82 
Bảng 4.2. Giai đoạn bệnh các tác giả lựa chọn phẫu thuật nội soi ............ 95 
Bảng 4.3. Giai đoạn bệnh của các tác giả trong mổ mở ............................ 96 
Bảng 4.4. Các loại PTNS đã thực hiện của các tác giả ............................. 97 
Bảng 4.5. So sánh thời gian PTNS và mổ mở theo các tác giả .............. 101 
Bảng 4.6. Lượng máu mất trong PTNS và mổ mở của các tác giả ........ 103 
Bảng 4.7. Tỷ lệ chuyển mổ mở của các tác giả ....................................... 105 
Bảng 4.8. Biến chứng liệt dây thần kinh TQQN của các tác giả ............ 107 
Bảng 4.9. Suy tuyến cận giáp trong PTNS của các tác giả ..................... 111 
Bảng 4.10. Thời gian nằm viện sau mổ nội soi của các tác giả ................ 114 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 
Biểu đồ 3.1. Giới tính bệnh nhân ............................................................. 53 
Biểu đồ 3.2. Lý do bệnh nhân vào viện .................................................... 53 
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng đầu tiên .............................................. 55 
Biểu đồ 3.4. Số lượng u tuyến giáp trên siêu âm ..................................... 57 
Biểu đồ 3.5. Vị trí u tuyến giáp trên siêu âm ........................................... 58 
Biểu đồ 3.6. Ranh giới u tuyến giáp trên siêu âm ..................................... 59 
Biểu đồ 3.7. Kết quả chọc tế bào u khi đối chứng với giải phẫu bệnh ..... 61 
Biểu đồ 3.8. Phân loại mô bệnh học thể ung thư ..................................... 62 
Biểu đồ 3.9. Chọc tế bào hạch bằng kim nhỏ dưới siêu âm ...................... 64 
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ di căn theo nhóm hạch ................................................ 65 
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ di căn hạch của mỗi thể ung thư .................................. 66 
Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa nồng độ Tg tăng và di căn hạch cổ .............. 68 
Biểu đồ 3.13. Liên quan giữa nồng độ anti-Tg và di căn hạch cổ ............... 69 
Biểu đồ 3.14. Liên quan giữa nồng độ Tg và các thể ung thư .................... 70 
Biểu đồ 3.15. Thay đổi nồng độ trung bình Tg và Anti-Tg ........................ 70 
Biểu đồ 3.16. Các phương pháp phẫu thuật nội soi ................................... 71 
Biểu đồ 3.17. Thời gian rút ống dẫn lưu .................................................... 74 
Biểu đồ 3.18. Tình trạng sẹo mổ sau 6 tháng ............................................. 80 
Biểu đồ 3.19. Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 6 tháng .............................. 81 
DANH MỤC HÌNH 
Hình 1.1. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5 ............................................ 3 
Hình 1.2. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp .............................................. 4 
Hình 1.3. Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản ........................ 7 
Hình 1.4. Phân nhóm hạch cổ .................................................................... 8 
Hình 1.5. Dẫn lưu bạch huyết vùng cổ .................................................... 10 
Hình 1.6. A. Khối u phá vỡ vỏ ................. Error! Bookmark not defined. 
Hình 1.6. B. Khối u phá vỡ bao giáp xâm lấn cơ trước giáp ............ Error! 
Bookmark not defined. 
Hình 1.7. Hình ảnh phẫu thuật nội soi trợ giúp ........................................ 28 
Hình 1.8. Vị trí đặt trocar trong PTNS .................................................... 30 
Hình 1.9. Hình ảnh phẫu thuật nội soi tuyến giáp bằng robot .................. 31 
Hình 2.1. Dàn máy nội soi ....................................................................... 41 
Hình 2.2. Dao điện loại Elektrotom-530 của hãng Karl-Storz ................ 41 
Hình 2.3. Dao siêu âm loại Ultracision Hamonic Scalpel Generator 300 ... 42 
Hình 2.4. Dụng cụ mổ ............................................................................. 42 
Hình 2.5. Tư thế bệnh nhân ...................................................................... 43 
Hình 2.6. Vị trí trocar đường nách ngực ................................................... 44 
Hình 2.7. Tạo khoang phẫu thuật .............................................................. 44 
Hình 2.8. Tách cơ vào tuyến giáp ............................................................. 45 
Hình 2.9. Tách dây thần kinh quặt ngược ................................................. 45 
Hình 4.1. Vị trí đặt trocar tại ngực nách ................................................... 92 
Hình 4.2. Tách cơ vào tuyến giáp ............................................................. 94 
Hình 4.3. Nạo hạch khoang trung tâm ...................................................... 98 
Hình 4.4. Nạo hạch khoang bên ............................................................... 98 
Hình 4.5. Lấy bệnh phẩm bằng túi nilon ................................................ 100 
Hình 4.6. Liên quan của TKTQQN và ĐM giáp dưới ............................ 110 
Hình 4.7. Đặt dẫn lưu áp lực âm ............................................................. 112